Prof. Dr. Tayfun ALPER

ÜNİTE 21 İNFERTİLİTE TEDAVİSİ Prof. Dr. Tayfun ALPER Genel bakış Tedavi yöntemlerinin kullanım amacına göre sınıflandırılması Yöntemlerin nedeni ortadan kaldırmaya yönelik kullanımları Yöntemlerin gebelik şansını artırma amacıyla kullanımları Tedavi Yöntemleri Ovulasyon indüksiyonu Klomifen Sitrat Aromataz inhibitörleri Gonadotropinler Yardımcı üreme teknikleri İntrauterin inseminasyon İn vitro fertilizasyon (IVF) İntrasitoplazmik sperm enjeksiyonu (ICSI) İnfertilitede Cerrahi tedavi Tubal cerrahi Myomektomi (Laparoskopi ve histeroskopi) İnfertilite ve sağlık hizmetleri 21.1. GENEL BAKIŞ İnfertilite nedeniyle başvuran çiftlerde önce dikkatli bir anamnez alınarak gerçekten tanıma uygun şekilde bir yıllık süre boyunca bir arada olunup olunmadığı kontrol edilir. Anne adayının yaşına göre bu sürenin 6 ay olarak da kabul edilebileceğini daha önce belirtmiştik. Hatta 40 lı yaşlarda evlenmiş bir anne adayına 6 aylık bir bekleme süresi tavsiye etmek bile yanlış olabilir. 1

Bir başka önemli etmen ise çiftlerin çocuk konusundaki arzularının büyüklüğüdür. Çocuksuz yaşamayı bilinçli bir tercih olarak seçebilecek çiftler de olabileceği gibi, ellerindeki son kuruşu bile bu amaç için feda etmeyi göze almış çiftler de vardır. Örneğin daha önce çocuk sahibi olan, bir çocuk daha isteyerek infertilite başvurusunda bulunan çiftlerin önemli bir kısmı, zor, zahmetli, pahalı tedavi yöntemlerine sıra gelince kolayca vazgeçebilmektedirler. 21.2. TEDAVİ YÖNTEMLERİNİN KULLANIM AMACINA GÖRE SINIFLANDIRILMASI İnfertilite nedeniyle başvuran çiftlerin bir kısmında çözüm yoktur. Doğuştan rahimi olmayan bir kadının gebeliği büyütebilmesi mümkün değildir. Yumurtalıklarında yumurta öncüleri olmayan veya Prematür Over Yetersizliği nedeniyle kalmamış olan kadınlarda da yumurta olmadığından gebeliğin başlayabilmesi mümkün değildir. (İstisnai olarak, Prematür Over Yetersizliklerinin yaklaşık % 10 luk bir bölümünde kendiliğinden olayın düzelmesi, özellikle genç hastalarda ümit edilebilir ve beklenebilir.) Bu gibi durumlarda çiftin çocuksuz bir yaşamı seçmesi veya evlat edinmeyi düşünmesi kendileri için uygun bir yol olabilir. Türkiye de yasaların izin vermediği diğer seçenekler ise, rahim yokluğunda taşıyıcı annelik, yumurta yokluğunda yumurta ve sperm yokluğunda sperm bağışıdır. Aşağıdaki sınıflama infertilite alanında kullanılan ve yaygın kabul görmüş bir sınıflama değildir. Ancak, benim kendi tecrübeme göre hem bizim yaptığımız işi daha iyi anlamak, hem de konunun tamamen yabancısı olan infertil çiftlerin tedavi yöntemlerinden beklentilerini gerçekçi bir zemine oturtabilmeleri için yararlı olacağını düşündüğüm böyle bir sınıflama öneriyorum. 21.2.1. Yöntemlerin nedeni ortadan kaldırmaya yönelik kullanımları İnfertilite nedeniyle başvuran çiftlerde sorunun nedeni ancak küçük bir grupta kesin ve net olarak bulunabilmektedir. Bu konunun tipik örneği tüplerinin kapalı olduğu tespit edilen, ya da daha önce tüplerini bağlattırmış olan bir kadının tekrar gebe kalma isteği ortaya çıktığında (tekrar evlilik gibi) neden ortada, çözüm açıktır. Ya ameliyatla tüplerin açılması, ya da tüp bebek yöntemi ile gebelik denenmesi... Yumurtlama sorunu olan kadınların bir kısmında hipogonadotropik hipogonadizm adı verilen durumda beyinden yumurtalıkları uyaran hormon eksikliğinde de tedavi açıktır. Gonadotropinlerle ovulasyon indüksiyonu (yumurtlama tedavisi)... Polikistik over sendromlu anne adaylarında da, yumurtlamanın sağlanması gebelik için ön şarttır. Eğer hastamız şanslı ise, başka bir engel yoksa yumurtlama gerçekleştiğinde gebelikle sonuçlanır. Bu durumda da tedavi doğrudan doğruya nedene yönelik olmuş olur. Erkek nedenli infertilitelerin azoospermi grubunun az bir kısmında yapılan spermatozoalar tıkanıklık nedeniyle meninin içine ulaşamamaktadır. Bunun çözümü 2

ameliyatla tıkanıklığın düzeltilmesi ve spermatozoaların gebelik oluşturma fırsatının açılmasıdır. Bu durum da yine tedavi doğrudan doğruya nedene yönelik yapılmış olmuş olur. Çok nadiren sorunun altında cinsel ilişkiye hiç girememe bulunabilir. Tedaviye cevap vermeyen veya tedavisi uzun süren böyle bir durumda çiftler gebelik konusunda acele ediyorlarsa semenin vajene ince bir kateterle verilmesi de sorunu çözebilir. 21.2.2. Yöntemlerin gebelik şansını artırma amacıyla kullanımları Yukarıda sıraladığım durumların aksine çoğu kez infertilitenin nedeni tek veya açık değildir. Bu infertil çiftlerde sorun olarak muhtemel bir çok neden bulunabileceği gibi, hoş bir sürpriz olarak kendiliğinden gebelik hiç de nadir değildir. Bu gibi durumlarda üremeye yardımcı yöntemler diye adlandırılan aşağıda ayrıntılarını anlatacağım yöntemler kullanılır. Genel olarak bakıldığında, aslında bir çok durumda infertilite tedavisi gebe kalanların sayısını veya oranını değiştirmemekte, fakat şöyle ya da böyle ileride gerçekleşecek bir gebeliğin daha erken oluşmasına aracı olmaktadır. Erkek faktörünün çok ağır olmadığı, veya hiçbir neden bulamadığımız açıklanamayan infertilite olgularında aslında eksik olmayan yumurtlama için tekrar tedavi vermek, var olan spermatozoaların en sağlıklı olanlarını yıkayıp ayıklayıp bir öz halinde rahmin içine vermek (intrauterin inseminasyon = aşılama) da şans artırıcı yöntem olarak kullanılır. Bu koşullarda IVF-ICSI (tüp-bebek) tedavisi de şans artırıcı yöntem olarak nitelenmelidir. Aynı tedavi yöntemi farklı iki amaca da uygun olabilir, yani hem nedene yönelik hem de gebelik şansını artırıcı yöntem olarak kullanımına şöyle örnekler olabilir: Tüp-bebek tedavisini azoospermilerde cerrahi yoldan spermatozoa elde ederek yapmak yöntemin nedene yönelik olarak kullanılmasına örnek iken, açıklanamayan infertilite nedeniyle tüp-bebek tedavisi yapmak yöntemin gebelik şansını artırıcı olarak kullanılmasına örnek olarak gösterilebilir. Yumurtlaması olmayan hastaya yumurtlama tedavisi uygulamak nedene yönelik tedavi, aşılama tedavisi için yumurtlaması olan kadınlara yumurtlama tedavisi yapmak gebelik şansını artırmak için kullanmış oluruz. 21.3. TEDAVİ YÖNTEMLERİ İnfertilite tedavisinde kullanılan yöntemleri şöyle sıralayabiliriz: 21.3.1. Ovulasyon indüksiyonu Normal fizyolojiyi kısaca hatırlarsak, hipofizden salgılanan folikül stimülan hormon (FSH) yumurtalıkları uyararak antral foliküller içindeki öncü yumurta hücrelerini geliştirir. Gelişen yumurta hücresi olgun hale gelince (=oosit) yumurtalıktan salgılanan östrojen FSH yı baskılar ve diğer yumurtaların olgunlaşmasını engeller. Böylece tek bir oosit oluşur. Hipofizden salgılanan lüteinizan hormon (LH) hazır hale gelmiş olan folikülü çatlatarak, 3

olgun yumurta hücresi karın boşluğuna atılır. Yani yumurtlama gerçekleşir. Bu mekanizmaya bakarak yumurtlama tedavisi yöntemleri ve ilaçlarını şöylece sıralayabiliriz: Klomifen Sitrat Klomifen sitrat östrojen benzeri yapıda ama östrojen etkisi yok denecek kadar az olan bir ilaçtır. Adetin üçüncü, dördüncü veya beşinci günlerinden başlayarak beş gün süreyle kullanılır. Yumurtalıklarda gelişen foliküllerin salgıladığı östrojenin hipofizdeki reseptörleri klomifen sitrat tarafından bloke edilir. Bir benzetme ile açıklamaya çalışırsak sahte östrojen, reseptörleri tutarak hipofizi bir bakıma aldatırlar, Çünkü, yumurtalıklarda yumurta geliştiğinin habercisi olan gerçek östrojen hipofizdeki reseptörlere bağlanamaz ve FSH yı yeterli deyip frenleyemez. Böylece hipofizin daha fazla FSH salgılaması sağlanır. Daha fazla salgılanan kendi FSH sı aracılığıyla yumurtalıklara daha fazla uyarı yaptırılmış ve yumurta gelişmesi sağlanmış olur. Aromataz inhibitörleri Yeni bir yöntem olarak aromataz inhibitörleri de aynı mekanizma yoluyla klomifen sitrat ile sonuç elde edilmeyen olgularda ovulasyon indüksiyonu için kullanılmaktadır. Gonadotropinler Hipofizin salgıladığı FSH ve LH bugün hem vücut sıvılarından elde edilebilmekte hem de sentetik olarak elde edilebilmektedir ve ilaç olarak piyasada mevcuttur. Adetin ikinci veya üçüncü günlerinden itibaren başlanarak günlük iğneler şeklinde yumurtalıklar uyarılır. Her hasta için farklı olan gerekli dozun ayarlanabilmesi için ne çok az, ne de fazla doz vermemeye çalışmak gereklidir. Bu amaçla bir kaç gün aralıklı kontroller ile doz ayarlaması yapılmaktadır. Aynı ilaçları aşılama için kullanıyorsak tek yumurta, tüp-bebek tedavisi için kullanıyorsak çok sayıda yumurta elde etmek istediğimiz için doz ya daha az ya daha yüksek bir ayarda kullanılmaktadır. 21.3.2. Yardımcı üreme teknikleri Yukarıda da belirttiğim gibi bazen mutlak bir engeli aşmak bazen de gebelik şansını artırmak için kullanılan yardımcı üreme yöntemleri tarihsel gelişim sürecinde bugün için çok yararlı aşamalara gelmişlerdir. Başarı oranları hiçbir zaman % 100 e gelemese de, % 10 da % 40 da olsa birçok çiftin hayallerini gerçekleştirmeleri bu teknikler sayesinde mümkün olabilmiştir. Özellikle tüp-bebek tedavisinde sürekli yenilikler sayesinde içinde bulunduğumuz yıllarda, gebelik oranları her yıl yaklaşık % 1 civarında artış göstermektedir. Fakat, hiç unutulmaması gereken gerçek, gebelik oluşması için yaptığımız çabalarda temel yapı taşı anneye ve babaya ait tohum hücrelerinin sağlıklı olma gerekliliğidir. Biz yüksek teknoloji ile bu hücreleri bulundukları yerden alsak bile tohum kalitesi olarak barındırdıkları özelliklere müdahale edememekteyiz ve bu başlangıç özelliklerine çok bağımlıyız. 4

Öte yandan, tıbbın ve teknolojinin baş döndürücü gelişmeleri ne zaman bu basamağa da müdahale edebilecek duruma gelir, veya gelebilir mi? Onu da zaman gösterecektir. Biz bugün hekimlik yaptığımıza göre ve hastalarımız da bugünün hastası olduğuna göre biz bugünün tekniklerini şöylece sıralayabiliriz: İntrauterin inseminasyon Semenin içinde spermatozoalardan başka çok miktarda yabancı protein de bulunmaktadır. Bu nedenle ilk denemelerde inseminasyon ancak vajene veya serviksin içine (=intraservikal) olarak uygulanmaktaydı. Günümüz teknolojisi ile semenin içindeki spermatozoaların en iyi hareketli olanlarının yabancı proteinlerden tamamen ayıklanmış olarak elde edilmeleri mümkün olabilmektedir. Böylece bir yabancı cisim reaksiyonundan, yani allerjik bir olaydan korkmadan yıkanmış spermatozoa uterusun içine verilebilmektedir. Bu yöntem intrauterin inseminasyon (=IUI) olarak adlandırılmaktadır. Aşılama kelimesi de yanlış olarak sadece intrauterin aşılama imiş gibi kullanılmaktadır. Ancak, herkes aynı anlamı çıkardığı için bu kelimenin doğruluğunu tartışmak yerine intrauterin inseminasyon olarak anlamak daha doğrudur kanaatindeyim. Tubaların açık olması, semenin içinde toplam hareketli spermatozoa sayısı (Total Motil Spermatozoa Sayısı = TMSS) 5 milyondan fazla olması ve tedavi ile dominant folikül gelişmesi yani yumurta elde edilebilmesi halinde IUI tedavisi uygulanabilir. Başarı şansı bir çok faktörden etkilenebilmekle birlikte ortalama % 10 kadardır. Bu oran tekrar uygulamalarda gittikçe azalmakla birlikte 6.ıncı uygulamadan sonra çok azalmaktadır ve devam edilmemelidir. Ancak, klinik uygulamada 3 başarısız uygulamadan sonra doktorun da hastanın da bir dördüncü denemeye tahammülü kalmamaktadır. Zaten bugünkü yönetmeliklere göre tüpbebek tedavisi öncesi 2 kez IUI gerekliliği uygulamada yeterlilik şeklinde algılandığı için çoğu çift üçüncü uygulamayı bile istememektedir. İn vitro fertilizasyon (IVF) Tüpleri kapalı olan kadınlarda ve ameliyatla bu engelin aşılamadığı hallerde çiftin gebe kalabilmesinin tek yolu ovum ve spermatozoanın vücut dışında bir araya getirilerek döllenmenin gerçekleştirilmesi, sonra da döllenmiş yumurtanın, ki adı artık embriyondur, uterusun içine bırakılmasıdır. Bu gereklilik yaklaşık 35-40 yıl önce görülmüş, denenmiş ve 31 kez başarısız denemeden sonra 1977 de 32.inci uygulamada gebelikle sonuçlanmış ve bu bebek 1978 de dünyaya gelmiştir. Daha sonra hızla gelişerek bugün sadece tüpleri kapalı olanlara değil çok geniş yelpazedeki infertilite sorunları için de çözüm olarak kullanılan çok yaygın bir yöntem haline gelmiştir. Bu anlatılanlar IVF-ET tedavi yönteminin ta kendisidir. Çünkü In Vitro Fertilizasyon (=IVF) vücut dışında döllenme, Embriyo Transferi (=ET) embriyonun uterus içine bırakılmasıdır. Burada bir cümleyle anlattığımız IVF-ET işleminin yapılabilmesi gerçekte nasıl olmaktadır? Öncelikle yer olarak bu olayı gerçekleştirebilecek teknik alt yapının ve teknolojik cihazların ve var olması yeterli olmamakta, personel kadrosunun gerekli eğitimi aldığı sertifikasyon ile onaylanmış ve tüp-bebek merkezinin bu durumunun belgelenerek faaliyetine izin verilmiş olması gerekmektedir. 5

İşlemleri sırasıyla açıklamak gerekirse: Tedavi öncesi değerlendirme: Önce çiftin ayrı ayrı değerlendirilmelerinin tamamlanması, sonra dosyanın çift olarak tüp-bebek tedavisi açısından irdelenmesi gereklidir. Bu değerlendirmede tüp-bebek tedavi yönteminin: a) mümkün olup olmadığı b) gerekli olup olmadığı cevaplanmaya çalışılır, c) öncesinde tedavi başarısını olumsuz etkileyebilecek ve düzeltilmesi gereken bir durum olup olmadığı araştırılır, varsa düzeltilir d) en uygun tedavi protokolü kararlaştırılır e) çiftin beklentilerinin gerçekçi olup olmadığı, tedavi ekibinin beklentileriyle ne kadar örtüştüğü kontrol edilir. Tedavi aşamaları: 1. Ovulasyon indüksiyonu (=Yumurtlama tedavisi): Laboratuvar ortamında dölleme yapabilmek için döllenme yapılacak yumurtaların olabildiğince fazla olması teorik olarak mantıklıdır. Ne kadar çok yumurta dölleyebilirseniz bunların arasından cevap alamadıklarınız, gelişemeyenler, iyi gelişemeyenler çıktıktan sonra elinizde iyi kalitede o kadar fazla embriyonuz kalacaktır. Bu anlayışla uzunca bir dönem tüpbebek tedavisinde olabildiğince çok sayıda yumurta elde etmek amacıyla yüksek dozda uyarı ilaçları uygulandı. Ancak hem zaman zaman görülen aşırı uyarı (=hiperstimülasyon) sendromu, hem de fazla embriyo transferi sonucu oluşan çoğul gebeliklerin doğuma kadar ulaşamadan kayıp edildiği faciaların aslında başarı olmadığı anlaşıldı. Üstelik elde edilen çok sayıda embriyonun gebelik elde edildikten sonra ziyan olması da hem maddi hem de etik açıdan çok embriyo ve dolayısıyla çok yumurta hedefinden vazgeçilmesi sonucunu doğurdu. Hatta tek yumurta- tek embriyo hedefleyen yumurta hafif uyarılma protokolleri de birçok klinikte kullanılır olmaya başladı. Hangi protokol olursa olsun tedavide üç bölüm vardır: a) Hedef ve protokol seçildikten sonra uygun görülen hastalarda tedavi siklusunun bir hafta öncesinde uyarılma öncesinde yumurtalıkları kısa bir süre baskılamak ve uyarıya aynı anda daha fazla yumurta öncüsü hücrenin cevap vermesini sağlamak üzere bir tedavi başlatılabilir. Bu bölüm her hastada gerekli değildir. b) Yumurtalıkların gonadotropinlerle uyarılması: Cilt altı veya intramuskuler enjeksiyonlarla hipofizden salgılanan FSH etkisi ilaçlarla sağlanır. Doğal uyarıyı taklit edebilmek için günlük enjeksiyonlar kullanılır. Yapılan uyarının yeterli, yetersiz ya da aşırı cevap oluşturup oluşturmadığını kontrol etmek için ultrason ve kanda hormon tayinleri ile doz ayarlaması takip edilir. c) Erken luteinizasyonun önlenmesi: Foliküller gelişip içlerinde yumurtalar olgunlaşınca, salgılanan östrojenin tetiklemesi ile hipofizden LH salınır. Bu durumda vücuttan toplanmadan önce yumurtalar ya karın boşluğuna atılmış olur ya da döllenebilecek uygun 6

tavı geçmiş olabilir. Bunun için yumurta uyarısı sırasında erken çatlamanın önüne geçebilmek için ya uzun protokolde siklusun bir hafta öncesinden başlayarak GnRH-analoğu, ya da kısa protokolde çatlamanın en erken olabileceği zaman (siklusun 7-8 inci gününden başlayarak GnRH antagonisti yumurtlama uyarısını sonuna kadar her gün kullanılır. 2. Ovulasyon tetiklemesi: Olgunlaşma bakımından yumurtaların hazır olduğu kanaatine ulaşıldığında, bu en az üç folikülün 17 mm veya daha büyük bir çapa ulaştığı aşamadır, LH pikini sağlamak üzere hastalarımızın kolay anlayabilmesi için çatlatma iğnesi diye isimlendirdikleri hcg hormonu verilir. Günümüzde bu amaç için rekombinant teknoloji ile hazırlanmış koryonik gonadotropinler kullanılmaktadır. Bu ilacın uygulanmasından 36 saat sonra (bazı durumlarda 35 veya 34) yumurtaların tavında olması ümidiyle o saatte yumurta toplama işlemi yapılır. 3. OPU (Yumurta toplaması): Ultrason probuna monte edilen uzun bir iğne aracılığıyla vaginal yoldan yumurtalıklara ulaşılır ve oluşturulan negatif basınç etkisiyle foliküllerin içindeki sıvı emdirilir. Bu sıvının son kısmıyla beraber foliküllerin içindeki yumurta hücreleri işlem yapmak amacıyla laboratuvar ortamına alınmış olur. Bu yumurta toplama işlemi (= OPU = Ovum Pick Up) ağrılı olacağından anestezi ile yapılır. Bunun için de hastanın aç olması, bir önceki gece yarısından sonra hiçbir şey yeyip içmemiş olması çok önemlidir. 4. Laboratuvar aşaması: Toplanan yumurtalar mikroskop altında etraflarındaki diğer hücrelerden ve sıvılardan ayıklanıp temizlenir. Aynı gün baba adayından alınmış olan semenin içinden ayıklanmış en sağlıklı görünen spermatozoalarla birlikte özel ortamlara konurlar. Bu ortamlar yumurtaların döllenmesi ve gelişebilmesi için gerekli besiyerleri ve ortamın ısısının ph derecesinin ve CO2 ve O2 miktarlarının sabit tutulmasını sağlayacak inkübatörlerle sağlanır. Günde sadece bir kez kısa süreli olarak ortamlarından çıkarılan yumurtaların mikroskop altında kontrolleri yapılarak döllenme olup olmadığı, olduysa bölünme hızlarının uygun olup olmadığı ve gelişimleri izlenir. Bu arada içlerinde bulundukları bir damlacık kadar besiyeri sıvısı tazelenir. Bu şekilde 2 ila 5 gün izlenen ve embriyo aşamasına ulaşabilen yumurtalar transfere hazır olurlar. 5. ET (Embriyo transferi): In Vitro, yani vücut dışındaki döllenme dönemi tamamlandıktan sonra embriyonun kalıcı olarak gelişimini sürdürmesi gereken uterus boşluğuna bırakılmasına sıra gelir. Laboratuvardaki ortamından alınan embriyo ince bir katetere yüklenir, servikal kanaldan içeri sokulan transfer kateteri uterus kavitesine ulaşınca enjektörün pistonu sıkılır ve embriyo yapışıp köklenmesi umulan yere bırakılmış olur. 7

Transfer ne zaman yapılır? Laboratuvar ortamında büyüme ve gelişmesini sürdürebilen embriyoların transfer edilmeleri örneğin dördüncü günde gelişmesi duracak olan bir embriyonun üçüncü günde transfer edilmesini ve boşuna ümitlenmeyi engelleyebilecektir. Aynı şekilde dördüncü gün yerine beşinci güne kadar beklenip hangi embriyo sağ kalıyorsa onu transfer etmek mantıklıdır. Bu mantığa uygun olarak rahime tutunmadan önceki zamanın tümünü laboratuvarda sürdürüp beşinci günde yapılan transfere blastosist transferi adı verilmektedir. Fakat evdeki hesabın her zaman çarşıya uymadığı benzetmesi gibi, laboratuvar ortamında yapay olarak sürdürülen ortamın vücudun kendisinden daha iyi olması oldukça zordur. Onun için beşinci güne kadar laboratuvar ortamında belki de gelişemeyecek olan bir embriyonun üçüncü günde transfer edilmesi, bir an önce emanetin vücudun kendi mekanizmalarına teslim edilmesi anlamına da gelebilmektedir. Bu nedenle büyük bir çoğunlukla tüp-bebek merkezlerinde tercih edilen transfer günü 3.üncü gün olarak karşımıza çıkmaktadır. Bazen hiç iyi kalitede embriyo yoksa ve canlı kalabilmiş olanların da gelişmesi pek iç açıcı değilse ikinci günde yapılan bir transfer yapay ortamdan doğal ortama geçişte belki bir şans verme olarak değerlendirilebilir. Bazen de ikinci gün transferi ile üçüncü gün transferinde aynı başarı oranını yakalandığını düşünen merkezler böyle bir gerekçe olmadan da ikinci gün transferini tercih ediyor olabilirler. 6. Bekleme aşaması: Embriyo transferi de yapıldıktan sonra artık tüp-bebek tedavisi bitirilmiş olur. Luteal faz desteği olarak verilen progesteron dışında yapılabilecek tek şey beklemektir. Transferden 12 gün sonra yapılacak olan b-hcg testi veya o zaman başlayacak mens kanaması tedavinin sonucunu açıklayacaktır. Aslında gebelik pozitif olduğunda da bazı gebeliklerin düşükle sonuçlanacağını unutmamak ve bebek doğunca pozitif sonuca ulaştık demek daha emniyetli bir yaklaşım olacaktır. 21.3.3. İntrasitoplazmik sperm enjeksiyonu (ICSI) Burada ayrı bir başlık olarak görülen ICSI, başka bir isimle mikroenjeksiyon, aslında ayrı bir yöntem olmaktan çıkmış, rutin IVF işleminin bir parçası haline gelmiştir. İşlemin esası yumurta hücresini spermatozoaların arasına bırakıp döllenmenin beklenmesi yerine, bir tane spermatozoanın mikroskop altında yumurta hücresinin içine mikro aletlerle enjekte edilmesidir. Böyle aktif bir yöntem varken hemen her yumurta bu işlemle döllenerek daha yüksek bir dölleme oranı elde etmeyi her laboratuvar kullanmaktadır. 8

21.3.4. İnfertilitede Cerrahi tedavi İnfertilite tedavisinde kullanılan cerrahi yöntemleri de özetle gözden geçirelim: Tubal cerrahi Tubaların kapalı olması halinde gebeliğin mümkün olamayacağı açıktır. Mikrocerrahi yöntemlerle yapılan cerrahi müdahaleler ile bu engelin aşılabilmesi ve tubal geçişin yeniden sağlanması mümkün olabilir. Anne adayının yaş olarak zamanı varsa cerrahi öncelikli bir tedavi seçeneğidir. Myomektomi (Laparoskopi ve histeroskopi) Uterus kavitesini etkileyen myomların cerrahi olarak çıkarılması gerekli olduğu düşünülürse, ya laparotomi ile ya da laparoskopi ile myomektomi yapılabilir. Submüköz, yani uterus kavitesine doğru büyümüş olan myomlar histeroskopi ile servikal kanaldan girilen optik bir cihaz yardımı ile uterusun duvarı kesilmeden daha az hasarlı bir cerrahi yapılır. İnfertilite ve sağlık hizmetleri İnfertilite çoğu kez ilk gebelik arzusu ortaya çıktıktan bir süre sonra sorun olarak algılanmaya başlar. Bu bir süre bazı çiftler için acele edilen kısa bir süre, bazıları için ise sorunun inkar edilmesi nedeniyle çok uzun bir süre olabilir. Sağlık kurumlarına böyle bir arzu ile başvurulduğunda, birinci basamakta infertilite süresi, doğru zamanlamada ilişki olup olmadığı kontrol edilmelidir. Özellikle anne adayının yaşı göz önüne alınarak, çiftin doğru tedaviyi almalarını geciktirecek tavsiyelerden kaçınılması önemlidir. Değişen tıp uygulamaları ve sağlık organizasyonları, daha uzmanlaşmış tanı ve tedavi yöntemlerini ortaya çıkarmış bulunmaktadır. Her ne kadar sınırları net olarak çizilmiş olmasa da, infertilite konusundaki başvuruları karşılayacak kurum ve kuruluşların bu konuda daha çok alt yapısı ve tecrübesi olan merkezlerde yoğunlaştırılması çağın getirdiği bir zorlama haline gelmeye başlayacaktır. Bir zamanlar başka alternatifi olmadığı için geçerli kabul edilen bir tedavi, daha gelişmiş tedavi yöntemlerinin giderek yaygınlaşması durumunda eski, bazen de yanlış olarak kalabilmektedir. Onyıllar önce ilçe hastanelerinde alanıyla ilgili her konuda hizmet veren bir uzmanın artık onkolojik tedavileri üstlenmesi beklenmediği gibi çoğu kez bugün hekimi zor duruma da düşürmektedir. Benzer şekilde infertilite olgularında da değerli zamanın uygun tedavi yöntemlerine ulaşamadan kaybedilmesi halinde sistem sorgulanabilmektedir. 9