PERİODONTAL HASTALIKLARDA SİSTEMİK ANTİBİYOTİK KULLANIMI VE PROFİLAKSİ BİTİRME TEZİ. Stj. Diş Hekimi Vedat YILDIRIM

T.C Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı PERİODONTAL HASTALIKLARDA SİSTEMİK ANTİBİYOTİK KULLANIMI VE PROFİLAKSİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Vedat YILDIRIM Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Gülnur EMİNGİL İZMİR-2013

ÖNSÖZ Bu tez çalışmamda beni yönlendiren, bilgisini ve desteğini esirgemeyen danışman hocam Prof. Dr. Gülnur EMİNGİL e ayrıca yardımları ile sürekli yanımda olan değerli arkadşım Stj. Dt. Cavid Caferzade ye teşekkürü bir borç bilirim. İZMİR-2013 Stj. Dt. Vedat YILDIRIM

İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ VE AMAÇ 1 2. GENEL BİLGİLER..2 2.1. Periodontal hastalıkların sınıflandırılması.2 2.2. Periodontal hastalıkların tedavisinde sistemik antibiyotik kullanımı...7 2.2.1. Periodontal hastalıkların tedavisinde sistemik antibiyotik kullanımının endikasyonları...9 2.2.2.Periodontal tedavi girişiminde profilaktik amaçlı sistemik antibiyotik kullanımı.10 2.3. Periodontal tedavide kullanılan sistemik antibiyotikler..14 2.3.1. Periodontal hastalıların tedavisinde kombine antibiyotik kullanımı..20 3. SONUÇ..23 4. ÖZET 25 5. KAYNAKLAR. 26 6. ÖZGEÇMİŞ..29

1. GİRİŞ VE AMAÇ Periodontal hastalıklar, dişeti kenarında ve dişeti kenarı altında yerleşen patojen mikroorganizmaların neden olduğu çok faktörlü, enfeksiyöz karakterli hastalıklardır. Bu mikroorganizmaların neden olduğu enfeksiyon, periodontal enflamasyona yol açmakta ve bu olaylar da dişlerin destek dokularının kaybı ile sonuçlanmaktadır. Periodontal hastalıkların tanısı konulduktan sonra buna uygun tedavi planlaması yapılır (1). Periodontolojide tedavi planı yapılırken temel amaç ise sağlıklı bir periodontal ortam içinde fonksiyonel bir dentisyon oluşturmak ve bu durumu devam ettirmek için gerekli tüm işlemleri gerçekleştirmektir. Periodontitis tedavisinde ilk adım cerrahisiz periodontal tedavidir. Cerrahisiz periodontal tedavi; motivasyon, ağız bakımı eğitimi, diş yüzeyi temizliği ve kök yüzeyi düzleştirmesi işlemlerini içermektedir (2). Bu işlemler tamamlandıktan 4 6 hafta sonra hasta uygun kontrol aralıklarıyla idame programına yerleştirilir. Bazı durumlarda cerrahisiz periodontal tedavi uygulamalarına rağmen hedeflenen sonuçlara ulaşılamaz. Bu da çeşitli ilaçların kullanımını akla getirmiştir. Bu amaçlaperiodontal hastalıkların tedavisinde lokal ve sistemik antibiyotik kullanımı gündeme gelmiştir. Periodontal hastalıkların tedavisinde tedavisinde sistemik antibiyotik kullanımına 1970 li yılların son dönemlerinde başlanmıştır. Bu dönemde bazı bak-

terilerin bazı hastalık türlerinin gelişiminden sorumlu olduğu görüşünün kabul edilmesiyle birlikte, antibiyotiklerin periodontal tedavide ek olarak kullanıma girmesi söz konusu olmuştur (3).

2. GENEL BİLGİLER Periodontal hastalıklar dişeti kenarındaki veya altında yer alan biyofilm halindeki mikroorganizmaların neden olduğu yaygın görülen mikrobiyal enfeksiyonlardır (4). Periodontal hastalıklardan biri olan ginigivitis dişetinin enflematuar hastalığıdır. Periodontitis ise kök yüzeyi boyunca bağlantı epitelinin göçü ve periodontal ligament ile alveol kemiğin ilerleyen yıkımı ile karakterizedir (5-6). Periodontitis tedavisinde klinik uygulamaların temelini oluşturan cerrahisiz periodontal tedavi kapsamında uygulanan subgingival diş yüzeyi ve kök yüzeyi düzleştirmesi işlemleri periodontal tedavinin başarısında büyük öneme sahiptir. Ancak bu tedavi protokolunun bazı sınırlamaları vardır. Hasta ile ilgili faktörler, lokal anatomik faktörler, periodontal hastalığın seyri ve boyutu ve biyofilmin kompozisyonu bu tedavinin etkinliğini azaltabilir (4). 2.1. PERİODONTAL HASTALIKLARIN SINIFLANDIRILMASI Periodontal hastalıkların günümüzde kullanılan sınıflandırılması aşağıdaki gibidir (7); PERİODONTAL HASTALIKLAR 1) DİŞETİ HASTALIKLARI A) Plak kökenli dişeti hastalıkları I) Sadece plak ile ortaya çıkan ginigivitisler II) Sistemik etkenler ile modifiye edilen dişeti hastalıkları (a) Endokrin sistem ile ilişkili olanlar 2

(b) Pubertegingivitisi (c) Menstrualsiklusla görülen gingivitisler (d) Hamilelik gingivitisinde görülen granulom (e) Diabet ile birlikte görülen gingivitis (f) Kan hastalıkları ile ilişkili olanlar (g) Lösemi ile ilişkili gingivitis (h) Diğer III) İlaç alımları ile birlikte görülen dişeti hastalıkları (a) İlaç kullanımına bağlı dişeti hastalıkları (b) İlaç kullanımına bağlı dişeti büyümeleri (c) İlaç kullanımına bağlı gingivitisler VI) Kötü beslenme ile modifiye olan dişeti hastalıkları B) Plakla İlişkisi Olmayan Dişeti Hastalıkları I) Spesifik bakteri kaynaklı dişeti lezyonları II) Virüs kaynaklı dişeti lezyonları III) Mantar kaynaklı dişeti lezyonları IV) Genetik kaynaklı dişeti lezyonları V) Sistemik bozuklukların sebep olduğu dişeti belirtileri (a) Mukokutanoz bozukluklar (i) Liken planus (ii) Pemfigoid (iii) Pemfigusvulgaris (iv) Lupuseritematozus (v) İlaç alımına bağlı belirtiler (b) Allerjik reaksiyonlar 3

(i) Dentalrestoratif malzemeye karşı alerjik reaksiyonlar ( civa, nikel, akril, diğer ) (ii) Diş macunu, ağız gargarası, ciklet, gıdalar ve katkı maddelerine karşı alerjik reaksiyonlar VI) Travmatik lezyonlar ( a ) Kimyasal ( b) Termal ( c ) Fiziksel VII) Yabancı cisim reaksiyonları 2. KRONİK PERİODONTİTİS A) Lokalize B) Generalize 3. AGRESİF PERİODONTİTİS A) Lokalize B) Generalize 4. SİSTEMİK HASTALIKLARIN YANSIMASI OLAN PERİODONTİTİSLER A) Kan hastalıkları ile ilişkili olanlar B) Genetik bozukluklar ile ilişkili olanlar 5. NEKROTİZAN PERİODONTAL HASTALIKLAR A) Nekrotizanülseratifginigivitisler B) Nekrotizanülseratifperiodontitisler 6. PERİODONSİYUM ABSELERİ 7. ENDODONTİK LEZYONLAR İLE İLİŞKİLİ PERİODONTİTİSLER 8. GELİŞİMSEL VEYA KAZANILMIŞ DEFORMİTELER VE DURUMLAR 4

A) Periodontal hastalığa zemin hazırlayan lokalize dişsel etkenler I) Dişlere ait anatomik faktörler Servikal mine uzantıları ve mine incileri Furkasyon anatomisi ve yeri Komşu köklerin yakınlığı Dişlerin pozisyonu Açık kontaklar II) İatrojenik faktörler Ortodontik apareyler Restoratif maddelerin etkileri Restorasyonların kenar uyumsuzlukları, embraşürlerin açılmaması III) Travmalar Travmatik fırçalama Kron kırıkları Gıda sıkışması IV) Endodontik faktörler Eksternal kökrezorbsiyonları Endodontik tedavi komplikasyonları Kombine lezyonlar B) Diş çevresindekimukogingivaldeformiteler C) Dişsiz bölgedekimukogingivaldeformiteler D) Okluzal travma I) Primer II) Sekonder 5

Gingivitisli hastalarda cerrahisiz periodontal tedavi başarılı sonuçlar vermektedir. Kronik periodontitisli hastaların çoğunda da cerrahisiz periodontal tedavi başarılıdır. Bu nedenle gingivitisli ve çoğu periodontitisli olgularda periodontal tedavi amaçlı sistemik antibiyotik kullanımı gerekmemektedir (8). Periodontitis olgularında, ağız bakımı eğitimi, diş yüzeyi temizliği ve kök yüzeyi düzleştirilmesi işlemleri doğru ve yeterli düzeyde yapılmış olmasına rağmen devam eden hastalık; ataşman kaybı, pürülan eksuda, sondalamada kanama, sondalama derinliği 5 mm den fazla olan ceplerin varlığı gibi bulgular mikrobiyolojik analiz ve daha ileri periodontal tedaviyi gerektirir (9). Kemoterapötik madde: Klinik terapötik yarar sağlayan herhangi bir kimysal madde için kullanılan genel bir terimdir. Antimikrobiyal madde: Hastalıkla ilgili bakterilerin sayısını azaltarak etki gösteren kemoterapötik maddedir. Spesifik mikroorganizmaları öldürür veya büyümelerini engeller. Antiseptik madde: Topikal veya subgingival olarak müköz membranlara, yaralara, sağlam deri yüzeylerine uygulanan ve mikroorganizmaları parçalayan ya da büyümelerini engelleyen kimyasal antimikrobiyal maddedir. Dezenfektan madde: Antiseptiklerin bir alt grubudur ve mikroorganizmaları yok etmek için genellikle cansız yüzeylere uygulanan antimikrobiyal ajandır. Periodontal tedavide ek olarak antimikrobiyal madde kullanılmasının şu faydaları vardır: 1. Diş yüzeyi ve kök yüzeyi düzleştirilmesi ile uzaklaştırılamayan periodontal dokulara penetre olmuş veya ulaşılamayan kök yüzeylerinde yerleşik bakterilerin öldürülmesinde etkili olabilirler. 6

2. Cerrahisiz periodontal tedaviye ek olarak antimikrobiyallerin kullanılması periodontal cerrahiye duyulan gereksinimi azaltabilir veya ortadan kaldırabilir. 3. Konağı kemik kaybına direnç göstermesi için modifiye edebilir veya kemik rejenerasyonunu ve yeni ataşman oluşumunu arttırabilirler (10). 2.2. PERİODONTAL HASTALIKLARIN TEDAVİSİNDE SİSTEMİK ANTİBİYOTİK KULLANIMI Periodontal tedavinin amacı periodontal hastalığın ilerleyişinin durdurulması ve hastalığın uzun süre kontrol altına alınmasıdır. Periodontal hastalıkların etiyopatogenezinde mikrobiyaldental plağın temel faktör olduğu bilinmektedir. Bu nedenle periodontal hastalıkların başarılı şekilde kontrolü; hastanın günlük iyi yapılmış ağız bakımı, diş yüzeyi temizliği ve kök yüzeyi düzleştirmesini içeren cerrahisiz periodontal tedavi ve endikasyonu olduğunda periodontal cerrahi operasyonların uygulanması ile sağlanabilir (10). Periodontal hastalıkların tedavisi çoğu bakteriyel enfeksiyonların tedavisinden oldukça farklıdır. Mevcut bakteriyel flora daima heterojen ve komplekstir, hastadan hastaya farklılık gösterir. Tek bir bakteri türünün varlığı ya da yokluğu direkt olarak hastalıkla her zaman ilişkili olmayabilir (3,11). Periodontal cep içerisinde periodontal hastalığa sebep olabilecek 500 den fazla mikroorganizma türü bulunduğu yapılan araştırmalarla ortaya konulmuştur (12). Periodontal patojenler, dilin dorsumunda, bukkal mukozada ve diğer ağız bölgelerinde de lokalize olmaktadır (13). Tedavi edilmişperiodontal bölgelerin tekrar enfekte olmasını engellemek için tedavi hedef patojenlerin sadece perio- 7

dontal alanlardan değil, bütün orofaringeal alanlardan uzaklaştırılması gerektiği ileri sürülmüştür (14). Ancak ideal bakıma rağmen bazı olgularda periodontal yıkımın sürdüğü gözlenmektedir. Cerrahisiz periodontal tedaviye cevap vermeyen bu olgularda, cerrahisiz periodontal tedaviye ek olarak antibiyotik tedavisi uygulanan çalışmalarda olumlu klinik cevap alındığı görülmüştür (6). Genel olarak antimikrobiyal tedaviye karar verirken şu sorulara yanıt aranması gereklidir: 1. Klinik bulgulara göre antibiyotik gerekli midir? 2. Enfeksiyona neden olabilecek mikroorganizmalar nelerdir? 3. Antibiyotik seçimini etkileyebilecek farmakolojik, toksik, maliyet faktörleri var mıdır? 4. Antibiyotik kombinasyonu yapılmışsa yeterli midir? 5. Antibiyotik seçimini etkileyen hastaya ait faktörler var mıdır? 6. Uygun antibiyotik verme yolu, dozu, süresi ne olmalıdır? Kullanılacak antibiyotiğe kültür antibiyogram sonucunda karar verilmesi tıpta genel olarak geçerli kuraldır. Ancak, bu kuralın periodontal hastalıkların tedavisinde uygulanması genellikle zordur (15). İDEAL ANTİBİYOTİKLERİN ÖZELLİKLERİ 1) Seçici toksik olmalı, mikroorganizmalara karşı toksik fakat ökaryot hücrelere toksik olmamalı. 2) Bakterisidal olmalı 3) Oldukça çözülebilir olmalı. Vücut sıvıları içinde yüksek dilue ve aktif olmalı. 4) Etkili olana kadar yeterli zaman aktif olmalı. 8

5) Antimikrobiyal dirence sebep olmamalı. 6) Konak savunmasını desteklemeli ve tamamlamalı. 7) Konakta alerjiye sebep olmamalı. 8) Yan etkisi ya da ilaç etkileşimi minimal olmalı. Periodontal hastalıkların tedavisinde sistemik antibiyotik kullanımının bazı avantajları şu şekilde sıralanabilir (3,5,16): Periodontal cebin derinliklerine ulaşabilme Periodontal dokulara invaze olan patojenlerin eliminasyonu Oral kavitedeki diğer patojenlerin eliminasyonu Lokal uygulamalara göre sistemik antibiyotik kullanımının daha ucuz olması Periodontal tedavide sistemik antibiyotik kullanımının dezavantajları ise (3,16,17): Periodontal cep içerisinde düşük konsantrasyonda bulunabilme Hastanın kullanmakta olduğu başka ilaçlarla etkileşim riski vardır Yan etkilerinin olması Hasta ile işbirliği gerektirmesi Rezistans gelişmesi 2.2.1. Periodontal Hastalıkların Tedavisinde Sistemik Antibiyotik Kullanımının Endikasyonları 2004 yılında American Periodontoloji Akademisi nin bildirisine göre aşağıdaki durumlarda periodontal tedavi amacıyla sistemik antibiyotik kullanımı uygundur (5). 9

Cerrahisiz periodontal tedavide hasta ve hekim üzerine düşen görevleri yapmış olmasına karşın tedavinin başarısız olduğu kronik periodontitisli hastalarda Agresif periodontitisli hastalarda Sistemik durumların var olduğu akut periodontal enfeksiyonlarda; A- Periodontal abse B- Nekrotizan ülseratif periodontal hastalıklar Bazı sistemik hastalıklarda profilaksi amaçlı 2.2.2. Periodontal tedavi girişimlerinde profilaktik amaçlı sistemik antibiyotik kullanımı Periodontal tedavide profilaktik antibiyotik kullanımının bazı temel prensipleri vardır (18, 19, 20, 21, 22). 1) Profilaktik antibiyotik kullanımı klinik çalışmalarla postoperatif enfeksiyon riskini azalttığı gösterilen, temelde enfeksiyon riski %5 in üzerinde olan cerrahi girişimler için kullanılmalıdır (20). 2) Antibiyotiğin uygulanma zamanı kritik önem taşır. İnsizyon sırasında dokuların mikroorganizmalarla potansiyel kontaminasyon süresi boyunca antibiyotiğin dokuda yeterli dozda bulunması istenir. Amaç bakteriyel floranın azaltılması ve konağın normal savunma mekanizmaların karşı koyabileceği düzeye getirilmesidir (22). 3) Profilaktik antibiyotiğin optimum uygulanma zamanı operasyondan 30-60 dakika öncedir (20). 10

4) Kullanılacak antibiyotik, cerrahi yarada enfeksiyon oluşturabileceği bilinen patojenlere karşı etkili olmalıdır; geniş spektrumlu antibiyotik kullanımından kaçınılmalıdır (18). 5) Kullanılacak antibiyotiğin etkinliği klinik çalışmalarla kanıtlanmış olmalıdır (21). 6) Mümkün olan en kısa süreçte antibiyotik kullanımı sonlandırılmalıdır. Birçok durumda ideal olarak tek doz antibiyotik kullanımının profilaksi için yeterli olduğu görülür. Birçok cerrahi girişimde antibiyotiklerin postoperatif dönemde verilmeye devam edilmesinin gerekli olmadığı, süperenfeksiyon ve direnç gelişimini artırdığı bilinmektedir. Bu durumda en çok etkili, en az toksik antibiyotik seçilmelidir (18,19). 7) Eğer diğer koşullar eşitse hekimin en son kullandığı antibiyotiğin kullanılması önerilir (18). 8) Olası yan etkiler hesaplanarak antibiyotik profilaksisi yapılmasının kar zarar oranı göz önüne alınmalıdır (20). Antibiyotik profilaksisi endikasyonları Antibiyotik profilaksisinin temel amacı kandaki antibiyotik konsantrasyonunun yüksek tutulması, bu sayede bakteriyel proliferasyonu ve cerrahi yaradan bakterilerin yayılmasını önleyerek bunun yanında cerrahi yarada enfeksiyon riskini azaltmaktır. Aşağıdaki durumlarda profîlaktik amaçlı sistemik antibiyotik kullanımı uygundur (23); İmmun sistemi, hastalık ya da ilaç kullanım nedeniyle baskılanmış hastalar (AİDS, organ nakli yapılmış olanlar) 11

İmmun sistemi bozuk olan hastalar ( Diabet, artrit ) Fokal enfeksiyon riski olanlar ( endokardit riski olanlar, 2 yıldır eklem protezi taşıyanlar) Kemoterapi gören hastalar Bakteriyel endokardit riski taşıyan hastalar Endokardit ile ilişkili kalp hastalıklarının Amerikan Kalp Birliği kılavuzuna göre risk açısından sınıflandırılması (15,17): Yüksek Risk Kategorisi Kalp kapağı protezi, bioprotetik ve homograft kapaklar Geçirilmiş bakteriyel endokardit Siyonatik doğumsal kalp hastalığı Cerrahi pulmoner şantlar veya kanallar İleri Risk Kategorisi Birçok doğumsal kardiyak bozukluk Kazanılmış damarsal disfonksiyonu Damarsal regürtasyon ile birlikte mitral valf prolapsusu Önemsenmeyen Risk Kategorisi İzole edilmiş sekonder atriyal septal defekt Atriyel septal defektlerde cerrahi onarım, ventriküler septal defekt veya duktus arteriosus hastaları Geçirilmiş koroner by pass graft operasyonu Damarsal regürtasyonsuz mitral kapak prolapsusu Fiziksel, fonksiyonel veya zararsız kalp üfürümleri Damarsal disfonksiyonsuz geçirilmiş kavasaki sendromu 12

Damarsal disfonksiyonsuz geçirilmiş ateşli romatizma Kalp pili veya implante edilmiş defibrilatör Periodontal cerrahi, diş yüzeyi temizliği ve kök yüzeyi düzleştirilmesi, periodontal cebin sondalanması ve periodontal cebe antibiyotik fibrillerin yerleştirilmesi işlemleri gibi dişeti kanamasına sebep olabilecek herhangi bir işlemde profilaktik antibiyotik kullanılması gerekmektedir ( 24 ). Tablo I : Amerikan Kalp Birliği'nin 2007'da önerdiği antibiyotik proflaksisi: Durum Antibiyotik Rejim Standart Profilaksi Amoksisilin Yetişkin:2gr;Çocuk:50mg/kg oral İşlemden 30-60 dk. önce Oral İlaç Alınamıyorsa Penisilin Alerjisi Varsa Penisilin Alerjisi Var ve Oral Alınamıyorsa Ampisilin Klindamisin Sefaleksin veya Sefadroksil Azitromisin veya Klaritromisin Klindamisin Sefazolin Yetişkin:2grIM,IV;Çocuk:50mg/kg IM,IV İşlemden önce 30-60 dk. Önce Yetişkin:600mg;Çocuk:20mg/kgoral İşlemden 30-60 dk. önce Yetişkin:2 gr; Çocuk:50 mg/kg oral İşlemden 30-60 dk. önce Yetişkin:500mg;Çocuk:15mg/kgoral İşlemden 30-60 dk. önce Yetişkin:600mg;Çocuk:2 mg/kg IV İşlemden önce 30-60 dk. önce Yetişkin:1gr;Çocuk:25mg/kg IM,IV İşlemden önce 30-60 dk. önce 13

2.3. PERIODONTAL TEDAVİDE KULLANILAN SİSTEMİK ANTİBİYOTİKLER Klinik pratiğinde antibiyotik seçimi mikrobiyolojik testlerin sonuçlarına göre yapılmalıdır (9). Antimikrobiyal madde seçiminde; periodontal klinik durum, periodontopatojen mikrobiyal floranın kompozisyonu, hastanın genel sağlık durumu ile muhtemel ilaç etkileşimleri dikkate alınmalıdır. Sistemik antibiyotik kullanımında bakteriostatik olanlardan çok bakterisit olan ilaçlar tercih edilmelidir ( 9, 20 ). Periodontolojide kullanılan sistemik antibiyotikler: TETRASİKLİN: Tetrasiklinler bakteri ribozomlarına bağlanıp protein sentezini inhibe eden bakteriyostatik etkili ve geniş spektrumlu antibiyotiklerdir. Oldukça fazla sayıda ve çeşitli gruplardan bakterilere ve ayrıca Riketsiyalara, Klamidyalara, Spiroketlere, Mikoplasmalara, Leptosspiroketlere ve bazı Protozoonlara karşı etkilidirler. Çeşitli avantajlarından dolayı periodontal tedavilerde kullanılmaktadırlar ( 17 ). Başlıca avantajları; - Kollagenaz enziminin inhibe edilmesini sağlamaktadır (6). - Hızlı çoğalan bakterilere karşı özellikle etkilidir. Gram (-) bakterilerden çok Gram (+) bakteriler üzerinde etkilidir (17). - Dişeti oluğu sıvısında serumdakinin 2-5 katı konsantrasyonda bulunurlar. Bu özellik başka bir antibiyotikte yoktur. - Dış salgı bezlerinden (süt, safra, ter, gözyaşı ) atılırlar. Ayrıca kalsifiye dokularda kalsiyum ile bağlanarak şelasyon yaparlar. Cep ortamındakalsifiye doku varlığı ve şelasyon özelliğinden dolayı tetrasiklin diş yüzeyine bağlanır ve buradan yavaş yavaş ortama salınır. Bu durum ortamdaki mikroorganizmala- 14

rın öldürülmesi için avantajdır. Tetrasiklinlerin kök yüzeyine sürüldüklerinde fibroblast ataşmanını kolaylaştırarak, reataşman veya rejenerasyon şansını arttırabileceği gösterilmiştir. Tetrasiklinlerin başlıca yan etkileri; gastrointestinal rahatsızlıklar, fotosensitivite, böbrek ve karaciğer fonsiyonlarının bozulması, mukozanın ve diş çekimi boşluklarının renklenmesi, kron formasyonu sırasında verilirse dişlerirenklenmesi ve özellikle vücut direnci düşmüş hastalarda olmak üzere Candida albicans la süperenfeksiyona yol açmasıdır (3, 14 ). Tetrasiklinİerin düşük dozda uzun süreli kullanımı sonucu antimikrobiyal etkisinin olmadığı, enzimatik etki ile periodontal tedaviye katkı sağladığı gösterilmiştir (21). Günümüzde periodontal tedavide sık kullanılan tetrasiklinler; tetrasiklin HCL semisentetik türevleri, minosiklin ve doksisiklindir. Minosiklin ve doksisiklinin tetrasiklin HCI'e oranla bazı avantajları vardır. Semisentetik tetrasiklinlerin tetrasiklin HCI e oranla daha uzun serum yarılanma ömrü ve daha yavaş üriner atılımı vardır. Bu nedenle daha düşük doz ve sıklıkta verilebilirler. doksisiklin ilk gün 200 mg verilir ve daha sonraki günlerde 100 mg lık dozlarda devam edilir.. Minosiklin geniş spektrumludur. Kronik periodontitis hastalarında spiroketler ve hareketli çomaklar üzerine çok etkilidirler. Oniki saatte bir verilmesi tetrasikline göre kullanım kolaylığı sağlar. Tetrasiklinler ise altı saate 250 mg verilir. Serum yarılanma ömrü uzun olan Doksisiklin bu dozlarla kanda etkili seviyeye ulaşmaktadır ( 3,6, 9 ). Tetrasiklin HCl kalsiyum ile bağlandığından diyetten etkilenir. Bu nedenle süt ve süt ürünleri ile alınırsa emilimi azalır (25). Ayrıca tam bir emilimden dolayı intestinal florayı daha az etkiler. 15

Tetrasiklinler karaciğer hastalığı olanlara, Tip1 diyabetiklere, hamilelere, emziren annelere verilmemelidir (25). METRONİDAZOL: Nitroimidazol bileşiğidir, güçlü bakterisid etkiye sahiptir. A. Actinomycetemcomitans ın sorumlu tutulduğu olgularda doğru antibiyotik değildir; fakat diğer antibiyotiklerle kombine kullanıldığında etkili olabilirler (3). Ayrıca P. gingivalis ve P. intermedia üzerine de etkilidir (17, 3 ). ANUG, kronik periodontitis, periodontalabse, HIV periodontitisinin tedavisinde kullanılabilir. Metronidazol klinik etkisi özellikle siyah pigmente Bakteriodes'lerin ve spiroketlerin floradaki oranlarının azalmasına bağlıdır. 250 mg lık tek bir oral uygulama ile serum ve dişeti oluğu sıvısında birçok bakteri üzerine etkili olabilecek konsantrasyona ulaşabilir ( 27 ). Önerilen doz 500 mg /gün ve kullanım süresi 7 gündür ( 17 ). Metronidazolün başlıca yan etkileri; metalik tat yaratması, baş ağrısı, baş dönmesi ve periferalnevrittir. İlaç alımı boyunca ve ilaç kesildikten en az 1 gün sonraya kadar alkol ve alkollü içecekler alınmamalıdır. Protrombin zamanını uzattığından antikoagülan tedavi gören hastalara verilmemelidir ( 9, 25 ). PENİSİLİN: Tıpta en çok kullanılan, birçok ciddi enfeksiyon hastalığının tedavisinde etkili, geniş spekturumlu, bakterisid ve toksisitesi az olan etkili bir antibiyotiktir. Ancak penisilinlerin iki önemli sorunu vardır; alerjik reaksiyonlar, karşı reaksiyonlar, ve bakteriyel direnç. Alerjiye eğilimi olanları %15 olmayanların %5'inde penisiline karşı reaksiyon görülmüştür. Molekül yapısı betalaktam olarak tanımlanır. Bakteri hücre duvarı sentezini inhibe ederek etki gösterir ( 3, 16 ). İn-vitro şartlarda antibiyogram yapılırsa subgingival floradaki çoğu mikroorganizmaların penisiline duyarlı olduğu görülmüştür. Penisilinin 1 mg/ml lik dozu floradaki mikroorganizmaların %99,9'una etkilidir ( 9, 28 ). 16

Penisilinlerden birine karşı aşırı duyarlı olan hastalar büyük ihtimalle diğerlerine karşı duyarlılık gösterebilir. Sefalosporinlere, Griseofuluine veya Penisilamine karşı duyarlılık hikâyesi olan hastalar penisiline karşı da aynı cevabı gösterebilir ( 28 ). Penisilinlere karşı direnç kazanılması şu mekanizmalar ile olur; Periplazmik aralıkta yerleşmiş olan veya buradan hücre dışına salgılanan beta-laktamaz enzimleri tarafından penisilinlerin, beta-laktam halkalarının açılmasıyla inaktivasyonları Transpeptidazların ve bakteri çeperindeki diğer penisilin bağlayan proteinlerin ilaca karşı afinitesinin azalması Hücre çeperinin geçirgenliğinin azalması sonucu bakteri çeperindeki periplazmik aralığa girmesinin zorlanması ( 16,9 ). AMOKSİSİLİN: Floradaki mikroorganizmalara en etkili bakterisidal, semi sentetik penisilin olduğundan periodontal tedavide tercih edilir. Dişeti oluğu sıvısındaki konsantrasyonu tetrasiklinin ulaştığı seviyeye ulaşmasa da, florayı etkileyecek seviyeye çıkar (3,18). Gram (+,-) bakteriler üzerine etkilidirler ( 2 ). Oral kullanımda mükemmel emilim gösterir. Bazı bakteriler üzerine etkilidirler. Bazı bakteriler tarafından üretilen ve bir Beta laktamaz olan penisilinaz enzimine karşı duyarlıdır. Yani bu enzimle etkisiz hale gelir (25). Klavulanik asit antimikrobiyal etkisi olmayan Beta - laktam molekülüdür ve bakterilerin Betalaktamaz aktivitesini inhibe etmek amacıyla amoksisiline eklenir. Periodontal absenin başlangıç tedavisinde kullanılır. Lokalize ve yaygın agresif periodontitis formlarında kullanılabilir ( 2 ). SEFALOSPORİNLER: Yapı ve etki mekanizması bakımından penisiline benzer, Beta-laktamazlara karşı daha dirençlidir. Ama periodontopatojenler üzerine 17

penisilinlerin etkinliği daha iyi olduğu için periodontal tedavide sefalosporinler pek tercih edilmez ( 13 ). KLİNDAMİSİN: Periodontal hastalıkta rol oynayan mikroorganizmaların birçoğuna karşı etkilidir. Özellikle inatçı periodontitis ile Gram (-) anaerobik çubukların beta streptokoklar ın ve peptostreptokokların neden olduğu periodontal enfeksiyonların tedavisinde etkili olarak kullanılabilir. A. Actinomycetemcomitans ve E. corrodens'e karşı çok etkili değildir ( 3,9). Dişeti oluğu sıvısındaki klindamisin seviyesi, genellikle periodontal patojenler için gerekli olan minimum inhibitör konsantrasyondan yüksektir. Gastrointestinal kanaldan hemen hemen tamamen emilir ve idrar, dışkı ve en önemlisi safra yoluyla atılır. Oral yolla verilişini takiben kemikteki seviyesi serumdaki seviyesine benzemektedir (13, 16 ). Klindamisin, penisiline alerjisi olan hastalarda tercih edilecek antibiyotiktir. Tetrasiklinlere direnç gösteren olgularda yani tetrasiklin tedavisi ile sonuç alınmayan olgularda kullanılabilir. En önemli yan etkisi, pseudo membranöz ülseratif kolittir. Bu etkidiyare, abdominal kramplar, ateş, lökositoz ile karakterizedir. Diyare ve gatrointestinal sorunlara karşı yemekle birlikte alınmalıdır. Pseudo membranöz ülseratif kolit, oral yolla uygulanan Vancomisin ile başarılı şekilde tedavi edilebilir ( 26 ). SİPROFLOKSASİN: Bütün fakültatifanaerop ve bazı mutlak anaerobik Gram (-) çubuklar üzerine etkili Florokinolon grubunun bir üyesi olan siprofloksasin günümüzde tüm A. Actinomycetemcomitans zincirlerinin duyarlı olduğu tek antibiyotiktir. Bakteri DNA sentezini inhibe eden geniş spektrumlu antimikrobiyaldir (16). Sağlıklı periodontal dokularda görülen Streptococcos türlerine etkisi azdır. Bu sayede Siprofloksasin tedavisi periodontal sağlıktaki mikrofloranın elde edilmesini kolaylaştırabilir. 18

Yan etkileri; gastrointestinal bozukluklar, oral kandidiyazis, baş ağrısı, huzursuzluk, uykusuzluk, aşırı duyarlılıktır. Normal hücre gelişimine etkisinden dolayı adelosanlarda kullanımı kontraendikedir (25). MAKROLİDLER: Makrolidler yapılarında laktam halkası bulunan, bakterilerin protein sentezini inhibe eden kompleks antibiyotik grubudur. İlacın konsantrasyonuna ve bakteriye bağlı olarak bakteriostatik ve bakterisid etki gösterebilirler (3, 9). Bu grupta yer alan antibiyotiklerden Eritromisin, dişeti oluğu sıvısında yüksek konsantrasyona ulaşmadığı ve birçok periodontopatojene etkisi olmadığı için cerrahisiz periodontal tedaviye ek olarak kullanılması önerilmez. Bakteri ribozomlarının 50S alt birimine bağlanarak aynı yere t-rna molekülünün bağlanmasın ve peptid zincirinin uzatılmasını önler. A. actinomycetemcomitans, F. nukleatum, E. corredens, S. Sputigena ve siyah pigmente Bakteroides'lere etkili değildir (2). Spiramisin, Gram (+) bakterilere karşı etkilidir periodontal tedaviye ek olarak kullanılmaktadır. Spiramisin in diğer makrolid antibiyotiklere avantajı, değişik organ ve dokularda yüksek konsantrasyonlara ulaşabilmesi, serum seviyesi düşse bile uzun süre doku konsantrasyonunun korunabilmesidir. Toksisitesi düşük bir antibiyotik olması sebebiyle hamilelerde bile güvenli bir şekilde kullanılabilir (3, 25). Ancak yapılan duyarlılık testleri birçok periodontal patojenin ilacın serumdaki konsantrasyonuna dirençli olduğunu göstermiştir. Çoğu periodontopatojene etkili görülür ama A. Actinomycetemcomitans ve E. corredans e karşı etkili değildir. Penisilin alerjisine alternatif olarak kullanılır. Sistemik olarak verildiğinde hem gingivitis hem de plağı azaltığı gösterilmiştir. Kısa süreli çalışmalarda, spiramisinle tedavi edilen hastalarda, daha önceden cerrahi- 19

siz periodontal tedavi yapılmadığı halde, periodontal parametrelerde düzelme olduğu bildirilmiştir. Azitromisin ise anaeroblar ve Gram (-) çomaklara karşı etkilidir. fibroblast ve fagositlerin içine girerek bu hücreler aracılığıyla aktif şekilde enflamasyon alanına taşındığı ileri sürülmektedir. Mide asidine dayanıklıdır. Süspansiyon formunun emilimi besinlerden etkilenir, bundan dolayı yemeklerden en az 1 saat önce alınmalıdır (16). Bulantı, kusma ve diyare şeklinde yan etkileri bulunmaktadır (25). 2.3.1. Periodontal Tedavilerde Kombine Antibiyotik Kullanımı Kombine antibiyotik kullanımı birçok patojenin sebep olduğu hastalığa sahip bireylerde, tek bir antibiyotik ile mikroorganizmalara karşı etkili olunamadığı takdirde düşünülmelidir (6). Genel anlamda, kombine ilaç kullanımının avantajları (3.6): Terapotik rejimin antimikrobiyal spekturumunu, herhangi bir antibiyotikle sağlanandan daha geniş hale getirir. Birbirini tamamlayan antimikrobiyal mekanizmalar vasıtasıyla dirençli bakterilerin ortaya çıkmasını önler. İki ilaç arasındaki muhtemel sinerjiyi, hedeflenen mikroorganizmalara karşı uygulanan her bir antibiyotiğin dozunu azaltır. Genel anlamda, kombine ilaç kullanımının dezavantajları ise şu şekilde özetlenebilir (16): Antibiyotiklerin yan etkilerini arttırabilir. Kombinasyon yanlış seçilmiş antibiyotiklerle uygulandığında antogonistik ilaç etkileşimleri ortaya çıkabilir. 20

Antibiyotik kombinasyonu yapılırken bakteriostatik ve bakterisit özelliklerdeki iki antibiyotiğin birlikte verilmemesine dikkat edilmelidir. Çünkü bakteriostatik antibiyotikler etkili olabilmesi için ortamda hızla bölünen mikroorganizmaların olması gerekir, oysa bakterisid etkili antibiyotikler buna engel olacaktır. Bu nedenle eğer bu özellikte iki antibiyotik kullanımı gerekliyse aynı anda değil birbirini izleyen periyotlarda kullanılması uygun olmaktadır. Periodontal tedavide sistemik olarak uygulanan kombinasyonlar arasında metranidazol ve amoksisilin bulunmaktadır. Bu kombinasyonun yapılması, amoksisilin metranidazolün etkisini arttırmasından dolayı olabilir ve A. Actinomycetemcomitans ın elimmasyonu için önerilmektedir. Ayrıca bu kombinasyon cerrahisiz periodontal tedavi ve kloreksidin antimikrobiyal ajan uygulaması ile kontrol altına alınamayan HlV periodontitis ve HIV gingivitis olgularının tedavilerinde de yararlı olabilir (3, 8). Çeşitli çalışmalarda metranidazol spiramisin ile de kombine edilmiştir. Siprofloksasin ve metranidazol kombinasyonu anaerobik bakteriler, enfekte kök yüzeyleri ve pseudomonasların bulunduğu periodontal enfeksiyonların tedavisinde faydalı olabilir (3, 28). Periodontal hastalıkların tedavisinde kullanılan antibiyotikler Tablo II de belirtilmiştir. 21

Tablo : IIPeriodontal hastalıkların tedavisinde kullanılan sistemik Antibiyotikler Antibiyotik Dozaj Hedef patojen Amoksisilin+klavulanik asit 500 mg A.a ve P. micros Amoksisilin+Metranidazol 375 mg amoksisilin 250 mg metranidazol Gram (-) anaeroplar Amoksisilin 350 mg A. a vep.g Siprofloksasin 590 mg Enterik Siprofloksasin+Metranidazol 500 mg Pseudomonaslar, anaeroplar Klindamisin 300 mg P. micros Klindamisin+Siprofloksasin 500 mg Cerrahisiz periodontal tedaviye yardımcı olarak sistemik antibiyotik kullanımındanoptimal seviyede tedavi sonuçlan elde etmek için; tüm subgingival diş yüzeyi temizliği işlemi 7 gün içinde bitirilmeli, subgingival diş yüzeyi temizliği bitirildiği gün sistemik antibiyotik kullanımı başlanmalıdır. Sonuçların yüksek kalitede olabilmesi için subgingival diş yüzeyi temizliği işlemi yeterli kalitede yapılmış olmalıdır. Cerrahisiz periodontal tedavi ile birlikte sistemik antibiyotiklerin kullanılmasına yönelik spesifik bir protokol olmamakla birlikte; periodontal tedavinin bir parçası olarak endikasyonu varsa, sistemik antibiyotiklerin cerrahisiz periodontal tedaviye yardımcı olarak kullanılması gerekmektedir. 22

3. SONUÇ: Periodontal hastalıklar dişeti kenarındaki veya altındaki biyofilm halindeki dental plakta bulunan mikroorganizmaların neden olduğu yaygın görülen mikrobiyal enfeksiyonlardır. Hastalığın patolojisinde etiyolojik faktör olarak, fakültatif ve anaerobik bakteriler gösterilmektedir (29). Bu hastalıkların tedavisinde ilk olarak uygulanması gereken işlem cerrahisiz periodontal tedavidir. Antibiyotik kullanımı periodontal tedavinin bir parçası olarak endikasyonu varsa, sistemik antibiyotiklerin cerrahisiz periodontal tedaviye yardımcı olarak kullanılması doğru olabilir, ancak periodontal tedavide tek başına antibiyotik kullanımı tedavi seçeneği değildir. Periodontal tedavide antibiyotikler günümüze değin tekli veya kombine olarak uygulanmıştır. Amoksisilin, amoksisilin/klavulanik asit, metranidazol, azitromisin, tetrasiklin, klindamisin ve siprofloksasin en sık kullanılan antibiyotiklerdir. 2008 yılında Avrupa Periodontoloji Çalıştayı (30) periodontal tedavilerde sistemik antibiyotik kullanımı ile ilgili şu görüşleri ileri sürmüştür: Cerrahi periodontal tedavi ile birlikte sistemik antibiyotik kullanımına dair yeterli kanıt yoktur. Agresif periodontitis ile şiddetli ilerleyen formdaki kronik periodontitis hastalarının tedavisinde cerrahisiz periodontal tedavi ile birlikte sistemik antibiyotik kullanılmalıdır. 23

Sistemik antibiyotik kullanımının endikasyonları olduğu durumlarda cerrahisiz periodontal tedaviye yardımcı olarak kullanılmalıdır. Cerrahisiz periodontal tedavi 7 gün içersinde tamamlanmalıdır ve uygun kalitede yapılmalıdır. Aktif cerrahisiz periodontal tedavi işlemi tamamlandığı gün antibiyotik kullanımı başlamalıdır. Bugün cerrahisiz periodontal tedavide sistemik antibiyotik kullanımı ile ilgili spesifik protokol yoktur. Periodontal tedavide sistemik antibiyotik kullanılıp kullanılamayacağı olgu bazında değerlendirilmelidir. 24

4. ÖZET: Periodontal hastalıklar mikrobiya ldental plak bakterileri ile konak savunma hücreleri arasındaki etkileşimden kaynaklanır. Periodontal tedavide ilk adım cerrahisiz periodontal tedavi yani ağız bakımı eğitimi, diş yüzeyi temizliği ve kök yüzeyi düzleştirmesidir. Bu işlemler tamamlandıktan 4-6 hafta sonra hasta tekrar değerlendirilerek cerrahi periodontal tedavi gerekip gerekmediğine karar verilir. Aktif tedavi tamamlandıktan sonra hasta uygun kontrol aralıklarıyla idame programına alınır (9). Bazı durumlarda tedavinin kimyasal ajanlarla desteklenmesi gerekebilir. Bu durumlar; hasta ve hekim üzerine düşen görevi yapmış olmasına karşın tedavinin başarısız olduğu kronik periodontitisli hastalarda, akut periodontal enfeksiyonlarda, bazı sistemik hastalıklarda profilaksi amaçlı sistemik antibiyotik kullanımı önerilmektedir (30). Son yapılan çalışmalar; amoksisilin + metranidazol ve azitromisinin cerrahisiz periodontal tedavi ile birlikte kullanıldığında yararlı sonuçlar verdiğini göstermiştir. 25

5. KAYNAKLAR 1. Claffey N. Polyzois I, Zaika P. An overview of nonsurgical and surgical therapy. Perio-dontology 2000 2004; 36; 35-44. 2. Petersilka GJ, Ehmkc B, Flewming TF. Antimicrobical effect of mechanical debriment. J Periodontol 2000 2002; 28; 56-71. 3. Goodson JM Antimicrobial stratejies for treatment of periodontol diseases: Periodontol 1994,200; 5; 142-168. 4. Atilla G. Periodontal hastalıklarda enfeksiyon kontrolü: Hangi sistemik antibiyotik niçin ve ne zaman. Dişhekimliği Dergisi 2009; 44-48. 5. Research SJ, Science and Therapy Comitte. Systemic Antibiotics in Periodontics. J Perio-dontal 2004; 75: 1553-1565. 6. Slots J, Ting M. Systemic antibiotics in thetreatment of periodontal disease. Periodontol 2000, 28: 106-176. 7. Armitge GC. Development of a Classification System for Periodontal Diseases and Conditions. Ann Periodontal 1999; 4: 1-6. 8. Lundstom A, Johansson LA, Hamp SE. Effect of combined systemic antimicrobial therapy and mechanical plaque control in patients with recurrent periodontal disease. JClinPeriodonntal 1984; 11: 321-330. 9. Takamatsu N, Yano K, He T, Umeda N, Ishikawa T. Effect of initial periodontal therapy on the freavercy of detecting Bacteroidesforsytus, Prophyomonas ginigvalis and Antinobacillus actinomycetemcomitans. J Periodontal 1999; 70: 574-580. 26

10. Pattison AM. Theuse of hand instruments in supportive periodontal treatment. Periodontal 200 1996; 12:71-89. 11. Wlker C, Karpina K. Rationaleforuse of antibiotics in periodontics. J Periodontal 2002; 73: 1188-1196. 12. Paster BJ, Boches SK, Galvin JL, et al. Bacterial diversity in human subgingival plaque. J Bacteriol 2001; 183: 3770-3783. 13. Pallasch TJ. Pharmocok Iuetic principles of antimicrobial therapy. Periodontal 2000 1996; 10: 5-11. 14. Asikainen S. Chen C. Oral ecology and person-to-person transmission of Actinobasillus antinomycetemcomitans and Prophyromonas gingivalis. Periodontol 1999 2000 20: 65-81. 15. www.k.b.b.uludağ.edu.tr Antibiyotiklerin Sınıflandırılması 16. Roberts MC. Antibiotic Toxicity, interactions and resistance development Periodontol 2000, Vol. 28, 2002, 280-297. 17. Seymour RA and Hogg SD, Antibiotics and chemoprophylaxis, Periodoontol 2000 2008, Vol 46, 80-108. 18. Bayındır Y. Dental enfeksiyonlarda doğru antibiyotik kullanımı. İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2003; 10(4) 213-216. 19. Chambers H. Beta-Lactam Antibiotics & Other Cell Wall & Membrane Active Antibiotics In: Basic and clinical pharmacology 10th edn. New York: Lange Medical Books 2007; 754-867. 20. Karadayı K, Turan M, Şen M. Genel cerrahide profilaktik antibiyotik kullanımı C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 2002; 25(1): 38-42. 27

21. Emingil G. The effect of adjunctive low dose doxycycline therapy on clinical parameters and gingival crevicular fluid matrix metalloproteinase-8 level in chronic periodontitis. J Periodontol 2004; 75: 106-115. 22. Martin VM, Kanatas NA, Hardy P. Antibiotic prophylaxis and third molar surgery British Dental Journal 26 March 2005; volume 198 no. 23. Bidault P, Chandad F, Grenier D. Systemic antibiotic therapy in thetreatment of periodontitis. J Can Dent Assoc 2007; 73: 515-520. 24. AHA guidelines for the Prevention of Infective Endocarditis 2007. 25. Haffajee AD, Soeransky SS. Microbial etiological agents of destructive periodontal diseases. Peridontol 2000 1994; 5: 78-111. 26. Haffijee AD, Soeransky SS, Gunsolley JC, Systemic anti-infective periodontal therapy. A, Systematic review. Ann Periodontal 2003; 8: 115-181. 27. Slots J, Chen C. The oral microflora and human periodontal disease. In: G.W, Tannock, ed. Medical Importance of the Normal Microflora. London: Kluwer Academic Publishers; 1999: 101-127. 28. LeCorn DW. Vertucci FJ, Rojas MF, et all. InVitro Activity of Amoxicilin, Clindamycin, Doxycyline, Metrnidazole, and Moxifloxin Against Oral Actinomyces. Endod 2007; 33: 557-560. 29. Ericsson I. Biology and Pathology of peri-implant soft tissue. In: Palacci P. Esthetic dentistry: Soft and hard tissue management. Quintessence Books 2001:33-45. 30. Herrera D, Alonso B, Leon R, Roldan S, Sanz M. Antimicrobial therapy in periodontitis: theuse of systemic antimicrobials against the subgingival biofilm. J ClinPeriodontol 2008; 35: 45-66. 28

6. ÖZGEÇMİŞ 01.01.1988 de Elazığ da doğdum. İlk ve orta öğretimi Çatal Çeşme İlköğretim Okulunda tamamladım. 2006 yılında Elazığ Mehmet Akif Ersoy Lisesini bitirdim. 2008 yılında Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesini kazandım. 29