MN Oftalmoloji Kuru Göz Özel Sayısı Özet Kuru Göz Tanısında Yenilikler Doç.Dr. Murat DOĞRU* Kuru göz alanında en önemli değişikliklerden biri; tanıma, semptomların ve görme bozukluğunun eklenmesi olmuştur. Fonksiyonel görme testlerinin, çok amaçlı semptom anketleri ve görüntüleme yöntemlerinin geliştirilmesi bunda etkili olmuştur. Kuru göz tanısı konusunda heyecan verici gelişmeler yaşanmaktadır. İkinci Uluslararası Kuru Göz Çalışma Kurultayı bu yenilikleri bilimsel dayanak açısından halen değerlendirmekte olup, sonuçlarını bir rapor halinde 2016 yılı içerisinde yayınlayacaktır. Anahtar Kelimeler: Kuru göz, Fonksiyonel görme, Gözyaşı, Meniskometri, Optik koherans tomografi Abstract New Developments in Dry Eye Diagnosis One of the most important changes in the field of dry eye diagnosis was the addition of symptoms and visual disturbance to the definition of dry eye disease. Development of functional visual acuity testing, multi purpose symptom questionnaires and imaging technologies have been the influential factors. There are still many exciting developments in the field of dry eye diagnosis. The second international dry eye workshop is currently evaluating the evidence for these new developments, the results of which will be delivered in 2016. Keywords: Dry eye, Functional vision, Tear film, Meniscometry, Optical coherence tomography * Keio Universitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Japonya Yazışma Adresi: Murat Doğru, Department of Ophthalmology Keio University School of Medicine Shinanomachi 35 Shinjuku, Japan. e-posta: muratodooru2012@yahoo.com Giriş 2007 Uluslarası Kuru Göz Çalışma Grubu Raporu nda kuru göz tanısında kullanılacak yöntemin öncelikle klinik pratiğinde uygulanabilir olması, kuru göz sürecinde gözyaşı ve oküler yüzey fonksiyonlarını ölçebilir olması öngörülmektedir. Henüz kuru göz tanısı için altın standart sayabileceğimiz tek bir test bulunmamakta, testlerin beraber yapıldığında hassasiyetleri de gözönüne alınarak kombine testlerin tanı için kullanılması uygun görülmektedir. Tanıda kullanılan testin olabildiğince hastaya maddi ve manevi yük getirmeyen noninvazif nitelikte bir test olması da ayrıca önemlidir. Bu yazı kuru göz tanısında gözyaşı filmi, özellikle gözyaşı menisküsüne yönelik yeni testler ve görüntüleme yöntemlerine odaklanan bir özet içeriğinde olacaktır. Kuru göz tanısı Japon Kuru Göz Araştırma Birliği Tanı Kriterleri ne göre kuru göz tanısı aşağıdaki kriterlere göre konmaktadır: 1) Gözyaşı miktarı ve kalitesinin ölçülmesi: Schirmer 1 <5mm veya gözyaşı kırılma zamanı <5 saniye 2) Oküler yüzey boyama testleri: Fluoresein boyama skoru >5 puan veya Lissamine yeşili boyama skoru >3 puan veya Rose-Bengal skoru >3 puan 3) Kuru göze ait semptomların varlığı: Bunun için varolan kuru göz anketlerinin kullanılması öngörülmektedir. Japonya içinde OSDI ve son zamanlarda DEQS anketleri yaygınlıkla kullanılmaktadır. 1,2 Kuru gözün yaşam kalitesi ve iş-gücünü düşürdüğünün farkına va- 15
rılması, depresyon ile ilişkisinin son yıllarda irdelenmesi sonucu bu komponentleri de ölçen anketler önem kazanmaktadır. DEQS sonuçlarına göre ortalama 33 puan ve üstü kuru göz tanısı için kullanılmaktadır. Eğer bir olguda her 3 kriter varsa Japonya da bu olgulara kesin kuru göz tanısı konulmakta, 1 kriter yeterli değilse olası kuru göz tanısı konmakta ve takibe alınmaktadır (Şekil 1). Kuru göz tanısında fonksiyonel görmenin önemi 2007 Uluslararası Kuru Göz Çalışma Grubu Rapo - ru nda kuru gözün görmeyi etkileyen bir hastalık olduğu irdelenip, görmede azalma kuru göz tanısı içerisine dahil edilmiştir. 3 Bunun en önemli nedeni ise görme keskinliğini dinamik ve sürekli olarak ölçen fonksiyonel görme keskinliği testinde görme keskinliğinin etkilendiğini gösteren birçok çalışma sonucunun rapor edilmiş olmasıdır. Bu testte Landolt C optotipleri 2 saniye aralıklarla 1 dakika boyunca deneğe gösterilmekte, denek ise optotip yönünü bir joystick ile belirlemekte ve sonuçlar otomatik olarak bilgisayara kaydedilmektedir. Testi yapan teknisyen göz kırpmasını izleyip, göz kırpma olduğunda, düğmeye basıp bilgisayar sistemine kaydetmektedir. Böylelikle göz kırpmanın görme üzerine olan etkisi de aynı anda belirlenebilmektedir. Bilgisayar 1 dakikalık ortalama LogMar görme keskinliği (ortalama fonksiyonel görme keskinliği) ve maksimal görmenin sabit olduğu sürecin tüm test sürecine olan oranını (visual maintenance ratio) hesaplamaktadır (Şekil 2). Fonksiyonel görme testinin gözyaşı miktarının azaldığı veya gözyaşı kırılma zamanının kısaldığı kuru göz sendromlarında ve yaşlanma ile anormallik gösterdiği, punktum tıkacı veya damla tedavilerinin etkisini yansıttığı, Kaido ve ark. 3-9 tarafindan gösterilmiştir. Kaido testin kuru gözlü hastaların tanınmasına yardımcı olacak bir tarama testi de olabileceğini tespit etmiştir. Koh ve ark. 10-13 optik aberasyonların (özellikle yüksek sıralı aberasyon ve toplam aberasyonlar) tespitinin kuru göz tanısında faydalı olduğunu ve tedaviye bağlı olumlu etkileri değerlendirmede de yararlı olduğunu bildirmişlerdir. Şekil 1: Japon kuru göz araştırma grubu kuru göz tanı kriterleri Şekil 2: Fonksiyonel görme testi Gözyaşı filmi ile igili yeni tanı yöntemleri Kuru göz kliniğinde Schirmer testi halen gözyaşı miktarını ölçmekte kullanılan rutin testtir. Bununla beraber, topikal anestezi altında yapılsa bile refleks gözyaşı salınımına neden olması ve tekrarlanabilirliğinin güvenilir olmaması bu testin önemli sorunlarındandır. Ayrıca hasta açısından da yabancı cisim hassasiyetine sebep vermesi ve ağrılı olabilmesi de testin diğer önemli sorunlarındandır. Son zamanlarda gözyaşı meniskus hacminin belirlenmesine ait yeni yöntemler ilgi çekmektedir. Strip meniskometri Strip meniskometri şeritleri polieter sulfon, üretan, rayon, asetat ve nitroselüloz içerikli olup, eni 3 mm boyu 50 mm dir. Şerit ortasında çapı 0,4 mm, derinliği 140 mikron olan bir tünel kesiti olup, tünel içine 0,8 mikron por çapında delikler olan bir nitroselüloz 16
membran yerleştirilmiştir. Şerit gözyaşı menisküsüne değdirildiğinde membran gözyaşını emmekte, yanlarda üretan kaplama olduğundan gözyaşı kağıdın yan taraflarına emilmemekte ve kapiller etki ile hızla porlar arasından ilerlemektedir. Strip alt kapak üzerindeki gözyaşı menisküsüne göz yüzeyine değdirilmeden batırılmakta 5 saniye sonra strip üzerindeki skala kullanılarak ıslanma miktarı milimetre olarak ölçülmektedir (Şekil 3A-B). Bu test noninvazif bir yöntem olarak çabuklukla alt menisküste biriken gözyaşı hacmini göstermekte, bu değerin, boyama skoru, Schirmer testi ve gözyaşı kırılma zamanı ile anlamlı bir korelasyon gösterdiği Doğru ve ark. 14,15 tarafından rapor edilmiştir. Testin kuru göz tanısındaki hassasiyeti gözyaşı kırılma zamanı ile beraber kullanıldığında daha da artmaktadır. Görüntüleme yöntemleri ve kuru göz tanısı İbrahim ve arkdaşları 16-18 Visante optik koherans tomografisi (OKT) ile ölçülen gözyaşı menisküs yüksekliği ve alanının kuru göz tanısında ve tedaviye bağlı olumlu etkileri değerlendirmede değerli olduğunu rapor etmişlerdir. Şekil 4A kuru gözlü bir olguda ölçülen menisküs yüksekliğini, Şekil 4B ise normal bir olgudaki menisküs yüksekliğini göstermektedir. Yine aynı yazarlar OKT nin tek başına kullanılmasından çok diğer tanı yöntemleri ile beraber kullanıldığında tanı hassasiyetinin arttığını da bildirmişlerdir. İbrahim ve ark. 19-21 aynı yöntemle meibomian bez hastalıklarına bağlı kuru gözlerde de inceleme yapmışlar, asinar ünite çapı ve dansitesinin meibomian bez hastalığı ile anlamlı bir ilişki taşıdığını da tespit etmişlerdir. Arita ve ark. nın 22 geliştirdiği interferometri sistemi bezlerin anatomisinin ve kaybının değerlendirilmesine yardımcı olan önemli bir gelişmedir. Şekil 5A sağlıklı bir olgunun meibom interferometre C ise interferometride bez kaybını göstermektedir. Şekil 5B aynı sağlıklı olgunun meibomian bez konfokal mikroskopi bulgusunu, 5D ise meibomian bez hastalığı olan olguda bez kaybı, atrofi ve periglandüler skarı göstermektedir. Şekil 4: Optik koherans tomografi ile kuru gözlü ve sağlıklı olguda gözyaşı menisküs yüksekliğinin ölçülmesi Şekil 3: Strip meniskometri ve uygulaması (A: Strip oküler yüzeye değdirilmeden gözyaşı menisküsüne 5 saniye temas ettirilir. Islanan stripin uzunluğu ölçülür. B: Strip görünümü) Şekil 5: İnterferometri ve optik koherans tomografi ile meibom bez hastalığına bağlı kuru gözlü ve sağlıklı olguda göz kapağı bulguları 17
İkinci uluslararası kuru göz çalışma kurultayı Kuru göz tanı ve tedavi alanında halen çok önemli gelişmeler yaşanmaktadır. İkinci Uluslararası Kuru Göz Çalışma Kurultayı 2015 yılında bir seri toplantı gerçekleştirmiş olup, 2016 yılı içerisinde sonuçları bir rapor haline getirilecektir. Tanı alanında oksidatif stres ve enflamasyon işaretleyicilerinin de önem kazanacağı ancak tanıda her klinikte yapılabilecek gözyaşı stabilite ve boyama testlerinin, kuru göz anket uygulamalarının önemini koruyacağını düşünmekteyiz. İnvazif olmayan tanı yöntemleri ve dinamik görme testleri daha da önem kazanacaktır. Kaynaklar 1. Sakane Y, Yamaguchi M, Yokoi N, et al. Development and validation of the Dry Eye-Related Quality-of-Life Score questionnaire. JAMA Ophthalmol 2013;131: 1331-8 2. Nichols KK, Smith JA. Association of clinical diagnostic tests and dry eye surveys: the NEI-VFQ-25 and the OSDI. Adv Exp Med Biol 2002;506:1177-81. 3. Kaido M, Matsutani T, Negishi K, Dogru M, Tsubota K. Aged Drivers May Experience Decreased Visual Function While Driving. Asia Pac J Ophthalmol (Phila) 2013;2:150-8 4. Kaido M, Uchino M, Kojima T, Dogru M, Tsubota K. Effects of diquafosol tetrasodium administration on visual function in short break-up time dry eye. J Ocul Pharmacol Ther 2013;29:595-603. 5. Kaido M, Ishida R, Dogru M, Tsubota K. Visual function changes after punctal occlusion with the treatment of short BUT type of dry eye. Cornea 2012; 31:1009-13. 6. Kaido M, Matsumoto Y, Shigeno Y, Ishida R, Dogru M, Tsubota K. Corneal fluorescein staining correlates with visual function in dry eye patients. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011;52:9516-22. 7. Kaido M, Toda I, Ishida R, Konagai M, Dogru M, Tsubota K. Age-related changes in functional visual acuity in healthy individuals. Jpn J Ophthalmol 2011; 55:183-9. 8. Kaido M, Dogru M, Yamada M, Sotozono C, Kinoshita S, Shimazaki J, Tsubota K. Functional visual acuity in Stevens-Johnson syndrome. Am J Ophthalmol 2006; 142:917-22. 9. Ishida R, Kojima T, Dogru M, Kaido M, Matsumoto Y, Tanaka M, Goto E, Tsubota K. The application of a new continuous functional visual acuity measurement system in dry eye syndromes. Am J Ophthalmol 2005;139:253-8. 10. Koh S, Maeda N, Ikeda C, et al. Ocular forward light scattering and corneal backward light scattering in patients with dry eye. Invest Ophthalmol Vis Sci 2014 18;55:6601-6. 11. Koh S, Maeda N, Ikeda C, et al. Effect of diquafosol ophthalmic solution on the optical quality of the eyes in patients with aqueous-deficient dry eye. Acta Ophthalmol 2014;92:e671-5. 12. Koh S, Maeda N, Ikeda C, et al. Effect of instillation of eyedrops for dry eye on optical quality. Invest Ophthalmol Vis Sci 2013;54:4927-33. 13. Koh S, Inoue Y, Sugmimoto T, Maeda N, Nishida K. Effect of rebamipide ophthalmic suspension on optical quality in the short break-up time type of dry eye. Cornea 2013;32:1219-23. 14. Dogru M, Ishida K, Matsumoto Y, et al. Strip meniscometry: a new and simple method of tear meniscus evaluation. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006;47:1895-901. 15. İbrahim OM, Dogru M, Ward SK, et al. The efficacy, sensitivity, and specificity of strip meniscometry in conjunction with tear function tests in the assessment of tear meniscus. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011;52: 2194-8. 16. İbrahim OM, Dogru M, Takano Y, et al. Application of visante optical coherence tomography tear Meniscus height measurement in the diagnosis of dry eye disease. Ophthalmology 2010;117:1923-9. 17. İbrahim OM, Dogru M, Kojima T, Matsumoto Y, Wakamatsu TH, Tsubota K, Fujishima H. OCT assessment of tear meniscus after punctal occlusion in dry eye disease. Optom Vis Sci 2012;89(5):E770-6. 18. İbrahim OM, Dogru M, Kawashima S, Wakamatsu TH, Tsubota K, Fujishima H. Visante optical coherence to- 18
mography and tear function test evaluation of cholinergic treatment response in patients with sjögren syndrome. Cornea 2013;32:653-7. 19. Matsumoto Y, Sato EA, Ibrahim OM, Dogru M, Tsubota K. The application of in vivo laser confocal microscopy to the diagnosis and evaluation of meibomian glanddysfunction. Mol Vis 2008;14:1263-71. 20. Matsumoto Y, Shigeno Y, Sato EA, et al. The evaluation of the treatment response in obstructive meibomian gland disease by in vivo laser confocal microscopy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2009; 247:821-9. 21. İbrahim OM, Matsumoto Y, Dogru M, et al. The efficacy, sensitivity, and specificity of in vivo laser confocal microscopy in the diagnosis of meibomian gland dysfunction. Ophthalmology 2010;117:665-72. 22. Arita R, Itoh K, Maeda S, Maeda K, Amano S. A newly developed noninvasive and mobile pen-shaped meibography system. Cornea 2013;32:242-7. 19