PEDODONTİDE KULLANILAN ANESTEZİ YÖNTEMLERİ VE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR

T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Pedodonti Anabilim Dalı PEDODONTİDE KULLANILAN ANESTEZİ YÖNTEMLERİ VE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Pelin ÖZEROL Danışman Öğretim Üyesi: Prof.Dr. Ali Rıza ALPÖZ İZMİR-2014

ÖNSÖZ Mezuniyet tezimin her aşamasında beni yönlendiren, her türlü bilgisi ve ilgisi ile bana destek olan başta diş hekimi Osman Babaemin ve danışman hocam Prof.Dr.Ali Rıza ALPÖZ e minnet ve teşekkürlerimi sunarım. Ayrıca bütün eğitim hayatım boyunca bana destek olan aileme ve arkadaşlarıma teşekkür eder saygılarımı sunarım. İZMİR-2014 Stj.Diş Hekimi Pelin ÖZEROL İÇİNDEKİLER

ÖNSÖZ 1. GİRİŞ VE GENEL BİLGİLER 2. PEDODONTİDE ANESTEZİ YÖNTEMLERİ..2 2.1. Lokal İnfiltrasyon Anestezileri... 6 2.1.1 Topikal Anestezi... 6 2.1.2 İntramukozal Anestezi.. 9 2.1.3 Subperiostal Anestezi......10 2.1.4 Submukozal Anestezi......10 2.1.5 İntraligamental Anestezi.. 11 2.1.6 İntrapulpal Anestezi....13 2.1.7 İntraosseöz Anestezi....14 2.1.8 Papiller Anestezi...14 2.2 Sinir Bloğu Anestezileri.....15 2.2.1 Üst Çenede Uygulanan İntraoral Sinir Bloğu Anestezi Teknikleri..15 2.2.1.1 Posterior superior alveolar (PSA) anestezisi (Tuber Anestezisi).15 2.2.1.2 Nazopalatin Sinir Bloğu...16 2.2.1.3 Anterior Palatin Sinir Bloğu.16 2.2.2 Alt Çenede Uygulanan İntraoral Sinir Bloğu Anestezi Teknikleri..17 2.2.2.1. İnferior Alveoler Sinir Bloğu (Mandibular Anestezi).17 2.2.2.2 Mental Sinir Bloğu..19 2.2.2.3 İnsiziv Sinir Bloğu...19 2.2.2.4 Bukkal Sinir Bloğu..20 3.PEDODONTİDE GÜNCEL ANESTEZİ YÖNTEMLERİ 20 3.1 Elektronik Dental Anestezi (EDA)..20

3.2 Bilgisayar Kontrollü Lokal Anestezi Uygulama Sistemi (WAND ) 22 3.3 Topikal Anestezik Bantlar 24 3.4 Jet Enjektörler..25 3.5. İğnesiz Lokal Anestezi 26 3.6 Stabident Sistem...27 4. SONUÇ..28 5. KAYNAKÇA.29 6. ÖZGEÇMİŞ..30

1. GİRİŞ VE GENEL BİLGİLER Anestezi; ağrısızlık, hissizlik anlamına gelmektedir. Ağrı duyusunu gidermek için insanlık tarihi boyunca çok çeşitli yöntemler denenmiştir. Ameliyat sahasını rüzgara açmak, buz uygulamak, ameliyat yapılacak bölgeye basınç uygulamak gibi yöntemler kullanılmıştır. Eski Peru ve Bolivya yerlileri, koka bitkisinin yapraklarını çiğneyerek ağız ve burunda uyuşukluk meydana getirmişler ve diş çekimi yapmışlardır. M.S. 47 yılında Scribonius,şeker ve zeytinyağından oluşan bir karışımla burnu uyuşturarak ağrısız diş çekimini gerçekleştirmeye çalışmıştır. M.S. 165 yılında Galen,Perethrin kökü ve sert şaraptan oluşan karışımı diş çekiminde kullanmıştır. 1799 yılında yirmi yaş dişinin sürme ağrısı nitröz oksit gazı inhalasyonu ile giderilmeye çalışılmıştır(1). Charles Gabriel Pravaz 1853 de vidalı piston kolu olan bir enjektör geliştirmiş. Aynı yıl İskoçyalı Wood,hipodermik iğneyi bulmuştur. Kokainin lokal anestezik etkisi 1862 de Schraff tarafından dil üzerine sürülmesi ile gösterilmiştir. Amerikan modeli cam ve Alman gümüşü şırıngalar 1878 de diş hekimliğinde kullanılmaya başlanmıştır(1).

2. PEDODONTİDE ANESTEZİ YÖNTEMLERİ Lokal anestezi, vücudun belli bir bölümünde sinir uçlarındaki depresyon ve periferik sinirlerdeki iletim baskılanmasına bağlı olarak ortaya çıkan duyu kaybıdır. Dişhekimliği pratiğinde lokal anestezi ile dişlerin, periyodonsiyumun, çene kemiklerinin ve ağız içi yumuşak dokuların innervasyonu yapan V. kafa çifti N.Trigeminusun sensitif dallarının anestezisi amaçlanır. Ağrının ve anksiyetenin kontrolünde çok sayıda teknik kullanılmaktadır. Uygulanacak olan teknik hekim tarafından tercih edilmesine rağmen, bir tekniğin kullanımı her koşulda yeterli olmayabilir. Diş hekimi farklı teknikler hakkında bilgi sahibi olmalı ve hastalar için en uygun yaklaşımın hangisi olduğunu değerlendirebilmelidir(2). ÇOCUK HASTALARDA LOKAL ANESTEZİ UYGULAMALARI Lokal anestezi, diş hekiminin çocuk üzerindeki hakimiyetini kolaylaştıran önemli bir uygulamadır. Çocuklarda lokal anestezi, yetişkinlere uygulanan metotların çocuğa da uygulanması şeklinde düşünülmemelidir. Restoratif veya cerrahi işlemler sırasında ağrı deneyimi olan çocuklar gelecekte diş tedavisi yaptırmaktan kaçınabilirler. Bu nedenle her randevuda ağrının kontrolü ve hastanın rahatsızlığının en aza indirilmesi önemlidir. Çocuğun psikolojik özellikleri ve anatomik farklılıkları yetişkinlerdekinden daha farklı yaklaşımlar gerektirmektedir. Çocukların hemen hepsinde iğne korkusu bulunduğundan, diş hekimleri de çocuk hastalarda enjeksiyonla anesteziden kaçınırlar. Diş hekimi çocuğun iğneden korkabileceği endişesi ile lokal anestezi uygulamadığı takdirde, yetersiz kavite preparasyonu, matriks takılamaması ya da rubber-dam kroşelerinin uygulanamaması gibi başarısızlıklarla karşı karşıya 1

kalabilir, dolayısıyla, çocuğa ılımlı bir yaklaşımla gerçekleştirilecek lokal anestezi, karşılaşılabilecek sorunları elimine edecektir. Unutulmamalıdır ki; diş tedavisi sırasında gerek hastanın gerekse diş hekiminin en önemli ihtiyacı, yeterli düzeyde ağrı kontrolü dür(2). Çocuk Hastaya Psikolojik Yaklaşım Çocuk hastanın lokal anesteziye hazırlanması dikkatle yapılması gereken bir işlemdir. Anestezi işlemi sırasında iyi bir kooperasyon sağlanabilirse, bu durum tüm diğer işlemlere yansır, hekime rahat bir çalışma ortamı sağlar. Çocuğun anlayacağı bir dilde hastanın neden diş hekimi koltuğunda olduğu, ne yapılacağı ve nasıl yapılacağı açıklanmalıdır. Çocuk hastanın tedavi başarısı çocuğa verilen psikolojik desteğe bağlıdır. Çocuk ve diş hekimi arasında güvenin sağlanması gerekir. Mümkünse ilk randevuda anestezi yapılmamalıdır. Güvenin sağlanmasında doğru kelimelerin seçilmesi oldukça önemlidir. Çocuklarda lokal anestezi uygulamalarında Anlat-Göster-Uygula metodu uygulanmalıdır. Çocuğa iğne yapılmadan önce iğnenin kabı çıkartılmadan gösterilir. Plastik kabı topikal anestezi yapılan mukozaya bastırarak taklit edilir. Şırınga ya da iğne yerine dişi uyutan ilaç tanımı kullanılmalıdır. Enjeksiyon sonrası çocuk şişme hissettiğinden şikayet ederse, aynada kendine bakıp rahatlaması için zaman verilebilir. Enjeksiyon basınçla uygulanmamalıdır. Ayrıca kısa ve ince iğne kullanımı önerilmektedir. Enjeksiyon yavaşça yapılmalıdır. Güçlükle karşılaşılırsa başka bir randevu verilmelidir. Özetle, çocuklara enjeksiyonla lokal anestezi yapılacağında, şunlar önerilir: -Yapılacak işlem, çocuğun anlayabileceği düzeyde ve sevimli bir anlatımla açıklanmalıdır. 2

-Ağrı konusunda yalan söylenmemeli, fakat bu konu üzerinde de fazla durulmamalıdır. -Enjektör, çocuğun görüş alanından geçirilmemelidir. -Kısa iğneli enjektör seçilmelidir. Kısa iğne daha az ürkütücüdür ve aynı zamanda yeterlidir. -Diş hekimi, çocuğun sürekli soru sorarak kendisini oyalaması karşısında sakin olmalı, ancak lokal anestezi ile ilgili işlemlerini de ara vermeksizin sürdürmelidir. -Lokal anestezi öncesi uygulanan Nitrözoksit-Oksijen sedasyonu, enjeksiyonun neden olabileceği huzursuzluğu yatıştırır. -Mümkünse palatinal enjeksiyon yapılmamalıdır zira, küçük çocuklar bunu tolere edemez. Gerekli durumlarda, Jet enjeksiyon alternatif olabilir. -Enjeksiyon bölgesi önceden topikal anestezi ile uyuşturularak iğnenin neden olacağı ağrı azaltılabilir. Ayrıca, çocuğun elleri ve başı kontrol altına alınmalıdır ve yetersiz anestezi ile işleme başlanmamalıdır. Kısa (20mm) ve uzun (32mm), 27 veya 30 ebadında iğneler mandibular blokaj da dahil, çocuklarda çoğu ağız içi enfeksiyonlarda kullanılır. İnferior alveolar enjeksiyonları için 25-30 ebatlı iğneler arasında rahatsızlık bakımından çok az fark vardır. Bu nedenle enjeksiyon sırasında 27 ebatlı iğneler daha az kırılma ve bükülme eğiliminde olduğundan tercih edilmektedir(resim 1). Ekstra kısa (10mm), 30 ebatlı iğne maksillar anterior enjeksiyon için uygundur(3). 3

Resim 1 : Çocuklarda dental anestezi uygulanışı. Çocuklarda temel farklılıklar Çocuklarda anestezinin yetişkinlerden farklı uygulanmasını gerektiren temel farklılıklar söz konusudur. Ayrıca, bazı dokulardaki anatomik farklılıklarda uygulamaları farklılaştırmaktadır. Bunlar: 1- Maksillada tüber bölgesinde vasküler yapılar çok yüzeyeldir. İğne çok derine giderse; pterigoid ven pleksusu ya da posteior süperior alveoler arter zarar görebilir ve böylece hematom oluşabilir. 2- Mandibuler ramus daha kısa ve anteroposterior yönde daha dardır. Bu nedenle iğnenin penetrasyon derinliği azaltılmalıdır. 3- Kemik daha az kalsifiyedir. Bu da lokal anestezik ajanın difüzyonuna olanak sağlar. -Çocuklarda labial kemik korteksi oldukça ince ve de damarlaşma yoğun olduğundan alt ve üst çenede lokal infiltrasyon anestezisi çoğu kez yeterli olmaktadır. 4

-Süt dişleri bölgesinde iğne kolayca periyodonsiyuma girip kemiğin içinden derine kayabilir. -Daimi diş germlerinin foliküllerine zarar vermemeye dikkat edilmelidir 2.1 LOKAL İNFİLTRASYON ANESTEZİSİ Dişhekimliğinde anestezi için en sık kullanılan yöntem, lokal infiltrasyon anestezisidir. Anestezik solüsyonun diş, deri veya mukoza dokularına yakın sinir sonlanmalarına depolanmasıdır. 2.1.1 TOPİKAL ANESTEZİ Yüzeysel sinir uçlarının blokajıdır. Mukozaya sürülen ya da püskürtülen topikal bir anestetik maddenin mukozadan infiltre olarak sinir uçlarına ulaşması ile gerçekleşir. Topikal anestezi kullanımının başlıca amacı yumuşak doku içine iğne penetrasyonu sırasında oluşan ağrıyı azaltmaktır. Bu amaçla Benzocaine, Xylocaine, Lignocain ve Pantocain in ağız gargarası, pomat, pastil ya da sprey formları kullanılır. Sprey, solüsyon, krem formunda olan topikal anestezikler arasından uygulaması en zor olan form, etki sınırları kontrolsüz olduğundan spreylerdir. Dilin veya ora-farenksin istenmeyen anestezisi ve/veya tatları dolayısıyla sprey kullanımı çocuklarda uyum bozukluklarına yol açabilir. Topikal Anestezi süresi genellikle kısa olup, mukozanın geçirgenliği ile doğru orantılıdır. Mukoza ne kadar geçirgen ise anestezi süresi de o kadar uzun sürer. Bu yöntem bukkal mukozada oldukça etkili, damak bölgesinde daha az etkili, deride ise etkisizdir(2). 5

Sprey formu mukozaya püskürtülerek uygulandığı takdirde, boğaza doğru akarak yumuşak damak ve yutak kaslarının uyuşmasına neden olur ve solunum güçlüğü gelişebilir. Dilin veya ora-farenksin istenmeyen analjezisi ve/veya tatları dolayısıyla çocuklarda uyum bozukluklarına yol açabilirler. Ayrıca, aspire edilme tehlikesi de söz konusudur. Bu nedenle, püskürtülerek değil, mukoza kurulandıktan sonra küçük bir pamuk pelet aracılığı ile uygulanmalıdır. Pomat formundaki preparatlar ise mukozaya parmak ya da pamuk peletle uygulanabilir. Krem formunda hazırlanan anestezik maddelerin latent süresinin daha kısa olması ayrıca içlerine katılan tatlandırıcılar sayesinde hasta tarafından kolaylıkla tolere edilebilir olması uzmanlar tarafından tercih edilmesini sağlamıştır. Topikal anestezinin çocuklarda kullanım alanları şunlardır: -Enjeksiyon ile anestezide, iğnenin mukozaya batırılması sırasında oluşan ağrının azaltılmasında, -Kökleri iyice rezorbe olmuş süt dişlerinin çekiminde, -Sadece mukoza seviyesinde sınırlı kalacak minör cerrahi girişimlerde (örn. biyopsi), -Enfeksiyonun derin dokulara yayılma riski nedeniyle infiltrasyon anestezisi yapılamayacak olan mukoza apselerinin drenajında, -Şiddetli kusma refleksi olan hastalardan ölçü alınması ya da periapikal film çekilmesi durumunda uygulanmaktadır. Topikal anestezi uygulamaları sırasında; uygulama alanının kuru olmasına, anestezik ajanın sınırlı bir alana uygulanmasına dikkat edilmelidir. Maksimum etkinin sağlanabilmesi için topikal anestezik ajan en az bir dakika boyunca mukoza üzerinde tutulmalıdır. Hoş olmayan tatlarının çocuklarda rahatsızlık oluşturmasını engellemek ve toksisite ihtimalini önlenmek için topikal anestezik ajan bir pamuk aplikatör yardımıyla mukozaya uygulanabilir. 6

Topikal anestezinin etkinliği; kullanılan ajan, uygulama süresi ve uygulama bölgesine göre değişebilmektedir. Benzokain, lignokain, bütakain sülfat, diklonin hidroklorid, lidokain, tetrakain hidroklorid topikal olarak kullanılabilen anestezik ajanlardır.. Diğer topikal anestezik ajanlara göre latent zamanının kısa olması ve daha uzun süre etki göstermesinden dolayı etil amino benzoat (Benzocaine) diş hekimliğinde topikal anestezi uygulamalarında en çok tercih edilen ajandır(3). Yapılan klinik çalışmalarda lidokain ve prilokain içerikli lokal anestezik krem EMLA nın (Eutectic mixture of prilocaine and lignocaine) diş etine uygulandığında konvansiyonel topikal anesteziklerden daha etkili olduğu gösterilmiştir. Ancak maksiller bukkal sulkusa 5 dakika boyunca EMLA uygulandığında süt dişlerinde pulpa testlerine yanıt alınamadığı da gösterilmiştir. Bu nedenle üretici firma tarafından EMLA nın intra oral kullanımı tavsiye edilmemektedir. Spreyler : Etkin maddesi genellikle Lidocaine dir ve antibakteriyel ajanlar da içerir. Spreyin bir sıkımında takriben 10 mg etkin madde bulunur. Normal şartlarda 2-3 sıkım yeterlidir. Hasta, solüsyonu yutmaksızın 5-10 saniye bekler ve sonra tükürür. Anestetik solüsyonun larinkse akmamasına özen gösterilmelidir. Aksi taktirde yutak kasları gevşeyerek ciddi solunum komplikasyonları gelişir. Sprey formundaki topikal anestetiklerin sıkılarak değil, pamuk pelet aracılığıyla mukozaya uygulanması önerilir. Ağız Gargaraları ve Pastiller: Ağız gargarası olarak %4 lük lignocaine hydrochlorid kullanılır. Topikal anestezi için maksimum doz 5 ml dir. Bu miktarda ağıza alınan gargara bir müddet bekletilir ve sonra tükürülür. Pastiller ise 100-200 mgr benzocain içerir ve uyuşturulacak mukoza üzerine yerleştirilerek kullanılır. Pomat Şeklindeki Topikal Anestetikler: Pomatlar; benzocaine, lignocaine ve 7

amethocaine gibi maddelerin yanısıra topikal anestetik maddenin mukozaya nüfuzunu kolaylaştıran Hiyaluronidaz enzimi de içerir. Soğutma Yöntemi ile Topikal Anestezi: Soğuk uygulaması, sinirin uyarılabilme ve iletim yeteneğini azaltır. Bu amaçla, 12,5 oc de buharlaşan klorür dietil (C2H2Cl) kullanılır. Klorür dietil ateşle temasta kolaylıkla yanar. Bu nedenle ateş bulunan yerlerde kullanılmamalıdır. Dikkat edilmesi gereken bir nokta da hastanın klorür dietil buharlarını solumamasıdır. İnhalasyonla alınan buharlar hastanın bayılmasına hatta ölümüne neden olabilir. Ağız içine püskürtmek yerine bir tampona sıkılarak tamponun ağza tatbiki daha uygundur(3). 2.1.2 İNTRAMUKOZAL ANESTEZİ Anestezik solüsyonun mukoza içine enjekte edildiği tekniktir. Sadece mukozada insizyon yapılacağı zaman uygulanır. Anestezisi yapılacak yerde akut iltihabın bulunduğu olgularda ve derin dokuların anestezisinde kontrendikedir. Eğer anestezi yapılacak alan enfekte ise ring blokaj adı verilen özel bir anestezi tekniğinden yararlanılır. Bu tip anestezide, deri ve mukoza antiseptik bir solüsyonla dezenfekte edildikten sonra iğne, enfekte sahanın 1-1,5cm uzağından ve enjekte edilecek alanın bir köşesinden batırılır. İğne ucu, enfekte sahanın ön kenarına kadar ilerletildikten sonra anestezik solüsyon enjekte edilerek enjektör yavaş yavaş geriye çekilir ve iğne ucu deri ve mukozadan çıkarılmadan enfekte sahanın arka kenarı da aynı şekilde bloke edilir. İkinci aşamada ilk enjeksiyon yerinin karşı ters köşesinden iğne ikinci kez sokularak aynı işlemler tekrar edilir. Böylece mümkün olduğu kadar az sayıda iğnenin batırılmasıyla enfekte bölgenin etrafı çevrilerek anestezik solüsyon basınçsız olarak enjekte edilir(2). 8

2.1.3 SUBPERİOSTAL ANESTEZİ Bu teknikte lokal anestezik solüsyon, periost ile kemik arasına depolanır. Periost kemiğe sıkıca bağlanmış olduğundan, zerk oldukça ağrılıdır. Supraperiostal anestezinin mümkün olmadığı damağın anterior bölgesinin anestesizinde kullanılır(2). 2.1.4 SUBMUKOZAL ANESTEZİ Diş hekimliğinde en sık kullanılan lokal infiltrasyon anestezi tekniğidir. Bu nedenle bu teknik pratikte lokal infiltrasyon anestezisi olarak tanımlanır.. Anestezik solüsyonun periost üzerine depolandığı tekniktir. Solüsyon periosttan, kortikal ve spongioz kemiklerden infiltre olarak kemik içindeki sinir liflerine ulaşır Dolayısıyla, anestezinin etkili olabilmesi kemiğin permeabilitesine bağlıdır. Maksillada kortikal tabakanın ince ve gözenekli olması nedeniyle gerek diş çekimi, gerekse pulpa tedavisinde bu yöntemle yeterli düzeyde anestezi sağlanabilir. Mandibulada ise, kanin dişlerin distalinden itibaren bukkal kortikal kemik kalınlaşır ve gözenekleri de azalır bu nedenle premolar ve molar dişlerin çekiminde bu anestezi kullanılamaz. Kesici dişler bölgesinde kortikal tabaka daha ince ve gözenekli olduğu için, gerekli anestezi sağlanabilir. Submukozal anestezi uygulanırken yanak ve dudaklar ekarte edilerek mukoza gergin hale getirilir. Böylece iğne mukozadan rahatça ve ağrısız geçer. Çok keskin iğneler bile gevşek dokulardan kolaylıkla 9

geçemez ve daha çok basınç yapılmasını gerektirdiğinden ağrıya neden olur. İğne yüzey mukozasını geçince az bir miktar solüsyon verilir ve etkisini göstermesi için bir kaç saniye beklenir. İğnenin ucu, uyuşturulacak dişin apeksine yakın bir konuma getirilerek kemik teması alınır. İğne kemiğe temas edince 1 mm geri çekilir ve aspirasyon yapılarak anestezik solusyon yavaşça enjekte edilir. Verilecek anestetik solüsyon miktarı hastanın kemik yapısına ve yapılacak operasyonun türüne bağlı olup, genellikle 1,5-2 ml yeterlidir(2). 2.1.5 İNTRALİGAMENTAL ANESTEZİ Supraperiostal veya blok anestezi teknikleri ile yeterli anestezi sağlanamadığında tercih edilen bu teknikte anestezik solüsyon direkt olarak ilgili dişin periodontal membranına verilir. İntraligamental anestezi sırasında basınç uygulanması gerektiği için geleneksel dental şırıngalar deforme olabilir ya da kırılabilir. Bu nedenle intraligamental anestezi uygulanırken özel olarak tasarlanmış Peri-Press ve Ligmaject enjektörlerle uygulanmaktadır(resim 2). Bu teknikte tek köklü dişlerin mezial yüzeyinde gingival sulkusa yerleştirilen iğne, direnç hissedilinceye kadar kök yüzeyi boyunca ilerletilir. Ardından 0.2cc anestezik solüsyon periodontal ligament içerisine verilir. Çok köklü dişlerde ise hem mezial hem de distal yüzeyden girilerek her kök için 0.2cc anestezik solüsyon verilir. (İntraligamental anestezi, endodontik tedavilerde yetersiz kalabilir). Tekniğin en büyük avantajlarından biri etkisinin sadece işlem yapılan diş ile sınırlı kalmasıdır. 10

Böylece özellikle çocuk hastalarda rejyonel blok anestezi sonrası meydana gelen yumuşak doku yaralanmaları elimine edilir(4). İntraligamental anestezi: -Bir yarım çenedeki 1 yada 2 dişin pulpal anestezisinde (bu nedenle ağrılı dişlerin ayırıcı tanısında dikkatle kullanılmalıdır), -İki ayrı yarım çenedeki dişlerin tedavisinde, çocuklarda anesteziye bağlı yumuşak doku yaralanmalarının önlenmesinde, -Rejyonel blok anestezisinin kontrendike olduğu durumlarda (Örneğin kanama ve hematom riski olan hemofili hastalarında) -Sinir bloğunu takiben parsiyel anestezi sağlandığında yardımcı bir teknik olarak -Başka bir anestezi tekniğini tolere etmeyen endişeli hastalar ve çocuklarda, -Yüzeye yakın kök artıkları ve süt dişlerinin çekiminde kullanılmaktadır. İntraligamental anestezi, hemofili gibi kanama diyatezli hastalarda diş çekimi için eskiden beri kullanılmaktadır. (Hemofili hastalarına rejyonal anestezi uygulanırsa, derin yumuşak dokularda kanamalar oluşur. Özellikle mandibular anestezi sırasında pterygomandibular bölgede oluşan kanama, boyun dokuları arasına yayılarak solunum yollarına basınç yapar ve hayati tehlike oluşturur. Tekniğin en büyük avantajlarından biri anestezi etkisinin sadece işlem yapılan diş ile sınırlı kalmasıdır. Böylece özellikle çocuk hastalarda rejyonel blok anestezisi sonrası meydana gelen yumuşak doku yaralanmaları elimine edilir. Bununla birlikte geleneksel infiltrasyon ve blok anestezileriyle karşılaştırıldığında daha az anestezik solüsyon kullanılması, başarı yüzdesinin daha fazla olması tekniğin diğer avantajlarıdır. Sammons ve ark. (2007) genel anestezi altında süt dişi çekimi sırasında lidokain solüsyonu ile intraligamental anestezi uygulamasını değerlendir- 11

dikleri çalışmalarında, intraligamental lidokain kulanımının çocuklarda (2-5 yaş) postoperatif dönemde ağrı, dudak ve dil ısırma gibi komplikasyonların azaldığını tespit etmişlerdir(4). Resim 2 : İntraligamenter anestezi uygulanışı 2.1.6. İNTRAPULPAL ANESTEZİ Kanal tedavisi sırasında diğer lokal anestezi teknikleri ile yeterli anestezi sağlanamadığı durumlarda derin pulpa anestezi elde etmek için lokal anestezik solüsyonun direk olarak pulpa üzerine depolandığı tekniktir. Maksillada genellikle supraperiosteal veya PSA sinir bloğu, anterior süperior alveoler (ASA) yeterli olmaktadır. Mandibuler ön bölgede N. insisivusun blok anestezisi yeterli olurken, mandibuler molarlarda inferior alveoler sinir bloğu bazen yetersiz olmaktadır. Enfeksiyon ve enflamasyon varlığında da bu durum gelişebilir. Bu tip durumlarda, pulpal ekstirpasyon ve kanal genişletmesi için etkin bir anestezi sağlanması amacıyla pulpa odası içine direkt olarak lokal anestezik solüsyon enjekte edilerek intrapulpal anestezi gerçekleştirilir. Uygulanan anesteziğin farmakolojik etkisi ve basınç ile ağrı kontrolü sağlanır. Bu tekniğin kullanılabilmesi için pulpa odasının açık olması gerekmektedir. 12

İntrapulpal anestezi yapılırken çapları küçük olan çok ince iğneler olan 25-27 gouge iğneler pulpa odası veya kanal ağızlarına yerleştirilir, anestezik solüsyon basınçla depolanır. Çok küçük miktarlar yeterlidir (0.2-0.3 ml). Enjeksiyondan 30 sn sonra işleme başlanabilir. Intrapulpal enjeksiyon sonrası kısa bir hassasiyet süresi geçer. Bu orta şiddetten şiddetliye değişebilir. Bu durum enjeksiyona eşlik edebilir. Takiben klinik ağrı azalır ve hasta kanal tedavisine izin verir(5). 2.1.7 İNTRAOSSEÖZ ANESTEZİ Kemiğin medullasına uygulanan bir anestezi tekniğidir. Diğer yöntemlerle yeterli anestezinin sağlanamadığı durumlarda kullanılır. Önce, periost üzerine bir miktar solüsyon zerk edilerek mukozada anestezi sağlanır. Daha sonra, mukozada bistürü ile küçük bir insizyon yapılarak kemiğe ulaşılır. Özel bir matkap veya iğne kalınlığından biraz daha büyük bir rond frez ile kortikal tabaka delinir ve kemiğin medullasına ulaşılır. (Komşu dişlerin köklerine ve sinirlere zarar verilmemelidir). Açılan delikten medullaya 0,5 ml lokal anestetik solüsyon verilir. Solüsyon, medullada kolayca yayıldığından anestezi hemen başlar, dolayısıyla basınç uygulamaya gerek yoktur. Bu teknik; oldukça kompleks olması, özel setlere ihtiyaç göstermesi, hızlı eliminasyon nedeniyle anestezi süresinin kısa olması ve enfeksiyon riski nedeniyle rutin olarak kullanılmamaktadır(5). 2.1.8 PAPİLLER ANESTEZİ Bu teknikte, anestezik solüsyon interdental papilla içine zerk edilir. Her papillaya ayrı ayrı zerk yapılacağından hastanın iğne batış ağrılarını duymaması için önceden topikal anestezi uygulanmalıdır. Topikal anestezi etkisini gösterdikten sonra papilin tam ortasından girilir ve her papile 0,25 ml solüsyon zerk edilir. Eğer 13

periodontal hastalık nedeniyle papil dişten ayrılmışsa iğne marginal gingivanın daha uzak bir yerinden batırılır. Enjeksiyon sırasında gelişen ağrılar, anestezinin oluşmasıyla birlikte kaybolur. Bu yöntem hemostaz sağladığından gingivektomide tercih edilir. Diğer tekniklere kıyasla daha fazla zaman gerektirmesi, enjeksiyonun ağrılı olması ve mandibulanın lingual tarafında zor uygulanması, tekniğin dezavantajlarıdır(5). 2.2 SİNİR BLOĞU ANESTEZİ TEKNİKLERİ (REJYONEL BLOK ANESTEZİSİ Operasyon sahasından uzak alanlarda sinirin bloke edilmesiyle elde edilen anestezi tekniğidir. İnfiltrasyon anestezisinden daha derin hissizlik sağlar ve daha uzun anestezi süresine sahiptir. Operasyon sahasından uzak alanlara uygulandığı için operasyon bölgesindeki olası enfeksiyonun iğne ile yayılmasına neden olmaz(5). 2.2.1 Üst Çenede Uygulanan İntraoral Sinir Bloğu Anestezi Teknikleri 2.2.1.1. Posterior Superior Alveolar (PSA) Anestezisi (Tuber Anestezisi) N.maxillarisin posterior superior alveolar dallarının anestezisini sağlamak için kullanılan bir tekniktir. Bu anestezi tekniği ile üst 2.ve 3. molarların bütün kökleri ile 1.molar dişin distobukkal ve palatinal kökleri ile periodonsiyumlarının ve bukkal mukozanın blokajı sağlanır. Küçük çocuklarda PSA sinirin anestezisi gerektiğinde iğne anestezi yapılacak tarafta en son süren dişin apikaline ve zigomatik proçesin distaline doğru yönlendirilir. İğne çiğneme düzlemi ile 45 derecelik açı oluşturacak şekilde önden arkaya, dıştan içe ve kemik teması kaybolmadan batırılır. Yaklaşık 1 cm kadar ilerledikten sonra aspire edilerek solüsyon yavaşça depolanır. Daimi 14

dentisyonun tamamlandığı daha ileri yaştaki çocuklarda ise hastanın ağzı yarım açtırılır ve mandibula anestezi yapacak tarafa doğru kaydırılır. Bunun nedeni, çeneyi yana kaydıran m.pterygoideus lateralis i gevşetip vestibulum orisi genişletmek ve koronoid proçesi tuber maksilladan uzaklaştırmaktır. İğne, 2.molar dişin distal kökünün hizasından mukogingival katlantının en derin noktasından okluzal düzlemle 45 derecelik açı yapacak şekilde batırılır ve yavaşça ilerletilir. İğne aşırı ilerletilirse veya çok laterale girilirse plexus pterigoideus zedelenir. Bu da kanama ve hematom oluşmasına veya sistemik toksik reaksiyon gelişmesine neden olur. Çocuklarda PSA sinir bloğu için kısa iğneler (yaklaşık 20mm) kullanılarak iğnenin penetrasyon derinliği azaltılmalıdır. Böylece çocuk hastanın daha küçük olan anatomik boyutlarına uygun bir yaklaşım sağlanarak hematom oluşma riski en aza indirgenir(5). 2.2.1.2 Nazopalatin Sinir Bloğu Sert damağın 1/3 ön kısmında yapılacak cerrahi müdahalelerde kullanılan anestezi tekniğidir. İki taraflı nazo-palatin sinirler nazal septum boyunca aşağı doğru inerek insiziv kanala girerler ve insiziv foramenden sert damak ön orta noktaya açılırlar. Enjeksiyon santral dişlerin arka tarafından insiziv papilin yan tarafına uygulanır. İğne mediale ve yukarıya 5 mm kadar ilerletilir ve solüsyon depolanır(5). 2.2.1.3 Anterior Palatin Sinir Bloğu Bu anestezi ile sert damağın 2/3 arka kısmında mukoperiostiyumun anestezisi sağlanır. Solüsyon foramen palatinum majus ağzına veya içerisine verilir. Hastanın başı arkaya yatırılır, ağzı çok açtırılıp A hattı saptandıktan sonra bu hattın 1 cm 15

sert damak tarafından ve alveol kenarının 1 cm iç tarafından iğne mukozaya batırılır. 0.5 cm ilerlendikten sonra 0.5-0.75 ml solüsyon yavaşça depolanır. Çocuklarda süt dentisyon döneminde ise enjeksiyon süt ikinci moların distal yüzeyinin yaklaşık 10 mm. posterioruna uygulanır(5). 2.2.2 Alt Çenede Uygulanan İntraoral Sinir Bloğu Anestezi Teknikleri 2.2.2.1. İnferior Alveoler Sinir Bloğu (Mandibular Anestezi) N. alveolaris inferiorun blokajı; anestezi uygulanan tarafta orta hatta kadar dişlerin, çene kemiğinin, dudağın, dişeti ve mukozanın, çene derisinin ve subkutan dokuların anestezisini sağlar. Genellikle bu anestezi sırasında lingual sinir blokajı da yapıldığı için lingual dişeti, ağız tabanı ve dilin 2/3 ön kısmınında da hissizlik meydana gelir. Ancak yapılan klinik çalışmalarda pulpa anestezisi sağlamada yeterli olmadığı ve başarısızlık oranının %44-81 olduğu rapor edilmiştir Bu teknikte, amaç solüsyonun mandibuler foramenin yakınına depolanmasıdır. Mandibula anteroposterior yönde büyür ve buna bağlı olarak madibular foramen de posteriore doğru hareket eder. Yaşla birlikte mandibuler foramen ile okluzal düzlem arasında vertikal mesafe artar. -3 yaşındaki bir çocukta mandibuler foramen mandibulanın arka kenarından 5 mm, ön kenarından da 2 mm uzakta ve okluzal seviyeden daha aşağıdadır. -6-10 yaşlarında aşağı yukarı 6 yaş dişinin okluzal yüzünden geçen düzlem üzerinde ve trigonum retromolare nin ön yüzünün 12 mm kadar arkasındadır. -16 yaşından sonra yavaş yavaş yetişkindeki, okluzal planın 1 cm yukarısı ve tirgonumun 14 mm gerisindeki yerini alır. 16

İnferior alveoler sinir bloğu tekniği çocuklarda ve yetişkinlerde temelde benzerdir. Alveolar inferior sinirin blokajı için çocuktan ağzını mümkün olabildiği kadar çok açması istenir. Baş parmakla mandibüler coronoid process ( ki buda mandibular ramusun ön duvarıdır ) palpe edilir,diğer parmaklar mandibülanın arka yüzünü hissedecek şekilde konumlandırılır. Daha sonra, iğne internal oblik ridge ve pterigo mandibüler rafe hizasından okluzal düzleme paralel olarak yönlendirilir. Kemik desteği alınarak ilerlenir ve aspirasyon yapılarak, solüsyon yavaşça doku içine enjekte edilir. Bazı uzmanlar ilerlemeden önce çok az miktarda anestezi yapılmasını, biraz beklendikten sonra tekrar ilerlenerek etkili anestezinin yapılmasını savunurlar. Endişeli ve korkulu çocuklarda bu yöntem faydalı olabilir. Küçük çocuklarda inferior alveoler sinir bloğu için genelde 25 cm boyunda ve 25-27 gougle iğneler tavsiye edilmektedir. İleri yaş grubundaki çocuklarda ise penetrasyon derinliği 2-2.5cm olacağından 35mm uzunluğundaki iğnelerin kullanımı önerilmektedir(5). İnferior alveoler sinir bloğu, infiltrasyon anestezilerinden daha ağrılıdır. Bu nedenle çocuklarda uygulanması oldukça zordur. Aynı zamanda anestezi süresinin uzun olmasına bağlı olarak dudak ve dil ısırma gibi postoperatif komplikasyon riski de fazladır. Çocuklarda en önemli sorun, mandibuler anestezinin ne zaman yapılması gerektiğidir. Mandibuler anestezinin yapılma kararı 10 kuralı na göre verilir. Buna göre, hastanın yaşı ve işlem yapılacak dişin numarası (yani süt birinci azı (IV:4), süt ikinci azı (V:5) ) toplanır. Çıkan sayı 10 ve daha yukarı ise mandibüler anestezi, değilse infiltrasyon anestezisi yapılır. Bu kuralın sadece mandibuler süt azılar için geçerli olduğu unutulmamalıdır. Daimi alt I. Molarlarda inferior alveoler blok, tek seçenektir. En çok bu dişlere uygulanan anestezide karmaşa yaşanmakta ve uygun olmayan anestezi uygulamaları ile çocuk ömür boyu unutamayacağı bir 17

tecrübe ile karşılaşmaktadır. 10 kuralına bir örnek verecek olursak, 5 yaşındaki bir hastanın mandibuler süt ikinci azı ( V ) dişine anestezi yapmak gerekiyorsa ( 5 + 5 : 10 ) mandibuler anestezi, Süt birinci azı ( IV ) dişine gerekiyorsa ( 5 + 4 : 9 ) infiltrasyon anestezisi yeterlidir(5). 2.2.2.2 Mental Sinir Bloğu N.mentalis, n. alveolaris inferior un iki uç dalından biri olup alt küçük azı dişlerinin kök uçlarının yakınında foramen mentaleden çıkar. Mental foramen yetişkinlerde premolarların kökleri arasında iken çocuklarda genellikle daha anteriorda yer alır. N. mentalis anestezisi ile mental foramenin önünde yer alan vestibül mukozanın, alt dudağın, çene ucu yumuşak dokularının ve mukozanın hissizliği sağlanır. Teknik uygulanırken hastanın ağzı yarım olarak açtırılıp palpasyonla foramen mentale saptanır. Ardından iğne foramenin üstünden serbest dişetinin 1 cm kadar altından batırılıp arkadan öne ve aşağı doğru ilerletilir ve solüsyon verilir(5). 2.2.2.3. İnsisiv Sinir Bloğu Bu sinir bloğu ile alt çenede küçük azı, kanin ve keser dişlerin pulpalarının, periodontal ligamentlerinin ve alveol kemiğinin hissizliği sağlanır. Çocuklarda nadiren kullanılan bir tekniktir. İğne mental foramen içinde 0.1-0.2mm ilerletildikten sonra anestezik solüsyon verilir(5). 18

2.2.2.4. Bukkal Sinir Bloğu Bu teknik ile mandibular molar dişlerin bukkalindeki, premolar ya da II.süt molara kadar olan periostta ve yumuşak dokularda anestezi sağlanmış olur. Enjektörün ucu ağızdaki en son dişin distal ve bukkalindeki mukobukkal katlantıya yerleştirilir ve solüsyon verilir(5). 3.PEDODONTİDE GÜNCEL ANESTEZİ TEKNİKLERİ 3.1. Elektronik Dental Anestezi (EDA) Transkutan elektronik sinir stimülasyonu (TENS) olarak da adlandırılan elektronik dental anestezi sinir sistemine düşük voltajlı elektrik akımının uygulandığı bir tekniktir. Primer etkisi analjezi oluşturmasıdır Bu uygulamanın özellikle 5-12 yaş gurubu çocuklarda oldukça başarılı olduğu bildirilmiştir. Etki prensibi, ağrı duyusu iletim yollarının elektriksel uyarılarla işgal edilmesine dayanmaktadır(6). Ağrı kontrol mekanizması tam olarak bilinmemesine rağmen, çalışma prensibi kalın myelinli sinir liflerinin elektrik stimulasyonu ile uyarılarak, ince myelinsiz sinir liflerinin baskılanması ve ağrı iletiminin bloke edilmesiyle açıklanabilir. Ayrıca elektrik stimülasyonu sırasında salınan seratonin ve endorfinin elektrik gücüyle oluşturulan analjezinin etkisinde rol oynadığı bildirilmektedir. Elektrikli dental anestezi çocuklarda; - İğne penetrasyonu sırasında oluşan ağrıyı azaltmada, -Aşırı kök rezorbsiyonu olan süt dişlerinin çekiminde, -Pulpaya yakın olmayan sınıf I-II-III-IV ve V restorasyonlarda, -Yer tutucu simantasyonunda kullanılabilir(6). 19

Elektrikli dental anestezi, kalp pili olan hastalarda, pacemaker kullanan hastalarda, epilepsi olgularında, beyin tümörü ve kanama bozukluğu olan hastalarda kullanılmamalıdır. Sağlıklı bireylerde ise elektrotların boyun bölgesine uygulanmamasına özen gösterilmelidir, zira karotis bölgesinin elektriksel uyarılması, ani hipotansiyona yol açabilir. Ayrıca laringeal sinirlerin uyarılması sonucu, laringospazm oluşarak solunum sıkışabilir(6). Avantajları 1) Enjeksiyona gerek yoktur. 2)Anestezi hasta tarafından kontrol edilebilir. Böylece kendine güvenini kazanır ve diş hekimi korkusunu yener. 3)Anestezi sonrası dil, dudak uyuşukluğu gibi istenmeyen etkiler oluşmaz. Böylece olası yumuşak doku hasarları önlenmiş olur. 4)Toksisite veya alerji gibi riskleri yoktur. 5)İnvaziv bir teknik değildir. Güvenlidir ve hasta tarafından kabul gören ve tercih edilen bir yöntemdir. TENS cihazı bir stimülatör ve bu stimülatöre bağlı elektrotlardan meydana gelir. Elektrotlar alt çenede tedavi yapılırken bilateral olarak mental foramenin üzerine, üst çenede tedavi yapılırken ise infraorbital foramen üzerine yerleştirilir. EDA uygulamalarında başarı, işlemin doğru bir şekilde yapılmasına bağlıdır. Her bir işlem için elektrotların yerleştirilmesi gereken özel bölgeler vardır: -Alt anterior ve premolar dişlerdeki restoratif işlemler için elektrotlar bilateral olarak mental foramen bölgesine -Alt molarların restorasyonu için elektrotlardan biri mental foramen, diğeri 2. Moların apeksi hizasonda bilateral olarak yerleştirilir. 20

-Üst molar dişler için ise elektrotlardan biri zigoma altında premolarların apeksi hizasına, diğeri ise 2. Moların apeksi hizasına yerleştirilir(6). Uygulanışı: Ağıziçi elektrotları, sıklıkla rulo pamuklar aracılığıyla ağza yerleştirilirler. Elektriksel uyaranın mukozaya iletilebilmesi için rulo pamuklar önceden suya doyurularak ağza yerleştirilmelidir. Deri elektrotları ise alt çenede premolarların kökleri hizasına, üst çenede zigoma tabanına yapıştırılır. Elektriksel uyarının amplitüdü m.orbicularis oris kasılana kadar arttırılır ve daha sonra kas gevşeyene kadar yavaşça azaltılır. Hastalar, bu uygulamayı bir titreşim halinde algılamaktadırlar. Topikal uygulamalarda çubuk şeklinde bir çift elektrot kullanılır ve 1,5 cm aralıklı olarak mukozaya değdirilir. Bu tip elektrotlar, kökleri ileri derecede rezorbe olmuş süt dişlerinin bukkal ve lingual tarafına değdirilerek çekim yapılabilir(6). 3.2. Bilgisayar Kontrollü Lokal Anestezi Uygulama Sistemi (WAND) Bilgisayar kontrollü lokal anestezi sistemi Wand, lokal anestezi enjeksiyona bağlı oluşan ağrıyı azaltmak için geliştirilmiş bir enjeksiyon cihazıdır. Bu sistem tek kullanımlık plastik bir mikro tüpten oluşan el aparatı ve bilgisayar kontrol ünitinden oluşmaktadır. İğne dokuya girerken kalem formundaki el aparatı kendi etrafında döndürülebilmekte ve böylece iğnenin dokuya girmesi sırasında ortaya çıkan direncin azaltıldığı bildirilmektedir. Bilgisayar kontrollü lokal anestezi sisteminde solüsyon akışı ayak pedalına basılarak başlatılır(7). Bu sistemle, infiltratif anestezinin yanı sıra periodontal ligament anestezisi, mental blok, Gow-Gates, PSA bloğu ve yumuşak doku damak infiltrasyonları kolayca ve rahatlıkla uygulanabilir. Ayrıca, aspirasyon özel olarak devreden çıkarılmadığı 21

sürece sistem tarafından otomatik olarak her anestezide uygulanmaktadır. Bu tekniğinin avantajı, tek bir enjeksiyon ile üst çene kesici-küçük azı dişleri arasındaki dişlerin pulpal anestezisinin yüz ve dudak etkilenmeksizin sağlanmasıdır. Anestezi yapılırken ağrının ortaya çıkmaması için basınç ve anestezik solüsyonun hacmi hassasiyetle kontrol edilir. Hekim ve hasta için daha az stres vericidir. Hasta için daha az korkutucudur. Mikroişlemci iğneden önce anestezi akışını sağlar. Bu şekilde hissizleşen iğne giriş yeri, bir anestezi yolu meydana getirerek iğnenin neredeyse hissedilmemesini sağlar(resim 3). Ancak yapılan enjeksiyonların çoğundaki rahatsızlık sebebi iğne değil, anestezinin dokunun içine aşırı basınçla akmasıdır. Mikroişlemci kontrollü lokal anestezi uygulama sisteminde anestezik solüsyon optimal oranda ve yavaş verilmesiyle bu durum engellenir. Tüm bu avantajları nedeniyle bu sistem pedodonti için oldukça yararlı görünmektedir(7). Sümer ve ark. (2006) ve Yeşilyurt ve ark., (2008) hastaların dental anksiete seviyelerine göre Wand enjeksiyon cihazının ve geleneksel tekniğin, enjeksiyon ağrısı ve iğne batış ağrısına etkisini değerlendirdikleri çalışmalarında, Wand sisteminde geleneksel tekniğe göre hem enjeksiyon ağrısının hem de iğne batış ağrısının daha az olduğunu rapor etmişlerdir. Buna karşın Kuşcu ve Akyuz (2008) çocuklarda enjeksiyon ağrısını değerlendirdikleri çalışmalarında Wand enjeksiyon cihazı ile geleneksel şırınga arasında anlamlı bir fark bulamamışlardır. Ancak enjeksiyon öncesinde anksiyete seviyesi yüksek olan çocukların daha fazla ağrısı olduğunu ve çocuklarda ağrı reaksiyonunda anksiyetenin önemli rol oynadığını bildirmişlerdir. Koyuturk ve ark. (2009)33 6-12 yaş arası çocuklarda Wand ve geleneksel teknik ile lokal anestezi uygulandığında davranışsal ağrı reaksiyonu açısından iki yöntem arasında anlamlı bir fark bulamamışlardır. Dental enjektörlerin 22

fiziksel görünümlerinin çocukların seçimine etkisinin değerlendirildiği bir çalışmada ise, Wand cihazının çocukların ilk tercihi olduğunu bildirilmiştir(7). Resim 3 : Bilgisayar kontrollü anestezi uygulanışı 3.3. Topikal Anestezik Bantlar Topikal anestezideki en büyük gelişim bioadeziv bantların geliştirilmesiyle elde edilmiştir. Bu bantlar bioadeziv matriks içerisine emdirilmiş lidocaine içermektedirler. Anestezik bantların her 2cm sinde sırasıyla 23 ve 46 miligram lidocaine içeren %10 luk ve %20 lik iki farklı konsantrasyonu mevcuttur(8). Transoral bant mukogingival birleşimin 2mm yukarısında mukozaya yerleştirilir ve matriksteki lidocaine direk olarak mukoza içine difüze olur. Maksimum etkisini ilk 15dk içerisinde gösterir ve etkisi yaklaşık 45 dakika boyunca devam eder. Jel ya da sprey formundaki topikal anestezik ajanların sınırlı bir alana uygulanması oldukça zordur.bu tip ajanlar ağızda dilüe olurlar ve anestezik etkinlikleri azalır. Bu nedenle 23

lidocaine bantlar daha etkindir. Topikal anestezik bantların en önemli dezavantajları diğer topikal anestezik ajanlardan daha pahalı olmaları ve posterior bölgedeki mukozaya iyi yapışamamalarıdır(8). Topikal anestezikler, sistemik ve lokal toksisiteyle ilişkili yan etkileri göz önünde bulundurularak kullanılmalıdır. Anestezik bantlar diğer tüm topikal anestezik ajanlardan daha fazla miktarda anestezik madde içermektedirler. Buna rağmen Hersh ve ark. (1996) lidokain bant kullanarak yetişkinlerde yaptıkları çalışmalarında, emilen lidokain in sistemik kan seviyesinin çok düşük olduğunu ve ciddi yan etkilerinin olmadığını göstermişlerdir. Ayrıca Leopold ve ark. (2002), 2-7 yaş arası çocuklarda lidokain bant kullanımının ardından plazma lidokain konsantrasyonunu değerlendirdikleri çalışmalarında, plazma lidokain seviyesinin çocuklarda yetişkinlerden daha yüksek olduğunu ancak bu değerin toksik seviyenin altında olduğunu, bu nedenle pediatrik dental hastalarda güvenle kullanılabileceğini bildirmişlerdir(8). 3.4. Jet Enjeksiyon Jet enjeksiyon, az miktarda lokal anestetik maddenin iğne kullanılmadan özel aygıtlarla mukoza altına enjekte edilmesidir. Lokal anestetik madde, sıkıştırılmış bir gaz vasıtasıyla mukozaya hızla yollanır. 1 cm ye kadar uzanan analjezik derinliği ile lokal infiltrasyon anestezisi ve topikal anestezi arasında bir anestezik etkiye sahiptirler. Bu işlem, bir çeşit silahın tetiğini çekip ateş etmeye benzediğinden, basınçlı püskürtme esnasında oluşan ses, cihazın görünümü ve ağza yayılan tat nedeniyle bu enjektörlerin çocuklarda kullanımının sınırlıdır(9). 24

3.5. İğnesiz Lokal Anestezi 30 yıldan uzun bir süre önce Mada Eqipment Company(Carlstadt,NJ, ABD) dental lokal anestezi piyasanın bir bölümünü başarılı bir şekilde ele geçiren,devrim niteliğindeki iğnesiz anestezi sistemini piyasaya sürmüştür(resim 4). Piston/basınç itme prensibine dayanan bu sistem klinisyenlere yüksek hasta memnuniyeti ile birlikte etkin yumuşak doku ve olası sert doku anestezisi sunmuştur. Anestezi araçlarını standart bir dental lokal anestezi kartuşunu kabul etmemeleri,enjeksiyonun tek ayarlı olması ve havanın elimine edilmesi amacıyla sistemin hazırlanması gerekliliği gibi faktörler nedeniyle, piyasanın bu cihazlara yaklaşımı tereddütlüdür, ancak ilgisi halen sürmektedir(9). Resim 4: İğnesiz lokal anestezinin uygulanışı 25

3.6 Stabident Sistem Stabident sistem düşük-devirli el perforatörve aktive edildiğinde kortikal kemikte delik açan kesici ucu bulunan sert 27-gauge kanülden meydana gelmektedir. Anestezik solüsyon ultra-kısa enjektör iğnesinin perforatörün açtığı deliğe yerleştirilmesiyle kansellöz kemiğe aktarılır.sistemde iki adet iğne bulunmaktadır. Tek ucu açık iğne ve modifiye edilmiş (ucu düz) kesici uçlu iğne Nusstein ve ark. stabident intraosseöz enjeksiyonun irreversible pulpitisli hastaların %88 in de endodontik tedavi sırasında total pulpa anestezisi sağlamada başarılı olduğunu bildirmişlerdir.parente ve ark. ise benzer bir çalışmada sistemin başarı oranını %89 olarak rapor etmişlerdir(8).kısa süre önce Alternative StabidentTM Sistem (Fairfax Dental) piyasaya sürülmüştür(resim 5).Bu yeni sistemde,perforatör içerisine elle yerleştirilen ve iğnenin daha kolay yerleştirilmesini sağlayan huni şeklinde bir rehber kol bulunmaktadır(10). Resim 5 : Stabident sistem anestezi uygulaması ve ekipmanı 26

4. SONUÇ Çocuklarda restoratif işlemler sırasında anestezi gerektiğinde sistemik ve lokal toksisiteyle ilişkili yan etkileri göz önünde bulundurularak enjeksiyondan önce özellikle topikal anestezikler kullanılmalıdır. Böylece çocuk hastalarda yumuşak doku içine iğne penetrasyonu sırasında oluşan ağrı bir miktarda olsa elimine edilmiş olur. Literatürler incelendiğinde yetişkin hastalarda kullanılan birçok dental lokal anestezi tekniği ile ilgili çok sayıda çalışmada mevcuttur. Ancak çocuk diş hekimliğinde özellikle güncel lokal anestezi tekniklerin kullanıldığı daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. 27

5. KAYNAKÇA 1. Atkinson R.S., Rushman G.B., Lee J.A., History of Anaesthesia, A Synopsis of Anaesthesia, Bristol 1987, 1-38 2. Tuncay Ö., Dental Anestezi, Ege üni. Diş hekimligi fak., İzmir 2009, 36 3. Saglam AA. Dental Anestezi. Birinci baskı. BerkayOfset Ltd. Sti: Ankara, 2005, s:73-130. 4. Edwards RW, Head TW. A Clinical trial of intraligamentary anesthesia. J Dent Res 1989, 68-7, 1210-3. 5. Malamed SF. Handbook of Local Anesthesia. 4th ed.mosby: United States of America, 1997, s :.2-73,116-243. 6. Yap, A. U., and G. Ong. "An introduction to dental electronic anesthesia."quintessence international Berlin, Germany: 27,5, 1996. 7. Beneito-Brotons, Rut, et al. "Intraosseous anesthesia with solution injection controlled by a computerized system versus conventional oral anesthesia: A preliminary study." Medicina Oral, Patología Oral y Cirugía Bucal 17.3 2012, e426. 8. Hersh EV, Houpt MI, Cooper SA, Feldman RS, Wolff MS, Levin LM. Analgesic efficacy and safety of an intraoral lidocaine patch. J Am Dent Assoc 1996, 127-11, s: 1626-34 9. Meechan JG. Local Anaesthesia for children. In: Paediatric Dentistry. 2nd ed. Ed, Welbury RR. Oxford University Pres: NewYork, 1999, s: 77-92 10. Remmers, Todd, et al. "The efficacy of IntraFlow intraosseous injection as a primary anesthesia technique." Journal of Endodontics 2008 34.3,s: 280-283. 28

6. ÖZGEÇMİŞ 1991 yılında İzmir`de doğdum. İlkögretimimi Kütahya-Simav Osman Bey İlköğretim Okulunda okudum. Liseyi Aydın Adnan Menderes Anadolu Lisesinde tamamladım. 2009 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesini kazandım. 29