Candida Enfeksiyonları Beyza Ener Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi
Enfeksiyon Hastalıklarında Neden Epidemiyoloji? Enfeksiyonun sıklığı ve yaygınlığı hakkında bilgi edinme Enfeksiyona sebep olan riskler hakkında bilgi edinme Enfeksiyonun morbidite ve mortalitesi Enfeksiyonun sebep olduğu maliyet ve iş gücü kaybı Etkenlerin antimikrobik duyarlılığındaki değişim Daha iyi bir tedavi şeması hazırlamak Daha iyi bir koruma şeması hazırlamak
Enfeksiyon Hastalıklarında Epidemiyoloji American Society for Microbiology (ASM) nin çığlığı (1995)
CDC / National center for Infectious Diseases NIH / National Institute of Allergy and Infectious Diseases U.S. Department of Agriculture Environmental Protection Agency Food and Drug Administration (FDA)
Epidemiyolojik İzlem Nasıl Yapılır? Masa başı izlem National Center for Health Statistics (NCHS) NHDS Popülasyona dayalı izlem (Populationbased surveillance) Sentinel izlem (Sentinelbased surveillance) Klinik izlem (Clinical surveillance) Laboratuvara dayalı izlem (Laboratorybased surveillance)
Candida Enfeksiyonları Kutanöz enfeksiyonları Jeneralize kutanöz kandidoz Intertrigo Erosia interdigitalis blastomycetica Candida foliküliti Paroniki ve onikomikoz Mukoza enfeksiyonları Orofaringeal kandidoz Vulvavaginal kandidoz Özafagus kandidozu Gartrik ve enterik kandidoz Solunum yolları kandidozu Kronik mukokutanöz kandidoz Üriner sistem kandidozu Kandidemi ve yaygın kandidoz Orofaringeal sürüntüler=orofaranjit %237 Dışkı=gastroenterit %40 Vajinal sürüntü=vulvavaginit %20 Balgam ve diğer alt solunum yolları örnekleri % 0 yararlılık İdrar %70 sondalı hasta Gürcüoğlu E, Akalın H, Ener B, ve ark. Journal de Mycologie Médicale 2010; 20:26978. Kan Kültürü ve steril vücut sıvıları Organ ve doku biyopsileri
Candida Türleri ile Gelişen Enfeksiyonlarda Epidemiyoloji Pfaller MA ve ark yaptığı masa başı çalışması (2007) NCHS web sitesinden NHDS ICD9CM kodlarından invazif kandidozla (IK) ilgili olanlar (112.4 112.9) 19962003 = 2224 / 100 000 kişi 19962003= 63 000 IK / yıl
Popülasyona Dayalı İzlemde Kandidemi ABD (6 8.7/ 100 000) Iowa (EIEIO) 19982001 6,0 San Francisco (CDC) 19921993 7,1 Atlanta (CDC) 19921993 8,7 Connecticut (CDC) 19982000 7,1 Baltimore (CDC) 19982000 24 Kao AS et al. CID 1999; 29: 11641170 Diekema DJ et al. JCM 2002; 40: 12981302 Hajjeh RA et al. JCM 2004; 42: 15191527
Populasyona Dayalı İzlemde Kandidemi 1,94,9 /100 000 Finlandiya 19951999 1,9 Norveç 19911996 2,17 20012003 3,0 İzlanda 19801999 2,85 19951999 4,9 İspanya 19971999 3,5 20022003 4,4 İngiltere 2003 2,53 Danimarka 20032004 11,0 Kanada 19992004 2,8
10 000 Yatan Hastada Görülme Sıklığı Avrupa ülkeleri: 1,75,5 / 10 000 (9 çalışma) 2,03,8 / 10 000 (ECMM) ABD: 511 / 10 000 (7 çalışma) 1920 / 10 000 (NHDS) Kanada: 4,5 / 10 000
Ülkemizde kandidemi insidansı Nur Yapar, Ülker Uysal, Mine Yücesoy, ve ark. Mycoses 2006; 49: 134138. Dokuz Eylül Üniversitesi Hastanesi 20002003 arası 4 yıl 104 kandidemi olgusu 5.6 / 10 000 yatış Erdem I, Oğuzoğlu N, Engin DO ve ark. Medical Principles and Practice 2010; 19: 463467. Haydarpaşa Numune Hastanesi 20042007 arası 4 yıl 50 kandidemi olgusu 4.2 / 10 000 yatış Koçak BY, Kuloğlu F, Çelik AD ve ark. Mikrobiyoloji Bülteni 2011; 43: 489503 Trakya Üniversitesi Hastanesi 2008 yılı 38 kandidemi 16.8/10 000 yatış
UÜ SUAM Kandidemi İnsidansı (19962007) Laboratuara dayalı izlem 12 yılda 743 hastada kandidemi Ortalama 18.9 / 10 000 başvuru 1996 = 35.6 / 10 000 başvuru en fazla 2004 = 14.2 / 10 000 başvuru en az Sadece 1996 yılında anlamlı fark var (p<0.001) Gürcüoğlu E, Ener B, Akalın H et al. Epidemiology and Infection 2010; 138: 13281335.
UÜ SUAM Kandidemi İnsidansı (19962007) 1 / 10 000 Başvuru K/ 10 000 40 35 30 Kandidemi insidansı 25 20 15 K/ 10 000 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Yıllar
UÜ SUAM Kandidemi İnsidansı (19962007) 1/10 000 Yatış günü 6 5 idemi 10 000 yatış gününde kandi 4 3 2 Seri 1 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Yıllar
YORUM Bölgesel fark Enfeksiyon kontrol önlemlerinde sorun Riskli hasta popülasyonunun fazlalığı Örnek alma alışkanlığının yüksek olması Pediatri bölümünün sorunu
Spesifik Hasta Gruplarında İnsidans Neonatal yoğun bakımlarda 27128 / 10 000 başvuru Erişkin yoğun bakımlar 3,313,7 / 10 000 başvuru Çocuk ve erişkin yoğun bakımlar 74 / 10 000 başvuru Kanser merkezleri 715 / 10 000 başvuru
Yoğun Bakım Üniteleri Dizbay M, Fıdan I, Kalkancı A ve ark. Scan J Infect Dis 2010; 42: 114120 Gazi Üniversitesi Hastanesi 2007 35 kandidemi 391 /10 000 yatış; 28.5 /10 000 hasta yatış günü Acar A, Öncül O, Küçükardalı Y ve ark. Mikrobiyoloji Bülteni 2008; 42: 451461 GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi 2006 35 kandidemi 32.2/ 10 000 hasta yatış günü Horasan EŞ, Ersöz G, Göksu M ve ark. Mycopathologia 2010; 170: 263268 Mersin Üniversitesi Hastanesi 20042009 118 Kandidemi 414/10 000 yatış
SUAM Yoğun Bakım Kandidemi Hasta yatış günü Hasta sayısı 2001 4 3783 275 2002 3 3259 240 2003 3 3623 301 2004 7 4980 301 2005 6 4345 215 2006 4 3280 132 2007 1 2895 128 2008 1 2793 113 170/ 10 000 yatış 10/ 10 000 hasta yatış günü
Çelebi S, Hacımustafaoğlu M, Özdemir Ö, ve ark. Nosocomial candidemia in chidren: result of a 9year study. Mycoses 2007; 51: 248257. 19972005 arası 9 yıl 19 500 yatan hasta 102 kandidemi olgusu 52 olgu / 10 000 başvuru
Candida Enfeksiyonlarında (kandidemi) Tür Dağılımı >100 fazla tür, >17 fazlası patojen Enfeksiyonların %90 nından 5 tür sorumlu C albicans C glabrata C krusei C parapsilosis C tropicalis
Candida Enfeksiyonlarında (kandidemi) Tür Dağılımı SCOPE: Surveillence and Control of Pathogens of Epidemiologic Importance Nisan 1995Haziran 1996 (14 ay) ABD de 50 merkez Nozokomiyal kan dolaşımı enfeksiyonları İki çalışma var NEMIS: National Epidemiology of Mycoses Study 19971998 ABD de çok merkezli Cerrahi ve yeni doğan yoğun bakımları nozokomiyal mantar enfeksiyonları 4 çalışma SENTRY: Antimicrobial Resistance Surveillance Program 19972000 (4 yıl) ABD, Kanada, Latin Amerika, Avrupa dan 22 ülkeden 72 merkez Çeşitli enfeksiyonları izlemek Altı çalışma var Yaklaşık bu süreç içinde 2047 Candida izolatı toplanmış ARTEMIS: Global Antifungal Susceptibility Program Haziran 1997Günümüze ABD, Kanada, Latin Amerika, Avrupa, Afrika ve AsyaPasifik den 40 ülkeden 134 merkez Candida ve diğer mayaların tür dağılımı ve antifungal duyarlılık paternleri >10 çalışma var 196 508 Candida türü 8821 Candida dışı maya
SCOPE, NEMIS programları ve NNIS verileri Nozokomiyal kan dolaşımı enfeksiyonlarına %810 oranında Candida türleri sebep olmakta Koagulaz () stafilokok, S aureus ve enterokoklardan sonra 4. sırada yer almaktadır
SENTRY ve ARTEMIS Programları Pfaller ve ark. CMI 2004; 10 (supp1): 1123 Bölge Katılanlar merkez İzolat sayısı CA CG CP CT CK Diğer AsyaPasifik 17 441 73,5 10,2 8,4 3,9 3,2 0,8 Avrupa 40 775 57,6 12,9 14,1 7,5 3,4 4,5 Latin Amerika 18 560 46,6 7,5 17,1 21,3 3,6 3,3 Kanada 8 623 58,9 20,1 10,3 5,9 2,4 2,4 ABD 167 3683 54,4 18,3 13,2 9,6 2,1 2,4 Total 250 6082 58.9 16,2 13,1 9,6 2,5 2,7
Yıllara Göre Tür Dağılımı Pfaller ve ark. JCM 2007; 45: 17351745. (Artemis çalışması) Türler 9700 2001 2002 2003 2004 2005 C albicans 67.9 63 58.5 59.5 60 63.3 C glabrata 9.8 10.7 10.2 11.5 11.2 10.8 C tropicalis 5.2 7.2 7,1 7,2 7,2 7,3 C parapsilosis 4,6 6.6 6.3 7.0 6.4 5.4 C krusei 2.1 2,4 2.5 2,6 2,2 2,3 C gulliermondii 0,6 0,7 0,9 0,8 0.7 0,6 C lusitaniae 0,5 0,5 0,5 0,6 0,6 0,5 C kefyr 0,3 0,4 0,3 0,5 0,5 0,6 C rugosa 0,1 0,7 0,6 0,3 0,2 0,1 C famata 0,2 0,2 0,4 0,3 0,4 0,3 C inconspicua 0,02 0,1 0,2 0,3 0,3 0,3 C norvegensis 0,02 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 C dubliniensis <0,01 0,1 0,1 0,1 0,1 0,2 C lipolytica 0,01 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 C zeylonoides 0,01 0,1 0,02 0,04 0,04 0,02 C pelliculosa <0,01 0,1 0,1 0,03 0,03 0,1 C spp 4.5 3,2 7.5 4.6 5.5 4,0
Candida Türleri C glabrata Flukonazol kullanımı İleri yaş (>65 yaş) Piperasillintazobaktam / vankomisin Ciddi altta yatan hastalık Kan kültür sistemleri (BACTEC 9240 yerine BacT/Alert) C parapsilosis Ekzojen patojen Biyofilm oluşturma özelliği var Yeni doğan ve bebeklerde sorun Kırmızı bayrak Düşük mortalite C tropicalis Nötropeni ve hematolojik malinite Flukonazol proflaksisi görülmesini azaltıyor Nötropenik hastalarda %6080 ihtimalle kolonizasyondan sonra fungemi C krusei Nötropeni ve hematolojik malinite Flukonazol kullanımı Piperasillintazobaktam / vankomisin Çoklu ilaç direnci olan patojen
UÜ SUAM Candida Tür Dağılımı 19962001 20022007 C albicans 137 (% 39.1) 1 206 (% 50.2) 1 C parapsilosis 95 (% 27.1) 2 103 (% 25.1) 2 C krusei 37 (% 10.6) 3 16 (% 4) 4 C tropicalis 27 (%7.7) 4 25 (% 6) 3 C glabrata 11 (%3.1) 5 16 (% 4) 4 C kefyr 7 (%2) 12 (% 2.9) C pelliculosa 2 (% 0.6) 4 (% 0.9) C lusitaniae 1 (%0.3) 1 (%0.2) C guilliermondii 1 (%0.3) 8 (% 1.9) C lipolytica 1 (%0.3) 5 (% 1.2) C insconspicua 1 (%0.3) 1(%0.2) C zeylanoides 1 (%0.3) C dubliniensis 2 (%0.5)
Çalışma Dönemi Merkez CA CP CT CG CK 19962000 İzmir (Hilmioğlu ve ark) 31.8 36.7 19981999 İzmir (Yücesoy ve ark) 60 17 10 20002003 İzmir (Yapar ve ark) 57.7 12.3 20.2 3.8 1 19952000 Ankara (Saraçlı ve ark) 42 32 10 4 19961998 Ankara (Bengisu ve ark) 48.2 24.2 2.3 4.6 6.9 19962000 Ankara (Tekeli ve ark) 65 16 4 1 3 19942000 İstanbul (Bakır ve ark) 37.2 32.2 12.2 5 0.7 20042007 İstanbul (Erdem ve ark) 30 19962007 Bursa (Gürçüoğlu ve ark) 45.1 26 6.8 3.5 7 1998 Kayseri (Koç ve ark) 54.4 11.1 23.6 5.6 2008 Edirne (Koçak ve ark) 55.2 28.9 20052009 Trabzon (Aydın ve ark) 34.3 28.9 8.4 20072009 Samsun (Birinci ve ark) 43.3 25 17.5 20062007 Malatya (Kuzucu ve ark) 40 60 19961997 Eskişehir (Bor ve ark) 66 19962007 Bursa (Gürcüoğlu ve ark) 42.4 24.4 5.1 3 13.2
Ülkemizde çok merkezli çalışma Yapar N, Pullukçu H, AvkanOğuz V et al. Medical Mycology 2011; 49:2631 Dokuz Eylül, Ege, Pamukkale, Adnan Menderes, Celal Bayar, Süleyman Demirel Üniversiteleri (6 mekez) 83 epizot Türler C. albicans: %45.8 C. tropicalis: %24.1 C. parapsilosis: %14.5 C. glabrata : %4.8
Candida Türlerinde Antifungal Direnç (S) (SDD) (I) (R) 5FC 4 816 32 Flu 8 1632 64 Itr 0,125 0,25 0,5 1 Vor 1 2 4 Kandin 2 >2
Triazoller Flukonazol, İtrakonazol, Vorikonazol, Posakonazol Aynı etki mekanizması Olasılıkla aynı direnç mekanizması Flukonazol direnci fikir verebilir
ARTEMIS Çalışması Pfaller JCM 2007 >130 000 Candida izolatı; 22 tür 35 ülkeden 124 merkez 20012005 Flu: %90.1 S; %3.6 SDD; %6.2 R Vor: %94.8 S; %2.1 SDD; %3.1 R Yıllar içinde direnç durumunda değişiklik saptanmamış
ARTEMIS Çalışması Pfaller JCM 2007 Flukonazol >%90 aktif 1. C albicans, 2. C tropicalis 3. C parapsilosis 4. C lusitaniae 5. C kefyr 6. C dubliniensis 7. C pelliculosa 8. C pulcherrima 9. C intermedia Flukonazol <%75 aktif 1. C glabrata (%69 S) 2. C krusei 3. C guilliermondii 4. C rugosa 5. C inconspicua 6. C norvegensis 7. C lipolytica 8. C zeylanoides 9. C valida 10. C humicola
ARTEMIS Çalışması Pfaller JCM 2007 Flukonazole dirençli 8545 izolat (21 tür) Vorikonazol >%75 S C krusei C inconspicua C norvegensis C guilliermondii C dubliniensis C sake C pulcherrima Vorikonazol <%30 S C albicans C glabrata C tropicalis C rugosa Flukonazole dirençli tüm suşlar kısmen etkilense de, bazı türlerde çapraz direnç daha bariz bulunmakta
Ekinokandinler Kaspofungin, Mikafungin, anidulafungin Duyarlılık testlerinin stabilizasyonunda sorun RPMI 1640 35 o C 24 saat sonra değerlendirme MIC 2 değeri endpoint
Pfaller & Ostrosky Zeichner 4 000 den fazla Candida izolatı Kandidemi etkeni C albicans, C glabrata, C tropicalis C parapsilosis, C guilliermondii 14 µg/ml Dirençli suşlar çıkmış; FKS1 mutasyonu ile çapraz reaksiyon 19922000 / 20012004 yılları arasında duyarlılıkta fark yok
Amfoterisin B CLSI M27A2 problemli; Etest Breakpoint değerleri bilinmiyor >1 µg / ml İzolat saysı MIC90 C albicans 4195 1 C glabrata 949 4 C krusei 234 8 C lusitaniae 103 1 C dubliniensis 101 0,5 C guilliermondii 102 1 C rugosa 13 4
Amfoterisin B C albicans C tropicalis Azoller Kandinler Amfoterisin B X C glabrata C parapsilosis Azoller X Kandinler Amfoterisin B Azoller Kandinler X Amfoterisin B X C krusei Azoller X Kandinler
ANKET SONUÇLARIIV Direnç çalışmasına alınabilecek CandidaKAN izolatları 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 C. albicans 100 249 25 56 10 240 5 24 240 C. tropicalis 30 78 10 12 57 1 60 C. parapsilosis 30 61 10 69 25 51 2 180 C. glabrata 25 44 10 5 22 2 30 C. krusei 10 16 10 10 7 3 80 C. kefyr 5 6 2 5 6 1 10 C. lusitaniae 2 6 11 5 C. guilliermondii 3 2 10 5 Diğer 2 21 8 18 TOPLAM 207 483 65 154 40 412 5 50 33 628 1Dokuz Eylül 2Ege 3Erciyes 4Fırat 5GATA 6Gazi 7Hacettepe 8İstanbul 9Marmara 10Ondokuz Mayıs 11Osmangazi 12Selçuk 13Uludağ