T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI TAKSİM EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM KLİNİĞİ Klinik Şefi Op. Dr. Yavuz Tahsin AYANOĞLU ANORMAL UTERUS KANAMALARININ TANISINDA TRANSVAJİNAL ULTRASONOGRAFİ, SALİN İNFÜZYON SONOHİSTEROGRAFİ VE HİSTEROSKOPİNİN YERİ Uzmanlık Tezi Dr. Selim KARAKÜÇÜK Tez Danışmanı Op. Dr. Yavuz Tahsin AYANOĞLU İSTANBUL 2008
TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi, beceri ve deneyimlerinden yararlanma olanağı bulduğum, her konuda ilgi ve desteğini bizlerden esirgemeyen, klinik şefimiz ve tez danışmanım Sayın Op.Dr. Yavuz Tahsin AYANOĞLU na Rotasyonlarım sırasında emeği geçen değerli hocalarıma, Asistanlığım süresince birlikte çalıştığımız Kadın Hastalıkları ve Doğum kliniği uzman ve asistan doktorlarına, İhtisas sürem boyunca yardım ve güler yüzlerini esirgemeyen Anestezi ve Reanimasyon kliniği uzman ve asistan doktorlarına, Hastanemizde görev yapan tüm ebe, hemşire ve yardımcı sağlık personeline, Hayatımın her aşamasında desteklerini hep yanımda hissettiğim, bu günlere gelmemdeki en büyük paya sahip olan annem ve babama, Sevgili kardeşlerim Betül ve Furkan a, Saygı ve Teşekkürlerimi Sunarım... Dr. Selim KARAKÜÇÜK 2
İÇİNDEKİLER Giriş...: 8 Genel Bilgiler...: 9 Gereç ve Yöntem...:38 Bulgular...:40 Tartışma...:46 Kaynaklar...:52 3
ŞEKİLLER Şekil 1: Salin infüzyon sonohisterografi gereçleri. Şekil 2: Salin infüzyon sonohisterografi teknik. Şekil 3: Rijit histeroskop. Şekil 4: Fleksible histeroskop. Şekil 5: Histeroskopi ile uterin kavitenin incelenmesi. TABLOLAR Tablo 1: Anormal uterin kanamalarda sınıflama. Tablo 2: Endometriyal patolojilerde histeroskopik görüntü. Tablo 3: Kappa değerine göre, testin uygunluk derecesi. Tablo 4: Hastaların yaş, gravida ve parite özellikleri. Tablo 5: Hastaların siklus süresi, kanamalı gün sayısı, ped sayısı ortalamaları. Tablo 6: SİS bulguları ile Histeroskopi bulgularının karşılaştırılması. Tablo 7: TVUSG, SİS, Histeroskopiye göre normal olan hastaların gerçek patolojileri. Tablo 8: TVUSG un tanısal doğruluk testleri Tablo 9: TVUSG un Kappa skorlamasına göre tanısal uyum skorlaması Tablo 10: SİS nin tanısal doğruluk testleri Tablo 11: SİS nin Kappa skorlamasına göre tanısal uyum skorlaması Tablo 12: Histeroskopi nin tanısal doğruluk testleri Tablo 13: Histeroskopinin Kappa skorlamasına göre tanısal uyum skorlaması GRAFİKLER Grafik 1: Hastaların vaginal ultrasonografi, histeroskopi ve D&C araştırma prosedürüne alınma endikasyonları. Grafik 2: Histopatolojik tanıların dağılımı. Grafik 3: TVUSG, SİS, Histeroskopi tanı yüzdeleri 4
KISALTMALAR ABD AUK cc cm CO2 D&C dk ESH Fr GnRH HSG LR ( ) LR (+) Mhz ml mm mmhg MRI NPD Örn PPD RİA SD SİS TUR TVUSG vb : Amerika Birleşik Devletleri : Anormal uterin kanama : Santimetreküp : Santimetre : Karbondioksit : Dilatasyon küretaj : Dakika : European Society of Hysteroscopy : French : Gonodotropin realising hormon : Histerosalpingografi : Negatif olabilirlik oranı : Pozitif olabilirlik oranı : Megahertz : Mililitre : Milimetre : Milimetre civa : Manyetik Rezonans görüntüleme : Negatif belirleyici değer : Örneğin : Pozitif belirleyici değer : Rahim içi araç : Standart Deviasyon : Salin infüzyon sonohisterografi : Trans üretral rezeksiyon : Transvaginal ultrasonografi : ve benzeri 5
ÖZET Amaç: Anormal uterus kanaması olan kadınlarda transvaginal ultrasonografi, salin infüzyon sonohisterografi ve histeroskopinin uterin kavite patolojilerindeki tanısal rolünü belirlemek. Materyal Metod: Çalışmamız 2007-2008 yılları arasında Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum kliniğinde yapılmıştır. Prospektif çalışmamızda, kliniğimize anormal uterin kanama şikayeti ile başvuran reproduktif ve premenopozal dönemdeki toplam 100 hastaya transvaginal ultrason, salin infüzyon sonohisterografi ve histeroskopi uygulanmıştır. İşlem sonrasında tüm hastalara D&C yapılmıştır. D&C ile elde edilen histopatoloji sonuçları, transvaginal ultrason, salin infüzyon sonohisterografi ve histeroskopide elde edilen sonuçlarla karşılaştırılmıştır. İstatistiksel analizde SPSS 16.0 ve Microsoft Excel 2003 kullanıldı. Bulgular: Histopatolojik sonuçların dağılımı: 55 (%55) ile en sık saptanan patoloji endometriyal polip, 16 (%16) submüköz myom, 3 (%3) endometriyal hiperplazi, 26 (%26) siklus düzensizliklerine bağlı endometriyal değişiklikler şeklinde idi. TVUSG un genel olarak patolojiyi saptamada sensitivite, spesifisite, pozitif prediktif ve negatif prediktif değerleri sırasıyla %65.4, %89.2, %68, %88 bulunmuştur. SİS için bu değerler sırasıyla %88.5, %94.6, %85.2, %95.9 bulunmuştur ve histeroskopi için bu değerler sırasıyla %96.2, %98.7, %96.2, %98.7 bulunmuştur. Sonuç: Salin infüzyon sonohisterografi endometriyal polip ve submüköz myom gibi benign uterin patolojilerde ucuz, kolay ve yüksek tanısal değere sahip bir yöntemdir. Ancak tanısal değerlerin yüksekliği, düşük komplikasyon oranları, direkt biyopsi ve eş zamanlı tedavi olanağı sağlaması nedeniyle, histeroskopinin endometriyal patolojilerin tanısı ve tedavisinde altın standart olma özelliğini uzun yıllar koruyacağı kanısını taşımaktayız. 6
SUMMARY Objective: To establish the accuracy of transvaginal ultrasonography, saline infusion sonohysterography and hysteroscopy in diagnosing uterine pathology in women with abnormal uterine bleeding. Material and Metods: The study that has been completed in Taksim Education and Research Hospital, Gynecology and Obstetric Department, had been performed between 2007 and 2008. In our prospective study, saline infusion sonohysterography and hysteroscopy was performed to 100 reproductive, premenopausal patients who applied to ourclinic with symptoms of the abnormal uterine bleeding. After hysteroscopy, D&C was performed to all patients. The accurate results of the D&C were determined with hystopathologic evaluation and these results were compared with the transvaginal ultrasonography, saline infusion sonohysterography and hysteroscopy. Statistical analysis was performed with the SPSS 16.0 package and Microsoft Excel 2003. Results: Specimen results were: Most common abnormality encountered was endometrial polyps:55 (55%); submucous myoma: 16 (16%); endometrial hyperplasia: 3 (3%); asynchronic endometrium: 26 (26%). The sensitivity, specificity, positive and negative predictive values for detection of intracavitary pathology by transvaginal sonography were 65.4%, 89.2%, 68%, 88%. The values determined by saline infusion sonohysterography were respectively 88.5%, 94.6%, 85.2%, 95.9% and the values determined by hysteroscopy were respectively 96.2%, 98.7%, 96.2%, 98.7%. Conclusion: Saline infusion sonohysterography is a cheaper, easier and highly diagnostic value procedure for detecting endometrial pathologies such as endometrial polyps and submucous myomas. But due its high diagnostic accuracy, lower complication rate and at the same time obtained direct biopsy and teratment we believe that hysteroscopy will retain its place as the gold standard procedure for the investigation of the endometrial pathology. 7
GİRİŞ VE AMAÇ Hastalar için oldukça kaygı verici olan anormal uterin kanama, jinekoloji polikliniklerine başvuruların en sık nedenlerindendir. Sıklıkla reprodüktif sistemdeki bir patolojinin göstergesi olan bu klinik durum, bazen diğer sistemlere ait bozuklukların da bir belirtisi olabilir. (1) Anormal uterin kanama kadın hayatının tüm evrelerinde, farklı etyolojilere bağlı olarak görülebilir. Anormal uterin kanama ile başvuran kadınların %20'si adolesan dönem, %50'si peri ve postmenopozal dönem, %30'u da reprodüktif dönemdedir. (2,3,4) Reproduktif yıllarda, anormal uterin kanamaya sebep olan en sık uterus içi patoloji polip ya da myomdur. (5) Perimenopozal kadınlarda bu yakınmaların nedenleri arasında myom, polip, hiperplazi ve endometriyum kanseri gibi patolojik ve anatomik nedenler yer almaktadır. (6) Uterus kavitesinin değerlendirilmesi için kullanılan testler son 40 yıl içinde giderek gelişmiştir. Uterus kavitesi, ultrasonografi, histerosalpingografi, sonohisterografi, histeroskopi, manyetik rezonans görüntüleme ile değerlendirilebilmektedir. Transvaginal ultrasonografi, çoğu uterus içi patoloji için yüksek doğruluk oranına sahip basit bir yöntemdir. (7,8) Salin infüzyon sonohisterografi, histeroskopiye oranla daha az invazif bir işlemdir ve bazı durumlarda, tanısal histeroskopi kadar yüksek tanısal doğruluğa ulaşabilmekte ve girişimsel histeroskopiyi yönlendirebilmektedir. (9) Anormal uterin kanama, histeroskopinin en önemli endikasyonunu oluşturmaktadır. (10) Uterus içi patolojilerin doğrudan değerlendirilebilmesi, yönlendirilmiş biyopsi alınabilmesi, endometriyal örneklemede hata olasılığının azaltılması ve benign lezyonlarının aynı anda tedavisinin de yapılabilmesi histeroskopinin başlıca avantajlarındandır. (11) Biz de çalışmamızda reprodüktif ve perimenopozal dönemde olan, anormal uterin kanama şikayeti ile gelen hasta grubuna transvaginal ultrasonografi, salin infüzyon sonohisterografi, histeroskopi ve dilatasyon küretaj tanı yöntemlerini uyguladık ve görsel tanımızı, dilatasyon küretaj ile elde edilen dokunun histopatolojik tanısıyla karşılaştırarak, literatür bilgisi eşliğinde bu tanısal yöntemlerin doğruluk oranlarını ve verimliliklerini ortaya koymaya çalıştık. 8
GENEL BİLGİLER Uterusta meydana gelen anormal kanamalar gebelik ve gebelik dışı organik ve fonksiyonel pek çok nedenle olabilir. Ayrıca kanamanın kaynağı genital sistem dışında gastrointestinal sistem veya üriner sistem de olabilir. (12) Hastanelerin jinekoloji polikliniklerine muayene için başvuran olguların %15 inde anormal uterus kanaması belirlenirken, tüm jinekolojik operasyonların %25 inde endikasyon anormal uterus kanaması olmaktadır. (13) Anormal uterin kanama ile başvuran kadınların dörtte üçünde sebep mestruasyonda aşırı kan kaybıdır. Menstrüel kan kaybı 80 ml yi aştığında menorajik olarak kabul edilir. Menorajili kadınların üçte ikisinde de demir eksikliği anemisi gelişir. (14) Anormal uterin kanamanın patofizyolojisini anlamak için menstruasyonun ovaryan ve endometriyal fizyolojisini bilmek gerekir. (15) Normal menstrüel kanamanın olabilmesi, over ve uterus endometriyumu arasındaki fizyolojik etkileşimin dışında hipotalamo-hipofizer-overyan aksın ve genital anatominin normal olmasını da gerektirir. Dolayısıyla uterustan olan anormal kanamalarda tüm bu yapıların fizyolojileri sorgulanmalıdır. (16) Puberteyle birlikte endometriyumda siklik değişiklikler ve menses gerçekleşir. Normal menstrüel siklusta siklik hormon üretimine paralel olarak uterus iç yüzeyinde embriyonun implantasyonuna hazırlık amacıyla bir proliferasyon oluşmaktadır. Normal bir menstrüel siklus 21-35 gün sürmekte olup bunun 2-6 gününde kanama olmaktadır ve toplam kan kaybı 20-60 cc kadardır. Ancak normal şekilde adet gören çok sayıda kadının incelenmesi sonucunda yetişkin kadınların yaklaşık olarak üçte iki kadarında siklusların 21-35 gün sürdüğü görülmüştür. (17) MENSTRUEL SİKLUS FİZYOLOJİSİ Endometriyal siklus proliferasyon, sekresyon, deskuamasyon (menstrüasyonla sonlanır) ve rejenerasyon aşamalarını gösterir. Endometriyumun siklik değişiklikleri ovaryan östrojen ve progesteron etkisi altında gerçekleşmektedir. Bununla birlikte çok sayıda büyüme faktörü, peptidler ve enzimler, steroidler ve endometriyal doku arasında aracı olarak etki etmektedir. 9
Endometriyumda hormonların etkileri reseptörleri aracılığıyla olmaktadır. Östrojen ve progesteron reseptörleri endometriyumun fonksiyonel ve bazal tabakasında bulunan, epitelyal ve stromal hücrelerin nükleusunda bulunmaktadır. Östrojen reseptörü geç proliferatif fazda en fazla iken ovulasyon sonrası tedrici olarak azalır. Glandüler epitelin progesteron reseptör kapsamı sekresyon fazında azalırken stroma ve myometriyumda progesteron reseptör kapsamı aynı kalır. (18) Proliferasyon Fazı: Her siklus başında endometriyum ince, taşıdığı bezler düz ve dar lümenlidir. Her menstrüel periyodun sonuna kadar endometriyumun derin tabakası hariç her tarafı dökülür. Menstruasyonun başlamasından 5-6 gün önce östradiol, progesteron ve inhibinin plazma seviyelerinde azalma görülür. FSH seviyelerinde yükselme olur, bu daha sonra içlerinden birisi dominans kazanacak olan follikül gelişmesini sağlar. Follikül gelişmesi giderek artan östrojen salgısına neden olur, bu da endometriyumun proliferasyonunu sağlar. Endometriyumun kalınlığı 3-5 kat artar. Bezler ve stromada mitozlar görülür, bezler büklümlü bir hal alır, spiral arterler uzarlar, buna Proliferasyon devresi denir. Bu dönemde servikal mukus da östrojen etkisi ile bol hacimli, sulu ve esnek bir özellik kazanır, çekince iplik gibi esner, kurutulunca eğrelti otu manzarası gösterir. Artan östrojen, FSH salgısını baskılar, ancak östrojen salgısı belli bir düzeye gelince LH salgısını uyarır, 24-36 saat sonra ovulasyon meydana gelir. Sekresyon Fazı: Ovulasyondan sonra korpus luteumdan progesteron ve östrojen salgılanır. Endometriyum bezleri çok daha büklümlü hal alır, glikojen birikir. Luteal evrenin ilerlemesiyle glikojen vakuolleri hücrenin tabanından lümene hareket eder, bezler salgılarını artırır. Endometriyum yüksek derecede vaskülarize olur. Bu döneme sekresyon fazı denir. Stroma ödemli olur, spiral arterler daha uzar. Progesteron servikal mukusa yoğun, esnek olmayan görüntüsünü kazandırır. Geç luteal fazda endometriyum PRL üretir fakat fonksiyonu bulunmamaktadır. Luteoliz başlayınca östrojen ve progesteron seviyeleri düşer, LH ve FSH artar, folliküllerin yeni bir grubu gelişir, daha sonra FSH ve LH nun etkisinin sonucu olarak bir tek dominant follikül matür olur. Midsiklusa yakın, follikülden östrojen sekresyonunda bir artış vardır. Bu yükselme GNRH a LH nun hassasiyetini artırır ve 10
LH pikini tetikler. Ovulasyon olur, korpus luteum oluşur. Östrojen sekresyonunda azalma vardır, fakat progesteron ve östrojen sonra inhibin B ile birlikte yükselir. Yükselen seviyeler FSH ve LH düzeylerini inhibe eder, luteoliz olur ve yeni bir siklus başlar. Menstrüasyon Fazı: Döllenme olmazsa progesteron ve östrojenin ani kaybı spiral arterlerde spazmodik kasılmalara sebep olur. Bu kasılmalara prostoglandin ve lökotrien aracılık eder. Kan desteği ortadan kalkarak doku ölümüne sebep olur. Yüzeyel endometriyum hücreleri pıhtılaşmış kan ile birlikte atılır, bu da adet kanamasını meydana getirir. Endometriyum 2 arterden beslenir, endometriyumun yüzeyel 2/3 si menstrüasyon sırasında dökülür, stratum fonksiyonale uzun, kıvrımlı spiral arterler tarafından beslenir ise de dökülmeyen derin tabaka stratum bazale kısa, düz baziler arter tarafından beslenmektedir. Menstrüasyondan 3-4 gün önce korpus luteum gerilemeye başlar, buna luteoliz denir. Bu dönemde endometriyumun hormonal desteği çekilir ve endometriyum daha ince hale gelir. Endometriyumda nekroz odakları gözükür ve bunlar birleşir. İlave olarak spiral arterlerin duvarlarının nekrozu vardır, noktasal kanamalara yol açar, birlikte akarak birleşir ve menstrüel akıntıyı yapar. Endometriyal damarlarda vazospazm görülür, muhtemelen lokal olarak salınan prostoglandinler etkiler. Sekretuar endometriyum ve menstrüasyon kanında bol prostoglandin vardır. Prostoglandin F2 alfanın infüzyonları endometriyal nekroz ve kanama yapar. Endometriyal fonksiyonel bakış açısıyla proliferasyon fazı öncesi menstrüasyondan epitelin restorasyonunu ve follikükülün gelişimini, sekretuar faz ise uterusun fertilize ovumun implantasyonu için hazırlanmasını gösterir. Sekretuar fazın uzunluğu sabit, 14 gündür, menstrüel siklusun uzunluğunda görülen değişiklikler proliferasyon fazının değişikliğindendir. Fertilizasyon olmazsa endometriyum dökülür ve yeni bir siklus başlar. Üreme çağının başı ve sonunda yani perimenarş ve perimenopozal yıllarda sikluslar daha uzun olmaya meyillidir. Menstrüel kan baskın olarak arteryeldir, sadece %25 i venöz orjinlidir. Doku pıhtıları, prostoglandinler ve rölatif olarak fazla miktarda endometriyal dokudan fibrinolizin kapsar. Fibrinolizin pıhtıyı eritir ve böylece menstrüel kan normal olarak akıntı çok fazla olmadıkça pıhtı kapsamaz. 11
Menstruasyonun normal süresi 3-5 gündür, 1-8 gün olabilir, bir menstrüasyonda ortalama kan kaybı 30 ml.dir, hafif miktardan 80 ml.ye kadar olabilir, >80 ml anormal kabul edilir. (19) ANORMAL UTERİN KANAMALARDA SINIFLAMA Anormal uterin kanamalar organik bir nedene bağlı olabileceği gibi, herhangi bir organik neden olmadan da oluşabilir. Organik bir sebebin yokluğunda disfonksiyonel kanama olarak isimlendirilir. Organik nedenli anormal uterus kanamaları, reproduktif sistem hastalıkları, enfeksiyonlar, neoplaziler, uterin sebepler, sistemik hastalıklara bağlı ve iyatrojenik olmak üzere 6 ana kategoride sınıflandırılabilir. (20,21) Tablo 1: Anormal uterin kanamalarda sınıflama 1- Disfonksiyonel Anovulatuar uterin kanamalar Ovulatuar Korpus luteum disfonksiyonu 2- Organik kaynaklı uterin kanamalar Reproduktif Sistem hastalıkları Enfeksiyonlar Tümörler Uterin sebepler Sistemik Hastalıklar İyatrojenik sebepler Spontan düşük, İnkomplet düşük Missed abortus, Düşük tehdidi Servisit, vaginit, endometrit, ooforit Serviks: displazi, karsinom, polip. Endometriyum: hiperplazi, polip, karsinom. Uterus: leimyom (submüköz, intramural) Over: östrojen salgılayan tümörler Adenomyozis Koagülasyon bozuklukları, Karaciğer hastalıkları, Böbrek hastalıkları, Tiroid hastalıkları, Sepsis Oral kontraseptifler, Antikoagülanlar, Rahim içi araç, Tamoksifen, Steroidler, Asetil salisilik asit, Psikotrop ilaçlar 12
ANORMAL UTERİN KANAMALARDA TERMİNOLOJİ Normal menstrüel kanama ortalama 28 günde bir olup, 21 35 gün arasında değişen aralıklarla görülen, 8 günden az süren, ortalama 20-80ml kan kaybı ile giden siklik kanamalardır. Pratik nedenler ile daha önceki menstrüel düzeninde bozulma şikayetleri olanların da (gün içinde kullanılan pedlerin sayısında ani artış, normal menstrüasyon süresinde 3 günden daha fazla sapma, menstrüasyonlar arasındaki sürede 4 günden fazla değişiklik ) anormal uterin kanama olarak değerlendirilmesi uygundur. (12,22) Reprodüktif dönemde görülen anormal uterin kanamalar klinik olarak 8 başlık altında toplanmışlardır 1-Oligomenore: Rölatif FSH eksikliğine bağlı olarak folikül gelişimi gecikir ve foliküler faz uzar. Sonuçta 35 günden uzun aralıklarla oluşan kanamalar ortaya çıkar. Genellikle anovulasyonla birliktedir. 2-Polimenore: Düzenli olarak 21 günden kısa sürede oluşan kanamalar olup, foliküler faz kısalması ile karakterizedir. Genellikle immatür overin gonadotropinlere karşı hipersensitivitesi nedeniyle foliküler faz kısalarak sık adet kanamaları oluşur. Genellikle anovulasyonla birliktedir. 3-Hipermenore (Menoraji): Uzamış ve şiddetli bir kanamadır. İntervaller düzenlidir. Etyolojide submüköz myomlar, gebelik komplikasyonları, adenomiyozis, endometriyal hiperplazi, malign tümörler ve disfonksiyonel kanamalar bulunabilir. 4-Hipomenore: Hafif lekelenme tarzındaki menstrüel kanamadır. İntervaller düzenli, süre normal veya azalmıştır. Himenal veya servikal stenoz gibi obstrüksiyonlar neden olabilir. Ayrıca Asherman sendromunda ve oral kontraseptif kullanımı sırasında da görülebilir. 5-Metroraji (İntermenstrüel kanama): Menstrüel periyotlar arasında herhangi bir zamanda oluşan bir kanamadır. Ovulatuar kanamalar midsiklusda oluşur. 13
Endometriyal polipler, endometriyal ve servikal kanserler nedeniyle oluşabilir. Ekzojen östrojen tedavisi alanlarda da sık olarak görülür. 6-Menometroraji: Düzensiz aralıklarla oluşan kanamalardır. Kanama miktarı ve süresi değişkendir. İntermenstrüel kanamaya yol açabilecek her koşul menometroraji sebebi olabilir. Başlayan irregüler kanama epizodları malign tümörleri veya gebelik komplikasyonlarını gösterir. 7-Kontakt kanama (Postkoital kanama): Hasta tarafından ifade edilir, aksi ispat edilene kadar serviks kanseri bulgusu olarak değerlendirilmelidir. Servikal erozyon, servikal polip, servikal ve vaginal enfeksiyonlarda (Trichomonas) görülür. 8-Postmenopozal kanama: Son menstrüasyondan 1 yıl ve daha sonrasında görülen vaginal kanamadır. (23) ANORMAL UTERİN KANAMALARDA TANI Hastanın anormal uterin kanamasının nedenlerini belirlemek için ayrıntılı öykü, fizik muayene, laboratuar incelemeleri, olasılıkla görüntüleme çalışmaları ve doku örneklemeleri yapmak gerekir. A) Hikaye: Yaş, ilk adet yaşı, son adet tarihi (SAT), sondan bir önceki adet tarihi, gebelikten korunup korunmadığı ve korunma şekli, adetlerinin arası, süresi ve kanama şekli, adet dışı kanama, postkoital kanama, kullanılan ilaçlar (steroidler, antikoagülanlar, antidepresanlar, trankilizanlar), kanama ile beraber olan veya kanama öncesindeki diğer semptom ve bulgular (ağrı vs.), sistemlerin gözden geçirilmesi ve mevcut sistemik hastalıklar ön tanıyı belirler. B) Fizik muayene: Genel bir fizik muayene ve sonrasında yapılan pelvik muayene ile karında pelviste kitle, kanamanın geldiği yer, vajina ve servikse ait patolojiler, uterusun büyüklüğü ve kıvamı, adnekslere ait bulgu ve saptanan kitleler, hastanın genel durumu ve vital bulguları kaydedilir. 14
C) Laboratuar incelemeleri: Doğurganlık çağında anormal uterin kanama ile gelen hastada ilk yapılması gereken tetkik β-hcg ve tam kan sayımıdır. Olası bir enfeksiyon için lökosit sayısı bakılır. Trombosit sayısı, protrombin zamanı, parsiyel tromboplastin zamanı koagulasyon bozuklukları için değerlendirilir. Karaciğer ve tiroid fonksiyon testleri yararlı olabilir. Perimenopozal dönemde kişinin hormonal durumunu görmek amacıyla FSH, östradiol bakılabilir. D) Ultrasonografi: Pelvik ultrasonografi vaginal yolla yapılırsa uterus ve adnekslere ait patolojilerin çoğu tanınabilir ve ayrıca endometriyum yapısı, kalınlığı, submüköz myomlar, endometriyal kanserlerin myometriyal invazyonu hakkında sağlam bilgiler edinilir. E) Histeroskopi: Son 20 yılda anormal uterin kanamalı hastalar için histeroskopiyle hem tanı hem de tedavi (polip, submüköz myom, sineşiler, anomaliler) olanağı geliştirilmiştir. Postmenopozal kadında kanamaya neden olan kanser dışı patolojilerin tanı ve tedavisinde muayenehanelerde kullanılan bir yöntem haline gelmiştir. Çocuklardaki kanamaları vaginoskopi ile değerlendirmek, biyopsi ve sitolojik örnek almak, yabancı cisim çıkarmak mümkündür. F) Histerosalpingografi: Endometriyal kavite ve tüplerin radyoopak madde ile doldurularak doluş defektleri şeklindeki patolojiler (myom, polip, sinesi) saptanır ve tüplerin anatomik lümeni ve bunların geçirgenliği hakkında bilgi sağlanır. G) BT ve direkt grafi: Malignensi şüphesinde BT kullanılabilir. Hastalığın lokalizasyonu ve yaygınlığı hakkında bilgi verir. Çocuklarda direkt batın grafisi ile vagen içinde olası yabancı cisim aranmalıdır. H) Sitolojik inceleme: Serviksin premalign ve malign lezyonlarının tanısını sağlar. Endoservikse ait kanserleri sitolojik inceleme ile tanımak mümkünken endometriyum ve daha üst lokalizasyonlardakileri sitolojik inceleme ile tanımlamak zorlaşır. Bu amaçla yapılan PAP smear ile vaginal, servikal, endometriyal veya daha üst lokalizasyonlara ait hücreleri incelemek, hastanın hormonal durumu hakkında fikir 15
edinmek mümkün olur. Çıplak gözle, kolposkopla veya endoskopik olarak görülen lezyonlardan alınan sitolojik örneklerin tanı değeri doku örneklemesine yakındır. I) Biyopsi: Görünen lezyonlardan eksizyon ile görünmeyen şüpheli bölgelerden kazıyarak veya aspirasyonla ufak doku örneklerinin alınmasıdır. Ofis ya da klinikte endometriyal örnekleri elde etmek için kullanılabilecek birçok cihaz mevcuttur. Ofis endometriyal biyopsisi sıklıkla çeşitli aspirasyon cihazları kullanılarak yapılmaktadır. Vabra aspiratör (Berkeley medures, Berkeley, California) ve Tis-U- Trap (Milex Products, Chicago, Illinois) gibi cihazlar genellikle 3-4 mm çapında plastik yada rijit metal kanüllü vakum kaynağına konnekte edilebilen aspirasyon cihazlarıdırlar. Pipelle ise (Unimar wilton Connecticut) daha yumuşak daha fleksible endometriyal suction küretidir. J) Kürtaj (D&C): Anormal uterin kanamada tanı ve tedavide altın standart kürtajdır. Paraservikal blokaj ile ayaktaki hastalara da uygulanabilir. Tam bir pelvik muayene ve kürtaj için ise genel anestezi gerekir. Endoservikal kürtaj ve sonrasında yapılan servikal dilatasyon ve endometriyumun tam kürtajına fraksiyone D&C denir. Biyopsi teknikleriyle yeterli histolojik veri sağlanamazsa fraksiyone D&C yöntemi kullanılır. (12,24,25,26,27) TANISAL TESTLER İLE DEĞERLENDİRİLEBİLEN ENDOMETRİYAL PATOLOJİLER Endometriyal Hiperplazi: Endometriyal hiperplazi, endometriyal stroma ve bezlerin, fizyolojik durumun abartılı şekli ile karsinoma insitu arasında değişiklik gösteren biyolojik ve morfolojik farklılaşma spektrumunu yansıtır. Klinik olarak ciddi hiperplaziler sıklıkla progestin etkisi yokluğunda uzun süre östrojen uyarısı sonucu oluşan proliferatif endometriyum zemininde gelişir. Endometriyal hiperplaziler anormal uterus kanamasına sebep olabilmeleri, östrojen üreten tümörlerle birlikte görülebilmeleri, hormonal tedavi sonucu oluşabilmeleri ve endometriyal kanser ile birlikte ya da öncesinde bulunabilmeleri nedeniyle klinik olarak önemlidirler. (28) İnternational Society of Gynecological Pathologists ve World Health Organization (WHO) nun onayladığı endometriyal hiperplaziye yönelik en son 16
klasifikasyon şeması, lezyonların doğal gidişini yansıtan uzun süreli çalışmaların yanı sıra sitolojik ve yapısal özelliklere dayandırılmıştır. Buna göre endometriyal hiperplazi; Basit hiperplazi (Atipisiz kistik hiperplazi), Kompleks hiperplazi (Atipisiz adenomatöz hiperplazi), Basit atipili hiperplazi, Kompleks atipili hiperplazi olmak üzere dört ayrı formu içerir. (29) Endometriyal hiperplazilerin malignite potansiyeli olduğu günümüzde bilinmektedir. Kurman ve ark. Tedavi edilmemiş endometriyal hiperplazisi olan ve ortalama 13.4 yıl takip edilen 170 hastanın endometriyal küretaj sonuçları üzerinde çalışmışlardır. Bu çalışmanın bulgularına göre kansere ilerleme riski basit hiperplazili hastalarda % 1, kompleks hiperplazili hastalarda %3, atipik basit hiperplazili hastalarda % 8, atipik kompleks hiperplazili hastalarda % 29 olarak tespit edilmiştir. Hiperplazilerin çoğunun değişmeden kaldığı (% 74) ya da düzeldiği (% 18) gözlenmiştir. (30) Endometriyal hiperplazinin en sık görülme yaşı endometriyal kanserden biraz farklıdır ve 40-50 yaşları arasındadır. (31) Postmenopozal kanamalı kadınların %3-15 inde hiperplazi tanısı konulur. (32,33) Endometriyal doku örneklemesinde atipik hiperplazi saptanan hastalarda histerektomi yapıldığında yaklaşık % 25 oranında genellikle iyi diferansiye olmuş endometriyum kanserinin eşlik ettiği saptanmıştır. (28) Perimenopozal dönemde 14 mm nin üzerinde ölçülen endometriyumun daha ileri yöntemlerle değerlendirilmesi gerekirken, Postmenopozal dönemde 5-8 mm nin üzerinde ölçülen endometriyum anormal kabul edilmelidir. Hiperplazinin fokal yada global olmasına bakılmaksızın endometriyum hemen daima asimetriktir. Glandların boyu ve içeriği artmış olduğu için sekretuar endometriyum hiperekojen görünür, fakat yapısı daha az uniformdur. Yüzey kıvrımlı, genellikle düzensiz veya polipoiddir. Hiperplazilerde küretaj materyali tipik olarak fazla miktardadır ve histerektomi materyalinde soluk, kalın endometriyum görülür. Sonografik ve histeroskopik inceleme sırasında hiperplaziden şüphelenilebilir ancak, tanı mikroskopik analiz ile konulur. (29,34) Endometriyal Polipler: Her yaşta görülmekle beraber en sık 40-55 yaş arasındaki kadınlarda karşılaşılan benign anatomik lezyonlardır. Polipler endometriyumun aşırı miktarda östrojene veya tamoksifene maruz kalması sonucu ortaya çıkar. Perimenopozal hastalarda endometriyal hiperplaziyle aynı öneme 17
sahiptirler. (35) Polipler bazal tabakanın fokal hiperplazik alanları olarak düşünülmektedir ve bunlar progesteron çekilme kanaması sırasında dökülmezler. (36,37) Endometriyumdan geçtikleri için saplıdırlar. Dört tip tanımlanmıştır: glandüler, glandüler kistik, adenomatöz ve fibröz. (37) Anormal uterin kanamanın nedenlerin birisi olmalarına rağmen bazıları kanama yapmaz, uterusta kontraksiyonlara ve dolayısıyla ağrıya neden olurlar. Endometriyal polipler olguların %2.3-8.4 ünde postmenopozal kanama sebebi olarak bildirilmişlerdir. (32,33,34) Endometriyal poliplerin malignite potansiyeli tartışmalıdır, özellikle postmenopozal dönemde poliplerin malign dejenerasyon olasılığı vardır. (38) Petterson ve arkadaşları endometriyal kanser tanısı konulmuş olgularla yaptıkları çalışmada, daha önceden yapılan D&C işleminde polip saptanması durumunda, endometriyal kanser gelişme riskinin 3 kat artmış olduğunu bildirmişlerdir. (39) Semptomatik kadınlarda 1305 biyopside %24 oranında endometriyal polibe rastlanmış olup %0.06 sı premalign veya malign saptanmıştır. (36) Endometriyal poliplerin D&C ve ofis biyopsi ile birçoğu atlanmakta ve bu nedenle tekrarlayan anormal uterin kanama, kanama nedeniyle tekrar D&C, histerektomi gerekebilmektedir. Persiste eden kanaması olan Postmenopozal kadınlarda %38 oranında polip saptanmıştır. (40) Polipler daima normal myometriyuma göre daha hiperekojendirler. Küçük kistik alanlar içerirler. Hepsinin iyi kanlanmaları vardır fakat bu akımlar çoğu zaman konvansiyonel renkli doppler ile saptanamamaktadırlar. Damarlar power doppler ile daha iyi lokalize edilebilmektedir. Düşük impedanslı akım östrojen alan kadınlarda görülen benign poliplerde saptanmaktadır. Küçük, düzgün, atrofik endometriyumla çevrili asemptomatik poliplerin alınmasının gerekli olup olmadığı net değildir ancak tüm Semptomatik polipler forseps ile veya operatif histeroskopi ile eksize edilmeli ve incelenmelidir. (41) Uterin Adenomiyozis: Endometriyal dokunun myometriyum içinde yer alması şeklindeki histolojik bulguya sahiptir. Adenomiyozis AUK yaratabilir. Preoperatif adenomiyozis tanısı alanların ancak %48 i postoperatif patoloji tarafından doğrulanmıştır. (42) 18
Uterin Leiomyomlar: 40 yaşındaki kadınların %20-25 inde görülür. Çoğunluğu asemptomatiktir. Leiomyomlu hastaların yaklaşık %30 unda AUK vardır. Geniş intramural myomlar endometriyal kavitenin yüzey alanını genişleterek yada uterin endometriyal damarlanmayı değiştirerek menorajiye neden olabilirler. Submüköz myomlar endometriyal damarları hasara uğratırlar ve intramural myomlara göre daha sık AUK sebebidirler. Myomların östrojen bağımlılığı vardır fakat büyümeleri aynı zamanda progesterona da bağlıdır. (43) Histeroskopi ve SİS ile submüköz myomların, intrakaviter myomlardan farklı olduğu anlaşılmıştır. İntrakaviter myomlar kanamaya daha yatkındır. Submüköz myomlar endometriyumla örtülüdür ve kaviteyi düzensizleştirseler de histeroskopik olarak görülmeyebilirler. Ultrasosografik olarak poliplerden yün yumağı manzarasındaki hipoekojen görünümleri ve akustik gölgeleri ile ayrılırlar. Buna rağmen 1 cm den küçük myomlar hiperekojen görülürler. SİS ile lokalizasyonları ve endometriyumla ilişkileri rahatça belirlenebilir. Endometriyal karsinom: Gelişmiş ülkelerde en sık rastlanan jinekolojik kanserdir. (44) ABD de her yıl 33000 yeni endometriyal kanser olgusunun ortaya çıkması beklenmektedir. (45) Gelişmiş ülkelerdeki düzenli periyodik muayene alışkanlığı, gelişen erken tanı yöntemleri, ayrıca postmenopozal dönemde görülen endometriyum kanseri kadında ortalama yaşam süresinin artması sonucu daha sık görülmektedir. (46) %20-25 arasında menopoz öncesinde meydana gelmesine karşılık, (47) en sık 50-75 yaşlarında görülür. (48) Tanı sırasında ortalama yaş 61 civarındadır. (44) İsveçte 1990 yılında tanı konulan yeni endometriyal kanser vakalarının %94 ü 50 yaş ve üzeri gruptadır. (49) Erken tanının önemine işaret eden noktalardan biri de, prognozun evre 1 endometriyal kanserler için iyi olmasına karşın evre 2 için kötüleşmesi ve sağ kalım oranlarının %90 lardan %50 ler civarına düşmesidir. (50) Kişiyi karşılanmamış östrojene maruz bırakan bazı faktörler örneğin; yeterli progesteronsuz hormonal replasman tedavisi, obesite, anovulatuar sikluslar ve östrojen salgılayan tümörler endometriyal kanser riskini arttırırlar. Nulliparite, geç menopoz, ailevi öykü, obezite, hayvansal yağ kullanımı, anovulatuar infertilite, diabetes mellitus, feminizan over tümörleri, PCOS, meme ca nedenli 2 yıldan fazla 19
tamoksifen kullanımı, bazı malign hastalıklar (over, meme, herediter nonpolipoziz kolorektal ca) bilinen risk faktörleridir. (44) Bunun yanı sıra östrojen düzeyini düşüren veya progesteron düzeylerini yükselten faktörler, örneğin; oral kontraseptifler ve doğum sayısının artmasının endometriyum kanserine karşı koruyucu etkileri vardır. (51) Endometriyal kanserli olguların %90 ında AUK gözlenir. Bunlar çoğunlukla postmenopozal kanama şeklindedir. Postmenopozal kanamanın varlığı endometriyum kanseri açısından riski normal popülasyona göre 64 kat arttırmaktadır. (52) Perimenopozal veya premenopozal dönemde menoraji veya metroraji şeklinde kanamalarda görülebilir. Östrojene bağımsız kanserli, ince yapılı hastalarda servikal stenoza bağlı anormal kanamalar görülmeyebilir. Pyometra endometriyum kanserinin bir diğer bulgusu olup çevre dokulara baskı yaparak pelvik ağrıya neden olabilir. Pelvik ağrı bazen pyometranın, bazen de büyümüş olan dokuların sinir basısı sonucu ortaya çıkar. Postmenopozal kanamalı tüm hastalar, pyometralı postmenopozal hastalar, PAP smearlerinde endometriyal hücre saptanan asemptomatik postmenopozal kadınlar, giderek fazla miktarda adet gören veya intermenstrüel kanaması bulunan perimenopozal hastalar, özellikle anovulasyon öyküsü bulunan anormal uterin kanamalı premenopozal hastalar, ayırıcı tanısında endometriyum kanseri düşünülmesi gereken hastalardır. (53,54) Ayrıca asemptomatik postmenopozal kadınlarda yapılan taramalarda insidans 1000 kadında 1.3-6.9 arasında bildirilmektedir. (55,56) ENDOMETRİYAL PATOLOJİLERİN TANISINDA KULLANILAN YÖNTEMLER (TANISAL TESTLER) DİLATASYON VE KÜRETAJ (D&C) Dilatasyon ve küretajı ilk kez 1843 yılında Recaimer kullanıma sokmuştur. (57) Günümüzde de halen çok yaygın olarak kullanılmaktadır. D&C endometriyal örnekleme için en sık kullanılan metot olmuştur. (57,58) Endometriyumun değerlendirilmesinde kullanılan tanısal yöntemlerin, tanısal etkinliklerinin değerlendirilmesinde çok kesin bir metod olmamasına rağmen D&C altın standart olarak kabul edilmektedir. (57,58,59,60,61) 20
Larson ve arkadaşları 1995 yılında yaptıkları bir çalışmada endometriyal biyopsi ile D&C yi endometriyal kanseri saptama güçlerine göre karşılaştırmışlar ve D&C ın anlamlı olarak kanseri tanımakta daha üstün olduğunu göstermişlerdir. (62) Fakat D&C'ın yalancı negatiflik oranı endometriyal kanser ve endometriyal hiperplazi tanısı için %2-6 kadar yüksek olabilmektedir. (57,58,61,64,65) Negatif histolojiye rağmen devam eden postmenopozal kanamalı kadınlarda tekrarlayan değerlendirmeler ve şüphenin sürekli devam etmesi gerekmektedir. Birçok kadına ofis şartlarında D&C uygulanabilmektedir. Servikal stenozlu kadınlarda, çok yaşlılarda ve yüksek riskli kardiyovasküler sistem ve pulmoner hastalığı olanlarda ise bu prosedürün ameliyathane şartlarında yapılması gerekebilmektedir. SİTOLOJİK DEĞERLENDİRME YÖNTEMLERİ Uterin sitoloji için fırçalama, yıkama yada endometriyal kaviteden aspirasyon uygulamaları yapılmaktadır. Bunlar özel bir ekipman ve sitolojik değerlendirme ustalığı gerektirmektedir. Endometriyum karsinomunun tanısında çok tercih edilen yöntemler olmamaktadırlar. Milojkovic ve arkadaşları geç menopozda kanama şikayeti ile başvuran hastalar üzerinde yaptıkları bir çalışmada endometriyal fırçalama, PAP smear ve D&C ı karşılaştırmışlar ve endometriyal fırça yöntemi ile elde ettikleri örneklemin güvenilirliğini yeterli olarak bulamadıklarını belirtmişlerdir. (65) Wu ve arkadaşları ise endometriyal fırça biyopsisinin outpatient hastalarda sensitivitesinin %100 spesifisitesinin ise %96 olduğunu göstermişler ve bu yöntemin oldukça geçerli olduğunu söylemişlerdir. (66) Klemi ve ark 1042 semptomatik hasta üzerinde yaptıkları bir çalışmanın sonuçları arasında bu yöntemin tanısal yeterliliğinin %92.3 ve %97.8 arasında değiştiğini göstermişler ve sitoloji normal olsa dahi postmenopozal kadında kanama devam ediyorsa küretajın endike olduğunu belirtmişlerdir. (67) Vuopala ve arkadaşları jet wash vabra küretaj ve pistolet aspirasyon yöntemleriyle örneklem alınabilme oranlarını sırasıyla %57.2, %76.1 ve %83,1 olarak bildirerek en kabul edilebilir metodun; hasta kabulü, tanısal güvenilirlik ve tatminkar olmayan örneklemin düşük insidansı açısından pistolet aspirasyon olduğunu belirtmişlerdir. (68) 21
TRANSVAGİNAL ULTRASONOGRAFİ (TVUSG) D&C ve diğer endometriyum örnekleme metodları invazif olduğundan, D&C uygulamalarının sayısını azaltabilecek non-invazif bir tekniğe ihtiyaç vardır. Bu tip bir yöntem kolay öğrenilebilmeli, kolay uygulanabilmeli ve hasta tarafından kolaylıkla kabul edilebilir olmalıdır. Ayrıca bu yöntem, hangi kadınlara D&C önerilmesi gerektiğini belirleyebilmelidir. TVUSG bu koşulların birçoğunu yerine getirebilen bir tekniktir. Transvaginal probların geliştirilmesi ve klinik uygulamaya girmesi ile birlikte, endometriyumun sonografik görüntülenmesinde transabdominal ultrasonografiye kıyaslandığında büyük bir iyileşme olmuştur. Prob ile hedef dokular arasındaki mesafenin kısalması daha yüksek frekanslı transduserlerin kullanılması nedeni ile daha iyi görüntü alınmasına olanak vermektedir. (69,70) Endometriyumun değerlendirilmesi için transabdominal ultrasonografi kullanımı, ilk kez Fleischer ve ark. Tarafından önerilmiştir. (71) O tarihten bu yana çeşitli çalışmalar endometriyal kalınlığın TVUSG ile ölçümünün endometriyal patolojiyi belirlemek için kullanılabileceğini göstermiştir.(71-74) Yine Fleischer ve ark. tarafından geliştirilen hem iki tabakayı hem de kavitede mevcut sıvı varlığını da ölçüme dahil eden yöntem günümüzde tercih edilen yöntemdir. (71) Gambacciani 850 asemptomatik postmenopozal kadın üzerinde yaptığı bir çalışmada kanama şikayeti olmayan kadınlara TVS uygulanması neticesinde %93.2 oranında bir yalancı pozitiflik olduğunu belirterek bu kadınların gereksiz yere invazif prosedürlere maruz kaldığını göstermiştir. (75) Gerber 2001 yılında yaptığı bir çalışmada da Gambaccianiye benzer sonuçlar elde etmiştir. (76) Bu sebepten ötürü bu çalışmacılara göre TVS asemptomatik kadınlarda rutin bir tarama yöntemi olmamalıdır. Endometriyal görüntüler menstrüel siklus fazına ve hastanın yaşına çok bağlıdır. (77) Endometriyal kalınlığın tanımlanmasında henüz kesin ortak fikir birliğine varılmış cut-off değeri yoktur. Çünkü bu hastanın premenopozal yada postmenopozal olması, menopoz süresinin uzunluğu, hormon replasman tedavisinin şekli gibi pek çok faktöre bağlıdır. Postmenopozal kadında TVUSG da endometriyal çizginin yokluğu veya pencilline endometriyum denilen ince bir çizgi halinde gözlenmesi 22
atrofinin gözlenmesidir. Endometriyumun kalınlığı için sınır değerin (ki bu bahsedilen kalınlıklar her iki tabakayı da içermektedir.) 5 mm olarak kabul edilmesi yönünde birçok araştırma mevcuttur. (60) Birçok uzman endometriyal kalınlıkları 5 mm ya da daha büyük postmenopozal kadınlarda ya da endometriyal kalınlığı ne olursa olsun devam eden anormal kanamalı tüm kadınlara endometriyal biyopsi önermektedirler. Karlsson ve arkadaşları endometriyal kalınlığın 4 mm yada daha az olduğunda anormal patolojilerin %5,5 olduğunu göstermişlerdir. (78) TVS ile incelenen 1800 postmenopozal kadını kapsayan toplam 9 adet çalışmayı içeren bir meta analizde endometriyum kalınlığı 5 mm altında bulunan bir tek endometriyal kanser bile saptanmamıştır(69,70,79-86) Ancak 2 çalışmada TVS ile ölçümde endometriyum kalınlığı 5 mm altında bulunan kadınlarda da endometriyum kanseri bildirilmiştir. (87,88) Bu çalışmaların çoğunda küretaj veya endometriyal biyopsi ile alınan endometriyal örnekler altın standart olarak kabul edilmiştir. (62) Son yıllarda TVS incelemelerinde endometriyal kalınlığın tek başına kriter olarak alınmasından ziyade endometriyal doku morfolojisinin (89), endometriyal bileşkenin düzenliliğinin (90), endometriyal-myometriyal sınır düzenliliğinin (91), endometriyal kavitede sıvı varlığının da (80,92) oldukça önemli olduğunu bildiren çalışmalar yayınlanmaya başlamıştır. Yüksek frekanslı transduserlerin kullanımına rağmen anormal endometriyal görüntünün nedeni her zaman belirlenememektedir. Fedele ve ark. TVUSG un submüköz myomları belirlemede histeroskopi ile kıyaslanabileceğini, fakat myom ile polipleri ayırt etmenin güçlüğünü belirtmişlerdir. (93) Hiperekojen polipler en iyi proliferatif fazda görülebilmektedir. Fakat sekretuar veya atrofik endometriyumlarda ayırt edilemeyebilir. Rölatif olarak hipoekojen olan myomlar sekretuar endometriyumla sınırlandırıldığında daha iyi görüntülenebilirler, fakat akustik gölge oluşturduklarından tüm endometriyumu örtebilirler. Kalın sineşiler ve kavite anomalileri en iyi periovulatuar endometriyumda belirlenebilir. 23
SALİN İNFÜZYON SONOHİSTEROGRAFİ (SİS) Sonohisterografi (SHG), histerosonografi veya saline infüzyon sonohisterografi (SIS) adı ile de bilinir. Saline infüzyon sonohisterografi (SIS), endometriyal kavitenin steril serum fizyolojikle distansiyonu sağlanarak ultrasonografi eşliğinde görüntülenmesidir. Amaç, normal ve anormal uterus oluşumlarını saptamak ve endometriyum hakkında detaylı bilgi edinmektir. Tarihçe: İlk defa 1981 yılında Nannini R. ve ark tarafından, transabdominal USG ile salin infüzyonu sonrası uterin kavitenin değerlendirilmesi yapılmıştır. (94) 1984 de Richman ve ark. hastalara rijit uterus kanülü ile dekstran 70 vererek transabdominal görüntüleme yaptıklarını açıklamışlardır. (95) 1986 da Randolph ve ark. anestezi altında steril serum fizyolojik vererek yaptıkları benzer çalışmanın sonuçlarını yayınladılar. Araştırıcılar 54 uterus patolojisinin 53 ünü doğru şekilde tanımlayabilmiş ve uterus unikornis, septum, polipler ve intrakaviter/submüköz myom gibi patolojileri belirlemişlerdir. Buna göre intrauterin anomalilerin tanısında %98 sensitivite ve %100 spesifisite ile sağlandığı ve araştırıcılar posterior kul-de-sakta sıvı toplanmasının en azından bir tubanın açık olduğunu %100 sensitivite ve %91 spesifisite ile saptayabildiklerini belirtmişlerdir. (96) 1987 de Deichert ve ark. uterus kavitesi içindeki sıvının etkilerini belirten Alman literatüründe öncü olan gözlemlerini, daha sonrada pozitif kontrastı kullanarak tubal geçirgenlikle ilgili çalışmaları bildirdiler. (97,98) 1991 de Mitri ve ark. Güney Afrika da, servikse 8 Fr. Foley kateter koyarak yaptıkları SİS nin konvansiyonel HSG den daha fazla bilgi verdiğini belirtmişlerdir. (99) Belçika da van Roessel ve ark. 1987 de Histeroskopi sırasında dekstran 70 vererek uterusu değerlendirip ultrason ile histeroskopiyi karşılaştırmışlardır. (100) 1993 yılında Parsons ve Lense, 39 kadında TVUSG ve 5F numaralı kateter kullanarak, polip, hiperplazi, sineşi, submüköz myom gibi intrakaviter lezyonları, histeroskopi ve histerektomi sonuçları ile karşılaştırmış ve %100 doğru sonuç aldıklarını belirtmişlerdir. (101) Son yıllarda anormal uterin kanama, tekrarlayan düşükler gibi uterin patolojilerde tanı koydurucu bir metod olarak uterin kavite değerlendirmesinde, 24
TVUSG nin yerine sonohisterografinin yapılmasını öneren bir çok çalışma yayınlanmıştır. (102-106) Laifer NS. ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada anormal uterin kanamalı 180 hastada %14 olguda sonohisterografide patoloji varken, TVUSG da uterusun normal değerlendirildiği görülmüştür. (107) Goldenberg ve arkadaşları uterin kavite düzensizliği saptanan 40 hastanın sonohisterografi ve histeroskopik bulguları arasında tam bir uyum görüldüğünü bildirmektedir. Aynı yazarlar, sonohisterografinin, postmenopozal kanama ile gelen hastalarda, uterin kavitenin değerlendirilmesi açısından, ilk tanı metodu olarak kabul edilebileceğini savunmaktadırlar. (96) Meme kanseri nedeni ile tamoksifen kullanan 138 kadında TVUSG dan sonra sonohisterografi uygulanmasının uterin kavitedeki değişiklikleri % 71.1 oranında tespit ettiği gösterilmiştir. (108) Sonohisterografi, aynı zamanda endometriyal patolojilerin tanısında maliyet bakımından diğer yöntemlere göre çok daha ekonomiktir. (109-111) Sonohisterografi; anestezi gerektirmeden ofis koşullarında yapılabilen, yan etkileri olmayan, ağrı için yalnızca spazmolitiklerin yeterli olduğu, radyasyona maruz bırakmayan, duyarlılığı, özgüllüğü ve tanı değeri diğer invazif yöntemler kadar yüksek olan güvenilir bir tanı yöntemidir. Ayrıca maliyet açısından diğer yöntemlere göre çok daha ucuz olması nedeniyle endometriyal patolojilerin tanısında tercih edilebilecek pratik ve ekonomik bir yöntemdir. SİS Endikasyonları: SİS de, histeroskopi gibi en sık anormal uterin kanama nedeniyle kullanılır. SİS, periovulatuar dönemde yapıldığında genellikle daha doğru sonuçlar verir. Örneğin, hormon üretimindeki sorunlara bağlı disfonksiyonel kanama, periovulatuar çok katlı endometriyumun ya da ovulasyon belirtilerinin görülmemesi ile onaylanabilir, poliplerin, myomların ve diğer tümörlerin lokalizasyonları saptanabilir. Endometriyum, asimetrik ve beklenmedik şekilde kalın veya yetersiz görüntülenebiliyorsa SİS anatomiyi netleştirecektir. Hata olmasını önlemek için pıhtıların aspire edilmesi daha iyi sonuç verse de, SİS uterus kanamasına rağmen yorumlanabilir bir görüntü sağlar fakat aynı durum ofis histeroskopi için söz konusu değildir. Endometriyal kitleleri tanısı için histolojik tanı gereklidir. SİS patolojinin global ya da fokal olduğu ve ofis biyopsisi ile tanı konabileceği konusunda fikir verir. (112) Pipelle tipi biyopsi aletleri endometriyal kavitenin %15 inden azını örnekleyebilmesine 25
rağmen çok popülerdir. Global bir patolojiden şüphelenince bu alet uygundur. Eğer fokal veya asimetrik bir durum varsa histeroskopi ile yönlendirilmiş biyopsi hem tanı hem de tedavi açısından bu yöntem tercih edilebilir. (113) Özellikle asemptomatik bir hastada MR, ultrasonografi, BT veya HSG ile açıklanamayan lezyonların varlığında SİS atravmatik olarak daha ileri bir girişimin planlanması konusunda güvenilir bilgi verir. Endometriyal ablasyon da dahil olmak üzere, tüm histeroskopik girişimlerin postoperatif değerlendirilmesinde SİS kullanılabilmektedir. Yeni tedavi yöntemlerinin değerlendirilmesinde de önemli bir metoddur. Çıkartılamayan RİA nın lokalizasyonu belirlenerek histeroskopi ya da dişli forseps ile çıkartılması planlanabilir. SİS Kontrendikasyonları Gebelik olasılığı Pelvik enfeksiyon düşündüren bulgular veya pelvik ağrı Servikal stenoz dur Gereçler: Ayaklıkları olan ve baş kısmı ayarlanabilir bir jinekolojik muayene masası, ultrasonografi cihazı, spekulum, serviksi temizlemek için antiseptikli tampon, ring forseps, kateter ve steril serum fizyolojik ve küçük uteruslar için 10 cc lik büyük uteruslar için 40 cc lik enjektör gereklidir. Şekil 1: Salin infüzyon sonohisterografi gereçleri. Kateterler ince ve en az 25 cm uzunluğunda olmalıdır. 2mm çapındaki örneğin intrauterin inseminasyon kateteri veya 5 fr lik prematüre bebek besleme kateteri kullanılabilmektedir. Düz kateter verilen sıvının seviksten akmasına izin verdiğinden, 26
aşırı distansiyonu, tubal reflüyü ve krampları azalmaktadır. Serviksi geniş olan veya uterus kavitesi 8 cm den uzun olan kadınlarda uterin distansiyonunun sağlanması için balon kateter gerekir. 3 ml lik lateks balonu olan 5.3 fr lik histerosalpingografi kateteri bu işlem için kullanılabilir. Teknik: Histeroskopide olduğu gibi, endometriyum en iyi postmenstruel dönemde değerlendirilebilir. Hasta dorsal litotomi pozisyonunda muayene edilir. Vajina, kanama ve Klamidya enfeksiyonu düşündürecek sarı akıntı açısından değerlendirilir. Eğer akıntı ve pelvik ağrı pelvik enfeksiyonu düşündürürse, işlem ertelenmelidir. Vaginal ultrasonografi ile uterus, overler, tubaların morfolojisi ve kul-de-sak da sıvı varlığı değerlendirilir. Şekil 2: Salin infüzyon sonohisterografi teknik Serviks antiseptik solüsyon ile temizlenir. Kateter içine, havanın yapabileceği ekojenik enfarktı önlemek için önceden steril serum fizyolojik çekilebilir. Kateter fundusa kadar ilerletilir. Kateter balonlu ise balon hafifçe şişirilir. Kateter forseps ile yerinde tutulurken spekulum çıkarılır ve ardından ultrason probu uterus antevert ise serviksin önüne, retrovert ise serviksin arkasına gelecek şekilde yerleştirilir. Steril serum fizyolojik, 10-40 ml enjektöre çekilerek hazırlanır. Enjektör katetere takılır ve yavaşça infüzyona başlanır. Bu sırada endometriyal asimetri veya olağan dışı bir durumun anlaşılabilmesi için ultrason probu longitudinal eksende sağa sola hareket ettirilir. Daha sonra transvers eksende serviksten fundusa kadar değerlendirilir. Her iki korn belirlenir ve her iki tubanın interstisyel kısmı anormal bir oluşum açısından izlenir. Bu şekilde, tüm uterus üç boyutlu olarak düşünülerek lezyonların 27
lokalizasyonu saptanır. Sıvının serviksten hızla geri gelmemesi için longitüdinal inceleme sırasında internal os üzerine bası yapılabilir ya da balonlu kateter kullanılabilir. Çoğunlukla kavite içine 2-8 ml sıvı verilmesi yeterli olur. Eğer biyopsi düşünülüyorsa, distansiyon sıvısı olarak 10 ml %1 lik lidocaine kavite içine verilerek biyopsi için anestezi sağlanmış olur. Kalan sıvı işlem sonunda aspire edilerek kateter çıkarılır. Polip ya da endometriyal düzensizlikten biyopsi alınabileceği gibi, özellikle saplı polipin tümü çıkarılabilir. Bunun için 3mm den ince, aslan ağızlı, sert forseps kullanılabilir. HİSTEROSKOPİ Histeroskopi servikal kanaldan uterin kaviteye ulaştırılan histeroskopi ile intrauterin tanısal ve tedavi edici işlemlerin yapılabildiği endoskopik bir girişimdir. (114) Uterusun incelenmesinde palpasyondan görüntülemeye kadar birçok yöntem kullanılmaktadır. Ultrasonografi, salin infüzyon sonohisterografi (SİS) ve magnetik rezonans (MR) gibi yeni metodlar uterus boyutlarını, endometriyal kalınlığı ve uterus yapısını değerlendirebilmekle birlikte yalnızca histeroskopi direkt gözlem ile biyopsi veya lezyonların direkt eksizyonuna olanak sağlar. Günümüzde ofis histeroskopi ayaktan muayene ortamında yapılabilen, minimal rahatsızlığa yol açan, hastanede gözleme gerek duyulmayan, maliyeti düşük, anestezi ihtiyacı olmayan, teşhisin hemen konulabildiği, güvenli ve etkin bir yöntem olması nedeni ile önemli bir tanı aracı olarak görülmektedir. Hasta seçiminin temelini uygun endikasyonların belirlenmesi, tam bir hikaye, fizik-pelvik muayene, PAP smear, gerekli durumlarda servikal kültür ve gebelik testi oluşturmaktadır. Histeroskopi planlarken, uygun tekniğin bilinmesi, uygulama dışı bırakılacak hasta kriterlerinin bilinmesi basit ve güvenli uygulama için çok önemlidir. Tarihçe: 1805 yılında ilk defa Bozzini üretra, vagina, rektum gibi doğal boşlukları gözlemek için mumdan elde ettiği ışığı aynalar sayesinde ileten boş tüp sistemi ile endoskopik girişimlere başlamıştır. İlk başarılı endoskopik çalışma 1853 te Desormeaux tarafından yapılmıştır. Desormeaux geliştirmiş olduğu basit bir tüp ile 28