Özgün Çalışma/Original Article Mikrobiyol Bul 2011; 45(4): 609-616 Hacettepe Üniversitesi İhsan Doğramacı Çocuk Hastanesinde 1999-2010 Yılları Arasında Dışkı Örneklerinden İzole Edilen Shigella Türlerinin Antibiyotiklere Direnç Profilleri* Antimicrobial Resistance Profiles of Shigella spp. Isolated from Feces Samples in Hacettepe University Ihsan Dogramaci Children s Hospital Between 1999-2010 Belgin ALTUN 1, Deniz GÜR 2 1 Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Enfeksiyon Hastalıkları Ünitesi, Ankara. 1 Hacettepe University Faculty of Medicine, Department of Internal Medicine, Infectious Diseases Unit, Ankara, Turkey. 2 Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İhsan Doğramacı Çocuk Hastanesi, Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarı, Ankara. 2 Hacettepe University Faculty of Medicine, Ihsan Dogramaci Children s Hospital, Clinical Microbiology Laboratory, Ankara, Turkey. Geliş Tarihi (Received): 06.04.2011 Kabul Ediliş Tarihi (Accepted): 07.07.2011 ÖZET * XXXIV. Türk Mikrobiyoloji Kongresi (7-11 Kasım 2010, Girne, Kıbrıs) nde poster olarak sunulmuştur. Shigella türlerinin neden olduğu enfeksiyonlarda klinik belirtiler kişiden kişiye farklılık gösterirken, tedavide sıvı ve elektrolit kaybının önlenmesinin yanında, klinik iyileşmenin hızlandırılmasını sağlamak için seçilecek antibiyotik tedavisi önem taşımaktadır. Ampirik tedavi planlanırken bakterilerin yıllara göre direnç dağılımının göz önüne alınması tedavinin başarısını olumlu yönde etkilemektedir. Bu retrospektif araştırmada, Hacettepe Üniversitesi Çocuk Hastanesinde 1999-2010 yılları arasında dışkı örneklerinden izole edilen 605 Shigella spp. izolatının çeşitli antibiyotiklere in vitro duyarlılık durumu yıllara göre kıyaslanmıştır. Suşların ampisilin, sefotaksim, trimetoprim-sülfametoksazol (TMP-SMZ), nalidiksik asit ve siprofloksasine in vitro duyarlılıkları Mueller-Hinton agar besiyerinde disk difüzyon yöntemiyle CLSI kriterlerine uygun olarak belirlenmiştir. Çalışmamızda, Shigella izolatlarının 526 sı S.sonnei, 69 u S.flexneri, dokuzu S.boydii ve biri S.dysenteriae olarak tanımlanmıştır. İzolatlarda saptanan toplam direnç oranları; ampisilin için %24.3, sefotaksim için %3.6, TMP-SMZ için %74.2 ve nalidiksik asit için %4.6 olup, tüm izolatlar siprofloksasine duyarlı bulunmuştur. İzolatların antibiyotik direnç oranlarında yıllara göre bir değişiklik belirlenememiştir. On iki yıllık sürede, sadece 2003 yılında tek bir S.dysenteriae suşu izole edil- İletişim (Correspondence): Dr. Belgin Altun, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Enfeksiyon Hastalıkları Ünitesi, Sıhhiye 06100, Ankara, Türkiye. Tel (Phone): +90 532 325 2778, E-posta (E-mail): altunb@hacettepe.edu.tr
Hacettepe Üniversitesi İhsan Doğramacı Çocuk Hastanesinde 1999-2010 Yılları Arasında Dışkı Örneklerinden İzole Edilen Shigella Türlerinin Antibiyotiklere Direnç Profilleri miş ve bu izolat TMP-SMZ ve siprofloksasine duyarlı bulunmuştur. Çalışma süresi içinde, gerek laboratuvara gönderilen toplam dışkı kültürü gerekse izole edilen Shigella spp. sayısında yılların ilerlemesine paralel olarak anlamlı düzeyde bir azalma belirlenmiştir (p< 0.001). Çalışmamızda ampisilin direnci S.flexneri (%77.8) ve S.boydii (%62.5) suşlarında, S.sonnei (%17) ye göre daha yüksek oranda bulunmuş; bunun aksine TMP-SMZ direnci S.sonnei (%78.9) de, S.flexneri (%52.5) ve S.boydii (%11.1) den daha yüksek olarak saptanmıştır. Sonuç olarak, Shigella spp. enfeksiyonlarında uygulanacak olan ampirik tedavinin başarısının, Shigella türlerinin ülkemizdeki genel direnç durumunun, sürekli ve düzenli olarak yapılacak çalışmalar sonunda elde edilecek verilere bağlı olacağı kanısına varılmıştır. Anahtar sözcükler: Shigella türleri; antibiyotik direnci. ABSTRACT The symptoms of infections caused by Shigella spp. are diverse and may change from person to person. The choice of antibiotics as well as the prevention of the loss of fluid and electrolytes are important in the clinical recovery. The local resistance rates to antibiotics should be taken into consideration when planning empirical therapy. The aims of this retrospective study were to detect the in vitro antimicrobial susceptibility of 605 Shigella spp. strains isolated from feces samples of children at Hacettepe University Ihsan Dogramaci Children s Hospital between 1999 and 2010 and to compare the resistance rates by years. Susceptibility to ampicillin, cefotaxime, trimethoprim/sulfamethoxazole (T/S), nalidixic acid, and ciprofloxacin were determined in Mueller-Hinton Agar by disk diffusion method according to CLSI criteria. Among a total of 605 Shigella strains, 526 were identified as S.sonnei, 69 as S.flexneri, nine as S.boydii and one as S.dysenteriae. Resistance rates to ampicillin, cefotaxime, T/S and nalidixic acid were 24.3%, 3.6% 74.2% and 4.6%, respectively. All of the isolates were found susceptible to ciprofloxacin. Antibiotic resistance rates of the isolates did not exhibit any differences between the years. S.dysenteriae was isolated once in 2003 throughout this 12 year survey and the isolate was found susceptible to T/S and ciprofloxacin. A significant yearly decrease was detected in the number of stool cultures and number of Shigella spp. isolated in stool (p< 0.001). Ampicillin resistance was higher in S.flexneri (77.8%) and S.boydii (62.5%) than S.sonnei (17%). However, T/S resistance was higher in S.sonnei (78.9%) than S.flexneri (52.5%) and S.boydii (11.1%). In conclusion, continuous surveillance of resistance among Shigella species in Turkey seems to be imperative for establishing empirical treatment guidelines in our country. Key words: Shigella species; antibiotic resistance. GİRİŞ Shigella türleri, fekal-oral yolla bulaştıktan sonra klinik belirtileri kişiden kişiye farklılık gösteren ve ölümcül olabilen basilli dizanteri etkenidir. Somatik O antijenlerine göre Shigella dysenteriae grup A, S.flexneri grup B, S.boydii grup C ve S.sonnei grup D olarak sınıflandırılmaktadır 1. S.dysenteriae ile gelişen enfeksiyonlar daha ağır seyretmektedir. Tedavide sıvı ve elektrolit kaybının önlenmesinin yanında klinik iyileşmenin hızlandırılmasını sağlamak için uygun antibiyotik seçimi çok önemlidir. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından 2001 yılında yapılan araştırma sonuçlarına göre, Shigella türlerinde antibiyotik direnci tüm dünyada artış göstermektedir 2. Shigella enfeksiyonlarında antibiyotik direnç profillerinin belirlenerek tedaviye başlanması, gereksiz tedavi giderlerini azaltacağı gibi direncin yayılmasına da engel olacaktır. Bu nedenle Shigella türlerinin çeşitli antibiyotiklere karşı direnç durumunun yıllara göre izlenmesi, dirençte artış olup olmadığının belir- 610
Altun B, Gür D. lenmesi gereklidir. Bu retrospektif araştırmada, çocuk yaş grubu hastalara ait dışkı örneklerinden izole edilen Shigella spp. izolatlarının yıllara göre direnç durumunun belirlenmesi amaçlanmıştır. GEREÇ ve YÖNTEM Çalışmaya, Hacettepe Üniversitesi İhsan Doğramacı Çocuk Hastanesi Mikrobiyoloji Laboratuvarında 01 Ocak 1999-31 Aralık 2010 tarihleri arasındaki 12 yıllık süre içinde çeşitli kliniklerden gönderilen dışkı örneklerinden ardışık olarak izole edilen 605 Shigella spp. izolatı alındı. Her hastadan tek izolat çalışmaya dahil edildi. Dışkı örnekleri laboratuvara ulaştıktan sonra Salmonella-Shigella (SS) agar ve Eosin Methylene Blue (EMB) agara ekildi ve 35 C de bir gece inkübe edildi. EMB ve SS agarda üreyen laktoz negatif kolonilerden, üç şekerli besiyeri, üreaz agar ve indol besiyerine ekim yapıldı. Üç şekerli besiyerinde glukozdan asit üretip, gaz oluşturmayan bakteriler BBL Crystal Identification System (Becton Dickinson, ABD) ile tanımlandı ve antiserumlarla (Difco, ABD) serogrupları belirlendi. Suşların ampisilin, sefotaksim, trimetoprim-sülfametoksazol (TMP-SMZ), nalidiksik asit ve siprofloksasine (BBL, Becton Dickinson, ABD) duyarlılıkları Mueller-Hinton agar besiyerinde disk difüzyon yöntemiyle CLSI kriterlerine uygun olarak çalışıldı 3. BULGULAR Toplam 605 Shigella izolatının 526 sı S.sonnei, 69 u S.flexneri, dokuzu Shigella boydii ve biri S.dysenteriae olarak tanımlanmıştır. Serotiplerin yıllara göre dağılımı Tablo I de, tüm suşların antibiyotiklere genel duyarlılık oranları ise Tablo II de verilmiştir. Tablo I. Shigella İzolatlarının Yıllara Göre Dağılımı S.sonnei S.flexneri S.boydii S.dysenteriae Toplam 1999 27 11 - - 38 2000 37 9 1-47 2001 166 11 1-178 2002 91 13 2-106 2003 11 4-1 16 2004 60 6 2-68 2005 70 4 - - 74 2006 44 5 2-51 2007 15 1 - - 16 2008-4 - - 4 2009 4 1 1-6 2010 1 - - - 1 Toplam 526 69 9 1 605 611
Hacettepe Üniversitesi İhsan Doğramacı Çocuk Hastanesinde 1999-2010 Yılları Arasında Dışkı Örneklerinden İzole Edilen Shigella Türlerinin Antibiyotiklere Direnç Profilleri Tablo II. Shigella spp. İzolatlarının Antibiyotiklere Genel Duyarlılık Oranları (%) AMP CT TMP-SMZ NA CIP Shigella türü (izolat sayısı) S I R S I R S I R S I R S I R S.sonnei (526) 83 2.6 14.4 95.7-4.3 21.1-78.9 96.5 0.6 2.9 100 - - S.flexneri (69) 22.2-77.8 100 - - 47.5-52.5 83.3 5.6 11.1 100 - - S.boydii (9) 37.5-62.5 100 - - 88.9-11.1 100 - - 100 - - S.dysenteriae (1) ND ND ND ND ND ND 100 - - ND ND ND 100 - - Toplam (605) 75.7 2.3 22 96.4-3.6 25.8-74.2 95.4 1 3.6 100 - - AMP: Ampisilin, CT: Sefotaksim, TMS-SMZ: Trimetoprim-sülfametoksazol, NA: Nalidiksik asit, CIP: Siprofloksasin, S: Duyarlı, I: Orta duyarlı, R: Dirençli, ND: Çalışılmadı. 612
Altun B, Gür D. Çalışma süresi içinde laboratuvara gönderilen toplam dışkı kültür sayısında ve izole edilen Shigella spp. sayısında belirgin bir azalma belirlenmiş; bu azalma istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p< 0.001). Yıllara göre üreyen bakteri sayısı da anlamlı olarak farklılık göstermiştir (p< 0.001). En büyük fark 2001, en düşük fark da 2008 yılında saptanmıştır. On iki yıllık süre içinde sadece 2003 yılında tek bir S.dysenteriae izole edilmiş ve bu izolat TMP-SMZ ve siprofloksasine duyarlı bulunmuştur (Tablo II). Çalışma süresi içinde izole edilen toplam dokuz adet S.boydii suşunun nalidiksik asit ve siprofloksasine duyarlı olduğu görülmüş; ampisilin direnci %62.5, TMP-SMZ direnci ise %11.1 oranında belirlenmiştir (Tablo II). Çalışmamızda toplam 69 adet S.flexneri suşu izole edilmiş (Tablo I); incelenen yıllar içinde en yüksek direnç ampisiline karşı gözlenmiş, bu direnç oranının yıllar içinde değişmediği saptanmıştır. TMP-SMZ, ampisilin direncinden sonra en yüksek direnç gözlenen antibiyotiktir. TMP-SMZ direnci 2005 yılı dışında aynı oranlarda belirlenmiş, 2005 yılında ise TMP-SMZ direnci saptanmamıştır. Nalidiksik asit direnci sadece 2006 ve 2008 yıllarında izole edilen suşlarda görülmüş; sefotaksim ve siprofloksasine karşı hiç direnç izlenmemiştir. Çalışmamızda 2008 hariç tüm yıllarda en sık izole edilen tür S.sonnei olmuş, ancak ilginç olarak 2008 yılında S.sonnei izolasyonu yapılmamıştır. S.sonnei izolatların yıllara göre duyarlılık sonuçları Tablo III te görülmektedir. TARTIŞMA Shigella spp. tarafından oluşturulan enfeksiyonlar günümüzde hala önemli bir sorun olarak karşımıza çıkmakta, özellikle 1-4 yaş çocuklar arasında önemli morbiditeye neden olabilmektedir 4. Tedavide sıvı ve elektrolit kaybının önlenmesi ilk alınması gereken önlemdir. Tedavi süresinin kısaltılması ve taşıyıcılığın azalması açısından antibiyotik tedavisi de bu enfeksiyonlarda önemlidir. Shigella izolatlarının antibiyotik direncinde artış olması nedeniyle tedavide güçlükler yaşanmaktadır. Enfeksiyon etkeni olan bakterilerin genel ve bölgesel direnç durumunun bilinmesi, ampirik tedavinin başarılı olabilmesinde en önemli etkendir. Ülkemizde bu konuda yapılan çalışmalar bulunmakla birlikte, bu çalışmalar sürekli ve düzenli olmadığından Shigella türlerinin ülkemizdeki genel direnç durumuna ilişkin bilgilerimiz kısıtlıdır. Sunulan bu çalışmada, 12 yıllık süre içinde dışkı örneklerinden en sık S.sonnei izole edilmiş; ancak bu süre içinde sadece tek bir S.dysenteriae izolasyonu yapılmıştır. DSÖ tarafından gelişmiş ülkelerde S.sonnei, gelişmekte olan ülkelerde ise S. flexneri nin ishal etkeni olarak izole edildiği belirtilmektedir 2,4. Ülkemizde yapılan tüm çalışmalarda sonnei serotipinin daha yaygın olduğu bildirilmiştir 5-9. Çalışmamızda ampisilin direnci S.flexneri ve S.boydii suşlarında, S.sonnei ye göre daha yüksek oranda bulunmuştur. Tüm Shigella spp. izolatlarında ampisilin direnci %24.3 olarak saptanmıştır. Dünyada yapılan diğer çalışmalarda ampisilin direnci, bizim ülkemizdeki direnç oranlarından daha yüksek (%50-80) bildirilmektedir 5,6,10-14. Bununla birlikte bu çalışmamızda, Shigella izolatlarında ampisilin direncinin bazı yıllarda (2006) %90 ın üzerine çıktığı, diğer yıllarda %30 un altına düştüğü gözlenmiştir. Bu nedenle ülkemizdeki Shigella spp. suşlarında ampisilin direncinin daha düşük olduğunu söylemek yanıltıcı olabilir. DSÖ, Shigella spp. tarafından oluşturulan enfeksiyonların ampirik tedavisinde, ampisilinin ilk tercih olarak kullanılmasını önermemektedir 4. 613
Hacettepe Üniversitesi İhsan Doğramacı Çocuk Hastanesinde 1999-2010 Yılları Arasında Dışkı Örneklerinden İzole Edilen Shigella Türlerinin Antibiyotiklere Direnç Profilleri Tablo III. S.sonnei nin Antibiyotiklere Duyarlılık Oranları (%) AMP CT TMP-SMZ NA CI Yıllar (izolat sayısı S I R S I R S I R S I R S I R 1999 (27) 84.6-15.4 100 - - 25.9-74.1 ND ND ND 100 - - 2000 (37) 94.6-5.4 100 - - 18.9-81.1 ND ND ND 100 - - 2001 (166) 96.3-3.7 96.3-3.7 16.7-83.3 ND ND ND 100 - - 2002 (91) 90.4-9.6 96.9-3.1 13.5-86.5 ND ND ND 100 - - 2003 (11) 70-30 100 - - 50-50 ND ND ND 100 - - 2004 (60) 78.3 5 16.7 66.7-33.3 33.3-66.7 100 - - 100 - - 2005 (70) 92.8-7.2 ND ND ND 30.8-69.2 100 - - 100 - - 2006 (44) 6.8 22.7 70.5 100 - - 22.7-77.3 100 - - 100 - - 2007 (15) 73.3-26.7 ND ND ND 6.7-93.3 64.3-35.7 100 - - 2009 (4) 100 - - ND ND ND 25-75 75 25-100 - - 2010 (1) 100 - - ND ND ND - - 100 100 - - 100 - - AMP: Ampisilin, CT: Sefotaksim, TMP-SMZ: Trimetoprim-sülfametoksazol, NA: Nalidiksik asit, CIP: Siprofloksasin, S: Duyarlı, I: Orta duyarlı, R: Dirençli, ND: Çalışılmadı. 614
Altun B, Gür D. Shigella spp. suşlarının, üçüncü kuşak sefalosporinlerden sefotaksime karşı direnci %1-5 arasında değişen oranlarda bildirilmektedir 5,6,13,15,16. Çalışmamızda sefotaksim direnci %3.6 oranında bulunmuştur. Yapılan çalışmalarda, CTX-M, SHV ve TEM türü genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz (GSBL) enzimleri taşıyan Shigella türleri rapor edilmiş; bunların dışında OXA, AmpC ve metallo-beta-laktamazların varlığı da saptanmıştır 17. Türkiye de Açıkgöz ve arkadaşları 18,19 iki farklı çalışmalarında CTX-M-3 tipi GSBL üreten S.sonnei izolatları bildirmişlerdir. Üçüncü kuşak sefalosporinlere direnç oranının yüksek olmamasına karşın, bakteriler arasındaki direnç genlerinin kolaylıkla birbirine aktarımı göz önüne alındığında, bu düşük direnç oranlarının yakın bir gelecekte artma olasılığı unutulmamalıdır. Shigella türlerinde en yüksek direnç oranları TMP-SMZ ye karşı bildirilmektedir. Bizim çalışmamızda TMP-SMZ ye direnç oranı genel olarak %74.2 olarak belirlenmiştir. Bu oran dünyada ve Türkiye de yapılan çalışmalarda bildirilen oranlara benzerlik göstermektedir 5-8,10,11,13. Ampisilin direncinden farklı olarak TMP-SMZ ye direnci S.sonnei de, S. flexneri ve S.boydii'den daha yüksek bulunmuştur. 1960 lı yılların sonunda TMP-SMZ ilk olarak kullanıma girdiğinde şigellozis tedavisinde oldukça yararlı bulunurken, 1980 li yıllardan başlayarak direnç gözlenmeye başlamış ve günümüze kadar artarak devam etmiştir 4. TMP-SMZ nin uzun bir süre ampirik amaçlı kullanımı, bu direncin artmasında önemli bir faktördür. T/S direncinin plazmid ve transpozon gibi hareketli genetik elemanlarla duyarlı bakterilere geçebilmesi, direncin yüksekliğini açıklayabilir 15. Çalışmada, tüm izolatlarımızda toplam nalidiksik asit direnci %4.6 oranında saptanmıştır. Nalidiksik asit direnci dünyada %1-5 oranında bildirilmektedir 10-12,15,16. Kinolon grubunun ilk kuşağı olan nalidiksik asit, kullanıma girdiği yıllarda şigellozis tedavisinde oldukça başarılı iken, sonraki yıllarda bu ilaca karşı da direnç gelişmiştir 20,21. Bu konuda ülkemizde yeterli veri bulunmamaktadır. Çalışmamızda S.sonnei ve S.flexneri'de nalidiksik asit direnci saptanmıştır; buna karşın, bir florokinolon olan siprofloksasine direnç hiçbir izolatta belirlenememiştir. Genel olarak Shigella spp. ile yapılan çalışmaların sonuçlarında florokinolon direncine rastlanmamaktadır 6,9-11,14. Florokinolonlar günümüzde Shigella spp. enfeksiyonlarına karşı güvenle kullanılacak bir antibiyotik grubu olmakla birlikte, çocuk yaş grubunda kullanımı kısıtlıdır. Sonuç olarak, Shigella türlerinin neden olduğu enfeksiyonun şiddeti kişiden kişiye değişiklik göstermekle birlikte, oldukça ağır enfeksiyonlara ya da mortaliteye neden olabilmektedir. Bu nedenle seçilecek antibiyotik tedavisi önemlidir. Ampirik tedaviye başlandıktan sonra kültür ve antibiyotik duyarlılık sonuçlarına göre tedaviye yön verilmelidir. KAYNAKLAR 1. Dupont HL. Shigella species (Bacillary dysentery), pp: 2905-10. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds), Mandell, Douglas, and Bennett s Principles and Practice of Infectious Diseases. 2010, 7 th ed. Churchill Livingstone, Philadelphia. 2. World Health Organization. Antimicrobial resistance in shigellosis, cholera and campylobacteriosis. WHO/CDS/CSR/ DRS/2001.8. 2001, World Health Organization, Geneva. 3. Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing. Eighteenth Informational Supplement. CLSI Document M100-S18. 2008. CLSI, Wayne, Pennsylvania. 615
Hacettepe Üniversitesi İhsan Doğramacı Çocuk Hastanesinde 1999-2010 Yılları Arasında Dışkı Örneklerinden İzole Edilen Shigella Türlerinin Antibiyotiklere Direnç Profilleri 4. Niyogi SK. Shigellosis. J Microbiol 2005; 43(2): 133-43. 5. Alici O, Acikgoz ZC, Gamberzade S, Gocer S, Karahocagil MK. Antibiotic resistance rates of Shigella species isolated from stool cultures in the years 1999-2003. Mikrobiyol Bul 2006; 40(1-2): 9-14. 6. Karacan C, Tavil B, Topal Y, Zorlu P, Tayman C. Evaluation of shigellosis in a Turkish children s hospital. Pediatr Int 2007; 49(5): 589-92. 7. Ozmert EN, Gokturk B, Yurdakok K, Yalcin SS, Gur D. Shigella antibiotic resistance in central Turkey: comparison of the years 1987-1994 and 1995-2002. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 40(3): 359-62. 8. Sivapalasingam S, Nelson JM, Joyce K, Hoekstra M, Angulo FJ, Mintz ED. High prevalence of antimicrobial resistance among Shigella isolates in the United States tested by the national antimicrobial resistance monitoring system from 1999 to 2002. Antimicrob Agents Chemother 2006; 50(1): 49-54. 9. Şenses Z, Baysallar M, Aydoğan H, Güçlü AÜ, Doğancı L. Kan ve dışkı örneklerinden izole edilen Salmonella ve Shigella izolatlarının antibiyotik dirençleri. Gülhane Tıp Derg 2007; 49(3): 141-6. 10. Sire JM, Macondo EA, Perrier-Gros-Claude JD, et al. Antimicrobial resistance in Shigella species isolated in Dakar, Senegal (2004-2006). Jpn J Infect Dis 2008; 61(4): 307-9. 11. Martin LJ, Flint J, Ravel A, et al. Antimicrobial resistance among Salmonella and Shigella isolates in five Canadian provinces (1997 to 2000). Can J Infect Dis Med Microbiol 2006; 17(4): 243-50. 12. Hamedi A. Antibiotic resistance in children with bloody diarrhea. Acta Medica Iranica 2009; 47(2): 121-4. 13. Kuo CY, Su LH, Perera J, et al. Antimicrobial susceptibility of Shigella isolates in eight Asian countries, 2001-2004. J Microbiol Immunol Infect 2008; 41(2): 107-11. 14. Ağel HE, Durmaz B, Refik M, Aşkın N. Dışkı kültürlerinden izole edilen Salmonella ve Shigella suşlarının antibiyotik direnç durumları. Turgut Özal Tıp Merkezi Derg 1999; 64(4): 313-6. 15. Vrints M, Mairiaux E, Meervenne EV, Collard JM, Bertrand S. Surveillance of antibiotic susceptibility patterns among Shigella sonnei strains isolated in Belgium during the 18-year period 1990 to 2007. J Clin Microbiol 2009; 47(5): 1379-85. 16. Abu Elamreen FH, Sharif FA, Deeb JE. Isolation and antibiotic susceptibility of Salmonella and Shigella strains isolated from children in Gaza, Palestine from 1999 to 2006. J Gastroenterol Hepatol 2008; 23 (8 Pt 2): e330-3. 17. Zhang R, Zhou HW, Cai JC, et al. Serotypes and extended-spectrum beta-lactamase types of clinical isolates of Shigella spp. from the Zhejiang province of China. Diagn Microbiol Infect Dis 2011; 69(1): 98-104. 18. Acikgoz ZC, Gulay Z, Bicmen M, Gocer S, Gamberzade S. CTX-M-3 extended-spectrum beta-lactamase in a Shigella sonnei clinical isolate: first report from Turkey. Scand J Infect Dis 2003; 35(8): 503-5. 19. Acikgoz ZC, Eser OK, Kocagöz S. CTX-M-3 type beta-lactamase producing Shigella sonnei isolates from pediatric bacillary dysentery cases. Jpn J Infect Dis 2008; 61(2): 135-7. 20. Munshi MH, Sack DA, Halder K, Ahmed ZU, Rahaman MM, Murshed MO. Plasmid-mediated resistance to nalidixic acid in Shigella dysenteriae type 1. Lancet 1987; 2(8556): 419-21. 21. Panhotra BR, Desai B, Sharma PL. Nalidixic-acid-resistant Shigella dysenteriae I. Lancet 1985; 1(8431): 763. 616