PAP SMEAR REZİDUEL SIVILARINDAN HAZIRLANAN HÜCRE BLOKLARI SONUCLARININ SİTOLOJİK TANIYA KATKISI

PAP SMEAR REZİDUEL SIVILARINDAN HAZIRLANAN HÜCRE BLOKLARI SONUCLARININ SİTOLOJİK TANIYA KATKISI Pembe Gül Güneş, Fügen Aker, Ceren Canbey, Mine Önenerk, İsmail Arslanpençesi Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi

GİRİŞ Pap smear serviks prekanseröz ve kanseröz lezyonlarında önemli bir tarama yöntemidir. Yüksek yanlış negatiflik tanı değerini sınırlandırmaktadır. Gupta, S., et al., Cell block as an adjunct to conventional Papanicolaou smear for diagnosis of cervical cancer in resource-limited settings. Cytopathology, 2007. 18(5): p. 309-15.

GİRİŞ ThinPrep testi (TPT) sıvı bazlı ve ince tabakalı yaymalardan oluşur. Konvansiyonel smear ile karşılaştırıldığında sıvı bazlı sitoloji (SBS) yöntemi ile daha yüksek oranda skuamöz intraepitelial lezyon(sil) saptanabilmektedir. SBS yöntemi high grade skuamöz intraepitelyal lezyonları (HSIL) için çok yüksek sensitiviteye sahiptir. Ancak atypical squamous cells of undetermined significance (ASCUS) ve atypical squamous cells cannot exclude high grade squamous intraepithelial lesion (ASCH) gibi indetermine tanı kategorisinde katkısı sınırlıdır. 2. Baker, J.J., Conventional and liquid-based cervicovaginal cytology: a comparison study with clinical and histologic follow-up. Diagn Cytopathol, 2002. 27(3): p. 185-8. 3.Bao, H. and Y. Wu, p16ink4a and Ki-67 immunostaining on cell blocks from residual ThinPrep material is helpful in identifying significant preneoplastic cervical lesions. Pathol Res Pract, 2011. 207(4): p. 216-9.

GİRİŞ İlk kez 1896 da kullanılan hücre blok (HB) tekniği jinekoloji dışı sitolojide tamamlayıcı yöntem olarak kullanılmaktadır. Sıvı bazlı sitoloji yöntemi mukozal yüzeylerden, mekanik olarak örnekleme yapılması nedeni ile nonexfoliative bir yöntemdir. Fırça yardımı ile mukozadan kopartılan epitelyal fragmentler ve tek tek hücrelerin bulunduğu hücreden zengin materyal elde edilir. -Catteau, X., P. Simon, and J.C. Noel, Detection of high-grade lesions on cell blocks from residual fluids of Pap smears diagnosed as low-grade abnormalities: a preliminary pilot study. Acta Cytol, 2012. 56(3): p. 247-50..Gangane, N., M.S. Mukerji, and S.M. Sharma, Utility of microwave processed cell blocks as a complement to cervico-vaginal smears. Diagn Cytopathol, 2007. 35(6): p. 338-41.

AMAÇ Sıvı bazlı sitoloji rezidüel sıvılarından hazırlanan HB nun sitoloji tanısına katkısını araştırmaktır.

MATERYAL METOD OLGU SEÇİMİ: Ağustos Ekim 2012 tarihleri arasında Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji laboratuvarında değerlendirilen pozitif ( ASCUS, ASCH,LSIL ve HSIL) tanılı olgulardan toplam 67 adet HB hazırlandı.

MATERYAL METOD HB Plasma Thrombin yöntemi ile hazırlandı. 1. PreservCyt hücre süspansiyonu eklenen Thin prep solusyonu 15 ml lik tüplerde 10 dakika 1650 rpm santrifüje edilir. 2. Sediment 5 ml normal saline ile resüspansiyon edilir. Bunu takiben 5 dakika 1000 devir/ dakika santrifuje edilir. 3. Hücre sedimentine 5mL formalin eklenir 30 60 dakika fikse edilir ve 10 dakika 1500 devir /dakika santrifuje edilir. 4. Hücre sedimenti doku takibine alınır, parafine gömülü dokular 4 mikron kalınlığında kesilir. 5. Hematoksilen eozin ile boyanarak incelenir S. Keyhani-Rofagha and M. Vesey-Shecket, Diagnostic Value, Feasibility, and Validity of Preparing Cell Blocks from Fluid-Based Gynecologic Cytology Specimens, Cancer, Vol. 96, No. 4, 2002, pp. 204-209. G. C. Yang, L. S. Wan, J. Papellas and J. Waisman, Compact Cell Blocks. Use for Body Fluids, Fine Needle Aspirations and Endometrial Brush Biopsies, Acta Cy-tologica, Vol. 42, No. 3, 1998, pp. 703-706.

MATERYAL METOD YETERLİLİK KRİTERLERİ: 200X büyütmede 10 alan değerlendirildi. Hücresel yeterlilik 3 kategoriye ayrıldı. Liu, H., et al., Immunohistochemical detection of p16ink4a in liquid-based cytology specimens on cell block sections. Cancer, 2007. 111(2): p. 74-82.

Hiperselüler: % 50 den fazla

Orta derecede selüler: % 25-50

Hiposelüler : % 25 den az

HÜCRE BLOĞU YETERLİLİK DEĞERLENDİRİLMESİ 4 10 TOPLAM 67 OLGU 21 HİPERSELLÜLER ( 10 OLGU ) ORTA DERECEDE SELLÜLER ( 32 OLGU ) 32 HİPOSELLÜLER ( 21 OLGU ) YETERSİZ ( 4 OLGU )

SONUÇLAR Yaş: 20 63 Yaş Toplam 9 olgunun doku tanısı mevcut Skuamokolumnar bileşke (SKB) komponenti: SBS 1 olguda HB da 12 olguda Skuamokolumnar bileşkeyi örnekleyecek hücre saptanmadı.

HÜCRE BLOĞU TANI SONUÇLAR: TABLO SIVI BAZLI SİTOLOJİ TANI SBS ve HB tanıları arasında korelasyon HSIL LSIL ASCUS ASCH TOPLAM CIN 2+ 5 2 0 1 8 CIN 1 1 26 8 4 39 SERVİSİT 0 1 12 1 14 DERECELEN DİRİLEMEYEN DİSPLAZİ 1 0 1 0 2 YETERSİZ 1 2 1 0 4 TOPLAM 8 31 22 6 67

ASCUS 1 TOPLAM 22 OLGU DERECELENDİRİLEMEYEN DİSPLAZİ (1 OLGU) 8 CIN I (8 OLGU) 13 REAKTİF DEĞİŞİKLİK (13 OLGU)

ASCUS

ASCUS

CIN I

CIN I

ASCH TOPLAM 6 OLGU 1 CIN I ( 4 OLGU) 1 4 DERECELENDİRİLEMEYEN DİSPLAZİ ( 1 OLGU) CIN II ( 1 OLGU)

ASCH

CIN II +

LSIL 2 1 2 TOPLAM 31 OLGU CIN I ( 26 OLGU) CIN II + ( 2 OLGU) REAKTİF DEĞİŞİKLİK ( 1 OLGU) 26 YETERSİZ ( 2 OLGU)

LSIL

LSIL

LSIL

LSIL

CIN I

CIN I

CIN I

CIN I

CIN I

CIN I

HSIL TOPLAM 8 OLGU 1 1 1 CIN I ( 1 OLGU) CIN II ( 5 OLGU) DERECELENDİRİLEMEYEN DİSPLAZİ ( 1 OLGU) 5 YETERSİZ ( 1 OLGU)

HSIL

HSIL

HSIL

HSIL HSIL

CIN II +

CIN II +

CIN II +

CIN II +

CIN II +

Tartışma HB tekniğinin jinekoloji dışı sitolojide sensitivitesi % 95, Spesifitesi % 100 dür. HB tekniğinin jinekolojik SBS de sensitivite ve spesifiteyi arttırdığına dair birçok çalışma bulunmaktadır. * Keyhani-Rofagha, S. and M. Vesey-Shecket, Diagnostic value, feasibility, and validity of preparing cell blocks from fluid-based gynecologic cytology specimens. Cancer, 2002. 96(4): p. 204-9. * Richard, K., B. Dziura, and A. Hornish, Cell block preparation as a diagnostic technique complementary to fluid-based monolayer cervicovaginal specimens. Acta Cytol, 1999. 43(1): p. 69-73. * Diaz-Rosario, L.A. and S.E. Kabawat, Cell block preparation by inverted filter sedimentation is useful in the differential diagnosis of atypical glandular cells of undetermined significance in ThinPrep specimens. Cancer, 2000. 90(5): p. 265-72. * Nigro, K., et al., Comparison of cell block preparation methods for nongynecologic ThinPrep specimens. Diagn Cytopathol, 2007. 35(10): p. 640-3. * Musso, C., M.C. Silva-Santos, and F.E. Pereira, Cotton block method: one-step method of cell block preparation after fine needle aspiration. Acta Cytol, 2005. 49(1): p. 22-6.

TARTIŞMA 1: HÜCRESEL YETERLİLİK Diaz Rosaria, Kabawat ve ark. % 79 Keyhani Rofagna ve ark. %95.5 Liu ve ark. %70 Bizim çalışmamızda %94 Literatürdeki birçok çalışmada SBS de hücreselliğin yüksek olması, fırça yardımı ile mukozadan dokuların kopartılarak alınması ve Cytobloc kiti yardımı ile epitel hücrelerinin polimerizasyonunun sağlaması ile ilişkili olabilir. Diaz-Rosario, L.A. and S.E. Kabawat, Cell block preparation by inverted filter sedimentation is useful in the differential diagnosis of atypical glandular cells of undetermined significance in ThinPrep specimens. Cancer, 2000. 90(5): p. 265-72. Keyhani-Rofagha, S. and M. Vesey-Shecket, Diagnostic value, feasibility, and validity of preparing cell blocks from fluid-based gynecologic cytology specimens. Cancer, 2002. 96(4): p.204-9 Liu, H., et al., Immunohistochemical detection of p16ink4a in liquid-based cytology specimens on cell block sections. Cancer, 2007. 111(2): p. 74-82.

TARTIŞMA 2: SKUAMOKOLUMNAR BİLEŞKE YETERLİLİĞİ HB nun SKB yeterliliği % 82 iken sıvı bazlı sitolojinin yeterliliği % 98 dir. Bu bulgular Keyhani ve ark. (Sıvı bazlı sitoloji %91, HB % 87) sonuçlarına paraleldir. SBS materyali SKB yi örneklemede daha etkin bir yöntemdir. Bu durum HB nun rezidüel sıvıdan hazırlanması nedeni ile SKB içermemesi ile ilişkili olduğu görüşünü desteklemektedir. Keyhani-Rofagha, S. and M. Vesey-Shecket, Diagnostic value, feasibility, and validity of preparing cell blocks from fluid-based gynecologic cytology specimens. Cancer, 2002. 96(4): p.204-9

TARTIŞMA 3 HB da TANI DEĞİŞİKLİĞİ: ASCUS Bizim çalışmamızda % 40,9 ( % 36,4 olguda CIN I) Akpolat ve ark.: % 27 ( %18 CIN II,% 9 CIN I ) Keyhani ve ark.: % 27 (% 45 CIN I, %55 servisit) Yu ve ark.: %48 (% 37 si CIN II, % 11 CIN I) Sitolojide ASCUS kategorisinde HB yapılması tanıyı bir üst kategoriye taşımaktadır. Keyhani-Rofagha,S. and M. Vesey-Shecket, Diagnostic value, feasibility, and validity of preparing cell blocks from fluid-based gynecologic cytology specimens. Cancer, 2002. 96(4):p.204-9 Akpolat, I., et al., The utility of p16ink4a and Ki-67 staining on cell blocks prepared from residual thin-layer cervicovaginal material. Cancer, 2004. 102(3): p. 142-9. Yu, L., et al., Diagnostic value of p16ink4a, Ki-67, and human papillomavirus L1 capsid protein immunochemical staining on cell blocks from residual liquid-based gynecologic cytology specimens. Cancer Cytopathol, 2010. 118(1): p. 47-55.

TARTIŞMA 4 HB da TANI DEĞİŞİKLİĞİ : LSIL Bizim çalışmamızda % 83.9 CIN I, % 9.7 ( % 3.2 servisit, %6.5 CIN II) Akpolat ve ark.: %100 CIN I Keyhani ve ark.: % 73 CIN I, % 27 ( %21 servisit, % 6 CIN II+) Yu ve ark.: % 77 CIN I, % 33 CIN II+ Gary ve ark.: LSIL kategorisinde tanısal hücresel yeterliliğin sadece az sayıda olguda bulunması nedeni bu kategoride HB nun tanıya katkısının olmadığı belirtilmiştir. SBS de LSIL tanı kategorisinde HB çalışılması LSIL için doku tanısı sağlamaktadır. HB tanısı, sitoloji tanısını doğrular ise biyopsi tanısı gerekliliği ortadan kalkabilir. Biyopsi endikasyonu HB tanısı ile sitoloji tanısı arasında uyumsuzluk varsa yada HB örnekleri yetersiz ise yapılabilir. Bu hem maliyeti, hem de iş yükünü azaltacaktır. Keyhani-Rofagha, S. and M. Vesey-Shecket, Diagnostic value, feasibility, and validity of preparing cell blocks from fluid-based gynecologic cytology specimens. Cancer, 2002. 96(4): p. 204-9. Akpolat, I., et al., The utility of p16ink4a and Ki-67 staining on cell blocks prepared from residual thin-layer cervicovaginal material. Cancer, 2004. 102(3): p. 142-9. Yu, L., et al., Diagnostic value of p16ink4a, Ki-67, and human papillomavirus L1 capsid protein immunochemical staining on cell blocks from residual liquid-based gynecologic cytology specimens. Cancer Cytopathol, 2010. 118(1): p. 47-55. Gary PS, Yeoh, K:W:, Chan, Cell Block Preparatıon on Residual ThinPrep Sample, Dıagnostıc Cytopathology, Vol 21, No6, 1999

TARTIŞMA 5 HB da TANI DEĞİŞİKLİĞİ : ASCH Sınırlı sayıda literatür çalışmaları HB da ASCH tanısının HGSIL e dönüşmekte olduğunu göstermiştir. Olgu sayımız sınırlı olmakla birlikte olguların çoğu literatürle uyumsuz olarak LSIL tanısı almıştır. Bu kategoride HB nun tanıya katkısı tam olarak belirlenememiştir. ASCH olgu sayımızı artırıp çalışmayı genişletmek gerekmektedir. Catteau, X., P. Simon, and J.C. Noel, Detection of high-grade lesions on cell blocks from residual fluids of Pap smears diagnosed as low-grade abnormalities: a preliminary pilot study. Acta Cytol, 2012. 56(3): p. 247-50.

TARTIŞMA 6 HB da TANI DEĞİŞİKLİĞİ : HSIL Bizim çalışmamızda %62.5 CIN II+, %12.5 CIN I, %12.5 derecelendirilmeyen displazi Yu ve ark. % 86 CIN II, %1.7 SCC, %12 CIN I Akpolat ve ark. % 62 CIN II+, % 29 CIN I, % 7.4 servisit Keyhani ve ark. % 50 CIN II+, %45 CIN I, % 4,5 servisit Calışmalarda SBS de HSIL tanısı alan olguların %12 45 LSIL tanısına dönüştüğü görüldü. Yu ve ark. biyopsi karşılaştırmalı çalışmalarında HB nun SBS ye üstün olduğu gösterilmiştir. Keyhani-Rofagha,S. and M. Vesey-Shecket, Diagnostic value, feasibility, and validity of preparing cell blocks from fluid-based gynecologic cytology specimens.cancer, 2002. 96(4): p.204-9 Akpolat, I., et al., The utility of p16ink4a and Ki-67 staining on cell blocks prepared from residual thin-layer cervicovaginal material. Cancer, 2004. 102(3): p. 142-9. Yu, L., et al., Diagnostic value of p16ink4a, Ki-67, and human papillomavirus L1 capsid protein immunochemical staining on cell blocks from residual liquid-based gynecologic cytology specimens. Cancer Cytopathol, 2010. 118(1): p. 47-55.

SONUÇ VE ÖNERİLER Fırça yardımı ile skuamokolumnar bileşkenin bütünü dairesel olarak mekanik yöntemle örneklenmektedir. HB yöntemi basit ve ucuzdur. HB histokimyasal, immünhistokimyasal ve moleküler genetik çalışmalar için kalıcı materyal sağlamaktadır. ASCUS da HB çalışılması tanıyı bir üst kategoriye taşımaktadır. LSIL da tanının teyit edilmesini sağlamaktadır. HB tanısı sitoloji tanısını doğrular ise biyopsi tanısı gerekliliği ortadan kalkabilir. Biyopsi endikasyonu HB tanısı ile sitoloji tanısı arasında uyumsuzluk varsa yada HB örnekleri yetersiz ise yapılabilir.

SONUÇ VE ÖNERİLER Histopatolojik tanı serviks displazi ve karsinom tanısında altın standart olarak kabul edilmektedir. Bizim çalışmamızda sadece 9 olguda histopatolojik tanı mevcuttu. Bu araştırma bir ön çalışma niteliğindedir. Diğer olgulara ait biyopsi örnekleme süreci devam etmektedir. Sitolojik ve histopatolojik tanı korelasyonu ile sonuçlarımızı tekrar değerlendireceğiz.

TEŞEKKÜRLER