Çocuklarda Fiziksel İstismar

Çocuklarda Fiziksel İstismar http://www.adlitip.org/?p=25 M. MUSTAFA BAYRAKTAR 23,05,2009 Genellikle konuşulurken hep dayak olarak isimlendirilen çocuğa yönelik yapılan ve kırıkların, yanıkların, kesiklerin ortaya çıkmasına yol açan istismarın daha genel anlamda fiziksel istismar olarak isimlendirilmesi daha doğru olacaktır. Daha sonra anlatılacağı gibi fiziksel istismar dayaktan çok daha fazlasını içeren bir davranıştır ve çok daha dramatik sonuçlara yol açabilir. Bir tokatla başlar ve çeşitli aletlerin kullanıldığı olaylara kadar uzanır. Fiziksel istismar için çeşitli tanımlar bulunmasına karşın hepsinin üzerinde birleştiği nokta çocuğun sağlığını olumsuz etkileyen ve vücutta iz bırakan lezyonların ve yaralanmaların bulunmasıdır. Fiziksel istismar olayları çeşitli başlıklar altında incelenebilir: Bunlar içerisinde istismarı yapan kişilere göre olan bir sınıflama vardır ki ; Buna göre aile içinde çocukların kaza dışı yaralanmalarına Ebeveyn tarafından istismar (Parental abuse) buna karşılık okul, yuva, yetiştirme yurdu veya kamp gibi kurumlarda yönetici ya da öğretmenler tarafindan uygulanan istismar olaylarına ise Kurumda istismar (Institutional Abuse) ismi verilmektedir. Bu sınıflama özellikle önleme programlarını oluştururken büyük önem taşımaktadır. Okullardaki fiziksel istismar olgularına yönelik yapılacak bir çalışmada öncelik eğiticilerin öğrencilere yönelik olarak uyguladıkları istismardır. Ama evdeki şiddet devam ettiği sürece bunun tek başına önlenmesinin çok fazla yararı bulunmamaktadır. Ümraniye deki bir okulun müdürünün saptaması şöyle olmuştu. Okulda öğrenciler birbirleriyle sürekli kavga edip birbirlerini dövüyorlar. Görüştüğümüz zamanda evde sürekli babanın anneyi dövdüğünü ve annenin de dayak yediğini saptadık. Bu durumda şiddet siklusu olarak tanımlanan şiddetin fasit bir daire içinde ortamda tekrarlandığı görülmektedir. Bu gibi durumlarda bu fasit dairenin kırılması gerekmektedir. Bu olay bize şiddet olgusunun tümüyle birbirine bağlı olduğunu ve içiçe girdiğini göstermektedir. Fiziksel istismar uygulama şekline göre ise iki başlık altında incelenmektedir: Aletsiz Saldırılar: Bunlar istismarın bir alet kullanılmaksızın çocukta oluşturduklar lezyonlardır. Tokat, yumruk, itip-kakma, tekme, sarsma ve çimdikleme gibi olayları içine alır. Aletli Saldırılar: Bu tür saldırılar ise istismarın bir alet kullanılarak çocukta çeşitli lezyonların oluşturulduğu durumlardır. Kullanılan araçlar genellikle kemer, kayış, herhangi bir ev eşyası (telefon, tava, v.b.), hortum, sigara, ütü, sıcak su ve sıcak yiyeceklerdir. Yukarda söz edilen yöntemlerle bir çocuğa uygulanan fiziksel istismarın vücut üzerindeki temel bulguları sıyrıklar, ekimozlar ve kırıklardır. Ancak bu bulguların yerleri ile oluşum zamanları olayın gerçek bir kaza yaralanması olup olmadığını belirleyecek en önemli ipuçlarıdır. Fiziksel istismara bağlı yaralanmalar en fazla göğüste, sırtta, baldırlarda, genital bölgelerde, üst kolda, yüzde, üst dudak ve damak ile gözlerde görülmektedir. Genellikle de istismar sonucu yaralanmiş çocuk çocuk servisi yerine acil servise getirilmektedir. Bu davranışın kökenin de çocuğun sağlığında ciddi boyutlarda bir problemin aniden ortaya çıkması gelmektedir. Getirilme sebebi de çocuğun durumunun çok kötü olması ve bundan korkan ebeveynlerin çocuğu getirmeye mecbur kalmalarıdır. Bu yüzden de sadece çocuğu getiren kişilerin değil konuşacak yaşta ise çocuğun da olayı anlatması istenmelidir. Öykü, fizik bulgularla birlikte doktoru en iyi bilgilendirecek kaynaklardır. Bazen fizik bulguların yeterince bariz olmaması durumunda sadece öykü ve çocuğu getiren kişilerin tutumları aydınlatıcı olmaktadır. Öykü ileri aşamalarda hukuki delil olarakta kullanılabileceğinden çok önemlidir. Genellikle çocuk tek şahittir. O yaşlarda konfabulasyonun, yani çocukların hayal gücünün çok geniş olması nedeniyle olmayanı varmış gibi anlatmalar, hikaye uydurmalar çok görüldüğünden çocukların ebeveynine, akrabalarına veya okul öğretmenlerine ya da öykü sırasında anlattıklarının ve söylediklerinin kuşkuyla karşılanmasına neden olabilir. Ama istismar olgularında çocukların genellikle konuşmak yerine susmayı yeğledikleri bazı olaylarda ise söylediklerini daha sonra inkar ettikleri de görülmektedir. Tüm bunlara karşın önlem olarak artık video kamera çekimleri ile çocukların ifadesinin alınması yaygın bir yöntem olarak gelişmiş ülkelerde kullanılmaktadır. Çocuktan anamnez alınırken dikkat edilmesi gereken özelliklerden birisi de sorulacak soruların tipidir. Soruların yönlendirici olmaması önemlidir. Soruların kısa ve net anlaşılır olması gerekmektedir. Örneğin Ne oldu?, Daha başka?, Başka birşey oldu mu? gibi kısa sorular ve görüşmeye ikinci bir erişkinin katılması da olumlu bir etkendir. Ayrıca öykünün alınması sırasında soruların da yazılı olarak kayda geçmesinin önemi büyüktür. 1

Çocuğun sorulara vereceği cevapları etkileyebilecek bazı faktörler şunlardır : - Olay ile öykünün aktarılması arasında geçen sürenin uzunluğu, - Çocuğun söyledikleri kendiliğinden spontan olarak mı söylenmiş yoksa bir erişkinin sorusu üzerine mi söylenmiştir? - Sözler bir soruya karşılık ise soru yönlendirici midir? - Çocuğun duygusal (emosyonel) durumu nasıldır? Heyecanlı, sıkıntılı.. - Öykü sırasında çocuğun fiziksel durumu nasıldır? - Çocuğun kullandığı tümceler, seçtiği sözcüklere de dikkat etmek gerekir. - Çocuk ifadesini kendini emniyette hissedince mi vermiştir? Pratikte öykünün ebeveynden veya çocuğun bakıcısından alındığı gözlenmektedir. Olguların büyük çoğunluğunda genellikle öykü verenlerin birbirlerini koruması amacyla, verilecek ifadede gizlice anlaşmalar yapılmaktadır. Bu yüzden ebeveynden farklı zamanlarda ayrı ayrı alınacak öykünün büyük önemi vardır. Çocukta fizik istismar öykülerinde oldukça sık rastlanılan ortak özelliklerden bazıları şunlardır : - Tedaviye başvurmada izah edilmemiş gecikmeler, - Tedaviye başvurmada izah edilmemiş gecikmeler, - İlk gelişte verilen öykünün sonradan değiştirilmesi, - Tek tek verilen ebeveyn öykülerindeki farklılık, - Çocuğun yaş ve gelişme durumu ile uyumsuz öyküsü - Çocuğun kardeşinin suçlandığı yaralanmalar, - Ebeveynde veya bakıcılarda düşmanca davranışlar. Genellikle fizik istismar olaylarında sık rastlanılan hikaye düşme veya küçük kazalardır. Çocuğun divandan veya sedirden düştüğü söylenir. Buna kardeşinin sebep olduğu da sık rastlanılan ifadelerdendir. Bir hekim için çocuğun gelişiminin bilinmesi, istismarın değerlendirilmesinde çok önemlidir. Çocuğun motor gelişimini bilen bir hekim çocuğun henüz kendi kendine dönmeyi öğrenmeden yataktan düşemeyeceğini veya henüz emeklemeyen bir çocuğun merdivenlerden yuvarlanamayacağını fark edecektir. Çocuğun sıcak su musluğunu açması gibi eylemlerde bulunması için ise daha ileri bir gelişim düzeyinde olması gerekir. Hareket etme becerisi daha gösteremeyen bebekler iyi bakım görmektelerse çok nadir olarak yaralanma riski taşırlar. Buna karşın emekleme ve yürümeyi öğrenme denemelerinde düşmeye bağlı olarak vücudun çeşitli yerlerinde çok sayıda lezyonlar görülebilir. Çocukların gelişim dönemlerine bakıldığında 4 aylık olmadan (hatta 6 ayına ulaşmadan) çocukların dönemedikleri, yuvarlanmadıkları dolayısıyla hareket edemedikleri bilinmektedir. Bebeklerin on aylık olmadan emeklemediği, yürümeye ise yaklaşık 1 yaşında başladığı görülmektedir. Genellikle çocukların 2 yaş civarında konuşmaya başladıkları gözlenmektedir. 3 yaşında 3 tekerlekli bisiklete binmeye başladıkları ve yaklaşık bu yaşta ancak merdivenleri tırmanma ya da yürüme eylemine başladıkları görülmektedir. Kaza sonucu meydana gelen lezyonların özel bir hareketi gerektirdiğini akıldan çıkarmamak gerekir. Çocukta değerlendirme yaparken bazı özelliklerinin bilinmesi gerekmektedir. Çocuğun yatakta dönmesi için yuvarlanabilme yaşına gelmesi gerekmektedir. Merdivenlerden düşebilmesi içinde emekleyebilmesi gerekir. Sıcak su musluğunu açabilmesi için yaklaşık 2 yaşına ulaşmalıdır. O yüzden 2 aylık bir bebek yuvarlanamaz, emekleyemez ve sıcak radyatöre yapışıp yanıklar oluşacağı hareketleri yapamaz. Aynı şekilde 2 yaşındaki bir çocukta (sıcakta kalma) 3 ayaklı bisikletin selesine oturup kalçalarında yanık oluşturması mümkün değildir. Genellikle bir yaralanma olduğunda bu kardeşlerin birbirine yaptığı davranışlara bağlanmaktadır. Bu açıklama kardeşlerin küçük yaşta birbirlerine yönelik bu tip davranışlar olması nedeni ile mantıklıdır. Ancak öncelikle o lezyonun gerçekten açıkladığı gibi olmuş olabileceğine ve yaptığı söylenen kardeşin bunu yapabilecek olgunluğa ulaşıp ulaşamadığına da bakmak gerekir. Bazen çocuğun bunu yapıp yapamayacağına test ederek bakmak gerekir. Yaralanmaları değerlendirirken meydana gelişlerinin mantıklı bir açıklaması olması gerektiğini akılda tutmak gerekir. Örneğin 17 aylık bir çocuk bir sobanın üstüne çıkıp oturduğu için kalçalarında yanık var deniyorsa (tırmandığını varsaysak bile) el ve kollarında da lezyon olması gerektiği hatırlanmaktadır. Benzer şekilde 5 2

aylık bir bebekte yatağından yuvarlanırken bakmakla yükümlü kişilerin iddia edebileceği gibi battaniye dolanmasına bağlı bacak kemiği kırığı oluşmayacağı da unutulmamalıdır. Bazı olguların istismarla karışabildiği gözlenmektedir. Bunların bilinmesi ve ayırıcı tanının yapılması önemlidir. İstismar edilen bir çocukta bu olayın atlanması ne kadar trajik ise aynı şekilde çocukta hastalığa bağlı oluşan lezyonlara istismar diyerek ebeveynleri suçlamakta aynı şekilde yanlış sonuçlara yol açar. En çok yanlışlıkların ortaya çıktığı sistem bulguları, sıyrık ve yanıkların karışabildiği deri lezyonları, kırık ve diğer kemik değişikliklerinin görüldüğü iskelet sistemi, göz ve merkezi sinir sistemidir. Kazaya bağlı yaralanmalar ile istismara bağlı olan yaralanmalar ayırmak önemlidir. Burada yaplacak hataların bedelini hem çocuk hem de aile ödeyebilir. Eğer istismara bağlı oluşan yaralanmalar tespit edilemezse çocuk istismar edileceği ortamda bırakılmış olur. Eğer yaralanma kazaya bağlı ise o zamanda ebeveynler yanlış olarak suçlanacak ve travmatize edilmiş olacaklardır. Bakmakla yükümlü olan kişiler çok nadir olarak istismar ettiklerini kabul ederler. Yaralanmanın kazaya bağlı olduğunu inandırmaya çalışırlar.istismarı tanıyabilmek, tespit edebilmek için istismarın bir olasılık olabileceğini akılda tutmak ve yaralanmaların kazaya bağlı olduğunu ispatlayabilmek gerekir. Çocuklar genellikle önlerinde olan şeyleri merak ederler ve öne doğru hareket ederler, o yüzden de çoğu kazaya bağlı yaralanmalar vücudun ön kısmında oluşur. Yaralanan spesifik bölgeler; alın, burun, çene, bilek, dirsekler ve deri ile kemiğin yakın temasta olduğu bölgelerdir. El avuçlarındaki lezyonlar kazaya bağlı olabilir, çocuk bir şey içerken ya da sıcak bir soba ya da ütüyü ellerken meydana gelebilir. Ama avuç ileri ve el sırtı aynı zamanda en çok cezalandırma için kullanılan bölgelerdir. O yüzden bu bölgedeki lezyonlarda dikkatli olmak gerekir. Kalçalar, genital bölge, abdomen, vücudun arka ve yan bölgeleri özellikle da yüzün yan kısımlar sıklıkla istismarı düşündürür. Karın kısmındaki sıyrıklar künt travmada bile ender rastlanan bir olaydır. Genital ve anal bölgelerdeki sıyrıklar genellikle istismarla ilgilidir. Yaralanmanın çocuğun dediği gibi mi yoksa bakmakla yükümlü kişinin mi dediği gibi olduğunun hekim tarafından saptanması gerekir. Sonra da çocuğun bu yaralanmayı yapabilecek düzeyde olup olmadığının, gelişiminin saptanması gerekir. Eğer ebeveynler çocuğun gelişimi ile orantısız bir lezyonu çocuğun yaptığını söylüyorlarsa veya yaralama anlatılan olaya göre çok daha şiddetli ve adli boyutlarda ise, o zaman anlatılan hikaye doğru değildir ve bu olay kaza-dışı bir yaralanma şeklinde değerlendirilmelidir. Ekimoz, patlayan küçük damarlardan çıkan kanın çevre dokuya yayılması ile oluşan lezyon tipidir.ekimoz ve morarmalar travmanın şiddetine ve dokunun yapı ve komşuluklarına göre darbenin bizzat alındığı noktada olabileceği gibi çevre doku ve boşluklarda kanın birikmesi şeklinde olabilir. Çocuk istismarı olgularında yapılması gereken ilk şey gerçekten böyle bir olayın meydana gelip gelmediğinin saptanmasıdır. Çünkü olay saklı kalabilir ya da var olan yaralanmanın öyküde kazaya bağlı oluştuğu bildirilmesine karşın olay bir istismar olabilir. Bunu saptamanın en objektif yolu yapılacak fizik muayenedir. Tıbbi muayeneyi hem bilirkişilik boyutunda hem de olaya gerekli tıbbi müdahalenin yapılabilmesi açısından ele almak gerekir. Bilirkişiliğin gerektirdiği adli muayeneyi tıbbi muayene ile birlikte aynı zamanda yapmak gerekir. Neden İstismar Olguları Atlanmaktadır? 1- Hekim bir ebeveynin çocuğuna zarar verebileceğini kabul etmek istemez. 2- Bir aile içi meseleye karışmak istemeyebilir. 3- Yeterli eğitim alınmadığından olayı atlayabilir. 4- Genelde insanlar kendilerine söylenenlere inanırlar ve kararlarını buna göre verirler. Kliniğe gelen olgular içinde şu özelliklerin birarada bulunması çocukta fizik istismar için düşündüren bulgulardır. - Çocuk aşırı derecede hassas veya tam tersi duyarsızdır. Ağrılı uyaranlara karşı fazla duyarlı değildir. - Öyküde belirtilen süreden daha eski dönemde lezyonlarn oluştuğunu düşündüren bulgular vardır. - Değişik türde yanık ve kesi lezyonlarının birlikte bulunması. - Tek bir sebebe bağlı çok sayıda lezyonun bulunması (çok sayıda sigara yanığı gibi). - Çeşitli şekillerde flaster veya sargıyla örtülmeye, saklanmaya çalışılan yaraların bulunması. bu olayı 3

- Bulunmaması gereken bölgelerde, dil,dudak ve frenulumda lezyonların bulunması Fizik istismara bağlı oluşan lezyonları şöyle sınıflayabiliriz: - Yumuşak doku lezyonları, - Kırıklar, - Yanık ve haşlanmalar, - İç organ yaralanmaları. Yumuşak doku yaralanmalarında, sıyrıklar temel bulgulardandır. Yürüme yaşına gelen çocuklarda düşmeye bağlı bacaklarda küçük sıyrıklar ve izler görülmesi doğal olmasna karşın daha küçük yaşlardaki çocuklarda bu tip lezyonların mantıklı bir açıklaması olmaması durumunda akla fizik istismar gelmelidir. Kaza veya oynarken düşmeye bağlı sıyrıklarn en sık görüldüğü bölgeler diz ve dirseklerdir. Ama bu bölgede birbirine paralel fazla sayıda sıyrık kemer,iple vurma olayları nedeniyle şüphe uyandırmalıdır. Tırnak izine bağlı sıyrıkların varlığında bunların kanamaya bağlı olarak çocuğun kendisi tarafından yapılabileceği unutulmamalıdır. Büyük eklemler çevresindeki sıyrıkların erişkinin çocuğu kavraması sonucu olması özellikle bu tip lezyonların üst kolda, dirsek, bilek ve dizlerde görülmesi durumlarında akla istismar gelmelidir. Yüz, kulaklar, dudaklar, boyun, göğsün yan kısmı ve ön karında, yanak ve göğüs bölgesinde parmak ve el izinin çıktığı durumlarda istismar olasılığının çok kuvvetli olduğu belirtilmektedir. Ekimozlar, çocuğa uygulanan travmayı en iyi gösteren bulgu olması ve yeri, şekli ve rengi ile olay hakkında bilgi edinebilmemizi sağlaması açısından çok önemlidir. Ekimozun şekline bakılarak kullanlan aletin cinsi söylenebilir. Künt travma uygulandığında yüzeyin altındaki damarların hasara uğraması, çevre dokulara kanın sızması sonucu ekimoz oluşur. Bir Doktorun teşhisi için çocuğa şiddet uygulandığının en kesin belirtisi bu ekimozlardır. Özellikle hem eski hem de yeni ekimozların birlikte bulunması bu çocuğun sürekli olarak uzun süreden beri bu olaya maruz kaldığını göstermesi açısından önemlidir.ekimozlara bakarak yaklaşık tarih söyleyebilmek mümkündür. Her ne kadar bu çocuğun yapısına göre değişirse de yine de bazı standart verilerden bahsedilebilir. Yeni meydana gelmiş ekimozların hepsi kırmızıdır. Bu da kırmızı renk görüldüğünde yeni yapılmış bir olgu ile karşı karşıya olduğumuzu göstermesi açısından önemlidir.yaklaşık 3. güne doğru renk değişimi mavi-mor renge doğrudur. Sonraki dönemde ise yeşil renk ortaya çıkar. Olayın üzerinden yaklaşık bir haftalık bir süre geçince bu renk değişikliği belirginleşir. Sona doğru sarı renk gündemdedir. Sarı renk artık vücut üzerinde lezyonun kaybolmaya başladığını gösteren bir renktir ve yaklaşık ikinci haftayı işaret eden bir bulgudur. Bir lezyonda tek renk değil çeşitli farklı renkler içiçe gözükür. Renk kaybolması dıştan içe doğru olur. Yüz bölgesindeki lezyonlarn çok sık görülmesi ve önemi yüzünden dikkatli olarak incelenmesi gerekir. Ağızda yumuşak doku lezyonlarına rastlanabilir. Yüze gelen tokat ya da yumruk sonucu dudaklarda genellikle sıyrıklar görülür. Dişlerin gelişmiş olduğu bir yaş grubunda ise o zaman dudaklarn iç yüzünde diş yüzeylerine vurmaktan kaynaklanan sıyrık ya da yırtılmalar görülür. Boyun veya göğüs yanlarındaki ekimozlar parmak ucuyla kuvvetlice bastırma sonucu ortaya çıkabilirler. Erişkin bir eliyle vururken diğer eliyle yüzü hareketsiz tutmak için eliyle kavrar ve bu yüzden de izler kalabilir. Bu izler çene kası altında temporomandibular eklem altında simetrik ekimozlar şeklinde görülür. Ayrıca küçük çocuklarda çok yaygın olarak görülen bir yöntem çocuğun göğsün her iki tarafından kavranıp tutulması sonucu oluşan lezyonlardır. Bu da alt kaburga derisinde ekimozlar oluşmasına neden olur. Şiddetli sıkmaya bağlı olarak ta alt kostaların arka kısmında kırıklarda görülür. Batında da ekimozlara yaygın olarak rastlanr. Sternumdan pubise kadar olan bölgede parmak ucunda bastırmaya bağlı oluşan ekimozlardan başlayarak daha büyük ve yaygn ekimozlara kadar çeşitli şekil ve büyüklükte ekimozlara rastlanır. Yanıklar Yanık ve haşlanmalar, kaza, ihmal ya da istismar sonucu meydana gelirler. Cinsel ya da sadistik, şiddet amaçlı veya çocuğa unutamayacağı bir ceza vermek amacıyla yapılmış fizik istismar şeklindedir. Bu tür lezyonlar fizik istismara uğrayanların %5 inde görülür. Yanık şikayetiyle hastaneye başvuran tüm olguların yaklaşık %16 sında kasıt unsuruna rastlanır. İstismar amaçlı yanıklar en sık 3 ve daha büyük yaşlarda, kaza kökenliler ise en sık 2 yaşına kadar görülürler. Isıya bağlı meydana gelen lezyonların çeşitli tipleri vardır. Aileler genelde yanıklardan diğer çocukları sorumlu tutarlar ya da çocuğun kendisinin yaptığını söylerler. Örneğin 2 ayağı da sıcak sudan yanmış, doktora bavurmamış, şans eseri yakalanmış bir olguda aile 4

çocuğun sıcak su musluğunu kendisinin açtığını söylemiştir. Kasıtlı olarak yakılmış çocuk canının yanmadığını ailesi de çocuğun kendisinin bu işi yaptığını ve olayı inkar amacıyla birşeyden haberleri olmadığını söyleyebilir. Bazen de aileyle çocuğun söyledikleri arasında tutarsızlıklar olur. Anne çocuğun ateşin üzerine düştüğünü çocuk ise onu annesinin ittiğini söyler. Fizik istismarda tekrarlayan farklı zamanlarda yanıklar vardır. Kazalarda ise tek bir deneyim aile ve çocuk için yeterlidir. Kaza şeklindeki yanıkların çoğu tezgah, masa gibi yerlerden sıcak su dolu kapların çocukların çekmesiyle oluşur. Yüz, omuzlar, kollar ve gövdenin üst kısmı sıklıkla etkilenen yerlerdir. Temas yanıkları genelde yüzeyel bazen de objeye yapışıp avuç içinde derin yanıkların oluşmasıyla ortaya çıkmaktadır. Göz lezyonları Göz lezyonları da çocuk istismarında önemli bulgular verir. Dayak yiyen bebeklerin % 70 inde vitröz hemoraji, lens dislokasyonu, retina yırtılması gibi göz lezyonları bulunabilir. Retina kanamaları 2 aylıktan büyük bebeklerdeki tipik bulgulardan birisidir. Çocuğun şiddetli sarsılması ile oluşur. Tipik olarak her iki gözde subretinal, retinal, preretinal ve vitröz kanamalar görülür. O yüzden gözdibi muayenesi çok önemlidir. Doktorların çocuk istismarı olgularını atlamamaları için şunlara dikkat etmesi gerekir: * İstismar ve ihmalin bulgu ve semptomlarını tanıyabilmeliler. * Bunlara bağlı oluşan yaralanmalarda tıbbi değerlendirmeyi ve tedavisini yapabilmelidir. * Çocuğun daha fazla hasar göreceği, yaralanabileceği durumlarda acil önlemleri alabilmeli, kanunların izin verdiği şekilde çocuğa bir yer ayarlayabilmelidir. Risk altındaki çocuk hastaneye yatırılabilir ya da varsa acil bakım merkezlerine alınabilir. * Çocuk istismar ve ihmali ile ilgili tam ve düzgün bir tıbbi teşhis konabilmelidir. *Çocuk ve ona bakmakla sorumlu olanlara karşı objektif ve profesyonel bir tutum içinde olunmalıdır. * Aileyle teröpatik düzeyde bir ilişkiye doktorun girmesi, bakım sonlandıktan sonra bile ilişkide olacak olmasından dolayı doktorun teması kaybetmemesi açısından önemlidir. * Evdeki diğer çocukların da tıbbi açıdan değerlendirilmesi istismarın gözden kaçırılmaması için yararlı olabilir. *Tüm istismara uğramış çocuklarn yasal organlara bildirilmesi zorunludur. *Mahkemede doktorların bu konuda şahitlik yapmaktan kaçınmamaları gerekir. Doktorların çocuklara hiçbir şey yok, herhangi bir yaralanma yok deseler bile bu olasılığın olduğunu bilmek zorundadırlar. Çünkü genellikle çocuklar maruz kaldıkları istismarı söylememe eğilimindedirler. Şu özellikler çocukta karakteristik olabilir: * Premature doğmuş olabilirler * Handikaplar ve anormallikleri vardır. * Bebek ve çocukluğun belli bazı davranışlarını gösterirler; örneğin sürekli ağlama gibi. Aile Karakteristikleri: * Evde başka tür şiddette görülür. (Özellikle babanın anneyi veya kardeşlerin birinin diğerini istismar ettiği görülür) * Ebeveynlerde alkol, madde bağımlılığı gözlenir. * Ebeveynlerin çocuk bakımını üstlenecek olgunlukta olmadıkları gözlenmiştir. * Anne-babanın beklentileri çocuğun gelişim kabiliyetleri ile uyumsuzdur, çocukların beklentilere cevap veremedikleri gözlenir. *Çocuğa bakmakla yükümlü olanlar genellikle sosyal izolasyon içerisindedirler. *Ailede ebeveynler genellikle fizik ya da cinsel olarak çocukken istismara uğramışlardır. Ailede değişik tipte istismarlar görülebilir. İstismara yönelik tutumlar kuşaktan kuşağa geçer. Bu fenomene saldırganlık siklusu ismi verilir. 5

Tanı sırasında doktor; * Çocuk ve aile üyelerinin medikal ve sosyal geçmişlerini almalı * Medikal bulgulara bakarak anlatılan hikayenin doğru olup olmadığını saptamalı. * Çocuk eve dönerse olası riskleri gözönüne almak ve ona göre davranmak durumundadır. Olayın oluş şeklinin hikayesi ile uyumlu olmadığı durumlarda belli tip yaralanmalar hemen akla istismar getirmelidir. Vücudun çeşitli yerlerinde yaralanmalar ve iyileşme dönemi farklı farklı yaraların oluşu şüphe uyandırmalıdır. Ama tek bir yaralanma dahi çocuk istismarı şüphesini oluşturabilir. 6