Samsun Merkez Saðlýk Ocaklarýnda Görev Yapan Pratisyen Hekimlerin Çocuk Ýstismarý ve Ýhmali Konusunda Bilgi ve Tutumlarý Knowledge and Attitude of General Practitioners Working in Primary Health-Care Centers in Samsun City Center about Child Abuse and Neglect Dr. Sevgi Canbaz*, Dr. Ahmet Turla**, Dr. Servet Aker***, Dr. Yýldýz Pekþen**** Öz Çocuk istismarý ve ihmali, ülkemizde ve tüm dünyada önemli bir sorundur. Bu çalýþmada; Samsun Merkez Saðlýk Ocaklarýnda görev yapan pratisyen hekimlerin (PH), çocuk istismarý ve ihmali konusundaki bilgi düzeyleri ve karþýlaþtýklarýnda izledikleri yollarýn saptanmasý amaçlanmýþtýr. Tanýmlayýcý tipteki bu araþtýrma, 15-31 Mart 2005 tarihleri arasýnda, Samsun Ýl merkezindeki 20 saðlýk ocaðýnda çalýþan PH'in tamamýna, anket uygulanarak yapýlmýþtýr. Anket formunu 81 PH'den 70'i (%86.4) yanýtlamýþtýr. Veriler ortalama standart sapma, ortanca (minimum-maksimum) ve yüzde olarak gösterilmiþtir. Katýlýmcýlarýn çocuk yaþ grubunu tanýmlamalarý istendiðinde, yalnýzca 18'i(%25.7) 0-18 yaþ grubunu "çocuk" olarak tanýmlamýþtýr. Araþtýrmaya katýlanlarýn 10'u (%14.3) son bir yýl içinde çocuk ihmali ve istismarý olgusu ile karþýlaþtýklarýný; en sýk karþýlaþtýklarýnýn ihmal olgularý (%42.8) olduðunu; toplumda en sýk rastlanan ise ihmal (%47.1) olduðunu belirtmiþlerdir. Çalýþma sonuçlarýna göre; çocuk istismarý konusunda hekimlerin bilgi ve tutum eksiklikleri olduðu bulunmuþtur. Anahtar Sözcükler: Pratisyen hekim, çocuk istismarý ve ihmali, bilgi, tutum. Giriþ En geniþ anlamýyla çocuk istismarý; çocuklarýn ana-babalarý, onlarý bakýp gözetmek ve eðitmekle görevli öðretmen, usta, koruyucu aile fertleri, vasi gibi kiþiler ya da yabancý kiþiler tarafýndan yapýlan, bedensel ve/ya da psikolojik olarak saðlýklarýna zarar veren, fiziksel, duygusal, cinsel ya da zihinsel geliþmelerini engelleyen tutum ve davranýþlardýr. Ancak yapýlan bu davranýþýn, mutlaka çocuk tarafýndan algýlanmasý ya da eriþkin tarafýndan bilinçli olarak yapýlmasý gerekli deðildir (1). Ýhmal ise; çocuklarýn fiziksel ve psikolojik saðlýklarý ve geliþmeleri için temel olan beslenme, korunma, sevgi, gözetim, eðitim ve yol gösterme gibi gereksinimlerinin kendilerine bakýp gözetmekle yükümlü kiþilerce yeterince karþýlanmamasýdýr. Ýhmal bazý durumlarda, Abstract Child abuse and neglect is an important problem in Turkey and the entire world. In this study, the purpose was to determine the knowledge levels of general practitioners (GPs) working in primary health-care centers (PHCCs) in Samsun city center about child abuse and neglect, and what method they follow when they encounter such cases. This descriptive study was conducted between March 15-31, 2005, by applying a questionnaire to all GPs in 20 PHCCs in the Samsun city center. Questionnaire form was answered by 70 (86.4%) of 81 GPs. Data were presented as mean standard deviation, median (minimum-maximum) and percentiles. When the participants were asked to state the child age group, only 18 (25.7%) defined the age of 0-18 years as "child". 10 (14.3%) of the participants stated that they had encountered child abuse or neglect during the past year; and that the one they encountered the most was neglect (42.8%), and the one most commonly seen in the society was also neglect (47.1%). According to the study results, it was found that GPs have insufficient knowledge and attitude about child abuse. Key Words: General practitioner, child abuse and neglect, knowledge, attitude. istismardan daha aðýr zararlara yol açabilmektedir. Ýhmal ve istismarý birbirinden ayýran en temel nokta; istismarýn aktif, ihmalin ise pasif bir olgu olmasýdýr (1). Çocuk istismarý ve ihmalinin toplumdan topluma deðiþmesi; kültürel yapýdaki farklýlýklardan, ailelerin çocuk eðitimi konusundaki bilgi ve inanýþlarýndaki farklýlýklardan ve çocuðun ana-babasýnýn ve diðer yetiþkinlerin kendine karþý gösterdiði davranýþlarý farklý algýlamasýndan kaynaklanmaktadýr. Bu nedenle, bir toplumda çocuða karþý yapýlan hangi davranýþlarýn çocuk istismarý ve ihmali olarak algýlanacaðýný, büyük ölçüde o toplumda bulunan bireylerin deðerleri, inançlarý, benimsedikleri toplumsal normlar, çocuk geliþimi ile ilgili bilgileri ve aile iliþkileri belirlemektedir (2). * Yrd. Doç.; Ondokuz Mayýs Ü. Týp Fak. Halk Saðlýðý AD, Samsun ** Yrd. Doç.; Ondokuz Mayýs Ü. Týp Fak. Adli Týp AD, Samsun *** Arþ. Gör.; Ondokuz Mayýs Ü. Týp Fak. Halk Saðlýðý AD, Samsun ****Prof.; Ondokuz Mayýs Ü. Týp Fak. Adli Týp AD, Samsun 2005 cilt 14 sayý 11 241
Tüm dünyada ve ülkemizde önemli bir sorun olan çocuk istismarý ve ihmali, çocuðu yalnýz içinde bulunduðu dönemde deðil ileriki yaþantýsýnda da olumsuz olarak etkilemektedir. Aile ortamýnýn çocuk için en güvenli ortam olduðu düþünülmekle birlikte, pek çok annebabanýn terbiye etme gerekçesiyle bilinçli ya da bilinçsiz olarak, çocuklarýna zarar verdikleri görülmektedir. Bu durum çocuklarýn fiziksel, ruhsal, zihinsel ve toplumsal geliþimlerini olumsuz yönde etkileyerek, saðlýksýz bireyler olarak yetiþmelerine neden olmaktadýr (3). Ayný zamanda ev içi þiddetle karþýlaþan çocuklarda, davranýþ bozukluklarý ve geliþmede gecikme sýk görülmekte, bu çocuklarýn geleceðin istismarcýlarý olma olasýlýðý artmaktadýr (1, 4, 5). Yapýlan araþtýrmalara göre, þiddet kültürü ile yetiþen çocuklar, ileride bu þiddeti uygulayan kiþiler olarak karþýmýza çýkmakta, baþka bir deyiþle þiddetin normalleþmesi sonucu, iletiþim aracý ya da çatýþma çözümüne yanýt olarak bu davranýþ modelini benimsemektedirler (1,2,6). Þiddet ayný zamanda bir halk saðlýðý sorunu olup, bu konuda korunma önemlidir. Yapýlan bir çalýþmada, çocuk istismarýna baðlý ölümlerin %61.0'inin korunulabilir olduðunun bildirilmesi son derece anlamlýdýr (8). Þiddetten korunmada diðer saðlýk sorunlarýnda olduðu gibi sistematik, bilimsel tabanlý, multidisipliner ve kalýcý bir yaklaþým izlemek gerekmektedir. Bu yaklaþýmlardan birisi de, istismar açýsýndan risk faktörlerini tarayýp bu çocuklarda daha ileri deðerlendirme yapýlmasýdýr (9,10). Ýstismara baðlý deri lezyonlarý gibi hafif istismar biçimleri tanýnamazsa daha aðýr istismarlar kaçýnýlmaz olacaðýndan, hekimlerin çocuk istismarýnýn tüm bulgularýný bilmesi gerekmektedir (12,13). Hekimlerin çocuk istismarýný tanýmalarý, istismarýn mortalite ve morbiditesini azaltmakla kalmayýp, ayný zamanda etkili korunma olanaðý yaratacaktýr (12). Birinci basamak saðlýk hizmetleri içerisinde yer alan ev ziyaretlerinin, istismar ve ihmal olgularýnýn sayýsýnda azalma saðladýðý bildirilmektedir (10). Ailede çocuk istismarý öyküsünün varlýðý çoðu kez annenin de istismarý ile birliktelik gösterdiðinden, ev içi þiddetin taranmasý ileride geliþebilecek çocuk istismarý tablolarýný engelleyebilecektir. Bu nedenle, Amerikan Pediatri Akademisi saðlam çocuk izlemi sýrasýnda, ev içi þiddet açýsýndan tarama yapýlmasýný önermektedir (5,11). Ýstismar ve ihmale uðramýþ çocuklarýn saptanmasý ve yasal sürecin baþlatýlmasý açýsýndan, bu olgularla karþýlaþma olasýlýðý yüksek olan ve birinci basamak saðlýk hizmetlerinde görev yapan, pratisyen hekimlere (PH) önemli görevler düþmektedir. PH'in bilgi ve deneyim eksikliði, ayýrýcý tanýlarý gözden kaçýrmasý ve anne-babalarýn çocuklarýna zarar veremeyeceði düþüncesini taþýmasý, özellikle fiziksel ve cinsel istismar olgularýnda çok önemli bulgularýn yok olup gitmesine yol açmaktadýr (7). Bu çalýþmada; Samsun Merkez Saðlýk Ocaklarýnda görev yapan PH'in, çocuk istismarý ve ihmali konusunda bilgi düzeylerinin, bu tür olgularla karþýlaþma sýklýklarýnýn ve karþýlaþtýklarýnda izledikleri yollarýn saptanmasý amaçlanmýþtýr. Gereç ve Yöntem Tanýmlayýcý tipteki bu araþtýrma, 15-31 Mart 2005 tarihleri arasýnda, Samsun Ýl merkezindeki 20 saðlýk ocaðýnda çalýþan PH'in tamamýnda, anket uygulanarak yapýlmýþtýr. Anket formunu 81 PH'den 70 i (%86.4) yanýtlamýþtýr. Yaþ, görev süresi, cinsiyet, medeni durum ve sahip olunan çocuk sayýsýna iliþkin beþ adet, çocuk istismarý hakkýnda 15 adet kapalý uçlu ve açýk uçlu sorudan oluþturulan anket formu, katýlýmcýlara verilerek doldurmalarý istenilmiþtir. Veriler ortalama, standart sapma, ortanca (minimummaksimum) ve yüzde olarak gösterilmiþtir. Sonuçlar Araþtýrmaya katýlan PH'in yaþ ve görev süreleri ortalamasý sýrasýyla 33.7+ 4.8 ve 10.4 + 4.8 yýl olarak bulunmuþtur. Katýlýmcýlarýn 39 u (%55.7) kadýn, 31 i (%44.3) erkek iken; 53 ü (%75.7) evli, 16 sý (%22.9) bekar ve 1 (%1.4)'i dul olduðunu ifade etmiþtir. Ortanca çocuk sayýsý ise 1 (0-4) olarak bulunmuþtur. Katýlýmcýlarýn çocuk yaþ grubunu tanýmlamalarý istendiðinde, yalnýzca 18 (%25.7)'i 0-18 yaþ grubunu "çocuk" olarak tanýmlamýþtýr. Araþtýrmaya katýlanlarýn 10 u (%14.3) son bir yýl içinde çocuk ihmali ve istismarý olgusu ile karþýlaþtýðýný ifade etmiþtir. Katýlýmcýlarýn karþýlaþtýðý olgular "toplumda en sýk rastlanan istismar türü" sorulduðunda alýnan yanýtlarýn daðýlýmý Tablo 1'de verilmiþtir. "Ýstismar olgularýnýn olasý atlanma nedenleri" sorulduðunda; PH'in 11 i (%15.7) 2005 cilt 14 sayý 11 242
Tablo 1. Katýlýmcýlarýn karþýlaþtýklarý olgularýn ve toplumda en sýk rastlanan istismar türlerine katýlýmcýlarýn verdiði yanýtlarýn daðýlýmý. Karþýlaþýlan olgular* Toplumda en sýk rastlanan istismar türleri Ýstismar türü Sayý % Ortanca(min-maks) Sayý % Ýhmal 9 42.8 5 (1-10) 33 47.1 Duygusal istismar 6 28.6 1 (1-1) 26 37.1 Fiziksel istismar 5 23.8 2 (1-2) 9 12.9 Cinsel istismar 1 4.8 1 (1-1) 2 2.9 * Herbir katýlýmcý birden fazla olgu ile karþýlaþtýðýndan toplam, 10'dan büyük çýkmýþtýr. Tablo 2. Katýlýmcýlarýn, fiziksel istismar olgularýnda, yakýnlarýndan alýnan öyküde kuþkulanýlacak durumlarýn neler olduðu sorusuna verdikleri yanýtlarýn daðýlýmý. Öykü tipi Sayý % Ýlk geliþte verilen öykünün, sonra deðiþtirilmesi 43 61.4 Çocuðun yaþ ve geliþme durumu ile uyumsuz öykü 15 21.5 Çocuðun kardeþinin suçlanmasý 11 15.7 Saðlýk kuruluþuna baþvurmada açýklanamayan gecikmeler 1 1.4 Tablo 3. Katýlýmcýlarýn ihmalin genel tanýmý konusundaki düþüncelerinin daðýlýmý. Ýfadeler Yanlýþ Sayý % Ekonomik koþullarýn yetersizliði nedeniyle devletin sorumluluklarýný yerine getirmemesi ihmal kapsamýnda ele alýnmaz. 52 74.3 Çocuðun özel bir stres durumunda bir kez býrakýlmýþ olmasý dahi "ihmal"dir. 8 11.5 Annenin gebelikte alkol, madde kullanýmý, yetersiz beslenmesi "ihmal"dir. 5 7.1 Ýhmal, fiziksel istismardan daha sýk görülür. 5 7.1 Tablo 4. Travma nedeniyle getirilen ve istismar kuþkusu olan bir çocukta yapýlmasý gereken iþlemler ve bunlarýn yapýlmasý gereken sýra ile, katýlýmcýlarýn bu iþlemleri doðru yapma durumlarýnýn daðýlýmý (n=10) Yapýlmasý gereken iþlemler Doðru sýralama yapanlar Ýþlem yapanlar Sayý % Çocuðun acil bir giriþime gereksinimi olup olmadýðýnýn kontrol edilmesi 1 3 30.0 Acil tedavi ihtiyacý varsa, hastaneye sevk edilmesi 2 0 0.0 Adli makamlarýn bilgilendirilmesi 3 3 30.0 Çocuktan olay hakkýnda bilgi alýnmasý 4 0 0.0 Fizik muayenenin yapýlmasý 5 1 10.0 Konsültasyon istenmesi 6 3 30.0 "Doktorlarýn ana-babanýn çocuðuna zarar verebileceðini düþünmemeleri", 13 ü (%18.6) "Doktorlarýn aile içi sorunlara karýþmak istememeleri", 20 si (%28.6) "Doktorlarýn konu ile ilgili eðitimlerinin eksik olmasý" ve 26 sý (%37.1) "Ýstismar olgularý ile sýk karþýlaþýlmamasý" nedeniyle atlandýðýný ifade etmiþlerdir. PH'e "fiziksel istismar olgularýnda, yakýnlarýndan alýnan öyküde kuþkulanýlacak durumlarýn neler olduðu" sorulduðunda, verilen yanýtlarýn daðýlýmý Tablo 2'de verilmiþtir. "Cinsel istismarda penetrasyon amaçlamayan eylemi" katýlýmcýlarýn 8 i (%11.4) ýrza geçmeye teþebbüs, 43 ü (%61.4) ýrz ve namusa tasaddi ve 19 u (%27.1) fiili livata olarak tanýmlamýþlardýr. Katýlýmcýlarýn, ihmal konusunda verilen bazý ifadeleri doðru ya da yanlýþ olarak tanýmlamalarý istendiðinde, bu ifadelerin yanlýþ olduðunu belirten katýlýmcýlarýn daðýlýmý Tablo 3'te sunulmuþtur. Travma nedeniyle kendilerine getirilen ve istismar kuþkusu olan bir çocukta yapýlmasý gereken iþlemler ve bunlarýn yapýlmasý gereken sýra ile, katýlýmcýlarýn bu iþlemleri doðru yapma durumlarýnýn daðýlýmý Tablo 4'te verilmiþtir. Ýstismar kuþkusu olan bir çocukla yaptýklarý görüþme sýrasýnda, katýlýmcýlarýn dikkat ettikleri noktalar Tablo 5'te sunulmuþtur. PH'in istismar olgularýnda dikkat ettikleri risk faktörlerinin daðýlýmý Tablo 6'da verilmiþtir. 2005 cilt 14 sayý 11 243
Tablo 5. Ýstismar kuþkusu olan bir çocukla yaptýklarý görüþme sýrasýnda, katýlýmcýlarýn dikkat ettikleri noktalarýn daðýlýmý (n=10) Dikkat edilen noktalar Sayý % Görüþme sýrasýnda ailenin dýþarýda olmasýný saðlýyorum. 7 70.0 Özel bir görüþme odasýnda, ilk görüþmeyi yapýyorum. 2 20.0 Görüþme sýrasýnda kendimi tanýtýyorum. 6 60.0 Çocuða nerede olduðuna, niçin orada olduðuna dair bilgiler veriyorum. 6 60.0 Görüþmeyi ses, video kayýt gibi yöntemlerle kayýt ediyorum. 5 50.0 Yeterli açýklama yapmýyorsa "Bir þeyler daha söylemek ister misin?" ya da "Daha sonra neler oldu?" gibi sorular soruyorum. 4 40.0 Ana-baba ve tanýklarla ayrý ayrý görüþüyorum. 6 60.0 Tablo 6. PH'in istismar olgularýnda dikkat ettikleri risk faktörlerinin daðýlýmý (n=10). Dikkat edilen noktalar Sayý % Ana-babada alkol, madde baðýmlýlýðý öyküsü olup olmamasý 8 80.0 Ailede baþka tür þiddetin olup olmamasý 7 70.0 Evdeki diðer çocuklarýn durumu 6 60.0 Týbbi bulgularla, öykü arasýnda tutarlýlýk olup olmamasý 5 50.0 Bu tür olayýn daha önce de olup olmamasý 3 30.0 Tablo 7. Katýlýmcýlara göre korunma gereksinimi olan çocuklar için bildirim yapabilecek kiþilerin daðýlýmý Bildirim yapabilecek kiþiler Sayý % Öðretmen 50 71.4 Cumhuriyet savcýsý 48 68.6 Doktor 48 68.6 Kanuni temsilcisi 45 64.3 Çocuðun kendisi 43 61.4 Komþu 40 57.1 Vasisi 39 55.7 Ana-baba, birlikte ya da tek tek 37 52.9 Katýlýmcýlara "tüm incelemeler sonucunda, bir çocuðun istismara maruz kaldýðýný düþündüklerinde neler yaptýklarý" sorulduðunda; 6 (%60.0)'sý adli rapor düzenlediðini, 5 i (%50.0) Cumhuriyet Savcýlýðýna yazýlý olarak bilgilendirme yaptýðýný, 4'ü (%40.0) Sosyal Hizmetler Çocuk Esirgeme Kurumu (SHÇEK)'na rapor yazdýðýný ve ikisi (%20.0) polise haber verdiðini ifade etmiþtir. Araþtýrmaya katýlanlara göre, korunma gereksinimi olan çocuklar için bildirim yapabilecek kiþilerin daðýlýmý Tablo 7'de verilmiþtir. Katýlýmcýlara "korunma gereksinimi olan çocuklar için baþvuru yaptýklarý kurumlar" sorulduðunda; 18 i (%25.7) "15 yaþýný bitirmeyen çocuklar için Çocuk Mahkemelerine", 10 u (%14.3) "15 yaþýný bitiren çocuklar için Asliye Hukuk Mahkemesine ", 17 si (%24.3) "Yaþý fark etmeksizin, hepsi için Çocuk Mahkemelerine" ve 32 si (%45.7) "Yaþý fark etmeksizin, hepsi için Cumhuriyet Baþsavcýlýðýna" baþvurduklarýný ifade etmiþlerdir. "Sizce istismara uðrayan bir çocuða ne yapýlmalý?" sorusuna verilen yanýtlarýn daðýlýmý Tablo 8'de sunulmuþtur. Tartýþma Çocuða kötü muamele konusunda ulusal ve uluslararasý yasal düzenlemeler tamamlanmýþ ve yürürlüðe konmuþ olup, bu konuda tüm toplumun sorumluluðu bulunmaktadýr. Çocuk istismarý, doðasý gereði yalnýzca belli bir grup uzmanýn çalýþmasýndan öte, deðiþik gruplarýn bir arada çalýþmasýný gerektiren bir olgudur. Bu nedenle sosyal ve çaðdaþ devlet anlayýþýnda, çocuk istismarýnýn saptanmasý ve rehabilitasyonu konusunda Tablo 8. Katýlýmcýlara göre istismara uðrayan çocuða yapýlmasý gerekenlerin daðýlýmý. Yapýlmasý gerekenler Sayý % Ailesinden ayrýlmalý ve SHÇEK'na yerleþtirilmeli 21 30.0 Ailesinden ayrýlmalý ve bakabilecek baþka akraba yanýna yerleþtirilmeli 15 21.4 Devlet tarafýndan belirlenecek baþka bir ailenin yanýna yerleþtirilmeli 14 20.0 Ailesinden kesinlikle ayrýlmamalý 9 12.9 Ýstismar edenden uzaklaþtýrýp, psikolojik destek verilmeli 5 7.1 Aile ve çocuða sosyal destek verilmeli 4 5.7 Aileye eðitim verilmeli 3 4.3 2005 cilt 14 sayý 11 244
hekimlere, psikologlara ve sosyal hizmet uzmanlarýna büyük görevler düþmektedir (7). Çalýþmaya katýlan PH'in yaþ ve görev süreleri ortalamasý mesleki deneyim açýsýndan bir avantaj olmakla birlikte, son yýllarda Týp Fakültesi müfredatlarýna yeni yeni konulmaya baþlanan "çocuk istismarý ve ihmali" derslerini görmemiþ olmalarý açýsýndan dezavantaj oluþturmaktadýr. Pratisyen hekimlerin %14.3'ü, son bir yýl içerisinde çocuk istismarý ve ihmali olgusu ile karþýlaþtýðýný ifade etmektedir. Gerek ülke çapýnda, gerekse bölgesel düzeyde bu konuda birebir karþýlaþtýrma yapýlacak çalýþma olmadýðýndan, verileri yorumlamak zordur. Ancak birçok ülke verisinden yola çýkarak, bu tip olgularýn buzdaðýnýn görünen kýsmýný yansýttýðýný (2, 4, 8, 9, 12), bu nedenle de ilimizdeki oranýn düþük olmadýðýný söylemek olanaklýdýr. Bu verinin bir diðer dikkat çekici yaný da; hekimler hiç de azýmsanmayacak oranda bu tür olgularla karþýlaþtýklarýný belirtseler de, adli makamlara bildirilen olgu sayýsý yok denecek kadar az olmasýdýr. Katýlýmcýlar toplumda en sýk rastlananýn, ihmal davranýþý olduðunu ve uygulamalarý sýrasýnda da daha çok ihmal olgularý ile karþýlaþtýklarýný ifade etmiþlerdir (Tablo 1). Bu düþünceleri, ihmalin fiziksel istismardan daha sýk görülmesine karþýn, ölüm ya da aðýr yaralanma ile sonuçlanmadýkça göz ardý edildiði, fiziksel ve cinsel istismara göre tanýsýnýn çok daha soyut olduðu görüþü ile örtüþmektedir (1). Çalýþmaya katýlan hekimlere, çocuk istismarý ve ihmali olgularýnýn atlanma nedenleri sorulduðunda; %37.1'i bu tür olgularla sýk karþýlaþmadýklarýný belirtmiþlerdir. Bir yandan herhangi bir olgu ile sýk karþýlaþmamak olguyu gözden kaçýrmak için geçerli bir neden olamayacaðý gibi; diðer yandan da %14.3 oranýnda çocuk istismarý ve ihmali olgusu ile karþýlaþtýklarýný belirtmeleri, bu olgularýn hiç de azýmsanacak oranda olduðunu göstermektedir. PH'in %15.7'si ise, "ana-babanýn çocuðuna zarar verebileceðini düþünmemeleri" sonucunda hekimlerin bu olgularý atladýklarýný ifade etmiþlerdir. Bilerek ya da bilmeyerek, kendisinin ya da baþkasýnýn çocuðuna zarar veren yetiþkinlerin var olduðu gerçeðini kabullenmek, diðer meslek gruplarý için olduðu kadar bir çok hekim için de ayný derecede zordur. Olay aile içerisinde meydana gelmiþ ise, çok daha ciddi bir boyut kazanmaktadýr. Ancak bu konuda iyi eðitim almýþ, ön yargýlarý olmayan bir hekimin yapacaðý muayene, yalnýzca týbbi kanýtlarý açýða çýkartmakla kalmaz ayný zamanda tedavi edici olabilir (7). Týp eðitimi süresince çocuk istismarý ve ihmali konusunda verilen eðitimin yeterli ve standart bir eðitim olmamasý, bilgi açýðýný ortaya çýkarmaktadýr (16-18). Dolayýsýyla bu olgularýn atlanma nedenleri arasýnda, hekimlerin bilgi ve deneyim eksikliði gösterilmektedir (7). Çalýþmada da PH'in %28.6'sý "eðitim eksikliði nedeniyle bu olgularýn atlandýðýný" belirtmiþlerdir. Çalýþmaya katýlan PH'in, çocuk istismarý ve ihmali konusunda bilgi düzeylerinin saptanmasýna yönelik sorulara verdikleri yanýtlar incelendiðinde de; hekimlerin %74.3'ünün yasal boyutta çocukluk yaþ sýnýrýný (0-18) ve % 38.5'inin "ýrz ve namusa tasaddi" tanýmýný bilmedikleri, bunun yaný sýra genel risk faktörleri (Tablo 2 ve 6), uygun muayene koþullarý (Tablo 4 ve 5), olgu bildirimlerinin kim tarafýndan (Tablo 7) ve nereye yapýlacaðý konusunda yetersiz bilgiye sahip olduklarý bulunmuþtur (14,15). Bu sonuçlar, ihmal ve istismara uðramýþ çocuklarla karþýlaþma olasýlýðý yüksek olan PH'in, gerek mezuniyet öncesi gerekse mezuniyet sonrasý dönemde konudaki eðitimlerinin artýrýlmasýný vurgulamak açýsýndan önemlidir. Hekimler istismardan kuþkulandýklarýnda, 2005 cilt 14 sayý 11 245
Fotoðraf: Nemrutta Sabah Güneþi, Dr. Þule Yüksel TTB-STED Fotoðraf Yarýþmasý 2004, Sergi Ödülü SHÇEK ile mümkün olan en kýsa zamanda iletiþim kurmalý, ilgili adli makama bildirimde bulunmalýdýr. Ýstismar olgusuna taný konulmasý kadar, istismara uðrayan çocuðun hýzlý bir biçimde bu ortamdan uzaklaþtýrýlmasý da önemlidir (19). Elde edilen verilerden, hekimlerimizin daha çok adli süreci baþlatmaya çalýþtýklarý, çocuðu koruyucu kurum olan sosyal hizmetleri devreye sokma iþini adli makamlara býraktýklarý sonucuna varýlmaktadýr. Sonuç olarak, ülkemizde çocuk istismarý ve ihmali halen önemli bir sorun olarak algýlanmasa da, hekimlerin çocuk istismarý ve ihmali olgularýnýn taný ve tedavisinde etik, ahlaki ve hukuki yükümlülükleri bulunmaktadýr. Çalýþma sonuçlarýna göre; çocuk istismarý konusunda hekimlerin bilgi ve tutum eksiklikleri olduðu bulunmuþtur. Bu durumun hekimlerin eðitim programýnda, konunun yeterli ölçüde yer almamasýndan kaynaklandýðý düþünülmektedir. Ýletiþim: Dr. Sevgi Canbaz E-posta: sevgic@omu.edu.tr Kaynaklar 1- Polat O. Çocuk ve Þiddet. Ýstanbul: Der Yayýnlarý;2001. 2- Robin M. The social construction of child abuse and false allegations, USA: The Haworth Press;1991. p14-23. 3- Aral N. Fiziksel Ýstismar ve Çocuk. 1.Baský. Ankara: Tekýþýk Veb Ofset; 1997. s.3 4- Tercier A. Child Abuse. In:Maer JA (ed). Emergency Medicine. 4th ed. St.Louis: Mosby, 1998. p1108-18. 5- Parkinson GW, Adams RC, Emerling FG. Maternal domestic violence screening in a officebased pediatricpractice. Pediatrics 2001; 108 (3): 43. 6- Ýzmirli M, Polat N. Çocuk Forumu Dergisi 2001: 4: 2-6. 7- Turla A. Çocuk Ýstismarý ve Ýhmali Olgularýnda Týbbi Yaklaþým. OMÜ Týp Dergisi 2002;19(4): 291-300. 8- Rimsza ME, Schackner RA, Bowen KA, Marshall W. Can child deaths be prevented? The Arizona Child Fatality Review Program experience. Pediatrics 2002; 110: 110-1. 9- Dubowitz H. Preventing child neglect and physical abuse. Pediatr Rev 2002; 23: 191-6. 10- Kalaça Ç, Kalaça S. Çocuða Yönelik Þiddet ve Ýstismara Karþý Birincil Korunma. Çocuk Forumu 1999; 2: 54-7. 11- Siegel RM, Hill TD, Henderson VA, Ernst HM, Boat BW. Screening for domestic violence in the community pediatric setting. Pediatrics 1999; 104: 874-7. 12- Violence Prevention Committee. Child abuse. Ann Emerg Med 2000; 36:180. 13- Kairys SW, Alexander RC, Block RW. When do inflicted skin injuries constitute child abuse? Pediatrics 2002; 110: 644-5. 14- Ayoub CC, Willet JB, Robinson DS. Families at Risk of Child Maltreatment: Entry Level Characteristics and Growth in Family Functioning During Treatment, Child Abuse and Neglect. USA:Pergamon Press Ltd; 1992. p.117-121. 15- Ýnterpol Daimi Çalýþma Grubu. Çocuklara Karþý Ýþlenen Suçlarla Ýlgili Uzman Görevliler Ýçin Ýnterpol Ýyi Uygulamalar El Kitabý. 1.Baský. Ankara: 1998. 16- Bilge Y. Mezuniyet öncesi Týp Eðitim ve Öðretiminde Adli Týp Alanýnýn Yeri: Bilgi-Beceri ve Tutum Hedefleri açýsýndan Bir Ýnceleme. Adli Bilimler Dergisi 2002;1(2):37-42. 17- Çolak B, Biçer Ü, Gündoðmuþ NG, Etiler N. Kocaeli Ýlinde Adli Görev ve Pratisyen Hekimler. Adli Týp Dergisi 2001; 15(2):36-45. 18- Salaçin S, Çekin N, Özdemir MH, Kalkan Þ. Mezuniyet Eðitimi Öncesi Adli Týp Eðitimi almýþ öðrencilere yönelik bir anket çalýþmasý. Adli Týp Dergisi 1997; 1 (2): 21-4. 19- Kairys SW, Alexander RC, Block RW. Guidelines for the evaluation of sexual abuse of children. Pediatrics 1999; 103: 186-191. 2005 cilt 14 sayý 11 246