DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİNDE REÇETE YAZIM İLKELERİ ve REÇETE ÖRNEKLERİ Dr. Ayhan DÖNMEZ
ANEMİ Hemogram (periferik yayma, retikülosit, Fe, TDBK) Ferritin Sedimantasyon ve CRP Hamile Laktasyon Genç bayan Erkek Postmenopozal kadın Genito-üriner sistem tetkiki Gaita da gizli kan Hipermenore gibi neden var GGK:Pozitif Tedavi GİS taraması Çöliak hst, H. pylori
DEMİR TEDAVİSİ Oral tedavi Preparat Etkili Ekonomik Uygun dozda Uygun sürede Yan etkiler Bilinmeli Hastaya anlatılmalı
Tarihçe İlk oral kullanım 1681 1800 lerin sonlarında Fe sülfat Başarılı tedavi
Oral demir tedavisi Ferröz (Fe ++ ) demir tercih edilmeli 1. Etkili Hb (g/dl) Fe ++ Fe +++ p Bazal 9.7 9.7 NS 1. ay 12.1 10.9 <.001 6. ay 12,5 11,4 <.01 Kavaklı K ve ark. Pediatric Hematology and Oncology, 21: 403 410, 2004
Oral demir preparatları Ferröz (Fe ++ ) demir tercih edilmeli 2. Ucuz Form İlaç adı Fe (mg) n TL Maliyet Sülfat Oroferon Tardyferon 80 80 30 30 7.32 7.72 1 1 Glukonat Lösferron 80 30 7.00 1 Fe ++ Ferro sanol duo 100 20 9.27 1.5 Glisin sülfat Ferro sanol drg 40 50 3.14 0.5 Duofer 50 30 8.00 Fumarat Vi-fer 75 30 5.78 0.8 Maltofer fol sol 100 20 19.89 3.3 Hidroksimaltoz Maltofer fol tab 100 30 9.97 1.3 Fe +++ Ferrum 100 30 9.97 1.3 Süksinat Ferplex Komfer 40 40 10 10 11.75 9.97 10 7
Oral demir tedavisi Reçete - 1 Sayın: 19.04.2012 R p / 1. (demir sülfat) drg. No: 2 (iki) S: 2x1, yemeklerden en az 1 saat önce veya 2 saat sonra. (Antiasid alıyorsa 4 saat ara) Dr. Ayhan Dönmez
Oral demir tedavisi Yan etki Hastaya anlatılmalı Dışkı siyah renk Dozla ilişkili Bulantı Epigastrik dolgunluk, ağrı Dozla ilişkisiz Kabızlık İshal Yaklaşım Yemeklerle birlikte Enterik formlar Doz azaltılabilir 2 3 günden fazla Parenteral demir Kullanılmamalı Aktif ülser varlığında
Oral demir tedavisi Enterik kaplı, yavaş salınımlı preperatlar ilk tercih olmamalı Yan etki izlenen hastalarda ikinci tercih Günler
Oral tedaviye yan etkili hastalar Reçete - 2 Sayın: 19.04.2012 R p / 1. (enterik form) drg. No: 2 (iki) S: 1x1, daha sonra belki 2x1 Yemeklerden 1 saat önce veya 2 saat sonra. Dr. Ayhan Dönmez
Oral tedaviye yan etkili hastalar Reçete - 3 Sayın: 19.04.2012 R p / 1. (düşük doz glisin sülfat) drg. No: 2 (iki) S: 1x1, daha sonra birer drg. arttırarak tolere ettiği doza çıkılabilir. Yemeklerden 1 saat önce veya 2 saat sonra. Dr. Ayhan Dönmez
Oral demir tedavisi Emilimi etkileyen ilaç ve besinler Antiasit Antibiyotik Kinolonlar Tetrasiklin Birlikte alınma Tahıl (fitat ve polifenon) Diyet ürünleri (fitat ve polifenon) Çay (polifenon) Kahve Yumurta Süt
Oral demir tedavisi takip Demir eksikliği 3 ay Kontrol 80-100 mg tek doz, yatarken Hemogram Ferritin Demir eksikliği anemisi 1. ay Kontrol 2 6 aylar Kontrol 80-200 mg 2 doz Hemogram 80 100 mg Tek doz, yatarken Hemogram Ferritin
Oral demir tedavisi Gebelik ve laktasyon Üç ay öncesi ilk üç ay Üçüncü aydan sonra Laktasyon Folik asit (0.40 1 mg) Fe sülfat + Folik asit (0.35 mg folik asit içeriyorlar) Fe sülfat + Folik asit
Oral demir tedavisi - gebe Reçete - 4 Sayın: 19.04.2012 R p / 1. (demir sülfat + folik asit) drg. No: 2 (iki) S: 1 (2) x 1, yatarken (sabah akşam aç karına) Dr. Ayhan Dönmez
Tedaviye dirençli DEA Hasta ilacı kullanmış mı? Çöliak hastalığı Yeni tanı DEA de % 10 15 Gluten kısıtlı diyet ile düzelme Antiendomysial antikor Helicobacter pylori Daha duyarlı Premenopazal dönem Çocuklar Antibiotik tedavisi ile düzelme IgG antikor, Nefes testi Atrofik gastrit Gastrin Antiparietal antikor Matriptase 2 eksikliği Karaciğer transmembran serin proteaz Hepsidin gen sunumunda etkili Defekterinde hepsidin düzeyi belirgin artmakta
PARENTERAL DEMİR TEDAVİSİ Demir açığının fazla olduğu durumlar GİS kanamaları Menoroji Kronik hemodiyaliz Malabsorpsiyon Gastrik rezeksiyon Atrofik gastrit Çöliak hastalığı Oral tedavide yetersizlik GİS yan etkileri Tedaviye uyumsuzluk
İV demir tarihçe 1932 1954 1980 1991 1999 2000 2009 Gelişmekte Fe(OH) 3 YMA DD İlk İV tedavi DMA DD Ferrik glukonat Demir sukroz Ferumoxytol 500 mg/gün Karboksimaltoz İsomaltozid Total doz bir defada 20 saniyede Test gereksiz Kısa sürede Test gereksiz YMA DD: Yüksek moleküler ağırlıklı demir dekstran DMA DD: Düşük moleküler ağırlıklı demir dekstran Kalp yetmezliğinde etkili
PARENTERAL DEMİR TEDAVİSİ DMA Demir dekstran Anafilaktik reaksiyon % 0.8 1.2 Geç dönem serum hastalığı benzeri belirtiler Tekrarlayan tedavilerde % 2.5 Günümüzde daha güvenilir formlar Demir sukroz Demir glukonat
Parenteral formların özellikleri Dekstran (Cosmofer) Glukonat (Ferrlecit) Sukroz (Venofer, Ferroven, İnferose) Maksimum doz (mg/gün) 500 1000 125 (250?) 100 (300?) Test doz Gerekli 25 mg İV Hekime bağlı 25 mg İV Hekime bağlı 25 mg İV İnfüzyon süresi 1 4 saat 15 dakika 2 15 dakika Anafilaktik reaksiyon %0.8-1.2 %0.04 %0.002 Geç reaksiyonlar Sık değil Nadir Nadir Artmış enfeksiyon riski?? +? Kutulama 100 mg x 5-100 mg x 5 Fiyat (TL) 91.46-89.30-93.95
PARENTERAL DEMİR TEDAVİSİ DİKKAT - KONTRENDİKASYON Alerjik hastalık (astma, egzama vb) Diğer ilaçlara duyarlılık Karaciğer sirozu ve hepatiti olan hastalar Enfeksiyon (akut ve kronik) Aktif inflamatuvar hastalık (RA vb) Akut böbrek yetmezliği Gebeliğin ilk üç ayında
SUT (Sağlık Uygulama Tebliği) Uzman hekim raporu gerekli İntestinal malabsorbsiyon sendromları Kronik inflamatuvar bağırsak hastalıkları Aktif GIS kanaması olan hastalar Hemodiyaliz hastaları Total ve subtotal gastrektomili hastalar Atrofik gastritli hastalar Oral demir alımını tolere edemeyen hamileler
DEMİR AÇIĞININ HESAPLANMASI : (14 - Hasta Hb) x Vücut Ağırlığı (Kg) x 2.14 Hb 7 gr/dl, 70 kg bir bir hasta için Fe açığı (14 7) x 70 x 2.14: 1048 mg Total kan hacmi 65 ml/kg, 1 gr Hb 3.3 mg Fe içeriyor Hb açığı: 14-7: 7 gr/dl Total kan volümü: 65x70: 4550 ml: 45.5 dl Total Hb Açığı: 7x45.5: 318.5 Total Fe açığı: 318.5x3.3: 1051 mg
Parenteral demir tedavisi Reçete - 1 Sayın: 19.04.2012 R p / 1. Demir sukroz No: 2 (iki) S: 100 ml izotonik içine 1 ampul konacak. 25 mg test dozu yapılıp beklenecek. Reaksiyon olmaz ise 15 dakikada verilecek. Günaşırı total doz tamamlanacak. Not: Anafilaksi yönünden tam önlem alınabilecek ortamda uygulanmalı Dr. Ayhan Dönmez
Parenteral demir tedavisi Reçete - 2 Sayın: 19.04.2012 R p / 1. Cosmofer amp No: 2 (İki) S: 100 ml izotonik içine 1 amp konacak. 25 mg test dozu 15 dakikada yapılıp 60 dakika beklenecek. Reaksiyon olmaz ise kalanı en az 30 dakika da infüzyon yapılacak. Haftada üç kez olacak şekilde total doz tamamlanacak. Not: Anafilaksi yönünden tam önlem alınabilecek ortamda, tercihan klinikte (özellikle tek doz uygulamalarda) yatırılarak uygulanmalı Dr. Ayhan Dönmez