Altının parıltısına ve gümüşün parlaklığına sahip olmayan fakat biyolojik önem bakımından bu metalleri gölgede bırakan esansiyel bir elementtir

Transkript

1 Renal Anemi Tedavisinde Güncel Yaklaşım Hemodiyaliz Hastalarında Optimal Demir Kullanımı Dr. Celalettin Usalan Gaziantep Üniversitesi

2 Fe +++ Fe ++ Fe ++ DEMİR Fe +++ Altının parıltısına ve gümüşün parlaklığına sahip olmayan fakat biyolojik önem bakımından bu metalleri gölgede bırakan esansiyel bir elementtir Fe +++ Fe ++ Fe ++ Fe ++ Fe +++

3 Demir Ne İşe Yarar? DNA, RNA ve protein sentezi Oksijen taşınması Elektron transportu Hücre solunumu Pek çok enzimin yapı ve fonksiyonu

4 Demir Döngüsü

5 KBY de Demir Eksikliği Sıktır Alım azlığı (iştahsızlık) Emilim bozukluğu Kan kayıpları Kanamalar Sık kan testleri Diyalizör ve sette kayıplar EPO tedavisi Enfeksiyon/İnflamasyon

6 Hemodiyalizde Demir Her diyaliz seansında 20 ml kan kaybı Her diyaliz seansında 6 ml eritrosit (% 30 Hct) 1 ml eritrosit = 1 mg demir Her diyalizde 6 mg demir kaybı Ayda x 6 = mg demir kaybı Yılda 12 x = * mg demir kaybı

7 KBY de Demir Eksikliği Mutlak demir eksikliği Fonksiyonel demir eksikliği Mikst form

8 Fonksiyonel Demir Eksikliği İnflamasyon KBY de inflamasyon sıktır (% 40-70) Demir dağılımında anormallik RES de demir retansiyonu İntestinal emilim blokajı HEPSİDİN Eritropoietine cevapta azalma Sitokinler (IL-6, TNF-α) Eritrosit yaşam süresinde azalma Makrofaj fagositik aktivite artışı

9 HEPSİDİN Karaciğerden sentezlendiği için Hep ve antimikrobiyal aktivitesinden 1 dolayı cidin 25-amino-asitten oluşan bir protein (84-aminoasitten oluşan bir prekürsörden oluşur) 2,3 HAMP geninde kodlanmıştır (kromozom 19) 3,4 Başlıca yapım yeri hepatositlerdir 4,5 Hepsidinin makrofajlardan demir salınımı ve demir emilimi üzerinde negatif düzenleyici rolü vardır 1. Park CH, et al. J Biol Chem. 2001;276: Piperno A, et al. World J Gastroenterol. 2009;15: Lee PL, et al. Annu Rev Pathol. 2009;4: Andrews NC. Blood. 2008;112: Pigeon C, et al. J Biol Chem. 2001;276:

10 Düşük Hepsidin Demir alımı Yüksek Hepsidin Demir alımı ferritin Demir veren hücreler(duodenal enterositler, makrofajlar, hepatositler) ferritin Fpn Fe Plazmaya Demir salınımı Fpn X Fe hepsidin Nemeth E, et al. Science. 2004;306: Courtesy of Tomas Ganz, PhD, MD, and Elizabeta Nemeth, MD.

11 İnflamasyon (IL-6), HEPSİDİN İçin Güçlü Bir Uyarıcıdır Copyright Hershko, 2006 American C. Society Blood of Hematology. 2006;108: Copyright restrictions may apply.

12 İnflamasyon, Hepsidin & Anemi Dalak İnflamasyon Karaciğer Fpn Hepcidin Fpn Fpn Plasma Fe-Tf Duodenum Nemeth E, et al. Science. 2004;306: Courtesy of Tomas Ganz, PhD, MD, and Elizabeta Nemeth, MD. RBC Kan yapımı azalır

13 Hepatit C, Hepsidin & Anemi Hepsidin Hepatit C Virüs Iron Nishina S, et al. Gastroenterology. 2008;134:

14 KBY de Demir Düzeyi Göstergeleri Serum demir düzeyi Serum ferritin düzeyi Serum transferrin satürasyonu Retikulosit Hb kontent Hipokromik eritrosit yüzdesi Soluble transferrin resptör Eritrosit zink protoporfirin Hepsidin Kemik iliği, karaciğer biyopsisi

15 KBY de Demir Düzeyi Göstergeleri Serum demir düzeyi Serum ferritin düzeyi Serum transferrin satürasyonu Retikulosit Hb kontent Hipokromik eritrosit yüzdesi Soluble transferrin resptör Eritrosit zink protoporfirin Hepsidin Kemik iliği, karaciğer biyopsisi KDOQI

16 Mutlak vs fonksiyonel demir eksikliği Demir parametreleri Serum Demir Ferritin Mutlak Fonksiyonel Transferrin satürasyonu

17 KBY de Demir Hedefleri KDOQI hedefleri, 2006 Serum ferritin >100 ng/ml (prediyaliz) Serum ferritin,>200 ng/ml (diyaliz) Üst sınır 500 (800) ng/ml Transferin satürasyonu > % 20

18 KBY de Ferritin yüksekliği: Demir yüksekliği mi yoksa inflamasyon mu? KBY li hastalarda hiperferritinemi ile ilişkili durumlar Hemosiderozis >2000 İnflamasyon Enfeksiyon KC hastalığı Maligniteler Serum ferritin düzeyi yüksek hemodiyaliz hastalarının % 34 ünde olaya inflamasyon eşlik eder Ferritin = Demir + İnflamasyon + Diğer durumlar

19 KBY de Ferritin Mortalite ilişkisi RR N=58058 HD hastası KDOQI >200 KDOQI Ferritin; ng/ml Kalantar-Zadeh K, J AM Soc Nephrol, 2005

20 KBY de Transferin Satürasyonu Mortalite ilişkisi RR N=58058 HD hastası Hedef % >60 TSAT, % Kalantar-Zadeh K, J AM Soc Nephrol, 2005

21 Hemodiyalize giren KBY hastalarında demir tedavisi yaklaşımı I. Serum ferritin <200 ng/ml II. Serum ferritin ng/ml III. Serum ferritin ng/ml IV. Serum ferritin >2000 ng/ml

22 I. Serum ferritin düzeyi <200ng/ml Ferritin = Demir + İnflamasyon + Diğer durumlar Klinik durum Demir depo durumu Mutlak demir eksikliği Slayt 21 Ferritin Fe Serum ferritini neyi gösteriyor Yaklaşım Serum ferritin = Fe Demir tedavisi

23 II. Serum ferritin düzeyi ng/ml Ferritin = Demir + İnflamasyon + Diğer durumlar Klinik durum Demir depo durumu Serum ferritini neyi gösteriyor Yaklaşım Mutlak demir eksikliği ve fonksiyonel demir eksikliği Slayt 21? Ferritin Fe Serum ferritin = Fe+İnflamasyon+diğer durumlar İdame demir tedavisi verilebilir TSAT<%50

24 III. Serum ferritin düzeyi ng/ml Klinik durum Demir depo durumu Serum ferritini neyi gösteriyor Yaklaşım Sıklıkla inflamasyon, enfekiyon, KC hastalığı veya malignensi vb eşlik eder Ferritin Fe Slayt 21? Serum ferritin = Fe+İnflamasyon+diğer durumlar CRP, KC testleri, MIC skor, latent enfeksiyon veya malignensi ekartasyonu ESA direnci hala varsa Demir tedavisinden fayda görebilir TSAT<%50

25 IV. Serum ferritin düzeyi >2000 ng/ml Klinik durum Demir fazlalığı Demir depo durumu Serum ferritini neyi gösteriyor Yaklaşım Ferritin Fe Slayt 21 Serum ferritin = Fe Demir verilmesinden kaçınılmalıdır

26 Farklı Demir Uygulamaları Etkinliği Oral demir tedavisi Prediyaliz KBY hastaları Periton diyalizi Posttransplant hastalar Hemodiyaliz hastaları???? Parenteral tedavi Hemodiyaliz hastaları

27 Farklı Demir Uygulamaları Etkinliği Oral demir tedavisi Yiyecekle emilim düşer Yemekten 2 saat önce veya sonra Günde 2-3 kez veya gece yatarken tek doz Abdominal ağrı, diyare, kabızlık, bulantı KBY de inflamasyon ve diğer ilaçlar (fosfor bağlayıcılar) emilimi azaltır Vitamin C emilimi artırabilir

28 Farklı Demir Uygulamaları Etkinliği Parenteral demir tedavisi Oral tedaviye üstün (Özellikle HD hastalarında) ESA dozunda düşüş Demir dekstran, demir sükroz, demir glukonat Haftada 3 kez, haftada bir kez, 2 haftada bir, ayda bir kez ( mg) Düşük doz her diyaliz seansında (15-25 mg) Daha az Hb değişkenliği Akut adverse etki; anaflaksi, hipotansiyon, aritmi (Demir dekstran)

29 Farklı Demir Uygulamaları Etkinliği Parenteral demir tedavisi Demir tedavisi & infeksiyon sıklığında artış Demir tedavisi & oksidatif stress Demir tedavisi & ateroskleroz ve KV hastalık sıklığında artış Demir tedavisi & morbidite ve mortalite artışı Demir tedavisi & hemosiderozis

30 KBY de Demir Tedavisi Optimizasyonu YARAR ZARAR

31 KBY de Demir Tedavisi Optimizasyonu Sonuç olarak-i KBY de özellikle de HD hastalarında demir eksikliği sıktır Demir eksikliği ferritin düzeyi yüksek olan hastalarda da bulunabilir Çoğu hasta demir tedavisine cevap verir Ferritin düzeyi yüksek ( ng/ml) olan hastalarda da demire Hb artış cevabı gösterilmiştir (DRIVE çalışması) Demir tedavisi EPO dozunda azalma sağlar

32 KBY de Demir Tedavisi Optimizasyonu Sonuç olarak-ii Hemosiderozis riski sanılanın aksine yüksek değidir (ferritin > 2000 ng/ml) Serum ferritin düzeyi yüksek olan (>500 (800) ng/ml hastalarda demir tedavisi kararı; ESA cevabı Hb düzeyi TSAT Hastanın klinik durumu Fleksible demir protokolü KDOQI, 2006