ÇOCUKLARDA GASTROİNTEST NTESTİNAL NAL KANAMA Prof. Dr. Sinan Celayir İ. Ü.. Cerrahpaşa a Tıp T p Fakültesi Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı
Dikkatli bir hikaye ve fizik muayene Endoskopi ve radyoloji
GİS KANAMALARI HEMATEMEZ MELENA HEMATOŞEZ EZİ / HEMATOŞEZYA EZYA GİZLİ KANAMA
ÜST GİS G S KANAMASI Treizt ligamanının proksimali ALT GİS G S KANAMASI Treitz ligamanının distali
0 30 gün Üst GI Sistem Yenidoğan anın hemorajik hastalığı Yutulmuş anne kanı Gastrit Koagulopati Alt GI Sistem Anal Fissür NEC Malrotasyon-Volvulus
Peptik ülser Devam eden veya massif hematemezlerde düşünülmeli. Tanı yenidoğan ve çocuklarda endoskopi ile konur. Tedavi lavaj, antiasit ve H 2 histamin bloker Medikal tedavi t başar arısız Cerrahi Mide rezeksiyonu, vagotomi tomi+piloroplasti,, nadiren antrektomi ve vagotomi Gerçekte ekte bu cerrahi yöntemlerin y hiçbiri supportif yöntemlerin başar arısı nedeniyle gerekmemektedir.
Rektal kanama Anal Fissür,, NEC, Malrotasyon -Volvulus
Anal Fissür Kanama genelikle parlak ve açık a k renkte, Dışkı etrafına bulaşı şır r veya ufak lekeler halinde bezlerde gözlenir. NEC ve malrotasyonda daha koyu renktedir ve değişken miktarlarda mukus içerebilir. i Anal muayene, nasal spekulum Tanı kolaylıkla konur. Çocuklarda en sık s ratlanan GI kanama nedeni olan lezyondur. Başka araştırma rma gerektirmez ve dışd ışkı yumuşat atıcı ve anal dilatasyonla tüm m olgularda tedavi mümkm mkün n olur.
NEC Hikayesi genellikle tipik. Prematür doğumlu, çoğunlukla neonatal distress hikayesi olan ve enteral beslenmeye yeni ğeçilmiş bebeklerdir. Radyografi ile tanı konfirme edilir ir Agressif medikal resüssitasyon ssitasyon ve tedavi %70-80 olgu antibiyotik, barsakların dinlendirilmesi ve TPN içeren i supportif tedaviyle düzelir. d Laparatomi,, rezeksiyon ve dekompresyon gerekebilir. Düzelme sonrası gözlenen yeni kanamalarda hastalığı ğınn ikinci tekrar veya postnekrotizan enterokolit sonrası oluşan darlıklar düşünülmelidir.
Midgut Volvulus Sağlıkl klı görünümde bir bebekte batın distansiyonu olmadan, aniden gelişen en melena, safralı kusmalarda düşünülmelidir. d Erken muayenede tipik bir bulgu Ø,, zamanla ilerleyen batın distansiyonu ve batın n hassasiyeti gözlenir. Üst GI pasaj grafisi ve bazen de lavman opak yardımıyla yla malrotasyon tanısını koydurur. Acil laparatomi ile volvulus saptanır, barsaklar düzeltilir ve Ladd prosedürü uygulanır.
Üst GI Sistem Özöfajit Gastrit Alt GI Sistem Anal Fissür İnvajinasyon 1ay - 1yıl Gangrene Barsak
> 1 ay en sık s k GIS kanama GER veya peptik ülsere sekonder özöfajitler. TANI Baryumlu üst pasaj grafileri, özöfagoskopi, ph monitorizasyonu, özöfagus manometrisi, Tech.. sintigrafi Reflü özöfajite bağlı kanamalar antiasit, katı gıda, prone pozisyonu, prokinetik ajanların n kullanımıyla yla Nadiren cerrahi, tedaviye yanıts tsız özöfajit,, darlık k ve gelişme geriliği CERRAHİ
IHPS Gastrite bağlı GI kanama. Tanı yaş,, cins, safrasız z kusma, olive (zeytin) in palpe edilmesi ile konur. Piloromiyotomi kanamayı durdurur.
INVAJİNASYON NASYON 6-18 ay alt GI kanamanın n en sık s k nedeni Kronik kolik karın n ağrı, a, batında kitle sosis palpe edilmesi Venöz sıtaza bağlı kanama ve mukus çilek jölesi j kanama veya taze parlak görünümden g siyah melena görünümüne ne kadar değişen en bir karakterde alt kanama gözlenebilir. US yalancı böbrek tipiktir. Tanı ve Tedavi Baryumlu veya hidrostatik lavman %80 oranında nda başar arılı olur. Başar arısız Cerrahi reduksiyon
GANGRENLİ BARSAK Çoğunlukla volvulus a bağlı Volvulusun en sık s k nedenleri segmental ince barsak volvulusu, malrotaston-volvulus volvulus, omfalomesenterik kanal volvulusu, internal herni ve nadiren sigmoid volvulus. Rektal kanama melena ile hematoşezi ezi İlk görüldg ldüklerinde dehidratasyon, abdominal distansiyon,, kitle ve bazen serbest perforasyon Üst ve alt pasaj grafileri ve proktoskopi Tanı Proktoskopi yardımıyla yla özellikle sigmoid volvulus tedavi edilebilir. Omfalomesenterik kanal artığı volvulus çoğunlukla ince barsak obstruksiyonu ile kombine Cerrahi laparatomi
Üst GI Sistem 1 2 YılY Peptik Ülser Hastalığı Alt GI Sistem Polipler Meckel divertikülü
> 1 yaş hematemezin en sık s k nedeni peptik ülser Mide veya duedenum Akut gelişirler irler ve yanık k (Curling( ülseri), kafa travması (Cushing s ülser), malign hastalıklar veya sepsis ile birlikte bulunur. Tanı: Sedasyon ve lokal anestezi ile acil endoskopi Tedavi: Antiasit, H2 antagonist ve alttaki nedenin kaldırılmas lmasını içerir. Obstruksiyon ve kesilmeyen kanama durumunda Cerrahi tedavi.
GI polipler 1 2 Yıl Y rektal kanamanın n en sık s k nedeni Polipler genellikle juvenil tiptedirler, kolonda lokalize, nadiren ince barsaklarda bulunurlar. Ağrısız, dışd ışkıya bulaşan an taze kanama Çift kontraslı lavman, kolonoskopi Tanı ve Tedavi Multipl lezyonlardan alınan biyopsiler nadir olan adenömat matöz poliplerin (%3) ve ailesel polipozislerin tanısına na da yardımc mcı olur.
Meckel divertikülü Heteretopik mide mukozası mukozanın hemen yanında nda ileal ülserler İnce arteriollerde erozyon Ağrısız, ani, ve kırmk rmızı vişne çürüğü ü,, yüksek y volumde,, sürekli, s taze rektal kanama TANI: Tec sintigrafisi ektopik mide mukozası % 90 oranında nda gösterir, g işaretlenmii aretlenmiş eritrositler TEDAVİ: : Cerrahi, laparatomi gerektirebilir. Meckel saptanırsa divertikül rezeksiyonu tedavi edicidir. ve ülserin
Üst GI Sistem > 2 YılY Özöfagus ve mide varisleri Alt GI Sistem Polipler Inflamatuar barsak hastalığı Travma Diğer nedenler
PORTAL HİPERTANSH PERTANSİYON &VARİS S KANAMASI > 2-33 yaş portal ven trombozuna sekonder varis sık. s Masif hematemez genellikle ilk semptom. Splenomegali,, belirgin abdominal venler ve nediren hemorid. Karaciğer fonksiyonları ve e pıhtp htılaşma normal Kanama ağır a r olmasına karşı şın n kontrol edilinebilir. Özöfagoskopi Tanı Sürekli ve tekrarlanan Skleroterapi portal venöz tranformasyon spontan dekompresyon Cerrahi Porto sistemik shuntlarla
Siroz portal hipertansiyon 6 ay - 2 yaş belirgindir. Ekstrahepatik portal hipertansiyondakine benzer yöntemlerle y kontrol edilebilir.
Juvenil polip: >2 yaş en sık s rektal kanama nedeni Kolitis ülseroza ve inflamatuvar barsak hastalıklar kları: nadir DİKKATKKAT 2 yaş sonrası çocuklarda nadir ve atipik birçok neden kanamaya neden olabilir. Dikkatli hikaye ve fizik muayene Gastroduodenoskopi ve kolonoskopi İnce barsak radyolojisi, arteriografi vaya işaretli eritrosit sintigrafisi Laparatomi,, GI kanamalı çocukların n %50 sinde arteriovenöz malformasyon, hemanjiom, duplikasyon ve yabancı cisim gibi lezyonlar bulunabilir.
GI SİSTEM S STEM POLİPLER PLERİ Barsakta sınırlı: juvenil, lenfoid ve ailesel adenömat matöz polipler GI sistem sendromları ve vucudun başka a bölgelerinde b tutulumları olan Peutz-Jeghers Jeghers, Gardner ve Turcot sendromlar ları Büyük k bir kısmk smı selim ve e mukoza kaynaklı Hamartom veya submukozadaki lenfoid hiperplaziden kaynak alırlar. lar. Adenomatöz poliplerde mukozadaki m değişikleri ikleri ve malign potansiyel mevcut. Çocukluk çağında sık, okul o öncesi ve okul çocuklarında %1 2-55 yaş en sık s k rastlanan rektal kanama nedenidir. % 80 juvenil polip, % 15 lenfoid polip,, %3 aden enömatöz polip
A/ Juvenil polipler I. Izole juvenil polipler: (Malign potansiyel yok) : 5 polipten az, kolonda lokalize ve ailede juvenil polipozis hikayesi yok. Selim lezyonlardır. Spontan ampute de olabilirler. Taze dışkıya bulaşan an kanla karakterize olurlar. Cerrahi veya endoskopi ile çıkarılmaları kür sağlar lar. II. Juvenil polipozis sendromları: (Malign potansiyeli mevcut) Diffuz infantil juvenil polipozis: Tüm m GI sistemi tutan ve 6 ay öncesi çocuklarda sık s k rastlanan yaygın polipozis Diffüz juvenil polipozis: GI sistemde ve özellikte mide, distal kolon ve rektumda görülen g multipl polipler, 6 ay ve 5 yaş arası görülür. r. Juvenil polipozis koli: distal kolon ve rektumda lokalizedir ve 5-155 yaş arası görülürler. rler.
B/ Peutz- Jeghers Sendrom - I Kahverengiden siyaha kadar değişen en melanin lekeleri (dudak, ağıa ğız çevreside, buccal mukozada, el, ayak, nasal mukoza, konjuctiva ve rektumda da bulunabiir) ) ve GI poliplerle karakterize Polipler mide %30, rektum %15, ince barsak %55 Hamartrom grubu,, nadiren n adenoma Otozomal dominant geçişli, Kromozal anomali? GI kanser riski fazla (60 yaşı şında %50). Over, serviks, testiküler tümörlerle, meme, tiroid, safra yolları,, pankreas kanserleriyle birlikte olabilir
B/ Peutz- Jeghers Sendrom - II Kolik ağrı, a, anemi, invajinasyon tablosu su. Polipler endoskopi veya laparatomi yoluyla çıkarılmalı massif barsak rezeksiyonlarından ndan kaçınılmal lmalıdır. Hastalar diğer tümörler t açısından a da takip edilmelidir dir. Bu sendroma bağlı ölüm m aynı yaş grubuna oranla 60 yaş civarı %60 a a karşı şılık k %25 (normal) bildirilmiştir.
C/ Lenfoid polipler İlk k beş yaşta sıkts ktır. 5 yaş sonrası genellikle kaybolurlar. Anemi oluşabilir. abilir. Tanı beklenir. konduktan sonra izlenerek gerilemesi İnvajinasyon ve durdurulamayan olgularda cerrahi düşünülebilir. d
D/Familiyal Adenömat matöz Polipozis (FAP) En az 100 adet adenomatöz polip Kolorektal (sık), mide ve duedonumda 5q gen delesyonu, 1:6000-1:12000 1:12000 25 yaşı şında kanser olasılığı ığı %90. Sigmoidoskopi ve çift kontrastlı lavman opak Malign değişme olasılığı ığı yüksek, genelde total abdominal kolektomi ve ileoanal anastomoz (reservuarlı veya direk anastomoz) ) gibi agressif cerrahi Endoskopik takip
E/ Gardner sendromu Kolonik adenomatöz polipozis + ekstrakolonik multipl osteoma, fibroma ve epidermoid kistlerle ve e batın n cildinde ve abdominal kavitedeki desmoid tümörlerle karakterizedir.
F/ Turcot sendromu Kolonik adenomatöz polipozis + intrakraniyal beyin tümörüt ile karakterizedir. Son iki sendromunun FAP nin değişik ik komponentleri olup olmadıklar kları tartışmal malıdır.
GI kanama nedeni %50 olguda açıklanamaza klanamaz!! Hematemezli olgularda %50 Hematoşeziliezili olgularda %35 Melenalı olgularda %17 ACİL L CERRAHİ!!