YABANCI SAĞLIK SİGORTA POLİÇESİ Başlama Tarihi: 14.05.2018-12:00 Bitiş Tarihi: 14.05.2019-12:00 Süre: 365 Tanzim Tarihi : 08.03.2017 Tanzim Yeri: İSTANBUL Ortak No: Ürün Kodu: 600 Poliçe / Yenileme No: 16594197 / Zeyil No: Acente Kodu / Ünvanı: 202030 / ÖZSER GRUP SİG. ARA. HİZ. LTD. ŞTİ. Acente Levha No: T12625-YCY2 Acente Tel: 0212 482 51 15 Bölge Müdürlüğü: İstanbul-avrupa Bölge Müdürlüğü Bölge Tel : SİGORTA ETTİREN / CD. 1107. SK. BAĞLARÇEŞME MAH. NO:5 D:8 ESENYURT /İSTANBUL Cep Telefonu: 5424448909 Sabit Telefon: 2124448909 T.C. Kimlik No: Pasaport No : O0773639 Uyruğu : 004 Baba Adı : MEHRABUDDIN Doğum Tarihi : 01.01.1969 Cinsiyeti : E POLİÇE KAPSAMINDA SİGORTALI / SİGORTALILAR BAĞLARÇEŞME MAH. / CD. 1107. SK. NO:5 D:8 ESENYURT /İSTANBUL Cep Telefonu: 5424448909 Sabit Telefon: 2124448909 T.C. Kimlik No: Pasaport No : O0773639 Uyruğu : 004 Baba Adı : MEHRABUDDIN Doğum Tarihi : 01.01.1969 Cinsiyeti : E Ödeme Şekli Ödeme Tarihi Tutar TL P 08.03.2017 405.00 Çağrı Merkezi: Ayakta ve yatarak tedavi provizyon işlemleri için; İMECE DESTEK VE DANIŞMANLIK HİZMETLERİ A.Ş. Tel : 0 212 978 14 64 Faks: 0 212 978 14 66 Açıklamalar: -İş bu poliçe 10/05/2016 tarih ve 16 sayılı Vize ve İkamet Taleplerinde yaptırılacak Sağlık Sigortalarına İlişkin Genelge'de belirlenen asgari teminat yapısını kapsamaktadır. -Herhangi bir nedenden sigorta ettiren ve/veya sigortalı isteğine istinaden poliçe iptalinin şirket tarafından yapılabilmesi için; poliçe özel şartları iptal bölümünde belirtildiği üzere Genelge gereğince ikamet izin süresini kapsayan yeni bir özel sağlık sigortası sözleşmesinin ibrazı, ikamet izninin iptali, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu gereğince Genel Sağlık Sigortası kapsamına dahil olunduğunu gösterir belge ibrazı zorunludur. Bu belgeler olmaksızın veya poliçenin prim borcu nedeniyle iptali durumunda Sigorta Şirketinin İçişleri Bakanlığı Göç İşleri Genel Müdürlüğü ne bilgi verme hakkı saklıdır. -Sigortacının sorumluluğu, sigorta priminin peşin ödenmesi kararlaştırılmışsa tamamının, primin taksitle ödenmesi kararlaştırılmışsa peşinatın ödenmesiyle başlar. Aksi halde, poliçe teslim edilmiş olsa dahi sorumluluk başlamaz. -İş bu poliçe sigortalının sağlık beyanı esas alınarak düzenlenmiş olup, aşağıda belirtilen teminatları sağlık sigortası genel ve özel şartları dahilinde temin eder. Bunun dışındaki haller poliçe teminat kapsamı dışındadır. -Sigorta ettiren/sigortalının iş bu sözleşmede yazılı adresi tebligat adresi olarak kabul edilmiş 1 / 5
olup, sigortacının iş bu sözleşmeye ilişkin olarak yapacağı her türlü bildirimin bu adrese yapılacağını taraflar kabul etmiştir. Açıklamalar: -İş bu poliçe 10.05.2016 tarih ve 16 sayılı vize ve ikamet izni taleplerinde yaptırılacak özel sağlık sigortalarına ilişkin genelgede belirlenen asgari teminat yapısını kapsamaktadır. -Herhangi bir nedenden sigorta ettiren ve/veya sigortalı isteğine istinaden poliçe iptalinin şirket tarafından yapılabilmesi için; poliçe özel şartları iptal bölümünde belirtildiği üzere Genelge gereğince ikamet izin süresini kapsayan yeni bir özel sağlık sigortası sözleşmesinin ibrazı, ikamet izninin iptali, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu gereğince Genel Sağlık Sigortası kapsamına dahil olunduğunu gösterir belge ibrazı zorunludur. Bu belgeler olmaksızın veya poliçenin prim borcu nedeniyle iptali durumunda Sigorta Şirketinin İçişleri Bakanlığı Göç İşleri Genel Müdürlüğü ne bilgi verme hakkı saklıdır. -Sigortacının sorumluluğu, sigorta priminin peşin ödenmesi kararlaştırılmışsa tamamının, primin taksitle ödenmesi kararlaştırılmışsa peşinatın ödenmesiyle başlar. Aksi halde, poliçe teslim edilmiş olsa dahi sorumluluk başlamaz. -İş bu poliçe sigortalının sağlık beyanı esas alınarak düzenlenmiş olup, aşağıda belirtilen teminatları sağlık sigortası genel ve özel şartları dahilinde temin eder. Bunun dışındaki haller poliçe teminat kapsamı dışındadır. -Sigorta ettiren/sigortalının iş bu sözleşmede yazılı adresi tebligat adresi olarak kabul edilmiş olup, sigortacının iş bu sözleşmeye ilişkin olarak yapacağı her türlü bildirimin bu adrese yapılacağını taraflar kabul etmiştir. Yazılmayan Riskler Klozu: İşbu Sigorta poliçesinde sigortanın kapsamı,sigorta bedelinin kapsamı, ek sözleşme ile teminat kapsamına dahil haller ve kayıplar ve bunlara ait klozlar ve muafiyetler ile özel şartlar belirtilmiştir. Bu kapsam dışında bırakılmış açıkça yazılmayan riskler poliçe dönemi içinde en fazla toplam 10 TL olarak sigortacı tarafından tazmin edilecektir. S.S. DOGA SİGORTA KOOPERATİFİ TURUNCU SAĞLIK SİGORTASI (YABANCI UYRUKLULAR İÇİN) BİLGİLENDİRME FORMU En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, T.C. Başbakanlık Hazine Müsteşarlığı tarafından öngörülen örnek forma dayanarak hazırlanmış olup, genel bilgilendirmeyi içermektedir. Bu form, sigorta ettirene ve sigortadan menfaat sağlayacak diğer kişilere, gerek yapılacak sigorta sözleşmesinin müzakeresi sırasında gerekse sigortanın devamı sırasındaki hakları, yükümlülükleri, sözleşmenin konusu, isleyişi ve önemli nitelikteki bazı değişiklik ve gelişmeler konusunda genel bilgi vermek amacıyla 28.10.2007 tarihli Resmi Gazete de yayımlanan Sigorta Sözleşmelerinde Bilgilendirmeye İlişkin Yönetmeliğe istinaden hazırlanmıştır. Bu nedenle satın aldığınız ürüne ilişkin Özel ve Genel Sartları lütfen dikkatlice okuyunuz. A.SİGORTACIYA İLİŞKİN BİLGİLER 1.Sözlesmeye aracılık eden sigorta acentesinin; Ticaret Ünvanı : Adresi : Tel&Faks no. : 2.Teminatı veren sigortacının; Ticaret Ünvanı :S.S. DOĞA SİGORTA KOOPERATİFİ Adresi :Büyükdere Cad. Nevtron İş Merkezi No:119 K:5 Gayrettepe/İSTANBUL Tel& Faks no :0 212 212 36 42 / 0 212 212 36 44 B.UYARILAR 1.İş bu poliçe sadece yabancı uyruklu kişiler için geçerlidir. 2.Sigorta hakkında daha detaylı bilgi almak için, talep halinde sigortacı tarafından poliçe ekinde verilecek. Sağlık Sigortası Özel Şart, Tanımlar, Sağlık Sigortası Genel Şartları, Teminat Tablosu ve İstisnaları dikkatlice okuyunuz. 3.Sigorta Sözleşmesi için sigorta ettiren/sigortalı adayı tarafından doldurulan başvuru formunun eksiksiz ve doğru cevaplandırılarak ıslak imzalı olması gerekmektedir. Gerek sigorta ettirenin gerekse sigortalı adayının kendisince bilinen ve sigortacının bilmesi gereken hususları sigortacıya bildirmekle yükümlüdür. Bu yükümlülüğün ihlali halinde sigortacı sözleşmeden cayabilir ya da istisna, limit, ek prim almak suretiyle sözleşmeyi yürürlükte tutabilir. Bu nedenle sigorta şirketine sözleşmenin her aşamasında Sağlık Sigortası Genel Şartları 6. Maddesi gereği eksik veya yanlış bilgi verilmemelidir. 4.Türk Ticaret Kanunu Madde 1431 gereği; poliçe primi ödenmediği sürece sigortacının sorumluluğu başlamaz. Türk Ticaret Kanunu madde 1434 gereği; poliçe peşinatının ödenmemesi halinde sigortacı sigorta sözleşmesini feshedecektir. Taksitlerden birinin vadesinde ödenmemesi halinde ise sigorta ettiren; sigortacı tarafından yapılan bildirim tarihi itibariyle en geç 10 gün içinde prim borcunu 2 / 5
ödemekle yükümlüdür. Aksi taktirde poliçe feshedilecektir ve poliçe iptal tarihinden sonra talep edilen tazminatlar karşılanmayacaktır. 5.Sözleşmenin feshedilmesi hâlinde, sigortacının sorumluluğunun devam ettiği süreye tekabül eden prim, gün sayısı üzerinden hesap edilerek fazlası sigorta ettirene iade edilir veya bu tarihe kadar ödenmeyen eksik prim, geçen gün sayısı hesap edilerek sigortacıya ödenir. 6.Sözleşmenin yapılmasından sonra, rizikoya etki edebilecek hususlar değiştiği takdirde sekiz gün içinde durumun Sağlık Sigortası Genel Şartları 7. Maddesi gereği sigorta şirketine bildirilmesi gerekir. 7.Sigortalının poliçe başlangıç tarihinden önce var olan şikâyet ve hastalıkları ile ilgili her türlü sağlık harcaması poliçe kapsamı dışındadır. 8.Sağlık Sigortası prim ödemeleriniz vergi matrahınızdan düşülebilmektedir (Sağlık Sigortası Özel Şartlar metnine bkz.) 9.Sigorta ettiren ve/veya sigortalı isteğine istinaden poliçe iptalinin Şirket tarafından yapılabilmesi için; Genelge gereğince ikamet izin süresini kapsayan yeni bir özel sağlık sigortası sözleşmesinin ibrazı, ikamet izninin iptali, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu gereğince Genel Sağlık Sigortası kapsamına dahil olunduğunu gösterir belge ibrazı zorunludur. Bu belgeler olmaksızın veya poliçenin prim borcu nedeniyle iptali durumunda Sigorta Şirketinin İçişleri Bakanlığı Göç İşleri Genel Müdürlüğü ne bilgi verme hakkı saklıdır. C. GENEL BİLGİLER 1.Bu sigortayla Sigortalı/Sigortalıların poliçe başlangıç ve bitiş tarihleri içerisinde meydana gelebilecek bir hastalık ve/veya kaza sonucu teşhis ve tedavileri için yapılacak masrafları, poliçede belirtilen teminat, limit, iştirak oranları ve uygulamalar dahilinde, TTK, Genel Hükümler, Sağlık Sigortası Genel Şartları ve Özel Şart hükümlerine göre teminat altına alınır. 2.Teminat dışı hâller için Sağlık Sigortası Özel Şartları ve Genel Şartları metninde belirtilmiş durumlara bakınız. 3.İlgili ürün sadece Türkiye Cumhuriyeti sınırları içinde geçerlidir. 4.Anlaşmalı Kurum Listesinin güncel hali www.dogasigorta.com.tr adresinde yer almaktadır. Şirketin Anlaşmalı kurumlar üzerinde değişiklik yapma (yeni kurum ekleme veya kurum anlaşmasını iptal etme) hakkı saklıdır. D. POLİÇE TEMİNATLARI 1.Yatarak Tedavi Yatarak Tedavi teminatı, sigorta başlangıç tarihinden sonra gerçekleşen, tıbben gerekli olan cerrahi yatışlar ve/veya medikal yatışlar ile sigortalının hayati bir tehlikeye neden olabilecek acil sağlık giderleri ve küçük müdahale giderlerinin poliçe özel ve genel şartları çerçevesinde sertifikada belirtilen limit ve ödeme oranında karşılanır. 2.Ayakta Tedavi Ayakta Tedavi, sigorta başlangıç tarihinden sonra gerçekleşen rahatsızlıklara ilişkin; doktor muayene, laboratuvar hizmetleri, görüntüleme ve Modern Teşhis yöntemleri ile fizik tedavi teminatlarından oluşur. Sertifikada belirtilen limit ve ödeme oranında karşılanır. E.TAZMİNAT ÖDEMESİ 1.Sözleşmenin kurulması (sözleşmenin yapılması) sırasında teminatların limitlerine, ödeme oranına, özel istisnalara (varsa) özel şartlarına dikkat ediniz. Sigorta teminat limiti poliçede yazılı olan ve rizikonun gerçekleşmesi halinde sigortacının ödemeyi taahhüt ettiği teminat limitinin azami tutarıdır. 2.Tazminat ödenmesi söz konusu olduğu hallerde, teminat altına alınan rizikoların gerçekleşmesi nedeniyle sigorta ettirenin yapmış olduğu masraflarını poliçede yazılı limitlere kadar katılım payı, özel istisnalar ve özel şartlara göre öder. Tazminat değerlendirmesi sırasında gerekli harcama belgelerinin asıllarının sigortacıya verilmesi şarttır. 3.Tedavi masrafı miktarında anlaşılamayan durumlarda taraflardan her biri kendi hakem-bilirkişisini poliçede belirtilen hükümlere göre tayin eder. Bu husus noter eliyle diğer tarafa bildirilir. Taraflar incelemeye geçmeden üçüncü hakem bilirkişisini seçer. 4.Doğa Sigorta anlaşmalı kurumlarında poliçe teminat kapsamı dahilindeki ayakta ve yatarak Tedavilerde yapılacak sağlık giderlerine ait harcamalarınız poliçe özel ve genel şartlarına uygun olarak İMECE DESTEK MERKEZİ tarafından kuruma verilecek provizyon sonrasında sigortacı tarafından doğrudan kuruma ödenecek, provizyona konu evraklar ve faturalar, ilgili kurum tarafından İMECE DESTEK MERKEZİ ne gönderilecektir. F. ŞİKÂYET VE BİLGİ TALEPLERİ 1.Sigortaya ilişkin her türlü bilgi talepleri ve şikâyetler için aşağıda yazılı adres ve telefonlara başvuruda bulunulabilir. Sigortacı, başvurunun kendisine ulaşmasından itibaren 15 işgünü içinde talepleri cevaplandırmak zorundadır. 2.Doğa Sigorta 5684 sayılı "Sigortacılık Kanunu"nun 30. maddesinde öngörülmüş olan "Sigortacılık Tahkim Müessesi"ne üye olduğundan, iş bu poliçeyle ilgili ihtilaf vukuunda Tahkime müracaat etme 3 / 5
hakkınız bulunmaktadır. G.SİGORTALI SAĞLIK BEYANI VE TAAHHÜTNAME 1.Yabancı Sağlık Sigortası Başvuru Formundaki sorulara vermiş olduğum cevapların tam ve doğru olduğunu, beyan yükümlülüğü çerçevesinde bildirilmesi gereken başkaca bir hususu gizlemediğimi, yanlış ve eksik beyanda bulunmadığımı kabul, beyan ve taahhüt ederim. 2.Doğa Sigorta Şirketinin beyanıma dayanarak poliçe tanzim tarihi öncesi ve sonrası oluşan rahatsızlıklar için yeniden değerlendirme yapabileceğini, buna bağlı olarak poliçede değişiklik yapma (istisna/muafiyet vb.) ve poliçeden tümden cayma hakkının saklı olduğunu kabul, beyan ve taahhüt ederim. İstisna tutulan rahatsızlıklardan kaynaklanacak tazminat taleplerinin başvuru tarihinden itibaren teminat dışı bırakılacağını kabul, beyan ve taahhüt ederim. 3.Yabancı Sağlık Sigortası Başvuru Formundaki yanıtların ve bildirimlerin dışında başka sorular ve formlarda verilen cevapların ve tanzim edilecek poliçenin teklif edilen sözleşmeye temel oluşturacağını, bu teklif ile oluşacak sigorta sözleşmesinin Özel Şartları ve Sağlık Sigortası Genel Şartlarını kabul ettiğimi, sigorta ettiren ve/veya sigortalı olarak kendim ve/veya diğer sigortalılar hakkında bilgi sahibi olan hekimler, sağlık kuruluşları, sigorta şirketi ya da diğer kişi ve kuruluşlardan sağlık durumu ile ilgili her türlü kayıtları istemek, incelemek üzere Doğa Sigorta ya yetki verdiğimi kabul, beyan ve taahhüt ederim. 4.Tarafımca bildirilecek banka hesabı numarasına ödeme yapılması halinde, Doğa Sigorta ya tamamen ibra edilmiş olacaktır. 5.Doğa Sigorta Yabancı Sağlık Sigorta Poliçesinin Özel ve Genel Şartlarını okuduğumu, varsa itirazımı poliçe başlangıç tarihinden itibaren en geç 30 gün içinde bildireceğimi aksi taktirde poliçenin tüm Özel ve Genel Şartlarını kabul, beyan ve taahhüt ederim. S.S. DOĞA SİGORTA KOOPERATİFİ SİGORTACI VEYA ACENTE KAŞE/ İMZA SİGORTA ETTİRENİN ADI-SOYADI TARİH / İMZASI SİGORTALI / SİGORTA ETTİREN S.S. DOĞA SİGORTA KOOPERATİFİ 4 / 5
KREDİ KARTI İLE SANAL POS PRİM TAHSİL MAKBUZU ACENTE NO 202030 ACENTE ÜNVANI ÖZSER GRUP SİG. ARA. HİZ. LTD. ŞTİ. POLİÇENİN NUMARASI 16594197 ÜRÜN 600 BAŞLANGICI VE BİTİMİ 14.05.2018 14.05.2019 BRÜT PRİMİ 405.00 SİGORTALININ ADI SOYADI ADRESİ BAĞLARÇEŞME MAH. / CD. 1107. SK. NO:5 D:8 ESENYURT /İSTANBUL CEP TELEFONU 5424448909 KREDİ KARTI BİLGİLERİ KART SAHİBİNİN ÜNVANI FOUAD A. M. HAMAD KREDİ KARTI NO 52************35 Yukarıda bilgileri verilen sigorta poliçesine ait toplam TL tutarındaki prim borcunun; 08.03.2017 Tarihinde 405.00 TL olarak yukarıda bilgilerini verdiğim kredi kartı hesabımdan tahsil edilmesini, kart bilgilerimin değişmesi durumunda değişen kredi kartı bilgilerini derhal S.S. DOĞA SİGORTA KOOPERATİFİNE vereceğimi, herhangi bir nedenle kredi kartımdan tahsilat yapılamaması durumunda bu belgenin aynı zamanda borç ikrarı belgesi yerine geçeceğini, vadesi gelmemiş tüm taksitlerin muacceliyet kazanacağını ve kalan tüm borcu derhal ve def'aten ödeyeceğimi bila kabili rücu kaydıyla beyan, kabul ve taahhüt ederim. ACENTE ÜNVANI VE KAŞESİ 5 / 5