Derleme / Review Article TAF Prev Med Bull 2011; 10(3): 379-386 Hastane mından Oluşan Hastane Enfeksiyonları Epidemiyolojisi [Epidemiology of Hospital Infections: from the Hospital Environment] ÖZET Hastane ortamları, nozokomiyal enfeksiyonların en önemli kaynağıdır. Hastane ortamı ile hastanenin havası, suyu ve ortamda bulunan tıbbi malzemeler ve eşyalar, hastanın yiyecek, içecekleri ve eşyaları anlaşılmaktadır. Bunlar içinde enfeksiyon açısından en önemlileri hava ve sudur. Bu enfeksiyonların gelişiminde konak, mikroorganizma ve çevresel faktörlerin birbiriyle etkileşimleri söz konusudur. Canlı ve cansız kaynaklarda bulunan mikroorganizmalar hastane ortamındaki bireylere farklı yollardan bulaşabilmektedir. Hastane ortamı pek çok komponenti içinde barındırdığı için gelişebilecek enfeksiyonlar ile savaşı güç ve karmaşık kılmaktadır. Bu derlemede hastane ortamlarında enfeksiyon kaynağı olabilecek hangi patojenlerle karşılaşabileceği, bu patojenlerin bulaş yollarının belirlenmesi, sıklık sıraları, koruma ve kontrol yöntemleri gözden geçirilmiştir. SUMMARY Hospital environments are the most important source of nosocomial infections. The concept of the hospital environment that includes the hospital's air, water and environment, medical equipments, the patient's food, drinks and articles. Air and water are the most important in terms of infection within them. There are interactions with each other host, microbial and environmental factors in the development of these infections. The microorganisms live or inanimate resources can be transmitted from different ways to the individuals in the hospital environment. The hospital environment contains many components. Therefore, infections with the war are difficult and complex. In this review which, may be a source of infection in hospital environments encountered pathogens, the determination of routes of transmission of pathogens, frequency ranges, protection and control methods are reviewed. Gürkan Mert Hanefi Cem Gül Can Polat Eyigün GATA Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD, Ankara. Anahtar Kelimeler: Hastane Enfeksiyonu, Hastane mı, Epidemiyoloji. Key Words: Hospital Infection, Hospital Environment, Epidemiology. Sorumlu yazar/ Corresponding author: Hanefi Cem Gül GATA Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD, Ankara, Türkiye. hcgul@yahoo.com GİRİŞ Geçtiğimiz 25 yılda yapılan araştırmalar nozokomiyal enfeksiyonların en önemli kaynağının hastane ortamları olduğunu göstermiştir. Hastane ortamı kavramı ile, hastanın içinde bulunduğu ortamı, eşyaları, yiyecek, içecekleri ve hastanenin havası kastedilmektedir. Gerek sağlık personelinin gerek hastaların içinde bulunmaya mecbur oldukları bu çevrede, enfeksiyonlar açısından daha önemli konuma sahip olan etmenler hava ve sudur. Hastane enfeksiyonlarının gelişmesinde konak, mikroorganizma ve çevresel faktörlerin karşılıklı etkileşimleri söz konusudur. Canlı ve cansız kaynaklarda bulunan mikroorganizmalar hastane ortamındaki bireylere farklı yollardan (medikal araçlar, hava yolu, direkt temas, vektörler aracılığıyla vb.) bulaşabilmektedir. Hastane ortamı pek çok komponenti içinde barındırdığı için kendisinden kaynaklanan enfeksiyonlar ile mücadeleyi güç ve karmaşık kılmaktadır. Patojen mikroorganizmaların potansiyel kaynakları hastanelerin farklı bölümlerinde görülebildiğinden bu durum enfeksiyonun kontrolünü sağlamakla görevli birimlerin işlerini güçleştirmektedir. Güncel adıyla sağlık yardımı ile ilişkili enfeksiyonların kontrolünün sağlanması amacıyla bu farklılık ve zorlukların daha net bir biçimde tanımlanmasının gerekliliği aşikârdır. Bu derlemede; sağlık hizmeti veren personelin enfeksiyon kaynağı olabilecek hastane ortamlarında hangi patojenlerle karşılaşabileceği, bu patojenlerin bulaş yollarının belirlenmesi, sıklık sıraları, koruma ve kontrol yöntemleri gözden geçirilmiştir. A HASTANE ORTAMINDAN HAVA YOLU İLE BULAŞABİLEN ENFEKSİYONLAR Hastanelerde hava yoluyla bulaşan enfeksiyonlar, çevresel kaynaklardan herhangi bir yolla (insanlar, hava akımı, su, inşaat malzemeleri, cihazlar vs.) www.korhek.org 379
hastaneye giren mikroorganizmaların, hastanede uygun ortamda üremesi sonucu havaya karışarak bir enfeksiyon kaynağı oluşturmasıyla meydana gelmektedir. Solunum yolu enfeksiyonları, damlacıklar (direk bulaş) veya damlacık çekirdekleri (indirek bulaş) içindeki patojenlere maruz kalınarak oluşabilir. Damlacık yoluyla bulaşma, enfekte hastaların hapşırma veya öksürmeleriyle oluşur. Bu damlacıklar 5μm den büyük enfeksiyöz partiküller şeklindedir ve kaynak kişiden 1m uzağındaki ve daha yakın duyarlı kişileri tehdit eder. Direk bulaş yolu ile yayılan virüslere örnek olarak; İnfluenza virus, rhinovirüsler, adenovirüsler ve respiratuvar sinsityal virüs (RSV) verilebilir. Damlacık çekirdekleri havada asılı kalan damlacıkların kuruyarak oluşturduğu, 1 5 μm büyüklüğünde damlacık kalıntısı partiküllerdir. Bu partiküller; potansiyel olarak canlı mikroorganizmalar taşıyabilir, kuru bir sekresyon örtüsü ile korunabilir, havada uzun süre asılı kalabilir, uygun koşullarda oldukça dirençli olabilirler ve uzak mesafelere taşınabilirler. Mycobacterium tuberculosis, varisella zoster virüs (VZV), kızamık virüsü, variola virüsleri örnek patojenik mikroorganizmalardır. Hastanelerin mevcut hava yolu ile bulaş filtre sistemleri damlacık yolu ile bulaşı engellemede her zaman başarılı olamamaktadır. Konuya yönelik tedbirler, hava akımını veya niteliğini kontrol etmekten daha çok, hasta izolasyonu, duyarlı kişilerin aşılanması ve gerektiğinde antiviral tedavidir (1). Müteakip bölümlerde hava yolu ile bulaşabilecek major hastane patojenlerinin konu başlığı ile ilgili olan kısımları kısaltılarak sunulacaktır. 1 ASPERGİLLOZ Aspergillus cinsine ait 185 den daha fazla tür tanımlanmış ve bu sayı artmaya devam etmektedir. Bunlardan insan patojeni olarak kabul edilen yaklaşık 20 tür arasında. Aspergillus fumigatus, Aspergillus flavus ve Aspergillus niger en sık gözlenen türlerdir (2). Aspergillus türleri yeryüzünde Antarktika dâhil her yerde, toprakta ve özellikle çürüyen organik maddelerde yaygındır. Sahip oldukları zengin enzim sistemleriyle hemen tüm organik materyalleri ayrıştırarak kullanabildikleri ve diğer mikroorganizmalar için çok düşük olan nem düzeylerinde bile gelişebildikleri için, depolanmış tahıl ve tohumlarda, unlarda, deri ve tekstil ürünlerine kadar çeşitli gıda ve eşyalarda; ayrıca dış ortamda hastane ve evlerin iç ortamlarındaki havada asılı olarak bol miktarlarda bulunurlar. Hastane ortamındaki Aspergillus varlığı, fırsatçı invaziv aspergilloz için önemli bir risk faktörüdür. Binaların yapımı ve tamiri sırasında Aspergillus ile kontamine tozlar harekete geçebilir ve mantar sporları havaya yayılabilir. Atmosfer tozları ve fungal sporlardaki artış, immünyetersiz olan hematolojik maligniteli, kemik iliği ve solid organ transplantasyonu olan nötropenik hastalarda, pulmoner hastalıkları olan ve steroid veya sitotoksik ilaç alanlarda hastane enfeksiyonlarına neden olabilir (3). Binalardaki duvar kaplamaları ıslanırlarsa veya ıslak kalırlarsa, bu organizmaların üremeleri için uygun ortam oluştururlar ve ortamdaki fungal sporlar sayısında artışa neden olurlar. Hasta bakım ekipmanları Aspergillus sporları ile kontamine olabilir ve enfeksiyon kaynağını oluşturabilir. Aspergilloz olgularının çoğu, termotoleran/termofilik bir mantar olan Aspergillus fumigatus tarafından meydana getirilir. Bu tür diğer türlerin aksine 12 C 53 C arasında üreyebilme kabiliyetine sahiptirler (4). Aspergillus türleri zincirler halinde 2 5 μm çapında konidi üretirler ve bunlar olgunlaştıklarında ortama dağılırlar. Konidyumlar genelde ve hava ile taşınırlar. Aspergilloz ekseri havadaki konidyumlarının solunumla alınmasıyla bulaşırsa da ameliyatlar sırasında havalandırma ile taşınarak dokuyu infekte edebilmekte; kontamine hastane bakım ekipmanları ile vücuda girebilmekte, hatta sağlıklı bireylere kornea ve deriden travmalarla invaze olabilmektedirler. Invazif Aspergilloz daha sıklıkla bağışıklığı baskılanmış hastalarda ortaya çıkmakla birlikte hastane içi havasında Aspergillus konidyumlarının bulunması farklı hastane infeksiyonlarına neden olabilmektedir. Örneğin bu mantarlarla kontamine yapıştırıcı bantların primer kutanöz aspergilloza neden olduğu bildirilmiştir. İç ve dış ortam konidi sayısı arasında pozitif korelasyon bulunmuş ve konidilerin asıl olarak hastanelere havalandırma sisteminden girdiği belirlenmekle birlikte, bazen hasta odalarındaki çiçek saksıları toz birikimleri, halılar ve yiyeceklerinde Aspergillus türlerine kaynak olabileceği belirlenmiştir (5-7). 2 DİĞER FIRSATÇI MANTARLAR Hastanelerde enfeksiyon yapabilen diğer fırsatçı mantarlar, Mucorales takımı üyeleri (örneğin Rhisopus spp.) ve diğer bazı moniliyasöz küflerdir (Örneğin; Fusarium spp. ve Penicillium spp.). Bu mantarların ortak özelliği nemli ortamda ve bina malzemelerinde çoğalabilir olmalarıdır. Bazı mantarlar hava kaynaklı patojenler olabilir (Fusarium spp. ve Pseudoallescheria spp.). 380 www.korhek.org
Tablo 1: Hastane ortamında hava yolu ve inhalasyon ile bulaşan mikroorganizmalar (8). Kaynak İlgili patojen Bulaş yolu Hava filtreleri Tavan araları Ateşedayanıklı materyaller Nemlendiriciler/Nebuliz atörler İnşaat çalışmaları/yetersiz havalandırma Kuş dışkıları(özellikle güvercin) İnhaler tedavi cihazları Duşlar Bulaş seviyesi Korunma ve kontrol Aspergillus spp. Hava Kirlenmiş filtrelerin periyodik değişimi Rhizopus Hava İnşa ederken koruyucu kullanmak Aspergillus spp. Hava Düşük Nemli maddelere fungisit eklemek Acinetobacter Legionella Pseudomonas spp. Rhizopus/ Aspergillus spp. Aspergillus spp, C. Neoformans, H. capsulatum. Pseudomonas spp, Klebsiella spp, Serratia spp. Legionella, Grup A streptokok Hava/damlacık Yüksek Mümkünse steril su kullanmak Hava Yüksek Tüm hastane havası filtre edilmeli ve en az %95 etkinlikte filtreler kullanılmalı Hava Düşük Etkin filtreleme sağlanması: bütün hastane havasının filtrelenmesi İnhalasyon Steril ilaç hazırlanması İnhalasyon Düşük Şüphe varsa İmmünkompromize hastalara yasak getirilmeli sadece vucutları silinmeli Mekanik ventilatörler Pseudomonas spp. İnhalasyon Güncel CDC rehber takibi Aspergillus türlerinde olduğu gibi, bu patojenlerin yaptığı hastalıklar için major risk faktörü, altta yatan immunsupresyondur. Hastane çevresinden kaynaklanan ve hastane havalandırma sistemindeki yetersizlikler nedeniyle, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum ya da Coccidioides immitis nedenli hastane enfeksiyonları oluşabilir. C. neoformans 4-8 μm çapında bir mayadır. Ancak alveollerde birikmeye olanak sağlayan 2 μm den küçük partiküller, kuş dışkılarıyla (özellikle güvercin) kontamine toprakta bulunmuştur. 2-5μm boyutundaki enfeksiyöz mikrokonidyalarla enfeksiyon oluşturan H. capsulatum belirli bölgelerde endemik olabilmektedir. Yüksek sayılardaki enfeksiyöz partikülleri tavuk kümesleri ve bazı kuş yuvalarıyla ilişkili olabilmektedir. Bazı dönemlerde histoplazmozis ciddi salgınlara neden olmuştur. Endemik bölgedeki inşaat çalışmaları, hastanelerde gelişen hava kaynaklı enfeksiyonlar için potansiyel bir risk faktörü olabilmektedir. 3-5μm çapındaki artrosporlarla enfeksiyon oluşturan C. immitis özellikle endemik bölgelerde benzer potansiyel riske sahiptir. Hastane ortamında hava yolu ve inhalasyon yolu ile bulaşarak enfeksiyon yapan ajanlar Tablo 1 de incelenmiştir. B HASTANE ORTAMINDAN TEMAS İLE BULAŞABİLEN ENFEKSİYONLAR Hastane enfeksiyonlarının en önemli yayılma şekli olup, mikroorganizmaların hastadan hastaya veya sağlık personeline fiziksel temas ile bulaşması durumudur. Direk ve indirek olarak oluşabilir. Direk temas ile bulaş, enfekte veya kolonize olan kişiden infeksiyona duyarlı kişilere fiziksel temasla, muayene ile veya banyo yaptırma vasıtasıyla ortaya çıkabilir. Hastadan hastaya bulaş bir direk temas bulaşıdır. Oysa indirek yayılımda ortak kullanılan kontamine bir nesnenin yaptığı olay söz konusudur. www.korhek.org 381
Tablo 2: Hastane ortamında sıvı kaynaktan bulaşan mikroorganizmalar, korunma ve kontrol yöntemleri. Kaynak İlgili patojen Bulaş yolu Kontamine antiseptikler Dializ sıvıları Musluk Süzgeçleri Bulaş seviyesi Korunma ve kontrol Pseudomonas sp. Yüksek Dışardan kontaminasyonlardan sakın ve üretici firmanın mikrobisidal etkilerini doğrula Gram negatif bakteriler Diyalizat 2000 cfu/ml Su 200 cfu/ml Legionella Stenotrophomonas sp., damlacık Düşük Yüksek riskli yerlerde aylık temizlik Buz ve buz makinesı İçilebilir sular Lavabo Küvetler Duşlar Göz yıkama istasyonları Su banyosu Enterocakter sp. Tuberküloz dışı Mikobakter, Legionella sp. Pseudomonas sp. Pseudomonas Tuberküloz Mikobakter Legionella Acinetobacter sp. Pseudomonas sp. Pseudomonas Enterobacter Acinetobacter sp. dışı türleri, sp., spp. Legionella Grup A streptokok Pseudomonas Legionella sp. Pseudomonas Acinetobacter spp., yol Oral, damlacık Oral yol,damla cık Otomatik dispenser kullanılmalı ve periyodik temizliği yapılmalı Yüksek Halk sağlığı ve CDC rehberlerinin takibi Düşük El yıkama için ayrı lavabo kullanılmalı ve suların kontaminasyonu kontrol edilmeli Her kullanım sonrası boşaltma ve Suya germisid eklenmesi önerilir. İnhalasyon Düşük Şüphe varsa İmmünkompromize hastalara yasak getirilmeli sadece vucutları silinmeli Düşük Göz yıkaması için uygun steril su kullanılmalı Su banyosuna germisit eklenebilir veya plastik film ile kapatılabilir. Bulaş açısından farklı öneme sahip olmakla beraber, kontamine steteskoplar, termometreler, yıkanmamış bir el, değiştirilmemiş bir eldiven, ortak kullanılan kontamine aletler, duyarlı kişilere dikkatsizlik sonucu batan kontamine iğneler, kontamine eşyalar, gastrointestinal sistem, solunum yolu ve yara enfeksiyonları bu grup da değerlendirilir. Hastane ortamında temas yolu ile bulaşta önemli rol oynayan mikroorganizmalar çok çeşitli olmakla birlikte sıklıklarına göre Pseudomonas Mikobakteriler, Salmonella spp, Acinetobacter spp, Serratia, Legionella, Enterobacterler ve C. difficile olarak sıralanabilirler. Bu patojenlerden başlıca nonfermantatif gram negatif basiller ve C. difficile yazı başlığına bağlı kalınarak incelenmiş Tablo 2 ve Tablo 3 de kaynaklar ve korunma kontrol yöntemleri sunulmuştur. 1 NON FERMANTATiF GRAM NEGATİF BASİLLER Konu ile ilgili son yıllarda yapılan çalışmalar virulans bakımından çok farklılıklar gösterebilmeleri suda ve hastanelerin tüm nemli ortamlarında yaşayabilmeleri, iyi üreyebilmeleri, antibiyoterapiye doğal direnç gösterebilmeleri, hastane ortamlarının çok farklı kesimlerinden izole edilebilmeleri bu bakterileri önemli nazokomiyal patojenler durumuna getirmiştir. 382 www.korhek.org
Tablo 3: Hastane ortamında bulunan tıbbi alet ve diğer eşyalardan bulaşan mikroorganizmalar, korunma ve kontrol yöntemleri. Kaynak İlgili patojen Bulaş yolu Bulaş seviyesi Elastik bandajlar Zigomiçetler Endoskoplar Yataklar Flasterler Pseudomonas spp, Salmonella spp, Pseudomonas spp, Acinetobacter sp. Pseudomonas spp, Gr (-) basiller, Cam termometre Salmonella sp., Hastane yüzeyleri Elektronik termometreler Bilgisayar klavyeleri İdrar ölçüm cihazları Evcil hayvanlar ve oyuncaklar VRE, MRSA, C.difficile Yüksek (rektal) C. difficile Düşük S.aureus, Acinetobacter sp. Düşük Serratia spp. S.aureus, Malesesia sp. rotavirüsler, Pseudomonas sp. Düşük Korunma ve kontrol İmmun yetmezlikli hastalardan sakınılmalı veya deri bütünlüğü bozulmamışlarda kullanılmalı Uygun dezenfeksiyon prosedür takibi yapılmalı Yatak ve hasta arasına koruyucu plastik kaplama yapılmalı İmmunkompromize hastalarda makul bir şekilde kullanılmalı veya deri bütünlüğü bozulmamışlarda kullanılmalı Kullandıktan sonra dezenfeksiyon yapılmalı Hastanın ortamıyla temastan sonra el yıkama ve yüzeyleri dezenfekte etme Başlığı disposible olanlar tercih edilmeli Periyodik olarak temizlenmeli kullandıktan sonra eller yıkanmalı Her hastadan sonra dezenfeksiyon ve özenle el yıkama Çocuklarda su ile ile ilgili oyuncakları yasaklama, hastane binalarına evcil hayvan almama En çok bilinenleri ve hastane ortamından sık izole edilenleri Pseudomonas, Acinetobacterler ve Stenotrophomonas türleridir (9). Pseudomonaslar hastanelere yiyecekler ve musluk sularıyla taşınırlar. Yoğun bakım ünitelerinde nosokomiyal infeksiyon yönünden endemik potasiyele sahiptirler (10). Pek çok hastane biriminde sıklıkla bronko-pulmoner infeksiyonlara, daha az oranda ise üriner enfeksiyonlara, cerrahi alan infeksiyonlarına ve bakteriyemilere neden olurlar. P. aeruginosa aynı zamanda bir ortam bakterisidir. Saprofit olarak nemli toprakta, ekin materyallerinde, sularda, atık sularda ve deniz sularında varlığını sürdürebilir (11). İnsanlardan bağımsız olarak gastrointestinal sistemde komensal olarak bulunabilir. Sağlıklı bireylerde taşıyıcılık oranı %2 10 arasında iken özellikle yara ve yanıklı hospitalize edilmiş kimselerde %50 60 oranında bulunabilir. Bu bakteriler nemli ortamları, küvetleri, lavaboları ve diğer su tesisatlarında bulunmaktadırlar (12,13). Bakterinin sahip olduğu bu yetenekler pek çok cerrahi ve medikal aleti, hastane techizatlarını ve diğer hastane materyallerini kontamine edebilmelerini sağlar (14). Bakterinin nemli ortamlarda ve aletlerde yüksek seviyede kolonize olabilme yeteneği gelecek zamanlarda geçmişte olduğu gibi pek çok salgında rol oynamasını sağlayacaktır (15). Bu itibarla hastane hijyeni personelinin su kaynaklı bütün enfeksiyonlarda özellikle yoğun bakım ünitelerinde bu bakteriye özel önem vermeleri yerinde olacaktır. Acinetobacter türleri yoğun bakım ünitelerinde artan sıklıkta hastane enfeksiyonuna yol açmaktadır. Mikroorganizma solunum yollarında kolonize olarak mekanik ventilasyon uygulanmış olgularda pnömoni ve sepsise neden olmaktadır. Solunum yollarından başka, orofarenks, deri, üriner sistem ve www.korhek.org 383
gastrointestinal sistemde kolonizasyonları saptanmıştır (16). Acinetobacter türleri daha çok pnömoni, kan akımı enfeksiyonu, yara enfeksiyonuna neden olmakta, nadir olarak menenjit, endokardit, üriner sistem enfeksiyonu, toplum kaynaklı pnömoni ve kolanjit vakalarında karşımıza çıkmaktadır (17). Acinetobacter baumannii klinik örneklerinde en sık rastlanan Acinetobacter türü olup, tedavisi zor hastane kaynaklı birçok enfeksiyona neden olmakta artan karbapenem direnci ve yüksek mortalite hızlarıyla (%22 44) ile dikkat çekmektedir (18). Acinetobacterler kasıklar ve ayak parmakları araları gibi intertrijinoz alanlardan alınan kültürlerde sık üremektedir. Orofarengial ve rektal taşıyıcılık oranları yoğun bakım üniteleri dışındaki hastalarda nadirdir (19). Diğer sık görülen nonfermentatif gram negatif bakteri (NFGNB) olan Stenotrophomonas maltophilia nın salgınlar esnasında yapılan araştırmalar haricinde ellerde kolonizasyon sıklığı araştırılmamıştır. Yoğun bakım salgınlarında hemşirelerin ve solunum terapistlerinin ellerindeki kültür pozitiflik oranı %50 bulunmuştur (20). Stenotrophomonas maltophilia ayaktan başvuran diareli hastalarda nadiren tespit edilmekle beraber hematolojik maliniteli hastaların dışkılarında 1/3 oranında saptanmıştır (21). Önceden geniş spektrumlu antibiyotik kullanmış olmak S.maltophilia ve Acinetobacter spp. için kayda değer risk faktörü gibi görünmektedir (22,23). Pseudomonas türleri harici NFGNB lerin hastane ortamında nerelerde bulunabileceğini incelenmiş bu bakterilerin kolonizasyon ve infeksiyonlarını direk temas ile genellikle kontamine sıvılar ve medikal aletler vasıtasıyla yaptıkları görülmüştür. Endotakeal tüp, intravenöz kateter, periton dializ kateteri, ventrikülostomi tüpü ve üriner kateter gibi uygulamalar oluşan zayıf noktalardan enfeksiyon oluşumuna davetiye çıkartır. Yoğun bakım ünitelerinde yapılan araştırmalarda, Acinetobacter türlerinin neden olduğu kolonizasyon ve salgınlarda ortamdan ve personelin elleri dahil pek çok yolla enfeksiyon oluşabileceği ile ilgili sonuçlara ulaşılmıştır. Yüzey kültürleri, tıbbi araç gereçler personel elleri, personelin giydiği latex eldivenlerden yapılan kültürler çoğunlukla pozitif sonuç vermiştir. Bariyer ve temas izolasyonu kısmen etkilidir. Bunlara ek olarak, ünitelerin temizlikleri, dezenfeksiyon ve/veya birimin yeniden boyanması için geçici olarak kapatılmaları bazı durumlarda yararlı olabilir ancak tamamıyla etkili değildir. Yaz aylarında oluştuğu iddia edilen Acinetobacter türlerinin salgın artışı ise tartışmalı olarak kabul edilmektedir (24). 2 Clostridium difficile Erişkin hastalarda tüm hastane kaynaklı ishallerin yarısına yakınından sorumlu olan C. difficile nin yol açtığı ishal tablolarının önemi gün geçtikçe artmaktadır. Klindamisin, sefalosporinler, ampisilinlerin yaygın ve bilinçsiz kullanımı en önemli risk faktörüdür. Sporları dayanıklıdır ve yok edilmesi çok zordur. Sindirim yolundan alınan sporlar terminal ileumda vejetatif şekle dönerek kolon lümeninde çoğalmaya başlarlar. Ardından toksin A ve B üreterek barsak hücreleri arası bağları bozarlar (25). Hafif ve kendi kendini sınırlayan ishalden, ağır psödömembranöz enterokolite kadar farklı klinik tablolara neden olabilir. Bebeklerde ve okul öncesi dönemde gastrointestinal sistem kolonizasyon oranları yüksektir ve yaşla birlikte bu oran tedricen azalır. Hastane ortamında bulunan C.difficile sporları, geriyatri kliniklerinde, huzurevlerinde ve diğer riskli ünitelerde endemik hale gelebilir. Hastane kaynaklı salgınlar kontamine gıdalarla, personelin elleriyle veya kontamine eşyalara temasla ilişkilidir. Özellikle hasta odalarındaki lamba, kapı kolu, etajer, yatak rayları, serum askıları, hasta telefonları, lazımlıklar gibi eşyalar büyük risk taşımaktadır ve yeni hasta kabul edilmeden önce mutlaka temizlenmelidir (26). Hastanelerde oldukça sık salgınlar yapma potansiyeline sahip bu enfeksiyonun kontrolünde uygun ve kısıtlı antibiyotik kullanımı, el hijyeni, izolasyon önlemleri, malzeme dekontaminasyonunun %2 lik gluteraldehit, rutin ortam dezenfeksiyonunun dilue hipoklorit solusyonları ile yapılması uygun olacaktır (27). SONUÇ Hastane ortamları, içinde barındırdığı pek çok farklı kaynak ile hastanelerde dirençli enfeksiyonlara neden olmaya devam edeceklerdir. Başlangıç vakalarının iyi tespiti yapılacak epidemiyolojik çalışmalar ve sürveyans, uygun ortam temizliği, hasta aletlerinin dezenfeksiyon ve sterilizasyonu önlem adına bilinen ve yapılması gerekenlerdir. Bunların haricinde bina tadilatları ve inşaat yapımı esnasında hastaları korumak için ek korunma önlemlerinin uygulanması gerekmektedir. Alınacak her türlü önleme rağmen konu ile ilgili yeni problemlerin çıkması doğaldır. Hastane enfeksiyon kontrolünde görevli kişilerin yeni zorluklara karşı bilinçli olması gerekmektedir. 384 www.korhek.org
KAYNAKLAR 1 Guidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities, Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Atlanta, GA, 2003. 2 Sigler L, Kennedy MJ. Aspergillus, Fusarium, and other opportunistic moniliaceous fungi. Eds.: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH: Manual of clinical microbiology. 7th edition. Washington, D.C. American Society for Microbiology, 1999, p. 1212-1241. 3 Sigler L, Verweij PE. Aspergillus, Fusarium, and other opportunistic moniliaceous fungi. Eds.: Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Pfaller MA, Yolken RH: Manual of clinical microbiology. 8th edition, vol 2. Washington, D.C. American Society for Microbiology, 2003, p. 1726-1760. 4 Anastasi A, Varese GC, Marchisio VF. Isolation and identification of fungal communities in compost and vermicompost. Mycologia. 2005; 97: 33-44 5 Kwon Chung KJ, Bennett JE. Medical Mycology. Philadelphia; Lea and Fabinger, 1992. 6 Manuel R, Kibber C. The epidemiology and prevention of invaziv aspergillosis. J Hospital Infect. 1998; 39: 95-109. 7 VandenBergh M, Verweij P, Voss A. Epidemiology of nosocomial fungal infections: invazive aspergillosis and the environment. Diagn Microbiol Infect Dis. 1999; 34: 221-227. 8 Wenzel R, Brewer T, Butzler JP. A guide to infection control in the hospital. 3rd edition. International Society for Infectious Diseases, Boston. 2004, p. 204-239. 9 Blanc DS, Petignat C, Janin B, et al. Frequency and molecular diversity of Pseudomonas aeruginosa upon admission and during hospitalization: a rospective epidemiologic study. Clin Microbiol Infect. 1998; 4: 242-247. 10 Bertrand X, Thouverez M, Patry C, Balvay P, Talon D. Pseudomonas aeruginosa: antibiotic susceptibility and genotypic characterization of strains isolated in the intensive care unit. Clin Microbiol Infect. 2001; 7: 706-708. 11 Ruiz L, Dominguez MA, Ruiz N, Vinas M. Relationship between clinical and environmental isolates of Pseudomonas aeruginosa in a hospital setting. Arch Med Res. 2004; 35: 251-257. 12 Lasheras A, Guisset O, Boulestreau H, et al. Reservoirs and transmission of Pseudomonas aeruginosa in intensive care unit. Med Mal Infect. 2006; 36: 99-104. 13 Blanc DS, Nahimana I, Petignat C, Wenger A, Bille J, Francioli P. Faucets as a reservoir of endemic Pseudomonas aeruginosa colonization/infections in intensive care units. Intensive Care Med. 2004; 30: 1964-1968. 14 Schelenz S, French G. An outbreak of multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa infection associated with contamination of bronchoscopes and an endoscope washerdisinfector. J Hosp Infect. 2000; 46: 23-30. 15 Cobben NA, Drent M, Jonkers M, Wouters EF, Vaneechoutte M, Stobberingh EE. Outbreak of severe Pseudomonas aeruginosa respiratory infections due to contaminated nebulizers. J Hosp Infect. 1996; 33: 63-70. 16 Fournier PE, Richet H. The epidemiology and control of Acinetobacter baumannii in health care facilities. Clin Infect Dis. 2006; 42: 692-699. 17 Wareham DW, Bean DC, Khanna P, et al. Bloodstream infection due to Acinetobacter spp: epidemiology, risk factors and impact of multidrug resistance. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2008; 27: 607-612. 18 Cisneros JM, Reyes MJ, Pachon J, et al. Bacteriemia Due to Acinetobacter baumannii: Epidemiolgy, Clinical Findings, and Prognostic Features. Clin Infect Dis. 1996; 22: 1026-1032 19 Timsit JF, Gattait V, Misset B, et al. The digestive tract is a major site for Acinetobacter baumannii colonization in intensive care unit patients. J Infect Dis. 1993; 168: 1336-1337. 20 Villarino ME, Stevens LE, Schable B, et al. Risk factors for epidemic Xanthomonas maltophilia infection/colonization in intensive care unit patients. Infect Control Hosp Epidemiol. 1992; 13: 201-202. 21 Kerr KG, Corps CM, Hawkey PM. Infections due to Xanthomonas maltophilia in patients with hematologic malignancy. Rev Infect Dis. 1991; 13: 762. 22 Blot S, Vandewoude K, Colardyn F. Nosocomial bacteremia involving Acinteobacter baumannii in critically ill patients: a matched cohort study. Intensive Care Med. 2003; 29: 471-475. 23 Elting LS, Khardori N, Bodey GP, et al. Nosocomial infection caused by Xanthomonas maltophilia: a case control study for predisposing factors. Infect Control Hosp Epidemiol. 1990; 11: 134-138. 24 Mayhall CG. Hospital Epidemiology and Infection Control. Baltimore. Williams & Wilkins, 2004, p. 587. www.korhek.org 385
25 Borriello SP. Pathogenesis of clostridium difficile infection. J Antimicrobiol Chemother. 1998; 41: 21-27. 26 McFarland LV, Stamm WE. Review of Clostridium difficile associated diseases. Am J Infect Control. 1986; 14: 99-109. 27 Rutala WA, Gergen MF, Weber DJ. Inactivation of spores by disinfectants. Infect Control Hosp Epidemiol. 1993; 14: 36-39. 386 www.korhek.org