Hastane maliyet analizi çalışması: metodoloji ve sonuçlar Prof. Dr. Şahin Kavuncubaşı Başkent Üniversitesi
Maliyet analizi çalışmalarının genel amaçları Hastane maliyet yapısını ortaya koymak, Hizmet maliyetlerini belirlemek, Bütçeleme kararlarını desteklemek, Fiyatlama kararlarına girdi sağlamak, Gelir-gider-hacim analizlerini desteklemek, Verimliliği (kaynak kullanımında rasyonalite) yükseltmek, Maliyet etkililik analizi için gerekli maliyet verilerini sağlamak.
Temel kavramlar Maliyet Sabit maliyet Değişken maliyet Direkt maliyet Endirekt maliyet Bir mal ve hizmetin üretilmesi için katlanılan tüm külfetler Üretim miktarından etkilenmeyen maliyetler (örn: amortisman gideri) Üretim miktarına paralel olarak değişen maliyetler (örn: ilaç gideri) Herhangi bir maliyet taşıyıcısı kullanılmaksızın yüklenen maliyetler (örn: poliklinik personel gideri) Bir bölümden, diğerine maliyet taşıyıcıları ile yüklenen maliyetler (örn: yemekhaneden polikliniğe yüklenen maliyetler)
örneklem SAĞLIK KURUMLARI BÖLGELER BATI ORTA DOĞU SB < 50 Yataklı Devlet Hastanesi 1 1 1 SB 51-100 Yataklı Devlet Hastanesi 1 1 1 SB 101-200 Yataklı Devlet Hastanesi 1 1 1 SB 201-400 Yataklı Devlet Hastanesi 1 1 1 SB 401+ Yataklı Devlet Hastanesi 1 1 1 SSK Hastanesi 2 Üniversite Hastanesi 2 Özel Hastane 1
Hastanelerin seçilmesi İnsani gelişim indeksi Bölge kapasite kullanım oranı
Maliyet analizi metodolojisi Çalışmada, kademeli dağıtım (step down) yöntemi olarak adlandırılan maliyet analizi metodolojisi kullanılmıştır.
Gider merkezlerinin belirlenmesi Gider Merkezleri Açıklama Örnek Maliyet Kalemlerinin belirlenmesi Yardımcı Gider Merkezleri Tüm bölümlere hizmet sağlayan ve herhangi bir gelir kazandırmayan bölümler Ev idaresi Isı merkezi Birinci Dağıtım Yönetsel bölümler Hastanenin idari işlevlerinin gerçekleştirildiği merkezler Başhekimlik Hastane müdürlüğü İkinci Dağıtım Esas üretim merkezleri Hastanenin asli üretim (gelir) merkezleri Poliklinikler Klinikler Teşhis üniteleri Üçüncü Dağıtım
Örnek olay ABC Hastanesinin dört bölümü bulunmaktadır. Ev idaresi Hastane müdürlüğü polikliniği servisi Üretim miktarları polikliniği :1200 poliklinik servisi :1500 hasta günü
Gider merkezlerinin belirlenmesi Maliyet Kalemlerinin belirlenmesi Birinci Dağıtım İkinci Dağıtım Üçüncü Dağıtım KALEMLERİ Direk personel maliyetleri Endirekt personel maliyetleri Tıbbi sarf malzeme giderleri Genel Sarf Malzeme Giderleri İlaç giderleri Diğer Üretim Giderleri (Elektrik, su, vb) Bina ve Demirbaş Amortisman giderleri VERİ KAYNAKLARI Maaş bordro kayıtları Genel Bütçe Kayıtları (GB 110, 140,160) Döner sermaye kayıtları (DS 1 /1) Personel kayıtları Genel Bütçe kayıtları (GB 180, 140, 220-230) Döner sermaye kayıtları Taşra Cetvelleri, Ambar Depo çıkış belgeleri Genel Bütçe Kayıtları Döner sermaye kayıtları Taşra Cetvelleri, Ambar Depo çıkış belgeleri Genel Bütçe Kayıtları Döner sermaye kayıtları Genel Bütçe Kayıtları Döner sermaye kayıtları Eczane stok kayıtları Genel Bütçe kayıtları (GB 440) Döner sermaye kayıtları Hesaplama (Bayındırlık Bakanlığının fiyat listesini kullanma), TÜFE rakamları
Direkt personel giderleri Maaş Nöbet DSS Katkı payı
Endirekt personel giderleri Giyim yardımı Sürekli görev yolluğu Geçici görev yolluğu Tedavi ve ilaç yardımları
Örnek olay (devam) Personel giderlerinin dağıtımı Gider Kalemleri Toplam Ev İdaresi Hastane Müd Polikliniği Servisi Personel Sayısı 5 1 1 1 2 Maaş 26,000 3.000 5.000 6.000 12000 Nöbet 1.500 0 0 500 1.000 Döner Sermaye 6,500 1.000 1.000 1.500 3.000 Direkt Per. Gid????? Giyim 500 100 0 100 300 Yolluk 1,200 100 300 300 500 Tedavi Yardımı 3.300 800 700 600 1.200 Endirekt Per. Gid?????
Örnek olay (devam) Gider Kalemleri Toplam Ev İdaresi Hastane Müd Polikliniği Servisi Personel Sayısı 5 1 1 1 2 Maaş 26,000 3.000 5.000 6.000 12000 Nöbet 1.500 0 0 500 1.000 Döner Sermaye 6,500 1.000 1.000 1.500 3.000 Direkt Per. Gid 34,000 4.000 6.000 8,000 16,000 Giyim 500 100 0 100 300 Yolluk 1,200 100 300 300 500 Tedavi Yardımı 3.300 800 700 600 1.200 Endirekt Per. Gid 5,000 1.000 1.000 1.000 2.000
Örnek olay (devam) Personel giderlerinin dağıtımı Gider Kalemleri Direkt Personel Gideri Endirekt Personel Gideri Toplam Ev İdaresi Hastane Müd Polikliniği Servisi 34,000 4.000 6.000 8.000 16.000 5,000 1.000 1.000 1.000 2.000 Toplam 39.000 5,000 5,000 9,000 18,000
Demirbaş eşya amortismanı Veri Kaynakları Genel bütçe demirbaş eşya esas defteri Döner sermaye demirbaş eşya defteri Hesaplama TÜFE rakamları vasıtasıyla yeniden değerleme katsayıları hesaplanır. Yeniden değerlendirmeye tabi tutulan demirbaş eşya toplamı üzerinden % 10 amortisman ayrılır.
Demirbaş amortisman hesabı: örnek Yıl Katsayı Demirbaş Tutarı Amortisman Miktarı 1991 213,46 X 250 = 53.365 1992 132,18 X 350 = 46.263 1993 83,44 X 400 = 33.376 1994 40,19 X 500 = 20.095 1995 20,15 X 600 = 12.090 1996 11,74 X 200 = 2.348 1997 6,46 X 150 = 969 1998 3,64 X 400 = 1.456 1999 2,39 X 500 = 1.195 2000 1,53 X 200 = 306 2001 1 X 75 = 75 TOPLAM 3.625 171.538
Örnek olay (devam) demirbaş amortismanı (amortisman oranı = % 10) Gider Kalemleri Toplam Ev İdaresi Yeniden değerlendirilmiş Demarbaş tutarı Ayrılan Amortisman Tutarı Hastane Müd Polikliniği Servisi 7,500 4.000 1.000 1.000 1.500?????
Örnek olay (devam) demirbaş amortismanı Gider Kalemleri Toplam Ev İdaresi Yeniden değerlendirilmiş Demirbaş tutarı Ayrılan Amortisman Tutarı Hastane Müd Polikliniği Servisi 7,500 4.000 1.000 1.000 1.500 750 400 100 100 150
Bina Amortisman: örnek Bölümler Alan Amortisman Tutarı Ev İdaresi 300 1.440.000.000 Hasta Kabul 25 120.000.000 Bashekimlik 80 384.000.000 Polikliniği 60 288.000.000 Genel Cerrahi Polikliniği 75 360.000.000 Üroloji Polikliniği 75 360.000.000 KBB Servisi 300 1.440.000.000 TOPLAM 4.392.000.000 Ev İdaresi Bina Amortismanı 300 * 240,000,000 * % 2= 1 440 000 000
Örnek olay (Devam) Bina amortismanı (Bina Birim İnşaat Maliyet: 240,000,000 Binanın ekonomik ömrü. 50 Yıl) Toplam Ev İdaresi Hastane Müd Polikliniği Servisi Alan 473 73 100 100 200 Ayrılan Amortisman Tutarı?????
Örnek olay (Devam) bina amortismanı Toplam Ev İdaresi Hastane Müd Polikliniği Servisi Alan 300 73 100 100 200 Ayrılan Amortisman Tutarı 2,270 350 480 480 960
Gider merkezlerinin belirlenmesi Maliyet Kalemlerinin belirlenmesi GİDER KALEMLERİ Personel İlaç Tıbbi sarf Genel sarf Amortisman Birinci Dağıtım İkinci Dağıtım Yardımcı Gider Merkezleri Yönetsel Gider Merkezleri Esas Gider Merkezleri ΣDirekt Maliyet ΣDirekt Maliyet ΣDirekt Maliyet Üçüncü Dağıtım
Örnek olay (Devam) Gider kalemleri Tutar Ev idaresi Hastane Müd Polikliniği Servisi Direkt Per. 24,000 4.000 6.000 8.000 16.000 Endirekt Per. 4,000 1.000 1.000 1.000 1.000 İlaç gid 5.000 0 0 0 5.000 Tıbbi sarf 10.000 0 0 1.000 9.000 Genel sarf 4,250 3.500 0 500 250 Genel ür gid. 2,800 750 300 250 1.500 Demirbaş A. 2.000 400 100 1.000 1.500 Bina A. 1.450 350 100 250 750 TOPLAM 64,500 10.000 7.500 12.000 35.000
Yönetsel Bölümler Gider merkezlerinin belirlenmesi Direkt Giderler + Maliyet Kalemlerinin belirlenmesi Dağıtım kriterleri Endirekt Giderler Toplam Gider Birinci Dağıtım Yardımcı Gider Merkezleri İkinci Dağıtım Direkt Gider Toplamları Dağıtım kriterleri Esas Üretim Merk. Direkt Giderler + Endirekt Giderler Üçüncü Dağıtım Toplam Gider
Örnek olay (Devam) İkinci Dağıtım: Ev idaresi giderlerinin dağıtılması Yardımcı Gider Merkezleri Dağıtılacak Tutar Hastane Müd Polikliniği Servisi Birinci Dağıtım 7500 12,000 35,000 Ev idaresi 10000 Bölümlerin Alanı 400 100 100 200 Alan oranı 1.00 0,25 0,25 0,50 Yüklenen Gider 2.500?? TOPLAM GİDER 10,000?? Yüklenecek Gider Hastane Müdürlüğü = 10,000 x 0,25 = Ev İdaresi toplam gideri x Alan Oranı = 2500
Örnek olay (Devam) Ev idaresi giderlerinin dağıtılması Yardımcı Gider Merkezleri Dağıtılacak Tutar Hastane Müd Polikliniği Servisi Birinci Dağıtım 7500 12,000 35,000 Ev idaresi 10000 Bölümlerin Alanı 400 100 100 200 Alan oranı 1.00 0,25 0,25 0,50 Yüklenen Gider 2.500 2,500 5,000 TOPLAM GİDER 10,000 14,500 40,000 Direkt Gider Endirekt gider
Dağıtım kriterlerine örnekler BÖLÜM Isı merkezi Teknik servis Morg Arşiv-Hasta kabul Eczane Yemekhane KRİTER Metre kare Demirbaş amortisman oranı Ölen hasta sayısı Yatan hasta sayısı İlaç tüketim oranları Öğün sayısı
Gider merkezlerinin belirlenmesi Maliyet Kalemlerinin belirlenmesi Birinci Dağıtım Yönetsel Bölümler Direkt Giderler + Endirekt Giderler = Toplam Gider Esas Üretim Merk. Direkt Giderler + Endirekt Giderler = Toplam Gider İkinci Dağıtım Yönetim giderleri, esas üretim merkezlerine her esas üretim merkezinin maliyetinin, toplam maliyet içindeki oranı dikkate alınarak dağıtılır. Üçüncü Dağıtım
Örnek olay (Devam) Üçüncü Dağıtım: Yönetim giderlerinin dağıtılması Toplam Polikliniği Servisi İkinci Dağıtım Tutarı 54.500 14,500 40,000 Gider Oranı 1,00 %26,6 %73,4 Yüklenen Yönetim Gideri 10,000 2,660 7.340 TOPLAM GİDER 64,500 17,160 47,340
Birim maliyet Toplam Maliyet Birim Maliyet = Çıktı Miktarı
Örnek olay (Devam) Birim maliyetlerin hesaplanması Toplam Polikliniği Servisi TOPLAM GİDER 64,500 17,160 47,340 Poliklinik sayısı 1200 Hasta gün sayısı 1500 Birim maliyet 14,3 31,56 17,160 14,3 1,200
Maliyet yapısı Hastane maliyetlerinin büyük bir bölümünü personel giderleri oluşturmaktadır. Personel giderlerinin toplam giderler içindeki oranı, % 50-80 arasında değişmektedir. İlaç ve tıbbi sarf malzeme giderlerinin toplam maliyetler içindeki oranları, sırasıyla % 9 ve % 14 civarındadır. Genel sarf malzeme giderlerinin toplam maliyetler içindeki payı, % 5 civarındadır. Diğer genel üretim giderlerinin toplam maliyet içindeki oranı, % 5-15 arasında değişmektedir. Hastane toplam maliyetlerinin % 6-10 u sabit maliyetlerden oluşmaktadır. Sabit maliyetlerin toplam maliyetler içindeki oranı, hastane yatak kapasitesi arttıkça azalma eğilimi göstermektedir.
Giderlerin dağılımı (Ankara Numune Hastanesi) GENEL ÜRETİM GİDERLERİ % 25,25 İLAÇ GİDERLERİ % 7,15 TIBBİ SARF GİDERLERİ % 12,32 PERSONEL GİDERLERİ % 55,28
HASTANE ÇALIŞMASI FİİLİ VE DÜZELTİLMİŞ GENEL SERVİS LERİ (MEDYAN)(x 1000) DAHİLİ KLİNİKLER SABİT DEĞİŞKEN (1) DEĞİŞKEN (2) (1) (2) DÜZELTMŞ KKO=% 80 DAHILIYE SERVİSİ 4.035 36.657 26.624 40.154 30.918 28.213 ÇOCUK HAST. SERVİSİ ENFEKSİYON HAS. SERVİSİ FIZIK TEDAVİ SERVİSİ KARDIYOLOJİ SERVİSİ NÖROLOJI SERVİSİ GASTRO ENT. SERVİSİ GÖGÜS HAST. SERVISİ PSIKIYATRI SERVISİ 6.582 45.039 29.261 50.489 35.843 32.707 7.858 54.927 44.157 62.785 52.016 47.465. 3.446 31.918 25.215 34.479 27.841 25.405 10.813 58.867 33.135 69.129 40.251 36.729. 4.497 44.653 35.548 48.418 39.313 35.873 4.169 46.718 24.234 52.316 27.528 25.119 5.043 35.985 24.153 40.194 29.734 27.132 5.590 51.852 27.199 56.155 32.789 29.920
HASTANE ÇALIŞMASI-FİİLİ VE DÜZELTİMİŞ GENEL SERVİS LERİ (MEDYAN)(x 1000) CERRAHİ KLİNİKLER SABİT DEĞİŞKEN (1) DEĞİŞKEN (2) (1) (2) % 80 GENEL CERRAHİ SERVİSİ KADIN HAS VE DOĞ. SERVİSİ GKD CERRAHİ SERVİSİ 4.710 39.121 27.819 42.580 31.362 28.618 7.868 49.660 38.421 53.623 46.947 42.839 8.256 70.244 42.239 79.340 48.606 44.353 GÖZ SERVİSİ 9.034 52.973 41.969 59.808 50.218 45.824 KBB SERVISI 5.911 59.748 50.780 63.618 58.624 53.494 ORTOPEDİ SERVİSİ 4.800 34.312 24.097 40.960 27.797 25.365 PLASTİK CERRAHİ SERVİSİ ÇOCUK CERRAHİ SERVİSİ 7.344 61.099 38.715 68.444 44.669 40.760 9.800 97.629 64.111 104.773 76.824 70.102 ÜROLOJI SERVİSİ 4.408 40.347 33.110 43.574 39.422 35.973 YANIK SERVİSİ 8.532 65.821 54.472 74.353 63.005 57.492
Klinik maliyetler Türkiye de hasta servislerinde bir hasta günü maliyeti (medyan), ilaç ve tıbbi malzeme dahil olmak üzere 55,9 Milyon TL, ilaç ve tıbbi sarf hariç hasta günü maliyeti ise 39,8 Milyon TL dir. Kapasite kullanım oranı arttıkça, birim maliyetler azalma eğilimi göstermektedir.
Maliyetler ve Kapasite Kullanım Oranı 750.000.000 500.000.000 bmtsd 250.000.000 0 0,00 0,50 1,00 1,50 kko
HASTANE ÇALIŞMASI-FİİLİ VE DÜZELTİMİŞ POLİKLİNİK LERİ (MEDYAN)(x 1000) DAHİLİYE SABİT DEĞİŞKEN % 80 DAHILIYE POL. 433 4.032 4.819 4.397 ÇOCUK HASTALIKLARI POL. 633 4.638 5.446 4.970 CILDIYE POL. 324 3.916 4.103 3.744 ENFEKSIYON HAST. POL. 867 7.628 8.523 7.777 FIZIK TEDAVI.POL. 613 7.616 8.324 7.596 GASTRO ENTERELOJI POL 1.172 16.360 17.886 16.321 NÖROLOJI POL. 390 3.392 3.783 3.452 GÖGÜS HASTALIKLARI POL. 1.214 8.386 9.600 8.760 KARDIYOLOJI POL. 877 8.776 9.688 8.840 PSIKIYATRI POL. 610 10.273 11.214 10.233 AILE PLANLAMASI POL 496 4.351 4.848 4.424
HASTANE ÇALIŞMASI-FİİLİ VE DÜZELTİMİŞ POLİKLİNİK LERİ (MEDYAN)(x 1000) CERRAHİ SABİT DEĞİŞKEN % 80 GENEL CERRAHI POL. 1.257 9.279 10.319 9.416 GÖĞÜS KALP D CER.POL. 1.193 8.598 9.677 8.830 GÖZ POL. 527 3.304 4.134 3.772 KADIN HAST. VE.DOĞUM POL. 837 5.720 6.399 5.839 KBB POL. 421 3.603 4.015 3.664 ORTOPEDI POL. 584 4.345 5.146 4.695 PLASTIK CERRAHI POL. 997 18.915 20.253 18.480 PSIKIYATRI POL. 610 10.273 11.214 10.233 ÜROLOJI POL. 755 5.193 6.087 5.554 BEYIN CERRAHI POL. 1.117 12.648 14.085 12.852
HASTANE ÇALIŞMASI-FİİLİ VE DÜZELTİMİŞ ÖZEL SERVİS LERİ (MEDYAN)(x 1000) ÖZEL HİZMET BÖLÜMLERİ SABİT DEĞİŞKEN % 80 AMELIYATHANE 19.024 100.122 119.147 87.798 ANESTEZI 7.240 45.556 50.057 38.292 DOĞUMHANE 12.662 71.232 87.636 75.948 HEMODIALIZ ÜNITESI 8.559 36.723 46.431 42.368 YOĞUN BAKIM ÜNITELERI 4.554 67.111 74.774 37.998
HASTANE ÇALIŞMASI-FİİLİ VE DÜZELTİMİŞ LABORATUAR LERİ (MEDYAN) TEŞHİS ÜNİTELERİ SABİT DEĞİŞKEN % 80 BIOKIMYA LAB. 76.151 666.023 759.002 692.589 BT 1.032.038 17.959.480 22.800.655 20.805.598 EEG 2.152.941 14.955.369 19.280.420 17.593.383 EKG 381.343 2.721.871 3.141.881 2.866.966 EKO.LAB. 1.144.638 5.126.404 6.271.042 5.722.326 ENDESKOPI 3.400.600 7.365.765 10.766.365 9.824.308 GASTROSKOPI LAB. 4.720.289 12.222.141 16.942.430 15.459.967 HEMATOLOJI 55.205 516.249 557.183 508.430 HORMON LAB 120.471 1.865.835 1.986.306 1.812.504 IMMUNOLOJI LAB. 294.170 3.329.341 3.623.511 3.306.454 KORONER ANJIOGRAFI LAB. 3.386.996 44.019.209 47.406.206 43.258.163 MIKROB.-BAKTERIYOLOJI LAB. 311.888 2.920.915 3.130.350 2.856.444 MR 7.903.508 25.075.654 32.979.162 30.093.485 NÜKLEER TIP 1.552.378 18.700.809 20.253.187 18.481.033 PATOLOJI LAB. 2.373.326 19.166.850 20.799.027 18.979.112 RONTGEN 970.453 5.578.562 6.830.454 6.232.789 ULTRASOUND 1.210.783 3.845.281 5.070.059 4.626.429
Maliyet varyasyonları Girdi fiyatlarındaki varyasyonlar Girdi fiyatları DSS Katkı payları konusunda yönetsel tercihler Çıktı miktarı Toplumun hizmet kullanım davranışları Hekim kararları Hizmet alt yapısı Verimsizlik Yönetim uygulamaları
Genel öneriler Toplumun sağlık hizmeti kullanım sıklığı, gelişmiş ülkelere oranla daha düşük olması nedeniyle, hizmet talebi sınırlı görünmektedir. Talebin az olması, üretilen hizmet miktarını ve dolayısıyla birim sabit ve yarı sabit maliyetlerin yüksek olmasına yol açmaktadır. Kaynak kullanımında verimliliği artırıcı-özendirici uygulamaların (hizmet-kapasite planlaması, envanter yönetimi, performans yönetimi, klinik yollar vb) hayata geçirilmesi yararlı olacaktır. Yönetim geliştirme çalışmalarına ağırlık verilmelidir.
Sağlık yöneticisinin yeni rolleri Katılımcı, insan merkezli lider stratejist tasarımcı Geleceğe bağlanmak, yarını kurgulamak, Değişime uyum gösteren, Gelişmeye açık dinamik yapılar
Düşleriniz hiç eksilmesin...
teşekkür Çalışmanın tamamlanmasında bizlere her zaman özveri ile yardımcı olan bilimsel kurul üyelerimize ve Sağlık Bakanlığı Hıfzısıhha Okulu ndaki çalışma arkadaşlarımıza; sahada her türlü desteği sağlayan hastane başhekim ve müdürlerine ve üniversitemiz üst düzey yöneticilerine şükranlarımızı sunarız.