Palyatif Bakım Etiği ve Yasal Konular Öğr. Gör. Dr. Müge DEMİR Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Tarihi ve Etik Anabilim Dalı mdemir@hacettepe.edu.tr
Sunum Planı Konu ile ilgili etik sorun alanları Sorun alanlarına ait etik rehberler Sorun alanlarına ait ülkemiz yasal düzenlemeleri Sonuç Öneriler 2
Palyatif Bakım Etiği Aydınlatılmış onam Gerçeğin söylenmesi Kötü haberin verilmesi Yaşam sonu kararları Tedavinin başlanmaması Tedavinin sonlandırılması Canlandırmayınız komutları Boşuna tedavi Hekim yardımlı özkıyım Ötanazi 3
Aydınlatılmış Onam Karar verme yeterliğine sahip olmak Gönülülük (özgür irade) Bilginin ifade edilmesi Bilginin anlaşılması Onam verme 4
Yetkilendirme Bildirimi Advance directives Özerkliği olan kişi karar verme yeterliğini yitirdiği zaman geçerli olmak üzere hazırlanan bu bildirimler iki çeşit olabilir. Birincisinde kişi karar verme yeterliğini yitirdiğinde kendisine uygulanabilecek tedaviler hakkında tercihlerini belirtir. İkincisinde karar verme yeterliğini yitirdiğinde kendisi yerine karar verecek birini vekil olarak atar. 5
Yetkilendirme Bildirimi Genelde kronik ilerleyen hastalığı olan hastaların tercih ettiği bu bildirimler belli aralıklarla gözden geçirilmeli, yeniden yapılandırılmalıdır. 6
Vekil Karar Vericiler Vekil karar vericiler mutlaka hastanın değerlerine ve tercihlerine göre karar vermelidir. Hastanın önceden ifade edilmiş bir tercihi (yaşayan vasiyet) var mıdır? Önceden ifade edilmiş bir tercih yoksa kişinin en iyi yararı göz önüne alınır. 7
Biyoloji ve Tıbbın Uygulanması Bakımından İnsan Hakları ve İnsan Haysiyetinin Korunması Sözleşmesi: İnsan Hakları ve Biyotıp Sözleşmesinin Onaylanmasının Uygun Bulunduğuna Dair Kanun Madde 9. (Önceden açıklanmış istek) Müdahale sırasında isteğini açıklayabilecek bir durumda bulunmayan bir hastanın, tıbbî müdahale ile ilgili olarak önceden açıklamış olduğu istekler göz önüne alınacaktır. 8
Kötü haberin verilmesi Haberin verildiği mekan Hastanın konu ile ilgili bilgisi, bakış açısı Hasta ne kadar bilgilendirilmek istiyor Bilginin verilmesi Empati kurulması Özet ve bir sonraki adımın planlanması 9
Gerçek neden hastadan saklanır? 10
İyiliksever Aldatma (benevolent deception) 1 2 3 4 Anksiyeteye neden olur Tedavinin sonuçlarını kötü etkiler İntihara sebep olur Hastanın umutlarını tüketir 11
Aydınlatılmış Onam ve Yaşamın Sonunda Alınan Etik Kararlar-Hacettepe Örneği* Hastanın tedavisi mümkün olmayan ileri dönem kanseri var. Doktor hastasına tedavisi mümkün olmayan ileri dönem kanseri olduğunu söylemelidir ve hastalığını ailesine söyleyip söylememe kararını hastaya bırakmalıdır. Katılıyorum diyen Hekim %67,6 Hasta %85,3 Varsayalım, aile durumdan haberdar ve hastaya hastalığıyla ilgili bilgi verilmesini istemiyor. Doktor hastasını hastalığıyla ilgili olarak her durumda bilgilendirmelidir. Katılıyorum diyen Hekim %54,7 Hasta %85,3 12
DSÖ-Palyatif Bakım Tanımı Yaşamı onaylar ve ölüme normal bir süreç olarak saygı duyar Ölümü ne hızlandırmak ne de ertelemek niyetinde değildir 13
Boşunalık (Futility) Umulan fizyolojik etkiyi göstermiyorsa Hasta yakın bir gelecekte ölecekse Planlanan girişim altta yatan nedeni ortadan kaldırmıyorsa Yaşam kalitesi kabul edilebilir düzeye gelmiyorsa Boşuna Tedavi Sınırlı kaynakların kullanımı Hastaya acı/zarar verme Yaşamı değil, ölümü uzatma 14
Canlandırmayınız Komutları DNR order Solunumu ve/veya dolaşımı durmuş hastaların yaşama döndürülmesine ilişkin yönergeler, yaklaşımlar ve karar verme süreçleridir 2 ayrı görüş vardır. Doğrudan nesnel ve tıbbi bir karardır. Öznel ve yaşamın ne liğine ilişkin değerlere dayanan ahlaksal yönü olan karardır. 15
Tedaviden kaçınma (Withholding treatment) Belli durumlarda tedaviye başlamamak, örneğin solunum desteği ya da böbrek diyalizi sağlamamaktır. 16
Tedaviyi sonlandırma (Withdrawing treatment) Belli durumlarda daha önce hastada başlatılmış ve yaşam destekleyici olan bir tedaviyi kesmektir. Genelde bu karar uygulanmakta olan tedavinin artık boşuna olduğu ya da yaşamı değil, ölümü uzattığı kanısına varıldığı için alınır. 17
Mevzuat Madde 25- Kanunen zorunlu olan haller dışında ve doğabilecek olumsuz sonuçların sorumluluğu hastaya ait olmak üzere; hasta kendisine uygulanması planlanan veya uygulanmakta olan tedaviyi reddetmek veya durdurulmasını istemek hakkına sahiptir. Bu halde, tedavinin uygulanmamasından doğacak sonuçların hastaya veya kanuni temsilcilerine veyahut yakınlarına anlatılması ve bunu gösteren yazılı belge alınması gerekir. Bu hakkın kullanılması, hastanın sağlık kuruluşuna tekrar müracaatında hasta aleyhine kullanılamaz. 18
Hekim yardımlı (özkıyım) intihar Hastanın kendini öldürmesi için düzenek geliştirmek Reçete yazmak Yöntem önermek 19
TCK Madde 84 İntihara yönlendirme (1) Başkasını intihara azmettiren, teşvik eden, başkasının intihar kararını kuvvetlendiren ya da başkasının intiharına herhangi bir şekilde yardım eden kişi, iki yıldan beş yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. (2) İntiharın gerçekleşmesi durumunda, kişi dört yıldan on yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. (3) Başkalarını intihara alenen teşvik eden kişi, üç yıldan sekiz yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. 20
TCK Madde 84 (4) İşlediği fiilin anlam ve sonuçlarını algılama yeteneği gelişmemiş olan veya ortadan kaldırılan kişileri intihara sevk edenlerle cebir veya tehdit kullanmak suretiyle kişileri intihara mecbur edenler, kasten öldürme suçundan sorumlu tutulurlar. 21
Ötanazi İlk defa 1623 yılında Francis Bacon tarafından kullanılan terim (Euthanasia) eski Yunanca Eu iyi, thanatos ölüm kelimelerinden türetilmiştir. Ötanazi iyi ölüm, tatlı ölüm gibi Türkçe ye çevrilebilirse de artık tıbbi nitelikte bir kavram olarak görülmektedir. Bugün için tedavisi olanaklı olmayan ıstırap içindeki hastaların ya da hastalar adına karar verebilme yetkisi olan kişilerin geçerli istemiyle hastanın yaşamının sonlandırılmasıdır. 22
Mevzuat Hasta Hakları Yönetmeliği Resmi Gazete Tar.: 01.08.1998 Resmi Gazete No : 23420 Değişiklik Resmi Gazete-8/5/2014-28994 Madde 13- Ötanazi yasaktır. Tıbbi gereklerden bahisle veya her ne suretle olursa olsun, hayat hakkından vazgeçilemez. Kendisinin veya bir başkasının talebi olsa dahil, kimsenin hayatına son verilemez. 23
Çift Etki Bir eylemin iki tür etkiye yol açmasıdır. Bunlardan biri amaçlanan öbürü amaçlanmayan yan etkidir. Değerlendirme sırasında eylemin doğasına bakılır. Eylem iyi en azından nötr olmalıdır. Niyet önemlidir. Yarar ve zarar dengesine bakılmalıdır. Tartışmalı bir alandır. 24
Mevzuat Hasta Hakları Yönetmeliği Madde 14- Personel, hastanın durumunun gerektirdiği tıbbi özeni gösterir. Hastanın hayatını kurtarmak veya sağlığını korumak mümkün olmadığı takdirde dahi, ıstırabını azaltmaya veya dindirmeye çalışmak zorunludur. 25
Türk Tabipleri Birliği Etik Bildirgeleri-2010 Yaşamın Sonuna İlişkin Etik Bildirge Yaşamı Destekleyen Tedavilerin Sonlandırılması ya da Tedaviye Başlanmaması Tıbbi Vasiyet Tedaviyi Reddetme Hakkı Yararsız (Boşuna) Tedavi Canlandırmama Yaşamın Niteliği Çift Etki Yardımlı İntihar Ölme Hakkı 26
Türk Tabipler Birliği Etik Bildirgeleri-2010 1. Ölmek için yardım isteyen hastaya tıbbi, psikolojik ve sosyal danışmanlık sağlanmalı, 2. Palyatif bakımın geliştirilmesi ile ilgili ulusal düzenlemeler yapılmalı, 3. Kötü prognozu olan ve yaşam niteliği çok düşük olan hastaların onurlu ölüm tercihine saygı gösterilmelidir. 4. Hastanın onurlu ölümüne yardım konusunda etik açıdan bilgi sağlamak savunulabilir ise de, hekimlik açısından ölümcül eylem savunulmamalıdır. 27
Sonuç yerine Bugün artık yaşamın kutsallığı tezinden, yaşamın niteliği tezine yani yaşamın kalitesi ve hastanın yararı, iyiliği noktasından bireyin özgür tercihlerinin belirleyiciliği noktasına gelinmiştir. 28
Günübirlik Hayatlar-Irvin D. Yalom Ölümcül hastalığı olan kişilerle çalışacaksam önce kendi ölüm korkumu halletmem gerektiğini anladım 29