TC. GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ İŞ SAĞLIĞI ve GÜVENLİĞİ ANABİLİM DALI ANKARA DA BAZI SAĞLIK KURUMLARINDA OTOKLAV KULLANANLARDA YAPTIKLARI İŞLE İLGİLİ BİLGİ VE TUTUMLARI YÜKSEK LİSANS TEZİ Gülsen BUDAK TOPAKTAŞ Tez Danışmanı Prof. Dr. Remzi AYGÜN ANKARA Mart 2011
II
İÇİNDEKİLER Sayfa no Kabul ve Onay II İçindekiler III Şekiller VI Tablolar VII Kısaltmalar VIII 1.GİRİŞ 1 Araştırmanın Amacı 4 2.GENEL BİLGİLER 5 Sterilizasyon ve Dezenfeksiyon Kavramları 10 Sterilizasyon 10 Dezenfeksiyon 11 Sterilizasyon ve Dezenfeksiyonun Tarihsel Gelişimi 13 Dezenfeksiyon Çeşitleri 16 Sterilizasyon Çeşitleri 16 Otoklav Tipleri 21 Steril Edilecek Yüke Göre Otoklav Tipleri 21 Sterilizasyon İşlem Aşamaları 25 Sterilizasyon Monitörizasyonu Kullanılan Araç Gereçlerin Ön Temizliği ve Dekontaminasyonu 26 Paketleme 29 Sterilizasyon 35 III
Boşaltma/Kayıt 49 Depolama 49 Sterilizasyon İzleme Yöntemleri 52 Sterilizasyonun Kontrol Yöntemleri 56 Kayıt Tutma 58 Transfer 3. GEREÇ VE YÖNTEMLER 59 Araştırmanın Tipi 59 Araştırmanın Yer ve Özellikleri 60 Araştırmanın Evreni ve Örneklemi 61 Verilerin Toplanması 62 Veri Toplama Formunun Hazırlanması 62 Ön Uygulama 62 Veri Toplama Formunun Uygulanması 63 Verilerin Değerlendirilmesi 63 4. BULGULAR 64 5. TARTIŞMA 73 6. SONUÇ VE ÖNERİLER 76 Sonuç 76 7. ÖZET 81 8. SUMMARY 83 9. KAYNAKLAR 85 10.EKLER EK-1 Anket formu 92 EK-2 Özel Bayındır Hastanesi izin yazısı 96 IV
EK-3 Gazi Üniversitesi Hastanesi izin yazısı 97 EK-4 Ankara Gazi Mustafa Kemal Devlet Hastanesi izin yazısı 98 EK-5 Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkez Başkanlığı izin yazısı 99 EK-6 Özel Medicana İnternational Ankara Hastanesi izin yazısı 100 EK-7 Ankara Numune Eğitim Araştırma Hastanesi izin yazısı 101 EK-8 Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi izin yazısı 102 EK-9 Teşekkür 103 11. ÖZGEÇMİŞ 104 V
ŞEKİLLER Sayfa no Şekil 1: Çeşitli sıcaklık dereceleri için otoklav basınçları 20 Şekil 2: Tezgah Üstü Küçük Otoklav 21 Şekil 3: Büyük Otoklav 21 Şekil 4: Sterilizasyon Yöntemine Uygun Paket Seçimi 31 Şekil 5: Zarf Tipi Paketleme Tekniği 33 Şekil 6: Dikdörtgen Tipli Paketleme Tekniği 33 Şekil 7: Isı ile Paketleme 34 Şekil 8: Paketleme Malzemeleri 34 Şekil 9: Yüksek seviyeli dezenfektanlar 41 Şekil 10: Orta seviyeli dezenfektanlar 41 Şekil 11: Düşük seviyeli dezenfektanlar 42 Şekil 12: Sterilizasyonda kullanılan kimyasal indikatörler 53 VI
TABLOLAR Tablo Sayfa no Tablo 1: İncelenenlerin Cinsiyetlerine Göre Bazı Tanımlayıcı Özellikleri 64 Tablo 2: Otoklav Kullanımı Konusunda Eğitim Alınan Yerlerin Dağılımı 65 Tablo 3: Otoklav Kullanımında Herhangi Bir Problemle Karşılaşma Durumu 66 Tablo 4: Malzemelerin Otoklava Yerleştirilmesi İle İlgili Yüzde Dağılımı 67 Tablo 5: Kalibrasyon Yapılma Durumu, Yapan Birim, Tamir Edilen Yere Göre Yüzde Dağılımı 68 Tablo 6: Otoklav Kullanım Özelliklerinin Yüzde Dağılımı 69 Tablo 7: Şalterin Yerini, İtfaiye Numarasını Bilme Durumu 70 Tablo 8: İncelenenlerin Bazı Tanımlayıcı Özelliklerine Göre Problemle Karşılaşma Durumlarının Yüzde Dağılımı 71 VII
KISALTMALAR ILO WHO SGK AAMI AORN ISO MMD MSÜ NIOSH OSHA TS EN DİE HBV HCV CDC Tbc HIV Ca AAOHN ÇSGB UNEP (International Labour Organization), Uluslar arası Çalışma Örgütü (World Health Organization), Dünya Sağlık Örgütü Sosyal Güvenlik Kurumu Association for Advancement of Medical Instrumentation(Tıbbi Aletlerin Geliştirilmesi Birliği) Association of perioperative Registered Nurses (Preoperatif Hemşireler Birliği) International Standards Organization (Uluslararası Standartlar Organizasyonu) Medical Device Directive (Tıbbi Alet Kullanım Talimatnamesi) Merkezi Sterilizasyon Ünitesi The National Institute for Occupational Safety and Health (İş Güvenliği ve Sağlığı Ulusal Enstitüsü) Occupational Safety & Health Administration (İş Güvenliği & Sağlık Yönetimi) Türk Standartları Enstütüsünde yer alan Avrupa Standartları Devlet İstatistik Enstitüsü Hepatit B Virüsü Hepatit C Virüsü Centers for Disease Control and Prevention Tüberküloz Human Immunodeficiency Virus Kanser (The American Association of Occupational Health Nurse),Amerikan İş Sağlığı Hemşireleri Birliği Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı Birleşmiş Milletler Çevre Programı VIII
AB EO UV YBÜ ETS PCD PUVA Avrupa Birliği Etilen Oksit Ultra Viyole Yoğun Bakım Ünitesi Elektronik test sistemleri Process challenge device Sterilizasyon işlemin etkili olup olmadığını anlayabilmek için, sterilizasyon işlemine karşı tanımlanmış zorlayıcı bir direnç oluşturmak amacıyla düzenlenmiş bir sistemdir Psoralen ve UVA Psoralenler, bitkilerde bulunan ve patojen mantarlarla mücadele görevini üstlenmiş doğal maddelerdir.uva ultra viole lamb IX
1. GİRİŞ İş sağlığı insan ile iş arasındaki ilişkiyi, sağlık yönünden inceleyen bir sağlık disiplinidir. Uluslararası Çalışma Örgütü (ILO) ve Dünya Sağlık Örgütü (WHO) uzmanlar komitesi iş sağlığını, Bütün mesleklerde çalışanların bedensel, ruhsal ve sosyal yönden iyilik hallerini sürdürme ve daha üst düzeylere çıkarma çalışmaları olarak tanımlamaktadır. 1 İş kazası, olaylar zincirinde beklenmedik ve hatalı bir davranış ya da teknik bir arıza nedeniyle ortaya çıkan, sonucunda her zaman bir sakatlanma, ölüm ya da tahrip görülmese bile belirli bir faaliyetin tamamlanmasını engelleyen bir olaydır. 2 Günümüzde sanayileşmiş ve sanayileşmekte olan ülkelerde sanayide çalışanların sayısındaki hızlı artış beraberinde çalışanların bir takım sağlık ve iş güvenliği sorununu getirmiştir. 2 Çalışma alanlarının çeşitlenmesi ile birlikte iş kazaları ve meslek hastalıkları önemli bir sorun haline gelmiştir. SGK istatistiklerine göre, ülkemizde 2008 yılında 72.963 iş kazası 539 meslek hastalığı meydana gelmiş, bunların 866 sının ölümle sonuçlandığı bildirilmiştir. 3 Ülkemizde SGK tarafından tutulan istatistikler sadece sigortalı işçilerle sınırlıdır. Dünyada ILO rakamlarına göre her yıl 270 milyon iş kazası meydana gelmekte ve 160 milyon kişi meslek hastalığına yakalanmaktadır. Uluslararası Çalışma Örgütü nün (ILO) hazırladığı Güvenlik Kültürü Raporu na göre, meslek hastalıklarının tümü, iş kazalarının %98 i önlenebilir kazalardır. 3 Nitekim, son yirmi yılda iş kazalarında Japonya ve İsveç te %20, Finlandiya da ise %62 oranında bir düşüş olmuştur. Bunun nedeni daha az işçinin tehlikeli işlerde çalışması 1
konusudur. 3 Meslek hastalıkları ile ilgili ülkemizde henüz yaygın bir ve işyerlerinin daha güvenli hale getirilmesidir. Anılan ülkelerin tersine Türkiye de meydana gelen iş kazalarında ve ölümlerde artış söz çalışma yoktur. Yapılan çalışmalarda çalışanların bir bölümünün bazı hastalıkların meslek hastalığı olup olmadığını dahi bilmedikleri bildirilmektedir. 3 Meslek hastalıklarının bilinmemesi veya bildiriminin yapılmaması nedeni ile ülkemizde meslek hastalıkları sayısı düşük görünmektedir. İş sağlığı ve güvenliği bakımından önemli riskler taşıyan çalışma alanlarından biri de sağlık hizmetleri alanıdır. Hastanelerde çalışan sağlık personeli bu risklerden ciddi şekilde etkilenmektedir. Hastaneler birçok iş kolunu bünyesinde barındıran kuruluşlardır. 4 Hastanelerde elektrikli-elektronik cihazların sürekli kullanımı, ağır malzemelerin taşınması, kimyasal maddeler ile işlemler, radyoaktif maddelerin kullanımı, enfeksiyon riski taşıyan biyolojik materyal, kesicidelici aletler bir arada bulunmaktadır. 4 Bundan başka, tanı ve tedavi amacıyla kullanılan iyonize radyasyon, sitostatik ilaçlar, anestetik gazlar gibi yeni teknik ve ilaçların sonradan çıkan yan etkileri de nadir olmayarak sağlık çalışanları ve ailelerinin sağlığını tehlikeye atmıştır. 6 Bundan başka, tanı ve tedavi amacıyla kullanılan iyonize radyasyon, sitostatik ilaçlar, anestetik gazlar gibi yeni teknik ve ilaçların sonradan çıkan yan etkileri Tüm bu etmenlerle birlikte yoğun, uzun süreli ve kesintisiz çalışma temposu, ergonomik olmayan çalışma ortamları ve iş gerilimi sağlık çalışanlarının diğer iş kollarında çalışanlara göre çok daha çeşitli meslek riskleri ile karşılaşmasına ve sağlıklarının olumsuz etkilenmesine yol açmaktadır. 4 Tarihsel olarak ilk sağlık çalışanlarında biyolojik riskler tespit edilmiştir. Enfeksiyon, radyasyon, toksik-kimyasal riskler, fizik riskler (ısı, gürültü, toz, vb.), kas iskelet sistemi sorunları ve stres gelmektedir. 5 2
Özellikle laboratuar çalışanlarında enfeksiyon, kültür yutma, kesikler, yanmalar, kimyasal maddeleri yutma ve koklama sonucu oluşan yanıklar ve hatta ölümler görülebilmektedir. 5 Yıllar boyunca birçok sağlık çalışanı, araştırma yaparken veya hastalıkların tedavisi sırasında biyolojik etmenlere bağlı olarak hastalanmış hatta yaşamlarını kaybetmiştir. 5 FffffffffffHastane ve tıbbi araştırma merkezlerinde bilinen birçok ciddi tehlikeye karşın sağlık ve güvenlikle ilgili kurallar sıklıkla ihmal edilmiştir. Meslek hastalıklarının ekonomik sonuçları; kaybolan işgücünü, bunun yarattığı mali kayıp, tıbbi bakımın maliyeti gibi parametrelerle ölçülebilir. 5 Ama aslında sonuçlar kişi ve ailesi için ekonomik, fiziksel ve psikolojik hasarların ötesine gitmekte; düşüklerde artma, konjenital anomaliler, prematüre doğumlar, düşük kilolu bebekler, perinatal ölümler ve mutasyon hızında artma görülmektedir. 5 Dünya genelinde 35.7 milyon sağlık çalışanı bulunduğu tahmin edilmekte, ülkemizde Sağlık Bakanlığına bağlı kurumlarda çalışan sağlık personeli sayısı ise yaklaşık 150000 civarındadır.7 CDC 12.000/yıl sağlık çalışanının sadece HBV ile karşılaştığını ve 300-600 kişi klinik hastalık, 700-1200 yeni taşıyıcı, 250 (fulminan seyir, siroz, Ca dan) ölüm vakası olduğunu bildirmektedir. 6 Amerika da ise 12 milyon sağlık çalışanı bulunmaktadır. 4 Her yıl 5000 sağlık çalışanı işyerindeki yaralanmalardan dolayı Hepatit-B, Hepatit-C ve HIV etkenleriyle karşılaşmaktadır. Yılda bu çalışanların 16.000 i HIV ile enfekte olmuş iğne batmalarına maruz kalmaktadır. 1.800.000 i sağlık çalışanı ise yaralanmaktadır. Ülkemizde yapılan bir araştırmada sağlık personelinin %97.4 ünün kesici-delici ve batıcı yaralanmaya maruz kaldığı ve bunların %1.9 unda Hepatit-B enfeksiyonu meydana geldiği saptanmıştır. 4-7 Sağlık personellerinde HBV enfeksiyonu sıklığı diğer mesleklere kıyasla en az 3-6 kat daha fazladır. 7,9,10 3
Sağlıklı bir ortamda çalışmanın tüm çalışanların hakkı olduğu ILO tarafından açık bir şekilde ifade edilmiştir. Ülkemizde bu ifade 4857 sayılı iş kanununun 77. maddesinde İşverenler işyerlerinde iş sağlığı ve güvenliğinin sağlanması için gerekli her türlü önlemi almak, araç ve gereçleri noksansız bulundurmak, işçiler de iş sağlığı ve güvenliği konusunda alınan her türlü önleme uymakla yükümlüdürler şeklinde belirtilmiştir. 8 Laboratuarda çalışan sağlık personelinin karşılaştığı kazalar ve meslek hastalıkları konusunda literatürde yayınlanmış çalışmalar yok denecek kadar azdır. Laboratuar çalışanlarının karşılaşabilecekleri riskleri belirlemek ve gerekli önlemleri alabilmek için bu alanda yapılacak çalışmalara ihtiyaç vardır. Araştırmanın Amacı Bu araştırma; Ankara da bazı sağlık kurumlarında otoklav kullananlarda yaptıkları işle ilgili bilgi ve tutumlarını değerlendirmek amaçlanmıştır. 2.GENEL BİLGİLER Günümüzde hastane infeksiyonları hastalıklarının çoğalmasıyla birlikte tüm dünyada en önemli sağlık sorunlarından biri haline gelmiştir. Morbidite ve mortalite düzeylerinde artışa neden olmasının yanı sıra yataklı tedavi kurumlarının çalışma verimlerinde azalmaya ve sağlık harcamalarında ciddi boyutlarda yükselmeye yol açmaktadır. 12 Bir hastanenin enfeksiyon sıklığını ve özellikle cerrahi dalların başarısını belirleyen faktörlerden biri de o hastanede yapılan sterilizasyon uygulamalarıdır. 12 Sterilizasyon güvenliğinin sağlanması ve enfeksiyonun 4
yayılmasını önlemede büyük sorumluluğa sahip olan, hastanenin değişik bölgelerinden kirlenmiş malzemeleri işlenmek üzere toplayıp ve tekrar kullanıcıya teslim eden merkezi sterilizasyon üniteleri (MSÜ), 365 gün 24 saat sürekli hizmet üreten, bir hastane için olmazsa olmaz olan dinamik merkezlerdir. 13 MSÜ; temizleme-onarım, dezenfeksiyon, denetleme, paketleme, sterilizasyon, depolama ve dağıtım işlemi ile steril malzeme üreten, sağlık bakımından çok teknik ve özel bir birimdir. Bu birim ana hatları ile kirli-temiz-steril olmak üzere üç bölüm üzerine şekillendirilmesi önerilmektedir. 14 Hastanelerin temel bir alt yapı kuruluşu olmasına rağmen hastaneler planlanırken çoğu kez profesyonel hastane planlayıcıları ve hastane çalışanları ile koordineli planlanmayan bu üniteler işlevsel anlamda kullanılmaya başlandığında temel planlama ve inşaat imalatına bağlı sorunlar içermektedir. 14 Genellikle yataklı tedavi kurumlarının en alt katlarında, çevreden ve doğal ışık kaynaklarından yoksun, hastanenin akarlarının ve kalorifer tesisat borularının geçtiği alanlarda kurulu olan MSÜ, biyolojik (HBV, HCV, HIV vs.), kimyasal (etilen oksit), fiziksel (ergonomi, ışık, renk vs.), psikososyal (kapalı alan vs.) ve kazalar gibi pek çok etmenin görülebildiği çalışma alanlarıdır. MSÜ hizmetlerinin kaliteli ve konforlu sunumu için, depo, terzi, kompresör, daimi güç kaynağı, distile su odası, imha ve atık odası, yatak ve araba dezenfeksiyon bölgelerinin yanında, çalışan personel için; soyunma-giyinme, dinlenme, eğitim ve iletişim odası gibi destek bölümlerinin de yapılandırılması gerekmektedir. 14 Hastane birimlerinden biri olan MSÜ nün sorumlularının ve çalışanlarının sorumlulukları ve kendilerine düşen görevler konusunda yasalarımız ve yönetmeliklerimiz incelendiğinde aşağıdaki tablolar ortaya çıkmaktadır. 15 Merkezi sterilizasyonda ameliyathane, tüm hasta servisleri, poliklinikler, laboratuarlar, endoskopi, müdahale ve doğum odaları, yoğun bakım gibi hizmet bölümlerinde kullanılacak alet ve malzemeler hizmete uygun olarak kağıt veya özel bohçalar içerisinde, setler halinde topluca sterilize edilerek kullanılmaya hazır vaziyette buradan dağıtılır. 13 Sterilizasyon sorumlusu, kullanan bölüm tarafından yıkanarak sterilizasyona hazır hale getirilen 5
setleri teslim alarak, aldığı miktar kadarını steril halde verir. Merkezi sterilizasyon hizmetleri ve burada çalışanlar ameliyathane sorumlusuna bağlıdır. 13 Sağlık Bakanlığı nın yönetmeliğinin incelenmesinde sterilizasyon üniteleri ile ilgili tanımlamalar ve açıklamalar yukarıdakinden ibaret olup, bu ibareler de dikkatlice incelendiğinde de konunun maddi kısmına ağırlıklı olarak değinilmiştir. 15 Örneğin, sterilizasyon ünitesine gelen malzemenin uygun sterilize edilmesinden daha çok malzemenin geldiği sayıda tekrar aynı bölümlere verilmesi vurgulanmaya çalışılmıştır. 15 Aynı yönetmeliğin 31. maddesinde, ameliyathane infeksiyonlarını önlemek için ilave olarak aşağıdaki tedbirler de alınır ibaresi kullanılmıştır. 15 En az ayda bir bakteriyolojik olarak sterilizasyon denetimi yapılır. Bu tedbirlerin nasıl alınacağı ve hastanelerde sterilizasyon ünitesinin yapacağı hatalardan kaynaklanabilecek infeksiyonlar ve bunların oluşturacağı sorunlar ve bu sorunların ünite sorumlusuna ve hastane yönetimine getireceği hukuki yükümlülüklerden pek bahsedilmemiştir. 15 Bu konuda acaba hastane yönetimine ne gibi yükümlülükler verilmiştir diye diğer maddeleri incelediğimizde; yönetmeliğin 110. maddesinde 23 fıkra ile baştabibin görevleri, 147. maddesinde de 9 fıkra ile hastane müdürünün görevleri tanımlanmıştır. 15 Bu görevler tek tek incelendiğinde mesainin uyumundan ayniyata, hasta tabelalarından gıdaların teslimatına kadar birçok görev tanımlanmışken, yılın 365 günü 24 saat çalışması gereken ve hayati önemi olan sterilizasyon ünitesi ile ilgili tek kelimeye rastlanmamaktadır. 15 Bu yönetmeliklerdeki yetersizlikler sonucunda bugün ülkemizde birçok hastanede sterilizasyon üniteleri başıboşluk içinde olup, yeterli bilgi ve beceri donanımı olmayan kişilerin kontrolünde iş üretmektedir. 15 Hastanelerde bazı bölümler kullandıkları malzemeleri steril etmek için kendi bünyelerinde bu cihazları barındırırlar. Bu cihazları kullanırken birtakım problemlerle karşılaşmaktadırlar. 5 Bu problemler hem 6
çalışanın sağlığını olumsuz etkilemekte, hem de işgücü kaybına bağlı olarak ciddi maddi kayıp ve hizmet aksamasına neden olmaktadır. 5 Yapılan araştırma sonuçlarında sterilizasyon işlemi yapılırken sağlık çalışanlarının karşılaştığı riskler fazladır. Bu çalışmaları yapan personelin konuyla ilgili eğitim durumları ve yaptıkları işin farkındalığı oldukça önemlidir. Sterilizasyon başarısı işlemi doğru yapacak çalışana bağlıdır. Bunun için iyi bir eğitim sonrasında bu işi üstlenmesi gerekir. Sterilizasyon Çalışanları Sağlık Kontrolleri Hastane çalışanı-hasta ve hasta-hastane çalışanı infeksiyon geçişlerini önlemenin en etkin yolu personelin eğitimi ve buna uygun politikaların uygulanması ve önlemlerin alınmasıdır. 16 NIOSH un Mesleki Sağlık ve Güvenlik Programı Etkin bir hastane çalışanları sağlık programında şunlar bulunmalıdır; İşe başlamadan önce tam bir fizik muayene ve anamnez, Periyodik sağlık kontrolleri, Sağlık ve güvenlik eğitimi, Aşılama, Çalışırken travmaya karşı dikkatli olma ve hastalanmamaya özen gösterme, Sağlık danışmanlığı, Çevre kontrolü ve sürveyans, Sağlık ve güvenlik kayıt sistemi, Hastanenin diğer birimleri ile koordinasyon 16 İşe başlamadan önce tam bir fizik muayene ve anamnez: Tüm yeni işe başlayanlarda şu tahliller yapılmalıdır; 16 7
Rutin kan testleri: Tam kan sayımı, açlık kan şekeri, renal fonksiyon testleri,kreatinin, SGOT, SGPT, sifiliz ve rubella antikor tayini, doktorun gereksinim duyduğu diğer testler. Tam idrar, 35 yaş üzerine elektrokardiyografi, akciğer filmi (P/A, lateral), tüberküloz için deri testleri, görme testleri ve tonometri, odiogram, kadınlarda servikal sitoloji. Ayrıntılı tıbbi geçmiş öyküsü. 16 Periyodik sağlık kontrolleri: Şu durumlarda yapılmalıdır, 1. Çalışan herhangi bir tehlikeli duruma maruz kaldığında (hava kirliliğine maruziyet), 2. Çalışan bir kaza ya da hasar sonrası işe geri döndüğünde, 3. Çalışan hastanenin bir başka servisinde görevlendirildiğinde, 4. Çalışan işten çıkarken veya emekli olurken. 16 Aşılama; Grip,Hepatit B,Kızamık, /kabakulak/çiçek/ tetanoz/ difteri/boğmaca, Suçiçeği. Çalışırken travmaya karşı dikkatli olma ve hastalanmamaya özen gösterme: 1.Hastane içerisinde 24 saat açık, çalışanlara tıbbi, psikolojik ve diğer destek tedavileri verebilecek bir merkez açılmalıdır. 16 2.Tüm çalışanlar için cerrahi, tıbbi, psikolojik,rehabilitasyon desteği sağlanmalıdır. 16 3. Bir uzman görevlendirilmelidir. 16 4. Çalışanın özel doktoru ve ailesi ile irtibat sağlanmalıdır. 16 5. Çalışanlar için yeterli izlem ölçümleri yapılmalıdır. 16 6.Oluşan hasar ve hastalıklar ulusal kurumların önerileri ve kanunlar çerçevesinde tedavi ve rapor edilmelidir. Sterilizasyon çalışanları için en önemli tehlike kontamine cerrahi ekipman ya da kesici aletlerden bulaşan kan kaynaklı infeksiyonlardır. Bu genellikle sterilizasyon öncesi 8
aletlerin yıkanması veya kesici uçların yerinden çıkarılması esnasında gerçekleşir. 16 Bu tehlikeye karşı OSHA 2001 Nisan ayında Kesici aletler ve Güvenlik Standartları nı yayınlamıştır (1910.1030). Çalışanın kan kaynaklı patojenle karşılaşma olasılığına karşı 1910.1030 standardında belirtilen koruyucu ekipman giyilmelidir. 16 Kan, mukoz membranlar, bütünlüğü bozulmuş cilt ve kontamine aletler ve yüzeyle temasta mutlaka eldiven kullanılmalıdır. 16 Kesici-delici aletlerle çalışırken daha kalın önlük ve eldivenler giyilmelidir. Kontamine iğne ve kesici uçlar kullanım sonrası mümkün olan en kısa sürede kapalı bir atık kabına atılmalıdır. 16 Kontamine uçlar ve iğnelerin ucunu kıvırmak, kapatmak ya da yerinden çıkarmak için uğraş verilmemelidir. 16 Çalışanların ellerini yıkayabilecekleri lavabolar bulunmalı ve personel eldivenlerini çıkarır çıkarmaz ellerini yıkamalıdır. Sterilizasyon çalışanlarını bekleyen bir diğer tehlike yanık ve kesilerdir. Bu tehlikelerden kurtulmanın yolları; Otoklavdan çıkan malzemeleri soğumadan ellenmemesi, Aletlerin ve setlerin keskin uçlarını tutulmaması, Sepetlerden ve otoklavlardan keskin uçlu aletleri alırken forseps türü maşalar kullanılması, Çalışanlar bu tehlikelere karşı uyarılması, ısı ve kesici aletlere karşı koruyucu eldiven giymeleri sağlanılmalıdır. 16 9
Sterilizasyon ve Dezenfeksiyon Kavramları Sterilizasyon başarısı, tek başına otoklavın teknik üstünlüğüne değil, uygulamayı doğru yapacak insana bağlıdır. 17 Mikroorganizmalar, tüm canlılar gibi uygun ortamlar bulduklarında beslenip çoğalarak toprak, hava, insan vücudu ve tüm çevremizde yer alırlar. 18 Tıbbi ve cerrahi girişimler sırasında, mikroorganizmaların kullanacağımız araç-gereç, besiyeri gibi ortamlarda ayrıca içtiğimiz suda, tükettiğimiz yiyeceklerde ve içeceklerde de hastalık yapıcı mikroorganizmaların olmaması gerekir. Bu mikroorganizmaların istenmediği durumlarda birtakım yöntemler kullanılmaktadır. 18 Bu yöntemleri açıklamak için öncelikle bazı terimleri açıklamakta yarar vardır. 18 Sterilizasyon Bir maddenin üzerinde veya içinde bulunan hastalık yapan ve yapmayan tüm mikroorganizmalardan (sporsuz bakteriler, virüsler, mantarlar gibi) arındırılma işlemine sterilizasyon denir. 19 Sterilizasyon işlemi uygulanan maddeler ve aletler için bu işlemin tamamlanması sonucu tanımlama için steril kelimesi kullanılır. 19 Steril olan bir ortama mikroorganizmaların bulaşmasına "kontaminasyon" adı verilir. Sterilizasyonda ortamda ve eşyada bulunan tüm mikroorganizmaların yok edilmesi esastır. 16.31 Dezenfeksiyon Hastalık yapan ya da besinlere ve diğer maddelere zarar vererek bozulmalarına neden olan mikroorganizmaların, mantar, küf vb canlıların kimyasal ve fiziksel yöntem ve maddeler kullanılarak yok 10
edilmesi ve/veya üremelerinin sınırlandırılmasıdır. Sterilizasyondan farkı, yalnızca hastalık yapıcı ve zarar verici mikroorganizma ve canlıların hedef alınmasıdır. 18.31 Antisepsi: Canlı doku üzerindeki veya içindeki mikroorganizmaların öldürülmesi veya üremelerinin engellenmesidir. 16 Antiseptik: Antisepsi için kullanılan kimyasal ürünlerdir. 16 Asepsi: Mikroorganizmaların korunmuş bir alana ulaşmalarının önlenmesi ve bunun devamlılığının sağlanmasına asepsi, bu amaçla yapılan işlemlerin tamamına da aseptik teknik denir. 16 Bakterisit: Bakterilerileri öldüren etkidir. Bakteri sporu: Bazı bakteriler tarafından oluşturulan, fiziksel ve kimyasal çevre etkenlerine karşı dirençli özel yapısal formdur. 16 Biyolojik indikatör: Sterilizasyonun gerçekleştiğini belirlemek için kullanılan dirençli bakteri sporlarını içeren test materyalidir. 16 Bacillus stearothermophilus bakterisinin sporları 121 0C de canlılığını yitirir. Sterilizasyon işlemi sonunda bakteri 48 saat 37 0C de inkübe edilir, eğer üreme olmazsa sterilizasyonun başarılı olduğunu gösterir. 11 Dekontaminasyon: Dezenfeksiyon / sterilizasyon öncesinde, fiziksel ve /veya kimyasal yöntemlerle bir yüzey veya malzemeden organik madde ve patojenleri uzaklaştırarak, güvenli hale getirme işlemidir. 16 Prion: Nükleik asit içermeyen, normal sterilizasyon ve dezenfeksiyon yöntemlerine dirençli protein yapısında enfeksiyöz partiküllerdir. Temizlik: Kir ve organik maddelerin mekanik olarak uzaklaştırılması işlemidir. 16 11
Validasyon: Sterilizasyon sisteminin ve işlemlerinin önceden belirlenmiş şartları sürekli sağladığının kanıtlanmasıdır. 16 Validasyon test paketi: Hastane sterilizatörlerinin kurulum ve işletim sırasında performansının test edilmesi için yapılan işlemler serisidir. 16 Elektronik test sistemleri (ETS) :Buhar sterilizatörlerin performansını ve arızalarını saptayabilen, vakum kaçağı ve Bowie & Dick gibi fiziksel parametrelerden bir veya birkaçını elektronik olarak test edebilen ve sonuçların bilgisayar ortamında saklanmasına olanak veren sistemlerdir. 16 Process challenge device (PCD):Sterilizatörlerde işlemin etkili olup olmadığını anlayabilmek için, sterilizasyon işlemine karşı tanımlanmış zorlayıcı bir direnç oluşturmak amacıyla dizayn edilmiş bir testtir. 16 Pastörizasyon: İlk kez 1860'larda Fransız bilim adamı Louis Pasteur tarafından geliştirilen ve onun adıyla anılan bu yöntem, mikroorganizmaların ısı yardımıyla tahrip edilmesi esasına dayanır. Belli ısı derecelerinde (65 C de 30 dakika, 72 C de 15 saniye) patojenlerden arındırma işlemine pastörizasyon denir. Bu işlem yaygın olarak süt (sütten bulaşabilecek en tehlikeli sporsuz bakteri olan sığır tüberkülozu etkeni Mycobacterium bovis i öldürebilecek fakat sütün besin değerini minimum seviyede etkileyecek yöntem) için uygulanmakla beraber, laboratuarlarda bazı bakterileri bulundurabileceği tahmin edilen ancak daha yüksek ısılarda özelliğini kaybeden bazı biyolojik maddeler (antiserum, kan serumu, karbonhidrat çözeltileri vs.) için de uygulanır. 20,21 12
Sterilizasyon ve Dezenfeksiyonun Tarihsel Gelişimi Dezenfeksiyon tarihi çok eskilere dayanmaktadır. Sterilizasyon ve dezenfeksiyon konularındaki yöntemler 1800'lü yıllarda gelişme kaydetmiştir. Milattan önce 800 yıllarında yazılan bir eserde, Odysseus evine döndüğünde karşılaştığı karısının aşıklarını öldürür ve cesetleri attıktan sonra yaşlı dadısına "Bana biraz kükürt ve ateş getir ya da evi tütsüleyin" diye seslenir. 21 Bu söz dezenfeksiyon hakkında yazılı ilk cümle olarak kabul edilmektedir. Daha sonraki yıllarda kükürdün evlerin kötü havasını temizlemede kullanıldığı bildirilmektedir. 21 Eski Mısırlılar yara temizliğinde şarap, yağ ve balsam kullanmışlardır. Eski Yunan da da ünlü hekim Hippokrat (M.Ö. 460-377 ) yaraların temizliği için şarap önermiş, ayrıca saf veya kaynatılmış su ile cerrahın el ve tırnaklarının temizlenmesi gerektiğine değinmiş ve yaralarda bal kullanmıştır. 12 Eski Roma da Galen (M.S.130-201) yara konusu üzerine incelemeler yapmıştır. 12 Galen e göre her yara iyileşirken cerahat oluşturur du. Böylece bu görüş, 19. yüzyıla kadar yaraların aseptik olarak tedavisini önleyen bir fikir olmuştur. 17. yüzyılda görülen büyük veba salgınlarında hekimler tepeden tırnağa her taraflarını kapatan elbise giymişler, burun kısmına uyan yerine kötü kokuları önlemek amacıyla havanın filtre edilmesini sağlayan temiz kokulu tamponlar yerleştirmişlerdir. Bu zamana kadar mikroorganizmaların fonksiyonları bilinmemekteydi. Bu yüzyılda, mikroorganizmanın yapısı hakkında elde edilen bilgiler ışığında sterilizasyon ve dezenfeksiyona daha bilimsel yaklaşım sağlandı ve büyük ilerlemeler kaydedildi. 12 18. yüzyıla gelindiğinde ise tıptaki yeni buluşlarla birlikte halk sağlığı ile ilgili ilk kez bilgilenmeler başladı. Mikropsuz ortamların sağlanması için bazı hijyenik kuralların uygulanması ve salgın hastalıklarla savaş bu yüzyılda başladı. 12 James Lind (1716-1794) gemicileri vebadan kurtarmak için giysilerini temizlettirdi ve tifüsün İngiliz donanmasında yayılmasını önlemeye çalıştı. 12 Yine 18. yüzyılda Pibrae (1757) antiseptik madde olarak alkol ve 13
yumurta beyazını önerdi. 19. yüzyılda asepsi ve antisepsi kavramlarının modern anlamda tanınması ve bu konuyla ilgili buluşlar yapılması cerrahiyi korkusuz bir branş haline getirdi. 12 Yine bu yüzyılda anestezinin keşfi de cerrahı hasta gözünde korkunç bir insan olmaktan çıkardı. Çünkü 19. yüzyıldan önce mikroplu ortamlarda ve hemen hiçbir anestezik madde kullanılmayan operasyonların yapılması ile çok sayıda insan ölüyordu. Luis Pasteur (1822-1895) bu yüzyılda bakteriyoloji bilimini başlattı. 12 Şarap hastalıkları üzerinde çalışması, onun 1863 de pastörizasyonu bulmasına vesile oldu. 12 Ayrıca suyun bakır ve gümüş kaplarda saklanması, suyun kaynatılması gibi uygulamalar bilinçsizce de olsa tarihin eski devirlerinden başlayarak yapılan dezenfeksiyon işlemleridir. 1800 lü yıllarda tifo, dizanteri gibi salgın hastalıkların önlenmesinde yavaş kum filtresi gibi arıtma uygulamalarının yararı olduğu belirlenmiştir. 12 Gerçek anlamda dezenfeksiyon ilk defa 1904 yılında bir tifo salgınında sodyum hipoklorit ile klorlama yapılarak önlenmesiyle başlanmış ve dezenfeksiyon uygulamaları hızla yaygınlaşmıştır. 12 Temizlik, beslenme, insan ve hayvan atık maddelerinden sakınmaya ilişkin öneriler, çeşitli din kitaplarında yer almaktadır. Mumyalama, tütsüleme, içme sularının kaynatılması, hayvan pisliklerinin gömülmesi, temas ile hastalıkların geçebileceği bilgisi, ellerin dezenfeksiyonu işlemleri tarihsel gelişim içinde izlenmektedir. 12 Lister (1827-1912) havadaki bakterilerin yaraya girerek septisemi yaptıklarını düşündü ve böylece 1860 larda Jules Lemaire tarafından dezenfektan bir madde olarak kabul edilen karbolik asitle açık kırıkları bakterilere karşı korumayı başardı. Bir yara dikiş materyali olan cerrahi katkütü ilk defa bu madde ile sterilize etti. 12 Daha sonra 1890 da William Stewart Halsted (1852-1922) lastik eldiveni buldu. Daha sonra Polonyalı cerrah Johann Von Mikulicz Redecki (1850-1905) cerrahide iodoform, yüz maskesi ve pamuk eldivenleri önerdi. Yine Ernst Von Bergmann (1836-1907), 1891 de cerrahide antiseptik olarak buhar sterilizasyonunu uyguladı. 12 14
Ülkemizdeki gerçek anlamda sterilizasyon ve dezenfeksiyon uygulamaları ise ilk kez Prof. Dr. Cemil Topuzlu Paşa tarafından yapılmıştır. Cemil Paşa 1890 da yurda döndükten sonra 1891 de Askeri Tıbbiye de hocalığa atanmış ve ardından önce antisepsiyi 1894 de de asepsiyi klinik uygulamaya sokmuştur. 1891 de Gülhane Askeri Tıbbiye sine tayin olduktan hemen sonra burada bir ameliyathane ile 50 yataklı bir cerrahi servis kurmuştur. 12 Topuzlu dan sonra 1897 de Dr. Yzb. Halid İzzet Efendi ikinci olarak Haydarpaşa Askeri Hastanesi nde asepsi ve antisepsiyi uygulamıştır. 12 Gülhane Askeri Hastanesi nin ilk operatörleri olan Prof. Dr. Rieder ve Prof. Dr. Deyeke de 1898 ve 1907 yılları arasında başarıyla asepsi ve antisepsiyi uygulamışlardır. 12 Yine 1898 de İstanbul Çocuk Hastanesi ve İstanbul Zeynep Kamil Hastanesi nde de asepsi koşullarına sahip modern ameliyathaneler kurulmuştur. 12 Dezenfeksiyon Çeşitleri Dezenfeksiyonun uygulanacağı alanın, canlının ve eşyanın özelliğine göre değişik yöntem ve araçların biri veya birkaçı kullanılmaktadır. Bu yöntemler: Kimyasal Dezenfektanlar :Dezenfektan etkisi olan çok sayıda kimyasal madde olmakla birlikte, bunlar arasında etkisi, uygulanabilirliği ve uygulama kolaylığı gibi çeşitli koşulları sağlayan madde sayısı sınırlıdır. Başlıca çeşitleri: Aldehitler (gluteraldehit ve ortho-phthalaldehyde - OPA), klor ve klor bileşikleri, brom, iyot, ozon, fenoller, alkoller, ağır metal ve bileşikleri, kuaterner amonyum tuzları, hidrojen peroksit, potasyum permanganat, asit ve bazlardır. 22 15
Fiziksel Dezenfektanlar:Isı, ışık ve akustik (ses dalgalarıultrasound) dezenfeksiyonu ile sağlanmaktadır. Isı ile dezenfeksiyonun maliyeti yüksek olduğundan gıda endüstrisi gibi kısıtlı bir uygulama alanı vardır. Işık, güneş ışığı ve özellikle ultraviole ışık olarak dezenfeksiyon etkisine sahiptir. 22 Mekanik Dezenfektanlar: Su ve atık su arıtımında yer verilen çeşitli arıtma yöntemleri içerisinde gerçekleşir. Filtrasyon, kimyasal çöktürme, basit çöktürme gibi işlem ve proses değişik verimlerde mikroorganizma giderimi sağlamaktadır. 22 Radyasyon ile Dezenfeksiyon :Elektromanyetik veya diğer tür ışınlama ile yapılabilmektedir. 22 Sterilizasyon Çeşitleri Sterilizasyon işlemi, kullanılan kaynağa göre 4 temel şekilde uygulanabilir: A.Isı ile sterilizasyon B.Kimyasal maddelerle sterilizasyon C.Süzme/filtrasyonla sterilizasyon, D.Işınlama ile sterilizasyon 23,24 Isı İle Sterilizasyon Etki mekanizması doğrudan doğruya hücre proteinlerini koagüle etmek suretiyledir. Bu işlemde steril edilecek madde veya eşyanın ısıya dayanıklı olması gerekmektedir. Uygulanması kolay ve ucuz olduğundan ve güvenilir sonuç verdiğinden, en sık kullanılan sterilizasyon yöntemidir. Isı ile sterilizasyonda etkili olan bazı değişkenler vardır. 23,24 Etkili Faktörler Isı derecesi: Steril edilecek maddenin cinsine göre, ısı yükselmesiyle daha kısa sürede sterilizasyon sağlanır. 23,24 16
Isının Etki Zamanı: Isı derecesi ile ters orantılıdır. Isı derecesi yükseldikçe sterilizasyon süresi kısalır. 23,24 Ortamdaki Nem Derecesi: Nem arttıkça daha düşük ısı derecelerinde, daha kısa zamanda sterilizasyon sağlanır. Mikroorganizma içindeki su miktarı arttıkça da sterilizasyon kolaylaşır. Çünkü proteinler daha çabuk koagüle olur. Proteinlerin koagülasyonu için ortamda en az %50 oranında su bulunmalıdır. Su içeriği %5-10 arasında olduğundan, bakteri sporları sterilizasyona daha çok dayanıklıdır. Nemli ortamlarda proteinlerdeki sülfidril bağları (SH) açılır ve küçük peptid bağları oluşur. Bu moleküllerde yeni hareketli bağlar meydana gelerek yapı değişikliklerine neden olur ve koagülasyon gelişir. 23,24 PH: Asidik veya bazik ortamlarda nötr ortama göre daha kolay ısı etkisi görülür. 23,24 Osmotik Basınç: Ortam yoğunluğunun az veya çok olması ısıyı etkileyen faktörlerdir. 23,24 Nemli Isı İle Sterilizasyon:Sterilizasyon ortamında su bulunması, mikroorganizmaların koagülasyonunu kolaylaştırır. Nemli ısı ile sterilizasyonda su buharı ya da sıcak su kullanılabilir. 12,23 Su Buharı İle Sterilizasyon:Temel ilke, doymuş ve basınçlı su buharı ortamında ve 100o C nin üzerinde sterilizasyon sağlanmasıdır. Buhar, gözenekli maddelere daha iyi nüfuz edebildiği için öldürücü etkisi daha fazladır. Buharla sterilizasyon, basınçlı buhar ve basınçsız buhar kullanılarak yapılabilir. 12,23 17
Basınçsız Buhar ile Sterilizasyon:Doymuş ve akım halindeki basınçsız su buharı ortamında 100 ºC ile sterilizasyondur. Yüksek ısıya dayanmayan maddelerin (örn şekerli besiyerleri) sterilizasyonunda kullanılabilir bir yöntemdir. Arnold kazanı veya Koch kazanı gibi isimleri de vardır. Otoklavdan farkı, kapakların sıkıca kapanmaması ve çalışırken kapak kenarlarından buhar çıkarmasıdır. Kazanı çalıştırmadan önce altındaki deposunda yeterli su olduğundan emin olunmalıdır. Sterilizasyon süresi hesaplanırken 100 ºC ye ulaşılması temel alınmalı ve en az 30 dakika beklenmelidir. Otoklavların kullanıma girmesinden sonra bu yöntem kullanılabilirliğini yitirmiştir. 12,23 Basınçlı Buharla Sterilizasyon :Otoklav Fransızca bir sözcüktür; kendiliğinden anlamının Yunanca karşılığı auto ve anahtar anlamının Latince karşılığı clavis sözcüklerinden gelir. Otoklav, sterilizasyonun basınç altında doymuş su buharı ile gerçekleştirildiği cihazdır. 12,23 Otoklav, buhar sterilizatörü olarak da adlandırılır. 12,23 İlk biçimi ile otoklav, yemek pişirmeyle ilgili buhar basınçlı tencere (düdüklü tencere) olarak 1681 yılında The Marmite de Papin ya da Papin Digester adıyla Fransız fizikçisi ve buhar makinesi mucitlerinden olan Denis Papin (1647-1712) tarafından yapılmıştır. 17 Mikrobiyolojide sterilizasyon amacıyla otoklav, 1880 li yıllarda Charles Chamberland tarafından yapılmıştır. Chamberland (1851-1908), Pasteur (1822-1895) öğrencisi ve çalışma arkadaşıdır; otoklavı, Pasteur suyun kaynama noktasını 100 C den daha yüksek sıcaklıklara çıkarabilecek bir sterilizasyon tekniği isteği üzerine gerçekleştirmiştir. 17 Otoklav adı verilmesinin nedeni basınç yükseldiğinde (kazayla açılırsa buharın dışarı püskürmesini önlemek için), otomatik olarak kitlenen bir cihaz olduğunu tanımlamak içindir. 17 18
Buharla doymuş bir ortamda, basınç altında ve 100ºC nin üzerindeki ısılarda yapılan sterilizasyon işlemidir. 23 Basınçlı buhar ile yapılan sterilizasyonun en önemli üç parametresi; doymuş buhar (ideali % 100 doymuş, kuru buhar), ısı ve zamandır. Basınç arttırıldıkça otoklav içerisindeki doymuş buharın da ısısı artar ve sterilizasyon için gereken süre kısalır. 23 En önemli özelliği, hızlı, ucuz ve hem çalışanlar, hem de doğa için toksik atık oluşturmaksızın sterilizasyon sağlamasıdır. 23 Otoklav, çift katlı çeperi olan ve içindeki suyun ısıtılması için gerekli ısıtma kaynağı, izolasyonlu özel kapağı ile gerekli ısı, zaman ve basınç kontrol göstergeleri bulunan bir cihazdır. Cihaz çalıştırıldıktan sonra ön vakum sistemine sahip otoklavlarda vakum sistemi devreye girer ve otoklavın içerisindeki hava tamamen boşaltılır. Daha sonra buhar girişi başlar ve cihazın iç kısmında yüksek bir ısı (yaklaşık 134 o C) ve basınç (yaklaşık 2 atm.) oluşur. Bu koşullarda ortalama 3,5 dakikada sterilizasyon gerçekleşir. Ön vakum fonksiyonuna sahip olmayan otoklavlarda, doymuş buhar ile 1 atmosfer basıncında ve 121 C de 15 dakikada sterilizasyon gerçekleşir. Sterilizasyon işlemi sırasında otoklav içerisinde kesinlikle hava kalmamalıdır. Otoklavın içerisinde hava kalması ortam ısısının yükselmesini engeller ve havanın bulunduğu kısımlardaki malzemeye (genellikle cihazın alt kısmı) buharın girmesini engeller (havayastığı). Bu alanlardaki malzeme steril edilmemiş olur. 12 Otoklava malzeme yerleştirilirken şunlara dikkat edilmelidir:buhar geçirgenliğine sahip malzeme ile paketleme yapılmalıdır. Sıvıların sterilizasyonunda, çözeltiler bulundukları kabın %80 ine kadar doldurulmalıdır. 12 Eşyalar çok sıkışık olarak yerleştirilmemeli, aralarında buhar geçişine ve dolanımına uygun boşluklar bulunmalıdır. 12 Steril edilecek malzeme çok iyi temizlenmeli ve kurutulduktan sonra paketlenmelidir. 12 19
Buharın girmesini ve havanın vakum edilmesini engelleyecek kadar büyük paketleme yapılmamalıdır. 12 Otoklavdan çıkarılacak malzemenin çok iyi kurumuş olmasına dikkat edilmelidir. 12 Kullanılan buharın kalitesi çok iyi olmalı ve içerisinde sıvı halde su bulunmamalıdır. Buhar hattında su oluşumunu önlemek için gerekli önlemler (su tuzakları yerleştirmek, buhar hattını ısı izolasyonlu malzeme ile korumak gibi) alınmalıdır. 12 Kullanılacak buhar, hastanenin genel ısıtma merkezinden sağlanabileceği gibi, buhar üretme yeteneğine sahip (buhar jeneratörlü) otoklavların kullanımı daha güvenlidir. 12 Yapılacak işlem için otoklav ısı derecesi ve süresine dikkat edilmelidir (Şekil 1). Örnek;1 1-Besi yeri için: 121 derecede, 15 dakika, 2-Kirli eşyalar için: 121 derecede, 30 dakika, 3-Genel olarak: 121 derecede, 15-45 dakika veya 4-Diş polikliniği için:134 derecede, 45 dakika bekletilir Şekil 1. Çeşitli sıcaklık dereceleri için otoklav sıcaklıkları ve süreleri Otoklav Tipleri Otoklav temel olarak iki tiptir: Yerçekimi otoklavı ve yüksek hızlı ön vakumlu otoklav. Her iki tip otoklav da hastane ve büyük kliniklerde iç hacmi büyük olanlar yanında, uzun yıllardır küçük otoklav (Şekil 2) (tezgah üstü otoklav) olarak da bulunmaktadır. 17 20
Örnek;2 Örnek;3 Şekil 2. Tezgah Üstü Küçük Otoklav Şekil 3. Büyük Otoklav Steril Edilecek Yüke Göre Otoklav Tipleri Küçük ( tezgah üstü) otoklavlar için Avrupa standardı EN 13060, 15 yıllık bir taslak çalışmasının ardından 16 Nisan 2004 tarihinde yürürlüğe girmiştir.en13060:2004 standardı, Avrupa Birliği (AB) üyelik süreci doğrultusunda Türk Standartları Enstitüsü (TSE) tarafından Türk standardı olarak 31 Mart 2005 tarihinde kabul edilerek TS EN 13060:2005 olarak ülkemizde de yürürlükte olan bir standarttır. Örneğin; bu standart, İngiltere de de aynı şekilde BS EN 13060:2005 olarak yürürlüğe girmiştir. 17 Tezgah üstü (küçük) otoklavlar, TS EN 13060 standardına göre, steril edilecek yüke göre sterilizasyon çevrim tipine uygun olarak B, S ve N olarak tanımlanmıştır. Tıbbi aletlerin nemli ısı ile sterilizasyonunun validasyon (hedeflenen amaca ulaşıldığının kanıtlanması) ve rutin kontrol için kullanılan standart EN. 554:1994, 2006 yılında EN ISO 17665-1 standardına dönüştürülmüştür. Bu standart, salt tıbbi aletler değil, sağlık bakım ürünlerinin nemli ısı ile sterilizasyonunu tanımlamaktadır. Ülkemizde de TS EN 554:1997 standardı yürürlükten kalkmış, 21 Aralık 2006 tarihinde TS EN ISO 17665-1 standardı yürürlüğe girmiştir. Küçük otoklavların validasyon ve rutin kontrolü bu standarda bağlıdır. 21
Günümüzde sterilizasyonun bu standartlar doğrultusunda ölçülebilir ve denetlenebilir bir işlem olarak gerçekleştirilmesi gerekmektedir. 17 Küçük otoklavlarla ilgili düzenlemeler salt tıp, diş hekimliği ve veteriner hekimlik alet ve malzemeleri yanında kan ve diğer vücut sıvılarına değmesi olası alet ve malzeme kullanan güzellik bakım uzmanları, dövme ve delme yapanlar, kuaförleri de ilgilendirmektedir. 17 N tipi otoklavda buhar, kabin içinde ya da cihazın bir parçası olarak bir buhar jeneratörle oluşturulur; havanın çıkışı pasif olarak ısı yükseldikçe buharın kendi başına havayı itmesi ile (gravity displacement= thermodynamic displacement) sağlanır. N tipi otoklav, yerçekimi otoklavı ya da klasik otoklav olarak da adlandırılır. N tipi otoklavda kabin ve yük içinde hava cepleri kalma olasılığı vardır. 17 Hava ceplerinde sterilizasyon sıcaklığına ulaşılamaz. Daha düşük sıcaklıktan ötürü hava ceplerinin bulunduğu bölgelerde sterilizasyon başarılamaz. Ancak bu tür sterilizasyon başarısızlığı, rutin sterilizasyon kontrolü (mekanik, kimyasal ve spor testi) ile anlaşılamaz. 17 B ve S tipi otoklavlar, (Şekil 3) ön vakumlu otoklavlardır. Buhar verilmeden önce kabin ve yük içindeki havanın ön vakumla aktif olarak ısı artırıldığı otoklavlardır. Yer çekimi otoklavına göre havanın boşalması daha hızlıdır ve buharın yüke penetrasyonu daha kolaydır. B tipi otoklavda ön vakum, en az üç kez parçalı (fractionated/split) vakum şeklinde, bilinen en güçlü vakum teknolojisiyle gerçekleşir. Böylece yükte kalabilecek hava, %0.1 den daha azdır. S tipi ön vakumlu otoklavda havanın boşaltılması tek vakumla gerçekleştirilir. Her S tipi otoklav ön vakumlu değildir. Bazı S tipi otoklavlarda havanın boşaltılması, buharın pozitif basıncı atış sistemi ile verilmesiyle içerideki havanın itilerek ısı artırılmasıyla gerçekleştirilir. Hava boşaltılmasının etkinliği steril edilecek 22
yük tipini belirler. Küçük otoklavlar yapımcısının önerileri dikkate alınarak yeterli hava çıkışının sağlanıp sağlanamadığı yönünden düzenli olarak kontrol edilmelidir. 17 N tipi otoklavda sterilizasyon evresi sonunda ısının düşmesiyle buharın suya dönüşmesiyle içerideki malzemeler ıslanır. Kabin duvarları ısıtılarak kalan suyun buharlaşması ve kapak açıldığında da fazla buharın dış ortama kaçmasıyla malzemelerin kuruması sağlanır. Bu durumda malzeme sıcak ve ıslak ya da nemlidir. Özellikle paslanmaz çelik olmayan aletler korozyona uğrar; bunu önlemek için paslanma inhibitörleri önerilir. B ve S tipi ön vakumlu otoklavlarda ise sterilizasyon evresinden sonra buhar, son vakumla boşaltılır ve kabin içine filtreden geçirilerek hava verilir. İşlem sonunda yük kuru olarak çıkar. Kurutma derecesi ve süresi otoklavın tipine ya da yüke göre değişir. 17 Flash Sterilizasyon Programı-Hızlı Sterilizasyon:Ambalaj yapılmadan steril edilecek malzemeyi direk buharın erişebileceği bir ortamda sterilizasyon evrelerini tam olarak kullanmayan basınçlı buhar sterilizasyonu yöntemidir. Kullanım amacı ameliyat odasında kontamine olmuş ve tekrar kullanılması gereken malzemelerin sterilizasyonudur. Program aşamaları; tek ön vakum, kısa sterilizasyon süresi ve buhar tahliyesinden oluşur. Kurutma işlemi yoktur. Bir-iki alet için kullanılabilir, aletlere standart sterilizasyon hazırlığı yapılmalı ve sterilizatörün sepetine açık olarak konulmalıdır. Bu yöntemle düz yüzeyli ve kanülsüz aletler steril edilebilir, implantlar için asla kullanılmamalıdır.25 Otoklavdan alet ve malzeme paketlerinin kuru çıkması iki nedenle önemlidir: 1.Islak paketler kurumadan ellenirse ellerden, havadan, tozdan ya da kontamine yüzeylerden gelen mikroorganizmalarla 23
kontamine olabilir ve ayrıca ıslak paketler kolayca yırtılabilir ya da delinebilir. 17 2.Aletlerin sterilizasyon evresi sonrasında ıslak kalması korozyona yol açabilir. Küçük otoklavlarda aletlerin paketlenmeden sterilizasyon programı (bazen hızlı=flaş sterilizasyon olarak adlandırılır) özel zaman ve sıcaklıkta gerçekleşir; bu program harcanan ısının çök daha fazlasıyla bir kurutma evresi de içerebilir. Kurutma evresiyle ilgili bilgiler belirsiz ise bu konuda yapımcıya danışılmalıdır. 17 TS EN 13060 standardına göre otoklavda steril edilecek yük tanımları; Paketlenmemiş yekpare ürünler (unwrapped solid products), Tamamen gözenekli yük (full porous load), Az gözenekli yük (small porous load), Az gözenekli maddeler (small porous items), A tipi oyuklu yük (hollow loads A), B tipi oyuklu yük (hollow loads B), Tek katlı sarılmış ürünler (single wrapped products), Çift katlı sarılmış ürünler (double wrapped products)dir. 17 Yekpare (Düz Yüzeyli) Aletler:Tek parçadan oluşurlar, üzerlerinde derin oyuklar ve girintiler yoktur. 17 Oyuklu Aletler:Hem üzerinde derin girintileri olan hem de içinde kanalları olan aletlerdir. Örneğin; makas, forseps gibi eklemli veya menteşeli aletler. Bu gruptaki aletlerin içindeki kanalın uzunluk ve çapının oranına göre A tipi ve B tipi olarak sınıflandırılmıştır. Oyuklu olmayan aletler uzunluk/çap 1 mm olan aletlerdir. 17 24
Gözenekli Alet ve Malzemeler: Cerrahi örtüler, gaz tamponlar, ameliyat önlükleri, pamuk gibi içinde havayı hapseden bir dokusu olan malzemelerdir. Örneğin; kumaş, pamuklu dokuma ameliyat örtü ve önlükleri, bezler, pedler. En iç kısmına kadar steril olmaları ve kuru bir şekilde otoklavdan çıkmaları ve bu şekilde saklanmaları gerekmektedir. Tüm yük çeşitlerini steril edebilen otoklav, B tipidir. Her tip yükü steril edebilen büyük hastane otoklavı (Big sterilizer) büyük sözcüğünün İngilizce baş harfiyle adlandırılmıştır. B tipi otoklav her tip alet ve malzemeyi her noktasında steril eder. Eğer otoklavınız B tipi değilse steril etmek istediğiniz yükün hangi tip yük olduğunu ve bu yük tipine hangi sterilizasyon programının uygun olduğunu bilmeniz gerekmektedir. S tipi otoklav özel yük tiplerine göre seçilmesi gereken programları olan otoklavdır. Bu nedenle İngilizce özelleşmiş sözcüğünün baş harfi ile adlandırılmıştır (Sterilization of Spesific Products = Specified İnstrument). Bir otoklavın S tipi olmasını belirleyen paket edilmemiş yekpare aletmalzeme yanında gözenekli ürünler, az gözenekli malzeme, A tipi ya da B tipi oyuklu alet, tek katlı paket edilmiş malzeme, yük katlı paket edilmiş malzemeden salt birisini steril edebilmesidir. A tipi oyuklu yükler ve tamamen gözeenekli yüklerin sterilizasyonu için güvenilir değil. S tipi otoklav, steril edilecek yüke uygun olan seçenekte çalıştırılmalıdır. 17 N tipi otoklav salt paket edilmemiş yekpare (solid) alet ve malzemeyi steril edebilir. Bu nedenle İngilizce çıplak (Naked solid products) sözcüğünün baş harfi ile adlandırılır. Bu otoklavda steril edilen alet ve malzemeler hemen kullanılır; saklanamaz. 17 Sterilizasyon İşlem Aşamaları A. Temizleme-denetleme. B. Paketleme-yükleme. C. Sterilizasyon işlemi. D. Boşaltma-kayıt. 25
E. Depolama-dağıtım. 26 Sterilizasyon Monitörizasyonu Kullanılan Araç Gereçlerin Ön Temizliği ve Dekontaminasyonu Ön Temizlik: Tıbbi malzeme üzerindeki kaba kirlerin özellikle organik atıkların deterjan gibi bir ajanın kullanılmasıyla uzaklaştırılması ve dekontaminasyona hazır hale getirilmesidir. 27 Dekontaminasyon: Bir cismi kontamine eden infeksiyon etkeni mikroorganizmalardan arındırılması ve temas eden kişilerde infeksiyon oluşturma riskinin azaltılması işlemidir. 27 Tıbbi ve cerrahi işlemlerde kullanılan tek kullanımlık malzemeler, kullanım alanında uygun bir şekilde ayrıştırılarak tıbbi atık kabına atılmalı ve kurumun belirlediği prosedüre göre işlem görmelidir. Aspiratör şişeleri gibi sıvı atık içeren kaplar, taşıma sırasında dökülüp saçılmayı önlemek için, kullanım alanında boşaltılmalıdır. 27 Tekrar kullanılacak aletler, kullanımdan hemen sonra üzerindeki kaba kirlerden arındırılmalıdır ve uygun bir dezenfektan madde kullanılarak dekontamine edilmelidir. Tıbbi malzeme yüzeyindeki kaba kirler kuru bez, ıslak bez veya çalkalama yardımıyla uzaklaştırılır. Bu işlemler sırasında personel eldiven, maske, gözlük, sıvı geçirmeyen önlük kullanımı gibi genel korunma yöntemlerine uymalıdır. Ön temizlik ve dekontaminasyon işlemi, kirlerin aletler üzerinde kurumasını önleyerek sterilizasyon öncesi kolay temizlenmesine yardımcı olur, organik kirlerin neden olacağı korozyonu önler ve daha önemlisi taşıma, kontrol ve yıkama sırasında görevli personelin infekte olma riskini azaltır. 27 26
Ön temizlik işleminden geçmiş aletler, sızdırmaz, delinmeye dirençli kapalı kaplar içinde sterilizasyon ünitesine gönderilir. 27 Kullanılmış Aletlerin Sterilizasyona Hazırlanması:Aletlerin sterilizasyon öncesi yıkanması, sterilizasyonun en önemli aşamasıdır. Aletler üzerinde kalan organik kirler mikrobiyal yükü arttırır. Üzerinde, standart sterilizasyon çevrimi ile sağlanan mikrobisidal etkinlik limitlerinden daha fazla mikroorganizma bulunan aletlerin sterilizasyonu güvenilir değildir. Aletler üzerinde bulunan kirler aynı zamanda sterilizasyon ajanının alet ile temasını engelleyerek etkisiz hale getirir. Temizlenemeyen hiçbir malzeme steril edilemez. Kullanılmış aletlerin sterilizasyona hazırlanması aşamasında, toplama kapları, suyun özellikleri, temizleme işleminin yapıldığı alan, temizleme ve kurutma yöntemlerinin özellikleri aşağıda özetlenmiştir. 27 Toplama kapları: Toplama kapları, sterilize edilmiş aletlerin dağıtımında kullanılan kaplardan farklı görünümde, sızdırmaz, delinmeye dirençli, kapalı, temizlemeye elverişli plastik veya metal olmalıdır. Bu kaplar her kullanımdan sonra temizlenmelidir. 27 Suyun özellikleri: Temizleme işleminde kullanılacak suyun kalitesi iyi olmalı, sertliği haftada bir kontrol edilmelidir. Bütün yıkama evrelerinde, yumuşak, filtre edilmiş, demineralize su kullanılmalıdır. Eğer mümkün değilse en azından son durulamada demineralize su kullanılmalıdır. Yumuşatılmış su kullanımı deterjan kalitesini arttırır ve durulamayı kolaylaştırır. Durulama suyu 80-86 C olmalı ve sonrasında kurutma işlemi uygulanmalıdır. 27 Temizleme işleminin yapıldığı alan: Bütün kullanılmış malzemeler, olası bir kontaminasyonu önlemek için düzenlenmiş bir alanda temizlenmelidir. 27
Alanın özellikleri: El yıkama olanağı olmalı Yeterli büyüklükte, kolay temizlenir, düzgün yüzeyli tezgah bulunmalı İyi aydınlanma sağlanmalı Uygun havalandırma (Saatte 10 hava değişimi olan negatif basınçlı alan) koşulları sağlanmalı Oda sıcaklığı 21-24 C arasında olmalı Tıbbi malzemenin bekletilebileceği yeterli alan bulunmalı Tıbbi atıklar uygun biriktirme materyalinde toplanmalı Zemin kaygan olmamalı Temizlik lavaboları bulunmalı Kurutma araçları bulunmalı İşlem sırası kirliden temize doğru olmalıdır. 27 Temizlik öncesi aletlerin gruplandırılması: Tıbbi malzemeler, tiplerine ve temizleme yöntemlerine göre gruplandırılmalıdır. Bu işlem sırasında eksik ve defektleri kontrol edilmelidir. Aynı yapıda olmayan metaller, elektrolitik korozyondan korunmak için ayrı olarak temizlenmelidir. 27 Temizleme yöntemleri: Tıbbi cihazlardaki kaba kirlerin uzaklaştırılması, mikrobiyal yükü azaltacaktır. Etkin temizleme işlemi, makroskobik olarak görünür kirlerden arındırmanın ötesinde sterilizasyon öncesi mikrobiyal yükün azaltılmasını sağlamalıdır. Yıkama işlemi otomatik yıkama, dezenfeksiyon makineleri, ultrasonik temizleyiciler veya elde yapılabilir. 27 28
Kurutma: Kurutma işlemi tekrar kontaminasyon riskini azaltır. Aletlerin nemli kalması sterilizasyon seyrini olumsuz etkiler ve aletlere hasar verebilir.kurutma işlemi için, 65-75 C ısı sağlayan kurutma kabinleri kullanılmalıdır. Ayrıca mekanik yıkama araçlarının kapsamında kurutma fonksiyonu da olabilir. Elle kurulama işleminde tüysüz materyal kullanılmalıdır. Tıbbi aletler rutin olarak ortam havasında kurutulmamalıdır. Alkol ve diğer yanıcı sıvılar, endoskoplar dışında, kurulama ajanı olarak kullanılmamalıdır. 27 o Paketleme Paketlemenin amacı; steril edilen tıbbi malzemeleri kullanım anına kadar kontaminasyondan korumak ve güvenliğini sağlamaktır. Steril malzeme paketi açıldığında kullanıma engel bir sorunla karşılaşmamak için ; Paket içeriği doğru hazırlanmalı, Paketleme malzemesi doğru seçilmeli, Yardımcı aksesuarlar doğru seçilmeli, Paketleme tekniği doğru uygulanmalı, Paketleme için uygun bir alan sağlanmalı. Paketleme yaparken dikkat edilmesi gereken en önemli Noktalardan biri paketleme malzemesinin doğru seçilmesidir. 27,28 Bu bağlamda; Steril edilecek malzemenin yapısına uygun olmalıdır(şekil 4). Uygulanacak sterilizasyon yöntemine uygun olmalıdır. Kullanılan sterilizatörün performansı ile uyumlu olmalıdır. Her kullanımda standart performans sağlamalıdır. Yırtılma ve delinmelere dayanıklı olmalıdır. Dış etkenlere (toz, nem, biyolojik yük vb.) karşı iyi bir bariyer 29
oluşturmalıdır. Sterilizan maddenin paket içindeki sirkülasyonuna izin vermelidir. Sterilizan madde ile reaksiyona girmemelidir. Toksik madde içermemelidir. Kullanımı kolay olmalıdır. Kurumun taşıma ve depolama sistemleriyle uyumlu olmalıdır. Temini kolay olmalıdır. Paket atıkları çevre için risk oluşturmamalıdır. Cerrahi alanda oluşan paket atıkları kontaminasyon söz konusu olabileceğinden infekte atık olarak değerlendirilirken, sterilizasyon alanında hatalı sterilizasyon çevrimleri sonucu oluşan paket atıkları ya da paket ürünlerinin kendi paketlerinin atıkları geri dönüşümlü olarak değerlendirilebilir. Bu konuda kurumların bir prosedür oluşturması gerekir. Ekonomik olmalıdır. 27-28 Paketlerin büyük olması yeterli kurumayı engelleyerek sterilizasyonu tehlikeye sokabilir. Sterilizasyon işlemi sonunda paketler ıslak kalırsa steril kabul edilmemeli ve kullanılmamalıdır. Paketleme Malzemeleri; Kağıt, tekstil, metal, plastik, alüminyum folye gibi birçok materyal steril edilecek objelerin paketlenmesinde kullanılmaktadır. 30
Örnek;4 Şekil 4.Sterilizasyon Yöntemine Uygun Paket Seçimi Ürünün ambalajında marka, seri no, üretim ve son kullanım tarihleri, depolama koşulları, hatalı depolama durumunda oluşacak değişiklikler belirtilmiş olmalıdır ya da üreticiden bu bilgileri içeren kullanım kılavuzu temin edilmelidir. 27-28 Paketleme sürecindeki adımlar Paketlenecek malzemenin bakım ve kontrolleri yapılmalıdır. Kullanılacak paketleme malzemesine karar verilmelidir. Malzemeler paket içinde eşit dağılım sağlanacak şekilde yerleştirilmelidir. Paketin bir kısmında yığılma olmamalıdır. Paket içine kimyasal indikatör konulmalıdır. 31
Paket malzemesine uygun olan paketleme tekniği kullanılmalıdır. Şekil 5 te tabaka şeklindeki kağıt, tekstil vb. ürünler için zarf, Şekil 6 de ise dikdörtgen paketleme yöntemine yer verildi. Şekil 7 ve 8 de gösterildiği gibi kağıt/tyvek + film ürünler ısı ile kapatılır. 27-28 Paket ve torbaların kapatılması sırasında bütünlük korunmalıdır. Paketler ısı ile ya da sterilizan indikatör bantlarla kapatılabilir. İğne, zımba, gibi bütünlüğü bozan malzemeler, basıya neden olabilen ipler ve geçirgenliği bozan yapışkan bantlar kapatma işleminde kullanılmamalıdır. Paket etiketi hazırlanır (sterilizasyon öncesi hazır etiketlerle veyatoksik, sivri uçlu ve su bazlı olmayan solvent bazlı keçe uçlu kalemlerle sterilizasyon tarihi, yöntemi, protokol numarası, kontrol verileri, birden fazla sterilizatör varsa, bu kullanılan sterilizatörü tanımlayan numara ve paket içeriği belirtilmelidir). Sterilizan indikatör bantları: Sterilizasyona maruz kaldığında belirgin renk değiştiren, kullanılan sterilizasyon yöntemine uygun, ısıya ve neme dayanıklı, sterilizan ajana dayanıklı, uluslararası standartlara uygun olmalıdır. Bantla üzerinde üretici firma, üretim yılı ve seri numarası bilgileri bulunmalıdır. Sterilizan indikatör bantları toksik olmamalı, temiz yüzeylere yapışabilmeli ve ambalaj malzemesiyle uyumlu olmalıdır. İşlem kaydedilmelidir. 28,19 32
Örnek;5 Şekil 5. Zarf Tipi Paketleme Tekniği Örnek;6 Şekil 6. Dikdörtgen Tipli Paketleme Tekniği 33
Örnek;7 Şekil 7.Isı ile Paketleme Örnek;8 Şekil 8. Paketleme Malzemeleri Steril malzeme paketi açıldığında kullanıma engel bir sorunla karşılaşmamak için Paket içeriği doğru hazırlanmalı, Paketleme malzemesi doğru seçilmeli, Yardımcı aksesuarlar doğru seçilmeli, Paketleme tekniği doğru uygulanmalı, Paketleme için uygun bir alan sağlanmalı. Paketleme yaparken dikkat edilmesi gereken en önemli noktalardan 34