ÇOCUK HASTALARDA PROTETİK UYGULAMALAR

T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Pedodonti Anabilim Dalı ÇOCUK HASTALARDA PROTETİK UYGULAMALAR BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Uğur KAĞANASLAN Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. Fahinur ERTUĞRUL İZMİR- 2008

İÇİNDEKİLER 1. Giriş... 2. Genel Bilgiler. 2 3. Çocuk Hastalarda Protetik Uygulamaların Sınıflandırılması 10 3.1. Tekli ve Çoklu Diş Eksikliklerinde Kullanılan Apareyler... 11 3.1.1. Hareketli Apareyler.......11 3.1.1.1. Hareketli Parçalı Protezler..... 14 3.1.1.2. Total Protez..... 19 3.1.1.3. Overdenture.... 20 3.1.2. Sabit Apareyler... 26 3.1.2.1. Asit-Etch Resin Tutuculu Metal Protezler..... 30 3.1.2.2. Destekli (Kanatlı) Protezler..... 34 3.1.2.3. İnlay Uygulamalar..... 35 3.1.2.4. Full Veneer Kuron Uygulamaları.. 35 3.2. Fazla Madde Kaybı Olan Süt Dişlerinde Restoratif ve Protetik Yaklaşımlar... 36 3.2.1. Koronal Yapının Mevcut Olduğu Durumlarda Tedavi Seçenekleri... 37 3.2.1.1. Paslanmaz Çelik Kuronlar....... 37 3.2.1.2. Paslanmaz Çelik Kuronlara Alternatif Yarım Kuronlar.. 47 3.2.1.3. Estetik Preforme Kuronlar... 48 3.2.1.4. Prefabrike Rezin Veneerli Paslanmaz Çelik Kuronlar... 49 3.2.1.5. Kompozit Veneerli Paslanmaz Çelik Kuronlar..... 51 3.2.1.6. Prefabrike Metal Destekli Porselen Kuronlar.. 53 2

3.2.1.7. Polikarbonat Kuronlar.....54 3.2.1.8. Selüloid Strip Kuronlar (Şeffaf Kuronlar).... 58 3.2.1.9. Işınla Polimerize Olan (VLC) Geçici Kuron Köprü Materyalleri ile Yapılan Kuronlar.... 63 3.2.1.10. Malforme, Renklenmiş, Kırık Tek Diş Restorasyonu.. 66 3.2.1.11. Full-Seramik ve Metal-Seramik in Post ve Core larla Desteklenmesi.. 69 3.2.2. Koronal Yapının Olmadığı ya da Çok Az Olduğu Vital Pulpalı Dişlerde Tedavi Seçenekleri. 69 3.2.2.1. Kompozit ve Amalgamla Adeziv Restorasyonlar.... 69 3.2.2.2. Kompozit Onlay Teknikleri...... 72 3.2.3. Endodontik Tedavi Gerektiren İleri Kuron Harabiyetli Dişlerde Tedavi Seçenekleri.. 76 3.2.3.1. Metal Post Destekli Sistemler........ 76 3.2.3.2. Kompozit Rezin Kısa Post Teknikleri...... 76 3.2.3.3. Mushroom Restorasyon...... 77 3.2.3.4. Cam İyonomer + Kompozit Kombinasyonlu Kuronlar (Sandwich Teknik).. 79 4. Özet.... 81 KAYNAKLAR 82 ÖZGEÇMİŞ.. 85 3

Önsöz Çocuk Hastalarda Protetik Uygulamalar adlı tezimi hazırlamamda benden yardımını esirgemeyen ve bana çeşitli kaynaklar sunan sayın hocam Doç. Dr. Fahinur ERTUĞRUL a teşekkürü bir borç bilirim. Ayrıca klinik çalışmalarda sürekli beni yönlendiren Dt. İlhan UZEL e, tezim için emek harcayan tüm pedodonti asistanlarına ve çalışmalarımda bana kolaylık sağlayan pedodonti hemşirelerine teşekkür ederim. İZMİR-2008 Stj. Dişhekimi Uğur KAĞANASLAN 4

1. Giriş Süt dişlerinin erken kaybında çürük, travma, konjenital anomaliler ve gelişimsel bozukluklar etkendir. Okul öncesi dönemde çocuklarda özellikle ön grup dişlerin erken kaybı, estetik, fonksiyon ve fonetiğin bozulmasının yanı sıra psikolojik problemler, özgüven yitimi gibi sorunlar doğurmaktadır. Bu özgüven yitimi çocuğun kişisel gelişiminin sağlıklı bir şekilde devam etmesini engelleyebilmektedir. Bununla birlikte süt dişlerinin daimi dişler için yer tutucu görevi görmesi ve süt dişlerinde meydana gelen bir hasarın daimi dişlenmede kalıcı problemler yaratabileceği, bu tedavinin gerekliliğini daha da önemli kılmaktadır. Çocuk hastalarda uygulanan tedavilerde yetişkinlere göre kooperasyon problemi ön plana çıkmaktadır. Kooperasyon problemi uygulanacak tedaviyi daha fazla zorlaştırabilmektedir. Süt dişlerinde ön bölgede biberon çürüğüne bağlı aşırı madde kaybı uzun yıllar boyunca dişlerin çekimiyle sonuçlanmıştır. Aynı şekilde süt dişi kuron kırıkları ve rampant çürüklü dişlerin tedavisi için de pek çaba sarf edilmemiştir. Ancak son yıllarda gerek toplum bilincinin artması gerekse yeni gelişen materyaller çocuk dişlerinin komplike restorasyonlarını gerekli ve uygulanabilir hale getirmiştir. Bu durumda hekimin görevi yeni alternatif arayışlar içinde yaratıcılığını kullanmaktır. Bu çalışmada, genetik problemlere bağlı total veya parsiyel diş eksikliklerinde, travma veya çürüğe bağlı erken süt dişi kayıplarında, koronal yapının olmadığı ya da çok az olduğu vital pulpalı dişlerde, endodontik tedavi gerektiren ileri kuron harabiyetli dişlerde, önemli madde kaybına rağmen koronal yapının mevcut olduğu durumlarda uygulanabilecek tedavi seçenekleri irdelenecektir. 5

2. Genel Bilgiler Çocuklarda genetik olarak parsiyel ya da total süt dişi eksikliklerinde, genetik hastalıklara bağlı süt dişi oluşum anomalilerinde, travma veya çürük nedeniyle süt dişi kayıplarında veya süt dişleri ile ilgili madde kayıplarında uygulanacak tedavi yöntemini iki ana başlık altında toplayabiliriz. Bunlar; sabit ve hareketli apareylerdir. Bu apareylerin tipi vakaya göre belirlenir. Bu çalışmada sabit ve hareketli apareylerin endikasyonları, avantaj ve dezavantajları görülecektir. 3. Çocuk Hastalarda Protetik Uygulamaların Sınıflandırılması 3.1. Tek veya Çoklu Diş Eksikliklerinde Kullanılan Apareyler 3.1.1. Hareketli Apareyler 3.1.2. Sabit Apareyler 3.2. Fazla Madde Kayıplı Dişlerde Kullanılan Apareyler 3.2.1. Koronal Yapının Mevcut Olduğu Durumlarda Yapılan Uygulamalar 3.2.2. Koronal Yapının Olmadığı ya da Çok Az Olduğu Vital Pulpalı Dişlerde Yapılan Uygulamalar 3.2.3. Endodontik Tedavi Gerektiren İleri Kuron Harabiyetli Dişlerde Yapılan Uygulamalar 6

3.1. Tek ve Çoklu Diş Eksikliklerinde Kullanılan Apareyler 3.1.1. Hareketli Apareyler Sabit kısmi protezin uygulanamayacağı bir olguda hareketli kısmi protez uygulanır. Endikasyonu daha geniştir. Daha uzun boşluklarda tutuculuk sağlayabilirler (1). Adolesan bir hastaya hareketli kısmi bir protez uygulanması kararlaştırıldığında en az 3 kriter söz konusudur. Bunlar; 1. Çiğneme ve konuşma fonksiyonunun düzenlenmesi, 2. Dental ve fasiyal estetiğin düzenlenmesi, 3. Daimi dişlerin ve destek dokuların korunması (1). - Çiğneme ve konuşma fonksiyonunun, doğru, düzenli ve non-destrüktif olması (yıkıcı olmaması) ile sağlanacağı bilinmektedir. - Estetik ise adolesan bir hastaya göre en önemli durumdur. Renk, beden, form, konumlanış ilişkisi estetiği belirler. - Destek dokuların ve dişlerin korunması ise yeterli ağız preparasyonu, doğru protez dizaynı, bu dizaynın fabrikasyon başarısı ve periyodik takip ve protezin bakımı ile ilgilidir (1). Ağız Preparasyonu - Cerrahi Preparasyon: Yumuşak doku ve kemik anomalilerinde ve komplike ekstraksiyonda cerrahi gerekir. - Endodontik Preparasyon: Çürük ve travma sonucu hasarlanmış ve protez için stratejik önemi olan dişlere gerekir. 7

- Ortodontik Preparasyon: Malpoze dişlerin repozisyonu (dişlerin vital olması) gerekir. - Protetik Preparasyon: Kronlama, splintleme, vs (1). Burada kanin dişin pozisyonel stabilitesi, dizaynın başarısı için, önemlidir. Buna rağmen, kaninin hareketlenmeyeceğinin garantisi yoktur. Başarı için çeşitli kriterler vardır. Kanin mobil olmamalı ve kanin dişlerin ark formu stabil olmalıdır (kapanış sabit olmalıdır). Uygulamanın yapıldığı kanin diş, rotasyon sebebiyle ortodontik tedavi görmemiş olmalıdır ve lateral kesici diş oklüzyona gelmemelidir. Later protrüziv ve protrüziv hareketlerde lateral kesici oklüzal kontakt oluşturmamalıdır. Bu uygulamada, kaninin pozisyonel stabilitesini bozmamak için (korumak için), santral kesicinin lingual yüzeyine bir yuva açılarak bir hafifletme kolu (tırnak) koyulabilir. Bu uygulamada bir miktar çürük riski söz konusudur. Daha az masraflı olduğu için ve dişte madde kaybı daha az yapıldığı için daha avantajlıdır ve santral diş korunduğu için daha esnektir (1). Endikasyonlar 1. Çürükler multipl diş kaybına neden olabilir (biberon çürükleri süt dişlerinde çoklu kayıp yapabilir), 2. Travma sonucu avülsiyon ya da yer değiştirme, 3. Ektodermal displazi gibi konjenital genetik defektlerin diş anomalileri, 4. Amelogenezis imperfekta, dentinogenezis imperfekta ve yarık damak(2). 8

Tip Avantaj Dezavantaj Sabit lingual ark Sabit Estetik Çocuğun (Uygulanabilirlik) yaşı Hareketli parçalı protez Sabit köprü Fiyat Sabit Estetik Çabuk kırılır Fiyat Uzun zaman alır (Fabrikasyon) Kullanımı ve bakımı beceri ister Tablo 1: Seçilecek apareyin belirlenmesinde etkili faktörler (2). Nanda (1976), bir çocuğa hareketli protez yapımından önce şu soruların sorulmasını söylemiştir (2). 1. Çocuk hareketli proteze alışabilecek midir? Ağızda tuttuğu yer rahatsızlık verecek midir? 2. Acaba aparey, diş migrasyonunu, ekstrüzyonu ve kötü alışkanlıkları önleyecek nitelikte midir? 3. Daimi dişlerin beklenilen erüpsiyon zamanları nedir? 4. Hangi tip protez endikedir? En ideali hangisidir? 5. Ön bölge süt dişi kayıpları çocukta psikolojik travma yaratmış mıdır? 6. Anterior diş kaybı çocuğun konuşmasını bozmuş mudur? 9

7. Kullanılacak yöntem, apareyin çocuğun büyüme ve gelişimine etkileri ne olacaktır? Önceki sorular cevaplandıktan sonra hareketli aparey endike ise bazı kriterler sağlanmalıdır. 1. Çiğneme kuvvetine karşı stabil ve güçlü, fonksiyonel olmalıdır. 2. Estetik olmalıdır. 3. Karşı dişlerin over erüpsiyonunu ve komşu dişlerin mezyal drift yapmasını engelleyici nitelikte olmalıdır. 4. Kolayca temizlenebilir olmalıdır. 5. Nonkaryojenik ve nonirritan bir materyal olmalıdır. 6. Minimal diş preparasyonu ile hazırlanabilir, ekonomik ve kolay bir fabrikasyonu olmalıdır (2). 3.1.1.1. Hareketli Parçalı Protezler Avantajları I. Fasiyal profili eskisi gibi fonksiyonel ve estetik olur. II. Komşu dişlerin temizliğine izin verir. III. Minimal madde kaybı ile hazırlanır (2). Dezavantajları I. Hasta ve ebeveyn kooperasyonu zordur. II. Başarısız bir ağız hijyeni, patalojik değişiklikler ve gingival enflamasyon yapabilir. Çürük artışı gözlenebilir. III. Aparey deforme olursa ya da yer değiştirirse, estetik, fonksiyon, yer tutuculuk kaybolur (2). 10

Ölçü Metodları Çocuk hastalar için çeşitli ebatlarda ölçü kaşıkları vardır. Uygun ölçü kaşığının kenarları mumlanmalıdır. 6 yaşından küçük çocuklarda hızlı donan aljinat kullanılmalıdır. Büyük çocuklarda ise, 2. ölçü silikon materyaliyle alınabilir. Ölçü alınırken yardımcı kişi ayna ile veya dil tutacağı ile posterior palatinal alandan taşan ölçüyü almalıdır. Çocuğun problem çıkarmasını önlemek için bazı taktikler kullanılabilir. Örneğin, çocuğun sol bacağını kaldırıp 5 e kadar saymasını, vs. isteriz. Genelde, aljinat 30 sn. de donar. Sonra karşı çene ölçüsü alınır ve mum ısırtılarak kapanış alınır. Aljinat ölçülerin 15 dakika içinde alçısı dökülmelidir (2). Kroşe Dizaynı Kroşeler tutuculuk için undercut bölgelerine girmelidirler. Birnbaum (1978), light cure kompozit rezinler kullanıp kroşe tutuculuğunu arttırmıştır. Dişlerin şekli değiştirilerek (undercut yaratılarak) tutuculuk arttırılmış ancak, dişlerin anatomisi bozulduğundan yiyecek artığı birikmesi ve dişetinin vereceği cevap hesaba katılmamıştır. Bazı kroşe tipleri hala kullanılır. Circumforentinal (dişi çepeçevre saran) kroşeler süt kaninlerde ya da molarlarda kullanılabilir. Bunların tutuculukları kompozit rezinlerle arttırılabilir. Fakat, Adams kroşeler tüm kroşeler içinde bir harika sayılır. Kolaylıkla bükülebilir, oklüzyona uyumludurlar. Ancak bunlardan daha çok, tutuculukları mükemmeldir. Bütün kroşeler ve ark telleri 0,028-0,030 luk paslanmaz çelik ortodontik tellerden yapılır (2). 11

İşlem 4,5 yaşındaki bir kız çocuğu çürük nedeniyle maksiler ön dişini kaybetmiştir. Kökler çekilmiş ve 10 gün sonra ölçüler alınıp hareketli bir protez yapımına başlanmıştır (Resim 1). Resim 1: Protetik ihtiyacı olan bir çocuk. Modeller basit bir artikülatöre alınmış çünkü, sadece ön 4 diş dizilmesi gerekmektedir. 1. Süt protez dişleri seçilir, estetik anlamda gerçek dişlere uyumlu renk, ebat ve ideal form seçilip, model üzerinde mumlanarak dizilir. 2. Süt 1. ve 2. molarlara modelde kroşeler adapte edilir. 3. Kroşeler bukkal yüzlerinden mumlanarak modele yapıştırılır. 4. Ortodontik akrilik rezin, üretici firmanın talimatları doğrultusunda uygulanır. 5. Düzeltmeler yapılır ve fazlalıklar alınır. Polisaj ile tamamlanır. 6. Ağıza takılır. Çocuğun gelişmesiyle ve kalıcı dişlerin sürmesi ile değişiklikler yapılır (2). 12

Klinik Çalışma Mandibulanın anterior bölgesinde kist operasyonu sonucunda 71, 72, 81 ve 82 numaralı süt dişleri ve altındaki daimi diş jermleri alınmış (Resim 2, 3 ve 4) 6 yaşındaki bir kız çocuğuna kliniğimizde hareketli protez uygulanmıştır (Resim 5, 6, 7 ve 8). Protezin tutuculuğu için süt kanininlere C kroşe, süt 2. molarlara ise Adams kroşeler uygulanmıştır. Hasta ve ebeveynleri protezin kullanımı konusunda bilgilendirilmiş ve 3 aylık periyotlarla kontrole çağrılmışlardır (Resim 9). Hastanın mandibula gelişimi ve daimi dişlenmeye geçiş göz önüne alınarak protezin 6 ayda bir değiştirilmesine karar verilmiş ve 18 yaşına kadar takibe alınmıştır. Resim 2 Resim 3 Resim 2 ve 3: Uygulama öncesi ağız içi görünümü. 13

Resim 4 Resim 5 Resim 4 ve 5: Opere edilen bölgenin oklüzal radyografisi ve aljinat ölçü. Resim 6: Dişli prova. 14

Resim 7 Resim 8 Resim 7 ve 8: Hareketli protezin ağızda görünümü. Resim 9: Uygulamadan 3 ay sonraki görüntü. 3.1.1.2. Total Protez Genetik bozuklukları olan çocuklarda (diş kaybı ile karakterize genetik bozuklukları) total protez gerekmektedir. Bu protezler süt ve daimi dişlenme dönemlerinde kullanılır (2). İşlem 1. İlk ölçüler alındıktan sonra dökülüp, akril kaşıklar hazırlanır (aljinat ile). 2. Fizyolojik ölçü alınır (Polisülfid ölçü materyali ile). 15

3. Sert alçı ile dökülür. 4. Mum duvar yapılır ve sentetik oklüzyon alınır. Bu kısım zordur. Çünkü, çocuklar kas alışkanlıklarını kazanamamıştır. Bununla birlikte artikülatörler ve protetik prensipler yetişkinler için tasarlanmıştır. İyi bir mum duvar ile sentrik alınsa da hata yapma olasılığı söz konusudur. 5. Artikülatöre alınır, plastik dişlerle oklüzal ilişki verilir. 6. Dişli prova yapılır. 7. Dişli provada bütün gereklilikler tamamlanır. Estetik, fonksiyon yerinde ise hazır demektir. 8. Tamamlanmış protez hava kabarcıkları yönünden kontrol edilir. Çünkü irritasyona neden olabilir. Hava basıncı olan bölgeler indikatör pastası ile kapatılır (protez tabanında). 9. Bu şekilde bitirilir. Hasta ve ebeveynlerin proteze iyi bakmaları ve düzenli kontrollere gelmeleri konusunda bilgilendirilmelidirler (2). Hasta Bilgileri 1. Çocuklar apareylerle uyumamalıdırlar. 2. Spor aktivitelerinde çıkarılmalıdırlar. 3. Protez ilk takıldığında çocuğa yiyecek bir şeyler alınmalıdır. Aslında bu çiğnemeyi öğrenmesi içindir. 4. Çocuk, protezin kullanımı konusunda bilgilendirilmelidir. 5. Ebeveynler irritasyon olup olmadığını ve daimi dişlerin sürmelerini takip etmek konusunda uyarılmalıdırlar. 6. Ebeveynler ve çocuk apareyin bakımı ve temizliğini bilmelidirler. 16

7. Çocuk üç ayda bir kontrole gelmelidir. Büyüme değişiklikleri takip edilir (2). 3.1.1.3. Overdenture Genellikle konjenital anomaliler veya travma, çok sayıda diş kaybına neden olur. Böyle çoklu diş kayıplarında, protez stabilizasyonu ve arklar arası ilişki kolay sağlanamaz. Bu durumlarda gerekli olan uygulanan protezlerdir. Bu uygulamayla fonksiyon ve yüz estetiği geri döndürülebilir (Resim 10 ve 11). Resim 10 Resim 11 Resim 10 ve 11: Ektodermal displazili bir çocuk hasta ve uygulanmış overdenture. Overdenture, prepare edilerek veya edilmeden ağızda bırakılmış olan destek dişler, doğal diş kökleri ve implantlar üzerine hazırlanan diş destekli tam veya bölümlü hareketli protezlerdir (3). Overdenture protezlerin çocuk hastalarda çoğu kez yarık damak, oligodonti, ektodermal displazi ve cleidocranial dysostosis gibi konjenital defektlerde ya da biberon çürüğü, kron-kök kırıkları, amelogenezis imperfekta, odontodisplazi gibi herediter patolojilere bağlı diş dokularında kayıp ve buna bağlı morfolojik yüz yüksekliğinde azalma olduğunda 17

uygulama alanları vardır. Dişlerinde ileri derecede harabiyet olan hastalarda overdenture uygulamalarıyla mevcut dişlerin yanı sıra çevre yumuşak doku ile kemiğin korunmasına ve okluzyon dikey boyutunun yeniden temin edilmesine çalışılır. Tekniğin esası mevcut sert ve yumuşak dokular üzerine bölümlü ve tam protez yapılmasıdır. Avantajları daimi dentisyondan farklı değildir. Avantajlarının yanı sıra yapımının uzun ve dikkatli çalışma gerektirmesi, ekonomik açıdan pahalıya mal olması gibi dezavantajları da sözkonusudur(4). Tam proteze destek sağlayacak dişler vital, devital, yalnızca kökü kalmış ya da aşırı abraze olabilir. Üzeri overdenture ile örtülecek vital dişlerde çürük yok ise, kuron yapımı gerekmez, ancak çürük söz konusu ise, paslanmaz çelik kuron ile restore edilmelidir. Vital olmayan dişlerde endodontik tedavi sonrası hermetik kapatma veya mushroom restorasyonlarla tutuculuğun arttırılmasına çalışılır. Kök retansiyonu ise, süt dentisyonda en çok karşımıza çıkan olgu tipidir. Alveol kemiğinin korunmasını amaçlayan bu girişimde çoğu kez köklerin endodontik tedavileri gerekir. Ancak semptomsuz artık köklerin de vital olarak korunarak fizyolojik rezorbsiyon süresince fonksiyon gördüğü bildirilmektedir. Aşırı abraze dişlerde ise, genellikle minimal düzeyde preparasyon gerekir (4). Kök retansiyonu uygulanacak hasta ve diş seçiminde dikkat edilecek özellikler şunlardır: 1. Hastanın genel sağlık durumu iyi olmalıdır. 2. Dişlerde horizontal yönde 1 mm. den fazla hareketlilik olmamalıdır. 18

3. Mukogingival dokular sağlıklı olmalıdır. 4. Vital olarak bırakılmak istenen dişlerde patolojik durumlar olmamalıdır. 5. Bırakılan kökün en az 1/3 ü kadar tutucu doku mevcut olmalıdır. 6. Kemik içi cep oluşumu bulunmamalıdır. 7. Dişler asemptomatik olmalıdır. 8. Retansiyonu planlanan kökler pasif erüpsiyonu önlemek için fonksiyon dışı bırakılmalıdır. 9. Dişe bitişik gingival bağlantı geniş bir saha oluşturmalı, vestibül derinliği fazla olmamalıdır (4). Hareketli Parsiyel Overdenture ların Endikasyonları: 1. Bir veya daha fazla destek dişin restore edilmesinin uygun olmadığı klasik hareketli bölümlü protez uygulanacak durumlarda prepare edilerek ağızda bırakılan dişler sayesinde periodontal dokuların sağlıkları korunduğu sürece o bölgedeki alveol seviyesi de korunabilir. 2. Yarık damak, cleidocranial dysostosis, mikrodonti ve oligodonti gibi konjenital defekti olan hastalar, hareketli parsiyel overdenture uygulamasıyla özellikle fonksiyonal ve estetik avantajlar elde ederler. 3. Mevcut dişlerden bir bölümü veya hepsi fazla aşınmış ve özellikle okluzyon dikey boyutunda kayıp ortaya çıkmış ise bu vakalarda olaya temporomandibular eklem disfonksiyon semptomları da eşlik edebildiğinden, mevcut dişlerde çevre yumuşak doku ile 19

kemik dokusunun korunmasına ve okluzyon dikey boyutunun yeniden sağlanmasına çalışılır (4). Klinik Uygulama: Endikasyona bağlı olarak diş restorasyonlarının yapılması ve undercutların kaldırılmasını takiben ölçü alınması işlemine geçilir. Çocuk hastada önceden dikkatli bir açıklama yapılarak hasta rahatlatılmalıdır. Çocuk için delikli veya kenarları kapalı fabrikasyon ölçü kaşıkları mevcut olmakla birlikte çoğu kez Kerr ilavesiyle modifikasyonlar gerekebilir. Dişler kuru bir gazla bezle silinir ve çabuk sertleşen aljinat karıştırılır. Kaşık önce posterior sınıra, sonra ön bölgede dokuların karşısına gelecek ve ölçü materyali öne akacak şekilde yerleştirilir. Ağız aynası ile fazla materyalin kaşığın arkasından akıp akmadığı kontrol edilir. Alt ölçü için dil öne çıkarılarak, mylohyoid kas kontraksiyonu sağlanır. Bulantıyı önlemek için topikal anestezikler az da olsa etkilidir veya çocuğun dikkati başka yere çekilebilir. Burnundan soluk alması veya başını öne doğru eğmesi bulantı refleksini önlemede yardımcı olabilir. Ölçü materyali sertleştikten sonra ağızdan çıkartılır, çalkalanır, yüzeydeki fazla su uzaklaştırılır ve alçı model elde edilir (3). Tam protezler için elde edilen tanı modelleri üzerinde soğuk akrilik rezinden yaklaşık 2 mm. kalınlığında bireysel kaşıklar hazırlanır. Hazırlanan bireysel kaşık ağızda kontrol edilip, silikon esaslı ölçü materyali ile 2. ölçü alınır. Bu ölçü üzerinde hazırlanan mum şablonda uygun okluzal plan ve ön dişler için labial yüzeylerin ilişkisi düzenlenir, orta hat saptanır, alt mum kret yaklaşık 2 mm. freeway aralığı kalacak şekilde üste göre kısaltılır. Burun ve 20

çenede iki nokta arasındaki mesafeyi ölçmek için pergel kullanılır. İstirahat pozisyonu ile okluzal vertikal mesafeler arasındaki fark değerlendirilir. Alt şablonda interokluzal kayıt için 1 mm. azaltma yapılır. Hem üst hem alt şablon da lokalize noktalar kesilir ve çenenin sentrik ilişkisini kaydetmek için ince yumuşak mumlar yerleştirilir. Çocuk çenesini kapatırken hafif basınç uygulanır. Ölçüler mumlarla kutulanarak alçı dökülür. Modeller sentrik ilişkide artikülatöre alınır (3). Fabrikasyon olarak yapay süt dişleri olmakla beraber, bulunmadığında süt dişi modelinden ölçü alınarak uygun renkli akrilik ile yapay dişler elde edilir. Mum veya soğuk akrilik plak üzerine dişler dizilir. Süt dişlerinin doğal diastemalı dizilmesine dikkat edilmelidir. Dişlerin pozisyonu ve okluzal ilişki kontrol edilir. Dişli provayı takiben akril tepme, tesviye ve polisaj işlemleri yapılarak protezler hastaya uygulanır. Parsiyel overdenture larda ise, alt yapının hazırlanması ve kaide alanları altında yalnızca vertikal destek olarak kullanılmasına karar verilen dişlerin restorasyonlarını takiben elde edilen sert alçı model üzerinden planlama yapılır. Dikey boyut ve sentrik ilişki kayıtları bilinen şekilde alınarak modeller artikülatöre taşınır. Diş dizimi, dişli prova, akril tepme, tesviye ve polisaj işlemleri yapılarak protezler hastaya uygulanır (3). Çocuklarda protez ile çiğneme ve konuşmaya uyum çabuk olur. Yine de ilk birkaç gün yumuşak diyet verilmelidir. Geceleri protezler çıkarılıp temizlendikten sonra akriliğin bozulmaması için su içinde sağlanmalıdır. Yumuşak bir diş fırçası ile iç ve dış yüzeyleri temizlenmelidir. Büyüme ve gelişim sırasında protezler uyumlanır ve yenilenmeye ihtiyaç gösterir. Bu 21

nedenle 2 aylık rutin kontroller yapılmalı, hasta velisi herhangi bir travma ve diş sürme semptomuna karşı uyarılmalıdır. Süren dişin ilk işareti görüldüğünde o bölgedeki protez plağı hemen ve geniş olarak kaldırılmalıdır. Büyüme ilerledikçe örtülü kapanış ve anormal mandibular postür olduğunda protezler yenilenmelidir (3). Periyodik Randevu Programı Adolesan bir hastada uygulama, yapılan restorasyon ile bitmez. Periyodik kontroller bakım, tamir veya değiştirme amaçlı olabilir. Sabit protez yapılmış bir adolesanda periyodik olarak dişeti sağlığı için randevular alınmalıdır. Bütün adolesan hastalara çok iyi bir oral hijyen eğitimi verilmelidir. Protetik restorasyonun ev bakımı çok iyi anlatılmalıdır. Hastanın bilgileri iyi şekilde öğrendiğinden emin olunmalıdır. Diş ipi ve arayüz fırçasının kullanımı öğretilmelidir (1). 3.1.1. Sabit Apareyler Resim 12 ve 13 de 13 yaşında santral kesicisi avülse olmuş reimplante edilememiş bir hasta vardır. Akrilik rezin bir diş, metal döküme adapte edilmiş opak tabaka kullanılıp gölgelendirilmiştir. Lingual yüzeye tellerin adaptasyonu için bir preparasyon yapılmış (kanal tarzında) teller doğal dişlerden tutuculuk sağlayarak akrilik rezinin içine girmektedir ve kompozit rezin bir materyal ile akrilik rezine yapıştırılmıştır. Doğal dişlerin lingual yüzeylerindeki kanal fosforik asit ile dağlanıp kompozit rezin ile teller sabitlenmiştir (Resim 13). 22

Resim12 Resim13 Resim 12 ve 13: Travma nedeniyle 21 numaralı dişi avülse olmuş hasta ve kompozit rezin ile sabitlenmiş akrilik rezin protez (Courtesy of Dr. Theresa White)(5). Steffen (1971), bu konuyu tartışmaya açmış ve avantajı olarak da hasta ve ebeveyn kooperasyonu konusunda iyi olduğunu dile getirmiştir. Resim 14 te 61 numaralı dişini kaybetmiş bir çocuk hastada Groper (1992) tarafından uygulanan bir tedavi yöntemi görülmektedir (5). İşlem 1. Süt 2. molar dişlere paslanmaz çelik bantlar adapte edilir. 2. Lingual ark bükülür. 0,036 lık paslanmaz çelik telden tel, lingual yüzeye adapte edilir ve bantlara lehimlenir. 3. 0,028 lik telden (lug) eksik diş bölgesine doğru tel hazırlanır ve bu tel lingual tel ile lehimlenir. 4. Eğer plastik dişler kullanılacaksa, dişin merkezine doğru bir delik açılır. Bükülen küçük tel (lug) o deliğe adapte olur. 23

5. Bir akrilik rezin ile tel, plastik dişe yapıştırılır. 6. Çıkartılıp polisajlanır. Fonksiyon ve tutuculuk ayarlanır (5). Resim 14: Lingual ark kullanılarak yapılan bir sabit aparey (Groper, 1992). 3.1.1.1. Asit-Etch Resin Tutuculu Metal Protezler Rochette (1973), metal-rezin yapıştırma uygulamasını ilk bulan kişidir ve periodontal splint olarak kullanılmıştır. Howe ve Denehy (1977), kayıp dişli vakalarda uygulamaya sokmuş ve geliştirmişlerdir. Yapıştırma için kompozit rezin sistemler kullanılmıştır (6, 7). Endikasyonları 1 - Konjenital diş kayıpları ( lateral kesici ve premolarlar ) 2 - Travma nedeniyle oluşan diş kayıpları 3 Yarık damak gibi konjenital defektler sebebiyle oluşan anterior diş kayıpları 24

4 Çürük nedeniyle çekilmiş dişlerde (eğer hasta ve ebeveyn ağız hijyeni konusunda yeterli düzeyde değişmişlerse) (5, 8). Kontrendikasyonları 1 Kötü oral hijyen 2 Geri kalan dişlerde derin çürükler varsa 3 Yapıştırma ile estetiğin geri kazanılamayacağı aşırı malpoze dişler (5, 8). Avantajları 1 Ekonomik oluşu ( porselen metal restorasyonlara göre ) 2 Mine düzeyinde aşındırma travmayı azaltır, pulpal ve periodantal problemler azalır. 3 Lokal anestezi gerekmeyebilir. 4 Mükemmel estetiktirler. 5 Kolayca tamir edilebilirler (5, 9). olması. Dezavantajları 1 Geniş restore edilmiş ve çürük bulunan vakalarda kontrendike 2 Yeni sayılabilen bir yöntem olması ve uzun dönemli çalışmaların henüz yapılmamış olması. 3 Aşındırma yapılan dişlerde renk değişikliği görülebilmesi. 25

4 Metalin yapıştırılmadan önce asitleme, pürüzlendirme sınırının çok dikkatle yapılması gerekliliğidir (5, 9). Ön dişlerde uygulama: (Simonsen ve arkadaşları (1982)) 1 Lingual yüzeylerde flame tarzı elmas frez kullanılır. Kontak noktaları aproksimallerde kaldırılır. Lingual yüzeyler oklüzyondan düşürülür. Oklüzal kuvvetler fazla ise shallow tarzında diş kesilebilir. Kendi retansiyonunu kendisi sağlamalıdır. Küçük bir chamfer tarzı preperasyon gingivale yakın 1 mm. mesafede yapılır. Singulum çentikleri açılır (Şekil 1). 2 Preparasyonda son düzenlemeler yapılır, sınırları netleştirilir insizal yüzeyden görünmeyecek ama minimal mesafe bulunmalıdır. 3 Metal prova yapılır. Estetik ve oklüzyon kontrol edilir (Şekil 2). 4 Wood (1983), kompozit rezinin öjenol gibi bir materyalle kullanılmasını önerir. Bu uygulama ile metalin rengi de gizlenmiş olur. 5 Dökümün dış yüzeyi polisajlanır. İç yüzeyi asitlenirken dış yüzeyi korumak için mumlanır. Sonra asitlenen bölge temizlenir. 6 Asitlenmiş yüzeye dikkat edilir. Kontamine olursa çözücü bir maddeyle temizlenir. Bonding (yapıştırma) kuru bir ortamda yapılmalıdır. Metal ve diş yüzeylerine bonding ajanı sürülür. Kompozit rezin pastaları sadece metale tatbik edilir (Şekil 3). Tamamen polimerize olmadan köprü yerleştirilir. Dikkatlice fazlalıklar temizlenir. Polimerize olduktan sonra bitirme lastikleri ile sınırlar temizlenip düzgünleştirilir (8, 10). 26

Şekil 1 Şekil 2 Şekil 3 Posterior Dişlerin Eksikliğinde Uygulama 1 Wraparound dizaynı (Şekil 4) Thompson ve Livaditis (1982) tarafından ortaya konulmuştur. Bu dizayna göre dişi 180 sarması gereken metal plaklar vardır. Retansiyon açısından 180 gereklidir ve dişeti hizasına 1 mm. mesafeye kadar inilmesi gerekmektedir. Preparasyon kalınlığı mine kalınlığı kadar olmalıdır (8, 11). 27

Şekil 4: Wraparound dizaynı. 2 Okluzal preparasyon mine düzeyinde ve duvarları paralel olmalıdır. Diğer basamaklar (prova, döküm, asitleme, polimerizasyon) anterior dişlerdekiyle aynı şekilde uygulanır (Resim 15). Resim 15: Posterior bölgede uygulanan bir asit-etch rezin tutuculu metal protez. Destek diş yapısı tam olduğunda yeni materyaller ve teknikler uygulanabilir. Bu işlemlerde dişin lingual yüzeyinde çok yüzeysel preparasyon ile mine yüzeyinde minimal aşındırma yapılır. Çünkü aynı zamanda mine, dentine göre daha iyi asitlenebilir. Bu uygulamalarda, 28

preparasyon dentine ulaşmadığı sürece pulpal zarar ihtimali yoktur ve çok geniş pulpalı dişlerde anestezisiz uygulanabilir. Bu protezler aynı zamanda diğerlerine göre ucuzdur. Çünkü, preparasyon ve fabrikasyon zamanları kısadır. İlk verilere göre, bu protezler birkaç yıl için mekanik olarak başarılı bulunmuştur. Fakat, bu başarı, iyi bir preparasyon, iyi bir döküm ve iyi bir adezyona (uygun bir rezin-bonding işlemi) bağlıdır. Diş preparasyonu küçük bir çevresel bitirme çizgisi içermelidir. Bu bitirme çizgisi yuvarlak elmas bir frezle hazırlanır. Preparasyonun aproksimal yüzeyleri metalin girişine izin verecek şekilde undercut sız yapılmalıdır ve aproksimallerde paralellik sağlanmalıdır. Lingual yüzeyler ise, karşı dişlerle iyi bir oklüzal uyum gösterebilecek şekilde tamamlanmalıdır. Metal kalınlığı minimal 0,3 mm, maksimal 0,5 mm olmalıdır. Yakın zamanda yeni bir teknik geliştirilmiştir. Bu teknikte; metalin alt yüzeyi elektrolizle asitlenerek mikroskobik retansiyon alanları açılarak pürüzlendirilir. Mikroskobik asitleme prosedürüne göre metaldeki bu effektler minimal büyütmede olmalıdır (minimal büyütme=60 kat). Bu teknik altın metallerde uygulamaya elverişli değildir. Başka bir gelişmiş teknik ise, makroskobik retansiyon tekniğidir. Bu teknikte, birleşme bölgesine (mumun alt yüzeyine) tuz kristalleri retansiyon topları şeklinde yerleştirilir. Dökümde pürüzlü bir yüzey elde edilir. Tamamlanmış protez şu 3 özelliği içermelidir; 29

- Renk, - Form, - Oklüzyon. Sonrasında glazelenir ve yapıştırıldıktan sonra ultrasonik olarak temizlenmesi gerekir. Bitirme çizgisindeki fazlalık ve artıklar alınır. Simantasyonda rubberdam kullanılmalıdır. İzolasyon yapılıp, prepare edilmiş dişler asitlendikten sonra su ile temizlenip kurutulur. Rezin-bonding materyali metalin altına ve dişlere tatbik edilir. Sonra kompozit rezin materyali aynı şekilde her iki yere uygulanıp, yapıştırılıp, polimerize edilir. Opak rezinler metalin rengini maskelemek için kullanılmalıdır (destek dişlerin çok translüsent olduğu durumlarda) (5). 3.1.1.2. Destekli (Kanatlı) Protezler Kanatlı protezler tek diş eksikliğinde posterior bölgede ve anterior bölgede pek kabul edilemezler. Ancak, bazı özel olgularda kullanılabilir. Örneğin; Konjenital anomali sonucu lateral kesici diş eksikliğinde adolesan hastada bu dizaynın uygulanabildiği durumda başarılı olabilir. İki parçadan oluşan sabit bir protez, lateral kesici diş eksikliğinde kaninden destek alınarak yapılabilir (Resim 16, 17 ve 18). 30

Resim 16, 17 ve 18: Kaninin preparasyonu, kanatlı protezin ağız içi görünümü ve radyografik görüntüsü (12). 3.1.2.3. İnlay Uygulamalar ikinci premolarlar ve 1. molarlar bazen inlay uygulaması ile yerlerine yerleştirilirler (bu dişlerin eksikliğinde destek dişlere inlay yapılabilir). İnlay ın başlıca avantajı; genç bir ağızda tutuculuk sınırlarını subgingivale kadar uzatabilme şansı olmasıdır (kısa kuron boyu). İnlay uygulamalarında kavite preparasyonu pulpa odasının izin vereceği ölçüde, olabildiğince derin olmalıdır. Oklüzal ve aproksimal basamaklar olabildiğince geniş yüzeyli olmalıdır. Yani, inlay uygulamalı protezlerde basamakların genişliği, tek inlay restorasyonun basamaklarından daha geniş tutulmalıdır. Bu uygulama, kuvvet dağılımını arttıracaktır. 1,5 mm derinliğinde bir post deliği bulunmalıdır (Marjinal kenara yakın). Bu modifikasyon tutuculuğu arttıracaktır (12). 3.1.2.4. Full Veneer Kron Uygulamaları Lingual yüzey kaplamalı (adeziv) uygulamanın kullanılmadığı durumlarda (dişlerin şartları, kron formu, kron uzunluğu, aksiyal açı, oklüzal kuvvetler uygun değilse) full veneer kaplamalı uygulama endikedir (12). 31

Metal-seramik uygulamanın yapılamayacağı, kısa kron boylu dişlerde full veneer döküm metal uygulanmalıdır. Bu uygulamada, dişin aksiyal yüzeyinde retansiyonu arttırmaya yardımcı bir oluk açılabilir ve bu uygulamada kron boyu uzatmak amacıyla gingivoplasti ye de gerek duyulabilir. Eğer, estetik ön plandaysa ve pulpa genişliği elverişliyse, metalseramik uygulamalar endikedir. Örneğin; dentinogenezis imperfektalı bir hastada full kaplama metal-seramik gerekmektedir (fonksiyon ve estetik için) (12). Full kaplamanın gerektiği ancak, pulpanın minimal aşındırmaya izin verdiği durumlarda all-rezin sabit protez en iyi seçenek olabilir. Çünkü, allrezin restorasyon iyi bir estetik sağlar ve minimal madde kaybı yapar (0,5 mm). Ancak bu all-rezin restorasyonlar 1-2 yılda bir kontrol edilip, gerekirse değiştirilmelidir. Çünkü kırılma ya da renklenme yaşanabilir. Bu da hastayı psikolojik olarak etkiler (12). 3.2. Fazla Madde Kaybı Olan Süt Dişlerinde Restoratif ve Protetik Yaklaşımlar Bu bölümde aşırı harabiyetli anterior ve posterior süt dişleri için geleneksel restoratif uygulamalar yanında yeni materyaller ve restoratif arayışlar aşağıdaki başlıklar altında aktarılacaktır, 1 Önemli madde kaybına rağmen, koronal yapının mevcut olduğu durumlarda tedavi seçenekleri, 2 Koronal yapının olmadığı ya da çok az olduğu vital pulpalı dişlerde tedavi seçenekleri, 32

3 Endodontik tedavi gerektiren ileri kron harabiyetli dişlerde tedavi seçenekleri (3). 3.2.1. Önemli Madde Kaybına Rağmen, Koronal Yapının Mevcut Olduğu Durumlarda Tedavi Seçenekleri 3.2.1.1. Paslanmaz Çelik Kuronlar Son yirmi yıl boyunca araştırmacılar amalgamla başarı sağlanamayacak kadar ileri derecede çürük harabiyeti gösteren ya da kırık dişlerin restorasyonlarında çözümü; klinik uygulama kolaylığı ve biyolojik uyumu nedeniyle paslanmaz çelik kuronlarda bulmuşlardır. Özellikle süt dentisyonda adaptasyon ve simantasyonu iyi yapılan paslanmaz çelik kuronların dayanıklılığı ve güvenirliği bu uygulamaların popülaritesini arttırmıştır (3). Paslanmaz çelik kuronlar şu koşullarda endikedir: 1 Dişin üç ya da daha fazla yüzeyini içeren çürük olduğunda, 2 Amputasyon ve kanal tedavilerini takiben, 3 Rampant çürüklü olgularda, 4 Mine hipoplazisi ya da dentinogenezis imperfekta gibi mine ve dentini etkileyen gelişimsel anomaliler ve malforme dişlerde, 5 Hem süt hem de daimi dişlerde çok yüzlü kırıklarda, 6 Oral hijyen sorunu olan handikaplı hastalarda, 7 Yer tutucularda ayak olarak kullanılan dişlerin restorasyonlarında, 33

8 Pulpa ve klinik kron boyu döküm kuronlar için uygun oluncaya kadar sürekli azı dişlerde geçici restorasyon olarak (3). Paslanmaz çelik kuronların avantajları şu şekilde sıralanabilir: 1 Vital bir dişte tüm çürük yapının kaldırılarak pulpanın korunması, 2 Uygun okluzal kontağın sağlanması, 3 Ark uzunluğunun ve kapanış ilişkilerinin korunmasında normal meziyodistal koronal boyutların sağlanması, 4 Koronal kontürler ve marjinal uyumla periondontal patojeniteye neden olunmaması, 5 Kuronun yerleştirilmesine gereken zamanın az olması, 6 Kuron yerleştirilmesi sırasında ya da sonrasında hastaya rahatsızlık verilmemesi, 7 Fizyolojik rezorbsiyona kadar yeni bir klinik tedavi girişimine gerek bırakmayan bir restorasyon yapılabilmesi (3). Paslanmaz çelik kuronların en önemli dezavantajı ise, estetik olmamalarıdır. Özellikle ön bölgede kullanımlarında bu konuda bazı modifikasyonlar gerekebilmektedir. Adair ve Byrd (1983), paslanmaz çelik kuronların klinik olarak kabul edilebilirlik kriterlerini şu şekilde özetlemişlerdir: 1 Çiğnemede ve istirahat pozisyonunda hastanın rahatı sağlanmalıdır. 34

2 Meziyal ve distal yönde proksimal kontakt sağlanmalıdır. 3 Hasta ısırdığında kuron okluzyonda olmalıdır. 4 Ark içinde doğru bukkal-lingual pozisyon sağlanmalıdır. 5 Kuronun marjinal kenarları komşu dişlerin marjinal kenarlarıyla aynı seviyede olmalıdır. 6 Kuron kenarları gingival krette ya da altında konumlanmalı, ancak sulkus tabanına ulaşmamalıdır. 7 Kısa bir sond ile ölçüldüğünde kuron kenarları dişin aproksimal, fasiyal ve lingual yüzeylerine 1 mm içinde adapte edilmelidir. 8 Subgingivalde taşkın siman bulunmamalıdır. 9 Kaldırılan tüm çürük yüzeyler kuron ile kaplanmalıdır (13). Paslanmaz Çelik Kuronlarda Klinik Uygulama: Diş Preparasyonu: Lokal anestezi altında dişin izolasyonunu takiben interproksimal dişetinin korunması için kontaklı dişler arasına tahta bir kama yerleştirilmelidir. Preparasyon için birer adet fissür elmas frez ve alev uçlu karbid frez yeterli olacaktır. Elmas frezle okluzal, bukkal ve lingual yüzeylerin kesimleri yapılırken, alev uçlu frezle meziyal ve distal yüzeylerde komşu dişe zarar vermeden aşındırma yapılabilir. Kesim, bir sondun iki diş arasına rahatça girebileceği kadar yapılmalıdır. Okluzal yüzeyin preparasyonunda genel kontur takip edilerek 1-1,5 mm kadar aşındırma yapılır. Aproksimal yüzey, frez dişin okluzal düzleminin uzun aksına hafif eğimli tutularak, bukkal 35

ve lingual kontakların kaldırılması şeklinde aşındırılır. Croll ve Riesenberger (1986), distal yüzey aşındırılmadan aproksimalde kutu şeklinde bir preparasyon yapılmasının, kontağın kaldırılmasında kolaylık sağlayacağı ve böylece komşu azının meziyalindeki olası tahribatın önlenebileceği görüşündedirler. Pulpa irritasyonunun önlenmesi açısından tüm preparasyon işlemlerinin yüksek devirli aletlerle ve su spreyi altında yapılması tavsiye edilmektedir. Genellikle bukkal ve lingual yüzeylerden aşındırma gerekmez. Çünkü, kuron konturlarının bu yüzeylerde retansiyonuna yardımcı olmak üzere bir undercut oluşturması arzu edilir. Ancak bazı olgularda bukkal tüberkül fazla belirginse aşındırılabilir. Aynı zamanda tüm keskin kenar ve köşeler yuvarlaklaştırılmalı, çürük varsa kaldırılmalı ve restore edilmelidir (Şekil 5). Şekil 5: Paslanmaz çelik kron preparasyonu (14). Kuron Uyumlaması: Preparasyon tamamlandıktan sonra dişin boyutları pergelle ölçülerek uygun kuron seçilir. Piyasada farklı firmalara ait (Rocky Mountain Metal Products Co., Ormco Co., Unitec Corp., 3 M Dental Prod.) pedodontik kuronlar bulunduğu gibi, genelde her kuron içinde 4-5 farklı boyut mevcuttur. 36

Ayrıca, kuronların okluzal anatomik formları, aksiyal duvarların konturları ve kuron kenar uzunluğu da firmalara göre farklılık gösterir. Uygun kron seçimi kron uyumlanmasında kolaylık sağlayacaktır. Ancak tüm paslanmaz çelik kronların kron yüksekliğinin süt azıların ortalama yüksekliğinden 1-2 mm. uzun olduğu unutulmamalıdır. Zaman zaman kron yüksekliğinde çok az ya da hiç uyumlama gerektirmeyen olgular olsa da araştırıcılar bite-wing radyografilerde yaptıkları incelemelerde bukkal ve lingual kenarlarda kron boyutunun neredeyse bifurkasyon bölgesine kadar uzandığını bildirmektedirler. Bu da kronlanmış dişlerin ya da dişeti cebinde biriken simanın peridontal dokular üzerinde gingivitis gibi olası etkilerini gündeme getirmektedir. Oysa çoğu paslanmaz çelik kronlar kenar uyumsuzlukları, infraokluzyon, eğilme ya da rotasyon gösterseler de çevre dişeti dokuları sağlıklı renk ve yapıda olduğu sürece ağızda iyi görünürler. Radyografide belirlenen olumsuzluklara rağmen, paslanmaz çelik kronların dişeti sağlığını olumsuz yönde etkilemediğini gösteren pek çok çalışma da vardır. Yine de kron seçiminde ve uyumlamasında bazı özen gösterilmesi gereken ayrıntılar bulunmaktadır (3). Spedding (1984), ilk prensibin paslanmaz çelik kronun yüksekliğinin azaltılması olduğunu, kron yüksekliği azaldıkça dişin en geniş çapı ile kuron kenarlarının adaptasyonunun çok daha iyi olduğunu savunmaktadır (Şekil 6). 37

Şekil 6: Kron kenarı kısaldıkça kron iç yüzeyi ile diş arasındaki mesafe azalır ve kron dişe daha iyi adapte olur (15). Araştırıcı, ikinci prensibin bukkal ve lingual dişeti kenarının kontürlerini iyi izlemek ve paslanmaz çelik kronun kenarlarını benzer şekilde uyumlamak olduğunu da önemle vurgulamaktadır (Şekil 7). Şekil 7: Alt 2. ve 1. süt azı dişlerinin diş eti konturları (3). Sonuç olarak paslanmaz çelik kron seçimi ve adaptasyonunda doğru kron yüksekliği ve marjinal kontürlerin belirlenmesi, diş morfolojisi ve marjinal dişeti kontürlerinin iyi gözlemlenmesine dayanır. 38

Dişin normal meziyodistal boyutunu sağlayan ve tam olarak preparasyonu kaplayan kuron seçildikten sonra bir el aynası ile hafifçe dişe yerleştirilir. Bu işlemden önce bir eğri pens ile kuronun bukkal yüzeyinde hafif bir konturlama tavsiye edilmektedir (Şekil 8). Şekil 8: Kronun bukkal yüzüne yapılan konturlama (3). Kron yerleştirildikten sonra hastaya ısırması söylenir. Özel bir ısırma plağı ve dil basacağını ısırtmak kuronun iyice yerleşmesine yardımcı olabilir. Kuronun bukkal ve lingual yüzeylerinde gingival dokunun serbest kenar seviyesi bir sondla çizilerek işaretlenir. Kuron çıkartılır, ortalama 1 mm. kadar eteklerinden eğri kuron makası veya karbon separe ile kısaltılır. İyi bir okluzyon sağlanıncaya kadar bu işlem tekrarlanır. Gingival kenarlar uygun pensler yardımıyla konturlanır. Pensler aynı zamanda kronun aproksimal yüzeylerinin komşu dişle uygun bir kontakt yapması amacıyla da kullanılabilir. Kuron marjinlerinin en iyi şekilde adapte olması için, pensler bukkal ve lingual yüzeylerin sadece servikal üçlü bölümlerinde kullanılmalıdır. Kuron kesilmiş dişe yerleştirilerek okluzyon kontrol edilir. Simantasyondan önceki son aşamada, kuronun kenarları dişeti irritasyonunu önlemek amacıyla polisajlanır. Bu amaçla disk ve lastikler 45 0 39

lik bir açıyla kuron kenarlarına uygulanır. Ardından kuron okluzyona dikkat edilerek simante edilir. Fazla siman bir keski veya sondla uzaklaştırılır ve siman donduktan sonra aproksimal marjin bir diş ipi veya bandla temizlenir (3). Paslanmaz Çelik Kuronlarda Simantasyon Paslanmaz çelik kuronların retansiyonunda farklı preparasyon şekillerinin önemi tartışılmış, ancak preparasyonun retansiyon üzerine etkisinin önemsiz olduğu vurgulanmıştır. Ancak kuron manuplasyonunda, özellikle kuronun gingival kısımlarının aşındırılarak, mine-sement birleşiminin 1 mm. yukarısından uyumlandığı konumlarda retansiyonda belirgin bir artış bildirilmiştir. Öte yandan Savide ve arkadaşları (1979), tek başına mekanik retansiyonun paslanmaz çelik kuron tutuculuğunda etkili olamayacağını, yapıştırma simanlarının retansiyon kapasitesini önemli ölçüde etkilediğini ileri sürmüşlerdir. Ayrıca kenar açıklığı ve mikrosızıntı olasılığının da en aza indirilmesinde yapıştırma simanlarının önemi büyüktür. White ve arkadaşları (1995), kenar açıklığı ile ilişkili olarak simanın erirlik özelliğinin yanı sıra dişe adezyonundaki yetersizliği, sertleşme sırasında büzülmesi ve mekanik başarısızlığının da rol oynadığını bildirmişlerdir. Günümüzde yapıştırma simanı olarak çinko fosfat, polikarboksilat, cam iyonomer, rezin ve hibrit cam iyonomer simanlar kullanılmaktadır. Mine ve dentine olduğu kadar amalgam, porselen ve diğer metallere de bağlanan adeziv simanlardaki son gelişmeler bu materyallerin paslanmaz çelik kuron simantasyonundaki etkinliklerini gündeme getirmektedir (16, 17). 40

Akal ve Öztaş (1994), Panavia ve Enforce ile paslanmaz çelik kuronlarda mikrosızıntıyı inceledikleri çalışmalarında polikarboksilat simanlara oranla çok daha az sızıntı izlemişler ve rezin simanların paslanmaz çelik kuron simantasyonunda güvenle kullanılabileceğini göstermişlerdir (18). Paslanmaz Çelik Kuron Modifikasyonları Zaman zaman şekil bozukluğu gösteren ya da kök yüzeyine kadar ilerlemiş çürüğü olan dişlerde paslanmaz çelik kuron uygulamalarında zorluklarla karşılaşılmaktadır. Diş boyutunun çok küçük, ya da çok büyük olması da kuron uyumlanmasında sorun çıkarabilmektedir (Şekil 9). Şekil 9: Normalden küçük formlu bir dişe büyük kron uyumlanması. Bu gibi durumlarda, kuronun bukkal veya lingual yüzeyinden kesilir ve kuron sıkıştırılarak kesilen uçların üst üste gelmesi sağlanır. Böylece kuronun servikal çapı dişin çapından daha küçük hale getirilir. Ardından kuron dişe yerleştirilir. Kuronun kesilen kenarları bir miktar esnemeyle servikal bölgeye kendiliğinden uyumlanacaktır. Birbirlerinin üzerine gelen kenarların hizasına bir çentik yapılarak işaretlenir. Böylece kesik kenarların uygun şekilde repozisyonu mümkün olur ve uçları birbirine lehimlenir. İşlem yapılan bölgede lastik disklerle polisaj gerekir (Şekil 10). 41

Şekil 10: Büyük formlu bir dişe küçük kron uyumlanması. Küçük bir kuronun büyük boyutta bir dişe yerleştirilmesinde genellikle hem bukkal hem de lingual yüzden kesim yapılması gerekebilir. Servikal çapın genişletilmesi için 0,004 inçlik bir paslanmaz çelik bant bu bölgeye lehimlenir. Bandın bir ucu lehimlendikten sonra bant ve kurona birlikte kontür verilir. Kuron dişe yerleştirilir ve son lehimlenecek yüzey hizasına bir çentik atılır. Kuron çıkartıldıktan sonra bandın serbest ucu çentiğe göre yeniden ayarlanarak lehim yapılır. Lehimlenen yüzeylerde lastik disklerle polisaj yapılmalıdır (Şekil 11). Şekil 11: Paslanmaz çelik kron boyunun uzatılması. Aproksimal kök yüzeyine doğru uzanan bir çürük lezyonu olduğunda genellikle hazır kuronların yüksekliği bu bölgeyi kaplamaya yeterli olmaz. Bu sorun çoğu kez çürük restorasyonunun amalgamla yapılması ve uygulanan kuronun servikal bitim çizgisinin amalgam yüzeyinde sonlanması ile 42

çözümlenmeye çalışılır. Ancak bu yöntem her zaman pratik olmayabilir. Böyle durumlarda diş modeli üzerinde kuronun kısa kaldığı bölge işaretlenmeli, daha sonra bu bölgeye uygun uzunlukta 0,004 inçlik bir molar bandı lehimlenmelidir. Bant, pensle eğimlendirilerek servikal genişliğe uygun şekilde kontürlenmelidir. Bunu iyi bir polisaj izlemelidir (3). Okluzal yüzey kalınlığının arttırılması: Okluzal yüzeye lehim atılarak yüzey kalınlığının arttırılması ender de olsa bruksizmi olan çocuklarda ya da kuronun 5 yıldan daha uzun süreli kullanımının hedeflendiği olgularda gerekebilir. Kuronun içine yerleştirilen bir miktar gümüş lehimi yüksek ısıda eritilerek yüzey kalınlığı arttırılır. Artıklar elmas disklerle temizlenir (3). 3.2.1.2. Paslanmaz Çelik Kuronlara Alternatif Yarım Kuronlar/Bantlar Süt dişlerinde çürük kontrolü amacıyla bantlama yapılması özellikle kesici kenar bütünlüğünün korunduğu vakalarda yine bir modifikasyon olarak karşımıza çıkmaktadır. Ancak, yaygın çürük mevcutsa, ya da bant retansiyonu yetersizse paslanmaz çelik kuron uygulanmalıdır (Şekil 12). Şekil 12: Anterior yarım kronlar ve bantlar (3). 43

3.2.1.3 Estetik Preforme Kuronlar: Ön Dişlerde Paslanmaz Çelik Kuron Uygulamaları (Open-face Kuronlar) Paslanmaz çelik kuronların estetik özelliklerinin olmaması bu uygulamaları posterior dişlerle sınırlı hale getirmiştir. Ancak paslanmaz çelik kuronların küçük modifikasyonlarla bir bonded resin veneer haline getirilerek ön keser dişlerde kullanımı da mümkündür. Bu restorasyon tekniği akrilik jacket kuron ya da polikarbonat kuronların dezavantajlarına sahip değildir ve diş boyutu, abrazyon, overbite ya da preparasyon sonrası kalan diş yapısına bağlı olmaksızın uygulanabilir. Anterior paslanmaz çelik kuronlar üstün bir retansiyona sahiptirler (3). Klinik Uygulama: Anestezi altında dişin meziyal, distal ve fasiyal yüzeylerinde duvarlar dişin uzun aksına paralel olacak şekilde preparasyon yapılır (Şekil 13). Şekil 13: Ön dişlerde paslanmaz çelik kron preparasyonu. 44

Kesim dişeti oluğunun 0,5 mm. altına kadar uzanmalıdır. Kesici kenarlarda da 1,5 mm. kadar aşındırma yapılır. Son olarak çürükler ve keskin köşeler kaldırılır ve gerekiyorsa pulpa tedavileri yapılır. Diş preparasyonunu takiben uygun bir paslanmaz çelik kuron seçilir. Kuronun labiyal uzunluğu dişeti oluğunun içine yeterince girecek kadar olmalıdır. Gerekli uyumlamaları takiben polikarboksilat siman ile yapıştırılan kuronun labial yüzü karbid frezle kesilerek bir pencere açılır. Pencere meziyodistal yönde çok az kuron görünecek şekilde genişletilir. İnsizal bölümde 0,5 mm. bir undercut bırakılarak düzgün bir kenarla sonlanacak şekilde bitirilir. Pencerenin dişeti kenarı ise kret kenarına kadar indirilerek 1 mm. derinliğinde bir retansiyon kanalı açılır. Pencerenin derinliği rezin restorasyonunun altından diş ya da siman görünmeyecek kadar olmalıdır. Bu uygulamanın aksine open-face kuronların labial yüzünde açılan pencerenin kuron uyumlandıktan hemen sonra, dişe yapıştırılmadan önce yapılmasının daha kolaylık sağladığını ileri süren araştırıcılar da vardır (3). Hazırlanan ve dişe yapıştırılan kuronun pencere boşluğu temizlenip kurutulduktan sonra asit-etch bonding sistemle yerleştirilen kompozit rezin şeffaf makriks bant üzerinden ışınlanır. Polimerizasyonu takiben matriks uzaklaştırılır, çoğu kez polisaj gerekmez (3). 3.2.1.4. Prefabrike Rezin Veneerli Paslanmaz Çelik Kuronlar Open-face paslanmaz çelik kuronlara bir alternatif olarak ortaya çıkan bu kuronlar zamandan tasarruf sağlamaları ve üstün estetik özellikleriyle ilgi 45

çekmektedirler. Öte yandan estetik kalitelerinin tükürük ve kandan etkilenmediği bildirilmektedir. Estetik amaçla ön bölge süt dişleri için üretilen bu kuronların imalini 4 ayrı firma yapmaktadır (Cheng Crowns, Peter heng Orthodontic Lab.; Kinder Crowns, Mayclin Dental Studio; Nu-Smile Primary Crowns, O.T. Inc.; Whiter Biter Crown II, White Bite, Inc.) Bu kuronlardan Cheng Crown ve Whiter Biter Crown II, veneer rezin yüzeyine mekanik bağlanmayı sağlayacak metal ızgaralara sahipken, diğerlerinde veneer çelik yüzeye kimyasal olarak bağlanır. Ayrıca Cheng Crowns, Kinder Crowns ve Nu-Smile Primary Crowns rezin kompozit yüzeylere sahipken, Whiter Biter Crown II de esnek termoplastik bir veneer vardır. Her şeye rağmen mevcut kuvvetler bu kuronlarda veneerin kırılmasına ya da atmasına neden olur. Üreticiler arasındaki fark da zaten kuron materyalinde değil, veneer yapısındadır. Waggoner ve Cohen (1995), kayma gerilme testinde bu kuvvete en dayanıklı kuronun Whiter Biter II kuronu olduğunu bildirirken, Baker ve arkadaşları (1996) ise, aynı testte Cheng kuronun daha dirençli olduğunu ileri sürmüşlerdir (19). Dezavantajları: Renk seçeneği olmaması başlıca dezavantajlarıdır. Kuronun labial bölümünde kenar uyulmaması rezin materyalin atma riskini taşır. Uyumlanmayan bölgede sorun çıkabilir. Her zaman ölçü alınarak model üzerinde ön çalışma yapılamayabilir. Ancak bu aynı seansta kuron uyumlanmasını engellemez. Kullanılan ancak uymayan kuronlar yüksek ısıda 46

basınç altında sterilize edilemezler. Çünkü bu rezine zarar verir. Bu durumda her kuronun dişhekimine maliyeti yüksek olur. Rezin veneerlerin yeniden şekillendirilmesi çoğu kez konveks görünümlerinin kaldırılması için gerekli bir işlem olarak karşımıza çıkar. Bu da klinik ya da laboratuvar zamanını uzatır. Öte yandan klinik ömürleri hakkında yeterli bilgi yoktur (3). Klinik Uygulama: Özellikle ilk muayene seansında elde edilen alçı çalışma modelinde sorunlu dişin bir ön kesimi yapılır. Bu preparasyona uygun bir kuron formu seçilerek denenir. Seçilen kuronun kenarları elmas bir fissür frezle kesilir, pensle eğimlendirilir. Bu işlem sırasında lingual yüzdeki veneere zarar vermemek için o bölgeye dokunulmaz. Ancak aşırı konveks görüntüyü ortadan kaldırmak için rezin yüzeylerde kontürleme yapılabilir. Bunu rezin yüzeyin polisajı izler. Bu şekilde önceden hazırlanan kuron alçı modelde ağızdaki muhtemel konumuna göre yerleştirilir. Bir sonraki seansta ağızda diş kesimi yapılırken, çürükler kaldırılır ve diş küçültülür. Optimal bonding ve retansiyonu sağlamak için vertikal oluklar açılır ve kesici kenar yüksekliği azaltılır. Hazırlanan kuron dişe uyumlanır. Son kenar uyulmaması, düzeltme ve polisaj yapılır. Tercihli olarak rezin modifiye cam iyonomer yapıştırma simanı ile parmak basıncıyla dişe yapıştırılır. Bu tip kuronların yerleştirilmesinde rezinin metal yüzeyden atmasına neden olabileceği için sond gibi aletler kullanılmalıdır (3). 47