5. Medicabil Bilimsel Etkinlikleri Uluslararası Katılımlı Yalın Hastane Kongresi 23-25 Mart 2017 Bursa Yrd.Doç.Dr.Yaşar Odacıoğlu
PANEL VIII Sağlık Yönetiminde Yalınlaşma Yalın Yönetimin Hastane İşletmeciliğindeki Yeri 2
Giriş onlarca yıldır tartışılan bir konu 3
Giriş Yönetim teorileri ve uygulamalarındaki gelişmeler ile genelde yönetim, özelde ise hastane yönetimi devamlı kabuk değiştirmekte, gelişimini sürdürmektedir. Klasik yönetim anlayışı yerini, modern yönetim yaklaşımları ve tekniklerine/ uygulamalarına devretmektedir. Bu bağlamda; kalite sistemleri, akreditasyon uygulamaları, mükemmellik modeli arayışları, hizmet kalite sistemleri gibi farklı yaklaşımlar sayılabilir. Bu doğal bir değişimdir. 4
Giriş Nasıl ki doğada her varlıkta mükemmelliğe yönelik bir akış var ise, yönetim sistemlerinde de benzer bir eğilim devam edecektir 5
Yalın olmak; gerçekten ihtiyaç duyulmayan her şeyden arındırılmış olmak demektir. Bu bakımdan; yalın üretim, yalın organizasyon veya yalın yönetim gibi benzer kavramların temelinde; gereksiz işleri yapan ihtiyaç fazlası elemanlardan kurtulmak düşüncesi yatmaktadır.
Yalınlığın bir sınırı var mıdır? Nereye Kadar Ve Ne Dereceye Kadar Yalınlık?
Nereye kadar ve ne dereceye kadar yalınlık? Yalınlık kavramının esası, talebe tam anlamıyla karşılık verebilmektir. İşletmeler bu problemleri de göz önüne alarak nereye kadar yalın olacağına Kendi yapısına bakarak karar vermelidirler.
İsraf; ürüne [veya hizmete] değer katmak için kesinlikle gerekli olan minimum; çaba, malzeme ve zaman dışında herhangi bir şey 9
Giriş Yalın yönetim; yalın imalat (Toyota örneği) anlayışının hastane işletmeciliğine uyarlanması ile karşımıza çıkmıştır. 10
Giriş Sağlıkta Toyota İstikrar ortamı yaratmak İsrafın giderilmesi Hızlı tanımlama ve hata düzeltme 11
Hastane işletmeciliğinde yalın yönetim; yalının gerekliliklerini açıklayarak, yalın yönetimin felsefesi, ilkeleri ve metotlarını anlaşılır tarzda ortaya koymakla mümkündür. Başlangıç noktasını da her türlü israfa karşı değerlerin önemini kavramak oluşturacaktır. 12
Yalın yönetimi Yalın yönetimi; anlamak/ uygulamak için doğal olarak birçok teknik kullanılacaktır. Yalın yönetim, sadece tekniklerden İbaret bir yönetim de değildir, diğer taraftan da Teknikler ciddi anlamda yardımcı olacaktır. 13
yalın ne değildir? Çalışan sayısını azaltılma Bir araç seti: 5s Sınıflandır (Ayıkla), Sırala (Düzenle), Sil (Temizle), Standartlaştır, Sürdür (Disiplin/Süreklilik) Kaizen, Değer Akış Haritası, Andon (hata önleme sistemi), Görsel Yönetim, Ölçütler, Gösterge Tabloları, A3 vb. 14
yalın ne değildir? İşi yapan (dolayısyla değer oluşturan) çalışanlara; yönetim, içeriden veya dışarıdan uzman personelin verimlilik, süreç iyileştirme, performans yönetimi, Hedefler çerçevesinde yönetim, maliyet düşürme, 6 Sigma vb. Sadece üretime veya operasyona uygulanan yöntem Sertifikasyon ve kuşak için eğitim Standart iş vasıtasıyla düzenleme uyguladığı bir program; 15
yalın nedir? Yalın, kaynakların, zamanın, enerjinin ve eforun azaltılırken, müşteriye en çok değeri oluşturmaktır. Değerin oluşturulduğu yerde gerçekten neler olduğunu almaktır. (sahaya in) Süreçlerin ve hizmetlerin oluşturulduğu ve dağıtıldığı yerde süreçlerin iyileştirilmesidir. Problemlerin çözülmesi ve koçluk ile insanların geliştirilmesi ve görevlendirilmesidir. Liderlerin ve etkili yönetim sisteminin geliştirilmesidir. 16
Dikkat Hastanelerde pek çok süreç ve hedeflerde müşteri odak noktada değildir. Yalının başarılı uygulanabilmesi için, bu eksikliğinin giderilmesi gerekir. 17
Tekrar düşünelim Yalın ın tek bir bakış açısı olmadığı her sektörde, başlanabileceği, tek reçete üzerinden üretilemeyeceği bambaşka başlangıç noktaları ile ortak bir çözüm 18
Birkaç soru 1.Hastaneler niçin yalın yönetime ihtiyaç duyarlar? a) Hastanelerdeki verimsizlik odakları (bina, donanım vb.) b) Sağlık hizmetlerindeki sorunlar c) SUT fiyatları baskısı ve hizmet maliyet problemleri d) İnsan gücü yetersizliği (nicelik-nitelik) e) Hasta bakım kalitesi yetersizliği (düşük kalite?) f) 19
Birkaç soru 2.Hastanelerde Standartlaştırılmış İş Süreci gerekliliği Ana süreçler (klinik, poliklinik, ameliyathane, acil servis vb.) Alt süreçler Destek süreçler (lojistik vb.) 20
Birkaç soru 3.Süreçleri ve akışı iyileştirmek, çalışanların katkısını sağlamak Yönetim tarzı kaizen felsefesi 21
Birkaç soru 4.Yalın Yöntemler PUKÖ (basit bir problem çözme aracından çok bir düşünce metodolojisi) Hataları önlemek için ( kök neden analizi).. Bir araç seti: 5s Sınıflandır (Ayıkla), Sırala (Düzenle), Sil (Temizle), Standartlaştır, Sürdür (Disiplin/Süreklilik) Kaizen, Değer Akış Haritası, Andon (hata önleme sistemi), Görsel Yönetim, ölçütler, Gösterge Tabloları, 22
Türkiye ve Dünya Örnekleri 23
1. Danimarka PERSONELİ YÜRÜYÜŞ MESAFELERİ AZALTMA; Gemba haritalama, günlük operasyonlarda personelin yürüme mesafesini azaltması beklenen bir başka yeni araçtı. Üç hemşireye GPS cihazları verildi. 24
25
Bu, bazı hemşirelerin gereksiz yürüyüşler için yılda yaklaşık 16 gün geçirdiği anlamına geliyordu. Yürümenin katma değeri olmayan süreci en aza indirgemek için, bazı depolar ve birimler hasta odasına daha yakın olarak düzenlendi 26
28
29
30
31
32
Malzeme Yönetimine Yalın Bir Yaklaşım örneği İki Uygulama Örneği. 1) Tıbbı cihaz alımlarında fayda/maliyet kriteri geliştirme, 2) ameliyat gruplarına özgü tıbbı malzeme hazırlama. 33
Uygulama Örneği 1) Tıbbı cihaz alımlarında fayda/maliyet kriteri geliştirme, 34
Uygulama Örneği Tıbbı cihaz alımlarında fayda/maliyet kriteri geliştirme, Sağlık hizmetlerinde proje değerleme aşağıdaki iki soruya cevap bulmaya çalışmaktadır. 1. Bu sağlık hizmeti ya da programı, aynı kaynakları kullanarak yapılabilecek diğer faaliyetlerle karşılaştırıldığında uygulamaya değer midir? 2. Sağlık hizmetlerine aktarılan kaynakların başka bir şekilde kullanılması yerine sağlık hizmetlerinde kullanılmasından duyulan memnuniyet düzeyi nedir? 35
Uygulama Örneği Tıbbı cihaz alımlarında fayda/maliyet kriteri geliştirme, Kamu hastanelerinde işlevsel özellikler nedeniyle sadece finansal değerlendirmeler yeterli değildir. Finansal değerlendirme, hasta bakımı ve servisler veya herhangi bir yatırımın getireceği faydalarla bütünleşmelidir. 36
Uygulama Örneği Tıbbı cihaz alımlarında fayda/maliyet kriteri geliştirme, Fayda ağırlık listesini daha iyi anlayabilmek için faydanın kalitesi ile uygulanan ağırlığın değeri arasındaki ilişkiyi belirlemek gerekir. Hastane yönetimi, faydanın her kategorisi için genel bir birim belirlemelidir. Kullanımın yüzde kaçı bir üniteye eşittir, on üniteye karşılık kaç hayat kurtarılmıştır, verilen ağırlıklar tedavi edilen kaç hasta için uygulanacaktır (tedavi edilen her 5000 hasta için 10 ünite gibi) Hastane uygulanabilir birkaç listeyi değerlendirmeli ve en uygun listeyi uygulamalıdır. 37
FAYDA KATEGORİSİ AĞIRLIK FAYDA AĞIRLIK İLİŞKİSİ Kullanım (İstifade edecek hasta sayısı) 5 10 15 20 25 30 Servisin temin edilebilirliği (İşi yapacak öğretim elemanı var mı?) Hizmetin şu anda kurumda sunulup sunulmadığı 40 30 20 10 0-250 251-500 501-750 751-1000 1001-1250 1251 ve üstü 10 İşi yapacak yeterli düzeyde kalifiye elemanı varsa tam değer, yoksa sıfır değer. Hastanede ve Bölgede hizmet verilemiyor Bölgede var,hastanede hizmet verilemiyor. Hastanede hizmet diğer birimlerde sunuluyor. Hizmet aynı birimde veriliyor fakat eksik Olmazsa olmaz niteliği 50 Alınmadığı taktirde hastanenin veya servisin işleri durma aşamasına gelmesi Prestij sağlama 10 Bilimsel araştırmaya katkı sağlama 10 Yer gerekliliği 10 Proje için yer tahsisi gerekmiyorsa tam değer, Yer tahsisi gerekiyorsa sıfır değer. Personel gerekliliği 10 Eldeki mevcut personel ile yapılacaksa tam değer, ilave personel gerekli ise sıfır değer. Hizmet ettiği birim sayısı 15 10 5 Cihazın yokluğundan kaynaklanan randevu zorunluluğu varsa 20 10 0 Hastanenin bütün birimlerine hizmet ediyorsa Hastanenin birkaç birimine hizmet ediyorsa Sadece kendi birimine hizmet ediyorsa 1 aydan yukarısı 1 aya kadar Randevu yoksa Geçen yıllardan tehir edilen proje 10 Geçen yılardan istenip alınmayan projeler tam değer. Geri ödeme süresi (Amortisman) 50 40 30 20 10 0 Bir yılda İki yılda Üç yılda Dört yılda Beş Altı ve üstü Sarf malzeme kullanımı gerekiyor mu? 10 Gerekiyorsa sıfır, gerekmiyorsa tam değer. Yatırımın ekonomik ömrü 5 10 15 Beklenen Faydanın Yapısı Hayat kurtaran 60 Teşhis ve tedavi edici 50 Tedavi edici 40 Erken teşhis edici özelliği 30 Teşhis edici 20 Teşhis ve tedaviye katkı 10 1-5 yıl 6-9 10 ve üstü 38
FAYDA KATEGORİSİ AĞIRLIK FAYDA AĞIRLIK İLİŞKİSİ Kullanım (İstifade edecek hasta sayısı) 5 10 15 20 25 0-250 251-500 501-750 751-1000 1001-1250 30 1251 ve üstü Servisin temin edilebilirliği 10 İşi yapacak yeterli düzeyde kalifiye elemanı varsa tam değer, yoksa sıfır değer. (İşi yapacak öğretim elemanı var mı?) Hizmetin şu anda kurumda sunulup sunulmadığı 40 Hastanede ve Bölgede hizmet verilemiyor 30 20 10 Bölgede var,hastanede hizmet verilemiyor. Hastanede hizmet diğer birimlerde sunuluyor. Hizmet aynı birimde veriliyor fakat eksik Olmazsa olmaz niteliği 50 Alınmadığı taktirde hastanenin veya servisin işleri durma aşamasına gelmesi Prestij sağlama 10 Bilimsel araştırmaya katkı sağlama 10 Yer gerekliliği 10 Proje için yer tahsisi gerekmiyorsa tam değer, Yer tahsisi gerekiyorsa sıfır değer. Personel gerekliliği 10 Eldeki mevcut personel ile yapılacaksa tam değer, ilave personel gerekli ise sıfır değer. Hizmet ettiği birim sayısı 15 Hastanenin bütün birimlerine hizmet ediyorsa 10 Hastanenin birkaç birimine hizmet ediyorsa Cihazın yokluğundan kaynaklanan randevu zorunluluğu varsa 5 20 10 Sadece kendi birimine hizmet ediyorsa 1 aydan yukarısı 1 aya kadar 39 0 Randevu yoksa
Geçen yıllardan tehir edilen proje 10 Geçen yıllardan istenip alınmayan projeler tam değer. Geri ödeme süresi (Amortisman) 50 40 30 20 10 0 Bir yılda İki yılda Üç yılda Dört yılda Beş Altı ve üstü Sarf malzeme kullanımı gerekiyor mu? 10 Gerekiyorsa sıfır, gerekmiyorsa tam değer. Yatırımın ekonomik ömrü 5 1-5 yıl 10 15 6-9 10 ve üstü Beklenen Faydanın Yapısı Hayat kurtaran 60 Teşhis ve tedavi edici 50 Tedavi edici 40 Erken teşhis edici özelliği 30 Teşhis edici 20 Teşhis ve tedaviye katkı 10 40
Uygulama Örneği Tıbbı cihaz alımlarında fayda/maliyet kriteri geliştirme, 1999 yılı Bölümlerin alınmasını istedikleri tıbbi cihaz istekleri şunlardır. 41
Dahili Tıp Bilimleri BÖLÜM ADI Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Göğüs Hastalıkları Nöroloji ALINACAK MALZEMENİN ADI İnterferansiyel Akım Ünitesi Video Bronkoskopi Sistemi Epileptik Hasta Monitarizasyon sistemi Nükleer Tıp Çift Dedektörlü Gamma kamera ve Gamma Counter Monitör Radyodiagnastik A.B.D. Pediatri Hemotoloji Pediatri Nöroloji Pediatri Nefroloji Pediatri Yeni Doğan Pediatri Kardiyoloji D.S.A. Cihazı Nefelometre 4 Kanallı EMG Hemodiyaliz aleti Açık Yatak Renkli Dopler Ekokardiyografi 42
Cerrahi Tıp Bilimleri BÖLÜM ADI ALINACAK MALZEMENİN ADI Pediatrik Cerrahisi A.B.D. Plastik Ve Rek.Cer.A.B.D. Göz Hastalıkları A.B.D. Kadın Hast. Ve Doğum A.B.D. Üroloji A.B.D. Ortopedive TravmatolojiA.B.D. Video endoskopi seti Kombinasyon Er. Fundus Kamera (Anjiografi) Video Kolposkopi Standart Rezektoskop seti Artromot Diz-Kalça-Ayak Bileği CPM Cihazı Nöroşirurji A.B.D Yüksek Devirli Pnömatik Diril Sistemi K.B.B A.B.D Odyoloji Bilim Dalı Patoloji Intra Operatif Sinir Monitörü Komputerize Çift Başlı EğitimMikroskopu 43
Uygulama Örneği Tıbbı cihaz alımlarında fayda/maliyet kriteri geliştirme, Her bir tıbbı cihaz; fayda/maliyet kriterine göre değerlendirilerek puanlanmıştır 44
FAYDA KATEGORİSİ FAYDA MİKTARI AĞIRLIK Kullanım (İstifade edecek hasta sayısı) 1000 25 Pediatrik Ekokardiyografi Cihazı Servisin Temin edilebilirliği(yetişmiş öğretim elemanı var mı?) Var 10 Hizmetin şuanda kurumda sunulup sunulmadığı Kardiyolojide de sunuluyor. 20 Prestij sağlama Pediatrik kardiyolojinin kurulması prestij sağlayacak. 10 Bilimsel araştırmaya katkı sağlama Sağlayacak 10 Yer gerekliliği Gerekmiyor 10 Personel gerekliliği Gerekmiyor. 10 Hizmet ettiği birim sayısı Birkaç Birim 10 Geçen yıllardan tehir edilen proje İstendi 10 Geri ödeme süresi (Amortisman) 2 yıl 40 Sarf malzeme kullanımı gerekiyor mu? Gerekmiyor 10 Cihazın yokluğundan kaynaklanan randevu zorunluluğu var mı? 2 ay 20 Yatırımın ekonomik ömrü 10 yıl 15 Beklenen faydanın yapısı Tedavi ve teşhis amaçlı 50 Toplam Fayda değeri= 250 45
Komisyon Dahili Tıp Bilimleri ve Cerrahi Tıp Bilimleri isteklerini ayrı ayrı Fayda Maliyet Analizi yaparak 1999 yılı katma bütçe alımlarını aşağıdaki gibi sıralamaya tabi tutmuştur. Öncelik Sırası Birimin Adı ve İstenilen Cihaz Toplam Puan Toplam Birim Ücreti (TL) 1. Pediatrik Ekokardiyografi 250 37.000.000.000 1. Nükleer Tıp Gamma Kamera 200 130.000.000.000 1. Radyoloji DSA Cihazı 170 250.000.000.000 1. Pediatri Yeni Doğan Açık Yatak 170 5.000.000.000 1. Göğüs Video Bronkoskopi 165 30.000.000.000 1. Nefolometre 165 10.000.000.000 1. Fizik Tedavi Interferansiyel Akım Ünitesi 145 1.400.000.000 1. EMG 140 20.000.000.000 1. Hemodiyaliz 135 8.640.000.000 1. Nöroloji 125 26.403.000.000 Toplam 531.043.000.000 46
Öncelik Sırası Birimin Adı ve İstenilen Cihaz Topla m Puan Toplam Birim Ücreti (TL) 1. Ortopedi Artromat DizKalçaAyakBileğiCPM Cihazı 190 2.000.000.000 2. Video Endoskopi Seti (Pediatrik Cerrahi) 185 24.000.000.000 3. Plastik Cerrahi KombinasyonEr 185 6.000.000.000 4. Göz fundus Anjiografi 180 23.000.000.000 5. KB.B. Intra Operatif Sinir Sisitemi 165 10.000.000.000 6. Kadın doğum Kolposkopi cihazı 160 5.500.000.000 7. Üroloji Standart Rezekteskop 145 5.000.000.000 8. Patoloji Çift Başlı Eğitim Mikroskobu 145 1.500.000.000 9. Beyin Cerrahi Yüksek Devirli Pnömatik Diril Sistemi 120 16.000.000.000 10. Odyoloji Komputerize 110 14.760.000.000 Toplam 108.260.000.000 47
yıl sonu kriterlere uygunluk sorgulanmıştır. 48
Malzeme Yönetimine Yalın Bir Yaklaşım örneği İki Uygulama Örneği. 1) Tıbbı cihaz alımlarında fayda/maliyet kriteri geliştirme, 2) ameliyat gruplarına özgü tıbbı malzeme hazırlama. 49
Uygulama Örneği ameliyat gruplarına özgü tıbbı malzeme hazırlama. Hastanede yapılan tüm ameliyat gruplarında kullanılan ilaç, sütur, tıbbi sarf malzemelere yönelik çalışma yapılarak ameliyat gruplarına özgü paket liste hazırlanmıştır. 50
Ameliyat Adı Kodu Örnek; Koroner-arter Ameliyatları Koroner-arter Ameliyatları Koroner Arter Anevrizma Ve Fis Ame. P604910-A2 Koroner-arter Cerrahisi 604950-A3 Koroner-bypass Cerrahisi 604950-A3 Sarf-Tıbbi Malzemeler BUT Kodu Miktarı Ekg Elektrodu 37.165 9 Adet Entübasyon Tüpü 9,5 37.112A 1 Adet Medivacliner 37.161 1 Adet Nelatın Kateter 21.102 3 Adet Airway 37.222 1 Adet Cvp Üç Lümenli Anestezi 37.278 1 Adet Enjektör 10 Cc 37.151 25 Adet İntraket 20 37.209 15 Adet Lc Pump Seti 37.159 3 Adet Oksijen Maskesi 37.080 1 Adet İlaçlar BUT Kodu Miktarı Adrenalin ½ Ampul 58.370219 1 Adet Atropin Sülfat 58.320528 2 Adet Calcium Picken %10,5 Ampul 58.010180 1 Adet
Örnek; Koroner-arter Ameliyatları İlaçlar BUT Kodu Miktarı Digoxin Ampul 58.480102 1 Adet Dopamine 200 Mg Ampul 58.180528 1 Adet Etomidate-lipuro 20 Mg 58.061123 1 Adet Furomid Iv/Im Ampul 20 Mg 58.100105 1 Adet Jetmonal %2 Ampul 58.080210 1 Adet Pavulon Ampul 4 Mg 58.160201 4 Adet Perlinganit Ampul 58.080316 2 Adet Sevorane 50 Ml 58.160229 5 Adet Nevparin Flakon 25,000 Iu 58.090106 1 Adet Pental Sodyum 0,5 Gr 58.260122 1 Adet Ultiva 2 Mg 58.140424 2 Adet Serum BUT Kodu Miktarı Bx İzotonik Nacl 100 Cc 58.810504 3 Serum Bx İzotonik Nacl 1000 Cc 58.812507 4 Serum Bx İzotonik Nacl 500 Cc 58.812506 1 Serum Bx İzotonik Nacl 250 Cc 58.810505 2 Serum Biohes %6 Solüsyon 500 Cc 58.810742 1 Şişe Efedrin Hidroklorür Amp. 58.170216 1 Adet Sodo Line 58.900680 1 Adet
Uygulama Örneği ameliyat gruplarına özgü tıbbı malzeme hazırlama. Uygulamada; operasyona girecek hasta listelerinin 1 gün önceden elektronik ortamda tıbbi malzeme deposuna transfer edilmesi sağlanmıştır. 53
21.05.2008 Tarihli Ameliyat Listesi Dosya No Adı Soyadı Yaş Yapılacak Operasyon Anestezi Dr. Çocuk Cerrahi Sağ İnguinal Herni Onarımı Kolostomi Kapatılması Laparatomi, KC ve Lenf Nodu Biopsisi Genel Genel Genel.................. Genel Cerrahi 1.Oda Akut Kolesistit Meme Ca Genel Genel.................. Genel Cerrahi 2.Oda Kolelitiyazis Splenektomi Genel Genel..................
Uygulama Örneği ameliyat gruplarına özgü tıbbı malzeme hazırlama. Tıbbi malzeme depo görevlilerince hasta ve ameliyat bazında pakette yer alan malzemeler; hazırlanmakta, poşetlenmekte ve Hasta etiketleri poşetlere yapıştırılarak ilgili ameliyathaneye gönderilmektedir. 55
Uygulama Örneği ameliyat gruplarına özgü tıbbı malzeme hazırlama. Ameliyat sırasında; operasyonda değişiklik olması veya farklı bir nedenle ihtiyaç hissedilecek bir malzeme yine depodan anında etiketlenerek ameliyathaneye verilmekte ve hasta kartına kayıt yapılmaktadır. İadelere de aynı işlem yapılmaktadır. 56
Uygulama Örneği ameliyat gruplarına özgü tıbbı malzeme hazırlama. Bilgi sistemlerinin gelişmesi ile İşlemler kağıt olmadan PC. Üzerinden yapılmaktadır. 57
Malzeme Yönetimine Yalın Bir Yaklaşım örneği İki Uygulama Örneği. 1) Tıbbı cihaz alımlarında fayda/maliyet kriteri geliştirme, 2) ameliyat gruplarına özgü tıbbı malzeme hazırlama. 59
SONUÇ 60
Özel sonuç 61
Kaynakça 1) Jacob DAMMAND, Mads HORLYCK, Thomas Jacobsen; Lean management in hospitals: Evidence from Denmark Administration and Public Management 23/2014 2) ERTÜRK Mümin; İşletmelerde Yönetim ve Organizasyon, Beta basım ve yayıncılık, İstanbul,1995. 3) http://medikabil.com/dergi/2016sayi02/2016sayi02.aspx erişim 21.03.2017 4) https://lean.org.tr/yalin-saglik-yaklasimimiz/ erişim 21.03.2017 62
Teşekkürler 63