KOAH lı olgularda kardiyopulmoner egzersiz testi ile egzersiz kapasitesi ve dinamik hiperinflasyonun değerlendirilmesi Gaye ULUBAY, Aslı GÖREK, Şerife SAVAŞ, Füsun ÖNER EYÜBOĞLU Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara. ÖZET Hiperinflasyon, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) olan olgularda egzersiz kapasitesini azaltan önemli bir faktördür. Bu olgularda hiperinflasyon varlığı istirahatte solunum fonksiyon testlerinde rezidüel volüm (RV), fonksiyonel rezidüel kapasite (FRC), total akciğer kapasitesi (TLC) ölçümleri ile, maksimum egzersizde ise inspiratuar kapasite (IC) ve end-ekspiratuar akciğer volümlerinin (EELV) ölçümü ile gösterilebilmektedir. Bu çalışmada KOAH lı olgularla (n= 43) sağlıklı olgular (n= 14) egzersiz kapasiteleri ve dinamik hiperinflasyon karşılaştırıldı. KOAH lı grupta egzersizde hiperinflasyon parametrelerindeki değişiklikleri gösterebilmek amacıyla istirahatte ve maksimum egzersizde IC ve EELV leri değerlendirildi. KOAH lı olgular ile kontrol grubu arasında egzersiz süresi, maksimum oksijen tüketimi, solunum rezervi, maksimum dakika ventilasyonu ve solunum paterni yönünden anlamlı farklılık vardı (p< 0.05). Hiperinflasyonu değerlendirdiğimizde ise KOAH lı olgularda maksimum egzersizde istirahattekine göre IC nin belirgin olarak azaldığı, EELV nin ise arttığı gözlendi (p< 0.05). Bu çalışma sonucunda, KOAH lı olguların sağlıklı olgulara göre egzersiz kapasitelerinde belirgin azalma olduğu, egzersizi kısıtlayan önemli bir faktör olan dinamik hiperinflasyonun istirahatte olmasa bile egzersizle oluştuğu gösterildi. Sonuç olarak KOAH lı olgularda hiperinflasyonun istirahatte yapılan ölçümlerin yanı sıra kardiyopulmoner egzersiz testleri ile de değerlendirilmesi gerektiği görüşüne varıldı. Anahtar Kelimeler: KOAH, kardiyopulmoner egzersiz testi, hiperinflasyon. SUMMARY Evaluation of hyperinflation parameters and exercise performance at maximal exercise in patients with COPD Ulubay G, Gorek A, Savas S, Oner Eyuboglu F Department of Chest Disease, Faculty of Medicine, Baskent University, Ankara, Turkey. Hyperinflation is an important limiting factor for exercise performance in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Hyperinflation can be determined by measuring residual volume (RV), functional residual capacity (FRC), Yazışma Adresi (Address for Correspondence): Dr. Gaye ULUBAY, Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Bahçelievler, ANKARA - TURKEY e-mail: gulubay66@yahoo.com 340
Ulubay G, Görek A, Savaş Ş, Öner Eyüboğlu F. and total lung capacity (TLC) at rest, and by measuring inspiratory capacity (IC) and end-expiratory lung volume (EELV) at maximal exercise. This study aimed to evaluate changes in hyperinflation parameters on maximal exercise in subjects with COPD. Patients with clinically stable COPD (n= 43) and healthy controls (n= 14) were included. Subjects performed pulmonary function tests and an incremental exercise test on cycle ergometry. Statistically significant differences (p< 0.05) were found regarding exercise test parameters including exercise duration, maximum oxygen uptake, breathing reserve, maximum minute ventilation, and breathing pattern between groups. There was significant increase in EELV (p< 0.05) and decrease in IC (p< 0.05) at maximum exercise when hyperinflation parameters were compared at baseline and maximum exercise. Our results showed that hyperinflation was evident at maximal exercise, although there were no hyperinflation findings at rest in subjects with COPD. We believe that in patients with COPD, it is better to evaluate hyperinflation at maximal exercise than at rest. Key Words: COPD, cardiopulmonary exercise testing, hyperinflation. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) nda egzersiz kapasitesinin azalması hastaların yaşam kalitesini olumsuz yönde etkileyen önemli bir sorundur. Bu hastalarda egzersiz kapasitesini kısıtlayan faktörler arasında en önemlisi solunumun kısıtlanmasıdır (1). Egzersizde solunum kısıtlanması, ölü boşluk hacminin artışı, pik ventilasyonun düşük oluşu, dinamik hiperinflasyon ve tidal volümün artamayışı sonucu meydana gelir (2). KOAH lı olgularda hiperinflasyon istirahatte solunum fonksiyon testleri (SFT) nde rezidüel volüm (RV), fonksiyonel rezidüel kapasite (FRC) ve total akciğer kapasitesi (TLC) nde artış ile gösterilebilmektedir (3). KOAH da hiperinflasyonun egzersiz sırasında arttığı, istirahat SFT de hiperinflasyon olan olgularda egzersizde inspiratuar kapasite (IC) nin belirgin olarak azaldığı ve ekspiryum sonu akciğer volümünün arttığı, diğer bir deyişle dinamik hiperinflasyonun geliştiği gösterilmiştir (4). Bu çalışmada, istirahatte yapılan spirometrik ölçümlerde hiperinflasyon olmayan KOAH lı olgular ile sağlıklı olguların egzersiz kapasitelerinin karşılaştırılması ve KOAH lı olgularda egzersize yanıt olarak dinamik hiperinflasyon parametrelerinde oluşan değişikliklerin araştırılması amaçlandı. MATERYAL ve METOD Çalışmaya polikliniğimize başvuran yeni tanı konan ve tedavisi başlanmamış 43 KOAH lı hasta (35 i erkek, sekizi kadın) dahil edildi. Hastaların KOAH tanı ve sınıflandırması GOLD 2003 kriterlerine göre yapıldı (5). Buna göre hastaların birinci saniye zorlu ekspiratuar volümleri (%FEV 1 ) beklenen değerin %30-80 i arasında, FEV 1 /zorlu vital kapasiteleri (FVC) 0.7 nin altındaydı. Hastaların %69 (n= 30) u GOLD evre II, %31 (n=13) i GOLD evre III olarak değerlendirildi. Hastalarda hiperinflasyon varlığı TLC, FRC ve RV sonuçlarına göre değerlendirildi. Astım, atopi ya da diğer egzersiz kapasitesini etkileyecek sistemik hastalığı olan olgular, bir ay içinde miyokard infarktüsü geçiren, kalp yetmezliği, kardiyak aritmisi olan, son altı haftada üst solunum yolu infeksiyonu geçiren hastalar ve bisiklet ergometrisine uyum sağlayamayan hastalar çalışmanın dışında tutuldu. Çalışma için Başkent Üniversitesi etik kurulundan onay alındı ve çalışmaya katılan hastalara hazırlanmış olan hasta bilgilendirme formu okutuldu ve imzalı onayları alındı. Solunum Fonksiyon Testi Spirometrik ölçüm manevraları tüm hastalara test öncesinde aynı teknisyen tarafından anlatıldı. Pnömotakografın günlük kalibrasyonu yapıldı. Ölçümler ERS nin önerilerine uygun olarak, oturur pozisyonda ve burun mandalı kullanılarak yapıldı (6). Tüm hastalarda FVC, FEV 1, IC (SensorMedics Vmax spectra 229, Bilthoven, The Netherlands), TLC, FRC ve RV (multipl nefes yöntemi ve kapalı sistem ile) ölçüldü. Yapılan üç testten en iyi olan değer, sonuç olarak kaydedildi ve değerler arasında %5 ten az değişim olmasına dikkat edildi. Beklenen değer olarak ERS nin referans değerleri kullanıldı (7). 341
KOAH lı olgularda kardiyopulmoner egzersiz testi ile egzersiz kapasitesi ve dinamik hiperinflasyonun değerlendirilmesi Egzersiz Testi Çalışmamıza katılmayı kabul eden hastalara bisiklet ergometrisi ile semptom ya da maksimum kalp hızı sınırlı egzersiz testi (ergo-metrics 900, SensorMedics, Bilthoven, The Netherlands) yaptırıldı. Tüm hastalar testten en az iki saat öncesinden itibaren yemek yememesi ve bu sürede çay, kahve, kolalı içecekler içmemeleri konusunda bilgilendirildi. Kardiyopulmoner egzersiz testleri öğleden sonra ve günün aynı saatinde yapıldı. Her hastada test yapılmadan önce standart iki gaz karışımı ile (%26 oksijen + balans N 2, %4 karbondioksit + %16 oksijen + balans N 2 ) kalibrasyon yapıldı. Hastaların test sırasında solunumla aldığı ve verdiği hava bir yüz maskesi (Rudolph Face Mask for Exercise Testing ; Hans Rudolph Inc., Kansas City, MO) aracılığı ile elde edildi. Hastalara üç dakikalık bazal periyod ve üç dakikalık ısınma periyodunu takiben pedallara 15 watt/dakika artan iş yükü uygulanarak basamaklı artan egzersiz testi yaptırıldı (8). Test sırasında hastaların EKG, kan basıncı ve oksijen satürasyonu (NONIN 8600 pulse oximeter, Plymouth, Minnesota USA) monitörize edildi. Toplanan veriler otomatik olarak (Desktop Diagnostics/CPX ; Medical Graphics Corporation, St. Paul, MN) kaydedildi. Maksimum ulaşılan iş yükü olarak hastaların en az 20-30 saniye dayanabildikleri en yüksek iş yükü watt olarak kaydedildi. Test sırasında IC değerleri bazal periyod, ısınma periyodu ve maksimum egzersizde hastaların tidal volümün sonunda derin nefes alması istenerek ölçüldü, EELV değeri ise egzersiz sırasında değişmediği kabul edilen istirahatteki TLC den IC değeri çıkarılarak hesaplandı (9,10) Test sırasında bazal periyod, ısınma periyodu ve iş yükü uygulanan dönemde maksimum oksijen tüketimi (VO 2 max), pik CO 2 çıkışı (PCO 2 ), gaz değişim oranı (VCO 2 /VO 2 ), dakika ventilasyonu (VE), tidal volüm (TV), solunum sayısı (f), inspirasyon süresi (Ti), inspiratuar süre/total nefes süresi (Ti/Ttot), IC, EELV ve test sonunda da hastaların testi sonlandırma nedeni kaydedildi. Elde edilen metabolik değerler Jones un referans değerleri ile karşılaştırıldı (11). İstatistiksel Analiz İstatistiksel değerlendirmeler için SPSS (Statistical Package for the Social Sciences version 9.0; SPSS; Chicago, IL) paket istatistik programı kullanıldı. Grupların ortalama değerleri ve standart sapma değerleri hesaplandı. Gruplar arasındaki farklılık için bağımsız Student s t-testi kullanıldı. p< 0.05 anlamlı kabul edildi. KOAH lı olgularda egzersiz testi sırasında ölçülen dinamik hiperinflasyon parametrelerini karşılaştırmak için tekrarlı ölçüm varyans analizi kullanıldı. Hiperinflasyon parametreleri ve VO 2 max, egzersiz süresi ve maksimum iş yükü arasındaki korelasyona Pearson korelasyon analizi ile bakıldı. BULGULAR Kırküç KOAH lı olgu ile 14 kontrol olgusunun demografik özellikleri ve SFT sonuçları Tablo 1 de gösterilmiştir. KOAH lı olgular ve kontrol grubu yaş ve beden kitle indeksi (BKİ) yönünden karşılaştırıldığında anlamlı farklılık yoktu. Hasta seçim kriterlerine bağlı olarak FEV 1, FEV 1 /FVC ve FVC değerleri KOAH lı grupta be- Tablo 1. Olguların demografik özellikleri ve istirahat solunum fonksiyon testleri. KOAH lı olgular (n= 43) Kontrol grubu (n= 14) Parametreler Ort ± SS Ort ± SS p Cinsiyet 8 kadın, 35 erkek 6 kadın, 8 erkek Yaş (yıl) 59.58 ± 8.97 55.41 ± 13.06 > 0.05 BKİ (kg/m 2 ) 26.40 ± 2.20 26.60 ± 3.80 > 0.05 FEV 1 (%) 54.74 ± 12.64 105.6 ± 12.96 < 0.0001 FEV 1 /FVC (%) 56.63 ± 10.20 77.91 ± 4.58 < 0.0001 FVC (%) 78.12 ± 11.20 90.25 ± 9.24 > 0.05 MVV (L/dakika) 60.11 ± 18.78 71.66 ± 20.55 > 0.05 BKİ: Beden kitle indeksi. 342
Ulubay G, Görek A, Savaş Ş, Öner Eyüboğlu F. lirgin olarak düşük, hiperinflasyon parametreleri olan FRC, TLC ve RV değerleri ise normaldi (KOAH lı olgularda TLC: %87.35 ± 15.71, FRC: %94.90 ± 25.15, RV: %98.41 ± 24.70). Tablo 2 de olguların kardiyopulmoner egzersiz testi (KPET) sonuçları görülmektedir. KPET sonuçları karşılaştırıldığında KOAH lı olguların ulaştıkları maksimum iş yükü ve egzersiz süresi sağlıklı olgulara göre anlamlı olarak düşüktü (p= 0.03 ve p= 0.002). Bu olgularda maksimum kalp hızına ulaşımda kontrol olgularına göre anlamlı fark bulunmazken (p> 0.05), maksimum egzersizde pik oksijen tüketimi (p< 0.0001) ve oksijen sunumu (p< 0.0001) kontrol grubuna göre anlamlı olarak düşük bulundu. KOAH lı olgular ile kontrol grubundaki olguların AT ye ulaşıldığındaki oksijen tüketimlerini karşılaştırdığımızda, her iki grupta AT/VO 2 değeri normaldi. MVV, TV ve f değeri pik egzersizde ve istirahatte iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermezken, solunum rezervi ve VEmax değeri istatistiksel olarak anlamlı farklıydı ve KOAH lı grupta daha düşüktü (Tablo 2, 3). KOAH olgularında ve sağlıklı olgularda KPET sırasında bazal periyoda göre pik egzersizde yapılan TV, VE, f, IC, EELV ölçümlerindeki artış miktarları karşılaştırıldı. TV, VE, f nin pik egzersizde bazal periyoda göre, her iki grupta da arttığı, ancak TV (kontrol grubu: 177.4 ± 70.33, KOAH lı olgular: 108.4 ± 48.9, p= 0.001) ve VEmax artışı- Tablo 2. Olguların egzersiz testi sonuçlarının karşılaştırması. KOAH lı olgular (n= 43) Kontrol grubu (n= 14) Parametreler Ort ± SS Ort ± SS p VO 2 ml/kg/dakika (%) 61.08 ± 13.92 98.75 ± 17.44 < 0.05 İş yükü (watt) 95.74 ± 34.23 110.9 ± 45.54 < 0.05 AT/VO 2 (%) 45.02 ± 13.77 69.16 ± 24.48 < 0.05 Kalp hızı (%) 86.91 ± 19.00 97.45 ± 24.73 > 0.05 O 2 sunumu (%) 60.00 ± 20.39 105.5 ± 24.59 < 0.05 SR (L/dakika) 9.02 ± 36.20 19.16 ± 10.88 < 0.05 VEmax (L/dakika) 49.58 ± 12.81 60.70 ± 22.70 < 0.05 Egzersiz süresi (dakika) 4.90 ± 2.04 7.19 ± 2.58 < 0.05 VO 2 ml/kg/dakika (%): Oksijen tüketimi. AT/VO 2 (%): Anaerobik eşiğe ulaşıldığı andaki oksijen tüketimi. SR (L/dakika): Solunum rezervi. VEmax (L/dakika): Maksimal egzersizdeki dakika ventilasyonu. Tablo 3. Olguların bazal ve pik egzersiz testi sonuçlarının karşılaştırması. KOAH lı olgular (n= 43) Kontrol grubu (n= 14) Parametreler Ort ± SS p Ort ± SS p Bazal Pik Bazal Pik TV (ml) 676.8 ±162.7 1417 ± 367.1 > 0.05 579.6 ± 100.3 1692.8 ± 489.9 < 0.05 VE (L/dakika) 14.42 ± 4.01 49.58 ± 12.81 < 0.05 11.03 ± 1.79 60.70 ±22.70 < 0.05 f (/dakika) 19.37 ± 4.97 37.0 ± 9.11 > 0.05 19.66 ± 4.37 35.5 ± 6.72 > 0.05 IC (L) 2.09 ± 0.46 1.85 ± 0.45 > 0.05 2.34 ± 0.61 2.75 ± 0.82 > 0.05 EELV (L) 0.80 ± 0.50 1.04 ± 0.55 > 0.05 1.28 ± 0.90 0.99 ± 0.66 > 0.05 Ti (saniye) 1.14 ± 0.25 0.78 ± 0.21 > 0.05 1.22 ± 0.22 0.78 ± 0.13 > 0.05 Ti/Ttot 38.67 ± 4.63 42.97 ± 4.59 > 0.05 37.4 ± 4.96 44.50 ± 4.18 > 0.05 VE: Dakika ventilasyonu, TV: Tidal volüm, f: Solunum sayısı, IC: İnspiratuar kapasite, EELV: Ekspiryum sonu akciğer volümü, Ti: İnspirasyon süresi, Ti/Ttot: İnspirasyon süresi/total nefes süresi. 343
KOAH lı olgularda kardiyopulmoner egzersiz testi ile egzersiz kapasitesi ve dinamik hiperinflasyonun değerlendirilmesi nın iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklı ve (kontrol grubu: 446.5 ± 163.5, KOAH lı olgular: 265.3 ± 133.5, p= 0.001) KOAH lı olgularda kontrol grubuna göre daha az f nin ise (kontrol grubu: 182.65 ± 49.4, KOAH lı olgular: 194.73 ± 45.6, p= 0.03) daha fazla olduğu gözlendi. KOAH olgularında IC de belirgin azalma (bazal IC: 2.09 ± 0.46 L, ısınma IC: 2.04 ± 0.48 L, pik IC: 1.85 ± 0.45 L), EELV de artma (bazal EELV: 0.80 ± 0.50 L, ısınma EELV: 0.86 ± 0.51 L, pik EELV: 1.04 ± 0.55 L) görüldü. Buna karşılık kontrol grubunda pik egzersizde bazal egzersize göre IC de artma (bazal IC: 2.34 ± 0.61 L, ısınma IC: 2.38 ± 0.80 L, pik IC: 2.75 ± 0.82 L), EELV de ise azalma olduğu (bazal EELV: 1.28 ± 0.90 L, ısınma EELV: 1.10 ± 0.79 L, pik EELV: 0.99 ± 0.66 L) görüldü (Şekil 1,2) (Grafik 1,2). 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 41-0.5 N= 40 40 40 8 8 8 KOAH Sağlıklı EELVB EELVWAR EELVPIK Şekil 1. Sağlıklı olgularda egzersizle EELV KOAH lı olgulardan farklı olarak azalmakta. 5 4 3 2 1 15 40 43 0 N= 40 40 40 8 8 8 KOAH Sağlıklı ICBASE ICWARM ICPIK Şekil 2. KOAH lı olgularda hiperinflasyona bağlı olarak normal olgulardan farklı olarak IC egzersizle azalmakta. KPET sırasında hasta ve sağlıklı grubun solunum paternleri karşılaştırıldığında ise her iki grupta da Ti nin egzersizle kısaldığı (KOAH lı olgularda bazal Ti: 1.14 ± 0.25 saniye, pik Ti: 0.78 ± 0.21 saniye; sağlıklı olgularda bazal Ti: 1.22 ± 0.22 saniye, pik Ti: 0.78 ± 0.13 saniye), Ti/Ttot un ise iki grupta da arttığı görüldü ancak bu artış istatistiksel olarak anlamlı değildi (KOAH lı olgularda bazal Ti/Ttot: 38.67 ± 4.63, pik Ti/Ttot: 42.97 ± 4.59; sağlıklı olgularda bazal Ti/Ttot: 37.4 ± 4.96, pik Ti/Ttot: 44.50 ± 4.18 görüldü). KOAH lı olgularda pik egzersizde IC, VO 2 max, egzersiz süresi ve maksimum iş yükü arasındaki korelasyona bakıldı. IC ile VO 2 max (r= 0.763, p< 0.001) ve egzersiz süresi (r= 0.794, p< 0.001) arasında; VO 2 max ile egzersiz süresi (r= 0.542, p< 0.001) ve maksimum iş yükü (r= 0.223, p= 0.135) arasında korelasyon saptandı. TARTIŞMA Bu çalışmada GOLD sınıflamasına göre evre II ve evre III olan 43 KOAH lı ve 14 sağlıklı olguya istirahat SFT si ve kardiyopulmoner egzersiz testi yapılarak, KOAH lı olgularda egzersiz kapasitesi ve dinamik hiperinflasyon parametreleri değerlendirildi. Çalışma sırasında karşılaşılan kısıtlayıcı faktör olarak; bazı hastaların bisiklet ergometrisine zorlukla uyum sağlayabildiği gözlendi ve bunun toplumumuzda bisiklet kullanımının az olmasına bağlı olduğu düşünüldü. Bu çalışma sonucunda; KOAH lı olguların egzersiz performanslarının sağlıklı olgulara göre belirgin olarak düşük olduğu; istirahatte hiperinflasyon olmayan KOAH lı olgularda, egzersiz sırasında erken dönemde ve pik egzersizde dinamik hiperinflasyonun geliştiği gözlendi. KOAH lı olgularda aerobik eşikteki oksijen tüketimi genellikle normal olduğu halde, egzersizde pik oksijen tüketiminde ve oksijen sunumunda azalma olduğu bilinmektedir. Çalışmamızda KOAH olgularında aerobik eşikteki oksijen tüketimi normaldi ancak pik egzersize ulaştıklarında sağlıklı olgulara göre anlamlı derecede düşüktü. Sağlıklı olgularda egzersize solunum cevabı olarak VEmax ve f, artırılarak TV artırılmaya böylece artan oksijen ihtiyacı karşılanmaya çalışılmaktadır (12). VEmax ın MVV nin en fazla 344
Ulubay G, Görek A, Savaş Ş, Öner Eyüboğlu F. %70 ine kadar artabileceği bildirilmektedir (1). KOAH lı olgularda ise, TV nin sağlıklı olgulardaki kadar artırılamadığı gösterilmiştir. Çalışmamızda KOAH lı olgularda pik egzersizde oksijen tüketiminde yapılan çalışmalarla uyumlu olarak azalma görüldü. VEmax ta sağlıklı olgulara göre daha az, f de ise daha fazla artış saptandı. VEmax taki artışın kontrol grubuna göre daha az oluşunun bu olguların MVV değerlerinin de kontrol grubuna göre daha az olmasından kaynaklandığını düşündük. KOAH lı olgularda TV değerlerinde istirahatte kontrol grubu ile karşılaştırıldığında fark saptanmazken, pik egzersizde TV nin KOAH lı olgularda istatistiksel olarak anlamlı düşük olduğu görüldü. Benzer sonuçlar Diaz ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada da gösterilmiştir (13). KOAH lı olgularımızda Ti nin egzersizle kısaldığı, Ti/Ttot un ise arttığı gözlendi, ancak bu istatistiksel olarak anlamlı değildi. Benzer sonuçlar Akkoca ve arkadaşları tarafından da saptanmıştır (14). Bu sonuçlardan dolayı KOAH lı olgularda egzersizde artan oksijen ihtiyacını karşılamak için ventilatuar parametrelerin arttığı ancak bu artışın sağlıklı olgulara göre yetersiz olduğu görüşüne vardık. Bu olguların ulaştıkları pik iş yükü ve egzersiz sürelerinin de kontrol grubuna göre daha düşük oluşu, KOAH da ventilatuar yanıtın egzersizde artan oksijen gereksinimini karşılanamamasına bağlanabilir. İstirahat SFT de hiperinflasyon olan KOAH lı olgularda egzersizde TLC nin korunduğu, IC nin azaldığı, EELV nin ve TV/IC nin arttığı; yani dinamik hiperinflasyonun oluştuğu yapılan çalışmalarda gösterilmiştir (15-18). Çalışmamıza dahil edilen KOAH lı olgularda, istirahat SFT de hava yolu akım parametreleri düşük; TLC, FRC ve RV ölçümleri normaldi. Olguların bazal IC leri kontrol grubundan düşük olmakla beraber, bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildi. KPET sırasında KOAH lı olgularda dinamik hiperinflasyon varlığı ile uyumlu olarak ısınma sürecinde IC de azalma olduğu görüldü. IC deki azalmanın ve EELV deki artışın iş yükü artışı ile paralel olduğu ve pik egzersizde daha belirginleştiği görüldü. Bu olgularda egzersizin erken dönemlerinden başlayarak dinamik hiperinflasyon parametrelerinin artmasının KOAH lılarda günlük aktiviteler sırasında egzersiz kapasitesini ve yaşam kalitesini azalttığı sonucuna varıldı. Benzer görüş Martin ve arkadaşları tarafından istirahatte hiperinflasyon olan olgularda da bildirilmiştir (19). Çalışmaya alınan KOAH lı olgularımızda TV nin, pik oksijen tüketimi ve dinamik hiperinflasyon parametreleri ile korele olduğu gözlendi. Bu nedenle olgularımızda egzersize cevap olarak TV nin ve pik oksijen tüketiminin artırılamaması dinamik hiperinflasyon gelişmesine bağlandı. Bu sonuçlar istirahatte hiperinflasyonu olan olgularla yapılan çalışmaların sonuçları ile de benzerdi (17,19). Egzersiz testlerinin hastaların bronkodilatör tedavilerini düzenleme aşamasında önem taşıdığı O Donnell ve arkadaşları tarafından literatürde gösterilmiştir. Bazı inhaler ilaçların dinamik hiperinflasyonu azalttığı KPET ile yapılan çalışmalarla ortaya konmuştur (2,20,21). Bu çalışmada, KOAH lı olgularda egzersiz sırasında artan oksijen ihtiyacının mevcut solunum kapasiteleri ile karşılanamaması sonucunda egzersiz kapasitesi sınırlanmaktadır. KOAH olgularında egzersiz kapasitesinin sınırlanması istirahatte var olmayan hiperinflasyonun egzersizle ortaya çıkması ile açıklanabilir. Bu durum göz önüne alındığında KOAH lı olgularda hiperinflasyonu değerlendirmek amacıyla istirahatte yapılan spirometrik ölçümlerin yanı sıra egzersiz testleri de önem taşımaktadır. KOAH lı olgularda egzersiz testleri ile dinamik hiperinflasyonun net olarak ortaya konması sonucunda hastalara daha etkin tedavi seçeneklerinin sunulacağı ve böylelikle yaşam kalitelerinin artırılabileceği inancındayız. KAYNAKLAR 1. O Donnell DE. Exercise limitation and clinical exercise testing in chronic obstructive pulmonary disease. In: Weissman IM, Zeballos RJ (eds). Cardiovascular and Respiratory System Responses and Limitations to Exercise. Clinical Exercise Testing. Basel: Karger AG, 2002: 138-58. 2. O Donnell DE, Voduc N. Effect of salmeterol on the ventilatory response to exercise in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2004; 24: 86-94. 3. Demir T, İkitimur HD. Dinamik hiperinflasyon. Umut S. (editör). Akciğer Fonksiyon Testleri Fizyolojiden Klinik Uygulamaya. İstanbul: 2004: 66-71. 345
KOAH lı olgularda kardiyopulmoner egzersiz testi ile egzersiz kapasitesi ve dinamik hiperinflasyonun değerlendirilmesi 4. O Donnell DE, Revill S, Webb K. Dynamic hyperinflation and exercise intolerance in COPD. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164 (in press). 5. Pauwels RA, Buist AS, Calverley PMA, et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop Summary. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1256-76. Updated 2003. 6. European Respiratory Society. Standardized lung function testing. Lung volumes and forced ventilatory flows. 1993 update. Eur Respir J 1993; 6(Suppl 16): 5-40. 7. Quanjer P, Tammeling FJ, Cotes JE, et al. Standardised lung function testing; lung volumes and forced ventilatory flows. Eur Respir J 1993; 6(Suppl 16): 5-40. 8. Wasserman K, Hansen JE, Sue DY, et al. Principles of Exercise Testing and Interpretation. 3 rd ed. Baltimore: A Wolters Kluwer Comp, 1999: 10-56. 9. O Donnell DE, Miu LAM. Measurement of symptoms, lung hyperinflation and endurance during exercise in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 1557-65. 10. Dolmage TE, Goldstein RS. Repeatability of inspiratory capacity during incremental exercise in patients with severe COPD. Chest 2002; 121: 708-14. 11. Jones NL, Makrides L, Hitchcock C, et al. Normal standards for an incremental progressive cycle ergometer test. Am Rev Respir Dis 1985; 131: 700-8. 12. Gallagher CG. Exercise limitation and clinical exercise testing in chronic obstructive pulmonary disease. Clin Chest Med 1994; 305-27. 13. Diaz O, Villafranca C. Breathing pattern and gas exchange at gas exchange in COPD patients with and without tidal flow limitation at rest. Eur Respir J 2001; 17: 1120-7. 14. Akkoca Ö, Ferda Ö, Saryal S, Şen E. Hafif ve orta şiddetteki kronik obstrüktif akciğer hastalıklarında egzersiz kapasitesi. Tüberküloz ve Toraks 2001; 49: 5-12. 15. Gelb AF, Gutierrez CA. Simplified detection of dynamic hyperinflation. Chest 2004; 126: 1860-85. 16. Bauerle O, Chrusch CA. Mechanisms by which COPD. Affects exercise tolerance. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 57-68. 17. O Donnell DE, Revill SM. Dynamic hyperinflation and exercise intolerance in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 770-7. 18. O Donnell DE. Assessment of bronchodilator efficacy in symptomatic COPD. Chest 2000; 117: 42-7. 19. Martin JM, Carrizo SJ. Inspiratory capacity, dynamic hyperinflation, breathlessness and exercise performance during the 6-minute- walk test in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1395-9. 20. O Donnell DE, Fluge T. Effects of tiotropium on lung hyperinflation, dyspnoea and exercise tolerance in COPD. Eur Respir J 2004; 23: 832-40. 21. O Donnell DE, Lam M, Webb KA. Spirometric correlates of improvement in exercise performance after anticholinergic therapy in COPD. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 542-9. 346