SAĞLIK İLE BÜYÜME Yrd. Doç. Dr. İ. Hakan YETKİER İzmir Ekonomi Ünivrsitsi hakan.ytkinr@iu.du.tr ÖZET Bu çalışma sağlığın konomik büyüm üzrindki tkilrini inclmktdir. Emğin ürtim katılma tkinliğini blirlyn önmli tmnlrdn biri sağlık(sızlık)tır. Üstlik mğin vrimliliği kndi sağlıklılığı kadar toplumsal sağlıklılık il d yakından ilintilidir. Yani sağlığın dışsallık (xtrnality) tkisi d vardır. O hald sağlığın (ya da sağlıksızlığın) konomik büyüm üzrind önmli tkilri olmalıdır. Oysa bu tki konomi yazınında ytrinc göstrilmmiştir. Bu kuramsal çalışmada sağlığın konomik büyüm üzrindki tkisini sağlığın ölçülbilir bir tanımını gliştirrk göstrcğiz. Yin bu çalışmada piyasa mkanizmasının sağlığın dışsallık tkisini gözönün almadığı için Parto tkinliği sağlayamadığı v kamunun sağlık konusunda daha tkin rol oynamasının daha başarılı bir konomik prformans için grkli olduğu savı simülasyonlar yardımı il dstklncktir. ABSTRACT This work studis th importanc of halth in conomic growth. On of th critical factors that dtrmins th fficincy of labor participation in th production activity is halthinss of th labor stock. ot only individual halth of labor but also th halth of hr nvironmnt is critical in labor fficincy. In that rspct, th rol of halth in conomic growth had to b studid in dtail. Howvr, this issu has not bn studid at a satisfactory lvl in th litratur. In this thortical study, w first show that halthinss scal up transitional and long-run growth. Scondly, w show that markt solution fails to b th first bst solution, du to th xtrnality charactristic of halth. Hnc, w conclud that public sctor has to play a mor involving rol in improving halthinss of labor stock. 83 GİRİŞ İçsl büyüm (ndognous growth) konomik büyüm yazınında kndi iç dinamiklri il büyüm anlamında kullanılmaktadır. İçsl büyüm yatay çşitlilik (Romr, 990), diky çşitlilik/ kalit artırımı (Aghion and Howitt, 992), bşri srmay (Lucas, 988), kamu (hükümt) harcamaları (Barro, 990), v diğr ndnlrdn (bakınız örnğin Romr, 986; Romr, 987) kaynaklanabilir. Açıktır ki konomik büyümnin içsl ndnlrdn kaynaklanması onun sağlıklılığının göstrgsidir. İçsl büyüm bir konomi için n kadar sağlıklı is sağlık il büyüm d o kadar içsldir. Emk konomik büyümnin n tml unsurlarındandır. Mikro sviyd l alırsak, mk vrimliliği birysl mğin sağlıksızlığı oranında düşcktir. Örnğin grip olan bir çalışanın vrimli çalışması bklnmz. Makro düzyd, toplumdaki ortalama sağlık düştükç toplam v birysl mk vrimliliği d düşcktir. Örnğin bugün Güny Afrika da hr bş rişkindn birinin HIV virüsü taşıdığı tahmin dilmktdir. Bu da hr hanhalkının n az bir üysinin HIV virüsü taşıdığı v yakın zamanda AIDS tn ölcği anlamına glir. Böyl bir toplumsal ortamda sağlıklı olsa da mğin vrimli çalışabilcğini düşünbilmk çok zordur. Daha farklı örnklrl d göstrilbilcği gibi, sağlık vrimlilik v dolayısıyla konomik büyüm üzrind bir önkoşul olma özlliği taşımaktadır. Üzüntü vricidir ki, içsl büyüm (sağlıklı büyüm) son 20 yılın tml araştırma konusu ikn sağlık il büyüm ya da sağlığın konomik büyüm üzrindki tkisi ihmal dilmiştir. Örnğin, bşri srmay hm ğitim hm d sağlığın bir sonucu olarak tanımlansa da (bakınız Schultz (960, 96) v Mushkin (962)), pratikt tml araştırma yönlimi ğitim üzrin olmuştur. Bunun doğal bir sonucu olarak hm kuramsal hm d görgül (mpirical) çalışmalarda ğitimin konomik büyüm üzrindki tkisi ağırlıklı olarak tartışılırkn (Barro, 99; Barro v Sala-i-Martin,
992; Mankiw, Romr, v Wil, 992), sağlığın aynı yöndki tkisi ancak sınırlı sayıdaki çalışmada yr alabilmiştir. Görgül büyüm yazınında sağlık şartlı yakınsama (conditional convrgnc) rgrsyonlarında ikincil önmd açıklayıcı bir dğişkn olarak yr almıştır. Gnllikl bklnn ömür ya da ortalama ömür gibi birysl v/vya toplumsal sağlıklılığın dolaylı göstrglri bu çalışmalarda kullanılmıştır. (kaynakça için Barro v Sala-i-Martin (2003) bakınız). Bu alan yazınında sağlığın konomik yakınsamadaki önmini tartışmaya açan Knowls v Own (995, 997) olmuştur. Bu iki araştırmacı şartlı yakınsama alanındaki tml çalışmalardan biri olan Mankiw, Romr, v Wil in (992) çalışmasını sağlık v ğitim dğişknlrini açık v nt bir şkild ayrıştırarak sağlığın uzun rimli büyüm prformansı üzrindki tkisini ortaya koymuşlardır. Bu çalışmaların zayıf noktası sağlık dğişkninin ürtim tknolojisind x ant yr almasıdır. Sağlığın hangi mkanizmalar aracılığıyla ürtim tknolojisind yr aldığı is Knowls v Own tarafından açıklanmamıştır. Bu blirsizlik aslında doğal karşılanmalıdır çünkü kuramsal olarak sağlığın nasıl tanımlanabilcği ya da hangi mkanizmalar aracılığıyla sağlığın ürtim ya da fayda fonksiyonunda yr alabildiği çok fazla bilinmmktdir. Örnğin sağlık konusunda yayınlanmış az sayıdaki kuramsal çalışmadan biri olan Zon v Muyskn (200) sağlığı bir ndks olarak tanımlamakta v büyüm modlin, Knowls v Own ın yaptığı gibi, x ant katmaktadır. Elbtt, kuramsal bir çalışmada hr dğişkn mutlaka dtaylı olarak tanımlanmak zorunda dğildir. Ama konu sağlık v büyüm olduğuna gör sağlık il n anlatılmak istndiği, nasıl ölçülbilcği, ya da hangi mkanizmalardan dolayı sağlık ndksinin dahil dildiği açıklama grktirmktdir. Çalışmalarında tml olarak Lucas (988) modlini alan Zon v Muyskn (200) bu konuda hiçbir ipucu vrmmktdirlr. Zon v Muyskn (200) sağlığın içsl büyümyi dstkldiğini göstrmiş olsa da grid sağlık ndksinin modl nasıl v ndn dahil dildiği cvabı vrilmmiş bir soru olarak kalmaktadır. Büyüm yazınında sağlığın ll tutulur bir tanımını Muyskn, Ytkinr, v Zismr (2003), bundan sonra MYZ, yapmıştır. Sağlığı asıl olarak mk vrimliliğini blirlyn bir tmn olarak görn MYZ (2003), bu bağlamda onu sağlıklı mğin toplam mğ oranı olarak tanımlamıştır. Bu makro tanımdan yola çıkarak, MYZ (2003) sağlığın hm uzun-rimli (stady-stat) hm d gçişsl (transitional) makrokonomik dğrlr üzrindki tkisini göstrmişlrdir. MYZ (2003) gör daha sağlıklı bir mk stoğu daha başarılı bir makrokonomik prformansa yol açmaktadır. Bu çalışma tml olarak MYZ (2003) çalışmasının bir dvamı nitliğinddir. Bu çalışmada MYZ (2003) yapılan katkı sağlığın dışsallık (xtrnality) tkisinin d gözönün alınmasıdır. Yukarıda Güny Afrika örnğind blirttiğimiz gibi mk vrimliliği sadc birysl sağlıklılık il sınırlı dğildir. Eğr hanhalkından birisi sözglimi kansr is o çalışanın ürtim vrimliliğinin ksiksiz olmasından söz tmk mümkün dğildir. Çünkü hm psikolojik olarak hm d ail frdinin tdavisi için zaman ayırmak zorunda kalması o çalışanı vrimsiz yapacaktır. Yin örnğin gçtiğimiz yıllarda ortaya çıkan SARS hastalığı sırasında gözlndiği gibi, salgın bir hastalık, sayısal olarak az sayıda kişiyi tkils bil, bulaşıcı özlliğindn dolayı ürtim aktivitsi üzrind yıkıcı bir tki yaratabilir. Bu v bnzri örnklr, sağlıksızlığın sadc birysl düzyd tkilri olan bir tmn olmadığını, buna k olarak birysl sağlıksızlıkların toplamının bir dışsallık tmni olarak sağlıklı mk gücünün vrimliliğini tkilybildiğini göstrmktdir. Tknik açıdan, sağlığın dışsallık tkisinin örnğin ürtim tknolojisin klmlnmsi, büyüm modli sonuçlarında bazı farklılıklara yol açmaktadır. İyi bilinmktdir ki bir büyüm modli ğr dışsallık özlliği taşıyor is sosyal planlama çözümü v piyasa çözümü farklılaşmaktadır. Bu anlamda, ğr dışsallık sağlığın önmli blirlyicilrindn biri is, o hald konominin prformansı da sosyal planlama v piyasa çözümü açısından farklılaşacaktır. Burada bir parantz açarak modlimizin dışsallık il ilgili ayırtdici bir özlliğini tartışmak istiyoruz. İktisat yazınında pozitif v ngatif olmak üzr iki dışsallık tanımlanır: Eğr dışsallık tmni birdn büyük bir dğr alırkn girdi snkliği pozitif is pozitif dışsallık, ngatif is ngatif dışsallık vardır. Bizim modlimizd is sağlığın dışsallık dğişkni sıfır il bir arasında bir dğrdir. Bu ndnl d standart dışsallık tanımına uymamaktadır. Dışsallığın girdi snkliği arttıkça, ürtim olan katkısı azalmaktadır. Biz bu durumu azaltıcı dışsallık olarak tanımlamaktayız. Bu çalışma standart Ramsy modlini kullanmaktadır (bakınız Ramsy (928), Cass (965), v Koopmans (965)). İkinci bölümün ilk kısmında n tml v mk sağlığının vri (givn) olarak alındığı bir modl çalışılarak, sağlığın gçişsl v uzun rimli dngyi nasıl tkildiği dışsallık varsayımı altında göstrilmktdir. İkinci kısmında is bir öncki kısımda vri olarak alınmış olan sağlık dğişkni içsl hal gtirilrk modl tkrar çözülmktdir. Hr iki modld d dışsallık tkisin yr vrilmkt v aslında sağlığın 84
konomik büyüm üzrindki tkisinin sanıldığından da büyük olabilcği göstrilmktdir. Bu kısım ayrıca simülasyonlar yardımı il sosyal planlama v piyasa çözümü arasındaki farkı ortaya koymaktadır. Sonuçlar sağlığın toplumsal bir sorunsal olarak da l alınması grktiğini göstrmktdir. Üçüncü bölüm kısaca bulguları öztlmkt v modld ilrid yapılabilck iyilştirmlr dğinmktdir. MODEL Burada tartışılan modl MYZ (2003) çalışmasının bir dvamı nitliğinddir. Varsayalım ki bir konomi birbirinin aynı olan hanhalklarından oluşsun. Bu hanhalklarını tmsiln bir hanhalkını l alalım. Bu hanhalkının tan üysi olsun. Bu hanhalkı standart noklasik varsayımlar altında aşağıdaki toplam rfah U fonsiyonunu nçoklamaya çalışacaktır: U = 0 θ c θ nt ρt dt () Bu bağıntıda c kişi başı tüktim miktarını, n hanhalkı sayısının nt nüfus artış oranını, θ v ρ da, sırasıyla, marginal fayda snkliğini v öznl fayda-iskonto oranını göstrmktdir. Standart olarak varsayıldığı gibi θ, ρ > 0 v n = & / dir. Blirtmk grkir ki bu çalışmanın tml ilgi noktası sağlık v konomik büyüm arasındaki ilişkiyi mk vrimliliği açısından açıklamak olduğu için sağlığın rfah tkisi l alınmamıştır. Emk arz dn hr bir biryin i =,2,..., aşağıdaki sürksiz (discrt) fonksiyonda i varsayıldığı gibi mğini l sağlıklılığının bir fonksiyonu olarak arz dbildiğini varsayalım: i i i h = l ( h ) = (2) i 0 h Dnklm (2) d h i mk arzdn hrhangi bir kişinin sağlıklılığını göstrmktdir. Bu dnklm gör hanhalkı üylri ya sağlıklı ya da sağlıksızdır. Elbtt bu varsayım tam grçği yansıtmamaktadır. Bazı insanlar az hasta olabilir. Buna iki şkild yanıt vrbiliriz. Birincisi, bu varsayıma gör modld önmli olan mğin hasta olup olmaması dğil, çalışamayacak kadar hasta olup olmadığıdır. Modl açısından çalışamayacak kadar hasta olanlar dikkat alınmaktadır. İkincisi, ğr modl d kısmi hastalık varsaysa idik, hr bir mk arzını sıfır il bir arasında dğr alan sabit bir paramtr il çarpmamız grkirdi. Bu da aslında sonuçları nitliksl olarak hiçbir şkild dğiştirmzdi. Bu bağlamda varsaydığımız haliyl sağlık v mk arzı arasındaki ilişki çok da yanlış dğildir. Varsayalım ki toplam tan hanhalkı üysi sağlıklı olsun. Hr bir sağlıklı işçi bir birim mk arz ttiği için toplam fktif mk arzı da birim olacaktır. Yin varsayalım ki <, yani konomid ksik sağlıklılık olsun. Eğr h sağlıklı mk arzının toplam mk arzına oranı olarak tanımlanırsa, h = / konominin ortalama sağlıklılığını göstrn bir ndks olarak ld dilmktdir. Açıktır ki h < d ksik sağlıklılık olduğunu göstrmktdir. Ürtimin srbst rkabtçi sistm altında grçklştirildiğini varsayalım. Ölçğ gör sabit gtiri varsayımı altında firma sayısı önmli olmadığına gör tk bir firma çrçvsind (makro) ürtimi inclybiliriz. Tmsili firmanın aşağıdaki tknoloji il çalıştığını varsayalım: Y = K H (3) Dnklm (3) d K toplam srmay stoğunu, toplam sağlıklı (mk arz dbiln) işçi sayısını, H d sağlığın ürtim üzrindki dışsallık tkisini tanımlayan dğişkn olsun. Varsayalım ki 0 < < v > 0 dır. Elbtt dnklm (3) ölçğ gör sabit gtiri koşulunu H bir ürtim faktörü olmadığı için sağlamaktadır. Burada sağlığın dışsallık özlliğinin nasıl tanımlanacağı önmlidir. Örnğin, Romr (986) (pozitif) dışsallığı hr bir firmadan bağımsız olarak toplam bilgi stoğu olarak tanımlamaktadır. Biz bu çalışmada dışsallığı toplumun ortalama sağlık statüsü il ölçmy çalışacağız. Bu yaklaşım tutarsız dğildir. Çünkü toplumun ortalama sağlıklılığı hr bir mk biriminin çvrdn dışsal olarak n dnli tkilnbilcğini göstrn iyi bir ölçüttür. Bu ortalama n kadar yüksk (düşük) is, ürtim v mk vrimliliği da o oranda yüksk olacaktır (düşüktür). Modli çözbilmk için dışsal bir girdi olan ortalama sağlık statüsü dğişkninin tanımlanması grklidir. (2) nolu dnklmdn yola çıkarak, bu ndksi kolayca ld tmk mümkündür. Modlimizd ortalama toplumsal sağlık, sağlıklı mğin toplam mğ bölünmsi il bulunabilir. Sayısal olarak ifad dilirs, bu tanım şöyl formül dilbilir: H = i h i= = = h (4) 85
Böylc, dışsallığı ölçülbilir bir dğişkn olan h il v tknik çözümd kolaylık sağlayabilck şkild tanımlamış olduk. Kişi başı ürtim fonksiyonunu bularak sağlığın modl nasıl tanıtıldığına bakabiliriz. Kişi başına ürtim aşağıdaki gibidir: Y = K H y = k h + (5) Dnklm (5) d y kişi başı ürtimi, k is kişi başı fiziksl srmay stoğunu göstrmktdir. Ürtim fonksiyonunun (bakınız dnklm (3)) v kişi başı ürtim fonksiyonunun (bakınız dnklm (5)) özlliklri aşağıdaki gibidir. İlk olarak, dnklm (3) d vriln fonksiyon, ğr dışsallık da bir girdi olarak gözönün alınırsa, ölçğ gör artan gtiri özlliği göstrmktdir ( λ > is F( λ K, λ, λh ) > λf( K,, H ) ). Akılda tutulmalıdır ki srbst piyasa konomisind firmalar bu dışsallığı gözönün almazlar. Oysa sosyal planlama çözümünd dışsallık dikkat alınan bir tmndir. İşt bu ndnl sosyal planlama v piyasa çözümü dışsallık altında farklılaşmaktadır. İkinci olarak, kişi başına ürtim fonksiyonunda, vri h v k dğrlri için, da bir artış kişi başı ürtimi azaltacaktır. Bunun ndni modlimizdki dışsallığın litratürd tanımlanmış bulunan standart pozitif v ngatif dışsallıktan ayrılarak h < dğrini almasıdır. Diğr bir dyişl, + k h > k h dır. Bunun da anlamı sağlığın dışsal karaktri dikkat alındığında ksik sağlığın ürtim sviysindki önmi daha da artmaktadır. Yani, sağlık hm dolaysız v hm d dolaylı (=dışsal) tkisi ndni il ürtim sviysind blirlyici olabilmktdir. Modlin tasarımında bilrk oluşturduğumuz bu sonucun bizim açımızdan önmi bu dolaysız v dolaylı tkinin ölçülbilir bir tanımının yapılabilmiş olmasıdır. Burada bir parantz açarak ampirik büyüm modllrin bir lştiri yapmak grğini duyumsuyoruz. Görgül büyüm modllrind sağlığın uzun rimli katkısı bklnn ömür gibi dışsallığı doğrudan hsaba katmayan dğişknlrl ölçülmy dvam dildikç, kuşku yok ki sağlığın konomik büyüm üzrindki toplam tkisi olduğundan az bulunmaya dvam dilcktir. Biz gör bu alanda çalışanların daha kapsayıcı sağlık dğişknlri gliştirmsi zorunludur. Son olarak, dnklm (5) ksik sağlık n kadar azalırsa ürtim sviysinin d o dnli arttığını göstrmktdir + + ( h > h0 is k h > k h0 ). Tmsili firmanın hrhangi bir zamanda kâr akışı aşağıdaki gibi olacaktır: = K H w ( r + ) K δ (6) Dnklm (6) da r + δ fktif srmay maliytidir. Birinci drcdn kâr nçoklaması şartları aşağıdaki gibi oluşur: r = k h H δ w = )k H (7a) ( h (7b) Bu dnklmlr aşağıda tükticinin nçoklama problmind kullanılacaktır. Varsayım : Otonom Sağlık Otonom sağlık kavramı il bir konominin sağlıklılığının vri olarak alındığını anlıyoruz. Bu gzrsizin n büyük faydası modlimiz özgün bir formu olan dışsallık tmninin oynadığı kritik rolü göstrmsidir. Hanhalkının akım bütç kısıtı bu durumda A& = w + ra c c( ) olacaktır. Bütç kısıtında A finansal varlıkları, w rl ücrt oranını, r faiz haddini, c d kişi başı tüktimi tmsil tmktdir. Bu kısıtın dikkat dilmsi grkn özlliği, sağlıksız olan hanhalkı birylrinin d tüktimlrini sürdürdüklrinin varsayılmasıdır. Gnl olarak formül dildiği gibi, hükümtin olmadığı kapalı bir konomid, A = K ya da a = k şitliği doğrudur. Yani kişi başı varlıklar, a, kişi başı srmay stoğuna, k, şittir. r and w dğrlri yrin (7a) v (7b) d blirtiln birinci drcdn nçoklama şartlarını kullanarak aşağıdaki şitliği ld driz: k & + = k h ( n + δ) k c (8) Buna k olarak, hanhalkının gnl rfah optimizasyon problmi aşağıdaki Eulr şartını vrir: c& c + = ( k h θ ρ δ) (9) (8) v (9) nolu dnklmlr modldki c v k dğişknlrinin çözümlrini vrn iki diffransiyl şitliktir (dikkat dilirs h = varsayımı altında Ramsy modlin sonuçları türtilmktdir. Bu da çalışmamızın Ramsy modlin daha gnl bir hali olduğunu göstrmktdir). Kişi başı tüktim c v kişi başı fiziksl srmay k nın uzun-rimli dng dğrlri (8) v (9) nolu dnklmlr sıfıra şitlnrk bulunabilir (lbtt bu dnklmlri sıfıra şitlmk için önc uzun rimli dng dğrlrinin büyümdiğini göstrmk grklidir. Dikkatli okuyucular kolaylıkla c v k 86
dğişknlrinin uzun-rimli dngd büyümdiğini göstrbilirlr): + k = h (0a) ρ + δ + ρ + δ c = h (n + δ). (0b) ρ + δ (0) nolu dnklmd c v k nın üzrindki çizgi bu dğişknlrin uzun-rimli dng dğrlri olduğunu göstrmktdir. Dikkat dilirs kusursuz sağlık, yani h = varsayımı altında orijinal Ramsy modlinin sonuçları ld dilmktdir. Birdn küçük h dğrlri için k, y, v c nin uzun-rimli dng dğrlri Ramsy modlin uzunrimli dng dğrlrindn daha düşük olmaktadır. Üstlik, ğr sağlığın dışsallık tkisi d gözönün alınırsa k, y, v c nin uzun-rimli dng dğrlri daha da düşük dğrlr ulaşmaktadır. Aşağıda yr alan Şkil bu bulguları göstrmktdir: Şkil d ph kusursuz sağlıklılığı ( h = ) ifad tmkt v dolayısıyla k & ph ğrisi v c& ph doğrusu standart Ramsy sonuçlarını göstrmktdir. Öt yandan k & ğrisi v c& doğrusu dışsallığın gözardı dildiği ksik sağlıklılık ( v h < ) durumunu göstrmktdir. Son olarak, k & ğrisi v c& doğrusu hm dışsallığın hm d ksik sağlıklılığın olduğu durumu işart tmktdir. El aldığımız modlin uzun-rimli dng analizi c, k, v y dğişknlrinin dışsallık durumunda ( h < v > 0 ), kusursuz sağlıklılık ( h = ) v ksik sağlıklılık ( h < v ) durumlarına gör daha düşük uzun-rimli dng dğrlrin rişbildiğini göstrmktdir. Biz gör bu otonom sağlık varsayımı altında bklnn bir sonuçtur (bir sonraki kısımda bu sonuçların sağlığın içsl blirlndiği bir durumda trsyüz olabilcğini d göstrcğiz). Sağlığın v onun dışsallık özlliğinin ürtim fonksiyonu içind vri olarak alındığı bir modld konomik karar vrici bu orana müdahal dmdiği için kusursuz sağlıklılık durumuna gör ürtim vrimliliği düşüktür. Dışsallık bu dngyi daha da aşağıya çkmktdir çünkü sağlığın dolaysız tkisin bir d dolaylı tkisinin katılması, sağlığın mk vrimliliği üzrindki önmini artırmaktadır. Üstlik dışsallığın kişisl vrimlilik üzrindki azaltan tkisi arttıkça daha da artmaktadır. Yani artan toplumsal sağlıklığın birysl mk vrimliliği üzrindki azaltan tkisini artırdığını göstrmktdir. Ekonominin sağlık statüsündki dışsal (xogous) bir artış (azalış), yani h dğrinin artışı (azalışı), c& dnklmini sağa (sola) v k & ğrisini yukarı (aşağıya) kaydırmaktadır. Bunun sonucu olarak c, k v diğr dğişknlrin hm uzun rimli dng hm d gçişsl dğrlri artmaktadır (azalmaktadır). Üstlik bu tki, dışsallığın tkisi büyüdükç, daha da güçlü bir şkild ürtim üzrind tkili olmaktadır. Şkil Sağlık v uzun-rimli dng c c& c& ph c& k & ph c ph c c k & k & k k k k ph 87
Sağlıklılık dğrinin otonom blirlndiği varsayımı altında, sağlığın gçişsl dönmd büyüm üzrindki tkisi d Şkil yardımı il açıklanabilir (hatırlanacağı üzr Ramsy modllrd (8) v (9) nolu dnklmlrl tanımlanan sistmin kapalı çözümü yoktur). Sağlık v sağlığın dışsallık özlliği gözönün alındığında, c v k (v böylc y ) dğişknlri gçişsl dönmd d daha düşük dğrlr almaktadır. Yani sağlık hm kısa vadd hm d uzun vadd iktisadi büyüm prformansını blirlyn önmli bir tmn olmaktadır. Bir sonraki kısımda aynı tkiyi sağlıklılığın içsl (ndojn) olarak blirlndiği durumda l alacağız. Varsayım İki: Endojn Sağlık Bu kısımda, sağlık v büyüm arasındaki ilişkiyi, sağlığın iktisadi ajanların trcihlri doğrultusunda modlin içind içsl olarak blirlnbildiği varsayımı altında çalışacağız. Bu anlamda öncki bölümd tartıştığımız modli bir adım daha gliştirmiş olacağız. Modl d dışsallık sözkonusu olduğu için, sosyal planlamacının çözümü il piyasa çözümü birbirindn ayrışmaktadır. Biz bu çalışmada sosyal planlamacının çözümünü çalışacak, piyasa çözümünün is hangi noktada sosyal planlama çözümündn ayrıştığını blirtmk il ytincğiz (ilgi duyan okurlar bu ayrışma hakkında daha dtaylı bilgiy Barro v Sala-i- Martin in (2003) kitabından ulaşabilirlr). Varsayalım ki () v (3) nolu dnklmlr modlimizin fayda v ürtim fonksiyonlarını vrsin. Sağlık dğişknini modl içind nasıl içsllştirbiliriz? Bu soruyu makro düzyd yanıtlayabilmk için iktisadi ajanların sağlıklı olmak için n yapması grktiğin bakmak grkir. İktisadi ajanlar sağlıklı olmak için önlyici v tdavi dici sağlık harcamaları yaparlar. Bu sağlık harcamaları hastalanan ya da hastalanma riski altında olanların sağlığına kavuşmasını ya da sağlıklı kalmalarını sağlar. Elbtt sağlığın iktisadi ajanlar açısından ld dilişi bu kadar dolaysız v naif dğildir. Göz önün alınması grkn pkçok unsur vardır. Ama yin d bir ilk yaklaşım olarak varsayımımız kabul dilbilirdir. Bu yaklaşımdan yola çıkarak sağlıklı çalışanların sayısının aşağıdaki birikim fonksiyonu tarafından tanımlandığını varsayalım: & ( () β β = ζx v n) () nolu dnklm d toplam sağlık harcamaları, X, vri nüfus için, azalan vrim yasasını sağlamaktadır. ζ sağlık sktörü vrimlilik paramtrsi v 0 < β < dır. ν paramtrsi sağlıklı mk stoğunun doğal hastalanma oranını vrmktdir. ν paramtrsinin işlvini anlamak amacıyla bir an için dnklm () d sağlık harcamalarının v nüfus artış hızının sıfır olduğunu varsayalım ( X v n ). Bu durumda dnklm () & = v olacaktır. Bu da hiç bir sağlık harcaması v nt nüfus artışı olmadığı bir durumda sağlıklı mk stoğunun kndi sabit doğal hızında sağlıksızlaşacağını göstrmktdir. Modl yni tanımladığımız sağlık harcamaları srmay birikim (makrokonomik bütç kısıtı) dnklmini d doğrudan tkilmktdir. Tıpkı tüktim gibi o da birikim fonksiyonunda bir akış dğişkni olarak yr almaktadır. Bu durumda bütç birikim fonksiyonu aşağıdaki gibi dğişmktdir: K& = K ( ) H C X δk (2) Dnklm (2) d X yukarıda blirttiğimiz gibi toplam sağlık harcamalarını göstrmktdir. Dnklm (3) il tanımlanan ürtim foksiyonundaki hr bir girdi, Inada (963) şartlarını sağladığı varsayıldığı için, vazgçilmzdir v pozitif miktarlarda kullanılmalıdır. Bu şart sağlık harcamalarının mutlaka pozitif miktarlarda kullanılmasını grkli kılar çünkü aksi takdird, yukarıda tartıştığımız gibi, v > n varsayımı altında, uzun-rimd toplam sağlıklı işçi sayısı sıfıra yakınsayacaktır. Bu da ürtimi sıfıra düşürcktir. Inada (963) varsayımı sağlıklı işçilrinin sayısı sıfıra yakınsarkn bu işçilrin marjinal fiziksl vrimliliğinin sonsuza ulaştığını varsaydığı için sağlıklı işçilrin sayısı, v dolayısıyla sağlık harcamaları hr zaman pozitif olmak zoundadır. () nolu dnklmi kişi başı dğrlr çvirbiliriz. Kişi başı önlyici v tdavi dici sağlık harcamalarını x = X / olarak tanımlayalım. Dikkat dilirs h = / için h & / h = & / & / doğrudur. Bu ilişkiyi kullanarak, () nolu dnklmi aşağıdaki gibi yazabiliriz: h& = ζx h h β v. (3) (3) nolu dnklm sosyal planlamacının optimizasyon problminin ikinci kısıtını oluşturmaktadır. Bu durumda sosyal planlamacının Hamiltonian dnklmi şu şkilddir (dtaylar için ilgi duyan okurlar MYZ (2003) başvurabilirlr): θ c ( J = θ β + λ{( ζx h ν) h} ρ n) t + + λ 0{ k h c x ( n + δ) k} (4)
Dnklm (4) d c v x kontrol dğişknlri, k v h durum (stat) dğişknlri, v λ 0 v λ şdurum (co-stat) dğişknlridir. Kişi başı ürtim y, kişi başı fiziksl srmay stoğu k, kişi başı tüktim c, sağlık statüsü h, v kişi başı sağlık harcamaları x nın optimum dğrlri standart optimal kontrol kuramı (optimal control thory) uygulanarak bulunabilir. Yr kısıtı ndniyl piyasa çözümünün dtaylarını vrmiyoruz. Blirtmk grkirs, modlimizd piyasa çözümü v sosyal planlama çözümü arasındaki tk fark durum dğişkni h nin Eulr dnklminddir. Sosyal planlama çözümünd Eulr dnklminin sağ tarafında ( ) paramtrsi yr alırkn piyasa çözümünd ( ) yr alır. Modldki tml bilinmylrin uzun-rimli dğrlri aşağıdaki gibidir: x sp h sp k sp = ( β)( ) β βζ( + ) = ) ρ n + v ρ + δ βζ( + ) ζ = ( ρ n + v) v ρ + δ β β βζ( + ) ( ρ n + v) ζ v ρ + δ β β ρ + δ ( ζ v) ( β)( β (5) β( ) ( β)( ) β (6) β( + ) ( β)( ) β (7) (5)-(7) nolu dnklmlrd sp sosyal planlama çözümünü göstrmktdir. Kişi başı tüktim d aşağıdaki gibi bulunmaktadır: c k sp ρ + δ v ρ + δ βζ( + = ( n + δ) ζ ρ n + v (8) sp ) Böylc modld uzun rimli dğrlr blirlnmiş olur. Bu bölümd çalıştığımız modlin gçişsl yolunu modli doğrusallaştırmadan (linarization) blirlmk olanaklı dğildir. Üstlik Canonical sistmd dnklm sayısı n çok üç indirilbildiği için grafiksl bir analiz d pratik olarak yararlı dğildir. Bu ndnl bir sonraki bölümd simülasyon tkniği kullanarak sağlığın konomik büyüm üzrindki tkisini altrnatif sağlık politikalarını karşılaştırarak göstrmy çalışacağız. Siyasa Bu kısımda üç farklı sonucu birbiriyl karşılaştıracağız: (i) ksik sağlık varsayımı ( h < v ) altında piyasa çözümü, (ii) ksik sağlık v dışsallık varsayımı ( h < v > 0 ) altında piyasa çözümü, (iii) ksik sağlık v dışsallık varsayımı altında sosyal planlama çözümü. Bu karşılaştırmanın amacı sağlığın v dışsallık altında sağlığın uzun rimli glişmy olan tkisini görbilmktir. Böylc sağlığın dışsallık karaktrinin makrokonomik tkisi v altrnatif siyasaların önmi ortaya konulabilcktir. Bu göstrim d sağlık alanında hangi altrnatif yapılanmanın daha vrimli olabilcği konusunda bir fikir vrcktir. Ytkinr (2002) k 4-C dki paramtr varsayımlarından yola cıkarak aşağıdaki tablo ld dilmiştir. Özl olarak blirtmk grkirs. alınmıştır (bu dışsallık dğri glişigüzl sçilmmiştir. Önclikl, 0.3 dn küçük olmalıdır. Aksi takdird, ürtim fonksiyonunda sağlıklı işgücü için artan gtiri sözkonusu olacaktır. İkinci olarak, sayısal sonuçlar dışsallık katsayısından tkilnmkl birlikt bu < 0. 3 olduğu sürc nitliksl bir dğişikliğ yol açmamaktadır. Üçüncü olarak amacımız dışsallık dğri bulmak dğildir. Bu ndnlrl varsayılan dğrinin kabul dilbilir olduğunu düşünüyoruz). Aşağıdaki tablo sonuçları öztlmktdir. Tablo gnl olarak dışsallığın konomik prformans üzrindki tkisini göstrmsi açısından öğrticidir. Önclikl sağlık il ilgili dğişknlrdn başlayalım. Kişi başı sağlık harcamalarının, x, uzun-rimli dğrlri sosyal planlama çözümünün n yüksk kişi başı sağlık harcaması yapan rjim olduğunu göstrmktdir. Biz gör bu sonuç bklnn bir sonuçtur çünkü (i) planlamacı dışsallığın farkındadır, (ii) bu farkındalık planlamacıyı toplumsal sağlığı iyilştirmy zorlamaktadır. Öt yandan, piyasa çözümü (sadc tükticilr v firmaların karar vrici olduğu durum) dışsallığı dikkat almamakta v bu yüzdn d makrokonomik prformansı daha düşük dğrlr ulaşmaktadır. Burada bir kısır döngü sözkonusudur: düşük sağlık harcamaları düşük glir yol açmaktadır. Düşük glir is kaynaklar kıt olduğu için düşük sağlık harcamalarını zorunlu kılmaktadır. Bu kısır döngü sonuç itibarı il tablodan görüldüğü gibi konominin hr dğişknin düşük dğrlr rişmsin yol açmaktadır. Eksik 89
sağlık modli kişi başı sağlık harcamalarında dışsallığın olduğu duruma gör daha büyük uzunrimli dng dğrin rişbilmktdir çünkü dışsallığın olmaması düşük sağlık harcamalarının yol açtığı düşük prformansı görli olarak azaltmaktadır. Uzun-rimli sağlık statüsü, h, üç rjimd ciddi farklılıklar göstrmktdir. Sosyal planlamacı daha yüksk sağlık harcamaları yaptığı için diğr altrnatiflrin gör daha yüksk bir sağlık statüsün rişbilmktdir. Sosyal planlama çözümünün aksin, dışsallık altında piyasa çözümü n düşük sağlık statüsü ld dilmsin yol açmaktadır. Bu sonuç bizim x ant bkldiğimiz bir sonuçtur çünkü sağlıklı işgücü, ürtimi v mk vrimliliğini pozitif tkilrkn dışsallık altında piyasa çözümü sağlığı v onun dışsallık tkisini grğinc dikkat almayarak, bu sonuca yol açmaktadır. Eksik sağlık modli is hr iki uç rjimin arasında bir sağlık statüsü sonucunu vrmktdir. Ekonominin makrokonomik prformansı farklı rjimlrin sağlığa vrdiklri önm gör sıralanmaktadır. Sosyal planlamacı n yüksk uzun rimli srmay, glir, v tüktim dng dğrlrin rişirkn dışsallık altında piyasa çözümü n düşük uzun-rimli dng dğrlrini vrmktdir. Bu sonuçların n çarpıcı yanı, otonom sağlık sonuçları il karşılaştırıldığında, sağlığın dışsallık özlliğinin sadc bir maliyt dğil aynı zamanda bir fırsat olduğudur. Şkil dn anımsanabilcği gibi dışsallık hiçbir müdahal ytnği olmadığı durumda makrokonomik prformansı düşürmktdir. Öt yandan Tablo dışsallığın sosyal planlama çözümü altında ksik sağlıklılığa gör daha başarılı olduğunu göstrmktdir. Bu da, sağlığın dışsallık özlliğinin aslında daha yüksk bir sağlık statüsü v konomik prformans için bir fırsat olabilcğini göstrmktdir. Sağlık hizmtlrinin sosyal planlama (kamu) liyl sağlanması, dışsallık varsayımı altında, bir konominin daha başarılı bir makrokonomik prformans göstrmsini sağlayabilmktdir. Sonuç olarak, sağlık il büyüm sağlıklı büyüm için bir ön şarttır v bu ön şart sağlığın dışsallık karaktrin koşut olarak kndini göstrmktdir. Tablo Uzun Erimli Sonuçların Sayısal Karşılaştırması. Dğişknlr Eksik Sağlık Dışsallık altında Modli Piyasa Çözümü Sosyal Planlama x 0.42 0.34 0.83 h 0.848 0.825 0.964 k 4.736 4.482 5.356 y.420.344.606 c.089.03.208 SOUÇ Sağlık bir konominin makrokonomik prformansına pozitif katkı sağlamaktadır. Üstlik, bu pozitif katkı düşünüldüğündn daha büyük olabilmktdir. Bu çalışmada hm gnl olarak sağlığın hm d sağlığın dışsallık özlliğinin makrokonomik prformans üzrindki tkisini göstrmiş olduk. Bu çalışma sağlığın, dışsallık özlliği d dikkat alındığında, makrokonomik prformans üzrindki tkisinin daha güçlü olduğunu göstrmktdir. Sağlık il ilgili kararlar alırlarkn örnğin sağlık birimlrini özllştirirkn sağlığın dışsallık özlliği dikkat alınmalıdır. Tükticilr v firmalar açısında sağlığın dışsallık özlliği bir girdi ya da ürtim faktörü olmadığı için dikkat alınması piyasa kuralları içind sözkonusu dğildir. Oysa bu tmn sağlıklı mk vrimliliğini çok güçlü bir şkild tkilybilmktdir. Bu ndnl, sağlık hizmtlrinin piyasa çözümü altında Parto-tkin olması dışsallık drcsin koşut olarak olanaksız hal glmktdir. Bu ndnl sağlığın dışsallık karaktrini gözönün alan mkanizmalar kurmak tkinlik açısından bir zorunluluktur. Bu da kamu müdahalsi il sözkonusu olabilir. Glişmiş konomilrd gözlnn sağlığa sağlanan güçlü kamu dstği bu grçğin yansımasından başka birsy dğildir. 90
Elbtt bu çalışma kusursuz dğildir. Önclikl sağlığa tk bir boyuttan baktığı için kapsayıcı olduğunu iddia tmk mümkün dğildir. Sağlığın tanımını daha da drinlştirrk, örnğin koruyucu v tdavi dici sağlığı ayrıştırarak, bu çalışmayı tkrarlamak grktiğini düşünmktyiz. Ayrıca sağlı(klılı)ğın rfah tkisi d dikkat alınması grkn bir tmndir. Bu açıdan da bu çalışmanın tkrar dilmsi grkmktdir. KAYAKÇA AGHIO, P., HOWITT, P. (992): A Modl of Growth Through Crativ Dstruction, Economtrica, Cilt 60, Sayı 2, ss. 323-35. BARRO, R. J. (990): Govrnmnt Spnding in a Simpl Modl of Endognous Growth, Journal of Political Economy, Cilt 98, Sayı 5, Kısım 2, ss. S03-S26. BARRO, R. J. (99): Economic Growth in a Cross-sction of Countris, Quartrly Journal of Economics, Cilt 06, ss. 407-443. BARRO, R. J., SALA-I-MARTİ, X. (992): Convrgnc, Journal of Political Economy, Cilt 00, ss. 223-25. BARRO, R. J., SALA-I-MARTİ, X. (2003): Economic Growth, MIT Prss, Scond Edition, U.S.A. CASS, D. (965): Optimum Growth in an Aggrgativ Modl of Capital Accumulation, Rviw of Economic Studis, Cilt 32, ss. 233-40. IADA, K. (963): On a Two-Sctor Modl of Economic Growth: Commnts and a Gnralisation, Rviw of Economic Studis, Cilt 30, ss. 9-27. KOWLES, S., OWE, D. P. (995): Halth Capital and Cross-country Variation in pr Capita in th Mankiw-Romr-Wil Modl, Economics Lttrs, Cilt 48, sayı, ss. 99-06. KOWLES, S., OWE, D. P. (997): Education and Halth in an Effctiv-Labour Empirical Growth Modl, Th Economic Rcord, Cilt 73, Sayı 223, ss. 34-28. KOOPMAS, T. (965): On th Concpt of Optimal Economic Growth, in Th Economtric Approach to Dvlopmnt Planning, Amstrdam, orth Holland. LUCAS, R.E. Jr. (988): On th Mchanics of Economic Dvlopmnt, Journal of Montary Economics, Cilt 22, ss. 3-42. MAKIW,.G., ROMER, D., WEIL, D.. (992): A Contribution to th Empirics of Economic Growth, Quartrly Journal of Economics, Cilt 07, ss. 407-437. MUSHKI, S.J., (962): Halth as an Invstmnt, Journal of Political Economy, Cilt 70, ss. S29-S57. MUYSKE, J., YETKIER, I. H., ZİESEMER, T. (2003): Halth, Labour Productivity and Growth, in Growth Thory and Growth Policy (Eds. Harald Hagmann and Stphan Sitr), Routldg, London RAMSEY, F. (928): A Mathmatical Thory of Saving, Economic Journal, Cilt 38, ss. 543-59. ROMER, P. M. (986): Incrasing Rturns and Long-Run Growth, Journal of Political Economy, Cilt 94, Sayı 5, ss. 002-037. ROMER, P. (987): Growth Basd on Incrasing Rturns to Spcialization, AEA Paprs and Procdings, Cilt 77, Sayı 2, ss. 56-62. ROMER, P. (990): Endognous Tchnological Chang, Journal of Political Economy, Cilt 98, Sayı 5, ss. S7-S02. SCHULTZ, T.W. (960): Capital Formation by Education, Journal of Political Economy, Cilt 68, ss. 57-583. SCHULTZ, T.W. (96): Invstmnt in Human Capital, Amrican Economic Rviw, Cilt 5, ss. -7. YETKIER, I. H. (2002): Halth and Growth: Undrstanding th Importanc of Halth in Economic growth, Unpublishd Ph.D. Dissrtation, Middl East Tchnical Univrsity. ZO, A. Van, MUYSKE, J. (200): Halth, Education and Endognous Growth, Journal of Halth Economics, Cilt 20, Sayı 2, ss. 69-85. 9