Baş Boyun Muayenesi Yenidoğan döneminde başın gövdeye oranı en fazladır ve başın aksiyel çapı boy uzunluğunun 1/4'üdür. Daha sonra bu oran gövde lehine değişim gösterir ve erişkinde bu oran 1/8'e kadar iner. Baş boyun muayenesi diğer sistemlerde olduğu gibi inspeksiyon, palpasyon, perküsyon ve oskültasyondan oluşur. Ayrıca translüminasyon gibi özel muayene yöntemleri de uygulanır. Baş boyun muayenesine hastanın vital bulgularının elde edilmesi ve genel inspeksiyondan sonra baş çevresi ölçümü ile başlanır. Elde edilen baş çevresi ölçümü diğer ölçülerle birlikte muayenenin bitiminde o yaş grubu ve cins için belirlenmiş standartlara göre karşılaştırılır. Mezür önde kaşların hemen üstünden, arkada ise protuberentia oksipitalis eksterna dan geçirilerek horizontal düzlemde ölçüm yapılır. İntrauterin dönemde vücudun en hızlı büyüyen kısmı olan baş, doğumdan sonra da hızı azalarak büyümeye devam eder. Doğumda 34-36 cm olan baş çevresi ilk bir yıl için ayda 1 cm (ilk 3 ayda 2 cm/ay) artar ve 1 yaşında 46-47 cm çapa ulaşır. Daha sonra hızı giderek azalmak üzere erişkin döneme kadar 10 cm daha genişler ve erişkin çapı ortalama 55-57 cm'dir. Baş çevresinin yaş ve cinsiyete göre 3 persentilin altında olmasına mikrosefali, 97 persentilin üzerinde olmasına makrosefali denir. İnspeksiyon: İnspeksiyonda öncelikle hastanın genel görünümüne bakılmalıdır. Öncelikle başını dik tutup tutamadığına bakılır. Çocuk belirli bir yaştan sonra (3 aydan büyük bebekler) başını dik tutabilmelidir. Sürekli olarak başını bir yönde hareket ettiren ve dışarı ile irtibatı olmayan çocuklarda otizm düşünülmelidir. Ağır aort yetmezliğinde her sistollle birlikte başın sallandığı gözlenebilir (Musset belirtisi). Çocuğun yüz ifadesi bir çok hastalığa tanı koymada ipucu verebilir. Mutsuz yüz ifadesi daha çok kronik hastalıklarda saptanırken panik ve korku içindeki yüz ifadesi akut olaylarda gözlenir. Başın inspeksiyonunda sütürlerin erken 1
kapanması sonucu gelişen oksisefali, kule kafa gibi şekil anomalileri; meningosel gibi orta hat defektleri; sefal hematom gibi doğum travmasına bağlı anomaliler ilk göze çarpan patolojilerdir. Saçlı derinin inspeksiyonunda, generalize veya lokalize alopesi (alopesi areata) dikkati çekebilir; raşitik çocukların başlarını huzursuzluk yüzünden yastığa sürtmeleri sonucu sadece oksipital bölgede saçların dökülmesine raşitik alopesi denir. Malnutrisyonda saçlar cılız ve kızılımsı renktedir. Mantar enfeksiyonlarında kerion selsi adı verilen cerahatli akıntılar görülebilir. Turner sendromunda ense-saç çizgisinde düşüklük saptanır. Hijyeni iyi olmayan çocuklarda pedikülozis capitis gözlenebilen inspeksiyon bulguları arasında yer alırlar. Saçların kırılıp dökülmesi tinea kapitis, hipotiroidizm, hipoparatiroidizmde görülür. Saçlarda pigmentasyon yokluğuna albinizm denir; tam veya parsiyel olabilir. Chediak- Higashi sendromunda okulokutanöz albinizm vardır. Deri altında multipl kitleler varsa nöroblastoma akla gelir. Kaba yüz görünümü, yüzde asimetri, üçgen yüz, hemanjiom gibi vasküler lezyonlar inspeksiyonda saptanabilen patolojiler arasında yer alır. Kulakların lokalizasyonu (düşük kulak), şekil bozuklukları inspeksiyonda kolaylıkla gözlenir. Ani ve kuvvetli seslere yenidoğanlar moro refleksi ile yada ağlama ile cevap verirler, daha büyük çocuklar kafasını sesin geldiği yöne çevirir. İşitmesinde şüphe duyulan çocuklarda ayrıntılı işitme muayenesi yapılmalıdır. Gözlerin muayenesine kaş kirpikler gibi göz etrafı yapıların değerlendirilmesi ile başlanır. Bulbus okulinin lokalizasyonu (ekzoftalmi-enoftalmi), pupiller arası mesafe (hipertelorizm-hipotelorizm), şaşılık olup olmadığı, göz kapağı anomalileri (pitozis, ödem, entropion, ektropion, hordeolum, bilefarit gibi), konjuktiva patolojileri (solukluk, telenjektazi, kuruluk, peteşi gibi), skleraların rengi, korneaların büyüklüğü (megalokornea: kornea çapının >13mm olması), korneal opasite gibi patolojiler araştırılır. İç epikantal kıvrım (epikantus) Down sendromunun bir bulgusudur. Pupillerde anizokori, midriyazis, miyozis, lökokori (beyaz pupil, kedi gözü) saptanabilir. İris muayenesinde aniridi, heterokromi, 2
Brushfield lekeleri (Down sendromu), Lisch nodülleri (nörofibromatozis), hipopiyon gözlenebilir. Kaba görme muayenesi yapılmalıdır. Göz dibi değerlendirmesi daha çok nörolojik muayene içinde yapılır. Burunun şekil anomalileri (rudimenter burun, burun kökünün basıklığı, semer burun, gaga burun), burun akıntısı, solunuma iştirakinin olup olmadığı gözlenir. Allerjik rinitli çocuklar kaşıntı nedeniyle sık sık elleri ile burunlarını hafifçe yukarı doğru bastırırlar (allerjik selam), bunun sonucu olarak burun üzerinde horizontal bir çizgi oluşur. Burnun spekulum muayenesinde mukozal ödem ve solukluk varsa allerjik rinit, ödemli ve parlak kırmızı renkte ise akut enfeksiyonlar düşünülür. Ayrıca sekresyon, septum deviasyonuperforasyon gibi patolojiler gözlenebilir. Polip allerjik olaylarda ve kistik fibroziste sık saptanır. Dudaklarda solukluk, siyanoz, ödem, yarık dudak, asimetri, ragad, herpes labialis saptanabilir. Karbon monoksit zehirlenmesinde dudaklar kiraz kırmızısı renktedir. Peutz- Jeghers sendromunda ağız çevresinde mavimsi siyah ve kahverengi pigmente lekeler vardır. Çene hareketleri, bukkal mukozanın durumu; yarık damak olup olmadığı; diş, diş eti, dil, uvulanın hareketleri; tonsiller hipertrofi, üzerinde membran varlığı; retrofaringeal akıntı olup olmadığı araştırılmalıdır. Koplik lekeleri kızamığın prodromal döneminde yanaklarda alt molar dişler hizasında kırmızı bir bez üzerine tuz serpilmiş izlenimi veren görünümdür. Kısa boyun, tortikolis, guatr, kitleleler (LAP gibi), venöz dolgunluk inspeksiyonda gözlenebilen patolojilerdir. Palpasyon: Saçların kıvamı, fontanel ve sütürler, kraniotabes varlığı, cilt altı nodüllerin olup olmadığı, sefal hematom, kaput suksedenum gibi zor doğum sonucu gelişebilen şişlikler, mastoid bölgede hassasiyet, maksiller sinüsler üzerinde hassasiyet araştırılmalı, lenf bezi 3
bölgelerinin muayenesi ve varsa patolojik olanlar ve özellikleri not edilmelidir. Parotis lojunda şişlik olup olmadığı, trakeanın pozisyonu, tiroid muayenesi yapılmalıdır. Tiroid palpasyonu küçük çocuklarda önden ve işaret parmağı ile büyük çocuklarda arkadan baş hafif ekstansiyonda her iki elin parmak uçları ile hasta yutkundurularak yapılır. Fontanel muayenesi: Arka fontanel: Doğumda kapalı olabilir veya 2-3 ay içinde kapanır. Doğumda arka fontanel çapı 1 cm'i aşıyor ise konjenital hipotiroididen şüphelenilmelidir. Ön fontanel: Ortalama 2.5 cm çapında eşkenar dörtgen şeklindedir. Çapı bazen 4-5 cm'i bulur. Kapanması genellikle 12-18. aylarda olur. Kraniotabes: Avuçlar temporal bölgeye konulup parmak uçları ile preoksipital bölgeye bastırılması sonucu kemiğin pinpon topu gibi çökmesi halidir. Miadında doğanlarda 3-4 ay, prematürelerde 5-6 ay pozitif kalabilir. Daha sonraki dönemde pozitif ise: - Raşitizm - Hipofosfatazya - Hidrosefali - Osteogenezis imperfekta - A hipervitaminozu Perküsyon: Başın perküsyonunda fontanel ve sütürlerin açık olması halinde normalde çatlak testi sesi alınır. Daha büyük çocuklarda bu ses kafatası kırıklarında ve KİBAS sonucu sütürlerin ayrılması halinde alınabilir. Buna Maceween işareti denir. Oskültasyon: Başın oskültasyonunda 3-4 yaşa kadar normal olarak, ayrıca anemik ve ateşli çocuklarda da sistolik üfürüm duyulabilir. Daha büyük çocuklarda üfürüm duyuluyorsa 4
anevrizma ve arteriovenöz şant düşünülmelidir. Boyunda trill ve üfürüm alıması halinde arteriovenöz malformayonlar veya kardiyak patolojiler düşünülür. Başın translüminasyonu: Karanlık bir odada el fenerinin saçlı deri traş edildikten sonra bastırılarak ışık yayılımına bakılır. Normalde fenerin etrafında bir hale şekline 2 cm e kadar yansıma olur. Hidrosefali ve anenefalide kafatası tümüyle aydınlanır. Subdural koleksiyon ve higromada sınırlı bir alan aydınlanır. Otoskopi: Kulak muayenesi sırasında otoskop yardımı ile DKY ve zarların durumu değerlendirilir. Politzer üçgeni: Saat kadranının 5 hizasında merkezden perifere doğru genişleyen üçgen şeklinde ışık refleksidir. Fundoskopi: Göz dibi incelemesi mutlaka yapılmalıdır. Genellikle nörolojik hastalıklarda patoloji saptanması nedeniyle nörolojik muayenenin bir kompenenti olarak değerlendirilir. Baş boyun bölgesinde yer alan organların fonksiyonları ile ilgili testler: Baş boyun muayenesi içinde yer almakla birlikte baş boyun bölgesinde yer alan organlara ait işitme, görme, koklama, tat alma gibi fonksiyonlar nörolojik muayene sırasında kafa çiftlerinin muayenesi içerisinde ayrıntılı olarak değerlendirmeye tabi tutulurlar. 5
Mikrosefali nedenleri: 1. Genetik ve malformasyon sendromları: a. Serebral disgenezis/hipoplazi b. Kraniyosinostozis c. Ailevi mikrosefali d. Kromozomal anomaliler: Trizomi 13,18, 21 gibi e. Nonkromozomal herediter sendromlar: Rubinstein-Taybi, Hallerman Streiff, Prader Willi, Rett, Seckel, Goltz, Riley Day sendromu 2. Maternal ve Prenatal Faktörler: a. İntrauterin enfeksiyonlar:toxoplazmozis, Rubella, Sitomgalovirüs enf. b. İntrauterin hipoksi c. İlk trimesterde iyonize radyasyona maruz kalınması d. Maternal metabolik hastalıklar: Diabetes mellitus, üremi, tanı konmamış fenilketonüri e. Malnütrisyon f. Hipertansiyon g. Plasental yetmezlik h. Alkolizm i. Maternal karbon monoksit zehirlenmesi Makrosefali nedenleri:. Baş çevresinin 97 persentilden büyük olmasına makrosefali denir Hidrosefali Hidransefali Subdural efüzyon/hematom Anemi Mukopolisakkaridozis Gangliyosidozis Akondroplazi Canavan hastalığı Osteopetrozis Osteogenezis imperfekta Piknodisosteozis Ailevi megalosefali Başın Şekil anomalileri: Overriding: Forseps uygulanan vajinal yolla doğan bebeklerde kafa kemikleri üst üste gelmiş olabilir. Birinci haftanın sonunda normale döner. 6
Sefal hematom: Yenidoğanda doğum sırasında kafa kemikleri ile periost arasına kanama olabilir. Bu nedenle sütür atlamaz. Sefal hematomda hemoliz sonucu hiperbilirübinemi ve %25 oranında lineer veya çökme kırığı oluşabileceği için dikkatli olunmalıdır; 3-4 hafta içinde rezorbe olur. Kaput suksedenum: Saçlı deri altı dokusunun ödemidir. Sefal hematom ile karışır, sütürleri atlar ve ilk bir hafta içinde rezorbe olur. Kaput kuadratum: Oksipital bölge ve alının düzleşmesi ile başın dört köşeli hale gelmesidir. Kule kafa (oksisefali): Koronal, lambdoid ve sagital sütürlerin erken kapanması sonucu baş sadece frontal bölgeye doğru büyür. Skafosefali: Sagital sütürün erken kapanması, koronal ve lambdoid sütürlerin büyümeye devam etmesi sonucu baş dar ve uzun bir görünüm alır. Plagiosefali: Koronal sütürlerin tek taraflı olarak erken kapanması sonucu asimetrik kafa yapısı ortaya çıkar. Trigonosefali: Frontal sütürün erken kapanması sonucu alın genişleyemez ve frontal bölge dar kalır, kafa üçgen şeklini alır. Brakisefali: Baş ön-arka çapının kısa olmasıdır. Dolikosfali: Başın transvers çapının kısa olmasıdır. Fontanel kapanmasında gecikme: Raşitizm Konjenital hipotiroidi Hipofosfatazya Hidrosefali Down sendromu Osteogenezis imperfekta Kleidokraniyal disosteozis düşünülür. 7
Ön fontanelin normalden geniş olması halinde: Raşitizm Konjenital hipotiroidi KİBAS İntrakraniyal kanama Oteogenezis imperfekta Ön fontanelin kabarıklığı: Çocuk oturur pozisyonda iken bakılmalıdır. Menenjit Ensefalit İntrakraniyal kanama Subdural hematom İntrakraniyal tümörler A hipervitaminozu Kurşun zehirlenmesi Sinüs trombozu Hipofosfatazya Ön fontanel çöküklüğü: Normal Dehidratasyon Malnütrisyonda görülür. Ön fontanelde pulsasyon: Normal KİBAS AV fistül Venöz sinüs trombozu PDA Alopesi areata lokal saç dökülmesidir: Tinea kapitis Psikolojik travma Hırçın çocukların saçlarını yolmalarına bağlı olabilir. 8
Generalize alopesi: Radyoterapi Antimetabolit uygulanması Talyum ve arsenik zehirlenmesi Kollajen doku hastalıkları A hipervitaminozu Anhidrotik ektodermal displazi Tip II vitamin D bağımlı rikets Kaba yüz görünümü: Konjenital hipotiroidi Mukopolisakkaridoz Mukolipidozlar Generalize gangliyoidozlar Yüzün yassı olması: Apert, Carpenter, Down, Larsen, Zelleweger sendromu Üçgen yüz: Silver-Russell, turner, Hallermann-Streiff sendromu Asimetri: Fasiyal paralizi Hipertelorizm: Pupiller arası mesafenin normalden fazla olmasıdır. Apert sendromu Larsen sendromu Noonan sendromu Otopalatodigital sendromu Sotos sendromu Cruzon hastalığı Hurler sendromu 9
Anti-mongoloid çekiklik: Down sendromunda iki göz kapağı arasındaki açıklık medialden laterale doğru yukarı doğru artan bir eğilim içindedir (yukarı doğru çekiklik). Bunun tam tersine antimongoloid çekiklik denir: Apert sendromu Cri du cat sendromu Treacher-Collins sendromu Ekzoftalmi (unilateral): Orbital sellülit Kavernöz sinüs trombozu Orbita kırıkları Tümörler: o Retinoblastoma o Nöroblastoma o Rabdomyosarkoma o Lösemi o Histiyositozis Mavi sklera: Osteogenezis imperfekta Demir eksikliği Malnütrisyon Romatoid artrit Hallerman Streif sendromu Lökokori: Beyaz pupil anlamına gelir. Katarakt Retrolental fibroplazi Persistan hipertrofik vitreus Retinoblastom Ciddi intraoküler enfeksiyon Toxocara granulomu 10
Düşük kulak: Renal agenezis Trizomi 13, 18 Noonan sendromu Fetal hidantoin sendromu Tracher Collins sendromu Burun septumunda perforasyon: Sifiliz Tüberküloz Travma Wegener granulomatozisi Konjenital olabilir. Mikrognati: Pier-Rubin send Trizomi 13, 18 Treacher-Collins sendromu Francesatti-Klein sendromu Hallerman-Streif sendromu Fötal-alkol sendromu Rubinstein Taybi sendromu Prognatizm: Akromegali Cruzon hastalığı Kondrodistrofiler Mandibulada şişlik: Diş absesi Osteomyelit Tümörler: Burkitt lenfoma, histiyositozis İnfantil kortikal hiperosteozis 11
Trismus: Temporomandibular eklem dislokasyonu Tetanoz Parotitis Romatoid artrit İnfantil Goucher Ensefalit Beyin tümörü Fenotiyazin derivelerinin kullanımında görülebilir Süt dişleri: 6. Ayda çıkmaya başlar, 2.5 yaşta tamamlanır Toplam20 süt dişi çıkar Süt dişleri 6-7 yaş civarında dökülmeye başlayarak yerini kalıcı dişlere bırakır. En son süt dişi 12 yaş civarında düşer. Diş çıkmasında gecikme: Konjenital hipotiroidi Raşitizm Hipopitüitarizm Konjenital sifilis Dil yüzeyindeki değişiklikler: Harita dil, skrotal dil, çilek dili. Paslı dil: o Dehitratasyon o Kızamık o Tifo o Ateşli hastalıklar o Döküntülü hastalıklar seyrinde görülür Atrofik dil: o Pernisiyöz anemi o Çöliyak hastalığı o Hipokrom anemiler Dil Büyüklüğü: o Hipotiroidi o Down sendromu o Hurler sendromu o Pompe hastalığı 12
o Hemanjiom o Beck-With-Wiedeman sendromu o Anjionörotik ödem o Amiloidoz Dilde ince tremor: o Werding-Hofmann sendromu o Sydenham koresi o Hipotiroidi Dilin ritmik olarak dışarı çıkarılması: o Niemann-Pick sendromu o Beyin korteks hasarı o İntrakraniyal kanama Gingival hipertrofi: Yenidoğanda normal Ağız solunumu yapanlarda Hidantoin alımı Lösemi Gangliyosidozis Histiyositozis Gingival fibromatozis Boğazda membran yapan hastalıklar: Streptokokal enfeksiyon Difteri Enfekiyöz mononükleozis Herpetik enfeksiyon Candida enfeksiyonu Agranulositoz Lösemi Post-tonsillektomi sendromu Tek taraflı tonsil büyümesi: Vincent anjini Difteri Lenfoma Tüberküloz Rabdomyosarkomda görülür. 13
Tortikolis: Boynun bir tarafa eğilmesidir. Konjenital tortikolis Posterior fossa tümörleri Çift görüntü veren strabismus Servikal adenit Peritonsiller-retrofaringeal abse Atlantoaksiyel eklem subluksasyonu Kısa Boyun: Klippel-Feil send Turner sendromu Noonan sendromu Konjenital hipotiroidi Hurler sendromu Piterjium kolli Yele Boyun: Turner sendromu Noonan sendromu Klippel-Feil sendromu Zellweger sendromu Boyunda Kitle: Lenfadenopati Tiroid nodülü Tiroglossal kist Brankial yarık kisti Kistik higroma Lenfanjiom Hemanjiom Lipom Boyunda venöz dolgunluk: Konjestif kalp yetmezliği Konstriktif perikardit Mediastinal kitleler Pnömomediastinumda gözlenir. 14