ANESTEZ DERG S. Journal of Anesthes a - Jarss. Cilt / Volume 21 Say / Number 2 2013

ED TÖR / EDITOR Seda BANU AKINCI YARDIMCI ED TÖRLER / ASSOCIATE EDITORS Ahmet COfiAR, Ali Abbas YILMAZ,. Ayd n ERDEN, Lale KARABIYIK, P nar ZEYNELO LU, fiennur UZUN ED TÖR TEKN K YARDIMCILARI / TECHNICAL EDITORS Abdülkadir ATIM, skender KARAKULAK, Nihal Deniz BULUT, O uz KILIÇKAYA, Onat BERMEDE, Serkan fienkal, Tar k PURTULO LU ULUSAL DANIfiMA KURULU / NATIONAL ADVISORY BOARD Adem BOYACI Agah ÇERTU Ali SIZLAN Aliye ESMAO LU Alp GURBET Alpaslan APAN Alper YOSUNKAYA Altan fiah N An fl ARIBO AN Asuman UYSALEL Aysun YILMAZLAR Ayflegül CEYHAN Ayflegül ÖZGÖK Berrin GÜNAYDIN Bilge ÇELEB O LU Bilge KARSLI Birgül BÜYÜKKIDAN YELKEN Bora AYKAÇ Caner M MARO LU Cemile ÖZT N Ö ÜN Çimen Gülben OLGUNER Demet AYDIN Didem DAL Dilek MEM fi Dilek ÖZCENG Z Alpaslan TURAN Can NCE Daniel BROWN Jan Peter JANTZEN Josef WICHELEWSKI Joseph KESEC O LU ANESTEZ DERG S Journal of Anesthes a - Jarss Cilt / Volume 21 Say / Number 2 2013 ANESTEZ VE REAN MASYON UZMANLARI DERNE YAYIN ORGANI OFFICIAL JOURNAL OF ANESTHESIOLOGY AND REANIMATION SPECIALISTS SOCIETY Dilek YÖRÜKO LU Ebru KELSAKA Elif AKPEK Emine ÖZYUVACI Elvan ERHAN M. Erdal GÜZELDEM R Ercan KURT Erkan TOMATIR Fatifl ALTINTAfi Fatma AfiKAR Feray GÜRSOY Ferda KAHVEC Feyhan ÖKTEN Filiz TÜZÜNER Geylan IfiIK Güner DA LI Hakk ÜNLÜGENÇ Hülya BAfiAR Hülya B LG N Hülya ÇELEB Hülya SUNGURTEK N Hüseyin ÖZ Hüseyin fien Ifl l ÖZKOÇAK TURAN brahim AfiIK dil TEK N fiah N smail KATI Kamil TOKER Lale KARABIYIK Mehmet Emin ORHAN Mehmet UYAR Melek TULUNAY Meltem UYAR Meral KANBAK Mert fientürk Murat SAYIN Mustafa Kemal BAYAR Naz m DO AN Nedim ÇEKMEN Nermin KELEBEK G RG N Neslihan ALKIfi Onur ÖZLÜ Oya ÖZATAMER Özcan ERDEML Özcan ERSOY Özge KÖNER Pakize KIRDEM R Remzi fiç MEN Remziye Gül SIVACI Selim TURHANO LU ULUSLARARASI DANIfiMA KURULU / INTERNATIONAL ADVISORY BOARD Margorzata MIKASZEWSKA Murat KAYNAR SOKOLEWICZ Onur DEM RC Martin WESTPHAL Ozan AKÇA Mehmet Sertaç ÖZCAN Paolo PELOSI Michael Britchford HOWIE Sait TARHAN Miodrag MILENOVIC Semih GÜNGÖR STAT ST K DANIfiMANI / STATISTICAL ADVISER Selim KILIÇ NG L ZCE D L DANIfiMANI / ENGLISH LANGUAGE ADVISER Ersin SOYLU ISSN 1300-0578 Semra KARAMAN Sezai ÖZKAN Sibel BARIfi Simay SER N Süleyman GAN DA LI fiaziye fiah N fiennur UZUN fiükran fiah N Taner BALCIO LU Tayfun GÜLER Turgay ÖCAL Tülay ÖZKAN SEYHAN Tülay fiah N YILDIZ Tülin AYDO DU T T Z Ülkü AYPAR Ünase BÜYÜKKOÇAK Vedat YILDIRIM Yasemin GÜNEfi Yavuz GÜRKAN Y lmaz GÖ Üfi Yunus Gürkan TÜRKER Yüksel KEÇ K Zerrin ÖZKÖSE Zeynep ET Zuhal AYKAÇ Serban BUBENEK Todd DORMAN Wolfram ENGELHARDT Zeev GOLDIK Bu dergi TÜB TAK-TÜRK TIP D Z N, TÜRK YE ATIF D Z N, EMBASE/EXCERPTA MEDICA ve SCOPUS veri taban nda yer almaktad r. The journal is indexed in TUBITAK Turkish Medical Index, Türkiye Citation Index, EMBASE/Excerpta Medica and Scopus Electronic Publication ANESTEZ DERG S, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Uzmanlar Derne i nin yay n organ d r. Derne in baflkan derginin sahibidir. Dergide yer alan metinlerin etik, bilimsel ve hukuki sorumlulu u yazarlara aittir. Telif haklar ARUD a aittir, izin al nmadan baflka bir yerde yay mlanamaz. Dergi 3 ay ara ile y lda dört kez yay mlan r, standartlara uygun olarak asitsiz ka t kullan l r. Üyeler için ücretsizdir. JOURNAL OF ANESTHESIA-JARSS is official journal of Anesthesiology and Reanimation Specialists Society. President of the society is the owner of the journal. Authors are responsible for the opinions reported in the articles. All rights reserved. Four issues annually; printed on acid-free paper. Free for society members. i

Anestezi Dergisi / Journal of Anesthesia ISSN 1300-0578 1. Anestezi Dergisi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Uzmanlar Derne i nin süreli yay n organ d r. Dergi üç ayda bir yay nlan r, dört say ile bir cilt tamamlan r. 2. Dergide; Anesteziyoloji, Yo un Bak m ve A r ile ilgili özgün araflt rmalar, ilgi çekici olgu(lar n) sunumlar, bilimsel paneller, k sa bildiriler, editöre yaz lan mektuplar, ad geçen alanlar ile ilgili mesleki haberler, Dergi Yay n Kurulu taraf ndan smarlanan çeviriler ile konusunda deneyimli yazarlara haz rlat lan derlemeler yay nlan r. Editör ün talebi üzerine yaz lanlar d fl nda derleme kabul edilmez. Bildiri olarak sunulmufl ya da özet biçiminde yay nlanm fl yaz lar genifl sunumu ile kabul edilir. Ancak daha önce sunuldu u veya yay mland not olarak belirtilmelidir. 3. Derginin yaz dili Türkçe ve ngilizce dir. 4. Dergide yay mlanmak üzere gönderilecek metinler, Uluslararas T bbi Dergi Editörleri Kurulu nca haz rlanan "Biyomedikal dergilere teslim edilecek metinlerde aranan ortak özellikler"in üçüncü (1988) bask s ndaki kurallara uygun olmal d r (Br Med J 1988; 296: 401-5 veya Anestezi Dergisi 1995; 3: 7-12). 5. Dergide yay mlanmas istenen yaz lar, Türk Dil Kurumu nun Türkçe Sözlü ü ve Yeni Yaz m Kurallar na uygun olmal d r. Teknik terimler Türk T p Terminolojisi nde kullan lan flekli, metinde ad geçen ilaçlar ise farmakolojik adlar yla Türkçe olarak yaz lmal d r. 6. Yay mlanmas istenen metin daha önce baflka bir yay n organ nda yay mlanm fl veya yay mlanmak üzere teslim edilmifl olmamal d r. 7. Dergi Yay n Kurulu, yay mlanmak üzere gönderilen bilimsel yaz lar; bilimsel yönden de erlendirmek üzere dan flmana veya düzeltilmek üzere yazar na geri göndermek, biçimde düzeltmek veya k saltmak, yay n ve etik kurallara uymayanlar yay mlamamak yetkisine sahiptir. 8. Anestezi Dergisi ne baflvuruda; a. Çal flman n de erlendirmeye al nabilmesi için; dergiye gönderilen makalenin tüm yazarlarca okundu unu, onayland n, yay n eti ine uyuldu unu ve yay n ile ilgili telif haklar n n dergiye b rak ld n bildiren ve her yazar taraf ndan imzalanm fl olan "Yay n Hakk Devir Formu" ile makale için al nm fl "Etik Kurul Karar Yaz s " kopyas e-posta adresimize gönderilmelidir. Aksi halde baflvurular de erlendirmeye al nmaz. b. Dergiye gönderilen tüm yaz lar ç kar çat flmas hakk nda bir aç klama ile gönderilmelidir: ayr bir sayfada tüm yazarlarca imzalanm fl olarak al nan finansal destekler (araflt rma destek fonlar, ilaç malzeme katk s, vb) aç kça belirtilmeli ve bir ç kar çat flmas olup olmad bildirilmelidir. 9. Yaz m Kurallar a. Tüm metin Times New Roman yaz karakteri ile, sa dan ve soldan 2.5, alttan ve üstten 2.5 cm boflluk olacak flekilde, 12 punto (tablo içeri i ve flekil, grafik alt yaz lar 10 punto), iki sat r aral kla, paragraf girintisi olmadan, her paragraf için bir sat r boflluk b rakarak düzenlenmelidir. 1. Birinci sayfada yaz n n bafll, yazarlar n s ras ile aç k adlar ve soyadlar, çal flman n yap ld anabilim dal veya klinik ad veya kurum adlar, yaz n n k sa bafll, gönderilme tarihi, yaz flman n yap laca yazar n ad-soyad, adres bilgileri, telefon, faks ve e-posta adresi belirtilmelidir. 2. Özet ve Anahtar kelimeler: Araflt rma yaz lar n n Türkçe ve ngilizce özetleri; Amaç (Objective), Yöntem (Method), Bulgular (Results), Sonuç (Conclusion) bafll klar alt nda yap land r lm fl flekilde ayr paragraflar halinde ve en fazla 250 kelime olacak flekilde sunulmal d r. ngilizce özet Türkçe özet ile ayn olmal, ngilizce bafll k da eklenmelidir. Türkçe ve ngilizce anahtar kelimeler en fazla 5 adet olmal, Türkiye Bilim Terimleri (http://www.bilimterimleri.com) ve Index Medicus Subject Headings (MeSH) e (http://www.nlm.nih.gov/mesh/2007/mbrowser.html) uygun olarak haz rlanmal d r. b. Metin Makaleler için Girifl, gereç ve yöntem, bulgular, tart flma, teflekkür (istenirse), kaynaklar, tablolar ve flekiller fleklinde düzenlenmelidir. Tablo ve flekiller kaynaklar k sm ndan sonra ilk sayfada liste olarak s ralanmal d r. Grafikler flekil olarak isimlendirilmelidir. Tablo veya flekil numaralar (tablolar n s ras romen rakam yla, flekillerin s ras arabik rakamlarla) metin içinde konunun geçti i yerde parentez içerisinde belirtilmelidir. Ard ndan her sayfada bir tablo veya flekil olacak flekilde alt ve/veya üst yaz lar, k saltmalar ile birlikte yaz lmal d r. Baflka bir yay ndan al nt yap lm fl ise tablo ve flekiller için de mutlaka kaynak gösterilmelidir. Tablo ve flekillerde k saltma kullan ld ise uzun ifadeleri bafll klar ile birlikte ayr sayfada aç klanmal d r. ANESTEZ DERG S YAZIM KURALLARI Kullan lan birimler (mg/kg/st) yerine (mg kg -1 st -1 ) fleklinde yazmal d r. Olgu(lar n) sunumlar için Girifl, olgu(lar n) sunumu, tart flma, kaynaklar (ve varsa tablo, flekil, resim), fleklinde düzenlenmelidir. Editöre mektup Editöre; dergide yay mlanan metinlerle veya mesleki konularla ilgili olarak 750 kelimeyi aflmayan ve 5 (befl) kaynak ile 1 (bir) tablo veya flekil içerecek flekilde mektup yaz labilir. Ayr ca bilimsel araflt rma niteli i tafl yan ancak az veriye sahip orijinal çal flmalar, ön bulgular ve teknik detaylar da yay mlanabilir. Editör bu mektubu yay mlay p yay mlamamakta serbesttir. Bilimsel özet Meslektafllar m z n uluslararas dergilerde (TÜB TAK n belirledi i A, B ve C Grubu dergiler) yay mlanan bilimsel makalelerin duyurulmas için özetleri yay mlanabilir. Bu amaçla; yaz n n fotokopisi ve Abstract n Türkçe çevirisi dergi e-posta adresine yollanmal d r. c. Kaynaklar n düzenlenmesi 1. Süreli yay nlar için Kaynak seçiminde Türkçe kaynaklardan da yararlanmaya özen gösterilmelidir. Kaynaklar ana metin içinde ilk geçtikleri s raya göre parantez içinde numaraland r l r (kaynaklar s ra ile gelmiyorsa "," ile, e er ikiden fazla ve birbirini izleyen say lar ise parantez içindeki ilk say ile son say aras na " - " iflareti konulur, Kaynak yaz l m nda; s ra ile yazar soyad ve adlar n n bafl harfleri (yazar say s alt adet veya alt dan az ise tüm yazarlar, e er alt adetten fazla ise ilk üç yazar yaz ld ktan sonra; "ve ark." eklenir), makalenin ad, varsa Index Medicus a göre k salt lm fl dergi ad, yay n y l, cilt numaras, parantez içerisinde say s, yaz n n bafllang ç ve bitifl sayfa numaralar yaz l r. Brown BR, Gandolphi A. Adverse effects of volatile anaesthetics. Br J Anaesth 1987; 59: 14-19. 2. Kitaplar için Tek yazarl ise; s ra ile yazar soyad ve ad, kitap ismi, bas mevinin bulundu u flehir, yay nevi, bask y l ve bafllang ç ile bitifl sayfa numaralar k saltmadan yaz l r (Türkçe çeviriler için örne e bak n z). Yabanc, Türkçe ve çeviri kitap için örnekler Moore DC. Regional Block. Springfield-Illions, Charles C. Thomas 1979; 155-172. Esener Z. Klinik Anestezi. stanbul, Çiftbay Matbaas 1991; 267-275. Pilbeam SP. Mekanik Ventilasyon: Fizyolojik ve Klinik Uygulamalar. Çeviri: Çelik M, Besler MP, Helvac A, Yalman A, Orhon ZM, Yayc F. stanbul, Logos 1999; 291-304. Çok yazarl ise; s ra ile bölümü yazan yazar(lar) n soyad(lar) ve ad(lar), bölümün ad, editör(lerin)ün soyad ve ad(lar), kitab n ismi, bas mevinin bulundu u flehir, yay nevi, bas m y l, yaz n n bafllang ç ile bitifl sayfa numaralar yaz l r (Türkçe çeviriler için örne- e bak n z). Yabanc, Türkçe ve çeviri kitap için örnekler Hull CJ. Opioid infusion for the management of postoperative pain. In: Smith G, Covino BG, (eds.) Acute Pain, London, Butterwoths 1985; 155-179. Sayg n B. S v replasman. (ed.) Çuhruk H, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ders Kitab. Ankara, Öncü Limited 1995; 59-73. Kupeli I. Diabet ve Anestezi. Çeviri: Elar Z. In: Snow JC, (ed.) Anestezi El Kitab, Çeviri Editörü: Elar Z, zmir, Güven Kitabevi 1986; 315-324 10. Dergide yay mlanan metinlerin; etik, bilimsel ve hukuki sorumlulu u yazarlara aittir. 11. Dergide yay mlanan metinler için ayr bir bask verilmez. Yay na kabul edilmeyen metinler geri gönderilmez. Yaz flma adresi / Correspondence: Abone flleri / Subscription: Dizgi-Bask / Printing: Anestezi Dergisi Yap Kredi Bankas Sim Matbaac l k Ltd. fiti P.K. 33 Cebeci 06591- Ankara Hacettepe fiubesi G.M.K Blv 108/1 E-posta: anestezidergisi@yahoo.com Hesap no: 1041056-3 06570 Maltepe- Ankara Tel: (312) 305 12 64-305 12 65 letiflim: Dr. Fatma Sar cao lu Tel : (312) 2302209-2316854 Çevrimiçi makale gönderme: E-posta: arudmail@gmail.com Faks: (312) 2304139 httf://www.anestezidergisi.com E-posta: simmatbaasi@gmail.com ii

Anestezi Dergisi / Journal of Anesthesia ISSN 1300-0578 1. Journal of Anesthesia is the official voice of the Anesthesiology and Reanimation Specialists Society. The Journal is published every three months and a volume consists of four issues. 2. This journal publishes original articles, case reports, brief reports, scientific panels, technical news, special articles, book reviews and letters to the editor related to Anesthesiology, Critical Care and Pain. Review articles by experts may be published upon invitation from the journal editorial board. Except the review articles requested by the editorial board, no review article will be accepted. Manuscripts, whose summaries were previously presented or published may also be accepted in full form provided that the previous publication or presentation is mentioned. 3. The languages of this journal are Turkish and English. 4. Manuscripts must be prepared and submitted in the rnanner described in "Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals" by The International Medical Journal Editorial Board, reprinted in British Medical Journal 1988: 296: 401-5 or in Anestezi Dergisi 1995; 3: 7-12. 5. Manuscripts in Turkish submitted to the journal should be suitable to the "Turkish Dictionary" and "New Spelling Rules" published by the Turkish Language Institution. Technical terms should be comformable to the "Turkish Medical Terminology" and the drugs mentioned should be written with their generic names in Turkish. 6. The manuscript should be neither published nor be submitted in order to be published in any other publication. 7. The Editorial Board has the right to correct, shorten, reject or send back the paper for revision. 8. Manuscript submission to the Anesthesia Journal, a. In order for the manuscript to be taken under consideration for publication, the copy of the "Publication Right Transfer Form" signed by all the authors stating that the manuscript has been read and approved by all the authors, and that they agree to transfer the copyright to the Journal of Anesthesia accompanied by the copy of the "Ethical Board Judgement Document" should be sended to anestezidergisi@yahoo.com web adress. The submissions without these won t be taken under consideration. b. All the articles/papers should be submitted together with conflict of interest statement: the financial support obtained from research funds, medicine or equipment contribution, etc. should be definitely stated and signed by the authors on a separate page to clarify any issues related to conflict of interests. 9. General Guidelines and Set-up Instructions a. The manuscript should be written with Times New Roman type script, in 12 font (The table content, diagram and graphic subtitles with 10 font), with margins of 2.5 cm on each side,on top and on the bottom and double space. Paragraph indents should be avoided and each paragraph must be separated with one line. 1. TITLE PAGE: The title page should contain, The title of the article First name, middle initial and last name of each author Name of departments and institutions to which the work should be attributed. The date of submission Name, address, e-mail adres, telephone number and fax number of author responsible for correspondence concerning the manuscript 2. ABSTRACT AND KEY WORDS The second page should provide a structured abstract, consisting of Objective, Method, Results and Conclusion in separate paragraphs and of not more than 250 words. Key (Indexing) words: Below the abstract, provide (and identify as such) up to 5 key words in Turkish and in English from Index Medicus in alphabetical order under the heading keywords, which will assist indexers in cross indexing the article. b. TEXT 1. Articles The text of observational, experimental and general articles is divided into sections with the following headings: Introduction, Material and Methods, Results, Discussion, Acknowledgements (if desired), References, Tables and Figures. The tables and figures should be arranged as a list in the first page after the References. The graphics should be named and listed as figures. The numbers of the tables and figures should be stated within the text inside parentheses where the subject is INSTRUCTIONS FOR AUTHORS mentioned (Tables with roman, figures with arabic numbers). The subtitles and/or the titles with abbreviations should be written afterwards providing at least one table, figure and graffic per page. If another publication has been quoted, references for those table and figures should also be stated. If abbreviations have been used for the table and figures the full forms should be stated with the titles in another page. The units should be given using subscripts (eg: mg kg -1 h -1 ) instead of (mg/kg/h). 2. Case reports Case reports should be sub-divided as follows: Introduction, Case Report, Discussion, References (if needed tables, figures and pictures). 3. Letters to the Editor Letters related to previously published articles or technical issues having no more than 750 words, 5 references and 1 table could be sent to the editor. Preliminary reports or short research articles as well as technical reports could also be accepted for publication. The editor is free to publicate or not to publicate these letters. 4. Scientific Abstracts For scientific abstracts of articles previously published in international journals (Turkish Scientific Research Foundation Classification A, B or C) a copy of the original article and Turkish translation of the abstract should be submitted. c. REFERENCES 1. For Periodical Publications During the selection of references the usage of Turkish references should also be considered. References should be numbered in parantheses according to the first time they appear on the main text (if the references aren t in order with ", ", and if there are more than two and with consequent numbers a "-" is placed between the first and last number within the parantheses ) During writing the references, the first letters of the author s name and surname (if the number of the authors is six or more after writing the first three, "et all" is added), the name of the abstract, the abbreviated name of the journal according to the Index Medicus, year of publication, the number of the volume, the page numbers of the first and last page. Example; Brown BR, Gandolphi A. Adverse effects of volatile anaesthetics. Br J Anaesth 1987; 59: 14-19. 2. For Books If written by one author, first the surname and name of the author, the name of the book, the city of the printing house, the year of printing, the number of the first and last page are written without abbreviations in this order (For Turkish translations look at the example). Examples for foreign, Turkish and translated books, Moore DC. Regional Block. Springfield-Illio s, CharlesC. Thomas 1979; 155-172. Esener Z. Klinik Anestezi. Istanbul, Çiftbay Matbaas 1991; 267-275. Pilbeam SP. Mekanik Ventilasyon: Fizyolojik ve Klinik Uygulamalar. Çeviri: Çelik M, Besler MP, Helvac A, Yalman A, Orhon ZM, Yayc F. stanbul, Logos 1999; 291-304. If with multipl authors, the surnames and names of the authors who wrote the chapters, the name of the book, the city of the printing house, the year of printing, the number of the first and last page are written without abbreviations in this order (For turkish translations look at the example). Examples for foreign, Turkish and translated books, Hull CJ. Opioid infusion for the management of postoperative pain. In: Smith G, Covino BG, (eds.) Acute Pain, London, Butterworths 1985; 155-179. Sayg n B. S v replasman. (ed.) Cuhruk H, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ders Kitab. Ankara, Öncü Limited 1995; 59-73. Kupeli I. Diabet ve Anestezi. Çeviri: Elar Z. In: Snow JC, (ed.) Anestezi El Kitab, Çeviri Editörü: Elar Z, zmir, Güven Kitabevi 1986; 315-324. 10. The authors are responsible from the ethical, scientific and legal responsibility of the contents of the manuscripts. 11. The hard copy of the published manuscripts is sent to the authors. Rejected manuscripts are not sent back. Correspondence: Subscription: Printing: Anestezi Dergisi Yap Kredi Bankas Sim Matbaac l k Ltd. fiti P.K. 33 Cebeci 06591- Ankara Hacettepe fiubesi G.M.K Blv. 108/1 E-mail: anestezidergisi@yahoo.com Account number: 1041056-3 06570 Maltepe- Ankara Tel: (312) 305 12 64-305 12 65 letiflim: Dr. Fatma Sar cao lu Tel : (312) 2302209-2316854 Online article submission: E-mail: arudmail@gmail.com Fax : (312) 2304139 http://www.anestezidergisi.com E-mail: simmatbaasi@gmail.com iii

De erli yazar; Afla da makalenin her bölümü için uygulanmas gereken yaz m kurallar genel olarak belirtilmifltir. Makalenizin tamamlad ktan sonra bu kontrol listesinden Anestezi Dergisi 1 Etik kurul karar yaz s fleklinde iflaretleyerek kontrollerinizi tamamlayabilirsiniz. 2 3 4 Ç kar çat flmas bildirimi mzal olur belgesi Bafll k, K sa Bafll k, Yazarlar, Türkçe Özet, Anahtar Kelimeler, ngilizce Bafll k, ngilizce Özet, Anahtar Kelimeler, Amaç, Yöntem, Bulgular, Tart flma, Kaynaklar Herbiri ayr sayfada olacak Bafll klar büyük harf ile ve sayfan n soluna dayanm fl olacak Bafll k sayfas ndan itibaren sa alt köflede numaraland r lm fl olmal d r 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 Bafll k, K sa Bafll k, Yazarlar Türkçe ve ngilizce Özet Anahtar Kelimeler Girifl Gereç ve Yöntem Bulgular Tart flma Kaynaklar Tek sayfada ortada olacak En fazla 250 kelime ngilizce bafll k ve özet, Türkçe bafll k ve özetin tam karfl l olmal d r Amaç, Yöntem, Bulgular ve Sonuç içeri i ile dört paragraf olmal d r ngilizce özet için; "Objective, Method, Results, Conclusion" Kaynak kullan lmaz MeSH e uygun en fazla 5 adet Sonuç aç klanmaz Etik kurul onay belirtilmelidir laç isimleri bafl harfi küçük olmal d r ve farmakolojik ismi kullan lmal d r K saltmalar ilk kullan ld nda aç klanmal ve parantez içinde belirtilmelidir im, iv, po, sc Birimlerde SI sistemine uyulmal d r Birimlerde (.) veya (/) kullan lmaz; mg kg -1, L dk -1 m -2 veya mmhg gibi statistik yöntem son paragrafta beliritilmelidir Aritmetik ortalama veya orandan sonra (±) ile verilen de er aç klanmal d r Tablo ve flekiller metinde geçifl s ras na göre, tablolar n s ras romen rakam yla, flekillerin s ras arabik rakamlarla numaraland r lmal d r. Simgeler s ral (*, +, #, gibi) olmal d r fiekil ve Tablo Tablolar bafll ile ayr sayfada bafll k, aç klama ve dipnotu ile olmal d r Sayfalar numaraland r lmamal d r fiekillerde çerçeve olmamal d r, beyaz zemin olmal d r Resimler 130X180 mm, siyah-beyaz, arkas nda makale bafll, üste gelecek k s m ok ile belirtilmifl olmal d r Metinde geçifl s ras na göre cümle sonunda ve parantez içinde numaraland r l r Yazar ad ile metinde geçiyor ise isimden hemen sonra olmal d r Dergi k saltma isimleri IM veya SCI e göre olmal d r Alt ve daha fazla yazarl makale ise ilk üçden sonra et al veya ve ark yaz lmal d r Derleme için 80, orjinal makale için 40, olgu sunumlar nda 15 ve editöre mektupta 5 i geçmemelidir Kaynak yaz m kurallar na uymal d r Genel Times New Roman; bafll k 12 punto bold, metin 12 punto, paragraf aras bir sat r boflluk, paragraf girintisi yok, 2 sat r aral Kaynaklar için örnekler Makale Ekli say (son iki y la ait olmak kayd ile) Kitap Kitap bölümü Elektronik ortam-son y la ait ise Kurulufl Yazarlar,...Makale ad. Dergi ad Y l; say : sayfa. Yazarlar,...Makale ad. Dergi ad Y l; say (supp no): sayfa. Yazarlar. Kitap ad. Kaç nc bask. Bask yeri: firma; y l, sayfa. Yazarlar. Bölüm bafll. In: kitap ad. Kaç nc bask. Bask yeri: firma; y l, sayfa. Bafll k, site ad, gibi bilgi. The web site: url The Intensive Care Society bafll k:guideline(varsa). Dergi y l; say : sayfa. iv

ANESTEZ DERG S ISSN 1300-0578 YAYIN HAKKI DEV R FORMU Makale bafll............... Yukar da bafll belirtilen makalemiz daha önce yay nlanmas ve/veya de erlendirilmesi için herhangi baflka bir dergiye ve/veya yay nevine gönderilmemifl, ya da daha önce k smen veya tamamen yay nlanmam flt r. Afla da ad -soyad ve imzalar olan yazarlar, makaleyi Anestezi Dergisi yaz m kurallar do rultusunda düzenleyerek son halini okumufl ve yay n hakk n Anestezi Dergisi ne devrettiklerini onaylam fllard r. Yazarlar (makalede belirtilen s ra ile) ADI-SOYADI MZA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. YAZIfiMA ADRES : Ad -Soyad :... Adres :... Telefon :... Fax :... e-posta :... YAZIfiMA ADRES ANESTEZ DERG S P.K. 33 06591 Cebeci ANKARA E-posta: anestezidergisi@yahoo.com Tel: (312) 304 59 01 / 304 59 07 v

JOURNAL OF ANESTHESIA - JARSS ISSN 1300-0578 PUBLICATION RIGHT TRANSFER FORM Title of the Manuscript............... Our manuscript whose title is given above has nor been sent to another journal or printing house in order to be published and/ or evaluated, neither publicated partially or totally. The authors whose name-surname and signature appears below, have edited the manuscript according to the Journal of Anesthesia submission rules and have read the final version of it and aggreed to transfer the publication rights to the Journal of Anesthesia. Authors (according to their order in the manuscript) NAME SURNAME SIGNATURE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. MAIL ADRESS Name surname :... Adress :... Telephone :... Fax :... e-mail :... CORRESPONDENCE ANESTEZ DERG S P.K. 33 06591 Cebeci ANKARA E-mail: anestezidergisi@yahoo.com Tel: (312) 304 59 01 / 304 59 07 vi

Ç NDEK LER / CONTENTS ED TÖRDEN / EDITORIAL Transkateter Aortik Kapak mplantasyonu: Bir Umut Mudur?............................69-70 Meral KANBAK DERLEME / REVIEW ARTICLE Transkateter Aortik Kapak mplantasyonu ve Anestezi...................................71-81 Transcatheter Aortic Valve Implantation and Anesthesia Tülin GÜMÜfi, Elvin KES MC Non-Kardiyak Cerrahilerin Anestezi Yönetiminde Perioperatif Transtorasik Ekokardiografi...............................................82-90 Perioperative Transthoracic Echocardiography for Anesthesia Management of Non-Cardiac Surgery M. Burak EfiK N, Ahmet COfiAR KL N K ÇALIfiMA / CLINICAL RESEARCH Ortopedik Cerrahi Geçiren Olgularda zlenen Postoperatif Nörolojik Komplikasyonlar n Retrospektif Olarak De erlendirilmesi.......................91-98 Retrospective Investigation of Postoperative Morbidity and Mortality Related to Anesthesia Types on the Patients With Neurological Dysfunction Who Underwent Orthopedic Surgery Tuba YEN AYDO MUfi, Gürkan TÜRKER, Aysun YILMAZLAR Berlin Formu, Obstrüktif Uyku Apnesi Tarama Testi Olarak Kullan labilir Mi?...............................................99-105 Can Berlin Questionnaire Be Used as a Screening Test for Obstuctive Sleep Apnea? H. Volkan ACAR, Abdulaziz KAYA, Fatofl GENÇ, Murat ERDEM Ayflegül CEYHAN, Fuat ÖZGEN, Bayazit D KMEN Ultrasonografi (US) Rehberli inde nfraklaviküler Blok: US le US + Sinir Stimülasyonu nun Prospektif, Randomize Çal flmayla Karfl laflt r lmas....................................106-112 Ultrasonography (US) Guidance in Infraclavicular Block: Comparison of US vs. US + Neurostimulation in a Prospective, Randomised Study Hale YARKAN UYSAL, H. Volkan ACAR, Esma TEZER, Ayflegül CEYHAN, Bayazit D KMEN Vajinal Histerektomilerde ntratekal Bupivakainin, zobarik ve/veya Hiperbarik Formlar n n Karfl laflt r lmas..............................113-118 A Comparison of Intrathecal Bupivacaine, Isobaric, Hyberbaric and/or Isobaric Forms in Vaginal Hysterectomy Berrin GÜNAYDIN, Ece DUMANLAR TAN, Hülya ÇELEB Yenido anlarda Truview EVO2 Laringoskop ile Miller Bleydli Laringoskopun Hemodinami ve Entübasyon Koflullar Yönünden Karfl laflt r lmas.......................119-124 Comparison of Truview EVO2 Infant Laryngoscopy and Direct Laryngoscopy on Hemodynamic Parameters and Intubation Conditions in Neonates Hatice KUfiDERC, Sibel BARIfi, Ebru KELSAKA, Serhat KOCAMANO LU vii

Aç k Kalp Cerrahisinde Uygulanan Sevofluran, Desfluran ve zofluran n skemi-reperfüzyon Hasar Üzerine Etkilerinin Karfl laflt r lmas.........................125-134 Comparison of the Effects of Sevoflurane, Desflurane and Isoflurane Against Ischaemia/Reperfusion Injury in Open Heart Surgery Z. Özlem ULUBAY, Banu AYHAN, Meral KANBAK Bilge ÇELEB O LU, Ülkü AYPAR OLGU SUNUMLARI / CASE REPORTS Konjenital Afibrinojenemili Olguda Akut Bat n Nedeniyle Anestezi Deneyimimiz..........................................135-138 Our Experience of Anesthesia in a Patient With Congenital Afibrinogenemia Undergoing Acute Abdominal Surgery N. Ferah DÖNMEZ, Oya KILCI, Canan ÜN, Derya TÜRKASLAN, Tolga BARUT, Bayazit D KMEN Duchenne Musküler Distrofili Olguda Total ntravenöz Anestezi -Tek, Düflük Doz Rokuronyum Kullan m.............................................139-141 Total Intravenous Anesthesia in a Case of Duchenne Muscular Dystrophy - Single Low Dose Rocuronium Usage Ahmet Cemil SB R, Cevdet DÜGER, clal ÖZDEM R KOL Kenan KAYGUSUZ, Sinan GÜRSOY, Caner M MARO LU Genç Hastada Ani Kardiyak Arrest Nedeni: Uzun QT Sendromu...............................................................142-144 Cause of Sudden Cardiac Arrest in Young Patient: Long QT Syndrome Esra ÖZAYAR, Semih DE ERL, Handan GÜLEÇ, Seher ALTINEL viii

Anestezi Dergisi 2013; 21 (2): 69-70 EDİTÖRDEN / EDITORIAL TRANSKATETER AORTİK KAPAK İMPLANTASYONU: BİR UMUT MUDUR? Transkateter aortik kapak implantasyonu (TAV ) son 10 y l n en ümit verici geliflmelerinden biri olarak kabul edilmektedir. Hekimli in tarih içerisindeki gelifliminde kalp her zaman korkulan ve özellikle cerrahi aç dan uzak durulmas gereken bir organ olarak alg lanm flt r. Bu nedenle kalbe olan mesafe sadece birkaç santimetre oldu u halde t p bu yolu ancak uzun y llar sonra katedebilmifltir. Bu yüzy l n bafl na kadar gö üs aç lmadan ve kalp akci er makinas kullan lmadan kalp kapa n n de- ifltirilmesi bir hayal olarak düflünülürdü. 2002 y l nda Cribier ve ark taraf ndan ilk yap lan TAV ifllemi bu inanc kökünden sarsm fl ve bir umut olarak görülmeye bafllam flt r (1,2). Aç k kalp cerrahisindeki tüm geliflmelere ra men ciddi aort stenozu olan hastalarda, cerrahinin yüksek mortalite ve morbiditesi nedeni ile karfl karfl ya kal nan çaresizlik son y llarda transkateter aortik valv implantasyonu (TAV ) yöntemi ile afl lmaya bafllanm flt r. ilerleyen teknoloji ile birlikte giderek yayg nlaflan bu yöntemin ayr nt lar n ve anestezi doktorlar na düflen görevleri bilmek bir zorunluluk olmufltur. Gümüfl ve Kesimci (3) Anestezi Dergisi nin bu say s nda TAV yöntemini anlatmakta ve anestezi aç s ndan dikkat edilmesi gereken noktalar vurgulamaktad rlar. lk TAV iflleminden sonra Edwards SAPIEN ve Medtronic CoreValve n Avrupa da kabul edilmesiyle dünyada TAV uygulanan hasta say s giderek artm flt r Bugün 50.000 üzerinde uygulanan TAV iflleminde baflar oran n n giderek artt belirtilmektedir. SOURCE (SAPIEN Aortic Biosprosthesis European Outcome) veri taban nda %93 olan giriflim baflar s CoreValve için %92 nin üzeri olarak bildirilmifltir (4). Çok merkezli randomize PARTNER (Placement of Aortic Transcatheter Valve) çal flmas ndan elde edilen verilere göre 12 ayl k mortalitede AVR ve TAV aras nda fark bulunmasa da, TAV ciddi aort stenozu olan inoperabl hastalarda oldu u kadar yüksek riskli hasta grubunda da AVR e alternatif olabilecektir (5). Yak n zamanda ç kan metaanalizde Messori ve arkadafllar TAV nin erken ve orta dönem sonuçlar n incelemifller, mortalitenin bir y ll k % 23,2, 2 y ll k %31 ve 3 y ll k % 38,6 oldu unu gözlemifllerdir (6). Ülkemizde ilk yay nlanan 8 TAV olgusunda erken sonuçlar n baflar l oldu u ifllemden 1 gün sonra 1 hastan n kaybedildi i ve 7 hastada 30 günlük mortalitenin % 0 oldu u 1 hastan n ise 6. ayda kaybedildi i belirtilmifltir (7). leride s n rlar n n daha da geniflleyece i görünen TAV nin basit bir ifllemin ötesinde multidisipliner bir tak m ifli oldu u unutulmamal d r. Komplikasyonlar n azalt lmas nda teknolojinin ilerlemesi ve deneyimin artmas yan nda ekipler aras iflbirli i de önemli rol oynamaktad r (8). Uygun hasta seçimini ve emniyetli giriflim flartlar n sa layacak bu tak mda kardiyolog, kalp cerrah ve anestezi doktoru birlikte uyum içinde çal flmal d r. fllemin baflar s n n en önemli flart n n uygun hasta seçimi oldu u göz önüne al n rsa anestezi doktorunun bu aflamada da gerekli gördü ü önermeleri yapmas önemlidir. Gümüfl ve Kesimci nin (3) de belirtti i gibi anestezi ekibinin TAV ifllemini ciddiye alarak en ciddi kardiyak cerrahi operasyonlardaki gibi ayn deneyim ve ilgiyi göstermeleri, gerek giriflim s ras nda gerek sonras nda ortaya ç kabilecek olan komplikasyonlara karfl haz rl kl olmalar bir gerekliliktir. On y ldan fazla süre geçmifl olmas na ra men TAV ifllemi s ras nda perioperatif anestezi uygulamas hala tan mlanm fl de ildir ve uygulanan anestezi yöntemi merkezlere göre farkl l k göstermektedir (9). Anestezi yöntemi hasta özelliklerine ve ifllemin flekline göre belirlenmelidir. Lokal anestezi gelecekte de erli bir alternatif olarak görülse de, genel anestezi veya lokal anestezinin üstünlü ünü gösteren randomize, klinik çal flmalara gereksinim vard r. Umut olarak görülen bu yöntemin yararl n n de erlendirilmesi için uzun vadeli sonuçlar da içerecek flekilde, TAV uygulanan merkezlerde verilerin titizlikle toplanmas ve rekabetten çok iflbirli i içinde çal fl lmas ve örgütlenilmesi önemlidir. Ç kar çat flmas /Conflict of Interest: Yazarlar herhangi bir ç kar çat flmas bildirmemifllerdir./ Authors do not report any conflict of interest. Yaz flma Adresi (Correspondence): Dr. Meral KANBAK, Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal, Ankara E-posta (E-mail): mkanbak@hacettepe.edu.tr 69

Journal of Anesthesia 2013; 21 (2): 69-70 KAYNAKLAR 1. Tuzcu M. Ezber bozan yeni yöntem: Transkateter aort kapak yerlefltirme.türk Kardiyol Dern Arfl. 2010; 38 (4): 264-266. 2. Cribier A, Eltchaninoff H, Bash A, Borenstein N, Tron C, et al. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis: first human case description. Circulation 2002; 106: 3006-3008. 3. Gümüfl T, Kesimci E. Transkateter aortik kapak implantasyonu ve Anestezi. Anestezi Dergisi 2013; 21(2): 71-81. 4. Thomas M, Schymik G, Walther T, et al. One-year outcomes of cohort 1 in the Edwards SAPIEN Aortic Bioprosthesis European Outcome (SOURCE) registry: the European registry of transcatheter aortic valve implantation using the Edwards SAPIEN valve. Circulation 2011; 124: 425-433. 5. Reynolds MR, Magnuson EA, Lei Y et al. Cost-effectiveness of transcatheter aortic valve replacement compared with surgical aortic valve replacement in high-risk patients with severe aortic stenosis: results of the PARTNER (Placement of Aortic Transcatheter Valves) trial (Cohort A). J Am Coll Cardiol. 2012 Dec 25; 60(25): 2683-2692. 6. Messori A, Trippoli S, Biancari F. Early and intermediate survival after transcatheter aortic valve implantation: systematic review and meta-analysis of 14 studiesbmj Open 2013;3:e001770. doi:10.1136/bmjopen-2012-001770. 7. Yücel G, Paker T, Akçevin A, ve ark. Transkateter aort kapak yerlefltirme: Türkiye'deki ilk uygulamalar ve erken sonuçlar Türk Kardiyol Dern Arfl 2010; 38: 258-263. 8. Stortecky S, Buellesfeld L, Wenaweser P, Windecker S. Transcatheter aortic valve implantation: prevention and management complication. Heart 2012, Nov: Suppl 4: iv52-64. 9. Ruggeri L, Gerli C, Franco A, Barile L, Magnano di San Lio MS, Villari N, Zangrillo A. Anesthetic management for percutaneous aortic valve implantation: an overview of worldwide experiences. HSR Proc Intensive Care Cardiovasc Anesth. 2012; 4(1): 40-46. 70

Anestezi Dergisi 2013; 21 (2): 71-81 Gümüfl ve Kesimci: TAV ve anestezi DERLEME / REVIEW TRANSKATETER AORTİK KAPAK İMPLANTASYONU ve ANESTEZİ TRANSCATHETER AORTIC VALVE IMPLANTATION AND ANAESTHESIA ÖZET Tülin GÜMÜfi, Elvin KES MC Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği Atatürk Training and Research Hospital, Department of Anesthesiology and Reanimation, Ankara, Turkey Son y llarda Transkateter Aortik Kapak mplantasyonu (TAV ) ciddi aort stenozu olan, cerrahi riski çok yüksek veya ameliyat edilemez yafll popülasyon için uygulanan yeni bir yöntemdir. Anesteziyologlar, bu yeni giriflimlerde oldukça önemli roller almaktad r. Bu nedenle bu derlemede; TAV ifllemi detayl bir flekilde incelenirken, hasta güvenli i için anesteziyologlar n preoperatif, intraoperatif ve postoperatif dönemde dikkat etmesi gereken konular vurgulanacakt r. ANAHTAR KEL MELER: Transkateter Aortik Kapak mplantasyonu, Anestezi Uygulamas SUMMARY Recently, Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI) has been a new technique for elder population with severe symptomatic aortic stenosis; who carry a high risk for surgery or are ineligible for conventional surgical aortic valve replacement. The anesthesiologist plays a fundamental role in this new environment. Therefore, in this review; while TAVI procedure is examined in detail, the challenges from the aspect of anesthesiologists; pre, intra and postoperatively will be emphasized. KEY WORDS: Transcatheter Aortic Valve Implantation; Anesthesia Management G R fi Aort darl (AD), sol ventrikül ç k fl yolunun ilerleyici obstrüksiyonu ile oluflan; sol ventrikül hipertrofisi, klasik kalp yetersizli i semptomlar, senkop ve angina pektoris ile sonuçlanan bir hastal kt r. Valvüler aort darl n n en s k nedeni yafla ba l kalsifik dejenerasyon olup 65 yafl üstü %2, 85 yafl üstü hastalarda ise %4 oran nda gözlenir (1). Aort darl uzun latent bir döneme sahiptir, semptomlar ortaya ç kt ktan sonra h zl ilerleme gösterir. Tedavi edilmedi i takdirde mortalitesi yüksektir (2 y l içinde yaklafl k %50). Ciddi aort darl olan hastalarda semptomlar bafllad ktan sonra cerrahi tedavi yerine medikal tedavi yaklafl m, yaflam süresinde belirgin azalma ile iliflkilidir. Perkütan aortik balon valvüloplasti, eriflkinlerde aortik kapak replasman (AVR) ile karfl laflt r ld nda etkili de- ildir. Bu nedenle sadece semptomlar n palyasyonu veya AVR ye köprü oluflturmak için kullan l r. Ancak stenoz bulgular valvuloplastiyi takiben 6 ay içinde geri döner. AVR ciddi aort darl nda temel tedavidir. AVR üç y ll k yaflam beklentisini 4 kat art r r; ancak inme, renal yetmezlik ve ölüm gibi riskleri tafl r. Ayr ca hastan n komorbiditelerine ba l olarak AVR de peroperatif mortalite %4-18 aras nda de iflir (2-3). leri yafl ile birlikte gelen kardiovasküler komorbiditeler ve mortalite oranlar aç k cerrahi giriflim seçene ini zora sokmaktad r. Kapak cerrahisinde 75 yafl üstü her yafl; lojistik Euroskor riskini %1 daha art rmakta ve AD hastalar n n 1/3 ünün cerrahi giriflimi, yüksek mortalite ve morbidite riski nedeniyle ertelenmektedir. Sonuç olarak; semptomatik aort stenozunun prognozu kötü olmas na ra men yüksek riskli hastalarda aç k kalp cerrahisinden kaç n lmaktad r (1-3). Bu hasta popülasyonunda aortik valvular stenoz için daha az invaziv giriflim avantaj olabilir. Bu amaçla 1992 y l nda Andersen ve ark. hayvan modellerinde stent bazl domuz bioprotezleri denemifltir ve ilk kez 2002 y l nda Cribier ve ark. taraf ndan Transkateter Aortik Kapak implantasyonu (TAV ) uygulanm flt r (4-5). Ç kar çat flmas /Conflict of Interest: Yazarlar herhangi bir ç kar çat flmas bildirmemifllerdir./ Authors do not report any conflict of interest. Gelifl tarihi/received: 28/12/2012 Kabul tarihi/accepted: 02/02/2013 Yaz flma Adresi (Correspondence): Dr. Tülin GÜMÜfi, 2654 Sok. Yarenler Sitesi No:50 Çayyolu/ Ankara E-posta (E-mail): gumustulin@yahoo.com 71

Journal of Anesthesia 2013; 21 (2): 71-81 Gümüfl and Kesimci: TAVI and anesthesia Günümüzde giderek daha fazla say da yap lmaya bafllanan TAV s ras nda peroperatif morbidite ve mortalite nedeniyle anesteziyologlar her dönemde aktif rol almaktad r. Bu derlemede TAV ifllemi yan nda anesteziyologlar n dikkat etmesi gereken konular irdelenecektir. TAV END KASYONLARI ve KONTREND - KASYONLARI TAV endikasyonlar ve kontrendikasyonlar afla - daki tabloda verilmifltir (Tablo I-II). Tablo I. TAV Endikasyonlar 1) Semptomatik Kalsifik Aort Darl Ort.gradient > 40 mmhg Aort velositesi > 4.0 m/s AVA< 0.8 cm 2 (EKO ile en son ölçüm giriflimden 45 gün önce olmal ) 2) Yüksek Cerrahi Risk Skoru Log ES> %20 STS> %10 3) Cerrahi Giriflimin Kontrendike olmas 4) 80 Yafl Üstü (son y llarda) 5) Ek olarak (ve/veya) Porselen Aorta Torasik Radyasyon Öyküsü Ciddi Torasik Deformite Tablo II. TAV Kontrendikasyonlar Akut myokard infarktüsü (< 30 gün) Biküspid, uniküspid kapak Kalsifik kapak olmamas Miks aortik kapak hastal (AD+ AY>3 + ) Hemodinamik ve respiratuvar instabilite (son 30 gün içinde inotropik destek, mekanik ventilasyon, mekanik kalp deste i ihtiyac n n olmas ) Herhangi bir nedenle acil cerrahi giriflim Obstrüksiyonlu veya obstrüksiyonsuz hipertrofik kardiyomiyopati Ciddi sol ventrikül disfonksiyonu (EF<%20) Ciddi PHT ve sa ventrikül disfonksiyonu ntrakardiak kitle, trombüs (EKO da) Aortik Anulus< 18 mm veya > 25 mm (EKO ölçümü) Renal yetmezlik (Cr>3.0 mg dl -1, kronik diyaliz) Antikoagülan tedaviyi hastan n tolere edememesi Ciddi demans Giriflimden 6 ay önce SVO ve T A geçirilmesi Ciddi mitral regürjitasyon Nonkardiyak nedenlerle beklenen yaflam süresi< 12 ay Ciddi aort hastal (Abdominal aort ve torasik aort anevrizmas, ciddi angülasyon, aortik ark ateromu (kal nl k>5mm, ülsere) PROTEZ ve MPLANTASYON TEKN KLER TAV de 2007 y l nda CE (European Conformity) den onay alan ve en genifl klinik serisi bulunan 2 protez kullan lmaktad r: A: Medtronic Corevalve B: Edwards Sapien XT 72

Anestezi Dergisi 2013; 21 (2): 71-81 Gümüfl ve Kesimci: TAV ve anestezi 1) Balon ile geniflletilebilir Edwards SAPIEN kapak (Edwards SAPIEN Edwards Lifesciences, Irvine, California, USA) 2) Kendili inden geniflleyebilen CoreValve Revalving sistem (CoreValve Revalving Technology Medtronic INC., Minneapolis, Minnesota, USA) Edwards SAPIEN XT ve Medtronic CoreValve Revalving Sistemin Karfl laflt r lmas fiekil 1 ve Tablo III de gösterilmifltir (6). Tablo III. Edwards SAPIEN XT ve Medtronic CoreValve Revalving Sistemin Karfl laflt r lmas EDWARDS MEDTRONIC SAPIEN XT COREVALVE Çat Kobalt Krom Nitinol Kapakç klar S r Perikard Domuz perikard Ekspansiyon Balon-expandable Self-expanding Balon valvüloplasti gere i Evet Evet Protez Çap 23-26-29 mm 26-29 mm Uzunluk 15-19 mm 53-55 mm Anulus Çap 18-28 mm 20-27 mm Minimum arteriyal çap 6mm 6mm Delivery sistem çap 18 ve 19 F 18F Giriflim yolu TF ve TA TF ve TAx Pacemaker %4-8 % 15-40 TF:Transfemoral, TA:Transapikal, TAx: Transaksiller Aort ve iliak arterlerin büyüklü ü, patolojisi, periferik damarlar n ciddi angulasyon yap p yapmamas, sol ventrikül apeksindeki patolojiler TAV de giriflim yoluna karar vermeyi etkileyen faktörlerdir. Antegrad Femoral Ven Yaklafl m: Uzun süre kullan lmam flt r. lk kez Cribier ve ark. uygulam fllard r. Femoral venöz kanülasyon ile transatrial septal ponksiyon yapm fllar, mitral kapak ve sol ventikül ç k m yoluyla protezi antegrad yerlefltirmifllerdir (5). Retrograd Transfemoral Yaklafl m (TF-TAV ): Protezin aort kapa n n femoral arter kanülasyonu yoluyla aortadan retrograd yerlefltirilmesi olup en popüler yaklafl md r. "Preclosure" cihaz (Prostar, Abbott Park) ile perkütan olarak uygulanabilse de cerrahi yaklafl m gerekebilir. Daha az invaziv olmas, sol ventrikül fonksiyonlar nda azalma riskinin olmamas, mitral kapak ve kordal yap lar daha az riske etmesi ve hasta konforu aç s ndan daha iyi olmas nedeniyle avantajl olabilir. TF-TAV, ciddi aortik veya iliofemoral hastal olan hastalarda mümkün de ildir. Bu durumlarda alternatif olarak retroperitoneal iliyak arter ve asendan aortan n cerrahi aç lmas gerekebilir. Antegrad Transapikal Yaklafl m (TA-TAV ): Küçük sol torakotomi ve sol ventriküler apeks ponksiyonu ile protezin antegrad yerlefltirilmesidir. Periferik vasküler ve aortik komplikasyonlar n olmamas, kapa n aç lmas n n ve pozisyonunun direkt kontrolü transapikal yaklafl m n avantajlar d r. Akci erin hasarlanma riski, pnömotoraks veya plevral kanama, kardiyak tamponad dezavantajlar aras ndad r. Oklüzyon veya diseksiyon riski nedeniyle sol internal mamariyan arterde grefti olan hastalarda sol transaksiller veya transsubklavyen giriflim relatif kontrendikasyon teflkil eder (7-10). PREOPERAT F DE ERLEND RME VE KUL- LANILAN R SK MODELLER Prediktif risk modelleri düflük risk grubu hastalarda hassas olmalar na karfl n ciddi torasik aort kalsifikasyonu, geçirilmifl koroner bypass, gö üs radyoterapisi, karaci er sirozu gibi önemli risk faktörü olan hastalarda yetersiz kalabilir. TAV risklerini ve sonuçlar n gösteren TAV ye özgü bir algoritm olmal d r. Yeni modellerde kalp ve kalp d fl faktörleri de erlendirirken ifllevsel ve fonksiyonel kapasitenin de de erlendirilip eklenmesi zorunlu olmal d r. Objektif risk modelleri ile birlikte kardiyolog, kardiyovasküler cerrah ve anestezi doktorunun birlikte multidisipliner bir yaklafl mla subjektif de- erlendirmesi risk belirlemede daha uygun olacakt r (11,12). En popüler risk belirleme modelleri Lojistik EuroSCORE "The European System For Cardiac Operative Risk Evaluation" ve STS PROM: "Society of Thoracic Surgeons Predicted Risk of Mortality" (13) olup son y llarda basit bir risk de erlendirme yöntemi olarak "ACEF Score" önerilmektedir. ACEF Skorlama hasta yafl, serum kreatinin ve ejeksiyon fraksiyonuna dayal d r (14). Aort kapa na optimal bir yaklafl m belirlemek kadar ifllem s ras nda yap lacaklar aç s ndan da hastan n genel kapsaml de erlendirilmesi önemlidir. a) Kardiyak Fonksiyonlar n De erlendirilmesi EF < %20 olan hastalarda TAV kontrendike olarak önerilmektedir. Ortalama aortik kapak gradiyentinin dinlenmede 40 mmhg dan daha yüksek oldu u düflük EF li hastalarda dobutamin stress EKO ile kardiyak kontraktilite de erlendirilmeli ve TAV iflleminin tolere edilebilirli i ve ifllem sonras klinik yarar belirlenmelidir. Bu tip hastalarda TAV ile mükemmel sonuçlar al nabilir (15). Balon valvüloplasti, kötü ventriküler rezervi olan hastalarda ventikül fonksiyonlar n düzeltmek ve TAV komplikasyonlar n azaltmak için uygulanabilir (16). Koroner anjioplasti, anginas olan ve sol ventrikül fonksiyonu kötü olan hastalarda TAV öncesi fonksiyonlar optimize etmek için uygulanabilir (17,18). fllem s ras nda en yüksek riski acil olarak TAV gereken hastalar tafl r. Bu hastalarda hemodinamik stabilite için inotropik destek ve intraaortik balon yararl olabilir. Anjiotensin konverting enzim inhibitörlerini de kapsayan antihiper- 73

Journal of Anesthesia 2013; 21 (2): 71-81 Gümüfl and Kesimci: TAVI and anesthesia tansif ilaçlara ifllem gününe kadar devam edilmelidir. Ayr ca antiaritmik ilaçlar kesilmemelidir. b) Solunum Fonksiyonlar n n De erlendirilmesi Dispne, aort stenozu ve solunum hastal na ba l olabilir. Bu hastalarda tan için Pro-b-tip natriüretik peptid ölçümü gerekebilir. Ciddi pulmoner disfonksiyon TA-TAV için bir kontrendikasyon say labilir (11). c) Nörolojik Fonksiyonlar n De erlendirilmesi Yak n zamanda geçirilmifl bir serebrovasküler olay ifllem için kontrendikasyon oldu undan TAV öncesi standart bir nörolojik de erlendirme yap lmal d r. Transözefageal ekokardiografi (TÖE) kardiyovasküler embolizm kaynaklar n tespit etmede çok yararl d r (11, 19, 20). d) Böbrek Fonksiyonlar n n De erlendirilmesi Kronik böbrek yetmezlikli hastalarda böbrek fonksiyonlar n n daha da bozulmas ndan kaç nmak için TAV, cerrahi AVR ye alternatif olarak önerilmektedir. Ancak kronik böbrek yetmezli i TAV sonras bilinen bir risk olup ifllem için kontrendikasyon olarak düflünülebilir. Riskli hastalarda akut böbrek yetmezli inden korunmak için N-asetilsistein ve bikarbonat uygulamas ve yeterli hidrasyon uygulanabilir. Kronik böbrek yetmezli i olan hastalarda ifllem s ras nda görüntüleme için mümkün olan en az miktarda intravenöz kontrast madde kullan lmal d r (21, 22, 23). e) Koagülasyon Parametrelerinin De erlendirilmesi TAV uygulanan hastalara antiplatelet tedavi prosedürü uygulanmaktad r. Operasyon öncesi 300 320 mg aspirin ve 300 mg klopidogrel yükleme dozundan sonra postoperatif 75 100 mg gün -1 aspirin ve 75 mg gün -1 klopidogrel 6 ay süre ile önerilmektedir. ntraoperatif, valvüloplasti öncesi 5000 Ü heparin uygulan r. ACT > 250 s olacak flekilde gerekirse ek doz uygulan r. Bu nedenle hastalar kanama diyatezi veya hiperkoagülabilite yönünden araflt r lmal d r (11, 21). f) Di er Bu giriflimlerde mortalite ve morbiditenin en yayg n nedeni vasküler yaralanma oldu undan anjiografi ve bilgisayarl tomografi (BT) ile iliofemoral damarlar dikkatlice de erlendirilmelidir. ANESTEZ K HAZIRLIK VE MON TÖR ZASYON Hibrid bir oda TAV giriflimi için idealdir. Hibrid odalar en kaliteli görüntüleme yöntemlerinin yan s ra, gerekti inde kardiyopulmoner bypass veya cerrahi giriflim için steril bir ortam sa lar. Hibrid odalar kardiyovasküler anestezist, cerrah, kardiyolog, perfüzyonist ve di er ekibin multidisipliner bir flekilde çal flmas na olanak verecek flekilde düzenlenmelidir. Bu kurulum az say da merkezde bulunmaktad r ve ço unlukla giriflimler bir kardiyak kateterizasyon laboratuar nda (KKL) yap lmaktad r. Ameliyathane d fl nda olan KKL, yüksek riskli TAV hastalar nda anestezi ve komplikasyonlar n yönetiminde anestezist için zorlay c faktör olmaktad r (11, 24, 25). Anestezi tekni ine göre hemodinamik monitörizasyon farkl l k göstermez. 5 12 kablolu EKG, pulse oksimetre, invasiv arteriyal kan bas nc, santral kateter ve idrar output ölçümü standart monitörizasyondur. Santral venöz bas nç monitörizasyonu; sa kalp dolum bas nc izleminde ve kardiyak tamponad tan s nda nonspesifik bir ölçüm olarak kullan labilir. TÖE, hem sa ventrikül hem de sol ventrikül fonksiyonlar n n intraoperatif monitörizasyonu için kullan l r. Pulmoner arter kateterizasyonu rutin de ildir. Postoperatif bak m için pulmoner arter kateterizasyonu gereksinimi varsa kateter protez implantasyonundan sonra yerlefltirilmelidir (11, 21, 26, 27, 28). H zl ventriküler pacing yapmak ve olas A-V blok geliflimi için femoral veya juguler ven yoluyla sa ventriküle bir transvenöz pacing kablosu yerlefltirilir. TA- TAV de ek olarak epikardiyal pacing uygulanabilir. Aritmilerin erken yönetimi için eksternal gö üs pacing padleri yerlefltirilmelidir. TA-TAV için s monitörizasyonu flartt r ve ayr ca eksternal s tma sistemleri ve intravenöz s v lar n s t lmas gerekir (11). Transkraniyal Doppler, TAV s ras nda embolik olaylar ve serebral hipoperfüzyonu tan mlamada kullan labilir (29). Serebral oksimetri düflük ak m s ras nda serebral oksijenasyon yeterlili ini de erlendirmede faydal olmas na ra men emboli tan s nda yetersizdir (11, 30). TAV de TÖE önemli bir monitorizasyondur (Tablo IV). Kontrast madde kullan m n s n rland rmak TÖE nin en önemli avantaj d r. Hiç kontrast madde kullanmadan implantasyon yap lan vakalar rapor edilmifltir (31). Üç boyutlu TÖE, standart TÖE ye göre kardiyak yap lar n daha ayr nt l görüntülenmesini sa lar (19, 32). Anestezi indüksiyonundan sonra TÖE probu yerlefltirilerek ilk de erlendirme yap l r. TAV de standart ölçümlere ek olarak protez kapak boyutuna karar vermede aortik anulus çap n n de erlendirilmesi önemlidir (27, 33) (fiekil 2). lk TÖE de erlendirmesinde aort ark nda veya desendan aortada mobil ciddi ateromlar saptan rsa, tromboembolik risk artaca ndan TF-TAV kontrendike olabilir. fllem s ras nda TÖE kullan m ; a) K lavuz telin pozisyonunun do rulanmas (TF-TAV de sol ventrikülde, TA-TAV de asendan aortada); b) Valvüloplasti için balon pozisyonunun kontrolü; c) mplantasyon öncesi kapak pozisyonunun kontrolü için gereklidir (fiekil 3). fllem sonras de erlendirmede; kapak pozisyonu, kapak fonksiyonu (regürjitasyon ve stenoz), yeni bölge- 74

Anestezi Dergisi 2013; 21 (2): 71-81 Gümüfl ve Kesimci: TAV ve anestezi Tablo IV. TAV de Transtorasik/Transözefageal Ekokardiyografinin Kullan m Amaçlar TAV AfiAMASI AMAÇ Preimplant Aort stenoz ve yetmezli inin s n fland r lmas ve fliddeti Aort kökü ve subaortik yap lar (LVOT, AVA, STJ, SOV, AVA-koroner ostial uzunluk ve septal duvar kal nl ) ve protez boyutu Sa ve sol ventrikül fonksiyonu Mitral ve triküspid kapak fonksiyonu Torasik aortun anatomik de erlendirilmesi (Aterom) mplant S ras nda KPB için venöz kanülün sa atriyumdaki pozisyonu TA-TAV de sol ventrikül apeks pozisyonunun iflaretlenmesi (TTE) K lavuz telin AV geçifli Balon valvüloplastide rehberlik Protezi pozisyonlama ve yerlefltirmesinde rehberlik mplantasyon Sonras Protez pozisyonu ve yönü Protez alan ve gradiyenti Protez regurjitasyon derecesi ve lokalizasyonu (Perivalvüler, intravalvüler) Ventriküler yap ve fonksiyonlar Mitral kapak fonksiyonu Prosedür komplikasyonlar AVA: aort kapak anulusu, LVOT: sol ventrikül output ç k m, SOV: valsalva sinüsü, STJ: sino-tübüler junction, fiekil 2. Midözefageal Uzun Aks le Aortik Anulus Ölçümü sel duvar hareket bozukluklar (koroner ostial obstrüksiyonunu gösterir) ve biventriküler fonksiyona odaklan lmal d r (fiekil 4). TAV DE NTRAOPERAT F YAKLAfiIMLAR TAV ifllemi; vasküler giriflim, h zl ventriküler pacing testi, do al aort kapa na balon valvüloplasti, protez kapa n pozisyonlanmas ve protez kapa n n yerlefltirilmesi fleklinde majör bölümlere ayr labilir. Tablo V de TAV nin bölümleri verilmifltir (27). fiekil 3. TA-TAV s ras nda balon valvüloplasti. Daire aort anulusundaki balonu göstermektedir. Ok HVP s ras ndaki kalp h z n belirtmektedir. TAV DE HEMOD NAM K YÖNET M Hemodinamik stabilite, TAV s ras ndaki anestezik yönetimin ana hedefidir. Dönemlere göre flunlara dikkat edilmelidir. 1) PROTEZ YERLEfi M ÖNCES DÖNEM Bu dönemde hemodinamik yönetimde dikkatli olmal ve ciddi aort stenozu olan hastalardaki hemodinamik hedefler iyi bilinmelidir. Hipertrofik sol ventrikülde yeterli 75

Journal of Anesthesia 2013; 21 (2): 71-81 Gümüfl and Kesimci: TAVI and anesthesia Tablo V. TAV nin Anahtar Bölümlerine Genel Bak fl AMAÇ KOMPL KASYON Vasküler ve Kapak için k lavuz telin yerlefltirilmesi, Femoral damarlar n diseksiyonu, kanama, Torasik Giriflim KPB için kateter tak lmas retroperitoneal hematom H zl Ventriküler Nab zs z ventriküler taflikardi sa lamak için Hemodinamik bozulma, kal c ventriküler fibrilasyon, Pacing Testi geçici pacemaker testi, transaortik ejeksiyonun V pacing teli ile sa ventrikül ve atriyum perforasyonu k sa süreli durdurulmas H zl Ventriküler Kalsifik aortik anulusunun dilatasyonu Küçük kalsifikasyon parçac klar n n yer de ifltirmesi, Pacing Alt nda inme riski, koronerlerin oklüzyonu, hemodinamik Balon Valvüloplasti bozulma, kal c ventriküler fibrilasyon Protez Kapa n Aortik anulusda transkateter kapa n Küçük kalsifikasyon parçac klar n n yer de ifltirmesi, pozisyonlanmas pozisyonunun do rulanmas inme riski, miyokardiyal infarktüs, kapak embolizasyonu, aort disseksiyonu H zl Ventriküler Aortik anulusda transkateter kapa n yerlefltirilmesi Koronerlerin oklüzyonu, miyokardiyal infarktüs, Pacing Alt nda Küçük kalsifikasyon parçac klar n n yer de ifltirmesi, Kapak Yerlefltirilmesi inme riski, kapak embolizasyonu, aort disseksiyonu, hemodinamik bozulma, kal c ventriküler fibrilasyon önyükü sa lamak için s v uygulamas dikkatlice titre edilmelidir. Taflikardiden kaç n lmal, diastolik dolufl zaman - na izin verilmelidir. Ventriküler dolumun yan s ra atriyal kontraksiyonlar korunarak sinüs ritmi devam ettirilmelidir. Sistemik kan bas nc yeterli koroner perfüzyonu sa layacak seviyede tutulmal d r. Bunun için fenilefrin ve norepinefrin gibi vazopressör ajanlar n kullan m gerekebilir. Sol ventrikül ardyükünün büyük bir bölümü stenotik aort kapa taraf ndan karfl land için fenilefrin ve norepinefrin gibi vazopressör ajanlar kötü sol ventrikül fonksiyonu olan hastalarda bile güvenle kullan labilir (11, 21). Protez kapa n monte edildi i kateterin iliyak arter ve aortada hasar oluflturmas TF-TAV de olabilecek bir komplikasyondur. Majör vasküler rüptür kontrast aortografi ile anlafl labilir. S v ve kan ürünleri ile volüm resüsitasyonunun yan s ra yeterli koroner perfüzyonu sa lamak için vazopresör ajan kullan m gerekebilir (3, 21). fiekil 4. mplantasyon Sonras Protez Kapa n Görüntüsü 2) BALON VALVÜLOPLAST VE PROTEZ KAPAK YERLEfiT R LMES DÖNEM H zl ventriküler pacing (HVP), balon valvüloplasti ve protez kapa n yerlefltirilmesi s ras nda optimal yönetim için kardiyak outputun geçici ve reversibl olarak durdurulmas d r. Bu ifllem s ras nda cerrah, kardiyolog ve anestezist aras ndaki iletiflim mükemmel olmal d r. TF-TAV için ifllem sonras aritmi özellikle A-V blok geliflebilece inden juguler ve femoral vene transvenöz pacemaker yerlefltirilmelidir. TA-TAV de sol minitorakotomi ile epikardiyal pacing yerlefltirmek mümkündür. Balon valvüloplastiden önce pace test edilmelidir. Frekans, sol ventrikül outputunda arteriyal bas nç dalgas na da yans yan ciddi bir azalmaya yol açacak kadar olmal - d r. HVP de h z genellikle 180-200 at m dk -1 ya ayarlan r, bu h z kardiyak output ve kan bas nc nda ani düflmeye neden olur. Sistolik kan bas nc n n 60 mmhg alt - na düflmesi yeterlidir. H zl kalp at fl ve düflük koroner perfüzyon bas nc protez kapa pozisyonlamada avantaj sa larken miyokardiyumda iskemik defisit oluflturabilir. skemik defisit HVP süresinin 12 ±3 sn olmas nedeniyle birçok vakada tolere edilir. Post-pacing miyokardiyal iskemi tedavisinde önce fenilefrin, norepinefrin veya vazopressin gibi vazopresör ajanlar tercih edilmeli ve koroner perfüzyon bas nc düzeltilmelidir. HVP den sonra kan bas nc k sa sürede düzelmezse miyokardiyal iskemiden flüphenilmelidir. skemi, kalsifik do al kapaktan kaynaklanan embolizme veya protez kapa n koroner ostiumlar obstrüksiyonuna veya do al kapak yaprakç klar n n yer de ifltirmesine ba l olabilir (34). 76

Anestezi Dergisi 2013; 21 (2): 71-81 Gümüfl ve Kesimci: TAV ve anestezi Koroner perfüzyon bas nc n restore ettikten sonra iskemi geliflmiflse nitrogliserin kullan m daha yararl olabilir. skemiye ba l aritmiler elektriksel kardiyoversiyonla agresif flekilde tedavi edilmelidir. Bu önlemlerle hemodinamik düzelme sa lanmazsa ve protez kapak henüz yerlefltirilmemiflse bir sonraki ad m protez kapa n yerlefltirilmesi olmal d r, kapak yerlefltirmenin en önemli avantaj, sol ventrikül ardyükünü ve ventrikül duvar bas nc n azaltarak kardiyak outputta düzelme sa lamas d r. Balon valvüloplasti sonras akut aort yetmezli i geliflen hastalarda protez kapak yerlefltirilmesinin kesin tedavi oldu u kan tlanm flt r. Protez kapa n tak lmas ndan sonra hasta hala stabil de ilse, h zl ca femoro-femoral kardiyopulmoner bypassa geçilmelidir (3, 20, 21, 27, 28, 34,39) (fiekil 5). Kapak aç l m s ras nda iskemiye ba l ventriküler fibrilasyon geliflen vakalarda kapak malpozisyonu veya embolizasyonundan kaç nmak için defibrilasyondan, kapak yerlefltirilene kadar kaç nmak gerekir. Gö üs kompresyonu gerekebilir, resüsitasyon sonras protez kapa n pozisyonunu ve ekspansiyonunu yeniden de erlendirmek gerekir. 3) PROTEZ KAPA IN YERLEfiT R LMES N- DEN SONRAK DÖNEM Postimplantasyon dönemde protez kapak karfl s ndaki gradiyentin azalmas na ba l olarak kardiyak output ve kan bas nc nda genellikle bir art fl vard r, vazopressör infüzyonunun azalt lmas veya kesilmesi gerekebilir. Bu dönemde kateterlerin transfemoral giriflimlerde iliyak arterden, transapikal giriflimlerde sol ventrikül apeksinden çekilmesi gerekir. Büyük çapl kateter kullan lmas ndan dolay giriflim yerinin cerrahi kapat lmas gerekebilir. Özellikle transfemoral giriflimlerde onar m kompleks olabilir ve süreyi uzatabilir. Transapikal giriflimde apeksten afl r kan kayb olabilir, oldu u takdirde ventrikül onar m için h zl cerrahi giriflim gereklidir. Bunun için transapikal giriflimlerde cell saver teknolojisi ve h zl infüzyon sistemi kullan ma haz r olmal d r (34, 39, 40). Transfemoral giriflimlerde hastalar n ço u ifllem sonunda giriflim odas nda ekstübe edilebilir. Ekstübasyona haz rl k olarak kas gevfleticiler revers edilmeli ve hipotermi aktif eksternal s t c ile tedavi edilmelidir. Transapikal giriflimde hipotermi, operasyon odas nda ekstübasyonu k s tlay c bir faktördür. Uygun hastalar operasyon odas nda ekstübe edilebilir, ancak hastalar n ço u postoperatif yo un bak mda s t ld ktan sonra ekstübe edilir (34). 4) filem SONRASI BAKIM TAV uygulanan hastalar daha sonra yo un bak m gereken bir alana transfer edilirler. Ekstübe edilene kadar hastalara birkaç saat mekanik ventilasyon uygulan r. Komplikasyon geliflmeyen vakalar ertesi gün servise gönderilir. Postoperatif kanama en önemli postoperatif komplikasyon olup monitörize edilmelidir. Transfemoral ifllemde retroperitoneal ve kas k içine kanama olabilir. Transapikal TAV de postoperatif kanama genellikle sol plevral bofllu a kan birikmesi fleklinde olup gö üs radyografisinde saptanabilir. Her iki ifllemde de hastan n volüm durumu ve hematokriti dikkatli takip edilmelidir. Postoperatif kanama transfüzyon ile genellikle düzeltilir. Nadiren cerrahi giriflim gerekir (34). ANESTEZ YÖNTEM Anestezi uygulamas n n seçimi; operasyon tak m n n deneyimi, hastalar n özellikleri ve uygulanacak prosedür gibi faktörlere ba l olarak de iflebilir Hareketsiz bir hasta, giriflimci kardiyolog/cerrah n prosedürel manevralar n kolaylaflt rmas ve prosedür esnas nda TÖE uygulanmas na müsaade etmesi nedeniyle operatörlerin ö renme sürecinde genel anestezi tercih nedeni olabilir. Operatör deneyim kazand kça hasta uyan kken kapa n A: H zl ventriküler pacing bafllang c B: H zl ventriküler pacing bitifli 77

Journal of Anesthesia 2013; 21 (2): 71-81 Gümüfl and Kesimci: TAVI and anesthesia pozisyonunun her ad m n kontrol edebilir. Tablo VI, genel ve lokal anestezinin avantaj ve dezavantajlar n göstermektedir. GENEL ANESTEZ Genel anestezi hastan n hareketsizli ini sa lar ve solunum kontrolü ile protezin yerlefltirilmesi s ras nda solunumsal artefaktlar önler. Genel anestezi, kateter yerleflimini ve arteriyel giriflim yerlerinin cerrahi onar m n kolaylaflt r r. Ayr ca genel anestezi devaml TÖE monitörizasyonuna izin verir ve komplikasyonlar n yönetimini kolaylaflt r r. Preoksijenasyonu takiben anestezistin tercihine göre indüksiyonda fentanil, remifentanil, alfentanil veya sufentanil ile birlikte etomidat veya propofol kullan labilir. ndüksiyon ajan n seçiminden çok, seçilen ajan n yavafl olarak ve titre edilerek uygulanmas daha önemlidir. ndüksiyondan sonra k sa-orta etkili nondepolarizan kas gevfletici uygulan r. Endotrakeal entübasyon ile havayolu yönetimi sa lan r. fllemin uzun sürmesi ve TÖE kullan m nedeniyle laringeal maske önerilmez. TA-TAV de endobronflial entübasyon uygulanabilir ancak pek tercih edilmez. Anestezi idamesi inhalasyon ajanlar, intravenöz ajanlar veya her ikisinin kombinasyonu fleklinde uygulanabilir. nhalasyon anestezikler ile önkoflullama, ifllem s ras nda oluflan iskemik hasardan koruma sa layabilir. Ancak kardiyak kateterizasyon laboratuvarlar nda volatil anestezikler için at k sistemin olmamas bu ajanlar n kullan m n k s tlar. Uygun hastalarda total intravenöz anestezi tercih edilebilir. Bu hastalarda ileri yafl ve azalm fl kardiyak output nedeniyle anestezi gereksiniminin azald unutulmamal d r. Genel anestezide ifllem sonras h zl uyanma ve ekstübasyona izin veren k sa etkili ajanlar tercih edilir. Genel anestezi, cerrahi AVR ye uygun olmayan yüksek riskli hastalarda tolere edilemeyebilir ve bu tip hastalarda hemodinamik instabilite ve solunum ile ilgili komplikasyonlar geliflebilir (11, 21, 26, 28, 34, 35, 36). LOKAL ANESTEZ VE SEDASYON Prosedür ile ilgili deneyimlerin artmas ve vasküler onar mdaki geliflmifl teknikler nedeni ile sedasyonlu veya sedasyonsuz lokal anestezi kullan m özellikle TF- TAV de tercih nedeni olabilir. Lokal anestezi nörolojik monitörizasyonu kolaylaflt r r, daha k sa bir ifllem süresi sa lar, derlenme h zl d r ve postoperatif bak m ihtiyac - n azalt r. Sedasyonun derecesi hastan n klinik durumuna göre titre edilmeli ve spontan nefes alma s ras nda uygun gaz de iflimine olanak tan mal d r. Subklavyen arter kanülasyonu uygulanacak TAV de minimal invaziv bir cerrahi uygulanaca ndan daha derin bir sedasyon gerekebilir. Yafll kritik hastalarda TAVI esnas nda opioidlerin düflük dozlar genellikle uygun sedasyon sa lamada yeterlidir. Bunun için remifentanil (bafllang ç Tablo VI. TAV de Genel Anestezi ve Lokal Anestezinin Karfl laflt r lmas AVANTAJ DEZAVANTAJ GENEL ANESTEZ LOKAL ANESTEZ GENEL ANESTEZ LOKAL ANESTEZ Preoperatif Aortik anulusun TÖE ile Daha h zl haz rl k süresi Entübasyon güçlü ü, Santral kateter ölçülmesi, ifllem için daha uzun haz rl k süresi yerlefltirmede hastan n uzun süre rahats z olmas TÖE ölçüm güçlü ü ntraoperatif A r s z kanülasyon GA ye ba l hemodinamik Hastan n hareket etmesi, vasküler giriflim TÖE instabilite, inotrop ihtiyac, sedasyona ba l Kanamaya daha h zl s yönetimi hemodinamik instabilite müdahale TÖE rehberli inin olmamas Valvüloplasti, Hastan n hareket etmemesi, Devaml nörolojik Devaml nörolojik Hastan n hareket etmesi ile Kapak pozisyonlama solunumun kontrolü, de erlendirme, de erlendirmenin olmamas, kapa n yanl fl yere ve yerlefltirilmesi komplikasyona daha HVP s ras nda daha stabil HVP de inotropik ihtiyac yerlefltirilmesi, kolay müdahale, hemodinamik koflullar havayoluna s n rl TÖE rehberli i, olabilir yaklafl m, HVP de anksiyete olmamas hiperkarbi, solunum depresyonu, pulmoner hipertansiyonun kötüleflmesi Postoperatif K sa ifllem zaman, Ekstübasyonun geçikmesi, H zl derlenme, ventilasyona ba l maliyette azalma komplikasyonlar, maliyette artma 78

Anestezi Dergisi 2013; 21 (2): 71-81 Gümüfl ve Kesimci: TAV ve anestezi dozu 0.025 µg kg dk -1, maksimum doz 0.2 µg kg dk -1 ) ve/veya propofol (2-5 mg kg s -1 ) kullan labilir (21, 37). Bu hastalarda artm fl apne riski nedeni ile daha dikkatli hemodinamik ve solunum monitörizasyonu gerekir. Lokal anestezi ve sedasyon uygulanan yüksek riskli TAV hastalar nda noninvaziv ventilasyon (N V) önerilmektedir. N V, ifllem s ras nda uygun solunumsal deste i sa lamada ve prosedür esnas nda oluflabilecek solunum depresyonunu önlemede faydal olabilir. Bu amaçla; TÖE probunun geçifline izin verecek fakat hava kaça çok olmayacak ve N V nin devam etmesini sa layacak özel maskeler önerilmektedir (38). Lokal anestezinin avantajlar na ra men TA-TAV ço unlukla genel anestezi ile yap l r (27, 39, 40). Multipl komorbiditeleri nedeniyle bu hastalar n anestezi riski artm flt r. TA-TAV de rejyonal anestezi uygulanan bir hasta bildirilmifltir. Mukherjee ve ark. 85 yafl nda, EF si %40, ciddi pulmoner hipertansiyonu, obstrüktif solunum sistem hastal (zorlu ekspire edilen volümü 1 s- n de <%60 ) olan bir hastada yüksek epidural anestezi uygulam fllard r. Motor blokaj n T10, sensöriyal blokaj n da T12 seviyesinin üstünde olmas n n TA-TAV için yeterli oldu unu bildirmifllerdir. fllem boyunca hastan n solunumu devaml pozitif havayolu bas nc (CPAP) ile desteklenmifltir. fllem sonunda hasta anestezi sonras bak m ünitesine transfer edilmifl ve postoperatif 13. günde hasta taburcu edilmifltir (41). Bu olgu sunumu özellikle pulmoner fonksiyonlar bozuk olan TA-TAV hastalar nda torasik epidural anestezinin bir alternatif olabilece ini göstermektedir. TA-TAV de primer anestezi tekni i olarak rejyonal anestezinin rolünü gösteren klinik çal flmalara ihtiyaç vard r. POSTOPERAT F ANALJEZ Transfemoral yaklafl mda giriflim yerine uzun etkili lokal anestezik infiltrasyonu postoperatif analjezi için genellikle yeterli olmaktad r. Gerekti inde parenteral veya oral analjezikler eklenebilir. Bu amaçla intravenöz 6 saatte bir Asetoaminofen (1 g) ve tramadol (100 mg) kombinasyonunun baflar ile uyguland bildirilmifltir (35). Yeterli postoperatif analjezi TA-TAV için önemlidir. Çünkü mini torakotomi ile fliddetli a r olabilir ve zaten ciddi solunumsal komorbiditeleri olan bu hastalarda pulmoner ventilasyon önemli derecede bozulabilir. Rejyonal anestezi olarak interkostal sinir blo u, torasik paravertebral blok ve torasik epidural blok uygulanabilir. Uzun etkili lokal anesteziklerle uygulanan interkostal sinir blo u en az 12 saat analjezi sa layabilir. Torasik epidural blok; üç teknikten en yüksek baflar oran olan yöntem olup ikili antiplatelet ajan kullan m nedeniyle tart flmal d r (Tablo VII) (20, 42, 43). SPES F K KOMPL KASYONLAR a) Aort Yetmezli i, Malpozisyon ve Embolizasyon Hafif-orta aort yetmezli i ço unlukla paravalvüler olup %50 vakada gözlenir. Ciddi paravalvüler yetmezlik hemodinamik bozulmaya, hemolitik anemiye veya giriflimin tekrarlanmas na neden olabilir. Kardiyojenik floka neden olan ciddi aort yetmezli inde acil cerrahi giriflim gerekebilir. Ciddi paravalvüler aort yetmezli i; protezin uygun büyüklükte olmamas na, malpozisyona veya do al kapa n ileri derecede kalsifik olmas na ba l olabilir (21, 44). Nadiren protez kapak malpozisyon olabilir. Kapak pozisyonu düzeltilemezse ve ventriküler embolizasyon bulgular varsa acil cerrahi giriflim gerekir (45, 46). b) TAV Sonras Kalp Blo u Özellikle CoreValve protezi ile yap lan TAV lerde total atriyoventriküler (AV) blok riski yüksek olup bu vakalarda kal c pacemaker implantasyonu gerekir. Ayr - ca sol dal blo u geliflebilir. E er pacemaker implantasyonu gerekiyorsa ilk 24-48 saat içinde uygulanmal d r. TAV girifliminden sonra tüm hastalar en az 3 gün ve kalp blo u aç s ndan özellikle riski artm fl hastalar ise taburcu edilene kadar devaml EKG ile monitörize edilmelidir (21, 47, 48). Tablo VII. Transapikal TAV de Postoperatif A r Yönetimi A r Yönetim Tekni i Avantaj Dezavantaj nterkostal Sinir Blo u Cerrah taraf ndan ifllem sonunda kolayl kla yerlefltirilir. Postoperatif blo un etkisi azald nda a r kontrolü için Uzun etkili lokal anesteziklerle 12 saat a r kontrolü baflka bir metoda gereksinim duyulabilir. sa layabilir. Torasik Epidural A r kontrolü için alt n standart Epidural hematom riski, rezidüel heparinizasyon Analjezi nedeniyle yerlefltirilmesinde gecikme, epidural kateter nedeniyle warfarin tedavisine yeniden bafllamada sorun olabilir. Paravertebral Sinir Epidural lokal anestezi ve narkotik infüzyonla Pnömotoraks riski Blo u/ Kateter karfl laflt r ld nda posttorakotomi a r kontolünde eflit derecede etkili ve daha az solunum depresyonu, bulant - kusma, kafl nt ve hipotansiyon oluflturma 79

Journal of Anesthesia 2013; 21 (2): 71-81 Gümüfl and Kesimci: TAVI and anesthesia c) Sol Ana Koroner Arter Oklüzyonu TAV s ras nda miyokardiyal infarktüse neden olan bozulmufl koroner ak m veya koroner a z n n tam t kanmas, do al kapa a veya protez kapa a ba l olarak geliflebilir. Bu nedenle ifllem s ras nda mekanik destekleme cihazlar n n (intra-aortik balon, ekstra-korporeal membran oksijenatörü) haz r bulunmas ve gerekti inde kullan lmas çok önemlidir. Sol ana koroner arter oklüzyonu riskini azaltmak için kapak implantasyonu öncesi aortografi, TÖE ve koroner anjiyografide çok dikkatli olmak gerekir. d) Kardiyak Tamponad Pacing telinin yerlefltirilmesi s ras nda sa ventrikül perforasyonu, kateterler ve k l flar n yerlefltirilmesi s ras nda da sol ventrikül veya aort perforasyonu oluflabilir ve kardiyak tamponad sonucu kardiyovasküler kollaps geliflebilir. Tamponad geliflirse santral venöz bas nçta bir art fl, TÖE de sa tarafta kollaps ve perikardiyal s v gözlenir. Ayr ca floroskopide kalbin anormal hareketleri izlenir. Perkütan i ne drenaj ile perikardiyal kan n boflalt lmas veya cerrahi giriflim gerekir (21). e) Nörolojik Komplikasyonlar Klinik inme insidans %2.5-% 10 aras nda de iflir. ntraoperatif majör inme genellikle fatal seyreder ve artm fl mortaliteye neden olur (20, 21). f) Akut Böbrek Yetmezli i TAV sonras böbrek yetmezli i hastaya ba l (arteriopati, hipertansiyon, yafla ba l olarak nefron say s n n azalmas, daha önceden böbrek disfonksiyonu ve diyabet) veya iflleme ba l (kontrast madde injeksiyonu, parçac k embolizasyonu, ciddi hipotansiyon faz ) birçok faktörün kombinasyonu sonucu geliflebilir. Kontrast madde miktar n azaltarak nefrotoksititeden kaç nmak, renal hipoperfüzyonu düzeltmek ve gereksiz kan transfüzyonundan sak nmak böbrek fonksiyonlar n n korunmas için uygulanmas gereken proflaktik stratejilerdir (21). SONUÇ Günümüzde TAV, cerrahi riski çok yüksek veya ameliyat edilemez yafll popülasyon için ciddi bir tedavi seçene i gibi gözükmektedir. Ama gelecekte elde edilecek klinik veriler ile düflük risk grubu hastalar da iflleme dahil olacakt r. TAV uygulanacak hastalar için genel anestezi ve ilgili ifllemlerin karmafl kl, konvansiyonel AVR için uygulananlar ile asl nda ayn d r. Anestezi ekibinin en ciddi kardiyak cerrahi operasyonlar ndaki gibi TAV ifllemini ciddiye alarak ayn deneyim ve ilgiyi göstermesi bir gerekliliktir. Bu ifllemler için bu çerçevede anestezi plan yap lmal, postoperatif dönemde de hastalar komplikasyonlar yönünden takip edilmelidir. KAYNAKLAR 1. Stewart BF, Siscovick D, Lind BK, et al. Clinical factors associated with calcific aortic valve disease: Cardiovascular Health Study. J Am Coll Cardiol. 1997; 29: 630-634. 2. Jamieson WR, Edwards FH, Schwartz M, Bero JW, Clark RE, Grover FL. Risk stratification for cardiac valve replacement. National Cardiac Surgery Database. Database Committee of The Society of Thoracic Surgeons. Ann Thorac Surg 1999; 67: 943-951. 3. Billings F.T., Kodali S.K., Shanewise J.S. Transcatheter Aortic Valve Implatation: Anesthetic Considerations. Anaesthesia-Analgesia 2009; 108(5): 1453-1462. 4. Andersen HR, Knudsen LL, Hasemkam JM. Transluminal implantation of artificial heart valves: Description of a new expandable aortic valve and initial results with implantation by catheter technique in closed chest pigs. Eur Heart J 1992; 13: 704-708. 5. Cribier A, Eltchaninoff H, Bash A, et al. Percutaneous trans-catheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis: first human case description. Circulation. 2002; 106: 3006-3008. 6. Webb J, Cribier A. Percutaneous transarterial aortic valve implantation: what do we know? Eur Heart J. 2011; 32: 140-147. 7. Johansson M., Nozohoor S., Kimblad PO., Harnek J., Olivecrona GK, Sjogren J. Transapical versus transfemoral aortic valve implantation: a comparison of survival and safety. Ann Thorac Surg. 2011; 91: 57-63. 8. Ewe SH, Delgado V, Ng AC, et al. Outcomes after transcatheter aortic valve implantation: transfemoral versus transapical approach. Ann Thorac Surg. 2011; 92: 1244-1251. 9. Taramasso M, Maisano F, Cioni M, Denti P, Godino C, Montorfano M,. Trans-apical and trans-axillary percutaneous aortic valve implantation as alternatives to the femoral route: short- and middle term results. Eur J Cardiothorac Surg 2011; 40; 49-55. 10. Petronio AS, De Carlo M, Bedogni F, et al. Safety and efficacy of the subclavian approach for transcatheter aortic valve implantation with the CoreValve revalving system. Circ Cardiovasc Interv 2010; 3: 359-366. 11. Covello RD, Landoni G, Zangrillo A. Anesthetic management of transcatheter aortic valve implantation. Curr Opin Anaesthesiol. 2011 Aug; 24(4): 417-425. 12. Mack MJ. Risk scores for predicting outcomes in valvular heart disease: how useful? Curr Cardiol Rep. 2011; 13: 107-112. 13. Piazza N, Wenaweser P, Van Gameren M. Relationship between the logistic EuroSCORE and the society of thoracic surgeons predicted risk of mortality score in patients implanted with the CoreValve System: a Bern-Rotterdam Study. Am. Heart J. 2010; 159: 323-329. 14. Ranucci M, Guarracino F, Castelvecchio S, et al. ACEF Score Research Group. Surgical and transcatheter aortic valve procedures. The limits of risk scores. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2010; 11: 138-141. 15. Dumesnil JG, Pibarot P, Carabello B. Paradoxial low flow and/or low gradient severe aortic stenosis despite preserved left ventricular ejection fraction: implications for diagnosis and treatment. Eur Heart J. 2010; 31: 281-289. 16. Hamid T, Eichhöfer J, Clarke B, Mahadevan VS. Aortic balloon valvuloplasty: is there still a role in high-risk patients in the era of percutaneous aortic valve replacement? J Interv Cardiol. 2010; 23: 358-361. 80