Diyabetik Hastada Ayak Bakımı (Yara Açılmış) AMAÇ Diyabete bağlı oluşan enfeksiyonların giderilmesi, Bozulan ayak bütünlüğünün yeniden sağlanması, Diyabetik ayak yarasının bakımını sağlayarak iyileşmesini hızlandırılması, Komplikasyonların en aza indirgenmesi ve yeni bir yara oluşumunun engellenmesi, Hastaya evde kişisel bakımı için uygun eğitim verilmesidir. TEMEL İLKELER Hijyen eksikliği, kendi kendine yetersiz izleme ve muayene gibi bazı risk faktörleri diyabetli hastanın eğitimi ile engellenebilir. Diyabetik ayak yarasının sınıflandırması WAGNER sınıflamasına göre yapılır (Bkz. Tablo 1 ve Resim 1) ve hemşire gözleme günlük olarak kayıt edilir. Hastanın yarası hakkında anamnez alınması ve yara çapının ölçülmesi, yara iyileşmesini değerlendirmeyi kolaylaştırır. Yara iyileşmesi üzerine etkisi nedeniyle hastaların kan şekerinin kontrol altına olması gereklidir. Ayağın kokusu, görüntüsü, yara derinliği ve alanı ile vasküler dolaşımı günlük olarak gözlemlenir. 195
Hemşirelik Bakım Standartları Yara yerinin travmalardan korunması, yara yerinde geniş depritman sağlanması, yara alanına basınç uygulanarak boşaltılması, yara yerine ıslak/ nemli pansumanların kullanılması ve yara yerinden alınan kültür sonucuna göre antibiyotik kullanımı yaranın iyileşmesini hızlandırır. Hiperbarik oksijen tedavisi hastaların amputasyon riskini azaltmakta ve yaranın bir yıl içinde iyileşmesini sağlayabilmektedir. Hasta bilgilendirilerek bakıma katılımı sağlanır. Dikkat Edilecek Noktalar Yara ve akıntının olduğu yere elle direkt temas edilmemeli ve sterilizasyona dikkat edilmelidir. Hasta hastaneye yeni yattıysa ve kirli bir yara varsa yara yeri üç gün oksijenli su ile yıkanmalıdır. Yara çevresi povidon iyodin solüsyonu ile silinebilir. Yara içine povidon iyodin solüsyonu kesinlikle kullanılmamalıdır. Yara içi serum fizyolojik ile silinebilir. Yaranın pansuman sıklığı akıntı durumuna ve hekim istemine göre belirlenir. Tablo 1. Diyabetik Hastada Ayak Yarası Tanılama Rehberi (WAGNER) (3, 7, 9, 12) Derece Derece 0: Yüksek riskli grup. Ülser yok. Derece 1: Yüzeyel ülser Derece 2: Tendon, kemik veya mafsala kadar penetre ülser Derece 3: Derin abse ve osteomyelit. Derece 4: Lokalize gangren. Derece 5: Büyük amputasyon gerektiren geniş gangren Girişim Diyabetik hastada ayak bakım (yara açılmış) standardı uygulanır. Hasta birey kesin yatak istirahatına alınır. Diyabetik hastada ayak bakım (yara açılmış) standardı uygulanır. Hasta birey yatak istirahatine alınır. Düzenlenen tedavi uygulanır. Hekim işbirliği ile debritman yapılır. Düzenlenen osteomyelit tedavisi uygulanır. Düzenlenen osteomyelit tedavisi uygulanır. Preoperatif hazırlık yapılır. Postoperatif bakım yapılır. 196
Diyabetik Hastada Ayak Bakımı (Yara Açılmış) A B C D E Resim 1. WAGNER Sınıflamasına Göre Diyabetik Ayak Yarası Örnekleri A: Derece 1, B: Derece 2, C: Derece 3, D: Derece 4, E: Derece 5 Kaynak: Katsilambros. N. Dounis; E. Makrilakis K et al. (2010). Atlas of Diabetic Foot. Wiley- Blackwell A. John Wiley & Sons. Ltd. Second Edition, p. 112. 116. 118. 184-185. Hastaya alt ekstremitedeki dolaşımı geliştirmek için egzersiz yapması, otururken bacaklardaki dolaşımı engellememek için bacak bacak üstüne atmaması önerilmelidir. Ayakkabılar ve terlikler çorapsız giyilmemelidir. Dolaşımı engelleyecek şekilde lastikli çorap veya dikişli çoraplar giyilmemelidir. Hastaya her gün çorabını değiştirmesi ve ütülü, pamuklu- yünlü çoraplar tercih etmesi gerektiği bilgisi verilmelidir. Uygun ayakkabı için hasta/ ailesi bilgilendirilmelidir. Diyabetik ayak bakımı ve genel diyabet eğitimi konusunda diyabet hemşiresi ile işbirliği yapılarak eğitime yönlendirilmelidir. 197
Hemşirelik Bakım Standartları İŞLEM BASAMAKLARI Not: İşlem sırasında kullanılacak malzemelere kitap sonu Ek-1 de yer verilmiştir. 1. El yıkama standardına göre eller yıkanmalıdır. 2. Yaranın kirli olduğu düşünülüyorsa, serum fizyolojik ile yıkanarak işleme başlanır. 3. Steril pansuman seti açılır. 4. Tampona hekimin önerdiği (tercihen serum fizyolojik) antiseptik dökülür. Yara ortadan dışa doğru silinir. Her tampon bir kez kullanılır. 5. Enfeksiyon ve akıntı yok ise, önerilen antiseptik solüsyon ya da serum fizyolojik ile ıslatılıp sıkılmış tamponla kapatılır. 6. Enfeksiyon ve akıntı varsa kuru tamponla kapatılır. 7. Rulo sargı beziyle sıkı olmayacak şekilde yara sarılır, ucu flasterlenir. Flaster hastanın derisine yapıştırılmamalıdır. 8. Yeni yaraları önlemek için parmak aralarına ince tampon konulur. 9. Yara olmayan yerlere özellikle topuk bölgesine, çatlama ve yeni yara oluşma riski nedeniyle vazelin sürülebilir. 10. Hastanın işleme katılması sağlanır, sonraki takibi ve günlük bakımı öğretilir. 11. Hasta, pansumanın temiz tutulması ve enfeksiyon belirtileri yönünden bilgilendirilmelidir. 12. El yıkama standardına göre eller yıkanmalıdır. 13. Yapılan işlem hemşire gözlem formuna günlük kayıt edilir. Kaynaklar 1. Akça Ay F. (2013). Sağlık Uygulamalarında Temel Kavramlar ve Beceriler. Nobel Tıp Kitabevleri, 4. Baskı, s. 335-343. 2. Assessment and Management of Foot Ulcers for People with Diabetes www.rnao.org/ Storage/11/536_BPG_Assessment_Foot_Ulcer.pdf /2012. 3. CAWC (Canadian Association of Wound Care) Excellent website that has most current wound care information and resources for all health care professionals including their many courses and workshops.www.cawc.net/2012 4. Chen W, Xu K, Zhang H et al. A Comparative Study on Effect of Bacterial Load in Diabetic Foot Ulcers Dealing with İodophor and Rivanol Respectively. Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery, 2008 May; 22 (5), p. 567-570. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=rivanol++diabetic+foot+wound. (ErişimTarihi:17.07.2013) 198
Diyabetik Hastada Ayak Bakımı (Yara Açılmış) 5. Danış B, Nurülke B, Dindar B. (2008). Hemşirelik Bakımında Kalite. Meta Basım ve Matbaacılık, 2. Baskı, İzmir, s. 63-68. 6. Diabetes Care Program of Nova Scotia See DCPNS Patient and Provider Foot Care Resources for a complete kit of documents and resources www.diabetescareprogram. ns.ca/professionals.asp/2012. 7. Indian Health Diabetes Best Practice Foot Care Revised April 2011 This best practice guideline was developed in 2005 for the prevention and management of foot complications in the aboriginal population of the USA. http://www.ihs.gov/medicalprograms/diabetes/homedocs/tools/ BestPractices/2011_BP_FootCare_508c.pdf/2011. 8. Kranke P, Bennett M, Roeckl-Wiedmann I et al. Hyperbaric Oxygen Therapy for Chronic Wounds. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(2):CD004123. 9. RNAO (Registered Nurses Association of Ontario) Some Guidelines and Fact sheets are available in French. Reducing foot complications for people with diabetes. www.rnao.org/storage/33/2735_reducing_foot_complications_-_final.pdf. (English)/2012 10. RNAO (Registered Nurses Association of Ontario) Assessment and Management of Venous Leg Ulcers www.rnao.org/storage/46/4017_rnao_venous_leg.final.pdf/2012. 11. The Diabetic Foot: A resource for health care professionals Click on Leaflets in the left hand column to find printable leaflets with well written self foot care teaching for diabetics that has been translated into 31 different European and Asian languages (including French) that is consistent with current best practices.www.diabeticfoot.org. uk/2011. 12. Tsourdi E, Barthel A, Rietzsch H et al. Current Aspects in the Pathophysiology and Treatment of Chronic Wounds in Diabetes Mellitus. Biomed Research International, 2013: 385641. http://www.hindawi.com/journals/bmri/2013/385641/abs/. (Erişim Tarihi: 17.07.2013). 13. Yüksel A. Diyabette Ayak Bakımı. Diyabet Hemşireliği Derneği Kitabı. http://www. tdhd.org/dhd_kitap/12blm.pdf. (Erişim Tarihi: 17.07.2013). Hazırlayanlar Uzm. Hem. Pınar AKÇAY (BUCH Hizmet İçi Eğitim Hemşiresi) Uzm. Hem. Seçil BEYECE İNCAZLI (BUCH Hizmet İçi Eğitim Hemşiresi) Hem. Çiğdem EREN DEĞER (Torbalı DH Diyaliz Hemşiresi) Uzm. Hem. Esma GÜNEY KIZIL (Güney Genel Sekreterliği Sağ. Bak. Hiz. Koor.) Hem. Hacer ŞAHİN (Kiraz DH Hizmet İçi Eğitim Hemşiresi) Danışman Yrd. Doç. Dr. Elif ÜNSAL AVDAL (İKÇÜ Sağlık Bilimleri Fakültesi İç Hastalıkları Hemşireliği A.D.) 199