Zeynep Kamil Tıp Bülteni Medical Bulletin of Zeynep Kamil. Editör Editor. Fahri Ovalı

ZKTB Zeynep Kamil Tıp Bülteni Medical Bulletin of Zeynep Kamil Obstetrik ve Jinekoloji, Pediatri, Pediatrik Cerrahi Klinikleri Clinics of Obstetrics and Gynecology, Pediatrics, Pediatric Surgery Fahri Ovalı Ayşenur Celayir Maternal & Fetal Tıp Atıl Yüksel Baha Oral Doğan Cantekin Fehmi Yazıcıoğlu Hayri Ermiş İskender Başer Mehmet Uludoğan Murat Muhçu Necdet Süer Neşe Yücel Petek Arıoğlu Recep Has Rıza Madazlı Selçuk Özden Semih Tuğrul Serhan Cevrioğlu Seyfettin Uludağ Sinan Beksaç Tamer Mungan Vedat Dayıcıoğlu Zehra Kavak Zeki Şahinoğlu İnfertilite & Endokrinoloji Ahmet Çetin Ahmet Zeki Işık A. Aktuğ Ertekin Ali Baloğlu Ali İsmet Tekirdağ Başar Tekin Birol Vural Cem Fıçıcıoğlu Cem Turan Cem Tüfekçi Engin Oral Erkut Attar Esat Orhon Faruk Buyru Fatih Durmuşoğlu Ferit Saraçoğlu Hakan Seyisoğlu Hasan Serdaroğlu Hikmet Hassa Kadir Savran Kenan Sofuoğlu Editör Editor Fahri Ovalı Editör Yardımcıları Assistant Editor and Secretary Sadık Şahin, Birol Durukan Yayın Kurulu Editorial Committee Murat Muhçu Sadık Şahin Bilimsel Kurul Scientific Committee Mehmet İdil Niyazi Tuğ Oğuz Yücel Özay Oral Ranan Gülhan Aktaş Sezai Şahmay Tarık Altınok Timur Gürgan Y. Ziya Yergök Jinekolojik Onkoloji Ali Ayhan Ateş Karateke Ayşe Gürbüz Demir Özbaşar Derin Kösebay Ergin Bengisu Gökhan Kılıç Haldun Güner İzzet Yücesoy Kemal Memişoğlu (Genel Cerrahi) Murat Api Nil Molinas Mandel Orhan Ünal Sadiye Eren Selçuk Ayas Serpil Bozkurt Sinan Berkman Sinan Özalp Umur Kuyumcuoğlu Vedat Atay Ürojinekoloji Bülent Tıraş Çetin Çam Fuat Demirci İsmail Mete itil Önay Yalçın Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Abdülkadir Bozaykut Ahmet Çelebi Ahmet Soysal Ali Bülbül Alp Özkan Ayça Vitrinel Aysu Say Ayşe Öner Ayşegül Ünüvar Betül Acunaş Bilal Yıldız Bülent Karadağ Bülent Zülfikar Celal Akdeniz Cem Razi Derya Büyükkayhan Dilşad Türkdoğan Emin Ünüvar Ender Ödemiş Ercan Kırımi Ercan Sivaslı Eren Özek Esin Koç Fahri Ovalı F. Emre Canpolat Feray Güven Feyza Yıldız Feyzullah Çetinkaya Gülnur Tokuç Güner Karatekin Harika Alpay İsmail İşlek Mehmet Vural Meral İnalhan Merih Çetinkaya Metin Karaböcüoğlu Mustafa Bakır Muzaffer Polat Nafiye Urgancı Nazan Sarper Nedim Samancı Nevin Yalman Nuray Duman Nurdan Uraş Nursel Elçioğlu Ömer Ceran Öner Özdemir Özgür Kasapçopur Rahmi Örs Sinan Uslu Suna Oğuz Sultan Kavuncuoğlu Şirin Güven Özgür Aydın Tosun Taner Yavuz Tuğba Gürsoy Yasemin Akın Yüksel Yılmaz Çocuk Cerrahi Alaattin Çelik Ali Avanoğlu Ali İhsan Dokucu Ayşenur Celayir Aytekin Kaymakçı Cenk Büyükünal Feza M. Akgür Gonca Topuzlu Güngör Karagüzel Haluk Emir Hüseyin Özbey Latif Abbasoğlu Mehmet Eliçevik Nizamettin Kılıç Nur Danişmend Nurperi Gazioğlu (Beyin ve Sinir Hast. Cerrahisi) Osman Zeki Pektaş Salih Çetinkurşun Savaş Demirbilek Serdar Sander Sinan Celayir Tufan Hiçsönmez (Beyin ve Sinir Hast. Cerrahisi) Yunus Söylet Patoloji Erol Rüştü Bozkurt DDilaver Demirel Ekrem Yavuz Erol Rüştü Bozkurt Gözde Kır Nafi Oruç Nimet Karadayı Önder Peker Rıdvan İlhan Sevgi Küllü Sıtkı Tuzlalı Biyoistatistik Nural Bekiroğlu Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yayın Organıdır. ISSN:1300-7971 Her yıl 3 ayda bir olmak üzere (Ocak, Nisan, Temmuz, Ekim ) 4 sayı olarak yayınlanır Sahibi ve Yazı İşleri Müdürü: Mustafa EROĞLU Adres: Zeynep Kamil Hastanesi, Üsküdar, İstanbul, Tel:0216-3910680, Faks: 0216-3439251, www.zeynepkamil.gov.tr ZKTB de yayınlanan yazı, şekil, resim ve tablolar Yazı işleri Müdürlüğünden izin alınmadan kısmen bir vasıta ile basılamaz, çoğaltılamaz, ancak bilimsel amaçlarla kaynak gösterilerek alıntı yapılabilir. Yayınlanan yazı şekil ve resimlerden yazarlar, ilan ve reklamlardan firmalar sorumludur. TÜBiTAK TÜRK TIP DiZiNi NE Dahildir TÜRKİYE ATIF DİZİNİ NE Dahildir

ZKTB Zeynep Kamil Tıp Bülteni (ISSN 1300-7971), Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi yayın organıdır. Obstetrik, Jinekoloji, Pediatri ve Pediatrik cerrahi alanlarındaki orijinal klinik araştırmaları, olgu sunumlarını, derlemeleri, kısa iletişimler ve editöre mektupları yayınlar. Ocak, Nisan, Temmuz ve Ekim aylarında olmak üzere yılda 4 sayı olarak 3 ayda bir yayınlanır. Yayın dili Türkçe ve İngilizcedir. Zeynep Kamil Tıp Bülteni hakemli bir dergidir ve en yüksek editoryal ve etik standartlara bağlı kalmayı taahhüt eder. Derginin editoryal kurulu World Association of Medical Editors (WAME) Board of Directors tarafından belirtilen editoryal politikayı takip eder. Dergi International Committee of Medical Journal Editors tarafından biyomedikal dergilere gönderilen taslaklar için belirtilen değişmez şartlara uyar. Editörler, Committee on Publications Ethics (COPE) tarafından ortaya konan önerilere bağlıdırlar. Makale Taslaklarının Gönderilmesi Tüm taslaklar zeynepkamiltipbulteni@gmail.com adresine gönderilecektir. Diğer soru ve ek bilgi için aşağıdaki adrese başvurulabilir: Uzm. Dr. Sadık ŞAHİN drsadiksahin@yahoo.com Op. Dr. Ömer Birol DURUKAN biroldurukan@gmail.com Makale taslağı Microsoft Office Word programında A4 büyüklüğündeki sayfaya çift aralıklı ve kenarlarında 25 mm bırakılarak hazırlanmalıdır. Klinik çalışmalar tablo ve figürler dahil olmak üzere 15 sayfayı, olgu sunumları ve kısa iletişimler 5 sayfayı geçmemelidir. Kısa iletişimlerde en fazla bir resim ve 2 tablo kabul edilir. Editoryal Politika Dergiye gönderilen tüm taslaklar bilimsel katkı, orijinallik ve içerik açısından bilimsel kurul tarafından incelenir. Yazarlar verilerinin doğruluğu konusunda sorumludurlar. Dergi, taslağın dili ve grameri konusunda değişiklik yapma hakkını saklı tutar. Taslak uygun görülürse ilgili yazara revize edilmesi için geri gönderilir. Yayınlanmış olan makale derginin mülkiyetindedir ve yayım hakları dergiye geçer. Daha önce herhangi bir şekilde makale olarak yayınlanmış hiçbir taslak dergide yayınlanmak için kabul edilmez. Yazarlar göndermiş oldukları taslağı başka bir dergiye aynı anda göndermezler. Taslaktaki tüm değişiklikler yazar ve yayımcının yazılı izni alındıktan sonra yapılır. Taslakların Hazırlanması Zeynep Kamil Tıp Bülteni, biyomedikal dergilere gönderilen taslaklar için belirtilen değişmez şartlara uyar (International Committee of Medical Journal Editors: Br Med J 1988; 296: 401-5). Yazarlar, taslaklarını gönderirken aşağıda belirtilen ve taslaklarının ne tür olduğunu belirterek, aşağıda listelenen yönergelere uyduklarını gösteren standart kontrol listelerini kullanmalı ve istendiğinde sunmak zorundadırlar. -Randomize kontrollü çalışmalar: CONSORT (CONsolidated Standards of Reporting Trials) beyanatı (http:// www.consort-statement.org/). -Sistematik derleme ve meta-analizler PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses) beyanatı (http://www.prisma-statement. org/). -Prospektif bir çalışmanın tanısal doğruluğu açısından STARD (STAndards for the Reporting of Diagnostic YAZARLARA BİLGİLER CİLT: 45 YIL: 2014 SAYI: 1 accuracystudies) beyantını (http://www.stard-statement. org/). -Gözlemsel çalışmalar: STROBE (STrengthening the Reporting of OBservational studies in Epidemiology) beyanatı (http://www.strobe-statement.org/). -Gözlemsel çalışmaların meta-analizleri: MOOSE (Meta-analysis Of Observational Studies in Epidemiology) beyanatı (http://www.mat.or.th/journal/download/mo- OSE). Makaleleri hazırlarken uluslararası yazım kurallarına ait bilgi için http://www.atifdizini.com/standarts/ tr-index.html, Türkçe-İngilizce anahtar kelimelerin yazımında http://www.bilimterimleri.com, dergi kısa adları ve ulusal dergilere atıf yapmak için http://www. atifdizini.com/journals/tr-index.html adresleri takip edilmelidir. İnsan ve Hayvan Çalışmaları Yazıların etik kurallara uygunluğu, yazarın sorumluluğundadır. Yayınlanmak amacıyla gönderilen taslaklarda yer alan insan çalışmalarının bir kurumsal etik komite tarafından incelenip, Helsinki Deklarasyonuna ve Tıbbi Deontoloji tüzüğüne uygun olduğu belgelenmelidir. Çalışmaya katılan tüm hastalardan aydınlatılmış onam alındığı açık bir şekilde belirtilmelidir. Kişilerin kimliklerini ortaya çıkarabilecek ayrıntılar taslakta yer almamalıdır. Hayvan deneylerinin laboratuvar hayvanların bakım ve kullanımı ile ilgili olan kurumsal, ulusal ve uluslararası etik prensiplere uygun olarak gerçekleştiği belirtilmelidir. Hayvan çalışmalarını yazarı, OLAW (Office of Laboratory Animal Welfare) önerilerini takip ettiklerini belirtmek zorundadır (http://grants.nih.gov/ grants/olaw/olaw.htm). Editör yukarda önerilen şartları içermeyen taslakları reddetme hakkını saklı tutar. Yazarlar bu şartların doğru ve tam olarak yerine getirilmesinden sorumludur. Yazarlar çalışmada kullanılan tüm verileri hazır ve eksiksiz bulundurmaktan ve istendiği takdirde bu verileri dergiye sunmaktan sorumludurlar. Taslaktaki herhangi bir ögenin her hangi bir yerde yayınlandığını veya yayınlanması planlandığını açıklayan ve iletişimci yazarın iletişim bilgilerinin yer aldığı bir kapak mektubu göndermelidirler. Çıkar Çatışması Yazarlar çalışmalarının sponsorluğunu yapan herhangi bir kurum olup olmadığını ve varsa bu kurumla herhangi bir finansal ilişki olup olmadığını belirtmek zorundadırlar. Telif Hakları Yazarlar, taslakları Zeynep Kamil Tıp Bülteni nde yayımlanmak için kabul edildiği andan itibaren tüm telif haklarını yayımcıya devretmiş sayılırlar. Telif hakları makalenin kısmen veya tümüyle, tüm yöntemlerle sınırsız olarak çoğaltılmasını, dağıtılmasını, tüm ülkelerde ve dillerde tercüme edilmesini içerir. Taslakların Nitelikleri Tüm taslaklar başlık, özet, giriş, materyal ve metod, bulgular, tartışma ve kaynaklar bölümlerini içermelidir. Başlık Sayfası Başlık sayfası, taslağın başlığını, yazarların isimlerini, yazarların bağlı oldukları kurumları ve unvanlarını, eğer varsa çalışmanın kaynaklarını ve 50 karakterden daha fazla olmayacak şekilde başlık altı cümlesini içermelidir. Taslaktaki veriler başka bir yerde yayım-

CİLT: 45 YIL: 2014 SAYI: 1 lanmış veya yayımlanacak ise bu sayfada belirtilmelidir. İletişim yazarının kimliği, adresi, telefon ve faks numarası ile e-posta adresi bu sayfada yer alır. Özet Tüm taslaklarda yapılandırılmış bir özet bulunmalıdır. Taslak Türkçe ise İngilizce bir özet, İngilizce ise Türkçe bir özet eklenmelidir. Özet, çalışmanın amaç, metod, bulgular ve karar bölümlerini içermelidir. Klinik çalışmalarda 300 kelimeyi, diğer taslaklarda 150 kelimeyi aşmamalıdır. Anahtar Kelimeler Özet bölümünün altında en fazla 5 adet olan anahtar kelimeler olmalıdır. Türkçe anahtar kelimeler için http://www.bilimterimleri.com sitesinin, İngilizce anahtar kelimeleri için Medical Subject Headings MeSH( http://www.nlm.nih.gov/mesh/) sitesinin önerileri dikkate alınmalıdır. Giriş Çalışmanın amacı ve nedenleri kesin olarak ortaya konmalı ve en öne çıkan referanslara atıf yapılmalıdır. Materyal ve Metod Çalışmanın planlanması, olgular, deney hayvanları, diğer materyaller, kontroller, metodoloji ve kullanılan istatistiksel yöntemler açıklanmalıdır. Normal hakemli incelemenin yanı sıra, randomize kontrollü çalışmalar profesyonel biyoistatistik uzmanlarınca da değerlendirmeye alınabilir. Taslakların hazırlanması bölümünde yer alan ve çalışmanın cinsine göre uygun olan ifadeler bu bölümde yer alır. Bulgular İstatistiksel metodlarla desteklenmiş bulgular ayrıntılı olarak sunulmalıdır. Tablo ve şekiller metinde tekrarlanmamalı, metini desteklemelidir. Verilerin metinde veya tablo ve şekillerde tek seferde sunulması yeterlidir. Tartışma Bulguların önemi ve anlamı, bulgular bölümü tekrar edilmeden açıklanmalıdır. Öne sürülen kanaatler sadece çalışmadaki gerçeklere dayanmalıdır. Bulgular diğer çalışmaların bulguları ile kıyaslanabilir. Kaynaklar Taslakta kullanıldığı sıra ile 1 den başlayarak numaralandırılmalı ve metin içerisinde uygun yerlerde parantez ( ) içinde belirtilmelidir. Uluslararası kurallara uygun olarak kaynak yazım şekilleri için http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements. html adresinde yer alan kaynak stili ve formatları hakkındaki yönergeler takip edilmelidir. Ulusal dergilerden atıf yapılması önerilir. (www.atifdizini.com) Makale: (1) Steiner U, Klein J, Eiser E, Budkowski A, Fetters LJ. Complete wetting from polymer mixtures. Science 1992;258:1122-1129. Kitap bölümü: (2) Kuret JA, Murad F. Adenohypophyseal hormones and related substances. In: Gilman AG, Rall TW, Nies AS, Taylor P, editors. The pharmacological basis of therapeutics. 8th ed. New York: Pergamon; 1990. pp 1334-1360. Konferans proceedings: (3) Irvin AD, Cunningham MP, Young As, editors. Advances in the control of Theileriosis. International Conference held at the International Laboratory for Research on Animal Dieseases; 1981Feb 9-13; Nairobi. Boston: Martinu Nijhoff Publishers; 1981.427p. İnternetteki makale: (4) Loker WM. Campesinos and the crisis of modernization in Latin America. Jour of Pol Ecol [serial online] 1996; 3(1). Available: http:// www.library.arizona.edu/ej/jpe/ volume_3/ascii-lokeriso.txt via the INTERNET. Accessed 1996 Aug 11. Websayfası: (5) British Medical Journal [Internet]. Stanford, CA: Stanford Univ; 2004 July 10-[cited 2004 Aug 12]; Available from http://bmj.bmjjournals.com/ Internet database: (6) Prevention News Update Database [Internet]. Rockville (MD): Centers for Disease Control and Prevention (US), National Prevention Information Network. 1988 Jun - [cited 2001 Apr 12]. Available from http://www.cdcnpin.org/ Tablo ve Şekiller Tablo ve şekiller metinde kullanıldıkları sıra ile numatablo ve şekiller metinde kullanıldıkları sıra ile numaralandırılmalıdırlar. Tablo ve şekillere metinde atıf yapıldığı kontrol edilmelidir. Tüm tablo ve şekiller ayrı ayrı sayfalarda gönderilmelidirler. Her tabloda açıklayıcı bir başlık olmalıdır. Tablonun içinde yatay veya dikey çizgiler yer almamalıdır. Tablodaki tüm kısaltmalar açıklanmalıdır. Tabloya ait açıklayıcı ek notlar, tablonun alt kısmına yazılmalıdır. Her şekilde açıklayıcı bir altyazı olmalıdır. Şekiller veya resimler en az 300 dpi büyüklüğünde olmalıdır. *.tiff, *.jpg veya *.pdf formatında her biri ayrı sayfaya kaydedilmelidirler. Gönderilen fotoğraflarda kişinin kimliği belli oluyorsa, kimliği tanınmayacak şekilde değişiklik yapılmalı veya kişiden yazılı izin alındığı eklenmelidir. Başka bir yerde yayınlanmış bir resim kullanılıyorsa özgün kaynak belirtilmeli veya yayımcısından yazılı izin alınmış olmalıdır. Anahtar Kelimelerin Türkiye Bilim Terimleri (http://www.bilimterimleri.com) nden seçilmesi önerilir. Ölçümler ve Kısaltmalar Systéme International (SI) ölçü birimleri kullanılır. Taslağın başlığında kısaltmalar kullanılmaz. Sadece standart kısaltmalar kullanılmalıdır. Metinde geçen kısaltmalar, ilk kullanıldıkları yerde açıklanırlar. Revizyonlar Taslaklar incelenmek amacıyla en az 2 adet ilgili hakeme gönderilir. Değerlendirilmiş taslağın yazarlarca revize edilme süresi en fazla 30 gündür. 30 günü geçen cevaplarda editör yayını reddetme hakkını saklı tutar. Hakemlerin tüm yorum istekleri karşılanmalıdır. Düzeltilmiş taslak, yapılan düzeltmelerin ayrıca belirtildiği bir kopyası ile birlikte gönderilmelidir. Ayrıca yapılan düzeltmelerin listesi eklenmelidir. Yazarlar sundukları veri ve kaynakların gerçekliğinden sorumludurlar. Bu konuda herhangi bir ispatlanmış gerçek dışılık tespit edilirse, editör makaleyi bilimsel literatürden geri çekme hakkını saklı tutar. Kabul Edilen Makaleler Kabul edilen makalelerin telif hakları Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi ne geçer, editoryal kurul makaleyi her türlü ortamda yayınlama hakkına sahip olur. İletişim Makaleler sadece e-posta yoluyla kabul edilmektedir. zeynepkamiltipbulteni@gmail.com Adres Zeynep Kamil Mahallesi, Dr. Burhanettin Üstünel Sokak No:3-4 ÜSKÜDAR 34668 İSTANBUL www.zeynepkamil.gov.tr Santral: 0216-391 06 80 (20 Hat) Faks: 0216-391 06 90 E-mail: zeynepkamiltipbulteni@gmail.com Zeynep Kamil Tıp Bülteninde yayınlanan yazıların tüm hakları Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi ne Aittir.

CİLT: 45 YIL: 2014 SAYI: 1 ZKTB YAZARLAR İÇİN KONTROL FORMU (Telif Hakları Devir Formu) Kontrol formu yazarlarca eksiksiz olarak doldurmalı ve imzalamalıdırlar. Tamamlanmış ve imzalanmış form, tarayıcıdan geçirilerek taslağa eklenecektir. Faks ve posta yolu ile kabul edilmeyecektir. Taslağın türü lütfen uygun olan(ları) işaretleyiniz: Randomize kontrollü çalışma: CONSORT kriterlerine uyuldu. Sistematik derleme ve meta-analiz: PRISMA beyanatına uyuldu Prospektif çalışma sensitivite ve spesifisite değerleri var: STARD beyanatına uyuldu. Gözlemsel çalışma: STROBE beyanatına uyuldu. Gözlemsel çalışmaların meta-analizi: MOOSE beyanatına uyuldu. İnsan denekler var: Helsinki deklerasyonuna uyuldu, aydınlatılmış onam alındı Hayvan denekler var: OLAW önerileri takip edildi. Retrospektif çalışma Yazım Kuralları Uluslararası yazım kurallarına uyuldu. (www.atifdizini.com/standarts/tr-index.html) Türkçe anahtar kelimelerin yazımında önerilere uyuldu. (www.bilimterimleri.com) Türkçe anahtar kelimeler için MeSH önerilerie uyuldu ( www.nlm.nih.gov/mesh) Ulusal dergi kısaltma adları ve atıf için www.atifdizini.com/journals/tr-index.html önerilere uyuldu. Kapak Mektubu Taslaktaki herhangi bir ögenin herhangi bir yerde yayımlanmadığını veya bu amaçla değerlendirmede olmadığını beyan eden, iletişimci yazarın iletişim bilgilerinin yer aldığı kapak mektubu gönderildi. Çıkar Çatışması Çalışmaya destek olan herhangi bir kurum veya kişi yoktur. Çalışmaya destek olan herhangi bir kurum ve/veya kişi vardır ve bu kurum veya kişi ile olan gerçek veya potansiyel finansal ilişki aşağıdaki şekildedir:..... Yayın Hakları Devri: Aşağıda adı ve imzası olan iletişimci yazar, taslakları Zeynep Kamil Tıp Bülteni nde yayımlanmak için kabul edildiği andan itibaren tüm yazarlar adına tüm telif haklarını yayımcıya devretmiş sayılır ve makale ile ilgili her türlü etik ve bilimsel sorumluluğu kabul eder. Taslağın Adı: Yazarların katkısını açıklayınız (örn: x kişisi sonuçları yazdı, y kişisi tartışma, z istatistikler, vb.):..... Diğer Yazarlar Adına İletişimci Yazarın; Adı, Soyadı: İmzası:

ZKTB Cilt: 45 Sayı: 1 Yıl: 2014 OBSTETRİK ve JİNEKOLOJİ Klinik Araştırma İçindekiler Contents CİLT: 45 YIL: 2014 SAYI: 1 Volume: 45 Number: 1 Year: 2014 Obstetrics and Gynecology Clinical Research 1- Salin İnfüzyon Sonografisi ile Ön Tanı Konulan Hastaların Histeroskopik Tanılarının Karşılaştırılması Comparison of hysteroscopic diagnosis of patients who were diagnosed with saline infusion sonography (Ahmet Zeki Nessar, Hakan Nazik, Hakan Aytan, Murat Api) 2- Gebeli kte Anemi ni n Değerlendi ri lmesi nde Hemoglobi n Renk Skalasının Kullanımının Etkinliği Effectiveness of WHO haemoglobin colour scale usage in assessment of anemia during pregnancy (Zübeyde Ekşi, Hediye Arslan Özkan) Derleme 1- Obez ve Morbi d Obez Gebelerde Obstetri k Anestezi Obstetric anestesia in pregnants with obesity and morbid obesity (Yunus Oktay Atalay, Sadık Şahin, Mustafa Eroğlu) Olgu Sunumu 1- Konjenital Mezoblastik Nefroma: Olgu Sunumu Congenital Mesoblastic Nephroma: Case Report (Mesut Polat, Resul Arısoy, Emre Erdoğdu, A. Doğukan Angın, Ahmet Semih Tuğrul, Nermin Koç) 2- Bi lateral Konjeni tal Di yafragmati k Herni : Nadi r Bi r Olgu Bilateral Congenital Diaphragmatic Hernia: A Rare Case Reports (Elif Ağaçayak, Mehmet Özer, Abdulkadir Turgut, Ali Özler, Senem Y. Tunç) PEDİATRİ Klinik Araştırma 1- İstanbul da Bir Referans Hastanesinin Üçüncü Basamak Yoğun Bakım Ünitesinde İzlenen Çok Düşük Doğum Ağırlıklı Yenidoğanların Klinik Seyri Outcomes of very low birth weight infants in a reference hospital with a tertiary neonatal intensive care unit in Istanbul (Özge Serçe, Derya Benzer, Tuğba Gürsoy, Fahri Ovalı, Güner Karatekin) 2- Otuz Dört Hafta Altı Tekil, İkiz ve Üçüz Gebelik Sonuçlarının Karşılaştırılması Comparison of singleton, twin and triplet pregnancy outcomes of preterm infants delivered before 34 weeks of gestation (Sevilay Topcuoğlu, Dilek Yavuzcan Öztürk, Tuğba Gürsoy, Güner Karatekin, Fahri Ovalı) 3- Gastroözefageal Reflü Şüpheli Çocuklarda ph metre Sonuçlarının Değerlendi ri lmesi Results of the ph meter in children with gastroesophageal reflux (Cengiz Gül, Ayşenur Cerrah Celayir, Ceyhan Şahin, Gökmen Kurt) PEDİATRİK CERRAHİ Derleme 1- Akut Skrotum; Çocuk Üroloji si ni n Önemli Bi r Aci l Durumu An important emergency pathology in the pediatric urology: Akut Scrotum (Şefik Çaman, İnanç Cici, Ahmet Koray Pelin, Ayşenur Cerrah Celayir) Düzeltme (1-7) (8-13) Review (14-21) Case Report (22-25) (26-29) Pediatrics Clinical Research (30-37) (38-43) (44-48) Pediatric Surgery Review (49-53) Correction (54)

ZKTB KLiNiK ARAŞTIRMA CİLT: 45 YIL: 2014 SAYI: 1 Salin İnfüzyon Sonografisi ile Ön Tanı Konulan Hastaların Histeroskopik Tanılarının Karşılaştırılması Ahmet Zeki Nessar *, Hakan Nazik *, Hakan Aytan **, Murat Api *** (*) Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği (**) Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum AD (***) Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği ÖZET Amaç: Bu çalışmada, preoperatif dönemde salin infüzyon sonografisi (SİS) ile tanı konulan hastaların histeroskopik tanılarının karşılaştırılması ve histeroskopinin etkinlik ve güvenilirliğinin belirlenmesi amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem: Bu çalışma Eğitim ve Araştırma Hastanesi kadın hastalıkları ve doğum kliniğinde Ekim 2011- Aralık 2012 tarihleri arasında histeroskopi yapılan 95 hasta ile yapılmışır. Farklı nedenlerden dolayı histeroskopi planlanan tüm hastalara preoperatif SİS yapıldı. Daha sonra bu iki yöntemin tanısal değerleri karşılaştırıldı. Bulgular: Histolojik tanı altın standart olarak kabul edildiğinde polip tanısında SİS in %90.62 sensitivite, %90.48 spesifite, myom tanısında %84.21 sensitivite, %100 spesifiteye sahip olduğu izlenmiştir. Histeroskopinin polip tanısında %96.87 sensitivite, %90.48 spesifite, myom tanısında ise %84.21 sensitivite, %100 spesifiteye sahip olduğu saptanmıştır. Sonuç: SİS fokal lezyonların tanısında oldukça doyurucu etkinliğe sahip olsa da histeroskopinin endomatrial kavite patolojilerinde giderek yaygınlaşan ve vazgeçilmez bir tanı ve tedavi yöntemi haline geldiğini görmekteyiz. Anahtar Kelimeler: Salin infüzyon sonografi, histeroskopi, endometrial patoloji Comparison of hysteroscopic diagnosis of patients who were diagnosed with saline infusion sonography. ABSTRACT Objective: We aimed to compare hysteroscopic diagnosis of patients who were diagnosed preoperatively with the salin infusion sonography and to discuss the efficiency and accuracy of hysteroscopy. Materials and Methods: Ninety-five patients who underwent hysteroscopy procedure in Dept of Gyn&Ob, Adana Numune Teaching and Research Hospital, between October 2011 to December 2012, included in this study. Preoperative sonohysterography was performed in all patients who scheduled for hysteroscopy with different indications. Patients underwent to hysteroscopy procedure after the sonohysterographic diagnoses recorded. Afterwards the diagnostic values of these two commonly used methods compared with histological diagnosis that considered the gold standard. Results: In condition of histological diagnosis was considered the gold standard we found that: diagnostic sensitivity and specifity of sonohysterography, respectively: polyp 90.62% and 90.48%, myoma 84.21% and 100%. Diagnostic sensitivity and specifity of histerography, respectively: polyp 96.78% and 90.48%, myoma 84.21% and 100%. İletişim Bilgileri: Sorumlu Yazar: Opr. Dr. Hakan Nazik Yazışma Adresi: Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, 01360, Adana, Türkiye Fax: +90322 247 26 54 Tel: +90 542 686 11 20 Email: drhakannazik@gmail.com Makalenin Geliş Tarihi: 30.06.2013 Makalenin Kabul Tarihi: 13.01.2014-1- Conclusion: Saline infusion sonography satisfied us about the focal lesions but in our routine practice hysterescopic approach is gone to widespreading and essential tool for the diagnosis and treatment of endometrial cavity lesions. Keywords: Hysteroscopy, salin infusion sonography, endometrial pathology.

GİRİŞ Günümüz obstetrik ve jinekoloji pratiğinde histeroskopi, özellikle infertil kadınların değerlendirilmesi ve tedavisinde, uterin anomalilerin fonksiyonel ve anatomik incelemesinde ve anormal uterin kanamaların tanı ve yönetiminde temel araç olmuştur. Özellikle son 20 yılda minimal invaziv cerrahinin öneminin artması ile öncelikle diagnostik ve dolayısıyla operatif histeroskopinin teknik kullanımı ve endikasyonları daha fazla uygulama alanı bulmuştur. Uterin kavite ve alt uterin segmentin benign, premalign ve malign lezyonlarının tanısında histeroskopi önemli bir yere sahiptir. Sözü geçen tüm lezyonlar çoğunlukla karşımıza anormal uterin kanama şeklinde çıkmaktadır. Hastalar için oldukça kaygı verici olan siklus dışı anormal uterin kanamalar jinekolojide en çok karşılanan sorunlardan birisidir. Sıklıkla reprodüktif sistemdeki bir patolojinin göstergesi olan anormal uterin kanama, bazen diğer sistemlere ait hastalıklara sekonder gelişebilir (1). Anormal uterin kanaması olan kadınların %20 si adolesan dönemde, %50 si peri ve postmenopozal dönemde, %30 u da reprodüktif dönemde başvurmaktadır (2-4). Reprodüktif yıllarda, anormal uterin kanamaya sebep olan en sık uterus içi patoloji polip ya da myomdur (5). Perimenopozal kadınlarda bu yakınmaların nedenleri arasında myom, polip, hiperplazi ve endometrium kanseri gibi nedenler yer almaktadır (6). -2- Uterin kavitenin değerlendirilmesi için kullanılan testler son 40 yıl içinde giderek gelişmiştir. Uterus kavitesi, ultrasonografi, histerosalpingografi, salin infüzyon sonografi, histeroskopi, manyetik rezonans görüntüleme ile değerlendirilebilmektedir. Transvaginal ultrasonografi, çoğu uterus içi patoloji için yüksek doğruluk oranına sahip basit bir yöntemdir (7,8). Salin infüzyon sonografi, histeroskopi kadar yüksek tanısal doğruluğa ulaşabilmekte ve girişimsel histeroskopiyi yönlendirebilmektedir (9). Anormal uterin kanama, histerokopinin en önemli endikasyonunu oluşturmaktadır (10). Ayrıca günümüzde histeroskopinin en geniş endikasyon alanı bulduğu diğer patolojilerin başında infertilite gelmektedir. Histeroskopi hekimlerin infertilite tanı ve tedavisinde tercih ettiği yöntemlerden birisidir. Minimal invaziv oluşu, uterus içi patolojilerin doğrudan değerlendirilebilmesi, yüksek sensitivite ve spesifisiteye sahip oluşu, yönlendirilmiş biyopsi alınabilmesi, endometrial örneklemede hata olasılığının azaltılması, benign lezyonlarının aynı anda tedavisinin de yapılabilmesi, ofis tabanli oluşu, hastanın konforunu bozmayacak tanı ve tedavi olanağı sağlaması açısından ve ayrıca kısa süreye ihtiyaç duyulması, takip aşamasında tekrar edilebilirliği nedeniyle de değeri her gün biraz daha artan bir tanı ve tedavi aracıdır (11). Artan yaş ile orantılı olarak menapozal dönemde göz önüne alındığında anormal uterin kanamada yapılan histeroskopi oranı %70 lere yükselmektedir (12). Bu çalışmada kadın doğum polikliniğine başvuran ve farklı endikasyonlarla histeroskopi uygulanan olgular retrospektif olarak incelendi. Preoperatif dönemde salin infüzyon sonografisi ile tanı konulan hastaların histeroskopik tanılarının karşılaştırılması ve histeroskopinin etkinlik ve güvenilirliğinin belirlenmesi amaçlanmıştır. GEREÇ VE YÖNTEMLER Bu çalışma Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi kadın hastalıkları ve doğum kliniğinde Ekim 2011- Aralık 2012 tarihleri arasında reprodüktif ve perimenopozal dönemde histeroskopi uygulanan 95 hastayı kapsamaktadır. İşlem öncesi hastaların yaş, obstetrik öykü, tıbbi ve medikal özgeçmişi (kronik hastalık, ilaç kullanım, geçirilmiş cerrahi müdahale) sorgulandı. Takiben tüm hastalara genel fizik muayene ve jinekolojik muayene yapıldı. Gebelik durumunu ekarte etmek için βhcg, kan sayımı ve biyokimyası için kan alındı. Hastalara işlem ile ilgili bilgi verildi ve aydınlatılmış onam alındı. Gebelik şüphesi, aktif enfeksiyonu olanlar, şiddetli kanaması olanlar, ileri dönem malignite ve postpartum evrede olanlar çalışmaya dahil edilmedi. Hastalar önce Mindray DC-7 marka 4-10 Mhz vajinal problu ultrason ile incelendi. Serviks, servikal kanal, endometrium, myometrium ve overler sagital ve koronal planlarda incelendi. Tüm hastalara preoperatif SİS yapıldı. Vajinaya spekulum yerleştirildikten sonra serviks Povidon iyot ile temzilendi. İnseminasyon kanülü kullanılarak servikal kanal kateterize edildi. Spekulum çıkarıldı ve vajinal prob vejene yerleştirildi. Kanülün serbest ucundan 50 cc lik enjektör ile ultrason görüntüsü eşliğinde yeterli distansiyon sağlanana dek yavaşça serum fizyolojik verilmeye başlandı. Uterin

kavite sagital ve transvers planlarda incelendi, saptanan fokal lezyonların lokalizasyonu ve büyüklüğü not edildi. Her iki endometrium yaprağının düzenli izlendiği, fokal lezyonun izlenmediği hastalar normal olarak değerlendirildi. Kavite içerisinde uzanım gösteren düzgün yüzeyli, hiperekojen fokal lezyonlar polip olarak değerlendirildi. Myometriumdan kaynaklanan, iç myometrial tabakayı bozan mikst ekoda yuvarlak ve kaviteye doğru uzanım gösteren solid kitleler myom olarak değerlendirildi. Kavite içinde ince ve kalın bant şeklinde lezyonların varlığında irregüler, yeterince distansiyonun sağlanmadığı veya hastanın işlemi tolere edemediği durumlar ise başarısız işlem olarak değerlendirildi. Histeroskopi işlemi premenopozal kadınlarda tercihen erken proliferatif fazda, postmenopozal kanaması olanlarda kanamanın kesildiği dönemde planlandı. Endoservikal kanal kavite ve tubal ostiumun izlendiği hastalarda işlem yeterli sayıldı. Diagnosik histeroskopilerde genel anestezi altında 4 mm çapında 30 derecelik oblik açıya sahip 30 cm uzunluğunda Histeroskop kullanıldı. Operatif işlemlerde ise 10 mm dış çapa sahip rezektoskop kullanıldı. Uterin kavitenin yeterli distansiyonu için histeromat yardımı ile 80 mmhg intrauterin basınç sağlayacak şekilde glisin solüsyonu kullanıldı. Hastalara dorsolitotomi pozisyonunda spekulum yerleştirildi serviks görünür hale getirildi ve povidon iyot ile temizlendi. Rezektoskop kullanılacak hastalarda servikal kanal 8-9 numaraya kadar olan Hegar bujileri ile dilate edildi ve ardından rezektoskop kaviteye iletildi. Uterin kavitede izlenen lezyonlar görüntüye göre normal, polip, myom, adezyon, konjenital anomali, irregüler endometrium şeklinde sınıflandırıldı. Endometriumla örtülü düzgün yüzeyli pediküllü veya pedikülsüz yapılar polip, endometriumla örtülü olmayan sedef gibi parlak ve genelde sesil yapılar submüköz myom olarak değerlendildi. Kavite içinde çeşitli kalınlık ve yoğunluktaki adezyonlar sineşi olarak değerlendi. Kavitede myometrium dokusu derinlemesine girinti oluşturacak çeşitli boyutlarda kaviteyi ikiye bölmüş ve myometrium tabakasının dış yüzeyi düzenli olarak izlenmişse uterin septum olarak sınıflandırılmıştır. Kavite içinde yoğun saçaklanmalar olması durumunda ve endometrium düzenli izlenmediği durumlar düzensiz endometrium olarak değerlendirildi. İntrauterin patoloji saptanan olgularda gerekli -3- cerrahi müdahale uygulandı. Endometrial polip olgularında polipektomi, septum saptanan olgularda septum rezeksiyonu, sineşi saptanan olgularda adezyolizis, myom saptanan hastalarda myomektomi yapıldı. Alınan materyaller %10 formaldehit solüsyonu içinde hastanemizin patoloji departmanına gönderilmiştir. Kesin tanı histolojik bulgulara dayandırılmıştır. Çalışmada elde edilen verilerin istatistiksel değerlendirilmesinde SPSS 16.0 paket programı kullanıldı. Sürekli veriler ortalama, standart sapma şeklinde özetlenirken, kategorik veriler sayı ve yüzde cinsinden özetlendi. Tanı testinin doğruluğunun araştırılmasında sensitivite (%95 güven aralığı), spesifite (%95 güven aralığı), pozitif prediktif değer (%95güven aralığı) ve negatif prediktif değer (%95 güven aralığı) hesaplanmıştır. BULGULAR Çalışmaya alınan kadınların yaş ortalamasının 37.17+10.55 (min 19, max 72) olduğu bulunmuştur. 41 hasta (%43.6) menometroraji, 33 hasta (%35.1) infertilite, 7 hasta (% 7.4) postmenopozal kanama, 4 hasta (%4.3) habitual abortus, 2 hasta (%2.1) amenore, 2 hasta (%2.1) pelvik ağrı, 2 hasta (%2.1) ipi görünmeyen RİA şikayeti ile başvurmuştur. Üç hastada (%3.2) şikayeti olmadan rutin muayene ile intrakaviter patoloji tespit edilmiştir. Hastaların preoperatif SİS tanılarına bakıldığında %37 polip, %29 normal, %17 myom, %12 düzensiz endometrium, %5 başarısız işlem öntanısı konulduğu saptanmıştır (Şekil 1). Şekil 1: Olguların SİS tanı dağılımı

Bu hastalara histeroskopi yapıldığında konulan tanılar %39 polip, %28 normal, %17 myom, %6 sineşi, %6 konjenital anomali, %3 düzensiz endometrium ve %1 başarısız işlem olarak saptanmıştır (Şekil 2). %84.21 sensitivite, %100 spesifite, %100 PPD ve %96.2 NPD e sahip olduğunu tespit ettik (Tablo 1). Tablo 1: SİS ve histeroskopinin doğruluk ölçüleri, GA: güven aralığı Polip SİS HS Myom SİS HS Sensitivite (%95GA) 90.62 (74.98-98.02) 96.87 (83.78-99.92) 84.21 (60.42-96.62) 84.21 (60.42-96.62) Spesifite (%95GA) 90.48 (80.41-96.42) 90.48 (80.41-96.42) 100 (95.26-100) 100 (95.26-100) PPD% (95GA) 82.86 (66.35-93.44) 83.78 (67.99-93.81) 100 (79.41-100) 100 (79.41-100) NPD (%95 GA) 95 (86.08-98.96) 98.28 (90.76-99.96) 96.20 (89.3-99.21) 96.20 (89.3-99.21) Şekil 2: Olguların histeroskopik tanı dağılımı Hastaların kesin tanılarına göre dağılımı incelendiğinde; 32 hasta (%33.7) polip, 19 hasta (%20) myom, 19 hasta (%20) normal histolojik tanı, 2 hasta (2.1) endometrial hiperplazi, 2 hasta (%2.1) endometrial kanser, 1 hasta (%1.1) endometrit olduğu saptanmıştır. 20 hastadan (%21.1) patoloji için örnek alınmamıştır (Şekil 3-4). Şekil 4: Olguların patolojik tanı dağılımı Şekil 3: Olguların histopatolojik tanıları Histolojik tanı altın standart olarak kabul edildiğinde polip tanısında SİS nin %90.62 sensitivite, %90.48 spesifite, %82.86 pozitif prediktif değer (PPD), %95 negatif prediktif değere (NPD) sahip olduğu bulunmuştur. SİS nin myom tanısında %84.21 sensitivite, %100 spesifite, %100 PPD, ve %96.2 NPD e sahip olduğu izlenmektedir (Tablo 1). Histeroskopi polip tanısında %96.87 sensitivite, %90.48 spesifite, %83.78 PPD ve %98.28 NPD e sahip olduğunu gözlemledik. Myom tanısında ise histeroskopi -4- TARTIŞMA Bu çalışmada, histeroskopi planlanan ve preoperartif olarak SİS ile değerlendirilen bir hasta grubunda iki yötemin tanısal değerleri karşılaştırıldı. Hastaların histolojik tanıları altın standart olarak kabul edildi. Anormal uterin kanama tanısında invaziv ve invaziv olmayan yöntemler kullanılmaktadır. Günümüze kadar D&C endometrial patoloji tanısında altın standart olarak kabul edilmiştir. Ancak anestezi gerektirmesi, kaviteyi körlemesine ve tam olmayan bir şekilde örneklemesi, hasta toleransının az olması gibi dezavantajlara sahiptir (13). Stock ve Kanbour un yaptığı çalışmada, histerektomi öncesi yaptıkları endometrial küretajlarda, %16 sında kavitenin %25 inden daha az, %84 ünde kavitenin %75 inden daha azının kürete edildiğini tespit etmişlerdir (14). Güdücü ve arkaşlarının yaptığı bir çalışmada, histeroskopi ile kaşılaştırıldığında endometrial

küretajın sensitivitesi %21.4 olarak bulunmuştur. Benzer çalışmalarda endometrial poliplerin %50-85 inin endometrial küretaj ile atlanabileceği gösterilmiştir (15). Ebstein ve arkadaşlarının çalışmasında D&C ile poliplerin %58 i atipik hiperplazilerin %60 ı ve endometrium kanserlerinin %11 inde tanı konulamamıştır (16). Endometrial biyopsi ile servikal dilatasyona ihtiyaç duyulmadan endometrial örnekleme yapılabilmesi nedeniyle daha iyi tolere edilir. Endometrium kanseri sıklıkla kaviteyi diffüz olarak tutar. Bu nedenle endometrial biyopsinin kanseri teşhis edebilme oranı yüksektir ve oranlar %67 ile %96 arasında değişir. Histeroskopinin, kullnılmaya başlandığı ilk günden beri, endomerial kavite patolojilerinin tanı ve tedavisinde önemi giderek artmaktadır. Ofis şartlarında uygulanabilir olması, yüksek tanı oranı ve kısa hospitalizasyon süresi anormal uterin kanamalarda D&C nin yerini almaya başlamasına neden olmuştur. Histeroskopi hastalar tarafından iyi tolere edilir. Lezyonlardan eşzamanlı biyopsi imkanı vermesi sayesinde aynı seansta tedavi olanağı sağlamaktadır. Histeroskopi polipleri ve diğer fokal lezyonları yüksek doğrulukla saptamasına rağmen hiperplazi ve kanser tespitinde yeterli değildir. Nitekim 2000 yılında yapılan bir çalışmada eş zamanlı endometrial biyosi yapılmadan HS nin endometrium kanserini tanımadaki duyarlılık ve PPD i sırasıyla %50.8 ve %20.8 olarak bulunmuştur. Bu çalışmada varılan en önemli nokta; başarısız histeroskopik görüntülerin en önemli nedeninin düzensiz endometrium içeriğinin iyi görüntü alınmasına engel olmasıdır (17). Anormal uterin kanama tanısında SİS bir diğer tanı yöntemidir. SİS, fokal lezyonların tespitinde vajinal ultrasona belirgin üstünlüğe sahiptir. Bu lezyonların tanısında SİS, HS ye yakın değere sahiptir. Ayrıca diğer pelvik organlarını eşzamanlı görüntüleyebilme yeteneğine sahiptir. Bartkoviak ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada vajinal ultrason, SİS ve HS nin intrauterin patolojileri tanımadaki yeri araştırılmıştır. 150 premenopozal ve postmenopozal hasta prospektif olarak değerlendirmiştir. SİS in vajinal ultrasondan üstün olduğu ve HS ile benzer tanısal değere sahip olduğu tespit edilmiştir (18). Soğuktaş ve ark. 2011 de yaptıkları bir çalışmada AUK tanısında SİS ve histeroskopinin tanısal değerlerini karşılaştırmışlar. HS tanısal değeri daha yüksek olarak -5- tespit edilmesine rağmen, HS ve SİS in vajinal ultrasona bariz üstünlüğü tespit edilmiştir (19). 2006 yılında Horo ve ark. çalışmasında enodmetrial patolojilerin tanısında SİS in yeri tartışılmıştır. Histeroskopi ile karşılaştırıldığında SİS in tanısal değeri yakın bulunmuş. Ayrıca, özellikle gelişmekte olan ülkeler için SİS anlamlı olarak kost efektif bulunmuştur (20). Bizim yaptığımız çalışmada da benzer şekilde intrauterin kavitenin fokal lezyonlarında SİS ve HS nin birbirine yakın tanısal değerleri olduğunu tespit ettik. HS den farklı olarak SİS, yalnız endometrium değil, aynı zamanda endometrial komşulukları ve diğer pelvik organların da görüntülenmesine izin verir. İntrakaviter bir lezyonun intramural yayılımının bilinmesi tedavi planlanmasında büyük önem arzeder, bu yüzden SİS myomların klasifikasyonunda HS den daha iyi bilgiler verir. SİS, ağrısız olması, hasta tarafından kolay tolere edilmesi, ayaktan yapılabilmesi ve oldukça kostefektif olması HS ye olan üstünlükleridir. Ayrıca diagnostik veya operatif HS planlanmasında hasta triajı için yol göstericidir. 2005 yılında yapılan bir çalışmada, anormal uterin kanaması olan hastalarda, etiyolojinin belirlenmesinde SİS, endometrial biyopsi ve vajinal ultrason ile karşılaştırılmıştır. Sonuç olarak SİS in fokal intrakaviter patolojilerde, biyopsi ve vajinal ultrasona üstün olduğu, ancak hiperplazi ve kanser gibi patolojilerin tanımasında yetersiz olduğu kanaatine varılmıştır (21). Bizim yaptığımız çalışmada anormal uterin kanamalı hastalarda intrakaviter fokal patoloji tespitinde SİS ve HS nin aynı etkinliğe sahip olduğunu tespit ettik. Buna karşın hiperplazi, kanser ve endometrit gibi durumların tespitinde bu iki yöntemin yeterince etkili olmadığını gördük. Nitekim 2 çalışma hastasında SİS ve HS ile kanser tanısı atlandığı tespit edilmiştir. Bu lezyonların tanısında endometrial biyopsi veya D&C nin etkin olduğu kanaatine vardık. Diğer taraftan HS, SİS e kıyasla daha invaziv daha pahalı ve komplikasyona açık bir yöntemdir. Buna istinaden emdomerial kavite patolojilerinin tanısında SİS öncelik sahibi olabilir. 1999 de Danimarka da 60 hasta üzerinde yapılan bir çaılşmada SİS ile HS karşılaştırılmıştır. SİS in sensitivitesi %91, spesifitesi %100 bulunmuştur. PPD i %100, NPD i %90 olarak hesaplanmıştır (22). İnfertil hastala üzerinde yapılan bir çalışmada HS altın standart

olarak kabul edilerek SİS, HSG ve vajinal ultrason ile karşılaştırılmış. Uterin malformasyonlarda SİS in sensitivitesi %78, vajinal ultrason ve HSG için %44.4 olarak hesaplanmış. vajinal ultrason, intrauterin adezyonların hiçbirni saptayamamış. Bu çalışmada SİS diğer testlere göre tanısal doğruluğu en fazla olan test olarak değerlendirilmiş (23). Sonuç olarak uterin kavite patolojilerinin tanısında vajinal ultrason, HSG ve SİS temel tanı yötemleri olup, incemelerin basitten başlanarak yapılması uygun görülmektedir. Vajinal ultrason ilk basamak inceleme yöntemi olarak kabul edilebilir. Ancak SİS ile karşılaştırıldığında belirgin olarak zayıf sensitivite ve spesifiteye sahip olduğu göz önünde bulundurulmalıdır. SİS fokal lezyonların tanısında oldukça doyurucu etkinliğe sahiptir. Kolay uygulanabilirliği, hasta tarafından iyi tolere edilmesi, ucuz olması ve ayaktan uygulanabilirliği, invaziv bir işlem olan HS ye başlıca artı noktalarıdır. Bu bilgiler doğrultusunda SİS histeroskopiye uygun bir alternatif olarak düşünülebilir. HS nin ise SİS e eşdeğer tanı gücüne sahip olması, tespit edilen lezyonların aynı seansta tedavi olanağı vermesi nedeniyle uterin kavitenin patolojilerinde giderek artan bir değere sahiptir. Buna rağmen özel ekipman, cerrahi yeterlilik ve eğitim gerektirir. Konjenital uterin anomalilerin tanısında ve tedavisinde histeroskopinin önemli yeri vardır. Genelde laparoskopi ile desteklenmesi gerekmektedir. SİS ve HS nin endometrial hiperplazi kanser ve endometrit gibi lezyonlardaki düşük tanı değerleri nedeniyle şüpheli durumlarda endometrial biyopsi ile histolojik doku tanısına ihtiyaç vardır. D&C ve endometrial biyopsi hala bu konularda en efektif yöntemlerdir. Tüm çalışmaların ışığında histeroskopinin endomatrial kavite patolojilerinde giderek yaygınlaşan ve vazgeçilmez bir tanı ve tedavi yöntemi haline geldiğini görmekteyiz. KAYNAKLAR 1. Berek JS: Benign diseases of female reproductive organs. In Adams PJ (eds): Novak s Gynecology Williams & Wilkins. Baltimore 351-421, 1996. 3. Jenning JC: Abnormal Uterine Bleeding. Med Clin North Am.1995;79:1357-1376. 4. Emanuel MH, Verdel MJC, Stas H. An audit of true prevalence of intrauterine pathology: the hysteroscopical findings controlled for patient selection in 1202 patients with abnormal uterine bleeding. Gynaecol Endosc. 1995;4:237-41. 5. Goldstein SR. Use of ultrasonohysterography for triage of perimenopausal patients with unexplained uterine bleeding. Am J Obstet Gynecol. 1994;170:565-70. 6. Nasri MN, Shepherd JH, Setchell ME, Lowe DG, Chard T: The role vaginal scan in mesurement of endometrial thickness in postmenopausal woman. BJ Obstet Gynecol, 1998;98:470-5. 7. Fedele L, Bianchi S, Dorta M, Vignali M. Intrauterine adhesions: detection with transvaginal US. Radiology 1996;199:757-9. 8. Gaucherand P, Piacenza JM, Salle B, Rudigoz RC, Sonohysterography of the uterine cavity: preliminary investigations. J Clin Ultrasound 1995;23:339-48. 9. Serden SP: Diagnostic hysteroscopy to evaluate the cause of endometrial bleeding. Obstet Gynecol North Am 2000;27:277-286,. 10. Lalchandani S, Philips K. Evaluation of endometrial cavity-investigation options Reviews in Gynaecological Practice 2003:3:165-70. 11. Dede M. Jinekolojik onkolojide histeroskopinin yeri. Gülhane Tıp Dergisi 2002;44(4):464-471. 12. Haynes PJ, Hodgson H, Anderson ABM: Measurament in menstruel blood loss in patients complaining of menorhagia. BJOG 1977;84:763-68. 13. Creasman W.T. (1997) Endometrial Cancer Incidence, Prognostic Factors, Diagnosis and Treatment. Semn. Oncol., 1997;24.S1-140 S1-50. 14. Stock RC, Kanbour H. Prehysterectomy curettage. Am J Obstet. Gynecol 1975;45:537-41. 2. Ely JW, Kennedy CM, Clark E.:Abnormal uterine bleeding: A management algorithm. The journal nopozal uterin kanamlı hastalardan SİS, histeros- 15. Güdücü N, Ünal M, Turan C, Ünal O. Preme- of the American board of family medicine November December Vol. 19:590-602, 2006 rılması. T Klin. Jinekol. Obst. 2002;12:98-103. kopi ve endometrial küretaj sonuçlarının karşılaştı- -6-

16. Ebstein E., Ramirez A., Skoog L., Valentin L. Transvaginal sonography, saline contrast sonography and hysteroscopy for the investigation of woman with postmenopausal bleeding and endometrium > 5 mm. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001;18:157-62. 17. Lo K.W and Yuen P.M..The role of outpatient diagnostic H/S in identifying anatomic pathology and histopathology in the endometrial cavity. J.Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 2000;7,381-385. 18. Bartkowiak R.,Kaminski P.,Wielgoo M.,Marianovski L. Accuracy of transvaginal snographyi sonohysterography and hysteroscopy in diagnosis of intrauterine pathology. Gynecol. Poolish. 2003;74(3):203-9. 19. Soğuktaş S, Cogendez E, Kayataş SE, Asoglu MR, Selçuk S, Ertekin A. Comparison of saline hysteroscopy in diagnosis of premenopopausal women with abnormal uterine bleeding. Eur J Obstet Gynecol Biol. 2012;161(1):66 20. Horo GA, Toure Ecra FA, Fanny M, N Gbesso D, Kone M. Diagnosis of endometrial pathologies in West Africa: contribution of saline infusion sonography. Experience of Yopougon s teaching hospital (Abidjan, Ivory Coast). Gynecol Obstet Fertil. 2006;34(12)1142-6. 21. Ahmet K., Erdin &, Hakan K., E.Can T.,Figen T. Anormal uterin kanamalı kadınların değerlendirilmesinde, TVUSG, HSG ve endometrial biyopsinin karşılaştırılması. TJOD 2005:2(4):327-31 22. Gronlund L, Hertz J, Helm P, Colov NP. Transvaginal sonohysterography and hysteroscopy in the evaluation of female infertility, habitual abortion or metrorrhagia. A comparative study.acta Obstet Gynecol Scand. 1999;78(5):415-8 23. Soares SR, Barbosa dos Reis MM, Camargos AF. Diagnostic accuracy of sonohysterography, transvaginal sonography, and hysterosalpingography in patients with uterine cavity diseases. Fertil Steril. 2000;73(2):406-11 -7-

ZKTB KLiNiK ARAŞTIRMA CİLT: 45 YIL: 2014 SAYI: 1 ÖZET Gebeli kte Anemi ni n Değerlendi ri lmesi nde Hemoglobi n Renk Skalasının Kullanımının Etkinliği Amaç: Çalışma, gebelikte görülen anemilerin belirlenmesinde Dünya Sağlık Örgütü nün geliştirdiği bir tarama testi olan Hemoglobin Renk Skalasını nın (HRS) (WHO Haemoglobin Colour Scale) kullanımının etkinliğini belirlemek amacıyla tanımlayıcı ve prospektif olarak yapılmıştır. Materyal ve Metod: Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Gebe Polikliniği nde gebelik takibi için başvuran ve gebeliğinde herhangi bir riski olmayan 428 gebe araştırma grubuna alınmıştır. Çalışmada gebelerin obstetrik ve demografik verileri alındıktan sonra Hemoglobin Renk Sakalası (HRS) kullanılarak hemoglobin değerleri belirlenmiş ve referans olarak klinikte otomatik cihazla ölçülen hemoglobin değerleri alınmıştır. Bulgular: Araştırmadan elde edilen bulgular doğrultusunda, gebelerin genel yaş ortalamaları 26.01±5.06 olup, %28 inde anemi (hb<11g/dl) saptanmıştır. HRS nin hb<11g/dl de duyarlılığı %81,67, seçiciliği %92,8 ve doğruluk oranı %89.72 olarak saptanmıştır. HRS nin hb<10g/dl de duyarlılığı %69.05, seçiciliği %95.8ve doğruluk oranı %95.52 olarak belirlenmiştir. Sonuç: HRS nin uygulaması kolay ve çabuk olan bu yöntemin laboratuar koşullarının olmadığı yerlerde, anemi taramalarında ve ev ziyaretlerinde ebe, hemşire ve diğer sağlık personelinin kullanabileceği sonucuna varılmıştır. Anahtar Kelimeler: Hemoglabin renk skalası, gebelik, anemi, duyarlılık, seçicilik Zübeyde Ekşi*, Hediye Arslan Özkan** (*) Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümü Doğum ve Kadın Hastalıkları Hemşireliği Bilim Dalı (**) İstanbul Bilim Üniversitesi Florence Nightingale Hastanesi Hemşirelik Yüksekokulu İletişim Bilgileri: Sorumlu Yazar: Dr. Zübeyde EKŞİ Yazışma Adresi: Marmara Ünv. Haydarpaşa Kampüsü. Tıbbiye Cad. No:49, Üsküdar 34688 İstanbul / Türkiye Tel: +90 533 434 86 99 Email: zubeydeeksi@gmail.com Makalenin Geliş Tarihi: 15.01.2014 Makalenin Kabul Tarihi: 20.01.2014-8- Effectiveness of WHO haemoglobin colour scale usage in assessment of anemia during pregnancy. ABSTRACT Aim: This descriptive and prospective study has been conducted in order to determine the effectiveness of a screening test developed by the World Health Organization (WHO Haemoglobin Colour Scale) for the purpose of detecting anemia cases during pregnancy. Materials and Methods: The study group included 428 pregnant women who applied to Zeynep Kamil Gynecologic and Pediatric Diseases Education and Research Hospital, Outpatient Obstetrics Service for their pregnancy follow-up and found to have no risks associated with their pregnancies. In the study, obstetrical and demographical data of the patients were collected, followed by the determination of haemoglobin values using Haemoglobin Colour Scale (HCS). Haemoglobin values as measured by an automated device in the department were used as a reference. Findings: Based on the findings of this study, the average age of the pregnant women in 28% of whom anemia (hb<11g/dl) was detected was 26.01±5.06 years. HCS was identified to have a sensitivity of 81.67%, selectivity of 92.8% and accuracy of 89.72% for the hb<11g/dl level. In case of levels hb<10g/dl HCS sensitivity, selectivity and accuracy were determined as 69.05%, 95.8% and 95.52%, respectively. Conclusion: As a result, we concluded that HCS is an easy-to-use and rapid method which may be applied by midwives, nurses and other health-care professionals during anemia screenings and house visits where there is a lack laboratory facilities. Keywords: Haemoglobin Colour Scale, pregnancy, anemia, sensitivity, selectivity.

GİRİŞ Anemi insan sağlığının yanı sıra sosyal ve ekonomik etkileri olan, gelişmiş ve gelişmekte olan ülkeleri etkileyen küresel bir halk sağlığı sorunudur. Yaşam döngüsünün tüm aşamalarında görülmesine rağmen gebelikte ve küçük çocuklarda daha yaygındır (1.2). Anemi, doğurgan çağdaki kadınlarda çok sayıda doğum, doğumlar arası sürenin kısa olması, gebelik süresince artan besin maddeleri gereksinimi, bilgisizlik, sınırlı besin alımı, vitamin ve mineral alımının yetersizliği ile emilim bozukluğu gibi nedenler sonucunda oluşmaktadır (3,4). Genellikle demir ve folik asit eksikliğine bağlı olarak gelişir (5,6,7). Anemik kadınlarda gebelikte mortalite morbidite hızı artar, doğum veya gebelik kayıpları sırasındaki az miktardaki kan kayıpları istenmeyen sonuçlara hatta kalp yetmezliği gelişmesi ile anne ölümlerine yol açabilir. Düşük doğum ağırlığı, preterm eylem, ve puerperal enfeksiyon riskini de arttırabilir (8,9,10). Ayrıca anemik annelerden doğan bebekler doğumda anemik olmasalar bile bebeklik döneminde anemi görülmesi açısından risk altındadırlar (9,10). Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) anemi prevalansını %5.0 19.9 hafif, %20.0 39.9 orta ve % 40.0 ağır düzeyde halk sağlığı problemi olarak belirtmiştir. Özellikle çocuklar ve gebeler risk grubuna girmektedirler. Gebelikte anemi oranı Afrika da %57.1, Amerika da %24.1, Avrupa da %25.1, Doğu Akdeniz ülkelerinde %44.2 iken dünya genelinde gebelerin %41.8 i yaklaşık 56.4 milyon kadın gebelikte anemiden etkilenmektedir (1,9). -9- Türkiye de DSÖ nün tahminlerine göre 1993-2005 yılları arasında gebelikteki anemi oranı %40.2 ile ciddi düzeylerde tahmin edilmiştir(1). Ülkemizde ise kadınların yaklaşık olarak %40-50 si anemiktir, bu oran gebelerde %50-74 lere kadar çıkabilmektedir. Bu nedenle kadın ve gebe sağlığı açısından önemle ele alınması gereken bir sorundur (5). Gebelikteki aneminin sağlıklı bir şekilde tanı ve tedavisinin yapılması için gebelerin anemi yönünden değerlendirilmeleri gerekmektedir. Antenatal bakımda etkin rolleri olan ebe/hemşireler bu değerlendirmeleri kolaylıkla yapabilecek sağlık elemanlarıdır (8). Bu amaçla WHO sağlık personelinin her yerde kullanabileceği kandaki hemoglobin düzeyinin tahmini için basit, ucuz ve cep boyutlarında bir araç olan (WHO Haemoglobin Colour Scale) Hemoglobin Renk Skalasını nın (HRS) yi geliştirmiştir. Skalanın kullanımındaki amaç, klinisyen/sağlık çalışanlarının laboratuar ortamının olmadığı koşullarda hemoglobin değerlerini tahmin etmesidir. Böylelikle özellikle aneminin taranmasında 1. basamak sağlık hizmetlerinde, gelişmemiş/ kaynakların yetersiz olduğu bölgelerde, antenatal ve çocuk sağlığı programlarında, donör taramalarında, aneminin gözlendiği her yerde skala kullanılabilmektedir. Yapılan çalışmalarda referans olarak gösterilen hemoglobinometriye karşılık kullanılabilir olduğu test edilmiştir (11,12). MATERYAL METOD Hemşirelerin ve ebelerin her gruptan hastaya kolaylıkla uygulayabilecekleri HRS nin gebelikte görülen anemilerin taranmasında kullanımının etkinliğini belirlemek tanımlayıcı ve prospektif olarak yapılmıştır. Araştırmanın Evreni ve Örneklemi Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Gebe Polikliniği nde yürütülmüştür. Araştırmanın evrenini, gebe izlem polikliniğine başvuran tüm gebeler olup gebe izleminde hemogram tetkiki istenen ve tetkikini aynı hastanede yaptıran, herhangi bir kan hastalığı olmayan, daha önceden anemi tanısı konmayan gebeler araştırmanın örneklemini oluşturmuştur. Çalışma antenatal izlem için gelen 428 gebe kadın ile tamamlanmıştır. Araştırmacı haftanın 3 günü hastanede bulunmuş olup belirlenen sürede toplam 15360 gebe başvurmuş, 5120 sinden hemogram tetkiki istenmiştir. Bu 5120 gebeden 916 gebeye ulaşılmıştır. Ulaşılan gebelerden; 92 si çalışmayı katılmayı kabul etmiş ve gerekli formları doldurmuş olmasına karşın hemogram testini hastanede yaptırmamış, 96 gebe görüşme formunu doldururken Ultrasonografi (USG) veya Non-Stres Test (NST) sırası geldiği için devam edememiş ve tekrar geri gelmemiştir, 380 vaka da çalışmaya katılmayı kabul etmediğinden çalışma toplam 428 vaka ile tamamlanmıştır. Verilerin toplanmasında tanımlayıcı anket formu, HRS sonucu ve labratuvar sonuçları alınarak toplanmıştır. Tanımlayıcı Anket Formu: Çalışamanın ilk aşamasında gebelerin demografik, obstetrik ve jinekolojik verileri 20 sorudan oluşan bu form ile yüzyüze görüşme tekniği ile toplanmıştır.

Hemoglobin Renk Skalası (HRS): (WHO Haemoglobin Colour Scale): İkinci aşamada, HRS ile hemoglobin değerlerine bakılmıştır. Çalışma öncesinde ülkemize bu skalayı getiren ve kliniğinde kullanan Ankara Üniversitesi Serpil Akdağ Kan Merkezi ile görüşülmüş ve klinikte gözlem yapılarak skalanın kullanımı öğrenilmiştir. Klinik laboratuvarında hastadan alınan venöz kan ile gündüz saat 13-15 saatleri arasında HRS uygulanmıştır. WHO nun desteği ile geliştirilen ve 2004 yılında lisansı alınan, kandaki hemoglobin düzeyinin tahmininde kullanılan bir araçtır. HRS basit, çabuk uygulanır, maliyeti ucuz ve cep boyutlarında olup kullanımı ve taşınması kolaydır. Skala elektriğe /pile gereksinim duyulmadan gün ışığı ya da yapay ışıkta kullanılabilir. Test için 1 damla kan yeterli olup test sonucu 1 dakika içinde saptandığından kullanımı hızlıdır. Emilebilir kağıtlara 1 damla kan alındıktan sonra skaladaki renklerle karşılaştırma yapılır. Skala omuz hizasında kullanılmaktadır. Daha iyi sonuç alabilmek için 450 lik açı yapacak şekilde değerlendirilmelidir. Doğrudan ışık ve parlak gün ışığı kullanılmamalıdır. Işık gözlemcinin omuzlarının arkasından gelmelidir. Emdirilen yüzeyin çapı 8mm gelecek şekilde olmalıdır. Kuruması için 30 saniye beklenir. Bekleme süresi 2 dakikayı geçmemelidir. Daha sonra test stripi skaladaki renklerle karşılaştırılır. Kandaki hemoglobin düzeyini 1g/dl sınırları içerisinde doğru tanılamaktadır. Skala 4 ten 14 e kadar 6 renk seçeneğinden oluşmaktadır. 4,6,8,10,12,14 aralardaki değerler ise 5,7,9,11,13 g/dl olarak değerlendirilir (11,12). Laboratuvar Sonuçları: Üçüncü ve son aşamada; Klinik labratuvarda gebelerin Beckman Coulter Gen S marka otamatik sayım cihazı öl- Hemoglobin Kesim Değerleri hb <9g/dl DUYARLILIK % (95% CI)* 66.66 (34.87-90.08) SEÇİCİLİK % (95% CI)* 98.08 (964-96.17) çülmüş hemoglobin değerlerine bakılmış ve referans olarak alınmıştır. Verilerin Değerlendirilmesi: Çalışmada elde edilen veriler duyarlılık, seçicilik, Pozitif Kestrim Değeri (PKD), Negatif Kestrim Değeri (NKD), doğruluk ve likelihood ratio(+) testleri ile analiz edilmiştir. Veriler % 95 güven aralığında anlamlılıklar p<0.05 düzeyinde olacak şekilde değerlendirilmiştir. Araştırmanın uygulanmasına başlamadan önce çalışmanın yapılacağı kurum bilgilendirilerek kurumun etik komitesinden onay alınarak çalışmaya başlanmıştır. BULGULAR Araştırma kapsamına alınan 408 gebenin % 24.5 i 1. trimester, %34.6 sı 2.timester ve %40.9 u 3 trimesterdedir. Gebelerin genel yaş ortalamaları 26.01±5.06 olup, %67.3 ünün ilköğretim, %26.6 sının lise ve üzeri okul mezunu olduğu belirlenmiştir. Ayrıca %83.4 ünün herhangi bir sosyal güvencesinin olduğu ve %91.1 inin ev hanımı olduğu saptanmıştır. Araştırma kapsamındaki olguların gebelik sayılarını incelediğimizde, % 42.5 inin ilk gebeliği, % 28.7 sinin ikinci gebeliği ve %28.3 ünün de 3 ve üzeri gebeliği olduğu belirlenmiştir. Grubun ortalama gebelik sayısı 2.14±1.38, ortalama doğum sayısı 0.87±1.11 olarak hesaplanmıştır. Araştırma kapsamına alınan tüm gebelerin %28 inin hemoglobin değerinin 11g/ dl nin altında,%9.8 inin 10g/dl nin altında olduğu belirlenirken %8.4 ünün ise hb 8-<10 g/ dl sınırları arasında olduğu belirlenmiştir. Tablo 1 de HRS nın değişik hemoglobin kesim noktalarında duyarlılık, seçicilik PKD ve NKD, doğruluk oranı ve LR(+) değerleri verilmiştir (Tablo1). Tablo 1. HRS nın Değişik Kesim Noktalarında Duyarlılık, Seçicilik, PKD, NKD, Doğruluk Oranı ve LR(+) Değerleri. hb <10 g/dl hb <11 g/dl hb <12 g/dl hb <13 g/dl hb 10 - <12g/dl hb 8 -<10 g/dl 69.05 (52.96-82.39) 81.67 (73.61-88.15) 80.39 (75.00-85.10) 89.32 (85.72-92.25) 67.61 (60.84-73.79) 61.11 (43.43-76.84) 95.08 92.43-97.01) 92,86 (8t9,36-95,46) 89.02 (83.38-93.24) 61.36 (45.44-75.65) 85,12 (79,64-89,59) 94.64 (91.93-96.65) PKD % (95% CI)* 50.00 (24.67-75.33) 60.42 (45.26-74.23) 81.67 (73.61-88.15) 91.52 (87.09-94.81 95.28 (92,54-97,22) 81.82 (75.27-87.20) 51.16 (35.51-66.74) NKD % (95% CI)* 99.03 (97.53-99.73) 96.58 (94.23-98.17) 92.86 (89.36-95.46) 75.49 (69.02-81,21) 39.71 (28.01-53.30) 72.62 (66.64-78.03) 96.36 (93,96-98,00) DOĞRULUK % LR(+) 97.19 34.66 95.52 14.02 89.72 11.43 83.87 7.32 86.44 2.31 76.40 4.54 91.82 11.40 hb 6 -<8g/dl de 50.00 99.53 60.00 99.29 (11.81-88.19) (98.30-99.94) (14.67-94.73) (897.94-99.85) 98.83 50.00 * 95% Confidence Interval (%95 güven aralığı) PKD: Pozitif Kestrim Değeri NKD: Negatif Kestrim Değer -10-

Gerçek hemoglobin değeri ile HRS nin değerleri arasındaki farkın minimum 3.10 ile maksimum 4.60 arasında olduğu belirlenmiştir (Şekil 1). Şekil 1. Gerçek Hemoglobin Değeri ile HRS Sonuçları Farklarının Dağılımı TARTIŞMA -11- Türkiye İstatistik Kurumu 2012 yılında doğurgan çağdaki kadınların (15-49 yaş) en yüksek yaşa özel doğurganlık hızı 25-29 yaş grubunda görüldüğünü belirtmiştir. Çalışmamızdaki kadınların yaş ortalaması bu aralıkta olup paralellik göstermektedir (13). Türkiye Nüfus Sağlık Araştırmaları (TNSA) 2008 de 25-29 yaş grubu kadınlarda %59.5 oranında ilköğretim mezunu ve %28.5 oranında lise ve üzeri eğitim alma çalışmamızdaki gebelerin eğitim düzeyleri benzer oranlardadır (14). Çalışmamız birinci trimester daha az olmak üzere çoğunlukla ikinci ve üçüncü trimesterdeki gebelerden oluşmaktadır. Bu durum gebeliğin ilerleyen haftalarında izlemlerin sıklaşması, gebeliğe bağlı yakınmaların artması, NST, USG ve diğer laboratuar tetkiklerini yaptırmak için gelmelerinden kaynaklandığı düşünülmektedir. Çalışma grubunda gebelikte anemi oranı %28 olarak saptanmıştır. Ülkemizde gebelikte aneminin prevalansı ile ilgili geniş ölçekli çalışmalar olmadığından genellikle yapılan çalışma gruplarına özel oranlar verilmiştir. Bu oranlarda geniş aralıklarda olup değişkenlik göstermektedirler. DSÖ nün anemi prevalansı sınıflandırmasına göre değerlendirirsek %28 anemi prevalansı orta düzeyde halk sağlığı problemi olarak görülmektedir (1). DSÖ nün tanımına göre; Tarama, uygulanması hızlı olan testler, incelemeler ve diğer yöntemlerle, hastalık veya normal dışı özellikler taşıdığı o ana dek göze çarpmamış olguların öncül olarak belirlenmesidir. Amaçları tanı koymak değildir ve daha sonraki aşamada ise sağlık problemi şüphesi olduğu belirlenen bireylerin kesin tanı yöntemleri ile teşhisin konulmasıdır (15,16). Tarama testleri tanı testlerine göre; daha kolay uygulanır, daha az kesinlik değeri vardır, daha ucuzdur ve görünürde sağlıklı herhangi bir hastalık nedeni ile tedavi başvurusunda bulunmamış kişilere uygulanır. Bu özellikler açısından HRS nin kullanımı pratik, hızlı ve ekonomiktir. Çalışmamızda en yüksek seçicilik oranları hb<9g/dl de %98.08, hb<10g/dl de % 95.08, hb 8 -<10 g/ dl de % 94.64 ve hb 6 -< 8g/dl de %99.53 olarak bulunmuştur. Bir hastalığın taranmasında özellikle kesin sağlıklı olanların belirlenmesi önem taşımaktadır çünkü diğerleri (kuşkulu ve kesin hasta) için ikinci bir ayrımlama aşaması bulunmaktadır. Anemi yanlış pozitiflik açısından hastaya çok ciddi psikolojik ve ekonomik zarar vermeyeceği düşünülürse düşük hemoglobin oranlarında test sağlam bireyleri daha yüksek oranda belirleyebilmektedir. HRS nin kullanımında duyarlılıkları incelediğimizde en yüksek olarak hb<13g/dl de %89.32, hb<11g/dl de %81.67, hb<12g/dl de %80.39 olarak belirlenmiştir. HRS nin hasta bireyleri saptama oranının hb<11g/dl, hb<12g/ dl, hb<13g/dl, en yüksek değerlerde olduğu söylenebilir. HRS ile ilgili yapılan çalışmaları incelediğimizde; genellikle HRS uygulanan gruplar bebekler, çocuklar, kadınlar, gebeler ve kan merkezlerinde donörlerle çalışılmıştır. (3,17,18,19,20,21,22,23,24). Çalışmalar sahada yapıldığından referans olarak Hemocue Hemoglobinometre alınmıştır (3,17,19,23). Bizim çalışmamızda gebelikte anemi sınırı hb<11 gr/dl olarak alınmış olup bu noktada duyarlılık %81.67, seçicilik %92.86 ve doğruluk oranı %89.72 olarak saptanmıştır. Aynı kesim noktasında seçiciliği Montresor ve ark. (2003) %85.2, ve Timan ve ark.(2004) 83.3, Lindblae ve ark. (2006) %79 ve Aldridge ve ark. (2012) %87 olarak benzer oranlarda bulmuşlardır(17,19,22,24). Aynı kesim noktasında (hb<11 gr/dl ) Montresor ve ark (2003) çalışmasındaki % 97 ve Sinha, Deshmukh, Garg ın (2008) çalışmasında %97.4 seçicilik oranından daha düşüktür. Aradaki farkın nedeni, bu çalışmalardaki vaka sayısının fazla olması ve HRS nin birden fazla sağlık çalışanı tarafından uygulanması ile gösterilebilir(20,24). Gosling ve ark. (2000) çalışmasında Hb<12g/dl de doğruluk oranını%100 ile %67 arasında saptamışlardır. Bizim çalışmamızla benzerlik göstermektedir.

Gies ve ark.(2003) çalışmasında benzer şeklide hb <10 g/dl de ve hb <9g/dl de seçicilik oranları yakın bulunmuştur(3,18). HRS ile gerçek hemoglobin değerlerinin arasında farklılık, HRS sonuçlarının tam sayı, laboratuvar değerleri ise ondalıklı sayılar olmasından kaynaklanabilir. HRS ile gerçek hemoglobin değerlerinin arasında farklılıkminimum, 3.10 ile maksimum 4.60 arasında olup Paddle nin (2002) çalışmasında bu fark 3.50 ile 3.11 olarak bizim çalışmamızdan daha düşük oranda bulmuştur. Bu farkın referans yöntemin farklı olmasından ya da araştırmacının uygulama hatasından kaynaklanabileceği düşünülmüştür(25). Sonuç olarak; çalışma grubumuzda düşük hemoglobin değerlerinde daha yüksek seçicilik ve doğruluk oranları belirlenmiştir. HRS nin gebelikte anemi taramasında orta ve ciddi düzeydeki anemilerin saptanmasında daha etkin olduğu ve laboratuar koşullarının olmadığı alanlarda hemşire, ebe ve diğer sağlık personelinin HRS yi kullanarak büyük oranda aneminin tanılanmasına katkısının olacağı düşünülmektedir. KAYNAKLAR 1- Benoist, B., McLean, E., Cogswell, M., Egli, I. (2008). Worldwide prevalence of anaemia. 1993 2005.WHO Global Database on Anaemia. Geneva, Switzerland: World Health Organization. 2- Balarajan, Y., Ramakrishnan, U., Özaltin, E., Shankar, A. H., Subramanian, S. V. (2011). Anaemia in low-income and middle-income countries, Lancet 2011; 378: 2123 35. 3- Gies, S., Brabin, B. J., Yasin, M. A., Cuevas, L. E. (2003). Comparison of screening methods for anaemia in pregnant women in Awssa Ethiopia. Tropical Medicine and International Health.8(4):301-309. 4- Kitzinger, S. (2000). The New Midwifery. Ed:Page. L.,A., Churchill Livingstone,U.K. 7- Mathai, M., Sanghgvi, H., Gidotti, R. J.(2000). Managing complations in pregnancy and childbirth, a quide for midwives and doctors.integrated management of pregnancy and childbirth. Department of Repruductive Health and Research. WHO,2000. 8- Lowdermilk, D. L., Perry, S.E.(2004). Maternity&Women s Health Care.Mosby Inc. 9- Goonewardene, M., Shehata, M. (2012). Anaemia in pregnancy. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 26, 3 24 10- Noronha, J.A., Al Khasawneh, E., Seshan, V., Ramasubramaniam, S., Raman, S.(2012). Anemia in pregnancy consequences and challenges: A Review of Literature. J South Asian Feder Obst Gynae, 4(1):64-70. 11- Lewis, S. M.(2002) Laboratory practiceat the periphery in developing countries. Internatioal Journal of Hematology. Vol:76. 12- Lewis, S. M.(2002). Looking backwars to the future: The WHO haemoglobin colour scale. Turk J Haemotology 19 (2):185-189. 13- Türkiye İstatistik Kurumu Haber Bülteni (2013) Doğum istatistikleri 2012, Sayı: 13618 http://www. tuik.gov.tr/prehaberbultenleri.do?id=13618 14- Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması 2008 Ana Rapor (2009). Hacettepe Üniversitesi, Nüfus Etütleri Enstitüsü, Hacettepe Üniv. Hastaneleri Basımevi Ankara. 15- Şeonocak, M. (1998).Temel Biyoistatistik. Çağlayan Kitabevi, İstanbul, sayfa:237-249. 16- Dirican, A.(2001). Tanı testi performanslarının değerlendirilmesi ve kıyaslanması, Cerrahpaşa J Med, 32 (1): 25-30. 5- Birinci basamak sağlık hizmetlerinde demir eksikliği anemisinin önlenmesi ve kontrolü. Halk Sağlığı Kurumu Derneği, Sağlık ve Sosyal Yardım Vakfı. Teknik Rapor No:7, 1999. 6- Çakmak, P., Yağmur, M., Yuvanç, O., Var, T., Güngör, T., Mollamahmutoğlu, L.(2006). Gebelik öncesi dönem ve gebelikte folik asit kullanımı. Uzmanlık Sonrası Güncel Gelişmeler, 3(3):157-161. -12-17- Lindblade, K. A., Mwololo, K., Eijk, A. M., Peterson, E., Odhiambo, F., Williamson, J., Slutsker, L.(2006) Evaluation of the WHO Haemoglobin Colour Scale for diagnosis of anaemia in children and pregnant women as used by primary health care nurses and community health workers in western Kenya. Tropical Medicine and International Health, volume 11 no 11 pp 1679 1687.

18- Gosling, R., Walrawen, G., Manneh, F., Bailey, R., Lewis, S., M. (2000). Training health workers to ases anaemia with the WHO haemoglobin colour scale. Tropical Medicine and International Health. 5(3):214-221. 19- Aldridge, C., Foster, H.M.E., Albonico, M., Ame, S.M., Montresor, A. (2012) Evaluation of the diagnostic accuracy of the Haemoglobin Colour Scale to detect anaemia in young children attending primary healthcare clinics in Zanzibar Tropical Medicine and International Health, volume 17 no 4 pp 423 429. 20- Sinha, N., Deshmukh, P. R., Garg, B.S.(2008). Evaluation of WHO haemoglobin colour scale&palmar pallor for screening of anaemia among children (6-35 months)in rural Wardha, India. Indian J Med. Res. 128 p:278-281. 21- Lewis, S., M., Emmanuel, J.(2001). Validity of the haemoglobin colour scale in blood donor screening. Vox Sanguinis. 80:28-33. 22- Tıman, I. S., Tatsumi, N., Aulıa, D., Wangsasaputra, E.(2004). Comparison of haemoglobinometry by WHO haemoglobin colour scale and copper sulphate against haemiglobincyanide reference method. Clin. Lab. Haem. 26:253-258. 23- Montresor, A., Albonico, M., Khalfan, N., Stoldzfus, R. J., Tielsch, J. M., Chwaya, H. M.,Savioli,L.(2000). Field trial of a haemoglobin colour scale: an effective toolto detect anaemia in preschool children. Tropical Medicine International Helath. 5(2):129-133. 24- Montresor, A., Ramsan, M., Khalfan, N., Albonico, M., Stoldzfuz, R. J., Tielsch, J. M., Savioli, L.(2003). (2003). Performance of the haemoglobin colour scale in diagnosing severe and very severe anaemia. Tropical Medicine And İnternational Health. 8(7):619-624. 25- Paddle, J. J..(2002) Evaluation of the haemoglobin colour scale and comparison with the hemo cue haemoglobin assay. Bulletin Of The World Health Organization, 80(10):813-816. -13-

ZKTB CİLT: 45 YIL: 2014 SAYI: 1 DERLEME Obez ve Morbi d Obez Gebelerde Obstetri k Anestezi Yunus Oktay Atalay*, Sadık Şahin**, Mustafa Eroğlu** (*) Özel Emsey Hospital Anesteziyoloji Kliniği, (**) Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Doğum Kliniği ÖZET Obezite tüm dünyada gün geçtikçe artan önemli bir toplum sağlık sorunu haline gelmiştir. Anestezi pratiğimizde bu hasta grubu ile karşılaşma sıklığımızartmaktadır. Obezitenin beraberinde kendine ait bazı problemleri getirdiği düşünülürse, bu problemlerin obez bir gebede daha sık ve ciddi olacağı aşikardır. Obezite, gebelikte maternal ve fetal komplikasyonları artırmaktadır. Sezeryan, diabet, hipertansiyon ve preeklampsi, postpartum enfeksiyon, tromboembolizm riski bu problemlerden sadece birkaçını oluşturmaktadır. Obezite ve gebelikle birlikte ortaya çıkan fizyolojik değişikler ve bunların morbidite ile ilişkilerinin bilinmesi obez bir gebeye anestezik yaklaşımımızın planlanmasında yardımcı olacaktır. Anahtar Kelimeler: obezite, gebelik, anestezi, analjezi, komplikasyon, morbidite Obstetric anestesia in pregnants with obesity and morbid obesity. ABSTRACT Obesity is a major public health problem all over the world increasing day by day. The prevalence of encounter with this patient group is increasing in our anesthesia practice. When we think that obesity brings some of problems with it, it is obvious that these problems may be more frequent and severe health problems in an obese pregnant woman. Obesity increases maternal and fetal complications in pregnancy. Cesarean section, diabetes, hypertension and pre-eclampsia, postpartum infection, the risk of tthromboembolism are just a few of these problems. İletişim Bilgileri: Sorumlu Yazar: Yunus Oktay Atalay Yazışma Adresi: Özel Emsey Hospital Anesteziyoloji Kliniği, Çamlık Mh. Selçuklu Cd. No:22 Pendik, İst. Email: yunus.atalay76@gmail.com Makalenin Geliş Tarihi: 05.11.2013 Makalenin Kabul Tarihi: 25.12.2013 Knowing the physiologic changes in obesity and pregnancy and also their relaitons with the morbidity will all help in planning of the anesthetic approach. Keywords: Obesity, pregnancy, anesthesia, analgesia, complication, morbidity. GİRİŞ Obezite, son zamanların en sık görülen global epidemik beslenme bozukluğu olup insidansı gittikçe artmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü 2015 yılında 2,3 milyar insanın kilolu; bunların 700 milyonundan fazlasının obez olacağını bildirmektedir (1). Obezite; diabet, hipertansiyon, yüksek kolesterol ve trigliserit düzeyi, koroner arter hastalığı, uyku apnesi, inme, mesane kanseri, kolon ve meme kanseri gibi birçok hastalıkla ilişkili olabilmektedir (2). Obezitenin artan prevalansı ile birlikte maternal obezite de gebelikte önemli bir risk faktörü haline gelmiştir. Maternal obezite,vücut kitle indeksinin (VKİ) ilk antenatal konsültasyonda 30 kg/m²olması olarak tanımlanmaktadır (3). Dünya Sağlık Örgütünün obezite ile ilgili sınıflandırması VKİ 30,0-34,9 kg/m² (Sınıf I); VKİ 35,0-39,9 kg/m² (Sınıf II);VKİ 40 kg/m²ve üzeri (Sınıf III ya da morbid obezite) şeklindenir (Tablo 1). Tablo 1. Obezite sınıflandırması, hastalık riski ilişkisi VKİ (kg/m²) Obezite Sınıflandırması Zayıf < 18,5 Sağlıklı 18,5-24,9 Hastalık Riski Kilolu 25-29,9 Artmış Obezite 30-34,9 Sınıf I Yüksek Morbid Obezite 35-39,9 Sınıf II Çok Yüksek Ekstrem Obez > 40 Sınıf III Oldukça Yüksek Artan VKİ, morbidite ve mortalitede artış ile koreledir. İspatlanmamış olmasına karşın bu sınıflandırma, obez gebeler için de geçerli olup uluslararası gebe risk değerlendirmesinde -14-