ARTROPLASTÝ KLÝNÝK ARAÞTIRMA ARTROSKOPÝK / CLINICAL RESEARCH CERRAHÝ / JOURNAL OF ARTHROPLASTY ARTHROSCOPIC Vol. 11, No. 2, SURGERY (173-178), 2000 173 ÇOCUK SUPRAKONDÝLER DEPLASE HUMERUS KIRIKLARINDA AÇIK REDÜKSÝYON ÝNTERNAL FÝKSASYON YÖNTEMÝ ÝLE KAPALI REDÜKSÝYON PERKÜTAN ÇÝVÝLEME YÖNTEMÝNÝN KARÞILAÞTIRILMASI Fatih EKÞÝOÐLU*, Eftal GÜDEMEZ**, Behçet SEPÝCÝ*** ÖZET Amaç: Bu çalýþmada, çocuk deplase humerus suprakondiler kýrýklarýnýn tedavisinde uyguladýðýmýz açýk redüksiyon internal fiksasyon (ARÝF) ve kapalý redüksiyon perkütan çivileme (KRPÇ) yöntemlerinin sonuçlarý deðerlendirilmektir. Hastalar ve Yöntem: Yaþlarý 4 ile 11 arasýnda deðiþen, 43 hasta açýk redüksiyon internal fiksasyon, 21 hasta kapalý redüksiyon ve perkütan çivileme yöntemleri ile tedavi edildiler. Olgularýn ortalama takip süreleri 2.6 yýl idi. Olgularýn fonksiyonel ve kozmetik deðerlendirilmesi Flynn kriterlerine göre yapýldý. Bulgular: Açýk redüksiyon ve internal fiksasyon uygulanan olgularda, taþýma açýsý deðiþikliklerine göre %81.39 mükemmel ve iyi sonuç alýndý. Fonksiyonel deðerlendirmede, %79.06 mükemmel ve iyi sonuçlar alýndý. Kapalý redüksiyon ve perkütan fiksasyon uygulanan olgularýn %80.94 inde taþýma açýsý mükemmel ve iyi olarak saptandý. Fonksiyonel deðerlendirmede, olgularýn %80.95'unda mükemmel ve iyi sonuçlar alýndý. Her iki grubun karþýlaþtýrýlmasýnda istatistiksel olarak anlamlý bir fark saptanmadý (p>0.05). Sonuç: Deplase olmuþ çocuk suprakondiler kýrýklarýn tedavisinde, KRPÇ yönteminin kýrýk hattýnýn açýlmamasý, daha az travma özelliði gibi avantajlarý olmasýna raðmen, kapalý redükte edilemeyen olgularda ARÝF yöntemi, kýrýk hattýnýn gözle görülerek tam bir anatomik redüksiyona izin vermesi, iatrojenik damar ve sinir yaralanma riskini azaltmasý avantajlarý ile KRPÇ yöntemi kadar baþarýlý sonuçlar elde edilen bir tedavi yöntemidir. Anahtar Kelimeler: Humerus Suprakondiler Kýrýk, Perkütan Çivileme, Ýnternal Fiksasyon, Çocuk. SUMMARY THE COMPARISION OF CLOSED REDUCTION- PERCUTANEOUS PINNING PROCEDURE WITH OPEN REDUCTION-INTERNAL FIXATION IN THE SURGICAL TREATMENT OF CHILDREN S DISPLACED SUPRACONDYLAR FRACTURES OF HUMERUS Purpose: In this study, the results of open reduction internal fixation and closed reduction percutaneous kirschner fixation procedures in the treatment of supracondylar humeral fractures were compared. Patients and methods: We performed open reduction internal fixation in 43 patients and closed reduction percutaneous kirschner fixation in 21 patients. The functional and cosmetic evaluation of the cases were evaluated according to Flynn s criteria after a mean follow up of 2.6 years. Results: Excellent and good results were obtained in 81.39% of the patients in carrying angle and 79.06% of the patients in functional loss treated with open reduction internal fixation technique. Excellent and good results were obtained in 80.94% of the patients in carrying angle and 80.95% of the patients in functional loss treated with closed reduction percutaneous kirshner fixation technique. As a result, the difference between two groups was not statistically significant (p>0.05). Conclusion: Although closed reduction percutaneous kirshner fixation technique has some advantages such as less surgical trauma, preserve fracture hematoma, open reduction internal fixation technique permits definite fracture reduction in cases which can not be reduced by * Yrd. Doç. Dr., Kýrýkkale Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalý. ** Uzm. Dr., S.B. Ankara Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi 1. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniði. *** Þef, S.B. Ankara Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi 1. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniði.
174 ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / JOURNAL OF ARTHROPLASTY ARTHROSCOPIC SURGERY closed methods and it is as successful as closed reduction percutaneous kirshner fixation technique. Key Words: Humerus Supracondylar Fracture, Percutaneous Pinning, Internal Fixation, Children. GÝRÝÞ Suprakondiler humerus kýrýklarý, çocuk dirsek çevresi kýrýklarýnýn en sýk görülen tipidir ve bu kýrýklarýn yaklaþýk %60 ýný oluþturmaktadýr 1. Tedavi edilmeyen veya yetersiz tedavi edilen durumlarda fonksiyonel ve kozmetik olarak büyük sorunlar yaratabilirler. Volkmann iskemik kontraktürü, myozitis ossifikans ve cubitus varus en ciddi kompliksyonlarý oluþtururlar 1,2,4. Çocukluk çaðýnýn bu önemli kýrýklarý konservatif yöntemlerle veya cerrahi yöntemlerle tedavi edilirler. Deplase olmuþ kýrýklarýn cerrahi tedavisinde ise kapalý redüksiyon, perkütan çivileme (KRPÇ) yöntemi veya açýk redüksiyon internal fiksasyon (ARÝF) en fazla tercih edilen yöntemlerdir 1-4. Çalýþmamýzda, çocuk suprakondiler deplase kýrýklarýnýn tedavisinde, açýk redüksiyon internal fiksasyon yöntemi ile kapalý redüksiyon perkütan çivileme yöntemi uygulanan olgularýn tedavi sonuçlarýnýn deðerlendirilmesi amaçlanmýþtýr. HASTALAR VE YÖNTEM Yaþlarý 4-11 arasýnda deðiþen (ortalama 6.2) deplase suprakondiler humerus kýrýklý olgularýn 43'üne açýk redüksiyon internal fiksasyon, 21'ine ise kapalý redüksiyon, perkütan çivileme yöntemi uygulandý. Olgularýn 39'u erkek, 25'i kýz çocuklardý. 35 olguda kýrýklar dominant ekstremitede, 29'unda dominant olmayan ekstremite idi. Kýrýklarýn 61'i ekstansiyon tipi, 3'ü fleksiyon tipi yaralanmalardý. Kýrýklarýn deplasman dereceleri Gartland sýnýflamasýna göre yapýlmýþ olup Tablo I de verilmiþtir. Eþlik eden yaralanma olarak 1 olguda ipsilateral femur kýrýðý, 3 olguda ipsilateral radius distal uç kýrýðý saptandý. Deplase olan 1 radius distal uç kýrýðýna açýk redüksiyon internal fiksasyon, diðer 2 olguya kapalý redüksiyon ve alçý tespiti uygulanarak tedavi edildiler. Ýpsilateral femur kýrýðýna ise açýk redüksiyon ve internal fiksasyon uygulandý. Olgularýn ilk muayenelerinde, 3 olguda radial sinir yaralanmasý, 1 olguda ulnar sinir yaralanmasý saptandý. Kapalý olarak redükte edilebilen kýrýklarda tedavi seçeneði olarak, kapalý redüksiyon ve perkütan fiksasyon yöntemi, kapalý olarak redükte Tablo I Kýrýklarýn Gartland Sýnýflamasýna Göre Daðýlýmý ARÝF KRPÇ Tip II 1 10 Tip III 42 11 Toplam 43 21 edilemeyen kýrýklarýn tedavisinde ise tedavi seçeneði olarak açýk redüksiyon ve internal fiksasyon yöntemi tercih edildi. Açýk redüksiyon ve internal fiksasyon uygulanan olgularda, kýrýk hattýna posterior kesi ile girildi, triceps brachi kasý fasiasý, ya uzunlamasýna ya da U þeklinde açýlarak kas künt disseksiyonla geçildi ve kýrýk redüksiyonu saðlandý, takibinde medialden ve lateralden uygulanan 2 adet 2 mm. kalýnlýðýnda kirschner telleri ile stabilizasyon saðlandý. Kirschner tellerinin uçlarý cilt dýþýnda býrakýldý. Ameliyat sonrasý uzun kol alçýsý uygulanan hastalarýn kirschner telleri ameliyat sonrasý üçüncü haftada çýkarýlarak aktif dirsek hareketlerine baþlanýldý. Kapalý redüksiyon ve perkütan fiksasyon uygulanan olgularda, ameliyat esnasýnda skopi eþliðinde kapalý redüksiyonun ardýndan, 8 olguda lateralden, 13 olguda ise medialden ve lateralden uygulanan iki adet 2 mm. kalýnlýðýnda kirschner telleri ile stabilizasyon saðlandý. Kirschner tellerinin uçlarý cilt dýþýnda býrakýldý. Ameliyat sonrasý uzun kol alçýsý uygulanan hastalarýn kirschner telleri ameliyat sonrasý üçüncü haftada çýkarýlarak aktif dirsek hareketlerine baþlanýldý. Hastalar klinik ve radyolojik olarak 2.6 yýl takip edildiler. Olgularýn fonksiyonel ve kozmetik deðerlendirilmesi Flynn kriterlerine göre yapýldý 5. Gruplar arasý istatistiki karþýlaþtýrmalarda hesaplamalar, student t testi kullanýlarak yapýldý. BULGULAR Açýk redüksiyon ve internal fiksasyon uygulanan olgularýn taþýma açýsý deðiþiklikleri 22 olguda mükemmel, 13 olguda iyi, 4 olguda orta, 4 olguda kötü olarak bulundu. %81.39 mükemmel ve iyi sonuç alýndý. Fonksiyonel deðerlendirmede hareket kaybý deðiþiklikleri 21 olguda mükemmel, 13 olguda iyi, 5 olguda orta, 4 olguda kötü olarak bulundu. Olgularýn %79.06 unda mükemmel ve iyi sonuçlar alýndý. (Tablo II)
ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / JOURNAL OF ARTHROPLASTY ARTHROSCOPIC SURGERY 175 Tablo II Açýk Redüksiyon ve Ýnternal Fiksasyon Uygulanan Olgularýn Deðerlendirme Sonuçlarý Sonuçlar (Açýk redüksiyon + Ýnternal fiksasyon) Hasta Sayýsý (taþýma açýsý) Hasta Sayýsý (fonksiyon) Mükemmel 22 (%51.16) 21 (%48.83) Ýyi 13 (%30.23) 13 (%30.23) Orta 4 (%9.30) 5 (%11.62) Kötü 4 (%9.30) 4 (%9.30) Toplam 43 43 Tablo III Kapalý Redüksiyon ve Perkütan Fiksasyon Uygulanan Olgularýn Deðerlendirme Sonuçlarý Sonuçlar (Kapalý redüksiyon + Perkütan fiksasyon) Hasta Sayýsý (taþýma açýsý) Hasta Sayýsý (fonksiyon) Mükemmel 10 (%47.61) 11 (%52.38) Ýyi 7 (%33.33) 6 (%28.97) Orta 2 (%9.52) 2 (%9.52) Kötü 2 (%9.52) 2 (%9.52) Toplam 21 21 Kapalý redüksiyon ve perkütan fiksasyon uygulanan ve lateralden tespitleri yapýlan olgularýn 3 tanesinde takipler esnasýnda redüksiyonda bozulma sonucu distal parçada 10 den fazla medial angulasyon saptandý. Taþýma açýsý deðiþiklikleri 10 olguda mükemmel, 7 olguda iyi, 2 olguda orta, 2 olguda kötü olarak bulundu. Olgularýn %80.94 inde taþýma açýsý mükemmel ve iyi olarak saptandý. Fonksiyonel deðerlendirmede hareket kaybý deðiþiklikleri 11 olguda mükemmel, 6 olguda iyi, 2 olguda orta, 2 olguda kötü olarak bulundu. Olgularýn %80.95 unda mükemmel ve iyi sonuçlar alýndý. (Tablo III) Her iki yöntemin tedavi sonuçlarýnýn deðerlendirilmesi istatistiksel olarak anlamlý bir fark göstermedi (p>0.05). Sinir yaralanmasý olan 4 olgunun (3 radial sinir, 1 ulnar sinir) takipleri sýrasýnda yaralanmalarýnýn düzeldiði görüldü, nöropraksi olarak deðerlendirildi. TARTIÞMA Suprakondiler humerus kýrýklarý, çocuk dirsek çevresi kýrýklarýnýn en sýk görülen tipidir ve bu kýrýklarýn yaklaþýk %60 ýný oluþturmaktadýr 1. Deplase olmuþ çocuk suprakondiler humerus kýrýklarýnýn tedavisinde cerrahi yöntemler tercih edilirler. Cerrahi tedavi yöntemleri olarak KRPÇ yöntemi ve ARIF yöntemi en sýk kullanýlan tedavi çeþitleridir 1-4. Her iki yöntemin de birbirlerine göre avantajlarý ve dezavantajlarý bildirilmektedir. ARIF yönteminin en önemli avantajý, kýrýk hattýnýn gözle görülerek tam bir anatomik redüksiyona izin vermesi, iatrojenik damar ve sinir yaralanma riskinin azlýðý iken, kýrýk hattýnýn açýlmasý, enfeksiyon riskinin artmasý, hastanede yatýþ süresinin uzun olmasý ve kozmetik olarak insizyon hattýnda belirgin skar oluþumu dezavantajlarýný oluþturmaktadýr 1-4.
176 ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / JOURNAL OF ARTHROPLASTY ARTHROSCOPIC SURGERY Resim 1: 8 yaþýndaki olgunun ameliyat öncesi ön-arka grafisi. Resim 2: Olgunun ameliyat öncesi yan grafisi. KRPÇ yöntemi uygulamalarýnda kýrýk hattýnýn açýlmamasý, enfeksiyon riskinin az olmasý ve ameliyat süresinin kýsalýðý avantajlarý olarak gösterilirken bu yöntemin deneyim gerektirmesi, floroskopi gerektirmesi ve radyasyona maruz kalma dezavantajlarý olarak sayýlmaktadýr 1-4. KRPÇ yöntemi uygulamasý ile literatürde baþarýlý sonuçlarýn elde edildiði görülmektedir. Cheng, bu yöntem ile tedavi ettiði 71 olgunun 70 inde iyi ve çok iyi sonuç bildirmiþtir 6. Gerardi, 25 deplase suprakondiler kýrýklý olgunun kapalý redüksiyon ve perkütan fiksasyon yöntemi ile tedavisinde 22 olguda çok iyi, 2 olguda iyi, 1 olguda kötü sonuç bildirmiþtir 7. Mehleman, KRPÇ yöntemi ile tedavi ettiði 115 olgunun %83 ünde mükemmel ve çok iyi sonuç elde ettiðini, 3 olguda redüksiyon kaybý nedeni ile ARÝF yöntemi ile redüksiyonu tekrar saðladýðýný belirtmiþtir 8. ARÝF, deplase olmuþ suprakondiler kýrýklý olgularýn tedavisinde baþarýlý bir yöntem olarak kullanýlmaktadýr. Furrer, bu yöntem ile tedavi edilen 33 olgunun 27 sinde çok iyi, 3 ünde iyi, 3 ünde ise kötü sonuç bildirmiþtir 9. Mohammed, ARÝF yöntemi ile 10 olguda çok iyi sonuçlarýný bildirmiþtir 10. Literatürde, KRPÇ ve ARÝF yöntemlerinin karþýlaþtýrýlmasý ile yapýlan çalýþmalarda KRPÇ yöntemi ile daha baþarýlý sonuçlarýn elde edildiðini görmekteyiz. Ababneh, KRPÇ yöntemi ile %87 mükemmel ve iyi sonuçlarý bildirirken, ARÝF yöntemi ile bu oraný %74 olarak saptamýþlardýr 11. Cramer, 15 olgunun 14 ünde KRPÇ yöntemi ile mükemmel ve çok iyi sonuç, 14 olgunun 12 sinde ise ARÝF yöntemi ile mükemmel ve çok iyi sonuç bildirmiþtir 12. Bizim çalýþmamýzda, ARÝF uygulanan olgularýn taþýma açýsý deðiþiklikleri 22 olguda mükemmel, 13 olguda iyi, 4 olguda orta, 4 olguda kötü olarak bulundu. %81.39 mükemmel ve iyi sonuç alýndý. Fonksiyonel deðerlendirmede hareket kaybý deðiþiklikleri 21 olguda mükemmel, 13 olguda iyi, 5 olguda orta, 4 olguda kötü olarak bulundu. Olgularýn %79.06 unda mükemmel ve iyi sonuçlar alýndý. KRPÇ uygulanan olgularda, taþýma açýsý deðiþiklikleri 10 olguda mükemmel, 7 olguda iyi, 2 olguda orta, 2 olguda kötü olarak bulundu. Olgularýn %80.94 inde taþýma açýsý mükemmel ve iyi olarak saptandý. Fonksiyonel deðerlendirmede hareket kaybý deðiþiklikleri 11 olguda
ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / JOURNAL OF ARTHROPLASTY ARTHROSCOPIC SURGERY 177 Resim 3: Açýk redüksiyon ve internal fiksasyon uygulamasý sonrasý ön-arka grafisi. Resim 4: Ayný olgunun yan grafisi. mükemmel, 6 olguda iyi, 2 olguda orta, 2 olguda kötü olarak bulundu. Olgularýn %80.95 unda mükemmel ve iyi sonuçlar alýndý. Her iki tedavi yöntemlerinin sonuçlarýnýn deðerlendirilmesinde istatistiksel olarak fark saptanmadý (p>0.05). KRPÇ yöntemi uygulamasýnda, stabil bir kýrýk redüksiyonu için çapraz tel tespitinin, lateral veya medialden uygulanacak tespitten daha rijit bir tespit saðlayacaðý ve redüksiyonun devamlýlýðý açýsýndan çapraz tel tespitinin daha güvenli olduðu belirtilmektedir 3,13-15. Buna karþýn, Aronson ve Prager, kýrýðýn tespitinde lateral çivilemeyi önermektedir 16. Cheng, kýrýðýn lateral ve medialden çapraz çivi tespiti ile lateralden çivi tespiti arasýnda sonuçlar arasýnda fark olmadýðýný belirtmiþtir 6. Çalýþmamýzda, KRPÇ yöntemi ile tedavi ettiðimiz olgulardan, lateralden tel tespiti yaptýðýmýz 3 tanesinde takipler sýrasýnda redüksiyon devamlýlýðýnýn bozulup, medial angulasyon geliþtiðini saptadýk. Çapraz tellerle kýrýðýn tespitinde redüksiyonun bozulmasý durumu ile karþýlaþmadýk. Bu olgular nedeni ile KRPÇ yöntemi ile tedavi ettiðimiz olgularýmýzýn taþýma açýsý deðiþikliði deðerlerini ve fonksiyonel deðerlerini olumsuz olarak etkilediði kanaatindeyiz. Bu nedenle KRPÇ yönteminde çapraz tellerle kýrýðýn tespitinin daha güvenli olduðunu düþünmekteyiz. ARÝF yöntemi uygulanan olgularda kýrýk hattýna posteriordan triceps brachii kasý açýlarak ulaþýldý. Bu yöntemin, triceps gücünde azalma ve eklemde hareket kaybý oluþturabilmesi dezavantajý olarak görülmektedir. Ancak Sibly ve ark. bu tekniðin KRPÇ yöntemi ile karþýlaþtýrýldýðýnda eklem hareket kaybýnda artmaya neden olmadýðý sonucuna varmýþlar, Kassler ve ark. ise bu tekniðin triceps gücünde de %3'lük bir kayýp oluþturduðu ve komplex humerus distal uç kýrýklarýnýn tedavisinde kullanýlabileceði belirtilmiþtir 17,18. Bizim fonksiyonel sonuçlarýmýzýn karþýlaþtýrýlmasýnda KRPÇ yöntemi ile triceps brachi kasýnýn açýlarak yapýlan ARÝF olgularý arasýnda fark saptanmadý. Hastanemize baþvurduklarý sýrada yapýlan muayenelerinde, sinir yaralanmasý olan 4 olgunun (3 radial sinir, 1 ulnar sinir) takipleri sýrasýnda ilk üç ay içerisinde sinir yaralanmalarýnýn düzeldiði görüldü. Deplase olmuþ suprakondiler kýrýklarda nörolojik yaralanma sýklýðý %5-19 arasýnda bildirilmektedir 1,2,4,19. Bu yaralanmalarýn genellikle
178 ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / JOURNAL OF ARTHROPLASTY ARTHROSCOPIC SURGERY nöropraksi þeklinde olduðu ve tedavide kýrýðýn redüksiyonu ve tespitinin gerekliliði belirtilmiþtir. Sinir yaralanmasý olan olgularýmýza, sinir eksplorasyonu yapýlmadý ve 3 ay içerisinde yaralanmalarýn düzeldiði görüldü. Volkmann iskemik kontraktürü, myozitis ossifikans ve cubitus varus, suprakondiler kýrýklarýn, tedavi edilmemiþ olgularýnda ve tedavi sonrasý geliþebilen en ciddi komplikasyonlarý oluþtururlar 1,2,4. Olgularýmýzýn takipleri sýrasýnda Volkmann iskemik kontraktürü ve myozitis ossifikans komplikasyonlarý ile karþýlaþmadýk. Ancak KRPÇ yöntemi ile tedavi ettiðimiz olgularýn lateralden tespiti yapýlan üçünde redüksiyon bozulmasý nedeni ile medial angulasyon sonucu varus deformitesi geliþti. Bu hastalara ek bir cerrahi tedavi yöntemi uygulanmadý. Takipleri devam eden hastalarýn iskelet geliþimi tamamlandýktan sonra tekrar deðerlendirilmelerine karar verildi. Sonuç olarak deplase olmuþ çocuk suprakondiler humerus kýrýklarýnýn tedavisinde, KRPÇ yöntemi uygulamasý, kýrýk kapalý redükte edilebiliyorsa, kýrýk hattýnýn açýlmamasý, daha az cerrahi travma özelliði, ameliyat süresinin kýsalýðý, avantajlarý göz önünde bulundurularak etkili bir tedavi seçeneðidir. Kapalý olarak redükte edilemeyen ve gerekli ekipmanýn olmadýðý durumlarda, ARÝF yöntemi, kýrýk hattýnýn gözle görülerek tam bir anatomik redüksiyona izin vermesi, iatrojenik damar ve sinir yaralanma riskini azaltmasý avantajlarý ile kapalý redüksiyon ve perkütan çivileme yöntemi kadar baþarýlý sonuçlar elde edilen bir tedavi yöntemidir. KAYNAKLAR 1. Green NE. Fractures and dislocations about the elbow. In: Green NE, Swiontkowski MF, eds. Skeletal Trauma in Children. Philadelphia: W.B. Saunders; 1998: 259-318. 2. Wilkins KE, Beaty JH, Chambers HG, Toniolo RM. Fractures and dislocations of the elbow region. In: Rockwood CA, Wilkins KE, Beaty JH, eds. Fractures in Children. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1996: 669-752. 3. Boyd DW, Aronson DD. Supracondylar fractures of the humerus: A prospective study of percutaneous pinning. J Pediatr Orthop 1992; 12(6): 789-94. 4. Wilkins KE. The operative management of supracondylar fractures. Orth Clin North Am 1990; 21(2): 269-89. 5. Flynn JC, Matthews JG, Benoit RL. Blind pinning of displaced supracondylar fractures of the humerus in children. J Bone Joint Surg 1974; 56A: 263-72. 6. Cheng JC, Lam TP, Shen WY. Closed reduction and percutaneous pinning for type III displaced supracondylar fractures of the humerus in children. J Orthop Trauma 1995; 9(6): 511-5. 7. Gerardi JA, Houkom JA, Mack GR. Treatment of displaced supracondylar fractures of the humerus in children by closed reduction and percutaneous pinning. Orthop Rev 1989; 18(10): 1089-95. 8. Mehlman CT, Crawford AH, McMillion TL, Roy DR. Operative treatment of supracondylar fractures of the humerus in children: the Cincinnati experience. Acta Orthop Belg 1996; 62 Suppl 1: 41-50. 9. Furrer M, Mark G, Ruedi T. Management of displaced supracondylar fractures of the humerus in children. Injury 1991; 22(4): 259-62. 10. Mohammed S. Rymaszewski LA. Supracondylar fractures of the distal humerus in children. Injury 1995; 26(7): 487-9. 11. Ababneh M, Shannak A, Agabi S, Hadidi S. The treatment of displaced supracondylar fractures of the humerus in children. A comparison of three methods. Int Orthop 1998; 22(4): 263-5. 12. Cramer KE, Devito DP, Green NE. Comparison of closed reduction and percutaneous pinning versus open reduction and percutaneous pinning in displaced supracondylar fractures of the humerus in children. J Orthop Trauma 1992; 6(4): 407-12. 13. O Hara LJ, Barlow JW, Clarke NM. Displaced supracondylar fractures of the humerus in children. Audit changes practice. J Bone Joint Surg Br 2000; 82(2): 204-10. 14. Mehserle WL, Meehan PL. Treatment of the displaced supracondylar fractures of the humerus (type III) with closed reduction and percutaneous cross-pin fixation. J Pediatr Orthop 1991; 11: 705-11. 15. Paradis G, Lavalee P, Gagnon N, Lemire L. Supracondylar fractures of the humerus in children. Technique and results of crossed percutaneous K-wire fixation. Clin Orthop 1993; 297: 231-7. 16. Aronson DD, Prager BI. Supracondylar fractures of the humerus in children. A modified technique for closed pinning. Clin Orthop 1987; 219: 174-84. 17. Sibly TF, Briggs PJ, Gibson MJ. Supracondylar fractures of the humerus in childhood. Range of movement following posterior approach to open reduction. Injury 1991; 22: 456-8. 18. Kasser JR, Richards K, Millis M. The triceps-dividing approach to open reduction of complex distal humeral fractures in adolescents: A Cybex evaluation of triceps function and motion. J Pediatr Orthop 1990; 10: 93-6. 19. Otsuka NY, Kasser JR. Supracondylar fractures of the humerus in children. J Am Acad Orthop Surg 1997; 5(1): 19-26.