ASETABULUM KIRIKLARINDA CERRAHÝ TEDAVÝ VE ERKEN DÖNEM SONUÇLARIMIZ

Transkript

1 ARTROPLASTÝ KLÝNÝK ARAÞTIRMA ARTROSKOPÝK / CLINICAL CERRAHÝ RESEARCH / TURKISH JOURNAL O ARTHROPLASTY ARTHROSCOPIC Vol. 11, No. SURGERY 1, (11-17), ASETABULUM KIRIKLARINDA CERRAHÝ TEDAVÝ VE ERKEN DÖNEM SONUÇLARIMIZ Sacit TURANLI*, Hamza ÖZER**, Ýsmail YILMAZ***, Hasan DOÐRUL**** ÖZET Amaç: Bu çalýþmamýzda asetabulum kýrýklarýnda cerrahi tedavi gören hastalarýn erken dönem sonuçlarýný literatür ile karþýlaþtýrdýk. Materyal ve Metod: Yüksek enerjili yaralanmalar sonrasý asetabulum kýrýðý geliþen 26 hasta çalýþmaya dahil edildi. Kýrýklarýn sýnýflamasý Letournel ve Judet sýnýflamasýna göre yapýlmýþtýr. Ortalama takip süresi 13 (8-23) aydýr. Sonuçlar Kebaish ve ark.larýnýn sýnýflamasýna göre yapýlmýþtýr. Bulgular: Kýrýklarýn 9'u (%34.6) ön kolon, 8'i (%30.7) her iki kolon, 5'i (%19.2) transvers, 2'si (%7.6) transvers ve ön duvar, 1'i (%3.8) T-tip, 1'i (%3.8) ön duvarý içermekteydi. Ortalama takip süresi 13 ay idi. Kebaish ve ark.larýnýn sýnýflamasýna göre %60.8 tatminkar, %39.2 orta ve kötü sonuç elde edildi. Sonuç: Kýsa sürede cerrahiye alýnan asetabulum kýrýklý hastalarda komplikasyon geliþme olasýlýðý az olmaktadýr. Yumuþak doku kontraktürlerinin geliþmemesi ve kýrýk hattýnda rezorpsiyon olmamasýnýn kýrýða açýk redüksiyon, internal fiksasyon olanaðýný artýrdýðýna, ameliyat sonrasý erken dönemde kalça hareketlerine baþlanmasýnýn cerrahi sonuçlarýn baþarýsýný artýrdýðýna inanmaktayýz. Kýrýða uygun yaklaþým ve dikkatli ekartasyon yapýldýðý takdirde belirgin heterotopik ossifikasyon geliþmeyeceði ve iatrojenik yaralanmalarýn az olacaðý inancýndayýz. Anahtar Kelimeler: Asetabulum Kýrýklarý, Cerrahi Tedavi. SUMMARY EARLY RESULTS O SURGICAL TREATMENT O ACETABULAR RACTURES Purpose: To evaluate and compare the early follow-up results of twenty-six acetabular fractures treated operatively with previous reports. Patients and Methods: Twenty-six patients with acetabular fractures after high-velocity trauma were included in the study. ractures were classified according to Letournel and Judet classification. The mean follow-up was 13 months (8-23 months). Results were evaluated according to Kebaish et al. criterias. Results: Nine (34.6%) posterior column, 8 (30.7%) both column, 5 (19.2%) transverse type, 2 (7.6%)transverse and posterior wall, 1 (3.8%) T-type, 1 (3.8%) anterior wall fracture. The mean follow-up was 13 months (8-23 months). According to Kebaish et al. criterias the results were 60.8% satisfactory and 39.1% fair or bad. Conclusion: As acetabular fractures are caused by high-velocity traumas there may be other organ injuries at the same time. Surgical procedures should be taken into consideration as soon as the patients general status is stabilized. Soft tissue contractures and fracture site resorption can cause difficulties and raise the complication rate in the late-attempts. Early rehabilitation in the postoperative period improves the outcome of the surgical treatment. We believe that appropriate surgical approach and careful retraction should lower the heterotopic ossification and iatrogenic complication rate. Key Words: Acetabular ractures, Surgical Treatment. GÝRÝÞ Asetabulum kýrýklarý, trafik kazalarýnýn çoðalmasý ile artan bir sýklýkla görülmeye baþlamýþtýr. Bununla birlikte, tedavileri ortopedik cerrahide üzerinde en çok tartýþýlan konulardan biridir. Asetabulum kýrýklarýnýn cerrahi tedavisindeki amaç yük taþýyan eklem yüzeyinin anatomik redüksiyonu ve rijid fiksasyonudur. iksasyon, ekleme erken hareket vererek post-travmatik artrit geliþme riskini azaltma olanaðýný tanýmaktadýr. Asetabulum * Þef Doç., Dr. M. Ülker Acil Yardým ve Travmatoloji Hastanesi 1. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniði. ** Baþasist. Op., Dr. M. Ülker Acil Yardým ve Travmatoloji Hastanesi 1. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniði. *** Op. Dr., S.B. Baltalimaný Kemik Hastalýklarý Hastanesi. **** Op. Dr., S.B. Zonguldak Devlet Hastanesi.

2 12 ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / TURKISH JOURNAL O ARTHROPLASTY ARTHROSCOPIC SURGERY kýrýðýnda kýrýk hattý yer deðiþtirmiþ bir þekilde kaynamaya býrakýldýðýnda, yük taþýyan bölgeye binen aþýrý yük eklem kýkýrdaðýnda tahribata ve sonuçta post-travmatik artrite neden olmaktadýr. Yetersiz redüksiyon, femur baþý ve asetabulum kýkýrdaðýndaki yaralanmalar kalça eklemindeki dejenerasyona neden olabilmektedir 1. Konservatif tedaviye alýnan hastalarda büyük oranda posttravmatik artrit geliþimi literatürde yer almaktadýr. Cerrahiye alýnan vakalarda dahi post-travmatik artrit geliþme riski yüksek olarak rapor edilmiþtir 1,2,3. Matta ve Letournel 4,5 erken dönemde cerrahiye alýnan asetabulum kýrýklý hastalarýn takip sonuçlarýnýn %70-75 oranýnda iyi olduðunu bildirmiþlerdir. Letournel 4 3 haftadan daha geç sürede cerrahiye alýnan vakalarda redüksiyonun daha zor ve takiplerde daha kötü sonuçlar alýndýðýný bildirmiþtir. Bu çalýþmamýzda yüksek enerjili yaralanmalar sonrasý acil serviste asetabulum kýrýðý tanýsý alan yirmialtý hastaya erken dönemde uyguladýðýmýz cerrahi tedavinin erken dönem sonuçlarýný literatürle karþýlaþtýrdýk. Asetabulum kýrýklarýnýn cerrahi tedavisi ile anatomik redüksiyon daha iyi bir þekilde saðlanmakta ve erken dönemde kazanýlan eklem hareketleri ile post-travmatik artrit geliþiminin daha az olduðuna ve prognozu olumlu yönde etkilediðini düþünmekteyiz. Materyal ve Metod Dr. M. Ülker Acil Yardým ve Travmatoloji Hastanesi 1. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniðinde, yýllarý arasýnda asetabulum kýrýðý nedeni ile hastalardan cerrahi olarak tedavi edilen 26 hastanýn 26 asetabulum kýrýðý incelendi. Hastalarýn 23'ü erkek (%88.5) ve 3'ü kadýndý (% 11.5). Ortalama yaþ 35.1 yýldý (24-60). Ortalama takip süresi 13 aydý (8-23 ay). Yirmidört hasta trafik (%92) kazasý, 2 hasta (%8) toplumsal olaylarda ezilme sonucu yaralanmýþtý. Kýrýklarýn 20'si (%77) yüksek enerjili travma sonucu oluþmuþtu. Kýrýklarýn tespitinde A-P, Lateral grafiler ve Judet grafileri kullanýldý. Hastalarýn hepsine BT (Bilgisayarlý Tomografi) çekildi. Kýrýklar Letournel ve Judet sýnýflamasýna göre sýnýflandýrýldý 1,6. Üç mm'den fazla deplasmaný olan, posterior çýkýkla birlikte anstabil kýrýðý olan vakalarda ve konsantrik redüksiyon olsa bile marjinal impaksiyon ve/veya eklem içi fragmanlarýn olmasý durumunda cerrahi tedavi tercih edildi. Heterotopik ossifikasyon yönünden profilaksi uygulanmadý. Derin ven trombozu profilaksisi için, hastanýn vücut aðýrlýðýna göre ml subkütan düþük molekül aðýrlýklý heparin ( raxiparine) hasta serviste yattýðý gün baþlandý, ameliyat sonrasý dönemde pasif hareketlere geçilinceye kadar devam edildi. Operasyonlarý gerçekleþtiren cerrahlar ayný olmakla birlikte asistanlar deðiþmekte idi. Operasyonlar ortalama 5.günde (3-19 gün) uygulandý. Cerrahi sýrasýnda implant olarak kýrýk redüksiyonunun fiksasyonunda 3.5 mm rekonstrüksiyon plaklarý, interfragmanter vidalar ve pullar kullanýldý. Trokanter major osteotomisi yapýlan vakalarda osteotomi hattýnýn devamlýlýðýnýn tekrar saðlanmasýnda 6.5 mm, 16/32 mm yivli kansellöz vidalar kullanýldý. Posterior kolon kýrýðý olan 9 vakada Kocher- Langenbeck (K-L), transvers kýrýklarda ilioinguinal (2 vaka), K-L, geniþ ilioinguinal ve iliofemoral (1'er vaka) insizyonlarý tercih edildi (Resim 1 ve 2). Geniþ ilioinguinal insizyon her iki kolon kýrýðý, transvers kýrýk ve anterior kolon kýrýðý olan birer vakada, iliofemoral insizyon da üç vakada kullanýldý. 3 vakada trokanter major osteotomisi uygulandý. T þekilli bir kýrýkta K-L insizyonu kullanýldý fakat yeterli olmadýðý görüldü. 2 vakada her iki kolon, 1 vakada asetabulum posterior duvar kýrýðýna ek olarak pelviste parçalý kýrýk mevcuttu (Tablo I). Enfeksiyon profilaksisi için preoperatif ve postoperatif Sefazolin Na kullanýldý. Yara yerinden hemovac ile yapýlan drenaj saat içinde sonlandýrýldý. Trokanter major osteotomisinde yaklaþýk 1700 cc., K-L insizyonda yaklaþýk 1500 cc., ilioinguinal insizyonda yaklaþýk 1300 cc., iliofemoral insizyon uygulanan vakalarda yaklaþýk 1300 cc. ortalama kan kaybý oldu. Hesaplamalar cerrahi sýrasýnda uygulanan irigasyon miktarý ile aspirasyon miktarý arasýndaki fark olarak hesaplandý. Ameliyat sonrasý 3. günden itibaren hastalara yatak içi pasif egzersizler aðrýya dayanabildikleri ölçüde baþlandý. Hastalarýn genel durumlarýna göre 1. hafta sonunda koltuk deðnekleri ile ayaða kalkmalarýna, 1. aydan itibaren parsiyel yük, grafilerde solid kaynama görüldüðünde 2. aydan itibaren ve hastalar tolere edebildikleri oranda tam yük verilmesine izin verildi.

3 ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / TURKISH JOURNAL O ARTHROPLASTY ARTHROSCOPIC SURGERY 13 Tablo I Kýrýk Tiplerine Göre Kullanýlan Ýnsizyonlar Kocher Geniþ Langenbeck Ýlioinguinal Ýlionguinal Ýliofemoral Transtrokanterik Toplam Posterior 9 9 Her iki kolon Transvers T þekilli 1 1 Transvers posterior duvar Anterior 1 1 Toplam SONUÇLAR Posterior duvarý içeren 13 kýrýktan 9'unda posteriora kalça çýkýðý vardý. (Tablo II) Üretra rüptürü, mesane rüptürü, dalak yaralanmasý, kontralateral femur kýrýðý, tibia kýrýðý, ipsilateral humerus kýrýðý, ipsilateral tibia kýrýðý,kafa travmasý, Colles kýrýðý, ipsilateral 1-5 metatars açýk kýrýk,siyatik sinir felci olmak üzere toplam 14 (%60.8) vakada ek yaralanma vardý. Ameliyat sonrasý dönemde yüzeyel enfeksiyon %3.8 (1 vaka), posterior çýkýk %7.7 (2 vaka), siyatik paralizi %19.2 (5 vaka) olarak bulundu. Ameliyat sonrasý dönemde siyatik paralizi geliþen iki hastada K-L insizyonu kullanýlmýþtý. Kalça skorlarýnýn çoðu total kalça artroplastileri için olþturulduðundan, asetabulum kýrýklarýný deðerlendirmek için uygun deðildir. Bu nedenle Kebaish ve arkadaþlarýnýn 7 bu amaçla geliþtirdikleri deðerlendirme sistemi kullanýldý. (Tablo III) 85 puan ve üstünü mükemmel, puan arasýný iyi, puan arasýný orta ve 60 puan altýný kötü olarak kabul edildi. Buna göre vakalarýmýzýn %50'si (13 vaka) mükemmel, %11.5'I (3 vaka) iyi, %19.2'si (5 vaka) orta, %19.2'si (5 vaka) kötü olarak deðerlendirildi. Hastalarýmýzdan birinde femur baþýnda avasküler nekroz ve santral protrüzyon geliþti. Bu vakaya operasyondan 6 ay sonra total kalça artroplastisi uygulandý. TARTIÞMA Asetabulum kýrýklarý genellikle yüksek enerjili travmalarla oluþtuðundan ek organ yaralanmalarýna da sýk rastlanmaktadýr. Acil ameliyat kararý vermek gerektiðinde hastanýn genel durumu önem kazanmaktadýr. Asetabulum kýrýklarý için Letournel-Judet sýnýflamasý halen birçok merkez tarafýndan kullanýlmaktadýr. Ön-arka, 45 'lik iliak oblik ve 45 'lik obturator oblik grafiler ile altý önemli anatomik bölgenin tanýmlanmasý ile kýrýk tipinin belirlenmesi opere edilecek vakalarada cerrahi yaklaþýmýn seçiminde yardýmcý olur. Matta 8 asetabulumda yük taþýyan kubbenin devamlýlýðý ve yeterliliðinin belirlenmesinde 'roof arc' ölçümü yöntemini tanýmlamýþtýr. Matta'ya göre ön, arka ve medial 'roof arc' ölçümleri 45 derecenin altýnda ise kalça sublükse olur ve yük taþýyan kubbenin devamlýlýðý bozulur. Bu nedenle bu hastalarda cerrahi giriþim seçilmelidir. Vrahas 9 yaptýðý hayvan deneylerinin sonucunda, medial 'roof arc' ölçümü 45 dereceden az, ön 'roof arc' ölçümü 25 dereceden az, arka 'roof arc' ölçümü 70 dereceden az olan vakalarda cerrahi giriþimin tercih edilmesini önermektedir. Tablo II Kýrýk Tipleri ile Kalça Çýkýðý Arasýndaki Ýliþki Vaka Sayýsý Kalça Çýkýðý Posterior duvar 9 5 Her iki kolon 8 2 Transvers 5 Transvers posterior duvar 2 2 T þekilli 1 Anterior kolon 1 Toplam 26 9

4 14 ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / TURKISH JOURNAL O ARTHROPLASTY ARTHROSCOPIC SURGERY Tablo III Kebaish ve ark.larýnýn deðerlendirmesi A. Aðrý (maksimum 30 puan) Yok puan Nadiren puan Orta puan Çok... 0 puan B. onksiyon 1. Ýþ durumu Tam zamanlý... 8 puan Part-time... 5 puan Çalýþmýyor... 0 puan 2. Yürüme 30 dakika puan 20 dakika... 8 puan 10 dakika... 5 puan Ev içi... 0 puan 3. Topallama Yok... 5 puan Daima... 0 puan 4. Yürüme yardýmý Yok... 5 puan Deðnek, bazen... 3 puan Deðnek, daima... 0 puan C. Hareket geniþliði (maksimum 10 puan) Tam puan % puan % puan Daha az... 0 puan D. Kurtarma cerrahisi Yok puan Herhangi biri... 0 puan E. Röntgen bulgularý Normal puan Minimal artrit puan Orta derecede artrit puan Ýleri derecede artrit... 0 puan Bilgisayarlý tomografi ile alýnan görüntüler kýrýktaki yer deðiþtirme, yük taþýyan bölgenin saðlamlýðý ve eklem içinde kemik parçasý olup olmadýðýnýn tespiti için önemlidir 10. Üç boyutlu görüntüler, çekilen bilgisayarlý tomografi görüntülerinden elde edilen ortalama deðerler ile gerçekleþtirildiðinden eklem düzgünlüðü ve geniþ çökme patolojilerinde güvenilir kabul edilmezler 6. Takibimize aldýðýmýz hastalarýn acildeki muayeneleri sonrasý ön-arka, Judet grafileri sonrasýnda asetabulum bilgisayarlý tomografik görüntüleri alýnmýþtýr. Pahalý bir iþlem olmasý ve konvansiyonel grafiler, bilgisayarlý tomografi görüntülerinin yeterli olduðunu düþünerek üç boyutlu görüntüleme metodunu hastalarýmýza uygulamadýk. Asetabulum kýrýklarýnýn hasta mümkün olduðunca erken opere edilmesi önerilmektedir. Stabilizasyon ilk 14 günde olursa %80 mükemmel ve iyi sonuç bildirilmektedir 4,11,12. Kýrýk sonrasý 21 günden daha fazla geçerse çevre yumuþak dokulardaki skar dokusu oluþumu artmakta, kýrýk hattý rezorbe olmaktadýr. Bu nedenlerle yaklaþým, redüksiyon ve stabilizasyon zorlaþmaktadýr. Letournel ve Judet 4 asetabular kýrýk cerrahisini üç bölüme ayýrmýþtýr: 0-21 gün arasý, gün arasý ve 120 günden sonra. 120 günden sonra kýrýk hattý fark edilmemekte ve malunionu düzeltmek büyük bir problem haline gelmektedir. Kliniðimizde operasyonlar ortalama 5. günde (3-19 gün) uygulandý. Ancak bir hasta mesane rüptürü, bir hastada kafa travmasý ile birlikte dalak rüptürü olmasý nedeniyle bu kýrýklar sýrasý ile 15 ve 19. günlerde ameliyat edilebilmiþlerdir. Operasyon süresi geciktikçe redüksiyon saðlamanýn zorlaþtýðýný gördük. Bu nedenle operasyonun mümkün oldukça erken tercihen ilk 7 gün içinde yapýlmasýnda yarar olduðunu düþünmekteyiz. Ameliyat sonrasý erken dönemde redüksiyon, önarka ve 45 oblik grafilerle deðerlendirilmelidir. Kýrýk hattýnda basamaklanma, femoral baþýn asetabulumla olan uyumu dikkate alýnýr. Matta 12, 1 mm ve altý basamaklanmayý anatomik redüksiyon, 2-3 mm'yi tatminkar, 3 mm. üstünü kötü olarak deðerlendirirken, Mayo 13, 2 mm ve altý deplasmaný anatomik redüksiyon olarak kabul eder. Asetabulum kýrýðý iyileþtikten sonra eklem yüzünün ileri derecede bozulduðu durumlarda travmatik artrit kaçýnýlmazdýr 1,8,14. Vakalarýn %7-40'ýnda posttravmatik artrozun radyolojik bulgularý saptandýðý bildirilmektedir 2,5,14,15. Rowe ve Lowell, Steward ve Millford santral kýrýklý çýkýklardan sonra fonksiyonun grafide görülene göre beklenenenden daha iyi olduðunu bildirmiþlerdir 8,16. Matta 12 yaralanmadan sonraki üç haftalýk zaman diliminde opere edilen 259 hastada %40 mükemmel, %36 iyi, %8 orta ve %16'lýk kötü sonuç bildirmiþtir. Kliniðimizde primer olarak artroplasti uygulamadýk. akat kýrýk iyileþmesi sonucuna göre artroplasti uygulanabileceði kanýsýndayýz. Vakalarýmýzda yüzeyel enfeksiyon %3 (1 vaka), postoperatif kalça çýkýðý %7.7 (2 vaka) geliþmiþtir. Üç hastamýzda ilk muayenelerinde siyatik sinir felci bulunurken bu hastalardan birinde ameliyattan sonra düzelmiþ, ameliyat öncesi sinir arazý

5 ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / TURKISH JOURNAL O ARTHROPLASTY ARTHROSCOPIC SURGERY 15 Resim 1a: Sol asetabulum anterior+posterior kolon kýrýðý olan 25 yaþýndaki erkek hastanýn ön-arka grafisi. Resim 1c: Geniþ iliofemoral insizyon kullanýlan hastanýn postoperatif ön-arka grafileri. Resim 1b: Hastanýn sol asetabulum bilgisayarlý tomografi görüntüsü. Resim 1d: Ameliyat sonrasý 16.ayda çekilen ön-arka kontrol grafisi.

6 16 ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / TURKISH JOURNAL O ARTHROPLASTY ARTHROSCOPIC SURGERY Resim 2a: Sað asetabulum posterior duvar kýrýðý olan 45 yaþýndaki erkek hastanýn ön-arka grafisi. Resim 2b: Kocher-Langenbeck insizyonu kullanýlan hastanýn ameliyat sonrasý 17. aydaki ön-arka kontrol grafisi. bulunmayan iki hastada ise ameliyat sonrasý sinir arazý geliþmiþtir. Bu iki hastanýn daha sonraki takiplerinde, paralizilerin düzeldiðini tespit ettik. Sonuçta iki hastamýzda (%7.7) paralizi yerleþik olarak kalmýþtýr. Letournel 4 iyatrojenik siyatik sinir yaralanmasýný %6.3 olarak bildirirken, Helfet ve Vrahas 17 siyatik sinir paralizisinin çoðunlukla operasyon sýrasýnda uzun süreli traksiyon ve yanlýþ ekartasyon nedeni ile geliþtiðini bildirmiþlerdir. Operasyon sýrasýnda siyatik sinir monitorizasyonunun yapýlmasý bu komplikasyonun geliþme olasýlýðýný azaltmasýna raðmen bu iþlem için gerekli olan cihazlar birçok merkezde bulunmamaktadýr. Helfet, Vrahas 17 gibi araþtýrmacýlar monitorizasyon yapýlan hastalarda siyatik sinir yaralanmasý geliþme sýklýðýný %2 olarak bildirmiþlerdir. Kliniðimizde elde ettiðimiz sonuç Letournel'in 4 sonuçlarýna yakýn olmakla birlikte cerrahi sýrasýnda monitorizasyon yapamamamýz sonuçlarýmýzý diðer araþtýrmacýlarýn sonuçlarý ile karþýlaþtýrma olanaðý tanýmamaktadýr. Opere ettiðimiz hastalarýn ikisinde geliþen paralizinin ameliyat sýrasýnda uygulanan traksiyona baðlý olduðunu düþünmekteyiz Cerrahi sýrasýnda mümkün olduðu kadar ekartör uçlarýnýn siyatik sinir trasesine paralel olmasýna özen göstermekteyiz. Heterotopik ossifikasyon (HO) posterior ve geniþletilmiþ yaklaþýmlar sonucu geç dönemde geliþebilmektedir. Letournel 4 K-L yaklaþýmý ile tedavi ettikleri bir hasta grubunda %26 oranýnda HO rapor etmiþler ve bunun cerrahi sýrasýnda gluteal kaslarýn iliak kanattan ayrýlmasýnýn neden olabileceðini belirtmiþlerdir. Ekartasyon sýrasýnda daha dikkatli davranarak abduktor kaslara iyatrojenik olarak az zarar verilmesi HO geliþme olasýlýðýný azaltmaktadýr. Siebenrock ve ark. 18 K-L yaklaþýmý ve 'trokanterik flep osteotomisi' yapýlan bir hasta grubunda belirgin bir HO oluþmadýðýný rapor etmiþler ve bunun gluteus medius-minimus kaslarýna verilen az hasar nedeni ile olabileceðini öne sürmiþlerdir. Kliniðimizde intertrokanterik kýrýk nedeni ile opere ettiðimiz hastalarda kullandýðýmýz cerrahi yaklaþýmda gluteal kas diseksiyonu yapýlmasýna

7 ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / TURKISH JOURNAL O ARTHROPLASTY ARTHROSCOPIC SURGERY 17 raðmen bu hastalarda HO'u rahatsýz edecek düzeyde görmememiz asetabulum kýrýklý hastalarda indometazini tercih etmememize neden olmuþtur. Vakalarýmýzda tromboembolik komplikasyon ve profilaktik tedavi uygulamamamýza raðmen heterotopik ossifikasyon geliþmedi. Bu nedenle, asetabulum kýrýðý nedeni ile opere ettiðimiz hastalarýmýza düþük molekül aðýrlýklý heparin kullanmanýn ve mümkün olduðunca erken mobilizasyonun tromboembolik komplikasyonlarý önlemede yeterli olduðunu düþünüyoruz. Hastalarýmýza ameliyat sonrasý dönemde uyguladýðýmýz 3. günden itibaren yatak içi pasif egzersizler, 1. haftadan itibaren mobilizasyon, 1.aydan itibaren parsiyel yük verme, 2.aydan itibaren de tolere edebildikleri oranda tam yük verme þeklinde uyguladýðýmýz rehabilitasyon programýnýn yeterli olduðunu düþünüyoruz. Sonuç olarak ilk üç hafta içinde opere edilen asetabulum kýrýklarýnda eklem bütünlüðünün rijid olarak saðlanmasýnýn daha kolay ve ameliyat sonrasý takiplerde osteoartrit geliþme sýklýðýnýn daha az olduðunu tespit ettik. Cerrahi öncesi patolojinin belirlenmesi ve uygun yaklaþýmýn planlamasý redüksiyonu kolaylaþtýrmakta ve dokularda oluþabilecek iyatrojenik yaralanmalarý azaltarak HO, siyatik sinir arazý gibi komplikasyon geliþme olasýlýðýný azalttýðý kanýsýndayýz. KAYNAKLAR 1. Jimenez ML, Tile M, Schenk RS. Total hip replacement after acetabular fracture. Orthop Clin North Am 1997; 28: Romness DW, Lewallen DG. Total hip artroplasty after fracture of the acetabulum. J Bone Joint Surg 1990; 72- B: Stauffer RN. Ten-year follow-up study of total hip replacement. J Bone Joint Surg 1982; 64-A: Letournel E, Judet R. The Kocher-Langenbeck approach. ractures of the acetabulum. Reginald AE. New York, Springer-Verlag, 1993; Matta JM, Anderson LM, Epstein HC, Hendricks P. ractures of the acetabulum. A retrospective analysis. Clin Orthop 1994; 305: Kellam J, Messer A. Evaluation of the role of coronal and sagital axial CT scan reconstructions for the imaging of acetabular fractures. Clin Orthop 1994; 305: Kebaish AS, Roy A, Rennie W. Displaced acetabular fractures: Long term follow-up. J Trauma 1991; 31-11: Guyton JL, ractures of hip, acetabulum, and pelvis. In Canate ST Ed. Campbell's Operative Orthopeadics, St. Louis, Mosby 1998: Vrahas MS, Widding KK, Thomas KA. The effects of simulated transverse, anterior column, and posterior column fractures of the acetabulum on the stability of the hip joint. J Bone Joint Surg 1999; 81-A: Perry DC, DeLong W. Acetabular fractures. The Orthop Clin North Am. 1997; 28: Johnson EE, Matta JM, Mast JW, Letournel E. Delayed reconstruction of acetabular fractures Days ollowing Injury. Clin Orthop 1994; 305: Matta JM. ractures of the Acetabulum: Accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeks after the Injury. J Bone Joint Surg. 1996; 78-A: Mayo KA. Open reduction and internal fixation of the acetabulum. Clin Orthop 1994; 305: Weber M, Berry DJ Hormsein WS. Total hip artroplasty after operative treatment of an acetabular fracture. J Bone Joint Surg 1998; 80-A: Weber TG, Mast JW. The extended ilioinguinal approach for specific both column fractures. Clin Orthop 1994; 305: Ridder VA, Lange S. Kingma L, Hogervost M. Results of 75 consecutive patients with acetabular fractures. Clin Orthop 1994; 305: Vrahas M, Gordon RG, Mears DC ve ark. Intraoperative evoked potential monitoring of pelvis and acetabular fractures. J Orthop Trauma 1992; 6: Siebenrock KA, Gautier E, Ziran BH, Ganz R. Trochanteric flip osteotomy for cranial extension and muscle protection in acetabular fracture fixation using a Kocher-Langenbeck approach. J Orthop Trauma 1998; 12: