ISSN: 1309-1131 Yıl/Year: 2009, Eylül/September, Cilt/Volume: 1, Sayı/Number: 1 http://edergi.sdu.edu.tr/index.php/sduyd
Araştırma Makalesi 4 Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği Açık Tibia Kırıklarında Sonuçlarımız Tolga ATAY 1, Ahmet ÇALOĞLU 1, Barbaros Yakup BAYKAL 1, Metin Lütfi BAYDAR 2, Vecihi KIRDEMĠR 1 1 Süleyman Demirel Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı 2 Süleyman Demirel Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Spor Hekimliği Anabilim Dalı ÖZET Giriş: Bu çalışmada Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniğinde Ocak 2005 - Mayıs 2007 tarihleri arasında açık tibia kırıklarında çeşitli ortopedik tedavi seçeneklerini kullandığımız hastalarımızın takip ve sonuçlarını sunmayı amaçladık. Materyal ve Metod: Kliniğimizde 2005-2007 yılları arasında tedavi gören 50 hastanın 52 açık tibia kırıklı olgu retrospektif olarak incelendi. Olgular cinsiyet, yaş, kırık lokalizasyonu Gustillo-Andersen sınıflamasına göre dağılımları, çok parçalı, segmenter, kemik defekti ve basit kırık oluşuna göre sınıflandırılması, ilk başvuru yerleri, sinir hasarı olması ve acil girişim, elektif cerrahi, antibiyotik rejimleri ve postoperatif uygulanan tedavileri, hastanede kalış süreleri, istenen konsültasyonla r ve postoperatif enfeksiyon durumları kaydedildi. Sonuçlar: Olgularımızın sekizi kadın, kırk ikisi erkekti. Hastalarımızın ortalama yaşı 32.7 olarak bulundu. Olgular ortalama hastanede yatış süreleri 18 gündü. Tüm hastalarımıza debridman ve irigasyon uygulanmıştır. Gustillo-Anderson sınıflamasına göre yirmi beşi Tip 1 (% 48), on beş olgu Tip 2 (% 29), on iki olgu Tip 3 (% 23) olarak sınıflandırılmıştır. Tip 1 açık tibia kırığına sahip 25 hastamız elektif opere edilmek amacıyla servisimize yatırıldı. Tip 2 açık tibia kırığına sahip 15 hastamızın beşine monolateral eksternal fiksatör (bir hastaya Kirshner teli ile birlikte), 4 hastaya kilitli intramedüller çi vi, 5 hastaya sirküler eksternal fiksatör, 1 hastaya ise plak vida uygulandı. Tip 3 açık tibia kırığına sahip 12 hastamızın yedisine Kirshner teli ve monolateral eksternal fiksatör, 2 hastaya monolateral eksternal fiksatör, 2 hastaya Kirshner teli ve 1 hasta ya diz altı amputasyon uygulandı. Ameliyat sonrası dönemde 9 hastada yüzeyel enfeksiyon (% 18) görüldü. Derin enfeksiyon ise 3 olgumuzda (% 6) gelişti. Tartışma: Açık tibia kırıklarının tedavisinde zamanında debritman-irrigasyonun ve yumuşak doku örtüsünün sağlanması ile kırık iyileşmesini olumlu olarak etkileyen ortam oluşturulmaktadır. Her olgu ayrı olarak düşünülerek tedavi protokolü oluşturulmalı ve multidisipliner bir yaklaşım uygulanmalıdır. Anahtar kelimeler: Açık kırık; Tibia; Debritman ve irigasyon. SDÜ Yaşam Dergisi 2009;1(1):4-7 SUMMARY Results of Open Tibial Fractures at Suleyman Demirel University Medical School Department of Orthopaedics and Traumatology Clinic ABSTRACT Objective: In this study, we aimed to present the follow-up results and outcomes of patients with open tibial fracture, who were treated with various orthopedical methods at Suleyman Demirel University Medical School Department of Orthopaedics and Traumatology Clinic between January 2005 and May 2007. Materials and Methods: A total of 52 open tibial fracture from 50 patients treated between 2005 2007 years at yards has been investigated retrospectively. Patient s age, localization of fracture, distribution according to the Gustillo-Anderson classification, multi fragment, segmental, bone defect, plane fracture, first application place, nerve damaged, and emergency initiatives, elective surgery, antibiotic regimens, and of postoperative treatment, duration of hospital stay, requested consultations, and postoperative infection conditions were recorded. Results: Of whole participants, 8 were women and 42 were men. The mean age was found 32,7. The mean hospitalization duration was 18 days. All patients were applied debridement and irrigation. According to the Gustillo-Anderson classficiation, 25 patients were Type-I (48%), 15 were Type-II (29%) and 12 were Type-III (23%). Patients in Type-I class were hospitalized in order to be treated with elective surgery. Monolateral external fixator (one with Kishner wire), locked intramedullar nail, circular external fixator and plaque screw methods were applied to 5, 4, 5 and 1 patients with Type -II open tibial fracture, respectively. Kirshner wire with monolateral external fixator, only monolateral external fixator, only Kirshner wire and amputation under knee joint treatment methods were applied to 7, 2, 2 and 1 patients with Type -III open tibial fracture. Postoperative superficial infection occurred in 9 patients (18%), whereas deep infection was observed in 3 patients (6%). Conclusion: In treatment of open tibial fractures, debridement-irrigation interventions and soft tissue supplement in time lead to the formation of a favorable microenvironment, which positively affects and contributes to fracture healing. With this regard, treatment protocols should be specifically prepared for each case and multidisciplinary approach should be preferred. Key Words: Open fractures; Tibia; Debridman and irrigation
5 GİRİŞ Açık kırıkların tedavisi çok eski çağlardan beri travmatolojinin en önemli sorunlarından biri olmuştur. (1) Tibia, özellikle anteromedial yüzeyinin yumuşak doku örtüsünün zayıf olması ve direkt darbelerle daha sık karşılaşması nedeni ile açık kırık yaralanmasının sık görüldüğü bir kemiktir. Tüm erişkin kırıkların % 15-20 sinin görüldüğü tibia, bu anatomik yerleşimi nedeniyle açık kırıklara daha sık maruz kalır. Özellikle çok parçalı ve ciddi yumuşak doku yaralanmasıyla birlikte bulunan tibia kırıklarında nörovasküler yaralanma, kompartman sendromu, enfeksiyon, kaynama gecikmesi, malunion ve psödoartroz gibi komplikasyonlara da oldukça sık rastlanır. (2) Tüm açık kırıklarda olduğu gibi açık tibia kırıklarının da prognozunu belirleyen en önemli unsurlardan biri kırığa neden olan kuvvetin şiddeti ile oluşan yumuşak doku hasarı dolayısı ile kırık bölgesinin dolaşımının niteliğidir. (3) Tibia kırıklarının tedavisindeki temel amaç kaynama ve ekstremite fonksiyonunu mümkün olan en kısa sürede sağlamaktır. Bu kırıkların cerrahi tedavisinde, tarihsel gelişim içinde hemen her türlü implanttan faydalanılmıştır. Ancak tibianın anatomik konumu nedeniyle özellikle açık kırıklarda, tedavi ciddi şekilde güçleşmekte ve hatta amputasyonla sonuçlanabilmektedir. (4) Kliniğimizde açık tibia kırıklarında çeşitli ortopedik tedavi seçeneklerini kullandığımız hastaların takip ve sonuçlarını sunmayı planladık. GEREÇ ve YÖNTEM Bu çalışmada Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniğinde Ocak 2005 - Mayıs 2007 tarihleri arasında açık ardışık başvuran 50 hastanın 52 açık tibia kırığı retrospektif olarak incelendi. Olgular cinsiyet, yaş, kırığın lokalizasyonu (sağ, sol, bilateral) kaydedildi. AO/OTA uzun kemik kırıkları için kapsamlı bir sınıflama geliştirmiş ve yayınlamıştır. (5) Açık kırıklar için ise Gustillo- Anderson sınıflaması genel kabul görmektedir. (6) Bizde kliniğimizde uzun kemikler için AO/OTA sınıflaması ve açık kırıklar için Gustillo-Andersen sınıflamasını kullanıyoruz. Buna göre olguların Gustillo-Andersen sınıflamasına göre dağılımları kaydedildi. Kırıklar; çok parçalı, segmenter, kemik defekti ve basit kırık oluşuna göre sınıflandırıldı. Olguların ilk başvuru yerleri ve Gustillo-Andersen sınıflamasına göre dağılımları; sinir hasarı olmasına ve acil girişim durumları kaydedildi. Olgular elektif cerrahi, antibiyotik rejimleri ve postoperatif uygulanan tedavilerine göre kaydedildi. Olguların hastanede kalış süreleri, istenen konsültasyonlar ve postoperatif enfeksiyon durumları kaydedildi. BULGULAR Olgularımızın sekizi kadın (% 16), kırk ikisi erkekti (% 84). Hastalarımızın ortalama yaşı 32.7 (en genç 6 yaşında en yaşlı 54 yaşında) olarak bulundu. Olgularımızın yirmi dört tanesinin kırığı (% 46) solda, yirmi sekiz tanesinin kırığı (% 53) sağda idi, iki hastanın kırığı bilateraldi. Çalışmaya aldığımız kırıklar, Gustillo-Anderson sınıflamasına göre yirmi beşi Tip 1 (% 48), on beş olgu Tip 2 (% 29), on iki olgu Tip 3 (% 23) olarak sınıflandırılmıştır. Çalışmaya dahil edilen hastaların tümünde açık kırık mevcuttu. 52 kırığın 14 ü (% 27) aşırı kontamine, 16 sı (% 31) çok parçalı, segmenter ya da kemik defektli idi. Geri kalanları basit kırık idi (n: 22 % 42). Üç hastada (% 5.7) ilk başvuru esnasında peroneal sinir arazı mevcuttu. Hastalarımızın tümü ilk olarak acil servisimize başvurmuş olup Tip 2 ve Tip 3 açık tibia yaralanmasına sahip olgulara 1 doz tetonoz aşısı uygulanmıştır. Tip 1 açık tibia kırığına sahip 25 hastamıza acil serviste müdahale edilerek debridman ve irrigasyon ardından uzun bacak atel uygulandı ve elektif opere etmek amacıyla servisimize yatırılmıştır. Tip 2 ve Tip 3 açık tibia kırığına sahip hastalarımız ise acil servise başvurduklarından ortalama 1.5 (30 dakika 2 saat) saat sonra acil olarak opere edildiler. Antibioterapi olarak tüm hastalarımıza üçlü antibiotik (sefazolin 1 gr 3x1, amikozit 500 mgr 2x1, metranidazol 500 mgr 2x1) parenteral olarak başlandı. Cerrahi tedavi planlamasında debritman, plak-vida, Kirschner telleri ve kilitli intramedüller çiviler, monolateral eksternal fiksatörler ve eksternal sirküler fiksatörler kullanılmıştır. Tip 2 açık tibia kırıklı 15 hastamızın tümüne acilen ameliyathane koşullarında debritman ve irrigasyon uygulandı. Beş hastaya monolateral eksternal fiksatör (bir hastaya Kirshner teli ile birlikte), 4 hastaya kilitli intramedüller çivi, 5 hastaya sirküler eksternal fiksatör, 1 hastaya ise plak vida uygulandı. Tip 3 açık tibia kırığına sahip 12 hastamızın tümüne yine ameliyathane koşullarında debritman ve irrigasyon uygulandı. Gereken olgulara 24-48 saat sonra ikinci kez debritman uygulandı. Yedi hastaya Kirshner teli ve monolateral eksternal fiksatör, 2 hastaya monolateral eksternal fiksatör, 2 hastaya Kirshner teli ve 1 hastaya diz altı amputasyon uygulandı. Tip 2 açık kırığı olan 5 olgu ve tip 3 açık kırığı olan 6 olgu, ortalama 10 gün sonra ikinci kez opere edilerek monolateral eksternal fiksatörleri çıkarılarak, sirküler eksternal fiksatör uygulanıldı. Olgularımızın hastanede kalış süreleri toplam olarak en kısa 10 gün en uzun 54 gün olmak üzere ortalama 18 gündü. Yumuşak doku bütünlüğünün ileri derecede bozulduğu 6 adet tip 3 açık tibia kırığına sahip olgu ile 2 adet tip 2 açık tibia kırığına sahip olgulara Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi konsultasyonu istenmiştir. Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi tarafından 3 olguya rotasyonel kas flebi, 2 olguya rotasyonel cilt flebi ve 3 olguya cilt grefti uygulanılmıştır. Ameliyat sonrası dönemde 9 hastada yüzeyel enfeksiyon (%18) görüldü ve bu olgular, debritman ve antibioterapi tedavisine olumlu yanıt verdiler. Derin enfeksiyon ise 3 olgumuzda (%6) gelişti. Olgularımıza kısmi yük verme, kullandığımız cerrahi teknikler nedeni ile farklılıklar gösterdi. Kilitli intramedüller çivi uyguladığımız olgularımıza ameliyattan 1. gün sonra rehabilitasyon başlandı. Koltuk değneği kullanılarak kırık
tarafa tam yük verdirilmeden mobilize edildi. Yaklaşık 7 gün sonra kırık tarafa kısmi yük verdirildi. Hiç bir olgumuzda vida kırılması gibi komplikasyonlar gelişmedi. Plak vida uyguladığımız hastalar ameliyattan ikinci gün sonra koltuk değnekleriyle ilgili tarafa yük verdirilmeden mobilize edildi. Ameliyattan sonra ortalama 6-8. haftalarda olgularımıza PTB alçısı uygulanarak tolere edebildikleri derecede yük vermeleri söylendi. Eksternal sirküler fiksatör uyguladığımız olgularımıza ameliyattan 3. gün sonra aktif ve pasif harekete başlandı. Plak vida uyguladığımız hiçbir hastamızda kısalık gelişmezken kilitli intramedüller çivi uyguladığımız 1 olguda ve eksternal sirküler fiksatör uyguladığımız 2 olgum uzda kısalık saptandı. TARTIŞMA ve SONUÇ Tibia bulunduğu konum itibariyle en sık travmaya maruz kalan kemiklerden biridir. Tibianın anteromedial bölümünün yumuşak dokusunun az olması, bu bölgede açık kırık görülme oranını yükseltmektedir. Literatürde açık tibia kırıkları için kesin bir tedavi protokolü belirlenmemesine rağmen, başarılı bir tedavi için yaranın acil olarak debritmanı, lavajı ve erken tesbiti önemlidir. (7) Açık kırıklarda iyileşme sürecini etkileyen en önemli faktörlerden birisi enfeksiyonlardır. Enfeksiyonun önlenmesinde uygun antibiotik tedavisi ile beraber yeterli ve etkin irrigasyonla ve debritman çok önemlidir. (8) Gustilo Tip 1 ve Tip 2 açık kırıklarda yaranın drenaja izin verecek şekilde kapatılabileceğini ancak tip 3 kırıklarda yaranın açık bırakılıp gerekirse ikinci ve üçüncü debritmandan sonra kapatılabileceğini belirtmektedir. (9) Patzakis tüm açık kırık tiplerinde aynı gün süre ile sefalosporin ve aminoglikozid kombinas - yonu önermektedir. (10) Bizim kliniğimizde de Gustilo ve Patzakis in uygulamalarına benzer yönde açık kırıklara ilk görüldükleri anda debritman uygulandı ve 3 hastamıza ise 24-48 saat sonra ikinci bir debritman daha uygulandı. Olgularımızın hepsine üçlü antibiyotik tedavisi (sefazolin, amikozit, metranidazol) 3 gün boyunca verilip, ardından sefazolin 7 güne tamamlandı. Fischer ve arkadaşlarının çeşitli yöntemlerle 2 haftadan önce yumuşak doku örtüsünün bütünlüğünü sağladığı açık tibia kırıklı olgularında, geciktirilmiş yumuşak doku örtüsü sağlanan olgularına göre anlamlı oranda daha başarılı sonuç ele etmiştir. (11) Yapılan farklı bir çalışmada; tip 3 kırıklarında flap ile rekonstrüksiyon zamanlaması çalışılmış ve yaralanmadan sonra 10 gün içerisinde yapılan rekonstrüksiyon ile enfeksiyon riski % 18, 11 ile 60 gün arasında % 83 oranında bulunmuş. (6) Bizim kliniğimizde de yumuşak doku örtüsünün bozulduğu açık tibia kırıklı olgularına Plastik ve Rekonstrüktif cerrahi konsultasyonu istendi ve olgularımıza ilk hafta içinde yumuşak doku örtüsü rekonstrüksiyonu sağlandı. Tibia cisim kırıklarının konservatif yöntemlerle tedavisinde çevre yumuşak dokulara zarar verilmemekte, kırık hematomu korunmakta, düşük enfeksiyon ile yüksek kaynama oranları elde edilebilmektedir. (12,13) Bununla birlikte açık tibia kırıklarının tedavisinde uzun süreli tespiti gerektiren konservatif tedavi yöntemlerinin iyileşme süresini uzattığı, rehabilitasyon programını olumsuz yönde etkilediği, tedavi maliyetini arttırdığını ve yara bakımının yapılamadığını ileri süren araştırmalar da vardır. (14) Çoğu açık tibia kırığı, yumuşak doku defekti ve ayrışmadan dolayı instabildir. Rijit fiksasyonun; iyileşmeyi hızlandırdığı enfeksiyon riskini azalttığı ve rehabilitasyonu kolaylaştırıldığı görülmüştür. (6) Bizde olgularımıza tespit amaçlı monolateral eksternal fiksatör, plak vida ile internal fiksasyon, kilitli intamedüller çivi ve sirküler eksternal fiksatör uyguladık. Yapılan farklı bir çalışmada açık tibia kırıklı olgularda cerrahi tedaviler karşılaştırılmış. Bach ve Hansen yaptıkları bir çalışmada açık tibia kırıklı hastalarda, internal ve eksternal fiksasyon yöntemlerini karşılaştırılmış. Her iki gruptaki kaynama oranları birbirine yakın bulunmuş, ancak komplikasyon oranlarında eksternal fiksatörle uygulanan tedavi edilen grup daha düşük olarak bulmuştur. (15) Arens ve arkadaşlarının yapmış olduğu araştırmalarda kırık tespitinde kullanılacak metalin enfeksiyon oranı üzerine direkt bir etkisinin olmadığı gözlemlenmiştir. Açık kırık tedavisinde kullanılan metalin uygulanması esnasında neden olunan ek yumuşak doku hasarının önemli olduğu vurgulanmıştır. (16) Sonuç olarak, açık tibia kırıklarının tedavisinde erken zamanda uygun debritman-irrigasyonun ve yumuşak doku örtüsünün erken olarak sağlanması ile kırık iyileşmesini olumlu olarak etkileyen biyolojik bir ortam oluşturulmaktadır. Tibia açık kırıklarında tedavinin amacı ekstremiteyi eski haline en az defektle döndürerek en kısa sürede fonksiyonel hale getirmektir. Her olgu ayrı olarak düşünülerek tedavi protokolü oluşturulmalı ve multidisipliner bir yaklaşım uygulanmalıdır. KAYNAKLAR 1. Giannoudis PV, Papakostidis C, Kouvidis G, Kanaris NK. The role of plating in the operative treatment of severe open tibial fractures: a systematic review. Int Orthop, 2009; 33(1): 19-26. 2. Behrens F, Comfort TH, Searls K, Denis F, Young JT. Unilateral external fixation for severe open tibial fractures. Preliminary report of a prospective study. Clin Orthop Relat Res, 1983; 178: 111-20. 3. Brumback RJ. Open tibial fractures: current orthopaedic management. Instr Course Lect, 1992; 41: 101-17. 4. Kapukaya S, Yıldırım Y, Arslan H, Necmioğlu S, Kesemenli C, Kadriye E. Ateşli silah yaralanması sonucu meydana gelen tibia fraktürlerinin eksternal fiksatörle tedavisi. Acta Orthop Traumatol Turc, 1997; 31(2): 114-20. 5. Borrelli J Jr, Ellis E. Pilon fractures: assessment and treatment. Orthop Clin North Am, 2002, 33(1): 231-45. 6. Templeman DC, Gulli B, Tsukayama DT, Gustilo RB. Update on the management of open fractures of the tibial shaft. Clin Orthop Relat Res, 1998 (350): 18-25. 7. Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of Infection in the treatmet of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses. J Bone Joint Surg Am, 1976; 58(4): 453-8. 8. Chapman MW, Olsen SA. Open fractures. Rockwood and Green s fractures in adults, Vol 2, p: 305-43, Lippincott-Raven, Philadelphia, 1996. 9. Gustilo RB. Current concepts in the management of open fractures. Instr Course Lect, 1987; 36: 359-66. 6
10. Patzakis MJ. Management of open fracture wounds. Instr Course Lect, 1987; 36: 367-9. 11. Fischer MD, Gustilo RB, Varecka TF. The timing of flap coverage, bone-grafting, and intramedullary nailing in patients who have a fracture of the tibial shaft w ith extensive soft-tissue injury. J Bone Joint Surg Am, 1991; 73(9): 1316-22. 12. Whittle AP. Fractures of Lower Extremity. In: Canale ST. Ed: Campbell s Operative Orthopaedics. St Lois: CV Mosby Combany, 1998: 2042-179. 13. Russel TA. Fractures of the tibia and fibula. In: Rockw ood CA, Gren DP, Bucholz RW, Heckman JD. Ed: Fracture in adults. Lippincott-Roven Philadelphia, New York, 1996: 2127-200. 14. Whittle AP, Russel TA, Taylor JC, Lavelle DG. Treatment of open fractures of the tibial shaft with the use of interlocking nailing w ithout reaming. J Bone Joint Surg Am, 1992; 74(8): 1162-71. 15. Bach AW, Hansen ST Jr. Plates versus external fixation in severe open tibial shaft fractures. A randomized trial. Clin Orthop Relat Res, 1989; 241: 89-94. 16. Arens S, Hansis M, Schlegel U, Eijer H, Printzen G, Ziegler WJ, Perren SM. Infection after open reduction and internal fixation w ith dynamic compression plates. clinical and experimental data. Injury, 1996; 27: SC27-33. Yazarla İletişim Adresi Dr. Tolga ATAY Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı Çünür Kampüsü/Isparta e-mail: ataytolga@gmail.com 7