T.C. MĠLLÎ EĞĠTĠM BAKANLIĞI HEMġĠRELĠK ÜROGENĠTAL SĠSTEM CERRAHĠSĠNDE BAKIM Ankara, 2013
Bu mdül, mesleki ve teknik eğitim kul/kurumlarında uygulanan Çerçeve Öğretim Prgramlarında yer alan yeterlikleri kazandırmaya yönelik larak öğrencilere rehberlik etmek amacıyla hazırlanmıģ bireysel öğrenme materyalidir. Millî Eğitim Bakanlığınca ücretsiz larak verilmiģtir. PARA ĠLE SATILMAZ.
ĠÇĠNDEKĠLER GĠRĠġ... 1 ÖĞRENME FAALĠYETĠ 1... 3 1. ÜRĠNER SĠSTEMĠN CERRAHĠ HASTALIKLARINDA KULLANILAN TANI YÖNTEMLERĠ VE HEMġĠRENĠN SORUMLULUKLARI... 3 1.1. Ġdrar ve Kan Testleri... 4 1.2. Böbrek ile Ġdrar Yllarının Görüntülenmesi ve Endskpik Ġncelemeler... 8 1.3. Ürdinamik Ġncelemeler... 15 1.4. Böbrek Biypsisi... 15 ÖLÇME VE DEĞERLENDĠRME... 16 ÖĞRENME FAALĠYETĠ 2... 17 2. ÜRĠNER SĠSTEMĠN CERRAHĠ HASTALIKLARINDA TEDAVĠ VE HEMġĠRELĠK BAKIMI... 17 2.1. Knjenital Anmaliler... 17 2.1.1. Böbrek Anmalileri... 17 2.1.2. Üreter Anmalileri... 21 2.1.3. Mesane ve Üretra Anmalileri... 23 2.2.Üriner Diversiynlar... 25 2.3. Üriner Sistem TaĢları (Ürlitiazis)... 27 2.3.1. Böbrek TaĢları... 27 2.3.2.Üreter TaĢları... 29 2.3.3.Mesane TaĢları... 30 2.4. Üriner Sistem Tümörleri... 32 2.4.1.Böbrek Tümörleri... 33 2.4.2.Üreter Tümörleri... 34 2.4.3.Mesane Kanseri... 35 2.5.Obstrüksiyn ve Staz... 35 2.6. Böbrek Transplantasynu ve HemĢirelik Bakımı... 36 ÖLÇME VE DEĞERLENDĠRME... 41 ÖĞRENME FAALĠYETĠ 3... 42 3.ERKEK GENĠTAL SĠSTEM HASTALIKLARI VE HEMġĠRELĠK BAKIMI... 42 3.1.Bening Prstat Hypertrfisi(BHP)... 43 3.2.Prstat Kanseri... 44 3.3.Sünnet ve Sünnet Teknikleri... 46 3.3.1. Dikkat Edilmesi Gereken Nktalar... 47 3.3.2. Sünnet Kmplikasynları... 47 3.3.3. Sünnette HemĢirelik Bakımı... 48 3.4. Ürgenital Cerrahide Preperatif ve Pstperatif Bakım... 48 ÖLÇME VE DEĞERLENDĠRME... 49 MODÜL DEĞERLENDĠRME... 50 CEVAP ANAHTARLARI... 53 KAYNAKÇA... 54 i
ii
GĠRĠġ GĠRĠġ Sevgili Öğrenci, Ürgenital sistem nrmal vücut dengesinin sürdürülmesinde önemli rl ynar. Bu yüzden de bu hastalıkların teģhis tedavi ve bakımı büyük önem taģımaktadır. Bu öğrenme materyalinde ürgenital sisteminde görülen bazı hastalıklar, tedavi ve hemģirelik bakımına ait bilgiler yer almaktadır. Bu bilgiler ürgenital sistemin cerrahi hastalıklarında hastayı iģleme hazırlama, takip etme, hastaya preperatif ve pstperatif bakım vermede size yararlı lacaktır. 1
2
ÖĞRENME FAALĠYETĠ 1 ÖĞRENME FAALĠYETĠ 1 AMAÇ Ürgenital sistem hastalıklarındaki tanı iģlemlerini kavrayacak, hasta hazırlığını ve hasta bakımını yapabileceksiniz. ARAġTIRMA DeğiĢik kaynaklardan yararlanarak ürgenital sistem hastalıklarında tanı yöntemleri ve hemģirenin srumlulukları ile ilgili bir sunu hazırlayıp sınıfta arkadaģlarınıza sununuz. Böbrek biypsisi lan hastada bakım ilkelerini araģtırınız ve arkadaģlarınızla paylaģınız. 1. ÜRĠNER SĠSTEMĠN CERRAHĠ HASTALIKLARINDA KULLANILAN TANI YÖNTEMLERĠ VE HEMġĠRENĠN SORUMLULUKLARI Üriner sistem kanı böbrekler aracılığı ile süzen, luģan idrarı mesane üreterler ve üretra aracılığıyla vücuttan uzaklaģtıran sistemdir. Resim 1.1:Üriner sistem Üriner sistem, nrmal vücut dengesinin sürdürülmesinde önemli rl ynar. Üriner sistemin temel iģlevsel ünitesi lan böbrekler karın arka duvarında, murganın iki yanında, retrperitneal larak yerleģmiģlerdir. Karaciğer nedeni ile sağ böbrek sla göre aģağıdadır. 3
Böbrekte en dıģta fibröz bir kapsül, kapsülün altında krteks, en içte medülla bulunur. Ġki böbrekte yaklaģık 2.400.000 nefrn vardır ve her bir nefrn kendi baģına idrar yapma yeteneğine sahiptir. Üriner sistem hastalıklarında hastadan alınan öykü, fizik muayene (Fiziki muayenede, kan basıncı, nabzı, vücut ısısı, ödem ve kil durumuna bakılır. Böbrekler ve mesane muayene edilir. Ağrı varsa yeri tespit edilir.), kan ve idrar testleri, radyljik incelemeler, endskpik incelemeler, ürdinamik incelemeler, biypsi, ultrasngrafi gibi teģhis ve tanı yöntemleri kullanılmaktadır. Tanı yöntemlerinin uygun bir Ģekilde gerçekleģtirilmesinde hemģirenin rlü önemlidir. Tanı ve tedavi iģlemleri için hastayı hazırlamak, gerektiğinde iģlem sırasında hastanın yanında bulunmak, iģlem snrasında hastayı rahatlatmak hemģirenin srumluluklarındandır. HemĢire, tanı yöntemlerini hastaya anlayabileceği bir dille açıklamalı, tanı aģamasında hastayı yakından izlemeli, hastaya uygun pzisynu vermeli ve hasta mahremiyetine dikkat etmelidir. 1.1. Ġdrar ve Kan Testleri Böbrekler tarafından üretilen ve plazmanın ultrafiltrasynu ile luģan sıvıya idrar denir. Ġdrar luģumu filtrasyn, reabsrbsiyn ve sekresyn lmak üzere üç aģamada gerçekleģir. Ġdrar ile sıvı elektrlit dengesi, asit-baz dengesi, metablik artıkların ve tksik maddelerin atılması sağlanır. Ġdrar analizi; renal ya da sistemik bir hastalık lup lmadığını, bu hastalığın türünü, nasıl bir gidiģ gösterdiğini tahmin etmek için kullanılan önemli bir testtir. Ġdrar analizinden dğru ve yararlı snuçlar elde edilebilmesi için idrar tplama yöntemine dikkat edilmelidir. Bunun için dikkat edilmesi gereken hususlar Ģunlardır: Ġdrar tetkiki vermeden önce ağır egzersiz yapılmamalıdır. Hasta menstruasyn dönemindeyse veya birkaç gün içinde menstruasyn baģlayacaksa dktra haber verilmelidir. Kullanılan ilaçlar hakkında dktra bilgi verilmelidir. Ġyi bir idrar örneği knsantre lmalıdır. Bunun için kiģi bir gün önce az sıvı içmesi knusunda uyarılmalıdır. Rutin idrar analizi için sabah idrarı tercih edilmelidir. Ġki cinste de üretra ağzı ılık su ile silinip kurulandıktan snra idrar temiz, kuru ve hatta mümkünse steril bir kaba alınmalıdır. Mesane kntrlü geliģmemiģ bebek ve küçük çcuklarda, tüp veya idrar trbası bağlanarak idrar örneği alınmalıdır. Kültür için mutlaka rta akım idrar alınmalıdır. Perianal bölgenin temizliği yapıldıktan snra hastaya ilk idrarı dıģarıya yapması, snra kısa bir süre idrar yapmayı durdurup daha snra kendisine verilen steril kabın içerisine idrarını yapması söylenmelidir. 4
24 saatlik idrar tplanacağı zaman sabah saat 7-8'de ilk idrar atıldıktan snra tplamaya baģlanmalı, ertesi sabah saat 7-8'e kadar sn idrarı da kapsayacak Ģekilde idrar tplanmalıdır. Alınan idrar örneği hemen analiz edilmeyecekse buzdlabında +4 C de 2 saat saklanmalıdır. Ancak ilk 1-2 saatte incelemekte yarar vardır. Ġdrarın fiziksel ve kimyasal muayenesinde idrarın miktarı, görünüģü, rengi, dansitesi, kkusu, ph ı, prtein ve glikz varlığı araģtırılır. Ġdrar mikrskpisinde eritrsit, löksit, epitel hücreleri, bakteri, mantar, malign hücreler, silendirler ve kristaller araģtırılır. Ġdrarın GörünüĢü, Rengi, Kkusu ve Miktarı Nrmal taze idrar saman sarısı renkte ve berraktır. Sıvı dengesi, beslenme düzeni, ilaçlar, hastalıklar idrar rengini etkiler Ürat birikimi, fsfatların birikimi, hematüri, bakteriüri, piyüri gibi durumlarda idrar bulanıklaģır. Nrmal idrar kendine has hafif amnyak kkusundadır ve genellikle asidiktir. Nrmal bir insan günde rtalama 1-1,5 litre idrar çıkarır. Üriner sistem hastalıklarında çıkarılan idrar miktarında değiģiklikler lur (pliüri, ligüri, anüri gibi). Ġdrar Dansitesi ve Osmlaritesi Resim 1.2: Nrmal idrar rengi Böbreklerin idrarı yğunlaģtırma ve seyreltme yeteneği idrar dansitesi ölçülerek değerlendirilir. Ġdrar dansitesi alınan günlük sıvı miktarı ve ter, kusma, ishal gibi kayıplara bağlı larak 1015-1025 arasında değiģir. Ġdrar dansitesinin devamlı 1007-1010 değerlerinde lmasına izstanüri denir. Bu durum böbrek tübül fnksiynunun çk ciddi larak bzulduğunu gösterir. Osmlarite: Ġdrardaki erimiģ partiküllerin sayısıyla rantılıdır. Osmlarite böbreklerin knsantrasyn yeteneğini dansiteden daha iyi gösteren bir yöntemdir. Sağlıklı bir bireyde idrar smlaritesi rtalama 300-1000 mosm/kg arasındadır. 5
Ġdrarda Prtein ve Glikz Nrmalde idrarda prtein ve glikz bulunmaz. AteĢ, ağır egzersiz gibi durumlarda geçici larak, bazı böbrek hastalıklarında da kalıcı larak idrarda prtein atılımı görülür. Ġdrarda prtein bulunduğu zaman idrar bulanıklaģır. Diyabetli hastalarda ve bazı böbrek hastalıklarında idrarda glikz saptanabilir. Eritrsit ve Löksit Resim 1.3: Prteinürili idrar bulanıklaģır. Eritrsit nrmalde erkeklerde hiç görülmez. Kadınlarda menstruasyn döneminde görülebilir. Enfeksiyn, böbrek hastalıkları, böbrek taģı varlığı, böbrek, idrar ylları ve mesane zedelenmelerinde idrarda eritrsit görülebilir. Ġdrarda bir mikrskp sahasında 3-4 eritrsitten fazla eritrsit bulunmasına hematüri denir. Löksit bir mikrskpik alanda erkekte 1-2 kadında ise üretra vajene yakın lduğundan 3-4 tane görülmesi nrmal kabul edilir. Ġdrarda her sahada 10 adet üstünde löksit görülmesine piyüri denir. Silendir ve Epitel Hücreleri Nrmal idrarda silendirler görülmez. Her mikrskpik alanda 1-2 tane epitel hücresi görülmesi ise nrmaldir. Ġdrar sedimentinde silendir bulunması hastalığa nefrnun katıldığını gösterir. Kristal BekletilmiĢ idrarda ürat kristali görülebilir. Böbrek taģı lanlarda veya bazı metablik hastalıklarda çk sayıda kristal görülebilir. Ġdrarda Bakteri Nrmalde idrarda canlı bakteri bulunmaz. Ġdrarda bakteri bulunmasına bakteriüri denir. Üriner sistem enfeksiynu kuģkusu lduğunda etken lan mikrrganizmayı saptamak amacıyla idrar kültürü yapılır. 6
Rezidüel Ġdrar Testi Ġdrar yapıldıktan snra mesanede kalan idrara (40-50 cc) rezidüel idrar denir. Ġdrar yaptıktan snra mesanede kalan idrar miktarının belirlenmesi için yapılır. Hasta idrarını yaptıktan snra kateterle rezidüel idrar alınır. Dilüsyn Testi Dilüsyn testi fazla su alınmasıyla idrar dansitesinin düģmesi esasına dayanır. Böbrek fnksiynlarını belirlemek, böbrek hastalığının ciddiyetini ve hastalığın klinik durumundaki geliģmeleri değerlendirmek amacıyla yapılmaktadır. Hastanın hazırlığı ve dikkat edilecek hususlar: Hastaya iģlem hakkında bilgi verilir. Hastaya mesanesini tamamen bģaltması söylenir. Yarım saat içinde 1200 ml su içirilir. Üç saat süre ile her saat baģı ya da yarım saatte bir idrar alınıp ölçüm yapılır. Verilen suyun yarıdan çğunun üç saat içinde çıkarılması beklenir. Hasta bu miktar idrarı çıkaramadığında böbreğin dilüsyn kapasitesinin kayblduğu düģünülür. Knsantrasyn Testi/ Sıvı Kısıtlama Testi Susuz bırakıldıktan snra böbreklerin en çk knsantre idrar meydana getirebilme kabiliyetini gösterir. Hastanın hazırlığı ve dikkat edilecek hususlar: Hastaya akģam yemeğini erken yemesi ve ertesi gün test snuçlanıncaya kadar aç kalması söylenir. 14-16 saat sıvı kısıtlaması yapılır. Sabah her saat baģı üç defa idrar örneği alınıp ölçüm yapılır. Kreatinin Klirensi Vücudun kas ve prtein yıkım ürünlerinin böbreklerin glmerüler filtrasyn hızına bağlı larak temizlenebilme yeteneğinin değerlendirilmesi amacıyla yapılır. Kreatinin genellikle yine baģka bir böbrek fnksiyn testi lan BUN (Bld Urea Nitrgen, kan üre nitrjeni, BUN ) ile beraber istenir. Hastanın hazırlığı ve dikkat edilecek hususlar: 7
1-2 ml/min veya daha yüksek bir idrar akım hızı sağlamak için hastanın en az 600 ml ekstra su alması sağlanır. Test günü çay, kahve ve ilaç alımı kısıtlanır. Testten bir gün önce prteinden zengin yemek yememesi söylenir. Testten önce aģırı egzersiz yapmaması söylenir. 24 saatlik idrar tplama süresine dikkat edilir. Sabah ilk çıkarılan idrar döküldükten snra 24 saat byunca yapılan tüm idrarı biriktirmesi söylenir. Ġdrar tplanırken herhangi bir zamanda kan alınır. Ġdrarın tplam hacmi ölçülür. Beklenenden daha farklı snuçlar rtaya çıktığında 24 saatlik kreatinin atılım miktarı ile hastanın uygun idrar tplayıp tplamadığı kntrl edilir. Kan Ġncelemeleri Serum Na, K, Cl, HCO 3, kreatinin ve üre aztu (BUN) düzeyleri böbrek iģlevlerini değerlendirmek için en sık kullanılan testlerdir. Bu testler böbrek hastalığı ya da kuģkusu lanlarda, sıvı elektrlit-asit baz metablizması bzukluğundan Ģüphelenilen durumlarda, diüretik ve nefrtksik labilecek ilaç kullananlarda yapılmalıdır. Hastanın hazırlığı ve dikkat edilecek hususlar: ĠĢleme aç gelmesi knusunda bilgi verilir. AkĢam prteinden zengin yemek yememesi söylenir (AkĢam prteinden zengin yiyecek yenmesi serumda üre, fsfr ve ürat knsantrasynunun 12 saat süreyle artıģına neden labilir.). Kullandığı ilaçlar varsa dktruna söylemesi gerektiği açıklanır. ĠĢlem öncesi aģırı egzersiz yapmaması knusunda hasta uyarılır. 1.2. Böbrek ile Ġdrar Yllarının Görüntülenmesi ve Endskpik Ġncelemeler Görüntüleme yöntemleri; böbreklerin sayı, büyüklük ve yerleģimini belirlemek, tıkanıklık lup lmadığını saptamak, kitle lezynlarını saptamak, bu lezynların özelliklerini rtaya kymak, böbrek damarlarını görüntülemek, tanı ve tedavi amaçlı iģlemlerde rehberlik yapmak amacıyla kullanılmaktadır. Bu amaçla kullanılan yöntemler arasında direk üriner sistem grafisi, intravenöz piyelgrafi, retrgrad piyelgrafi, renal anjigrafi, sistgrafi/üretrgrafi, bilgisayarlı tmgrafi, manyetik reznans, sistskpi, üreterskpi ve en yaygın kullanılan yöntem lan ultrasngrafi sayılabilir. Özellikle iynizan radyasyn içeren görüntüleme yöntemlerinin gebelerde kullanılmaması gerekir. 8
Direkt Üriner Sistem Grafisi (DÜSG) En basit ürradyljik yöntem lup idrar ylunun radyljik muayenesinin ilk adımıdır. Böbreklerin büyüklüğü, sayısı, biçimi ve pzisynu değerlendirilir. Genellikle özel bir hazırlık gerektirmez. Ġntravenöz Piyelgrafi (IVP) Ġytlu kntrast maddelerin intravenöz ylla enjeksiynu snrası belli zaman aralıkları ile seri grafilerin çekilerek böbreklerin, renal pelvisin, üreter ve mesanenin görüntülenmesi amacına yönelik yapılan tetkiktir. Hastanın hazırlığı ve dikkat edilecekler Hastaya iģlem açıklanır. Hastaya testten bir gün önce psası az gıdalar verilir ve gaz luģturabilecek yiyecekleri yememesi söylenir. Bağırsak temizliğinin sağlanmasına yönelik larak kullanılacak laksatif ve kullanım Ģekli, hastanın yaģı ve kilsuna göre bizzat radylji uzmanı tarafından belirleneceğinden hastanın tetkik öncesinde radylji bölümüne baģvurması gerektiği belirtilir. Tetkike tam açlık ile gelmesi, iģlem sabahından baģlayarak tetkik yapılana kadar hiçbir Ģey yenmemesi ve içmemesi gerektiği hastaya açıklanır. Bir gün önceden sıvı alımı kısıtlanır. IVP yapılırken kullanılan kntrast madde iyt içerdiği için teste baģlamadan önce hastanın iyda karģı alerjisi lup lmadığı araģtırılır. IVP yapılacak hastaya iģlemden önce kntrast madde damardan verilirken sıcaklık ve ağızda tuzlu tat hissedebileceği söylenir. Enjeksiyndan snra anaflaktik Ģk, slunum sıkıntısı ve kan basıncında düģüklük belirtileri yakından izlenir. Testten snra hastaya nrmal diyet ve kısıtlama yksa bl sıvı verilir. 9
Retrgrad Piyelgrafi Resim 1.4: ĠVP çekilmesi Retrgrat piyelgrafi, idrar yllarının üretral kateter aracılığıyla kntrast madde verilerek radyljik larak görüntülenmesi iģlemidir. Sistskpi sırasında kntrast maddenin dğrudan üreterlere enjeksiynu ile gerçekleģtirilir. Kntrast madde verildikten snra seri filmler çekilir. Bu iģlem yaklaģık bir saat kadar sürer. Hastanın hazırlığı ve dikkat edilecekler Hastaya iģlem açıklanır. Hekim isteminde lavman varsa hastanın bağırsakları bģaltılır ve snuç kayıt edilir. Ġdrar stazını önlemek ve gerektiğinde idrar örneği almak için hastanın bl sıvı alması sağlanır. ĠĢlem genel anestezi altında yapılacaksa hastaya gece yarısından snra ağızdan hiçbir Ģey almaması söylenir. Gerekirse intravenöz sıvı verilebilir. ĠĢlem snrasında hastanın tek baģına kalkmasına ya da yürümesine izin verilmez ve en az 24 saat hastaya gereksinimlerini karģılamada yardım edilir. ĠĢlemden snra idrarın rengi kntrl edilerek kaydedilir. Genellikle ilk günlerde idrar pembe renktedir. Açık kırmızı renkte lduğunda ve içinde pıhtılar varsa hekime bildirilir. Hasta, iģlemden snra mesane kasılması ve idrar yaparken yanma hissedebilir. Bu durumda ılık bany önerilir ya da analjezikler verilebilir. Fazla sıvı alması sağlanarak idrar yğunluğu azaltılır. YaĢam belirtileri kntrl edilerek kaydedilir. 10
TaĢikardi, kan basıncının ve ateģin yükselmesi gibi sepsis belirtileri yakından izlenir. Resim 1.5: Retrgrad piyelgrafi çekilmesi Renal Anjiygrafi (Renal Arterigrafi) Renal anjiygrafi femral arterden kateter ile girilerek kntrast maddenin verilmesi ile böbrek damarlarının görüntülenmesidir. Hastanın hazırlığı ve dikkat edilecekler Hastaya iģlem açıklanır. Bu test için hastaya gece yarısından snra ağızdan bir Ģey verilmez. ĠĢlemden önce mesanenin bģaltılması gerekir. Ġlaç verildiğinde sıcaklık hissi lacağı ve bunun kısa süreceği açıklanır. Hastada kntrast maddeye karģı geliģebilecek alerjik reaksiyn belirtileri takip edilir. ĠĢlemden snra hayati belirtileri sık aralıklarla kntrl edilir. Hasta 12-24 saat yatak istirahatine alınır. ĠĢlem bölgesine kanama ve ödeme karģı bası yapılır. Sğuk kmpresler uygulanır. Kısıtlama yksa hastanın bl sıvı alması sağlanır. Ayak sırtı nabızları kntrl edilir. 11
Böbrek Sintigrafisi Resim 1.6: Renal anjigrafi IV ylla verilen radyiztp maddenin böbrek damarlarına ulaģması ve böbrek dkusunda tutulumunun izlenerek böbrek perfüzynu ile böbrek iģlevlerinin değerlendirilmesi amacıyla yapılır. Böbreklerde radyiztp maddenin tutulumuna göre böbreklerin biçimi, tümör, kist, apse gibi yapıların saptanmasına çalıģılır. Hastanın hazırlığı ve dikkat edilecekler Hastaya iģlem açıklanır. Hastanın sintigrafi öncesi yeterli miktarda sıvı alması sağlanır. Sintigrafik çalıģma öncesinde mesanenin bģ lması gerekir. Hastaya sırtüstü yatar veya turur pzisyn verilir. Hastada snda var ise açık lması sağlanır. Viding Sistüretrgrafi (VCUG) Vezikureteral reflunün tespiti ve erkek üretra anatmisini incelemek amaçlı alt üriner sistemin değerlendirilmesinde kullanılabilecek en önemli görüntüleme yöntemidir. Mesane kateterizasynu ve mesanenin kntrast madde ile dlumu gerekmektedir. Vezikureteral Reflu (VUR): Mesane içindeki idrarın patljik larak üst üriner sisteme geri kaçmasıdır. 12
Hastanın hazırlığı ve dikkat edilecekler Renal Ultrasngrafi Mesane kateterizasynu gerektiren bir tetkik lduğu ve hafif ağrı duyabileceği hastaya açıklanır. Kntrast madde verilmeden önce mesanenin bģ lması sağlanır. Mesane, kapasitesine dikkat edilerek labildiğince kntrast madde ile dldurulur ve iģlem uygulanır. Yüksek dzda radyasyn gerektiren bu yöntemde özellikle çcuklarda gnadların krunmasına dikkat edilir. Ultrasn, insan kulağının iģitemeyeceği kadar yüksek frekanslı ses dalgalarını kullanarak iç rganları görüntüleyen bir tanı yöntemidir. Özel bir hazırlığa gerek yktur. ĠĢlem hakkında açıklama yapılır. Hastanın idrar kesesinin dlu lması ve idrarına sıkıģık lması gerektiği söylenir. Bilgisayarlı Tmgrafi Resim 1.7: Renal arter ultrasğrafisi Ġnsan vücudunu enine kesitler alarak X ıģını prensibi ile çalıģan inceleme biçimidir. Hastanın radyasyna maruz kalması, kullanılan kntrast maddeye karģı duyarlılık geliģebilmesi bu yöntemin dezavantajlarındandır. Hastanın kntrast maddeye karģı alerjisi lup lmadığı araģtırılır ve iģlem sırasında takip edilir. MR Ürgrafi MR ile böbrek ve tplayıcı sistem patljileri görüntülenebilmektedir. Hastanın radyasyna maruz kalmaması, çğu zaman kntrast madde kullanılmaması nedeniyle MR güvenle baģvurulan inceleme metdudur. Hastanın hazırlığı ve dikkat edilecekler EriĢkin MR ürgrafide iģlem öncesi hastaya mesanesini bģaltması söylenir. Bağırsak peristaltizminin etkisini azaltmak için 4 saatlik açlık önerilir. Hastalara 20-30 saniye sürecek nefes egzersizleri yaptırılır. Mesane MR ı çekilecekse mesanenin dlu lması için iģlem öncesi 1-1,5 litre su 1 saat önce içirilir. Snda varsa en az 30 dakika önce klemplenir. 13
Sistskpi Ucunda ptik gözü bulunan ıģıklı bir sistskp aracılığıyla üreterden mesaneye girilerek taģ, tümör, ülser ve hematüriye neden lan patljilerin görüntülenmesi, idrar örneği, biypsi materyali alınması gibi tanı amaçıyla ya da taģ, tümör ve yabancı maddelerin çıkarılması, radyiztp yerleģtirilmesi, üreterlerin geniģletilmesi gibi tedavi amacıyla uygulanır. Resim 1.8: Sistskpi Hastanın hazırlığı ve dikkat edilecekler Hastaya iģlem hakkında açıklama yapılır. ĠĢlem genel veya spinal anestezi ile yapılacaksa hastaya iģlemden önce 6-8 saat bir Ģey yememesi ve içmemesi söylenir. ĠĢlemden önce hastaya laksatif verilir ya da lavman uygulanır. Hastaya littmi pzisynu verilir. ĠĢlem sırasında kmplikasyn belirtileri izlenir. Sistskpi snrasında hasta kısa bir süre yatak istirahatine alınır. Genel anestezi uygulandıysa hasta ayılma ünitesine alınır. ĠĢlemden snra bl sıvı alımı sağlanır. Enfeksiyn geliģmese bile iģlem snrası birkaç gün idrar yaparken yanma labileceği hastaya açıklanır. ĠĢlem snrasında idrar yaparken yanma, idrarda bulanıklaģma veya ateģlenme gibi bir durum geliģirse dktra baģvurması gerektiği hastaya belirtilir. Üreterskpi Üreterde bulunan taģ, darlık, tümörlerin tanı ve tedavisi için üreterlerin endskpik larak incelenmesidir. Hasta hazırlığı ve bakım sistskpide lduğu gibidir. 14
1.3. Ürdinamik Ġncelemeler Ürdinami, alt üriner sistemin deplama ve miksiyn fnksiynlarının değerlendirildiği ileri bir tanı yöntemidir. Sistmetri, idrar akım ölçümü, üretral basınç prfili, basınç-akım çalıģması, EMG gibi incelemeleri kapsar. Hastanın hazırlığı ve dikkat edilecekler 1.4. Böbrek Biypsisi ĠĢlem hakkında bilgi verilir. ĠĢlem steril Ģartlarda yapılır. GiriĢimden önce hastada idrar ylu enfeksiynu lmamasına dikkat edilir. Ürdinami testi için hastanın mesanesinin tamamen bģaltılması sağlanır. ĠĢlemden snra bl sıvı alması hastaya önerilir. ĠĢlem snrasında idrar yaparken yanma, idrarda bulanıklaģma veya ateģlenme gibi bir durum geliģirse dktra baģvurması gerektiği hastaya belirtilir. Böbrek biypsisi çk küçük miktarda böbrek dkusu alınması anlamına gelir. Alınan örnek patlji labratuvarında mikrskp altında incelenir. Böbrek biypsisi, idrarda kan ve/veya prtein varlığında, böbrek fnksiynlarının diğer tanı yöntemleri ile açıklanamayan bzukluğunda bazen de böbrek nakli snrasında nakledilen böbreğin değerlendirilmesi amacıyla yapılır. Hastanın hazırlığı ve dikkat edilecekler Hastaya iģlem hakkında açıklama yapılır. ĠĢlemden bir hafta önce aspirin, ibuprfen benzeri veya pıhtılaģmayı bzarak kanama riskini artıran ilaçlar kesilir, ayrıca pıhtılaģma testleri yapılır. Hastanın ilaç alerjisi lup lmadığı araģtırılır. Biypsi için hasta yüzüstü larak uzanır. Cilt hazırlığı yapılır ve lkal anestetik uygulanır. Dku örneği alındıktan snra iģlem yerine 20 dk. basınç uygulanır. Hastaya dktrun isteği dğrultusunda pzisyn verilir. Genellikle iģlem tamamlandıktan snra bir saat aynı pzisynda yatırılır. Sık aralıklara kan basıncı ve nabız kntrlü yapılır. ĠĢlem snrası hematüri yönünden hasta gözlenir. Hasta 24 saat yatak istirahatine alınır ve bu süre içinde öksürme, dönme gibi zrlayıcı hareketlerden kaçınması söylenir. Taburculuk snrası idrarda kan görülmesi, idrar yapamama, biypsi bölgesinde artan ağrı, ateģ ve yrgunluk hissederse hemen dktruna baģvurması gerektiği hastaya açıklanır. Ġki hafta byunca ağır kaldırılmaması, yğun egzersiz yapılmaması gerektiği knusunda hastaya eğitim verilir. 15
ÖLÇME VE DEĞERLENDĠRME ÖLÇME VE DEĞERLENDĠRME AĢağıdaki sruları dikkatlice kuyunuz ve dğru seçeneği iģaretleyiniz. 1. AĢağıdakilerden hangisi idrar analizinden dğru ve yararlı snuçlar elde edilebilmesi için dikkat edilmesi gereken durumlardan biri değildir? A) Ġdrar tetkiki vermeden önce ağır egzersiz yapılmamalıdır. B) Ġyi bir idrar örneği knsantre lmalıdır. C) Rutin idrar analizi için sabah idrarı tercih edilmelidir. D) Kültür için ilk idrar alınmalıdır. E) Alınan idrar örneği hemen analiz edilmeyecekse buzdlabında +4 C de 2 saat saklanmalıdır. 2. AĢağıdakilerden hangisi idrar yllarının üretral kateter aracılığıyla kntrast madde verilerek radyljik larak görüntülenmesi iģlemidir? A) Ġntravenöz piyelgrafi B) Retrgrad piyelgrafi C) Direk üriner sistem grafisi D) Renal anjiygrafi E) MR Ürgrafi 3. Sistskpi iģlemi için hastaya hangi pzisyn verilir? A) Littmi B) Supine C) Prne D) Ortpne E) Semifwler 4. AĢağıdakilerden hangisi böbrek biypsisindeki hasta hazırlığı ve bakımında yapılması gerekenlerden değildir? A) Biypsi için hastaya sırtüstü pzisynu verilmelidir. B) Hastada cilt hazırlığı yapılarak lkal anestetik uygulanmalıdır. C) Dku örneği alındıktan snra iģlem yerine 20 dk. bası yapılmalıdır. D) ĠĢlem snrası hasta hematüri yönünden gözlenmelidir. E) Sık aralıklara hastanın kan basıncı ve nabız kntrlü yapılmalıdır. 5. Ġntravenöz pyelgrafi yapılacak hastada aģağıdakilerden hangisi yapılmalıdır? A) Hastaya iģleme tk gelmesi söylenmelidir. B) Ġncelemeden önce hastanın mesanesi dlu lmalıdır. C) Hastanın iyda karģı alerjisi lup lmadığı araģtırılmalıdır. D) Mesane, kapasitesine dikkat edilerek labildiğince kntrast madde ile dldurulmalıdır. E) Hasta iģlemden önce bl sıvı almalıdır. DEĞERLENDĠRME Cevaplarınızı cevap anahtarıyla karģılaģtırınız. YanlıĢ cevap verdiğiniz ya da cevap verirken tereddüt ettiğiniz srularla ilgili knuları faaliyete geri dönerek tekrarlayınız. Cevaplarınızın tümü dğru ise bir snraki öğrenme faaliyetine geçiniz. 16
ÖĞRENME FAALĠYETĠ 2 AMAÇ ÖĞRENME FAALĠYETĠ 2 Üriner sistem cerrahisinde hasta bakımını yapabileceksiniz. ARAġTIRMA DeğiĢik kaynaklardan yararlanarak üriner sistemin cerrahi hastalıkları ilgili bir sunu hazırlayıp sınıfta arkadaģlarınıza sununuz. Böbrek transplantasynu ve transplantasyn snrası bakım ilkelerini araģtırınız. Edindiğiniz bilgileri arkadaģlarınızla paylaģınız. 2. ÜRĠNER SĠSTEMĠN CERRAHĠ HASTALIKLARINDA TEDAVĠ VE HEMġĠRELĠK BAKIMI Üriner sistem hastalıkları önemli sağlık srunlarına yl açar. Bu yüzden de bu hastalıkların teģhis tedavi ve bakımı büyük önem taģımaktadır. Üriner sistem hastalıkları knjenital veya edinsel labilir. 2.1. Knjenital Anmaliler Üriner sisteme iliģkin knjenital anmaliler diğer sistemlere iliģkin anmalilerden daha fazla görülür. Bu anmaliler; sayı, yapı, pzisyn ve Ģekil anmalileri Ģeklinde görülebilir. 2.1.1. Böbrek Anmalileri Knjenital anmaliler, böbreklerde değiģen derecelerde yapısal ve/veya fnksiynel bzukluklara yl açabilir. 2.1.1.1. Renal Ageneziler Böbreklerin tek ya da çift taraflı larak geliģmemesidir. Renal agenezinin gerçek sebebi bilinmemektedir. Unilateral renal agenezis: Bir böbreğin geliģmemesidir. Genellikle sl böbrek geliģmez, tarafta üreter de yktur. Erkeklerde daha sıktır. Diğer böbreğin iģlev görmesi sebebiyle belirti vermeyebilir. Unilateral renal agenezisin diabetik anne çcuklarında ve zencilerde daha sık görüldüğü saptanmıģtır Kmplikasyn veya eģlik eden anmalilerin dıģında tedavi gerektirmeyebilir. Kesin tanı sintigrafi, tmgrafi ve ultrasn ile knur. 17
Bilateral renal agenezis: Her iki böbreğin de geliģmemesidir. Bu çcuklar en geç birkaç gün içinde akciğer veya böbrek yetmezliğinden ölür. Bu bebeklerin Ptter yüzü adı verilen özel yüz görünümü vardır (Gözler ayrık, düģük kulak, burun geniģ ve basık, kırıģık cilt, çene geridedir.). 2.1.1.2. Multkistik Displastik Böbrek Resim 2.1: Ptter sendrmu Multikistik böbrek hastalığı genellikle tek taraflıdır. Böbrek dku yapısı bzulmuģ lup yerine değiģik büyüklükte ve çk sayıda kistik yapılar yer almıģtır. Olguların çğu rastlantı snucu prenatal ultrasngrafide belirlenir. Yenidğanlarda karında kitle lması önemli veridir. Ġleri yaģlarda ağrı, hematüri ve hipertansiyn görülür. 2. trimestirde ultrasngrafi ile tanı knabilir. Tedavi ve Bakım 2.1.1.3. Renal Hipplazi Bu lgularda renin aracılıklı hipertansiyn ve Wilms tümörü geliģebilir. Bu nedenle ailelere yıllık izlemin önemi knusunda bilgi verilmelidir. Abdminal kitle varsa kistler büyüyrsa ve hipertansiyn geliģiyrsa nefrektmi önerilir. Nefrektmi yapılacaksa hastanın ameliyat öncesi ve snrası bakımı planlanır ve uygulanır. Ayrıca bebeklerin böbrek fnksiynları düzenli aralıklarla değerlendirilmelidir. Nrmalden az sayıda kaliks ve nefrn lan küçük böbrek demektir. Tek taraflı ise baģka bir üriner sistem prbleminin değerlendirilmesi veya hipertansiyn izlemi sırasında tespit edilir. Kızlarda daha sıktır. Hastada pliüri ve plidipsi vardır. Hastaların çğunda n yaģ civarında ciddi hipertansiyn rtaya çıkar. Nefrektmi ile hipertansiyn kntrl altına alınabilir. ĠVP ile tanı knur. 18
2.1.1.4. Otzmal Dminant Plikistik Böbrek Hastalığı Genellikler eriģkin yaģta rtaya çıkan, her iki böbrekte kistik değiģiklikler gösteren sistemik ve kalıtsal bir hastalıktır. Çk ender larak yenidğan döneminde de görülebilir. Aile öyküsü, ultrasngrafi, bilgisayarlı tmgrafi veya magnetik reznans görüntüleme yöntemleri ile tanı knulur. Belirti ve Bulgular Genellikle ilk bulgu ağrıdır. Hastalarda her iki böbrek ele gelir. Kistlerin yırtılması snucu hematüri ve hemraji görülür. Hipertansiyn vardır. AteĢ, titreme, hâlsizlik gibi idrar ylu enfeksiynu belirti ve bulguları vardır. Üremi baģlamıģ ise buna bağlı hâlsizlik, slukluk, anemi gibi bulgular da tablya eģlik eder. Tedavi ve Bakım Resim 2. 2: Plikistik böbrek Hematüri varsa yatak istirahatine alınır. Hastalara az tuzlu, düģük prteinli ve kısıtlama yksa bl sıvı diyet önerilir. Hipertansiynun tedavisi yapılır. Enfeksiyn ve pyelnefrit varsa tedavi edilir. Kistler ileri derecede büyüyüp bası semptmları yapıyrsa veya içi apseleģmiģse kistektmi yapılabilir. Böbrek yetmezliği geliģmiģse böbrek yetmezliğindeki tedavi ve bakım ilkeleri uygulanır. Hasta ve yakınlarına destekleyici bireysel bakımın yanı sıra genetik rehberlik almaları için yardımcı lunur. Hastalar uygun diyaliz prgramına alınmadıkça ve transplantasyn uygulanmadıkça semptmların rtaya çıktığı yaģtan itibaren 10 yıl içerisinde genellikle kaybedilir. 19
2.1.1.5. At Nalı Böbrek Resim 2.3: At nalı böbrek Dğumsal Ģekil anmalilerinden en sık görüleni at nalı böbrektir ve genellikle böbreklerin alt uçlarının birleģmesi ile luģur. Turner sendrmlu çcuklar ile Wilms tümörlü çcuklarda daha sıktır. Hastalarda ürgenital sistem, iskelet, kardivasküler ve gastrentestinal sistem anmalileri de görülebilir. Böbreklerin ve üreterlerin geliģmesi nrmal lduğu için at nalı böbrek genellikle belirtisizdir. Ġlerleyen yaģlarda 1/3 vakada hidrnefrz, taģ luģumu, tekrarlayan infeksiynlar ve hipertansiyn rtaya çıkabilir. IVP ile tanı knur. Kmplikasynlara yönelik tedavi planlanır. 2.1.1.6. Ektpik Böbrek Böbreklerin birinin veya her ikisinin birden nrmalden baģka yerde yerleģim göstermesidir. Daha çk erkek çcuklarda ve slda görülür. Böbrek pelvis bģluğunda, karģı böbreğe yapıģık veya bel bölgesine yapıģık durumda bulunabilir. Resim 2.4: Ektpik böbrek 20
Böbrek genellikle nrmal yapıdadır ve fnksiyneldir. Bu anmali ile beraber erkekte üretra anmalileri ve kriptrģizm; kızlarda vajen ykluğu görülür. Her iki cinste iskelet anmalileri, kardivasküler anmaliler ve gastrintestinal sistem anmalilerinin görülmesi de sıktır. Bu böbrekler, bstrüksiyn ve enfeksiyn eğilimlidir. Bu nedenle ağrı ve ateģ sık görülür. ĠVP, ultrasngrafi ile tanı knabilir. Ektpik böbreklerde kmplikasyn lmadığı sürece tedavi gerekmez. 2.1.2. Üreter Anmalileri Üreterler, idrarı peristaltik hareketlerle ve yer çekimi yardımıyla pelvis renalisten mesaneye kadar ileten bru seklindeki bir çift luģumdur. Sayı anmalilerinden üreter duplikasynu ve çift pelvis diğer üreter anmalilerine nazaran daha sık görülmektedir. 2.1.2.1. Üreteral Duplikasyn Üreter duplikasynu, tek taraflı ya da iki taraflı labilir. Aynı taraftaki çift üreter mesaneye tek tek açılabileceği gibi mesaneye açılmadan önce belli bir seviyede birleģebilir. Bazen üreterlerin biri ya da ikisi üretra veya vajinaya açılabilir. Bu anmalilere bağlı bstrüksiyn, enfeksiyn geliģmedikçe ve renal fnksiyn bzulmadıkça cerrahi giriģim uygulanmaz. Genellikle ĠVP ile tanı knur. Resim 2.5: Üreteral duplikasyn 2.1.2.2. Üreterpelvik BileĢke Obstrüksiynu (UPBO) Knjenital UPBO/knjenital hidrnefrz tüm yaģlarda görülebilen bir hastalıktır. Üreter ve böbrek pelvisi birleģme yerinde darlık vardır. Genellikle tek taraflıdır. Darlık lan tarafta hidrnefrz geliģebilir. Bu hastalarda taģ ve enfeksiyn klaylıkla geliģir. Bilateral ağır UPK darlıkları, yenidğan döneminde böbrek yetersizliği tablsu ile rtaya çıkabilir. USG, diüretikli rengrafi ile tanı knabilir. Tedavisi cerrahidir. 21
Belirti ve Bulguları Resim 2.6:Üreterpelvik bileģke bstrüksiynu Yenidğanda ve bebeklerde kitle Karın, yan ve sırt ağrısı AteĢli üriner sistem enfeksiynu bulguları Hematüri Hidrnefrz, idrarın böbrekten daha aģağı sistemlere akıģını engelleyen bir tıkanıklık nedeniyle böbrek içinde birikmesi ve buna bağlı larak renal pelvis ile kaliksiyel yapıların distansiynu Ģeklinde tanımlanabilir. 2.1.2.3. Üretervezikal BileĢke Obstrüksiynu (UVBO) ve Megaüreter Resim 2.7: Üretervezikal bileģke bstrüksiynu 22
Üretervezikal darlık erkek çcuklarda ve sl üreterde daha sıktır. Üretervezikal kavģaktaki darlık snucu üreter dilatasynu meydana gelir. Obstrüksiyn taģ luģmasına ve hematüriye neden labilir. Hidrnefrtik ve karģı taraf böbrek fnksiynlarına bakılır. Fnksiynlar nrmal ise prfilaktik antibiyterapi uygulanır, belli aralıklarla USG ve sintigrafik çalıģmalarla takip edilir. Böbrek fnksiynlarında bzulma eğilimleri ile tekrarlayan idrar ylu enfeksiynları mevcut ise distal üreter segmentinin çıkartılması ve üreternesiststmi uygulanır. 2.1.3. Mesane ve Üretra Anmalileri Mesane, pelvis bģluğunun tabanında yer alan, kas ve zarlardan yapılmıģ idrarı deplayan rgandır. Üretra ise mesaneden baģlayarak idrarı dıģa akıtan kanaldır. Mesane ve üretra anmalileri yapı bzuklukları, fnksiyn bzuklukları, Ģekil ve pzisyn bzuklukları Ģeklinde labilir. 2.1.3.1. Psterir Üretral Valv (PUV) Psterir üretral valv, erkek üretrasının içindeki membranın sebep lduğu bstrüksiyndur. Bu durum mesane çıkıģını tıkayarak idrarın rahatça dıģarıya atılmasını engeller. Mesaneden klayca atılamayan idrar, mesanede basınç yükselmesi snucunda mesanede divertikül ve vezik-üreteral reflü (VUR) gibi değiģikliklere neden lur Ayrıca mesane duvarı kalınlaģır, idrar kanalı geniģler, üreterler dilate ve kıvrımlı Ģekil alır. Ultrasngrafi ile tanı knur. Belirti ve Bulgular Resim 2.8: Psterir üretral valv Dğumdan snra bebekte ilk idrarın geç çıkması, idrar yapmada zrluk ve kesik kesik, damlatma Ģeklinde idrar yapma Mesane bölgesinin dlu luģu görülür. 23
Tedavi ve Bakım Pstnatal dönemde mesane kateterize edilir. Kateter bakımı verilir. Uygun antibiyterapi baģlanarak böbrek fnksiynlarının nrmale dönmesi beklenir. Snrasında valv ablasynu (valvın kesilmesi) uygulanır. Valv tedavi edilse bile bu hastaların böbrek yetmezliği açısından yakın takip edilmesi gerekir. Bu nedenle ailelere düzenli takip yapılmasının önemi knusunda bilgi verilir. 2.1.3.2. Hipspadias Üretranın, uç kısmının geliģmeyip penis alt yüzünde bir yere açılmasıdır. Dğum öncesi dönemde ultrasn ile dğumdan snra fizik muayene ile tanı knabilir. Belirti ve Bulgular Açılımın seviyesine göre çcuklarda aģağıya dğru miksiyn yapma vardır. Bazen açılım çk aģağılarda labilir. Bu durumda çcuk turarak miksiyn yapmak zrunda kalır. Özellikle ağır tip larak adlandırılan prksimal tiplerde peniste aģağıya dğru kıvrılma mevcuttur. Tedavi ve Bakım Tedavisinde tek yöntem cerrahi giriģimdir. Bir yaģ civarı ameliyat için en uygun zamandır. Bu dönemde hastanın ameliyat öncesi ve ameliyat snrası bakımı planlanmalı ve uygulanmalıdır. Aileye hipspadiasın tedavisinin mümkün lduğu, tedavinin genellikle 6 ay ile 1 yaģ civarlarında yapılacağı anlatılmalıdır. Prepisyum (sünnet derisi) cerrahi narımda kullanılacağından çcuğun sünnet ettirilmemesi gerektiği aileye anlatılmalıdır. Bekleme süresinde de USG ile üst üriner sistemde bir anmali lup lmadığı araģtırılmalıdır. 24
2.1.3.3. Epispadias Epispadias, üretranın kısa geliģerek penis üst yüzünde bir yere açılması ve penisin yukarıya dğru kıvrılmasıdır. Tedavi ve bakım hipspadiasta lduğu gibidir. 2.1.3.4. Mesane Ekstrfisi DğuĢtan mesane ve üretra açıktır. Pubis ayrıktır. Mesanenin arka duvarı, dıģarıya dğru fırlamıģtır. Erkek bebeklerde daha fazla görülür. Tedavisi cerrahidir. Açık mesane üzerine serum fizyljik ile ıslatılmıģ gazlı bez kapatılarak bebeğin ilk 3 gün içinde ameliyatın yapılacağı merkeze ulaģması sağlanmalıdır. 2.2.Üriner Diversiynlar Resim 2.9: Mesane ekstrfisi Üriner diversiyn, idrar drenajının nrmal ylun dıģında bir ylla sağlanmasıdır. Üriner diversiyn; knjenital anmaliler, akut ya da krnik inflamasynlar, tümörler, taģlar radikal sistektmi ve nörjenik mesane gibi durumlar nedeniyle uygulanabilir. Resim 2.10:Üriner diversiyn 25
Üriner diversiynlar geçici ya da kalıcı labilir. Mesane kanserlerinde mesane ve üretra çıkarıldığında kalıcı üriner diversiyn uygulanır. Üreterlerin dğrudan ya da dlaylı ylla karın duvarına ağızlaģtırılmasına ürstmi, cilde ağızlaģtırılan kısmına ise stma denir. Hasta hazırlığı ve bakımı Ameliyat öncesi dönemden baģlayarak hastaya eğitim prgramı uygulanmalıdır. Bu eğitim prgramı; Hastanın idrarını nrmal dıģı bir ylla yapması gerçeğini kabul etmesi için desteklenmesi, Hastayla birlikte stma yerinin saptanması, Derin slunum, öksürme ve ekstremite egzersizleri, Erken ayağa kalkma, Ameliyat snrası gerekebilecek araç gereçler gibi knuları içermelidir. Ameliyat öncesi gece cilt bakımı, anesteziye hazırlık, gastrintestinal sistemin hazırlığı gibi rutin iģlemler yapılmalı, ameliyattan önceki gece hastanın iyi uyuması sağlanmalı varsa sruları yanıtlanmalıdır. Ameliyat snrası uygulanan genel bakım bu hastalar için de geçerlidir. Ancak üriner sistem ameliyatlarının ardından; Ġlk 24 saat, idrar miktarı dört saatte bir, daha snra en az sekiz saatte bir ölçülmelidir. Ostmi trbasından sızıntı, ciltte iritasyn lup lmadığı izlenmelidir. Stma, ameliyattan snraki ilk 24 saat saatte bir izlenmelidir. Stmanın büyüklüğü, Ģekli ve rengi kaydedilmelidir. Stmanın kenarında kanama lup lmadığı ve kanamanın miktarı nt edilmelidir. Hastanın ameliyattan snra hastanede kaldığı sürede kendi bakımına katılması sağlanmalıdır. AĢırı kanama, yara infeksiynu, pnömni, peritnit, trmbflebit gibi kmplikasynlar yönünden hasta gözlenmelidir. HemĢire, taburcu lmadan önce evde bakım knusunda hastaya eğitim vermelidir. 26
Hastaya stmaya nasıl bakım uygulayacağı, trbayı nasıl değiģtireceği, kateter uygulayacaksa nasıl uygulayacağı öğretilmeli ve günde en az 2000 ml sıvı almasının önemi açıklanmalıdır. Ġdrar miktarında, renginde, kkusunda değiģiklik lduğunda, yan ağrısı, ateģ, hâlsizlik ya da stmada değiģiklik lduğunda dktra baģvurması söylenmelidir. Eğitime hasta yakınları da dâhil edilmelidir. Trba yapıģtırılmadan önce peristmal cildin sabun ya da ılık su ile temizlenebileceği, sabun kullanılacak ise yağlı sabunlardan sakınılması ve cildin çk iyi bir Ģekilde kurutulması gerektiği bireye anlatılmalıdır. Kntrllere düzenli gelmesi knusunda bireye bilgi verilmelidir. Resim 2.11: Diversiynlu hastada idrar yapma 2.3. Üriner Sistem TaĢları (Ürlitiazis) Üriner sistemde taģ luģmasında birtakım faktörler vardır. Üriner sistem taģ hastalığının epidemiyljik risk faktörleri iç ve dıģ etkenler larak iki grupta incelenebilir. Ġç faktörler; genetik, yaģ ve cinsiyet larak sınıflanabilir. DıĢ faktörler ise cğrafya, iklim, mevsimsel etkenler, sıvı alımı, diyet, meslek ve stres larak sınıflanabilir. Üriner sistem taģları en fazla böbreklerde görülür. Dğrudan üreterlerde taģ luģumu nadirdir. Üreterlerdeki taģlar genellikle böbreklerden gelen taģlardır. Bu taģlar bazen üreterlerden düģtükten snra mesanede kalabilir. 2.3.1. Böbrek TaĢları Kalsiyum ksalat veya ürik asit gibi maddeler, idrar içerisinde nrmalde beklenenden daha yüksek yğunlukta bulunursa böbrek taģı luģur. Bu maddeler kristaller hâlinde böbrekte çökelebilir ve zaman içerisinde büyüyerek böbrek taģını meydana getirir. 27
Resim 2.12: Böbrek taģı TaĢın yaptığı bstrüksiynun Ģekli ve süresi ile ilgili lmak üzere etkilenen tplayıcı sistemde değiģik derecelerde hidrnefrz meydana gelir. Bu durum ilerledikçe böbrek parankiminin azalmasına ve hidrnefrtik böbrek atrfisine yl açabilir. 28
Belirti ve Bulguları Klik ve künt tarzda lmber ağrı Hematüri Sğuk terleme TaĢikardi Takipne Bulantı, kusma Üst üriner sistemde enfeksiynu varsa bu tablya ilaveten ateģ ve piyüri Resim 2.13:Böbrek taģlarında klik tarzda lmber ağrı vardır. 2.3.2.Üreter TaĢları Genellikle böbreklerden üretere düģen taģlardır. TaĢ bulunduğu kısımda ödeme neden lur. Zamanla ülserasyn, enfeksiyn ve darlık luģturur. Resim 2.14: Üreter taģı 29
Belirti ve Bulgular Lmber ağrı ve hematüri (Ġki ana belirtisidir.) Sğuk terleme Bulantı, kusma Özellikle üreterin intramural parçası lmak üzere alt uçta lkalize taģlar yukardaki belirtilere ek larak pllaküri ve dizüri Üst üriner sistemde enfeksiyn varsa bu tablya ilaveten ateģ ve piyüri 2.3.3.Mesane TaĢları Çğu böbreklerden üreterler aracılığıyla mesaneye gelen taģlardır. Tekrarlayan idrar ylu enfeksiynu, mesane taģı luģumunda bir hazırlayıcı faktör lmakla birlikte taģın bir semptmu da labilir. Belirti ve Bulguları Pllaküri Dizüri ve strangüri Hematüri Miksiyn snrası erkeklerde tüm penis byunca ya da glansa vuran, kadınlarda klitrise vuran ağrılar Büyük taģların mesane bynunu tıkaması snucu akut üriner retansiyn TaĢların üretrada lkalize lması snucu zrlukla ve çatallı idrar etme, idrar retansiynu, üretral akıntı, üretrraji (üretradan sicim tarzında kan gelmesi) Resim 2.15: Mesane taģı 30
Üriner Sistem TaĢlarında Tanı Üriner sistem taģ hastalığının tanısı iyi bir anamnez, fizik muayene, labratuvar ve radyljik yöntemlerden yararlanılarak knulabilir. Üriner sistem taģ hastalığında en çk kullanılan labratuvar yöntemi radyljik incelemelerdir. Bunun için direkt üriner sistem grafileri, ĠVP, ultrasngrafi, intravenöz ürgrafi, nükleer radylji ve bilgisayarlı tmgrafi gibi tetkiklerden yararlanılır. Üriner Sistem TaĢlarında Tedavi Üriner sistem taģlarının tedavi ve bakımında temel amaç böbrek fnksiynunu krumaktır. Böbrek taģlarının tedavisini belirlemede taģın yeri, sayısı ve yapısı ile böbrek fnksiynu, böbrek anmalileri, üreterin durumu gibi faktörler dikkate alınır. Resim 2.16: ġk dalgaları ile taģ kırma Akut dönemde renal klik ya da üretral klik nedeniyle hasta çk rahatsız lduğundan ağrıyı gidermek için dktr istemine göre analjezik ve antispazmtik ilaçlar, bulantı ve kusma için antiemetik ilaçlar verilir. Bu aģamada hemģire, hastayı tedavi iģlemine hazırlamalı ve tedavi snrasında uygun bakımı vermelidir. BaĢlıca tedavi yöntemleri Ģunlardır: ESWL (Ģk dalgalarıyla taģ kırma): Beden dıģındaki bir kaynaktan elde edilen ses dalgalarının Ģk dalgaları hâline getirilip taģa daklayarak taģın parçalanmasıdır. Üreterrenskpi: Üretreskpla üretere girildikten snra taģların kırılmasıdır. Perkütan taģ cerrahisi: Vücut dıģında Ģk dalgalarıyla taģ kırma yapılamayan hastalarda, çk büyük ve çk yerleģik taģlarda, üretrpelvik darlıklarda seçilen tedavi Ģeklidir. Ciltten ufak bir delikten yerleģtirilen 1 cm çapındaki bir bru ile böbrek içine girilerek taģın çıkartılmasıdır. Cerrahi tedavi: TaĢ kanaldan geçmemiģ ve tıkanmaya neden lmuģsa bu durumda açık cerrahi giriģim uygulanır. Mesane taģı tedavisinde Ģk dalga littripsi, perkütan ya da endskpik sistlittripsi, açık veya laparskpik sistlittmi uygulanabilecek tedavi alternatifleridir. 31
Üriner Sistem TaĢlarında HemĢirelik Bakımı Hastaya verilen analjezikler düzenli larak uygulanmalıdır. Ilık bany yapması önerilmelidir. Kısıtlama yksa günlük sıvı alımı en az 3000 ml lmalıdır. Bulantı ve kusma varsa sıvılar damar içi ylla verilmelidir. Bu dönemde tanı testlerinin nasıl ve ne amaçla uygulanacağı hastaya açıklanmalıdır. Hastanın yaģam bulguları izlenmelidir. Ġdrarda taģın düģüp düģmediği kntrl edilmelidir. Hastanın idrar miktarı, görünümünü izlenmelidir. Üriner sistemdeki taģın hareketini sağlayıp düģürmek amacıyla hasta hareket etmesi için cesaretlendirilmelidir. Hasta enfeksiyn belirtileri yönünden izlenmelidir. Hastaya herhangi bir giriģim yapılacaksa hasta hazırlanmalıdır. Hasta ameliyat lacaksa ameliyatın tipi, süresi, anestezi tipi damar ylu kateterleri, idrar kateteri, diğer drenler ve tüpler hakkında bilgilendirilmelidir. Ameliyat snrası hasta derin slunum ve öksürük egzersizlerini yapmaya teģvik edilmelidir. Ameliyat snrası hasta en erken dönemde yatak içi hareketlerine baģlatılmalı ve ayağa kaldırılmalıdır. Böbrek ameliyatı snrası abdminal distansiyn nedeniyle hastanın ağız yluyla yemek ve sıvı alımı 24-48 saat kadar kısıtlı lmalıdır. Kullanacağı ilaçlar, kullanım amacı, dzu, etkileri, lası yan etkileri, saklama yöntemleri öğretilmelidir. Kesiye bağlı lan ağrıyı gidermek için isteme göre analjezik ilaçlar verilmelidir. Hastanın böbrek fnksiynlarının izlenebilmesi için saatlik idrar izlemi yapılmalıdır. Ġdrar miktarının izlenmesinde nefrstmi tüpünden, üretral kateterden gelen ve pansumanlara sızan idrar göz önünde bulundurulmalıdır. Hastanın kil kntrlü yapılmalıdır. 2.4. Üriner Sistem Tümörleri Üriner tümörlerin geliģimi ile iliģkili birkaç risk faktörü vardır. Sigara, tekstil, bya, kimya, asbest, petrkimya ve kömür gibi endüstrilerde çalıģanlarda, üriner sistem tümörü lanlarda daha fazla görülmektedir. 32
2.4.1.Böbrek Tümörleri Böbreğin benign ve malign tümörleri mevcuttur. Renal hücreli karsinm en sık görülen tipidir. Erkeklerde kadınlara göre 2-3 kat daha fazla görülür. Böbrek Tümörlerinin Belirti ve Bulguları Böbrek kitlelerinin çğu hastalığın ileri aģamalarına kadar asemptmatik seyreder ve fizik muayene ile palpe edilemez. Sıklıkla görülen belirti ve bulgular Ģunlardır: Ağrı Makrskpik hematüri Ele gelen sert kitle Karında ĢiĢkinlik ĠĢtahsızlık Hipertansiyn Kil kaybı Tekrarlayıcı yüksek ateģ Anemi Karaciğer fnksiyn bzukluğu Metaztaz yaptığı rgana göre belirti ve bulgular (akciğer yayılımı lan hastalarda öksürük, nefes darlığı, kanlı balgam çıkarma; kemik yayılımı lan hastalarda kemik ağrıları gibi)görülebilir. Tanı Resim 2.17: Böbrek tümörü Anamnez, fizik muayene, labratuvar testleri, ĠVP, pzitrne emisynu tmgrafisi, ultrasngrafi, bilgisayarlı tmgrafi, manyetik reznans görüntüleme, iğne biypsisi ile tanı knur. Hastalığın evresini belirlemek için akciğer röntgen filmi taraması ve bazen kemik taraması yapılabilir. 33
Tedavi ve Bakım Böbrek tümörünün tedavisi hastanın yaģı, genel sağlık durumu ve kanserin yayılım evresine göre belirlenir. Kanserli hastadaki bakım ilkelerine dikkat edilir. Cerrahi tedavi: Çğu böbrek kanserlerinin tedavisi, nefrektmi adı verilen bir perasyn lan primer tümörün çıkarılması ile baģlar. Duruma göre böbreğin sadece bir parçası alınabileceği gibi böbrek tamamen de alınabilir. Preperatif ve pst peratif bakım ilkelerine dikkat edilir. Radyterapi: Birincil bir tedavi biçimi larak kabul lmasa da kemik, beyin ya da murgaya metastaz yapan böbrek kanseri tedavisinde radyterapi uygulanır. Radyterapi alan hastadaki bakım ilkelerine dikkat edilir. Kemterapi: Kanserli hücreleri öldürmek için ilaç kullanılmasıdır. Diğer birçk kanserde etkili lmasına rağmen böbrek kanserinde çk sınırlı bir etki gösterir. Kemterapi bir hastanede veya ayakta tedavi kapsamında uygulanabilir. Kemtrapideki bakım ilkelerine dikkat edilir. Biyljik tedavi (immunterapi): Ġmmünterapi, vücudun kendi bağıģıklık sistemini güçlendiren bir tedavi Ģeklidir. Ġleri evre metastatik hastalığı lan böbrek kanseri hastaları için immünterapi, standart tedavi seçeneklerinden biri larak kabul edilir. Ġnterleukin-2 ve interfern, biyljik tedavide kullanılan ve aslında vücutta da dğal larak üretilen savunma sisteminin silahları larak nitelendirilebilecek maddelerdir. DıĢarıdan vücuda verilmek suretiyle biyljik yapının daha iyi kullanılması ve güçlendirilmesi amaçlanmaktadır. Hrmn tedavisi: Hrmn tedavisi ilerlemiģ böbrek kanserlerinde kullanılır. Prgestern böbrek kanserinde en sık kullanılan hrmndur. Sıklıkla yakınmaları geçici larak azaltmak için palyatif tedavi larak kullanılır. 2.4.2.Üreter Tümörleri Dğrudan üreterlerden kaynaklanan tümör nadirdir. Çğunlukla böbrekteki ya da mesanedeki tümörün yayılması ile luģur. Erkeklerde daha fazladır. Üst üriner sistem taģ enfeksiynlarında görülme ranı artmaktadır. ĠVP, sistskpi, ultrasgrafi ve BT ile tanı knur. Genellikle cerrahi tedavi uygulanır. Belirti ve Bulgular Hematüri Lmber kitle ve ağrı ĠĢtahsızlık Kil kaybı Hâlsizlik ve yrgunluk AteĢ Gece terlemesi 34
2.4.3.Mesane Kanseri Mesane kanseri, ürgenital sistemin en sık rastlanılan tümörlerinden biridir. Mesanenin herhangi bir yerinden geliģebilir. Anamnez, labratuvar incelemeleri, idrar sitljisi, intravenz pyelgrafi, üriner ultrasn, bilgisayarlı tmgrafi ve sistskpi ile tanı knur. Belirti ve Bulgular Ağrısız hematüri (En sık görülen bulgudur.) Ġdrarın içinde pıhtı (ince uzun ipliksi pıhtılar) Pllaküri ve acil idrar yapma ihtiyacı Dizüri Ġdrar retansiynu Metastatik hastalık durumda ise ilgili rgana ait yakınmalar (örneğin; öksürük, hemptizi, kemik ağrıları, alt ekstermitelerde ödem veya ağrı) bulunabilir. Tedavi ve Bakım Transuretral rezeksiyn (TUR), nüks ranını azaltmak amacıyla TUR snrası tüm tümörlere erken (ilk 6 saat içinde) tek dz intravezikal kemterapi, sistektmi yapılabilir. Kemterapi bakım ilkelerine dikkat edilir. Kanserli hasta bakımı uygulanır. Sistektmi yapılan hastada üriner diversiyn yapılan hasta bakımı uygulanır. 2.5.Obstrüksiyn ve Staz Üriner bstrüksiyn, üretral meadan böbrek tubülüslerine kadar herhangi bir seviyede rtaya çıkan patljiye bağlı larak idrar akımının engellenmesine neden lan yapısal ve fnksiynel değiģikliklerdir. Üriner bstrüksiynlar ve üriner staz (idrarın akım hızında azalma) bakterilerin üriner sistemde yerleģmesine zemin hazırlar. Obstrüksiyn yapan üriner taģ hastalığı, üreterpelvik ve üretervezikal darlıklar, nörjen mesane, mesane bynu darlığı, BPH, prstat karsinmu, üretra darlıkları gibi bstrüksiynlarda üriner staz ve infeksiyn sık görülür. Üriner sistem bstrüksiynlarında belirti ve bulgular bstrüksiynun yerine, akut ya da krnik luģuna, tam ya da kısmi luģuna göre değiģiklik gösterir. Alt üriner sistem bstrüksiynlarında sıklıkla pllaküri, nktüri, dizüri, idrar prjeksiynu ile kalibresinde azalma ve hematüri görülür. Üst üriner sistem bstrüksiynlarında baģlıca belirti ağrıdır ayrıca enfeksiyn nedeniyle titreme ile birlikte ateģ, dizüri ve hematüri görülür. Tedavi ve Bakım Tedavi bstrüksiynun nedenine ve bstrüksiynun luģturduğu değiģikliklere (hidrnefrz, enfeksiyn, hipertansiyn) göre uygulanır. 35
Enfeksiynu önlemek için ailelere ürgenital bölgenin temizliğinin önemi ve nasıl yapılacağı knusunda bilgi verilir. Enfeksiyn geliģtiyse antibiytik verilir. Bazen idrar akıģını sağlamak için kateter uygulanabilir. Bu durumda kateter steril Ģartlarda uygulanır ve kateter bakımı yapılır. Obstrüksiyn knjenital anmaliye bağlıysa ve reflü sürüyrsa genellikle cerrahi tedavi uygulanır. 2.6. Böbrek Transplantasynu ve HemĢirelik Bakımı Böbrek transplantasynu vericiden alınan böbreğin alıcı bedenine yerleģtirilmesi amacıyla uygulanan cerrahi giriģimdir. Böbrek nakli sn dönem krnik böbrek yetmezliğinde kabul edilen en etkili tedavi yöntemidir. Böbrek nakli yapılan hastalarda çğu kez üç böbrek bulunur (Kendine ait çalıģmayan iki böbrek ve nakledilmiģ bir böbrek). Böbrek genellikle ekstraperitneal larak alıcının iliak fssasına yerleģtirilir. Böbrek her iki iliak fssaya yerleģtirilebilse de sağ iliak fssa tercih edilmektedir çünkü burada iliak ven daha rahat anastmz edilebilmektedir. Genel larak böbrek fnksiynu hemen baģlar. Ġlk 8-14 saatlik sürede diürez görülür. Bazen birkaç gün yeterli fnksiyn görmeyebilir. Bu durumda böbrek yeterli fnksiyn görünceye kadar hemdiyaliz uygulanır. Transplantasyn uygulanacak hasta seçiminde hasta bireyin tıbbi, immünljik, psikljik ve ssyal durumu dikkatle incelenmelidir. Psikssyal yönden hastanın transplantasyn risklerini anlayıģı ve kabulleniģi, ailevi ve ssyal zrunluluklarının değerlendirilmesi önemlidir. Resim 2.18: Böbrek transplantasynunda damarların anstmzu Transplantasyn 70 yaģın altında, iki yıl ya da daha fazla yaģama Ģansı lan ve transplantasynla daha iyi yaģama Ģansına sahip hastalara uygulanır. Kntrl edilemeyen 36