Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 22 Mart 2017 Çarşamba İnt. Dr. Aydan Şen
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 22 Mart 2017 Çarşamba İnt. Dr. Aydan Şen
aş a Erkek hasta Şika eti: -Ateş - Bula tı - Karı ağrısı - İdrar aparke a a
Öykü Sık idrar olu e feksi o u geçir e ede i le ço uk nefroloji bölümünden takipli PUV rezeksi o u apıl ış Vezikoztomisi bulunmakta 2 gündür devam eden 38,6 C ateş, ula tı, idrar aparke a a ve karı ağrısı akı aları la ço uk a il servisi ize aşvur uş.
Özgeç iş Prenatal: A e i. ge eliği. Ge eliği o u a düze li doktor kontrolü ve ultrasonografi kontrolü var. Ultrasonografi ko trolleri de ir soru sapta a ış. Natal: C/S ile aşka ir sağlık erkezi de, ge elik haftası da doğ uş. Postnatal: 1 ay e idoğa oğu akı ü itesi de izle iş. Aşılar : Aşıları ta. Geçirdiği hastalıklar: -VUR -PUV Rezeksi o u a lıkke -Vezikoztomi a lıkke
Soygeç iş Anne: 29 aş,ö lisa s ezu u, ev ha ı ı, sağ-sağlıklı Ba a: aş, önlisans mezunu, bilgisayar teknisyeni, sağ-sağlıklı Akra alık: Yok. Ço uk: Hasta ız
Fizik Muayene Ateş: C Boy: 97 cm (35 p) Na ız: 8/dk Kilo:13 kg (9 p) Solu u sa ısı: /dk Ka ası ı: / /Hg SPO2 : % 100 BCG skarı: +
Fizik Muayene Genel durumu iyi Cilt: Turgor, tonus doğal. Öde, siyanoz, sarılık ok.dökü tü ok. Baş-Bo u : Saç ve saçlı deri doğal, kafa apısı si etrik, o u da kitle, LAP yok. KBB: Orofarenks ve tonsiller doğal. Gözler: Bilateral ışık rekleksi doğal, pupiller izokorik. Göz hareketleri doğal. SS: Her iki hemitoraks solu u a eşit katılı or. Toraks deformitesi yok. Ral ve ronküs yok. Ekspiryum uzu luğu ok. KVS: S +, S + doğal,s ok. Üfürü ok. AFN +/+ GİS: Batı rahat, defa s-rebound yok, hepatosplenomegali yok, traube açık GÜS: Haricen erkek. Anomali yok NMS:Bili ç açık. Çevre le ilgili. E se sertliği ok. Patolojik ulgu ok. Ekstremiteler: Kas kitlesi ve tonus doğal. Deformite yok..
Laboratuvar Beyaz küre: 23900 /mm³ NE: 18300/mm³ Hb: 12.67 g/dl Trombosit: 250.800 /mm³ CRP:9,46 mg/dl Glukoz: 86 mg/dl Kreatinin: 0,40 mg/dl AST: 36 U/L ALT: 12 U/L Na: 132,8 meq/l K:4,29 meq/l Ca: 8.7 mg/dl Albümin: 4,6 g/dl
Ta İdrar Tetkiki Ph: 5.5 Dansite:1022 Kan :++ Lökosit: ++ Glukoz : negatif Protein: negatif Bilüribin: negatif Keton: +++ Ürobilinojen: normal İdrar Sedimenti: Bol lökosit görüldü
ÖN TANILAR?
Kli ik İzle Hasta ı idrar sedimentinde ol lökosit sapta ası ünedeniyle idrar olu e feksi o u ta ısı la seftriakson tedavisi aşla dı. Vezikoztomiden alı a idrar kültürü de. cfu/ml GSBL E.coli üre esi ol ası ede i le seftriakson tedavisi kesilip ertapenem tedavisine geçildi. Hasta tedavisinin 6. gününde
Ço ukluk çağı da idrar yolu enfeksiyonunu önemi Sık ir e feksi o hastalığı Özellikle ilk aş; so ra azalı or Üriner sistemde a ato ik /işlevsel ozukluk göstergesi Kro ik ö rek et ezliği i ö le e ilir ir nedeni
İdrar Yolu E feksiyo u Ateşli süt ço uğu ve küçük ço uklarda e sık görüle bakteriyel enfeksiyonlardan biri üriner sistem e feksi o larıdır. Sıklığı %. -7.5
İlk 3 ayda erkeklerde daha fazla Ye idoğa 11 y, elirtili İYE Riski Kızlar içi % 3-7 Erkekler için % 1.1-1.5 İlk İYE geçiren kızları % 30 u ilk bir yıl içinde % 50 si ilk 5 ıl içinde tekrarlar
ETKEN PATOJENLER E sık patoje ler: Escherichia coli (%80-90) klebsiella Proteus küçük erkek ço ukları da % Staphylococcus saprophyticus erge lik ö esi kızlarda % Nadir görülen patojenler: Enterokoklar Pseudomonas S. aureus H. influenza Grup B streptokoklar Anaerob bakteriler
Kız cinsiyet Sünnetsiz erkek Anatomik bozukluklar Nörojen mesane VUR Tuvalet eğiti i İşe e işlev ozukluğu Obstruktif Üropati Makattan öne doğru temizlik Sıkı iç ça aşırı kulla ıl ası Ka ızlık Risk Faktörleri
Ta ı la alar Bakteriüri: İdrarda akteri i ulu ası Belirtisiz (asemptomatik)bakteriüri: Kli ik akı a ya da bulgu olmadan tekrarlayan örneklerde bakteriürinin ol ası Pyüri: Sa trifüj edil iş idrar ü üt e: a da daha fazla sa ıda lökosit ulu ası
Klinik tablolar Sistit: Mesa e i akteri el e feksi o a da aşka nedenlerle enflamasyonudur. Akut pyelonefrit: Renal parankimin enfeksiyonudur.
Akut pyelonefritte klinik bulgu ve yakı alar Ye idoğa döneminde E e e ve kilo kay ı Hiper- veya hipotermi Siyanoz ve gri renkli deri Nörolojik bulgular (hipotoni, letarji, irritabilite, nöbet) Gastrointestinal bulgular (Abd. distansiyon, kusma, ishal, ka ızlık İ ileş e e pişikler Uza ış sarılık Bakteriemi Pürülan menenjit Akut ö rek et ezliği
Süt ço ukluğu dö e i de Ateş >38.5 C) Huzursuzluk Kus a, karı da şişlik Kötü kokulu, ula ık re kte idrar Büyümede duraklama Ateşli ö et
Oyu ve okul çağı dö e i de İşe e akı aları Dizüri, sıklık, aciliyet ikincil enürezis Ateş (>38.5 C) Kötü kokulu idrar Karı ve a ağrısı, Kusma
Akut Pyelonefrit-Laboratuvar İdrar dansitesi Sedimentasyon, CRP Pyüri, kültür pozitifliği bulguları DMSA (99"'Tc-dimercaptosuccinic acid): Hipoaktif alanlar
Sistit kli ik ulguları E sık okul aşı daki kız ço ukları Büyük çocuklarda Dizüri, pollaküri, enürezis, suprapubik ağrı, hematüri Küçük çocuklarda Halsizlik, kus a karı ağrısı Ateş < 8 0 C ve siste ik akı a yok!
Sistit laboratuar ulguları Akut faz elirteçleri üksel e iş Piyüri Kültürde üreme İdrar kültürü de üre e oksa, Adenovirus etken olabilir
Asemptomatik Bakteriüri Semptomsuz kişilerde, tekrarlanan idrar kültürlerinde a ı bakterinin >10 5 CFU/ml üremesidir. Bakteri, antijenik değişi ile virula sı düşük mutant for lara dö üşür İ fla atuar a ıt oluş az CRP, ESR, antikor titresi düşük Lökositoz ve piyüri sıklıkla bulunmaz.
TANI NASIL KOYULUR? Tam idrar tetkiki (TİT) İdrar kültürü: Steril torba Temiz orta akım Kateterizasyon Suprapubik aspirasyon
TAM İDRAR TETKİKİ TİT Lökosit esteraz pozitifliği Nitrit pozitifliği Mikroskopik i ele ede sa trifüj edil iş idrarı x40 objektif ile incelenmesi sonucu bir alanda 5 ve a de fazla lökosit ulu ası
İdrar Mikroskopisi Taze, asidik idrar ör eği ol alı Kültür sonucu çıka a kadar ön ta ı ko a ızı sağlar! Bakteri ve lökosit göstermede %99 du arlı
Bakteriüri
Pyüri
Lökosit silendirleri
İdrar kültürü Suprapubik aspirasyon Koloni sayısı İnfeksiyon olasılığı Herhangi bir sayı >99% Kateterizasyon > 10 000 95% 1 000-10 000 Şüpheli, tekrar <1 000 Enfeksiyon ihtimali çok düşük
Koloni sayısı Enfeksiyon (%) Orta akım idrar >100 000 3 örnek 95% 2 örnek 90% 1 örnek 80% 50 000-100 000 Şüpheli, tekrarla 10 000-50 000 Semptomatik Asemptomatik <10 000 Olasılık düşük
Üriner sistemi görüntüleme yöntemleri Amaç 1.Üriner sistemde idrar yolu enfeksiyonuna atkı lık oluştura anatomik ya da işlevsel ozuklukları saptamak 2. Renal skarları saptamak
Görüntüleme USG: Hidronefroz, apse, skar, ö rek o utları, anomaliler, piyonefroz VCUG: VUR DMSA: Renal skar To ografi: Taş içi ileri tetkik olarak kulla ılır.
Tedavi i a a ı 1. Enfeksiyonu tedavi etmek 2. Tekrarla ası ı önlemek 3. Altta yatan anatomik ve işlevsel ozuklukları tedavi etmek 4. Uzun dönemde skar oluşu u u önlemek
Akut Pyelonefritde Antibiyotik tedavisi <3 ay çocuk ya da ko plike İYE Ateş üksek Toksik görünüm Kusma deva lı Dehidratasyon orta/şiddetli Tedaviye uyumsuz Hasta e e atır Damar yolu ile tedavi İdrar kültür so u u çıka a kadar ikili tedavi: Aminoglikozid a da. kuşak sefalosporin + ampisilin < 3 ay infantlarda 10-14 gün damar yoluyla tedavi > 3 ay çocuklarda 1- gü ateşsiz dö e de so ra tedavi e ağızda antibiyotik ile devam edilebilir.
Akut Pyelonefritde Antibiyotik Tedavisi >3 ay çocuk ve ko plike ol aya İYE Ateş hafif Ağızda sıvı ve ilaçları ala il e Dehidratasyon yok veya hafif Tedaviye uyum iyi Ağızda a ti i otik tedavisi ya da 1-2 gün damar yoluyla aminoglikozid ya da 3. kuşak sefalosporin, ardı da idrar kültürü so uçları a göre tedavini düzenlenmesi
Etkene göre tedavi Kültür so uçla dıkta so ra antibiyograma göre tedavi düzenlenir.
Tedaviye cevap 1-2 günde idrar steril hale gelir. 2-3 günde ateş ve diğer klinik bulgular düzelir. 3-4 günde pyüri kaybolur. 4-5 günde CRP düşer. 2-3 haftada ESR normal değerlere döner. 2-3 ayda renal konsantrasyon defekti düzelir. Tedavi kesildikten 2-3 gün sonra alı a idrar kültüründe üreme ol a ası tedaviye eva ı gösterir.
Komplikasyonlar Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu VUR Skar Hipertansiyon Son dönem böbrek hastalığı
TEŞEKKÜRLER