Diabetik Ayak İnfeksiyonları

Diabetik Ayak İnfeksiyonları İlyas DÖKMETAŞ*, H. Sebila DÖKMETAŞ**, Mehmet ŞENCAN** * Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Bakteriyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, ** Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, SİVAS. EPİDEMİYOLOJİ Diabetik ayak, diabetes mellitusu olan hastalarda en yaygın hastaneye yatış nedenidir. Hastaneye yatırılan her 5 diabetli hastanın 1 inde yatış nedeni diabetik ayaktır [1,2]. Hastanın eğitimi ile büyük ölçüde önlenebilir bir komplikasyon olmasına rağmen her yıl hastanelere büyük oranlarda diabetik ayak tanısıyla hasta yatırılmaktadır. Tedavisindeki problemler nedeniyle hastalar uzun süre hastanede yatmakta; işgücü kaybı, sakatlık, psikososyal travma, hastaya ve ülkeye ciddi mali yük getirmesi gibi problemlerle karşılaşılmaktadır. Diabetli hastaların %25 i hayatlarınının bir döneminde alt ekstremite infeksiyonu geçirmektedirler [3,4]. Bu hastaların yurtdışı verilere göre %15-20 si [4], ülkemiz verilerine göre %20-50 si [5-9] amputasyona gitmektedir. Diabetiklerde amputasyon oranının diabetik olmayanlara göre 22 kez daha fazla olduğu belirtilmektedir [3]. Amerika Birleşik Devletleri (ABD) nde travma dışı amputasyonların %50 sinin nedeni diabetik ayak olup [10], bir kez amputasyon geçiren bir diabetli hastanın 1-3 yıl içinde 2. kez amputasyon geçirme ihtimalinin %22-42 arasında olduğu belirtilmektedir [3]. Major amputasyon geçiren hastaların 5 yıl içinde %50 si ölmektedir [11]. Kronik bir hastalık olan diabetes mellitusun yüksek olan tedavi maliyetinin diabetik ayak komplikasyonu geliştiğinde en az 5-8 kat artabileceği belirtilmektedir [3,12]. Yurt dışı verilerde amputasyon yapılmadan iyileşen bir diabetik ayağın maliyeti yaklaşık 8500 dolar iken amputasyon yapıldığında maliyet 43 000-65 000 dolar civarındadır [13]. Ülkemizde yapılan bir çalışmada ise osteomiyelit olmayan bir diabetik ayağın maliyetinin 1629 dolar, osteomiyelit varlığında ise 3316 dolar olduğu bildirilmiştir [8]. PATOGENEZ Diabetik ayak patogenezinde en önemli faktör periferik nöropati ve periferik vasküler hastalık olup bunun yanında pek çok faktör sayılabilir [2] (Tablo 1). Diabet süresiyle ilişkili olduğu bilinen diabetik nöropati, diabetik ayak ülseri olanların çoğunda bulu- Tablo 1. Diabetik ayak için risk faktörleri (kaynak 2 den değiştirilerek alınmıştır) Periferik nöropati Sensoryal Motor Otonom Periferik vasküler hastalık Diabetin diğer kronik komplikasyonları Daha önceden diabetik ayak ülseri hikayesi Diabet süresi Aşırı alkol alımı İleri yaş ve yalnız yaşama Kötü ayak hijyeni Flora 1999;4(1):3-8 3

Dökmetaş İ, Dökmetaş HS, Şencan M. Diabetik Ayak İnfeksiyonları nur [2]. Ülser gelişiminden çok önce diabetik nöropatik ayakta patolojik değişiklikler başlar [14]. Otonom nöropati ile derinin ter ve yağ bezlerinin innervasyonunda bozukluk sonucu deri kuru, kolay çatlayan ve hiperkeratozise meyilli hale gelir. Bu durum kallus oluşumu, fissür gelişmesi ve infeksiyon etkenleri için giriş kapısı açılmasına yol açar. Motor nöropati sonucu başta Charchot eklemi olmak üzere ayakta gelişen çeşitli deformiteler mekanik basınç bölgelerinde değişmeye neden olur. Sensoryal nöropati ile ağrı, temas, ısı duyusu kaybı sonucu hasta, ayakta tekrarlayan travmaları algılayamaz. Bütün bunlar, klasik nöropatik ülser gelişimi için bir dizi predispozan olaylardır. Nöropatik ülser genellikle plantar yüzde 1. ve 5. metatars başlarında, ayak parmaklarının dorsal yüzünde, parmak aralarında, topukta lokalizedir, genellikle kallus dokusu ile çevrili ve genellikle ağrısızdır [14,15]. Diabetik ayağın patogenezinde ikinci sıklıkla sorumlu tutulan faktör, periferik vasküler hastalıktır [2,15]. Ekstremitede arteriyel dolaşım bozuklukları diabetiklerde, diabetik olmayanlara göre 20 kat daha sık görülmektedir. Karakteristik olarak diabetiklerde makroanjiopati yönünden kadınlar erkeklere göre daha fazla etkilenmektedirler [14]. Makrovasküler hastalık yanında ayağın küçük damarlarında kapillerler ve arteriyollerin dolaşımında bozukluk yapan mikrovasküler hastalık da diabetiklerde sıktır. Pür iskemiye bağlı diabetik ayak nadir olup, genellikle periferik nöropati ile birliktedir. Yaklaşık diabetik ayak vakalarının %50 si nöropatik, %50 si nöroiskemik olarak görülmektedir. Klinikte, intermittant kladikasyo, istirahat ağrısı, ülserasyon ve gangren şeklinde karşımıza çıkar [15]. Nöroiskemik ülserler en sık başparmak olmak üzere parmakların ucunda, 1. metatarsal bölgenin medial yüzünde görülür [14,15]. Dolaşımı bozuk olan ayakta doku nekrozu genellikle minör bir travma ile ortaya çıkar ve infeksiyon etkenleriyle kontamine olur. Yetersiz dolaşım nedeniyle iskemik bir ayakta infeksiyon daha çabuk yayılır ve daha hızlı sepsise gider [15]. Diğer risk faktörlerinden biri de daha önceki diabetik ayak ülseri anamnezidir [2]. Bu hastalar zaten diabetik ayak gelişimi için risk faktörlerine sahip kimseler olduğundan 2. kez diabetik ayak gelişmesi ihtimali yüksektir. Diabetik ayak nedeniyle tedavi görmüş hastalarda 1-3 yıl sonra ikinci kez ayak ülseri gelişme oranının %61 olduğu belirtilmektedir [3]. Diabetin diğer kronik komplikasyonlarından retinopati varlığında görme problemleri nedeniyle hastaların ayak bakımlarını iyi yapamamaları sözkonusudur [2]. Nefropatili hastalarda ayak basınçları daha yüksek olup, ülser gelişimini kolaylaştıran ödeme sebep olmaları nedeni ile de bu hastalar diabetik ayak gelişimi için riskli hastalardır [15]. Diabet süresi arttıkça diabetik ayak ve diabetin diğer kronik komplikasyonlarının görülme oranı artar [2]. İleri yaş da bir risk faktörüdür; özellikle yalnız yaşayan yaşlılarda ayak bakımında problemler olmaktadır. Sigara, diabetiklerde makrovasküler hastalık için bir risk faktörüdür [14,15]. Fazla alkol alanlarda tekrarlayan diabetik ayak ülserleri daha sık görülmektedir [2]. Bu risk faktörleri yanında diabetik hastalarda infeksiyonların daha sık görülmesi, daha şiddetli seyretmesi de önemlidir [16]. Diabetik hastalarda infeksiyonlara karşı artan risk, nötrofil fonksiyonlarındaki defektler başta olmak üzere konak savunma mekanizmaları ile ilişkilidir [17]. Ayaklardaki fungal infeksiyonlar epidermal fissür ve erozyona neden olur; bunun sonucunda burada sekonder infeksiyonlar gelişir [15]. KLİNİK ve TANI YÖNTEMLERİ Anamnezde; diabet süresi, glisemik kontrol, hiperlipidemi, hipertansiyon, daha önce diabetik ayak nedeniyle tedavi görüp görmediği, şimdiki diabetik ayak probleminin ne zaman başladığı ve bu nedenle halen antibiyotik alıp almadığı, kladikasyo, istirahat ağrısı, his kusurları, ağrı olup olmadığı, terleme bozuklukları, sigara-alkol kullanıp kullanmadığı gibi hususlar dikkatlice sorgulanmalıdır. Muayenede nöropatik ayak ve iskemik ayağın bazı farkları vardır (Tablo 2). Fizik muayene ve klasik laboratuvar bulguları infeksiyonu, özellikle de osteomiyeliti gösterebilmek açısından yetersiz kalabilir. Apse, yaygın yumuşak doku infeksiyonu, sepsis gibi durumlarda infeksiyonun sistemik bulguları varken, yüzeyel ayak ülserlerinin 2/3 ünde ateş, lokal ısıda artış, sedimentasyon yüksekliği, beyaz küre artışı, vb. gibi infeksiyon bulguları olmayabilir [2,18]. Bu hastalarda açıklanamayan kan şekeri regülasyon bozukluğu infeksiyonu düşündürmelidir. Hastalar infeksiyon yönünden değerlendirilirken; lokal inflamasyon, pürülan akıntı, sinüs oluşumu ve krepitasyon olup olmadığına bakılır. Ülser bir prob ile dikkatlice eksplore edilir, böylece sinüslerin varlığı ve ülserin kemiğe kadar ulaşıp ulaşmadığı gözlenebilir. Bu muayene sırasında ülser tabanından kazıntı materyali, sinüs varsa bir iğne yardımı ile aspirasyon materyali, apse varsa bundan aspire edilen materyal alınır. Alınan materyallerden Gram boya- 4 Flora 1999;4(1):3-8

Diabetik Ayak İnfeksiyonları Dökmetaş İ, Dökmetaş HS, Şencan M. ma, aerobik ve anaerobik kültürler yapılır. Olguların %10-15 inde kan kültürü pozitif olduğundan ateş olmasa bile kan kültürü yapılmalıdır. Yüzeyel diabetik ayak infeksiyonlarından sorumlu olan etkenler sıklıkla gram pozitif koklardır (S. aureus, koagülaz negatif stafilokok, streptokoklar ve enterokok). İleri evrelerde, derin doku infeksiyonunun varlığında gram pozitif bakterilerin yanında gram negatif basiller (Escherichia coli, Proteus spp, Pseudomonas spp, Enterobacter spp, Klebsiella pneumoniae, Citrobacter vb.) ile anaerob mikroorganizmalar (B. fragilis, Fusobacterium, peptostreptokoklar vb.) da sorumlu olmaktadır [1,3,15,18-20]. Diabetik ayak infeksiyonlarının %45-85 inin polimikrobiyal olduğu ve sıklıkla üretilen mikroorganizmanın S. aureus olduğu bildirilmektedir [3,18]. Osteomiyelit tanısında fizik muayene veya direkt radyolojik tetkikler her zaman yeterli olamaz [3,20]. Direkt grafilerle tanınamayan osteomiyelitin, diabetik ayağın amputasyon nedenlerinden önemli bir bölümünü oluşturduğu belirlenmiştir [19]. Diabetik ayak infeksiyonu olan vakaların en az 1/3 ü ile 2/3 ünde osteomiyelit bulunduğu belirtilmektedir [3,21]. Osteomiyelit tanısında sintigrafik yöntemler (Tc 99m, gallium 67 sintigrafisi veya indium 111 lökosit sintigrafisi), bilgisayarlı tomografi veya daha duyarlı olan nükleer magnetik rezonans kullanılabilir [3,21]. Direkt radyografinin osteomiyelit tanısında sensitivitesi %60, spesifitesi %66, kemik sintigrafilerinden Tc 99m sintigrafisinin sensitivitesi %86, spesifitesi %45 dir. Sintigrafik yöntemlerden en duyarlı olduğu bildirilen indium 111 lökosit sintigrafisinde sensitivite %89, spesifite %78 olsa da bu yöntem pahalıdır. Klinik tanıda bugün en yaygın kullanılmaya başlanan nükleer magnetik rezonansın sensitivitesinin %99, spesifitesinin %83 olduğu bildirilmiştir [3]. En kesin tanı yöntemi kemik biyopsisidir, fakat her zaman yapılamaz [3,14]. Doppler ultrasonografi ile damarların açık olup olmadığı veya tıkanıklığın yeri hakkında bilgi edinilebilir. Bu yöntem ileri arteriyel hastalık lehinde bulgu vermişse ve damar cerrahisi düşünülüyorsa anjiografi yapılır. Anjiografide kullanılacak kontrast maddenin nefropati yönünden riskli olabileceği de akılda tutulmalıdır [14]. Hastaların izlenmesi ve tedavisinde kolaylık olması bakımından birtakım sınıflamalar yapılmıştır [18,22,23] (Tablo 3,4). TEDAVİ Diabetik ayak infeksiyonlarında olgular endokrinoloji veya iç hastalıkları, infeksiyon hastalıkları, vasküler cerrahi, ortopedi, plastik cerrahi, radyoloji gibi birimlerce değerlendirilmeli, bunun sonucu tedavi planlanmalıdır [2,12]. Tedavide amaç infeksiyonun kontrolü, major amputasyon sıklığının azaltılması ve diabetik ayağın tekrarının önlenmesidir. Önlenebilir risk faktörleri varsa ortadan kaldırılmalıdır [2,14]. Wagner sınıflamasına göre evre 0 daki hastalar için kallus varsa bunun kaldırılması, eğitim, uygun ayakkabı verilmesi, hastanın takibi yeterlidir. Evre 1 deki bir hastada lokal yara bakımı (kallus varsa alınması, pansumanlar) yanında ülserli sahanın basınçtan kurtarılması için uygun yöntem belirlenir. Eğer ülser plantar bölgede ise alçıdan yürüme ayakkabıları veya koltuk değneği verilir. Ayak sırtı veya yanlardaki ülserler için uygun açıklık sağlanmış ayakkabı, sandalet verilir [24]. Pansuman için iyot kullanılmaz. Tablo 2. Nöropatik ve iskemik ayağın ayırıcı tanısı (kaynak 14 den değiştirilerek alınmıştır) Nöropati Anjiopati Hikaye Uzun diabet süresi Risk faktörleri (dislipidemi, sigara, hipertansiyon) + diğer kronik komplikasyonlar + intermitan kladikasyo + iskemik kalp hastalığı + kötü glisemik kontrol Yerleşim Plantar, nadiren dorsal, Uçlarda; dekübitis nekrozu ve kallus parmak, ayak Sensitivite Azalmış, sıklıkla kaybolmuş Ağrı Çok az veya yok Ağrılı ülser + istirahat ağrısı Görünüm Ayak sıcak, pembe, kuru, ödem, Ayak soğuk, soluk, deri atrofik kallus, çatlaklar ve deformiteler Nabızlar Ödem yoksa genellikle alınır Alınmaz veya zayıf alınır Direkt grafi Erken osteolizis Önemli kemik değişiklikleri yok Flora 1999;4(1):3-8 5

Dökmetaş İ, Dökmetaş HS, Şencan M. Diabetik Ayak İnfeksiyonları İyotun fibroblast çoğalmasını önlediği gösterilmiştir [25]. Bunun yerine %0.9 NaCl, %3 hidrojen peroksit, sodyum hipoklorid veya %0.25 lik asetik asit solüsyonları ile pansuman önerilmektedir [14,15,24]. Evre 2 ve 3 de hastanın istirahati, ayağın elevasyonu, kan şekerinin regülasyonu sağlanmalı, infeksiyon oluşmuşsa tedavisi yapılmalı, kullanıyorsa sigara ve vazokonstrüktör ilaçlar kesilmelidir. Evre 4 ve 5 deki hastalar hastaneye hemen yatırılmalı, acilen ampirik antibiyotik tedavisi başlanmalıdır. Gereken olgularda cerrahi debridman yapılmalı, infekte ve nekrotik dokular uzaklaştırılmalıdır. Arteriyel kan akımının bozulduğu, düzeltilmesinin mümkün olmadığı durumlarda amputasyon açısından değerlendirme yapılmalıdır. Amputasyondan önce anjioplasti veya distal by-pass cerrahisi ile ayak kurtarılabilir mi diye son bir kez daha değerlendirilmeli, düzeltilebilecek durum sözkonusu değilse amputasyon uygulanmalıdır [3,14,15]. Düzeltilebilecek kemik deformiteleri varsa düzeltilmelidir [15]. Derin dokudan Gram boyaması ve/veya doku, kemik biyopsisi yapılır, ampirik antibiyotik tedavisi Tablo 3. Wagner e göre diabetik ayak sınıflaması [22] Evre Sınıflama Tedavi 0 Ayakkabı ile ortaya çıkan bası yeri Ayakkabı değişimi (Normal deri, ülser yok) 1 Yüzeyel açık ülser Lokal tedavi, ayakkabı değişimi 2 Derin ülser Total kontakt alçı, ayakkabı değişimi (tendon, eklem kapsülü, kemiğe ilerleyen nekroz) 3 Derin ülser ve sekonder infeksiyon Debridman, antibiyotik, lokal tedavi 4 Lokalize gangren Antibiyotik, lokal amputasyon, hiperbarik oksijen 5 Ayak ve bacakta ülserasyonla Amputasyon, antibiyotik, rehabilitasyon beraber geniş gangren Tablo 4. Diabetik ayak infeksiyonlarının sınıflandırılması [18, 23] Klinik derecelendirme Özellikler Tedavi Hafif Yüzeyel ülserasyon Oral antibiyotik tedavisi Lokalize selülit ve lokal ayak bakımı Minimal pürülan akıntı Sistemik infeksiyon bulgusu yok Orta şiddette infeksiyon Derin ülserasyon İntravenöz antibiyotik tedavisi (ekstremiteyi tehdit eden) Pürülan akıntı Cerrahi eksizyon ve drenaj Çapı > 2 cm ülser, selülit Osteomiyelit tedavisi için kemik Ateş ve lökositoz (1/3 hastada) rezeksiyonu ve yeterli süre antibiyotik Plantar apse Gerekirse revaskülarizasyon için cerrahi Lezyonda orta derecede nekroz ± osteomiyelit Ciddi infeksiyon Derin dokulara yayılan ülserasyon Acil cerrahi debridman, drenaj veya (yaşamı tehdit eden) Lezyonun bacağa doğru yayılması amputasyon Pürülan akıntı İntravenöz geniş spektrumlu antibiyotik Yaygın selülit tedavisi Ağır sepsis bulguları Hiperglisemi ve ketoasidoz kontrolü Ciddi nekroz ve gangren Gerekirse revaskülarizasyon için cerrahi Dokuda gaz ve krepitasyon 6 Flora 1999;4(1):3-8

Diabetik Ayak İnfeksiyonları Dökmetaş İ, Dökmetaş HS, Şencan M. başlanır. Kültür antibiyogram sonucuna göre gerekirse antibiyotik değiştirilir. Antibiyotik tedavisinde aşağıdaki hususlar gözönünde bulundurulmalıdır [10, 12,18,23]. 1. Antibiyotik tedavisinin süresi ve kullanım yolu infeksiyonun özelliğine ve muhtemel etkenlere göre planlanmalıdır. Hafif olgularda 2 haftalık oral antibiyotik kullanımı yeterlidir. Hayatı tehdit eden ciddi infeksiyonlarda uzun süreli parenteral yolla geniş spektrumlu antibiyotikler tek veya kombine olarak verilmelidir. Osteomiyelitli olgularda 4-6 haftası intravenöz olmak üzere 3-6 aylık tedavi uygulanmalıdır. Yara yerinde krepitasyon ve anaerob kokunun bulunduğu durumlarda anaerob mikroorganizmaları da içine alan geniş spektrumlu bir antibiyotik (sefoksitin sodyum, sulbaktam-sefoperazon, tikarsilin/klavulanik asit vb.) veya kombine antibiyotik tedavisi (klindamisin+siprofloksasin, antistafilakokkal penisilin+aminoglikozid+metronidazol gibi) uygulanmalıdır. 2. Periferik vasküler yetersizlik gözönünde bulundurularak antibiyotikler yüksek dozda (hastanın kilosu, karaciğer ve böbrek fonksiyonları değerlendirilerek) kullanılmalıdır. Antibiyotik seçimi yapılırken nefropatili olgularda aminoglikozidlerin (AG) (gentamisin, amikasin, netilmisin gibi) yerine sefotaksim, seftriakson, seftazidim, sefepim veya siprofloksasin tercih edilebilir. 3. Diabetik hastalardaki lökosit fonksiyon bozuklukları düşünülerek bakterisid etkili antibiyotikler tercih edilmelidir. 4. Seçilen antibiyotik ucuz ve kolay uygulanabilir olmalıdır. Antibiyotikler infeksiyonun özelliğine göre tek veya kombine olarak, değişik doz ve sürelerde kullanılabilir. Bu konuda yapılan bir çok çalışma vardır [3,15,18,23,26-29] (Tablo 5). Diabetik ayak infeksiyonlarında farklı tedavi yaklaşımları da önerilmektedir. Hiperbarik oksijen tedavisinin iyileşmeyen diabetik ülserlerde ve osteomiyelitlerde yardımcı bir tedavi yöntemi olduğu bildirilmektedir [30]. Bir başka çalışmada ise diabetik ayak infeksiyonunun tedavisinde granülosit koloni stimülan faktör kullanıldığında hastanede kalış süresinin kısaldığı, antibiyotik gereksiniminin azaldığı bildirilmiştir [31]. Bu konularda karşılaştırmalı, ileri çalışmalara ihtiyaç vardır. Sonuç olarak; diabetik hastalar, diabetik ayak gelişmemesi için yeterli oranda bilinçlendirilmelidir. Hastalara basit birkaç kuralın öğretilmesi ile diabetik ayak komplikasyonu büyük ölçüde önlenebilir. Diabetik ayak geliştiğinde erken tanı, hastanın prognozu bakımından son derece önemlidir. Hastalara ayak bakımı konusunda eğitim verilmeli, ayakta bir lezyon oluşması halinde hastaneye erken başvurmasının önemi anlatılmalıdır. Hastalara multidisipliner tedavi yaklaşımıyla amputasyon oranı mümkün olduğu kadar azaltılabilir. Tablo 5. Diabetik ayak infeksiyonlarında kullanılabilecek antibiyotikler [18] İnfeksiyon derecesi Hafif infeksiyon Orta şiddette infeksiyon Ciddi infeksiyon Kullanılacak antibiyotik Sefaleksin Amoksisilin/klavulanik asit Siprofloksasin Klindamisin Trimetoprim/sulfometoksazol Ampisilin/sulbaktam İmipenem/silastatin Sefoksitin Tikarsilin/klavulanik asit Ampisilin + AG + Klindamisin Antistafilokokal penisilin + AG + Klindamisin Ampisilin/sulbaktam + AG İmipenem/silastatin + AG Piperasilin/tazobaktam + AG Ampisilin + AG + Klindamisin Antistafilokokal penisilin + AG + Metronidazol Flora 1999;4(1):3-8 7

Dökmetaş İ, Dökmetaş HS, Şencan M. Diabetik Ayak İnfeksiyonları KAYNAKLAR 1. Grunfeld C. Diabetic foot ulcers: Etiology, treatment and prevention. Adv Inter Med 1991;37:103-32. 2. Boultan AJM. The diabetic foot. Med Clin North Am 1988;72:1513-30. 3. Lipsky BA. Osteomyelitis of the foot in diabetic patients. Clin Infect Dis 1997;25:1318-26. 4. Sanders LJ. Diabetes mellitus: Prevention of amputation. J Am Pediatr Med Assoc 1994;84:322-8. 5. Ünlühızarcı K, Doğanay M, Tuncel M, Bayram F, Keleştimur F. Diabetik ayak infeksiyonları. Türk Diabet Yıllığı 1995-1996;11:98-102. 6. Arslan M, Çakır N, Ayvaz G, Yetkin İ. 82 diabetik ayak olgusunun retrospektif incelenmesi. Ulusal Endokrinoloji Dergisi 1996;6:365-71. 7. Savaş CM, Sözen T, Bayraktar M, Sayınalp S, Altundağ KM. Diabetik ayaklı 83 hastanın incelenmesi. Türk Diabet Yıllığı 1994-1995;10:127-31. 8. Hekimsoy Z, Tarhan O, Çömlekçi A, et al. Barutçu A, Araç Ş, Biberoğlu K, Biberoğlu S. Diabetic extremity infections. Turkish Journal of Endocrinology and Metabolism 1998;1:25-30. 9. Altunbaş H, Balcı MK, Günay G, Karayalçın Ü. Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi nde diabetik ayak nedeniyle yatırılan hastaların değerlendirilmesi. XX. Ulusal Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Kongresi, Özet kitabı, 1997:53. 10. Bridges RM, Deitch EA. Diabetic foot infections: Pathophysiology and treatment. Surg Clin North Am 1994; 74:537-55. 11. Most RS, Sinnock P. The epidemiology of lower extremity amputations in diabetic individuals. Diabetes Care 1983;6:87-91. 12. Ollendore DA, Kotsanos JG, Wishner WJ, et al. Potential economic benefits of lower-extremity amputation prevention strategies in diabetes. Diabetes Care 1998;21(8):1240-5. 13. Apelqvist J, Ragnarson-Tennvall G, Person U, Larrson J. Diabetic foot ulcers in a mutidisciplinary setting: An economic analysis of primary healing and healing with amputation. J Intern Med 1994;235:463-71. 14. Fischer S, Rietzsch H. The diabetic foot. In: Hanefeld M (ed). A Practical Guide to the Therapy of Type II Diabetes. Berlin-New York: Walter de Gruyter, 1995:199-231. 15. Edmonds M, Foster AVM. Diabetic foot. In: Shaw KM (ed). Diabetic Complications Chichester. John Wiley & Sons, 1996:149-78. 16. Leibovici L, Yehezkelli Y, Porter A, Regev A, Krause I, Harrel D. Influence of diabetes mellitus and glycaemic control on the characteristics and outcome of common infections. Diabetic Med 1996;13:437-63. 17. Marhoffer W, Stein M, Measer E, Frederlin K. Evidence of polymorphonuclear leukocyte function and metabolic control of diabetes. Diabetes Care 1992;15:256-60. 18. Grayson ML. Diabetic foot infections: Antimicrobial therapy. Infect Dis Clin North Am 1995;9:143-61. 19. Brodsky JW, Schneidler C. Diabetic foot infections. Orthop Clin North Am 1991;22:473-89. 20. Lipsky BA, Pecoraro RE, Wheat LJ. The diabetic foot: Soft tissue and bone infection. Infect Dis Clin North Am 1990;4:409-32. 21. Newman LG, Waller J, Palestro CJ, et al. Unsuspected osteomyelitis in diabetic foot ulcers: Diagnosis and monitoring by leukocyte scanning with indium (In 111 ) oxyquinolone. JAMA 1991;266:1246-51. 22. Wagner WF. The diabetic foot. Orthopedics 1987;18: 34-8. 23. Akova M. Diabetik ayak ve infeksiyon. Diabetes mellitus mezuniyet sonrası eğitim kursu kitabı. Hacettepe, 1997:363-67. 24. Harrelson JM. Management of diabetic foot. Orthop Clin North Am 1989;20:605-19. 25. Young MJ, Veves A, Boulton AJM. The diabetic foot: Aetiopathogenesis and management. Diabetes Metab Rev 1993;9:109-27. 26. Lipsky BA, Baker PD, Landon GC, Fernau R. Antibiotic therapy for diabetic foot infections: Comparison of two parenteral-to-oral regimens. Clin Infect Dis 1997;24: 643-8. 27. McKinnon PS, Paladino JA, Grayson ML, Gibbons GW, Krachmer AW. Cost-effectiveness of ampicillin/sulbactam versus imipenem/cilastatin in the treatment of limbtreatening foot infections in diabetic patient. Clin Infect Dis 1997;24:57-63. 28. Hu H, Markson LE, Abbott III TA, Dasbach EJ, Berger M. Antibiotic therapy for foot infections in diabetics. Clin Infect Dis 1997;25:1488-9. 29. Grayson ML, Gibbons GW, Habershaw GM. Use of ampicillin/sulbactam versus imipenem/cilastatin in the treatment of limb-treatening foot infections in diabetic patient. Clin Infect Dis 1994;18:683-93. 30. Calhoun JH, Cobos JA, Mader JT. Does hyperbaric oxygen have a place in the treatment of osteomyelitis? Orthop Clin North Am 1991;22:467-71. 31. Gough A, Clapperton M, Rolando N, Foster AVM, Edmonds ME. Randomised placebo-controlled trial of granulocyte - colony stimulating factor in diabetic foot infection. Lancet 1997;350:855-9. Yazışma Adresi: Doç. Dr. İlyas DÖKMETAŞ Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Bakteriyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı SİVAS Makalenin Geliş Tarihi: 05.11.1998 Kabul Tarihi 30.01.1999 8 Flora 1999;4(1):3-8