flora K L İ N İ K Ç A L I Ş M A/ R E S E A R C H A R T I C L E FLORA 2016;21(1):21-26 Kateter İlişkili Üriner Sistem İnfeksiyonu: Önlemek Mümkün mü? Catheter Associated Urinary Tract Infection: Is It Possible to Prevent? Murat DİZBAY 1, Melda TÜRKOĞLU 2, Gülbin AYGENCEL 2, Burcu BAYRAK 3, Hatice ŞİMŞEK 4, Çiğdem ÖZDEMİR 2 1 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye 2 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Yoğun Bakım Bilim Dalı, Ankara, Türkiye 3 Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Ankara, Türkiye 4 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Kontrol Komitesi, Ankara, Türkiye ÖZET Giriş: Merkezimizde İç hastalıkları yoğun bakım ünitesi (YBÜ) nde kateter ilişkili üriner sistem infeksiyonları (KİÜSİ) sık görülmekte ve en sık etken olarak kandida türleri karşımıza çıkmaktadır. Bu çalışmada, YBÜ de KİÜSİ nin önlenmesine yönelik yapılan çalışmalar ve elde edilen sonuçların sunulması amaçlanmıştır. Materyal ve Metod: 01 Ağustos 2010-31 Temmuz 2011 tarihleri arasında iç hastalıkları YBÜ de saptanan invaziv alet ilişkili infeksiyonların sürveyans sonuçları retrospektif olarak incelenmiştir. Ünitede KİÜSİ lerin sık görülmesi nedeniyle yapılan uygulamalar infeksiyon kontrol komitesi (İKK) tarafından denetlenmiş ve uygulamadaki aksaklıklar belirlenmiştir. Ünitede çalışan personele KİÜSİ yi önleme konusunda eğitim verilmiş, bir önlem paketi uygulamaya konulmuştur. Eğitim ve paket sonrası altı aylık süreçte bir aktif sürveyans yapılarak KİÜSİ oranı merkezimizde tekrar değerlendirilmiştir. Bulgular: 01 Ağustos 2010-31 Temmuz 2011 tarihleri arasında 39 hastada 47 KİÜSİ saptanmıştır. KİÜSİ insidans dansitesi 16.9/1000 kateter günü olarak hesaplanmıştır. En sık saptanan etkenler (n= 56) sırasıyla Candida spp. (n= 32, %57), enterokoklar (n= 8, %14), Klebsiella spp. (n= 5, %9), Pseudomonas spp. (n= 5, %9) olarak belirlenmiştir. Temmuz 2011 tarihinde eğitim yapılmış ve uygulamada değişiklikler devreye sokulmuştur. 01 Ağustos 2011-31 Ocak 2012 tarihleri arasındaki süreç aktif olarak gözlenmiştir. Bu dönemde idrar kateteri kullanım oranı 0.86 dan 0.79 a düşmüş; 16 hastada 19 KİÜSİ saptanmıştır. KİÜSİ insidans dansitesi 13.9/1000 kateter günü olarak hesaplanmıştır. Uygulama sonrası hiç Candida spp. infeksiyonu saptanmamış olup, izole edilen en sık etkenler (n= 20) sırasıyla Klebsiella spp. (n= 5, %25), enterokoklar (n= 5, %25), Pseudomonas spp. (n= 4, %20) ve Escherichia coli (n= 3, %15) olmuştur. Sonuç: Personel eğitimi ve bir önlem paketinin uygulanması sonucu YBÜ de idrar kateteri kullanım oranlarında ve KİÜSİ insidansında bir miktar azalma saptanmış olup, kandida türlerine bağlı ÜSİ hiç görülmemiştir. Uygulanan yöntemin özellikle neden sadece kandida türlerine bağlı ÜSİ oranını azalttığı anlaşılamamıştır. Anahtar Kelimeler: Kateter ilişkili idrar yolu infeksiyonu; Candida spp.; Yoğun bakım ünitesi Geliş Tarihi/Received: 13/02/2013 - Kabul Ediliş Tarihi/Accepted: 24/10/2013 21
Kateter İlişkili Üriner Sistem İnfeksiyonu: Önlemek Mümkün mü? SUMMARY Catheter Associated Urinary Tract Infection: Is It Possible to Prevent? Murat DİZBAY 1, Melda TÜRKOĞLU 2, Gülbin AYGENCEL 2, Burcu BAYRAK 3, Hatice ŞİMŞEK 4, Çiğdem ÖZDEMİR 2 1 Department of Infectious Diseases and Clinical Microbiology, Faculty of Medicine, University of Gazi, Ankara, Turkey 2 Division of Intensive Care Unit, Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, University of Gazi, Ankara, Turkey 3 Faculty of Health Science, University of Gazi, Ankara, Turkey 4 Infectious Control Committee, Faculty of Medicine, University of Gazi, Ankara, Turkey Introduction: Catheter associated urinary tract infections (CAUTI) is the most common infections, and Candida spp. is the most common pathogen in this infection in our medical intensive care unit (ICU). In this paper, we aimed to present the prevention efforts and results of these efforts for CAUTI in our medical ICU. Materials and Methods: The results of invasive device related infection surveillance in our medical ICU between August 01, 2010 and July 31, 2011 were evaluated retrospectively. Since CAUTI were the most common infection, routine practices of procedures in the unit were checked and faults were detected by our hospital infection control committee practitioners. After the training of ICU staff for the prevention of CAUTI, a package of some measures and interventions (CAUTI prevention bundle) were set in the ICU. After having trained and set the prevention bundle, six-months active prospective infection surveillance was conducted and incidence of CAUTI was recalculated. Results: Between August 01, 2010 and July 31, 2011, 47 CAUTI cases occurred in 39 patients. The incidence density of CAUTI was calculated as 16.9 per 1000 catheter days. The most common etiological agents (n= 56) were Candida spp. (n= 32, 57%), enterococci (n= 8, 14%), Klebsiella spp. (n= 5, 9%), and Pseudomonas spp. (n= 5, 9%), respectively. In July 2011, staff training and a new prevention package were set. Between August 01, 2011 and January 31, 2012, active prospective infection surveillance was conducted. In this period, urinary catheter utilization ratio was reduced to 0.79 from 0.86, and 19 CAUTI were detected in 16 patients. The incidence density of CAUTI was calculated as 13.9 per 1000 catheter days. After the prevention bundle, no Candida spp. -related UTI was detected in the ICU. The isolated microorganisms from CAUTI (n= 20) were Klebsiella spp. (n= 5, 25%), enterococci (n= 5, 25%), Pseudomonas spp. (n= 4, 20%) and Escherichia coli (n= 3, 15%), respectivelyv. Conclusion: Staff training and application of a prevention bundle in the ICU resulted in a decrease in urinary catheter utilization ratios and CAUTI incidence. Candida spp. was also not detected in CAUTI in this period. We didn t understand why only this prevention bundle was effective to prevent Candida spp. related UTI. Key Words: Catheter associated urinary tract infection; Candida spp.; Intensive care unit GİRİŞ Üriner kateter sağlık hizmetlerinin değişik seviyelerinde ve değişik hasta gruplarında en sık kullanılan invaziv tıbbi aletlerden biridir. Kullanımı idrar yolu infeksiyonu riskini artırır. Çünkü idrar kateteri yabancı bir cisimdir. Vücutta kaldıkça bakteri kolonizasyonunu ve bakterilerin vücuda giriş riskini artırır. Kateter ilişkili üriner sistem infeksiyonları (KİÜSİ) sağlık bakımı ile ilişkili infeksiyonların %40 ını oluşturur. Yılda bir milyondan fazla kişide (hastane veya bakım evlerinde) KİÜSİ tespit edilmektedir. Bu ise sağlık sistemine büyük yük getirmektedir [1]. KİÜSİ yoğun bakım üniteleri (YBÜ) nde de sık görülen nozokomiyal infeksiyonlardan biridir. Çünkü üriner kateter gerek idrar miktarının monitörizasyonu için gerekse hasta bakımını kolaylaştırdığı için yoğun bakım hastalarına sıklıkla takılmaktadır. Fakat takılan her üriner kateter ile birlikte zaten altta yatan ağır hastalığı olan yoğun bakım hastalarında hızlıca KİÜSİ gelişmektedir. Medikal YBÜ lerde yatan hastalar çoğunlukla immünsüpresiftir veya immünsüpresif kabul edilir. Bu hastalarda sıklıkla yoğun ve geniş spektrumlu antibiyotik tedavileri kullanılır. Bu nedenle KİÜSİ de izole edilen etkenler daha dirençli ve agresif bakteriler veya floranın baskılanmasına bağlı kolonizasyonu artan mantarlar, özellikle de kandida türleri olmaktadır [2,3]. Hastanemiz infeksiyon kontrol komitesi (İKK) sürveyans sonuçlarına göre iç hastalıkları YBÜ de KİÜSİ ler sık görülmekte ve kandida türleri bu infeksiyonda en sık etken olarak saptanmaktadır. Bu çalışmada, YBÜ de KİÜSİ lerin önlenmesine yönelik başlatılan uygulamalar ve bu uygulamaların etkinliği sunulmaya çalışılmıştır. Materyal ve Metod 01 Ağustos 2010-31 Temmuz 2011 tarihleri arasında iç hastalıkları YBÜ de yapılan invaziv araç ilişkili infeksiyon sürveyans sonuçları retrospektif olarak değerlendirilmiştir. KİÜSİ lerin sık görülmesi ve kandida türlerinin de en sık etken 22 FLORA 2016;21(1):21-26
olarak saptanması üzerine ünitedeki uygulamalar İKK tarafından denetlenmiş ve uygulamada saptanan aksaklıklar belirlenmiştir. Düzeltilmesi için gerekli çalışmalar başlatılmıştır. Hastanemiz 1000 yataklı bir üniversite hastanesidir. Hastanemiz YBÜ lerinde ve riskli ünitelerinde 2007 yılından beri aktif olarak invaziv alet ilişkili infeksiyon sürveyansı yürütülmektedir [4]. KİÜSİ insidans dansitesinin hesaplanmasında Amerika Birleşik Devletleri nin Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ve Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans ve Kontrol Birimi (UHESKB) nin formülleri kullanılmaktadır. Buna göre KİÜSİ insidans dansitesi= Üriner kateter ilişkili infeksiyon sayısı/üriner kateter günü x 1000 olarak hesaplanmaktadır [5]. KİÜSİ tanısı için Infectious Diseases Society of America (IDSA) kılavuzundaki tanımlar kullanılmaktadır [1]. Kandida türlerine bağlı ÜSİ tanısı; klinik olarak idrar yolu infeksiyonu düşünülen hastada steril idrar örneğinde iki kez (ilk üremeden sonra idrar kateteri değiştirilerek) 10 3 Candida spp. üremesi olmasıyla konulmaktadır. İKK tarafından YBÜ çalışanlarına KİÜSİ önlenmesi konusunda eğitimler verildikten sonra aşağıdaki önlem paketi uygulamaya konulmuştur: 1. Ancak zorunlu hallerde idrar kateteri takılması, 2. İdrar kateterinin steril şartlarda ve uygun malzeme ile takılması, 3. İdrar kateteri takılması ve bakımı sırasında el hijyenine dikkat edilmesi, 4. Torba temasını minimuma indirmek için rutin saatlik idrar takibinin kaldırılması, 5. İdrar torbalarının yatak kenarına yere değmeyecek, idrar akımına engel olmayacak ve idrar geri kaçışına neden olmayacak şekilde tespit edilmesi, 6. Her hasta için ayrı tek kullanımlık idrar boşaltım kaplarının kullanılması, 7. Vizitlerde günlük olarak üriner kateter gereksiniminin değerlendirilmesi ve gereksiz kateterlerin hemen çıkartılması. Eğitim sonrası ve önlem paketinin uygulanması sırasında aktif prospektif sürveyans yapılarak KİÜSİ insidansındaki ve etkenlerin dağılımındaki değişiklikler tekrar değerlendirilmiştir. Bulgular 01 Ağustos 2010-31 Temmuz 2011 tarihleri arasında 39 hastada 47 KİÜSİ gelişmiştir. Dokuz atakta etkenler polimikrobiyal olarak saptanmıştır. KİÜSİ insidans dansitesi 16.9/1000 kateter günü, kateter ilişkili kandidüri insidansı ise 11.5/1000 kateter günü olarak hesaplanmıştır. En sık saptanan etkenler (n= 56) sırasıyla Candida spp. (n= 32, %57), enterokoklar (n= 8, %14), Klebsiella spp. (n= 5, %9), Pseudomonas spp. (n= 5, %9), Escherichia coli (n= 1, %2), Serratia spp. (n= 1, %2) ve koagülaz-negatif stafilokok (n= 1, %2) olarak belirlenmiştir. Temmuz 2011 tarihinde eğitim ve yukarıda sayılan önlem paketi uygulanmaya başlanmıştır. 01 Ağustos 2011-31 Ocak 2012 tarihleri arasındaki süreç izlenerek KİÜSİ insidansındaki değişim saptanmaya çalışılmıştır. Bu altı aylık süreçte alet kullanım oranları 0.86 dan 0.79 a düşmüştür. Aradaki fark istatistiksel olarak anlamlıdır (p< 0.001). On altı hastada 19 KİÜSİ saptanmıştır. KİÜSİ insidans dansitesinin 13.9/1000 kateter günü olduğu görülmüştür. Ancak önceki dönemle karşılaştırıldığında bu azalmanın istatistiksel olarak anlamlı olmadığı görülmüştür (p= 0.411). Bu süreçte kateter ilişkili kandidüri ise hiç saptanmamıştır (Şekil 1) (p< 0.001). İzole edilen etkenler (n= 20) sırasıyla Klebsiella spp. (n= 5, %25), enterokoklar (n= 5, %25), Pseudomonas spp. (n= 4, %20), E. coli (n= 3, %15), Acinetobacter spp. (n= 2, %10) ve Proteus spp. (n= 1, %5) olmuştur. TARTIŞMA Hastaneye yatan hastaların %12-25 ine üriner kateter takılmaktadır. Kateterin durma süresinin uzaması KİÜSİ için önemli bir risk faktörüdür. Yapılan değişik çalışmalarla; aslında hastaların %21 inde üriner kateter takma endikasyonunun olmadığı, %41-58 inde ise kateterin durma endikasyonunun olmadığı belirlenmiştir. Yine takılan üriner kateterlerin %74 ünün süre açısından monitörize edilmediği, %41 inde ise doktorların üriner kateterin farkında bile olmadığı belirtilmektedir. Aslında üriner kateter takma ve kullanma endikasyonları üriner obstrüksiyon tedavisi, kritik hastada idrar miktarının monitörizasyonu, ürolojik cerrahiye yardımcı olma, sakral veya perineal bölgede açık yarası olan ve üriner inkontinansı olan hastada koruyucu olarak ve terminal hastada rahat bakım vermek şeklindedir [1,2]. FLORA 2016;21(1):21-26 23
Kateter İlişkili Üriner Sistem İnfeksiyonu: Önlemek Mümkün mü? Şekil 1. Çalışma süreci içerisinde kateter ilişkili kandidüri gelişim seyri. Bizim hastanemiz YBÜ lerinde KİÜSİ oldukça sık görülen bir infeksiyondur. Hastanemiz İKK 2012 verilerine göre YBÜ lerde üriner kateter kullanımıyla ilişkili invaziv alet infeksiyon hızları 3.56 (göğüs hastalıkları YBÜ) ile 18.44 (nöroloji YBÜ)/1000 kateter günü arasında görülmektedir. Yine hastanemiz YBÜ lerinde üriner sistem infeksiyonunda en sık etken %32.64 oranı ile Candida spp. dir [4]. Leblebicioğlu ve arkadaşlarının 2007 yılında Uluslararası Nozokomiyal İnfeksiyon Kontrol Konsorsiyumu (INICC) verilerine dayanarak yaptığı çalışmaya göre Türkiye den katılan YBÜ lerde KİÜSİ oranı 1000 kateter günü için 0.7-18.1 arasında tespit edilmiş ve ortalama 1000 kateter gününde 8.3 olarak belirtilmiştir. KİÜSİ de en sık etkenler olarak da %45 ile Candida spp., %25 ile enterobakter ve %12.5 ile Pseudomonas spp. sıralanmıştır [6]. UHESKB 2010 yılı verilerine göre ise ülkemizde sisteme dahil üniversite hastaneleri iç hastalıkları YBÜ lerinde KİÜSİ insidans dansitesi 1000 kateter gününde 6.9 (1.5-14) olarak belirtilmiştir [5]. Bizim ünitemizin verilerinin bu oranlarla karşılaştırıldığında 90 persentilin de üzerinde olduğu görülmüştür. İnvaziv alet ilişkili nozokomiyal infeksiyonların gelişmekte olan ülkelerde gelişmiş ülkelere göre en az 3-5 kat yüksek olduğu değişik çalışmalarla gösterilmiştir. Örneğin; ABD de KİÜSİ 1000 kateter günü için 1.5-3.3/1000 yoğun bakım günüdür. Gelişmekte olan ülkelerde yönetimsel ve finansal desteğin infeksiyon kontrolü için yeterli olmadığı, bu konuda eğitimli ve bilinçli personelin az olduğu, malzemelerin yetersiz, servislerin çok kalabalık olduğu, el hijyenine ve standart infeksiyon kontrol önlemlerine uyumun az olduğu ve sürveyans sistemine gereken önemin verilmediği belirtilmiştir. KİÜSİ için ise el hijyenine uyumun olmadığı, idrar sondalarının uzun süre tutulduğu ve idrar torbalarının pozisyonuna dikkat edilmediği özellikle belirtilmiştir. Kandida türlerine bağlı ÜSİ görülme sıklığının yüksek olması ise idrar kateterlerinin uzun süre tutulmasına ve birçok hastanın geniş spektrumlu antibiyotikler almasına bağlanmıştır [7,8]. Peki, KİÜSİ azaltılmak isteniyorsa nelere dikkat edilmelidir? Üriner kateter aseptik teknikle takılmalı ve steril malzeme kullanılmalıdır. Takarken meatus uygun antiseptik solüsyonla temizlenmelidir. Üretral travmayı minimalize etmek için uygun olan en küçük kateter kullanılmalı, kateter takılırken uygun şekilde kayganlaştırılmalıdır. Sterilitenin devamı için kapalı bir sistem oluşturulmasına, sistemin bütünlüğünün bozulmamasına ve sistemde akımın obstrükte olmamasına dikkat edilmelidir. Drenaj kateteri ve idrar torbası her zaman mesane seviyesinin altında tutulmalıdır. Meatal alanda kir birikimi varsa su ve sabunla temizlenmesi ve kateter süresinin azaltılması için her gün kateter gerekliliğinin sorgulanması gerekmektedir. Günlük üriner kateter ihtiyacının sorgulandığı ve gereksiz kateterlerin çekildiği çalışmalarda KİÜSİ nin %48-81 oranında azaldığı gösterilmiştir [1,9]. 24 FLORA 2016;21(1):21-26
Üriner kateter ve idrar torbası rutin değiştirilmemeli, idrar torbası ancak üriner kateter değiştiğinde veya akıttığında değiştirilmelidir. Üriner kateterin tıkandığı düşünülüyorsa irrige etmek yerine kateter direkt değiştirilmelidir. İdrar torbası aşırı dolmadan boşaltılmalı ve zeminle asla temas etmemelidir. İdrar torbası boşaltılırken el hijyenine dikkat edilmeli, eldiven giyilmeli, her hasta için ayrı toplama kapı kullanılmalı, idrar torbasının musluğu toplama kabı ile temas etmemelidir. İdrar boşaltmak için diğer hastaya geçilirken eldiven değiştirilmeli ve el hijyeni tekrar sağlanmalıdır. Toplama kapları her kullanımdan sonra dezenfekte edilmeli ve kuru tutulmalıdır. Kateter ve drenaj sistemine mümkün olduğunca az dokunulmalı, az manipüle edilmeli ve sistemin bütünlüğü mümkün olduğunca bozulmamalıdır. Üriner kateteri olan hastada profilaktik antibiyotik kullanılmasının, meatal alana veya üretraya topikal antibiyotik uygulanmasının, idrar torbasına antibakteriyel solüsyon konulmasının ise KİÜSİ nin önlenmesinde bir etkinliği olmadığı gösterilmiştir [1,9]. KİÜSİ nin önlenmesinde eğitim, kateterin endikasyonu, takılması, çıkartılması, takibi ve bakımı ile ilgili yazılı protokollerin oluşturulması ve aktif sürveyansa devam edilmesi önemli ve gereklidir. Önleme paketi (bundle) olarak anılan ve çeşitli çalışmalarda etkinliği kanıtlanmış uygulamaların bir kaçının birlikte uygulanması, diğer invaziv alet ilişkili infeksiyonlarda olduğu gibi KİÜSİ yi önlemede de etkin olarak bulunmuştur [1,8,9]. Leblebicioğlu ve arkadaşlarının INICC çalışması kapsamında, Türkiye den 10 ilden 13 YBÜ nün katıldığı ve KİÜSİ hızının azaltılmasının amaçlandığı bir çalışmada; el hijyeninin, idrar kateteri takma ve bakım sırasında eğitim verilmesinin, idrar kateteri yerine uygun hastada alternatif yolların kullanılmasının önerilmesinin, gerekmeyen kateterlerin hemen çekilmesi konusunda uyarı yapılmasının, idrar akımının sürekliliğinin sağlanmasının, aktif sürveyans yapılmasının, infeksiyon oranları ve ünitenin performansı konusunda geri bildirimlerin yapılmasının KİÜSİ de %47 oranında bir azalma sağladığı gösterilmiştir. KİÜSİ oranı 10.63/1000 üriner kateter gününden 5.65/1000 üriner kateter gününe düşmüştür [8]. YBÜ de yatan hastalarda kandida türlerine bağlı ÜSİ görülme oranı %19-44 arasında değişmektedir. Sadece YBÜ de yatmanın ve özellikle de uzun süre yatmanın kandida türlerine bağlı ÜSİ görülme oranını artırdığı bilinmektedir. Yapılan bir çalışmada, yoğun bakımda 25 gün ve daha uzun süre yatan hastalarda %80 oranında kandida türlerine bağlı ÜSİ saptanmıştır. Mesane kateterizasyonu, antibiyotik kullanımı, ileri yaş, immünsüpresyon, altta yatan diabetes mellitus varlığı, total parenteral nütrisyon verilmesi, mekanik ventilasyon uygulanması, kadın cinsiyet, operasyon öyküsü, idrar yolu anomalileri, nörojenik mesane, renal yetmezlik ve renal transplantasyon varlığı yine kandida türlerine bağlı ÜSİ görülme oranını artırmaktadır [10-13]. Antibiyotiklerin kontrollü kullanımı, uygun endikasyonlarda üriner kateter takılması, kateterin kalma süresinin ve hasta yatış sürelerinin kısa tutulması kandida türlerine bağlı ÜSİ görülme oranını, esasında tüm ÜSİ lerin görülme oranını azaltacaktır [14-17]. Sonuçta; önleme paketlerinin çeşitli çalışmalarda KİÜSİ yi önlediği veya azalttığı gösterilmiş olmakla birlikte, bizim çalışmamızda uygulanan önlem paketi sonucunda KİÜSİ oranında minimal bir düşme elde edilmiştir. ÜSİ etkeni olarak kandida türleri hiç görülmemiştir. Uyguladığımız önleme paketinin neden sadece kandida türlerine bağlı ÜSİ oranını azalttığı tam olarak anlaşılamamıştır. Kaynaklar 1. Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD, Colgan R, Geerlings SE, Rice JC, et al. Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010;50:625-63. 2. Leone M, Garnier F, Avidan M, Martin C. Catheter associated urinary tract infections in intensive care units. Microbes Infect 2004;6:1026-32. 3. Sobel JD, Fisher JF, Kauffman CA, Newman CA. Candida urinary tract infections-epidemiology. Clin Infect Dis 2011;52 (Suppl 6):S433-S436. 4. Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi İnfeksiyon Kontrol Komitesi kayıtları (http://hastane. gazi.edu.tr/komiteler). 5. Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans Ağı/raporlar (http:// hastaneenfeksiyonlari.saglik.gov.tr) 6. Leblebicioglu H, Rosenthal VD, Arıkan ÖA, Ozgültekin A, Yalcin AN, Koksal I, et al (the Turkish branch of INICC). Deviceassociated hospital-acquired infection rates in Turkish intensive care units. Findings of the International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC). J Hosp Infect 2007;65:251-7. 7. Rosenthal VD, Bijie H, Maki DG, Mehta Y, Apisarnthanarak A, Medeiros EA, et al. International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) report, data summary of 36 countries for 2004-2009. Am J Infect Control 2012;40:396-407. FLORA 2016;21(1):21-26 25
Kateter İlişkili Üriner Sistem İnfeksiyonu: Önlemek Mümkün mü? 8. Leblebicioglu H, Ersoz G, Rosenthal VD, Yalcin AN, Akan OA, Sirmatel F, et al. Impact of multidimensional infection control approach on catheter-associated urinary tract infection rates in adult intensive care units in 10 cities of Turkey. International Nosocomial Infection Control Consortium findings (INICC). Am J Infect Control 2013;41:885-91. (http://dx.doi.org/10.1016/j.ajic.2013.01.028). 9. Arda B, Ateş K, Bakır M, et al. Üriner kateter infeksiyonlarının önlenmesi kılavuzu. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2012;16 (Suppl 1):1-18. 10. Alvarez-Lerma F, Nolla-Salas J, Leon C, Palomar M, Jordá R, Carrasco N, et al. Candiduria in critically ill patients admitted to intensive care medical units. Intensive Care Med 2003;29:1069-76. 11. Kauffman CA. Candiduria. Clin Infect Dis 2005;41(Suppl 6): S371-S6. 12. Nayman Alpat S, Özguneş I, Ertem OT, Erben N, Doyuk Kartal E, Tozun M, et al. Kandidürisi olan hastalarda risk faktörlerinin değerlendirilmesi. Mikrobiyol Bul 2011;45:318-24. 13. Paul N, Mathai E, Abraham OC, Michael JS, Mathai D. Factors associated with candiduria and related mortality. J Infect 2007;55:450-5. 14. Bougnoux ME, Kac G, Aergerter P, d Enfert C, Fagon JY; CandiRea Study Group. Candidemia and candiduria in critically ill patients admitted to intensive care units in France: incidence, molecular diversity, management and outcome. Intensive Care Med 2008;34:292-9. 15. Toya SP, Schraufnagel DE, Tzelepis GE. Candiduria in intensive care units: association with heavy colonization and candidaemia. J Hosp Infect 2007;66:201-6. 16. Lo E, Nicolle L, Classen D, Arias KM, Podgorny K, Anderson DJ, et al. Strategies to prevent catheter associated urinary tract infections in acute care hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29(Suppl 1):S41-S50. 17. Huang WC, Wann SR, Lin SL, Kunin CM, Kung MH, Lin CH, et al. Catheter associated urinary tract infections in intensive care units can be reduced by prompting physicians to remove unnecessary catheters. Infect Control Hosp Epidemiol 2004;25:974-8. Yazışma Adresi/Address for Correspondence Prof. Dr. Gülbin AYGENCEL Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Yoğun Bakım Bilim Dalı Beşevler, Ankara-Türkiye E-posta: aygencel@hotmail.com 26 FLORA 2016;21(1):21-26