ARAÞTIRMA 1 Koksartroz olgularýnda total kalça artroplastisi uygulamalarýmýz (orta dönem sonuçlarý) Halil Burç*, Ali Çaloðlu**, Vecihi Kýrdemir*, Tolga Atay*, Y. Barbaros Baykal*, Hüseyin Yorgancýgil*. *Süleyman Demirel Üniversitesi, Týp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji AD, Isparta. **Eðirdir Kemik Eklem Hastalýklarý Tedavi ve Rehabilitasyon Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Kliniði, Isparta. Özet Amaç: Bu çalýþma ile koksartroz tanýsý nedeni ile total kalça protezi endikasyonu konulan hastalara uygulanan total kalça artroplastisi ameliyatlarýnýn orta dönem sonuçlarý araþtýrýlmýþtýr. Gereç ve Yöntem: Kliniðimizde 2005-2008 yýllarý arasýnda koksartroz tanýsý konulan ve çimentosuz total kalça protezi uygulanarak tedavisi yapýlan 30 hastanýn 34 kalçasýna çimentosuz total kalça artroplastisi uygulanmýþtýr. 20 si kadýn 10 nu erkek hastadan oluþan grubumuzun ortalama takip süresi 37.5 aydýr. Hastalarýmýzýn ortalama yaþý 59.4 olup, en genç hasta 32 ve en yaþlý hasta ise 79 yaþýndaydý. Hastalarýmýzýn 12 tanesi sað kalçasýndan, 14 tanesi ise sol kalçasýndan opere edildi. 4 hasta ise her iki kalçasýndan opere edildi. Bulgular: Hastalar Harris Kalça Deðerlendirme Skoru ile deðerlendirilmiþtir. Hastalarýn ameliyat öncesi Harris skoru 39.2 iken, ameliyat sonrasýnda Harris skoru 94.06 olarak bulunmuþtur. Bu sonuçlara göre 24 hastada mükemmel sonuç, 5 hastada iyi sonuç ve 1 hastada orta sonuç elde edilmiþtir. Sonuç: Literatür bilgileri ile karþýlaþtýrýldýðýnda uyguladýðýmýz çimentosuz total kalça protezlerinin orta dönem klinik ve radyolojik sonuçlarýnýn baþarýlý olduðu bulunmuþtur. Anahtar kelimeler: Total kalça Artroplastisi, Modifiye Haris Kalça Skorlamasý, Orta Dönem Sonuçlar Abstract Total hip arthroplasty practices in coxarthrosis cases(mid-term results) Objectives: The aim of this study is to analyse the midterm results of patients diagnosed with coxarthrosis who had also undergo surgery for total hip artroplasty. Material and Method: Uncemented total hip arthroplasty was performed on 34 hips of 30 patients diagnosed with coxarthrosis and treated with uncemented total hip prosthesis in orthopaedics and traumatology clinic between 2005-2008. Of these 30 patients, 20 were female and 10 were male and the average age was 59.4; youngest being 32 and oldest 79. Average followup period was 37.5 months. 12 cases were operated on right hip and 14 cases were operated on left hip; 4 patients had operation of both of the hips. Results: All of the patients are evaluated with Harris Hip Score. Average preoperative Harris score of the patients was 39.2 and average postoperative score was 94.06. According to these findings, results were perfect in 24 patients, good in 5 patients and moderate in 1 patient. Conclusion: Compared to the findings in literature, our mid-term clinical and radiological results were determined as successful. Keywords: Total Hip Arthroplasty, Modified Harris Hip Score, Mid-term results Giriþ Kalça eklemi, insan vücudunun en fazla yüke maruz kalan ve bunun sonucunda da fazla miktarda aþýnmaya uðrayan ve ciddi yakýnmalara neden olan bir eklemidir. Kalçayý etkileyen yük daðýlýmýný dengelemek ve aðrýyý ortadan kaldýrmaya yönelik tasarlanan osteotomiler, rezeksiyon artroplastileri ve kalça artrodezi gibi yöntemler gerekli durumlarda halen Yazýþma Adresi: Yrd. Doç. Dr. Halil Burç Süleyman Demirel Üniversitesi, Týp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji AD, Isparta. Tel : 02462119264 Email : halilburc@gmail.com Müracaat tarihi: 06.10.2011 Kabul tarihi: 19.01.2012 kullaným alaný bulmaktadýr. Bununla birlikte total kalça artroplastisi, sorunun çözümü için ayrý bir yol ve yöntem olarak uygulanmaktadýr. Bu çalýþmamýzda kliniðimizin arþiv verilerinden yararlanýlarak takiplerine düzenli gelen 2005-2008 yýllarý arasýnda koksartrozlu olgularda total kalça protezi tedavisi uygulanmýþ hastalarýmýzýn son kontrolleri yapýlarak orta dönem takip sonuçlarýný klinik, radyolojik ve fonksiyonel olarak irdelenmesi ve bu konuda mevcut olan bilgiler ýþýðýnda kendi sonuçlarýmýzýn literatür ile karþýlaþtýrýlmasý amaçlanmýþtýr.
2 Burç, Koksartroz olgularýnda total kalça artroplastisi Gereç ve Yöntem Kliniðimizde 2005-2008 yýllarý arasýnda dejeneratif kalça osteoartriti tanýsý konulan ve çimentosuz total kalça protezi uygulanarak tedavisi yapýlan 30 hastanýn 34 kalçasýnýn klinik sonuçlarý bu çalýþmasýnýn konusunu oluþturmaktadýr. Olgularýn 20 si kadýn (% 66.6), 10 nu erkektir (% 33.3) Olgularýmýzdan 23 tanesinde (%76.6) primer koksartroz, 5 tanesinde (%16.6) geliþimsel kalça displazisi zemininde geliþmiþ olan sekonder koksartroz, 2 tanesinde (%6.6) ise femur baþý avasküler nekrozu zemininde geliþmiþ olan sekonder koksartroz mevcuttu. Hastalarýmýz için ortalama takip süremiz 37.5 ay (14-58 ay) olarak belirlendi. Total kalça artroplastisi uygulanacak hastalarýn tamamýnýn ameliyat öncesi detaylý sorgulamasý ve sistemik incelemesi yapýlmýþtýr. Yapýlan ortopedik muayene ile total kalça protezine engel teþkil edebilecek patolojiler saptanmaya çalýþýlmýþtýr. Hastalara yapýlacak ameliyat hakkýnda detaylý bilgi verilerek onam formlarý alýnmýþtýr. Preoperatif hazýrlýklar tamamlandýktan sonra hastalar anestezi doktorlarýnca bir gece önce ziyaret edilmiþ ve yapýlacak anestezi þekli hakkýnda bilgilendirilmiþtir. Sementsiz TKA planlanarak kliniðimize yatýrýlan hastalarýn tamamýna operasyon öncesi 1 metreden AP ve lateral grafiler çekildi ve her iki komponent için þablonlar ile gerekli ölçümler yapýldý. Tüm hastalar ameliyattan önce Harris kalça deðerlendirme kriterleri doðrultusunda deðerlendirilerek elde edilen bulgular, ameliyat sonrasý dönemde elde edilen bulgular ile karþýlaþtýrýlmak üzere kayýt edilmiþtir. Tromboemboli ve derin ven trombozu profilaksisi amacý ile tüm hastalara profilaksi uygulanmýþtýr. Preoperatif antibiyotik profilaksisi uygulandý. Hastalar ilk 6 ay 1.5 ayda bir, ikinci 6 ay 3 ayda bir ve 2. yýldan itibaren ise yýlda bir olmak üzere kontrollere çaðýrýldý. Heterotropik kemikleþmeyi deðerlendirmek amacý ile Brooker tarafýndan tariflenen evreleme sistemi kullanýlmýþtýr. Sonuçlar Olgularýn preoperatif klinik bulgularý ile postoperatif en son kontroldeki klinik bulgularý Harris kalça skorlama sistemine göre deðerlendirilip karþýlaþtýrýldý. Harris kalça skoru preoperatif dönemde ortalama 39.2 iken, postoperatif son kontrollerinde yapýlan deðerlendirme sonucunda 94.06 olarak bulundu. Buna göre ameliyat sonrasýnda 24 (%80) hastada mükemmel sonuç elde edilirken, 5 (%16.6) hastada iyi sonuç ve 1 (%3.3) hastada orta sonuç elde edilmiþtir. Kontrollere gelen olgularýn son poliklinik kontrolünde çekilen pelvis ön-arka ve kalça dahil femur grafileri erken postoperatif grafileri ile karþýlaþtýrýldý. Femoral komponentin vertikal çökmesini deðerlendirebilmek amacý ile stemin superolateral köþesi ile trokanter majorun tipi arasýnda kalan mesafeyi ölçtük. Hastalarda çökme miktarý ortalama ise 2.3 mm (0-7 mm) idi. 5 mm nin üzerinde vertikal migrasyon gösteren hiçbir hastanýn klinik tablosu gevþeme ile uyumlu deðerlendirilmemiþtir. Femoral komponentin etrafýndaki radyolusent alanlarýn deðerlendirilmesinde 15 kalçada hiç radyolusensi olmadýðý ve ossöz ingrowthun tam olarak meydana geldiði görüldü. Zon 1 de 3 kalçada (%8.8), Zon 2 de 5 kalçada (%14.7), Zon 3 de 7 kalçada (%20.5), Zon 4 de 7 kalçada (20.5), Zon 5 de 5 kalçada (%14.7), Zon 6 da 5 kalçada (%14.7), 2 mm ve daha az radyolusens alan mevcut idi. Heterotopik ossifikasyon 34 kalçanýn 23 ünde (%67.6) izlenmezken, Brooker sýnýflamasýna göre 6 kalçada (% 17.6) Tip 1 düzeyinde, 4 kalçada (11.7) Tip 2 düzeyinde,1 kalçada (% 2.9) Tip 3 düzeyinde mevcuttu. Heterotropik kemikleþme görülmesinin hastalarýn Harris kalça skorlarýna etkisi olmamýþtýr. Asetabuler eðim açýsý ortalama deðeri 52.5 (40 o - 64 ) idi. Asetabuler komponent nedeni ile hiçbir olgumuzda erken ve geç dislokasyon ile asetabuler gevþeme saptanmamýþtýr. Asetabular komponent etrafýndaki radyolüsens alanlar incelendiðinde, De Lee ve Charnley zonlarýna göre Zone I'de 2 kalçada (%5.8), Zone II' de 3 kalçada (%8.8) ve Zone III'de yine 1 kalçada (%2.9) 2 mm'yi geçmeyen radyolüsens alan tespit edilmiþtir. 30 kalçada ise radyolüsens alan tespit edilmemiþtir. Asetabuler komponentin horizantal ve vertikal yönde yer deðiþtirmesinin tesbiti için ameliyat sonrasý erken dönem grafileri ile son grafilerde ölçülen deðerler mukayese edildi. Vertikal yönde 20 hastada asetabuler vertikal yer deðiþtirme saptanmamýþ, 3 hastada 1 mm, 4 hastada 2 mm, 1 hastada 3 mm,1 hastada 4 mm, 1 hastada 5 mm vertikal yer deðiþtirme saptanmýþtýr. 4 mm ve 5 mm vertikal yer deðiþtirmesi olan hastalarýn sýrasýyla postoperatif Haris Skoru 97 ve 97 olarak hesaplanmýþ ve bu hastalarda klinik olarak anormallik saptanmamýþtýr. Horizontal yönde 18 hastada horizontal yer deðiþtirme saptanmamýþ, 5 hastada 1 mm, 4 hastada 2 mm, 2 hastada 3 mm, 1hastada 4 mm horizontal yer deðiþtirme saptanmýþtýr. Olgularýmýzý her iki ekstremite arasýndaki uzunluk farklarý göz önüne alýnarak incelediðimizde 21 hastamýzda uzunluk farký görülmezken, 5 hastamýzda
Burç, Koksartroz olgularýnda total kalça artroplastisi 3 1 cm, 2 hastamýzda 2 cm, 1 hastamýzda 3 cm, 1 hastamýzda 4 cm uzunluk farký saptanmýþtýr. Kliniðimizde total kalça artroplastisi yapýlan 34 kalçanýn 6 sýnda erken postoperatif yara yerinde seröz akýntý geliþti, ancak antibiyoterapi ve pansuman dýþýnda radikal bir giriþime gerek kalmadan seröz akýntý kesildi. Hiçbir hastada geç uzun dönem enfeksiyona rastlanmadý. Ýki vakada operasyon sýrasýnda femurda kýrýk oluþtu. Ýki olgumuzda ise geç dönemde düþme sonucu opere olduklarý kalçalarýnda kýrýk tespit edildi. Kontrole çaðrýlan vakalarda tam kaynama elde edildiði görüldü. Hasta klinik ve radyografik yönden incelendi, revizyon artroplastisine gerek duyulmadý. Postoperatif dönemde hastalarýmýzýn hiçbirinde derin ven trombozu, pulmoner emboli, femoral korteks delinmesi, erken ve geç dislokasyon, siyatik sinir komplikasyonu geliþmedi. Tartýþma Koksartroz olgularýnda artroplasti cerrahisinin amacý aðrýyý gidermek ve normale yakýn bir kalça eklem hareket açýklýðý saðlamaktýr. Analjezik ve istirahate raðmen geçmeyen kalça eklem aðrýsý total kalça artroplastisi için birincil endikasyondur. Ýlk uygulanan protezlerde görülen problemlerin çoðu, sonralarý giderilmiþ olmasýna raðmen özellikle geç dönemde ortaya çýkan aseptik gevþeme sorunu günümüzde bile tam anlamý ile çözümlenebilmiþ deðildir. Önceleri aseptik gevþemeden sement sorumlu tutulmuþ iken sementsiz protezlerde de aseptik gevþemenin görülmesi, sementin yaný sýra diðer bazý faktörlerin de bu süreçten sorumlu olduðunu düþündürmektedir (1). Hastalara uygulanacak protezin çimentolu mu, yoksa çimentosuz mu olacaðý konusunda karar verirken bir takým parametreler göz önünde bulundurulmalýdýr. Kemik kalitesi ve kemiðin deforme olup olmadýðý, hastanýn yaþý, kilosu, yaþamsal aktiviteleri ve hayat tarzý deðerlendirilmelidir. Çimentolu protez kullanýmý giderek azalmaktadýr. Amerikan Ortopedik Cerrah Birliði'nin bir çalýþmasýnda çimentolu femoral sap kullanýmý 1996'da %90 iken, 2002'de %50 seviyesine düþmüþtür (2). Çimentosuz uygulamalarýn iyi sonuçlarý alýndýkça kullaným oraný da artmaktadýr. Kuzey Amerika Kalça ve Diz Kayýt Dairesi verilerine göre 1995'te %34 olan çimentosuz kalça protezi uygulama oraný, 2001'de %62,4'dür. Laupacis ve ark. tarafýndan yapýlan prospektif, randomize bir çalýþmada çimentolu ve çimentosuz komponentler karþýlaþtýrýlmýþtýr. Fonksiyonel skorlar açýsýndan aralarýnda fark olmamakla birlikte, çimentolu fiksasyon grubunda revizyon oraný anlamlý derecede yüksek bulunmuþtur (3). 1999 yýlýndan bu yana yapýlmýþ olan çalýþmalar gözden geçirildiðinde primer total kalça artroplastisi uygulananlarýn ortalama yaþlarý 38 ile 69 arasýnda deðiþmektedir (4,5). Bu sonuçlara bakýldýðýnda serimizin literatür ile uyumlu olduðunu görmekteyiz. Olgularýn ortalama takip süresi 37.5 aydýr. Literatüre bakýldýðýnda 1999 yýlýndan bu yana yapýlmýþ çimentosuz total kalça protezi çalýþmalarýndaki ortalama takip süresi 6,6 yýl ile 21 yýl arasýnda deðiþmektedir (4,6). Literatür ile takip sürelerimiz karþýlaþtýrýldýðýnda kýsa olduðunu görmekteyiz. Biz bu farký hastanemizde arþivlendirme sisteminin geçmiþ dönemlerde yeterince yapýlamadýðýný ve yapýlanlarýnda yeterince korunamadýðýný yaptýðýmýz arþiv taramalarýnda gördük. Ayrýca hizmet verdiðimiz hasta grubunun büyük bir bölümünün deðiþik bölgelerden geldiði için ameliyat sonrasý poliklinik kontrollerine gelmediði yapýlan arþiv incelemelerinde tespit edildi. Bu çalýþma grubu temel alýnarak ve yeni çalýþma gruplarýnýn da eklenmesi ile ilerde yapýlacak araþtýrmalara öncülük edildiði düþünülmektedir. Sementsiz yapýlan TKA da uzun dönem çalýþmalarý yeterli sayýda deðildir. Ancak pek çok orta dönem çalýþmasý yapýlmýþ bulunmaktadýr. Kim, 116 olguluk çalýþmasýnda, 6 yýllýk takip sonunda %88 oranýnda çok iyi ve iyi, Callaghan ise 1988 çalýþmasýnda, iki yýllýk takip sonunda %94 çok iyi ve iyi sonuç bildirmektedirler (7). Bizim çalýþmamýzda sonuçlarýn literatür ile uyumlu olduðu görülmektedir. Olgularýn ortalama hastanede kalma süresi 13.1 gündür. Ülkemizdeki bir çalýþmada hastalarýn ortalama 7 günde taburcu edildikleri bildirilmiþtir (8). Diðer bir çalýþmada tek taraflý kalça protezi uygulananlarda ortalama hastanede yatma süresi 14.94 gün olarak verilmiþtir (9). Olgularýmýzýn hastanede kalma süreleri ülkemiz içindeki sonuçlarla uyumlu görülmekte, yurtdýþýndaki çalýþmalardan uzun görülmektedir. Ameliyat olan hastalarýmýzýn çoðunluðunun sosyal konumu evde bakým ve rehabilitasyona müsait olmadýðý için hastalarýmýzýn dikiþleri alýndýktan sonra taburcularý planlanmýþtýr. Çalýþmamýzda klinik deðerlendirme amacý ile Modifiye Harris Kalça skorlamasýný kullandýk. Literatürde bildirilen ortalama Harris skorlarý ameliyat öncesi 32 ile 55 arasýnda, ameliyat sonrasý dönemde ise 92 ile 95 arasýndadýr (10,11). Bojescul ameliyat öncesi 32 olan Harris kalça skorunu ameliyat sonrasý 93 olarak, Archieck ameliyat öncesi 51 olan Harris
4 Burç, Koksartroz olgularýnda total kalça artroplastisi kalça skorunu 10 yýllýk takip sonrasý 94 olarak, Aldinger 354 vakalýk serisinde 10-15 yýllýk takip süresinde 84, Sakalkale ortalama 11.5 yýllýk takip sonucunda 91 olarak bildirmiþtir (12). Olgularýmýzdaki deðerlendirme skorlarý literatürdeki sonuçlarla uyumludur. Aðrý, fonksiyon ve muayene skorlarýnda ve toplam Harris skorunda olgularýmýzda anlamlý derecede artýþ gözlenmiþtir. Literatürde bildirilen kap açýlarý deðerleri ortalama 39 0 ile 49.3 0 arasýndadýr (13,14). Bizim serimizle literatür karþýlaþtýrýldýðýnda uyumluluk görülmemesine raðmen olgularýmýzýn hiçbirinde klinik patoloji saptanmamýþtýr. Moskal'ýn 107 vakalýk serisinde 12.4 yýllýk ortalama takip süresi sonunda 4 kalçada (%3.7) Zone I, 6 kalçada (%5.6) Zone II ve 11 kalçada (%10.2) Zone III de nonprogresif radyolusent çizgi tespit edilmiþtir (15). Bu çalýþmadaki sonuçlar ile bizim kliniðimizin takip sonuçlarý arasýnda bir paralellik olduðu görülmektedir. Protez komponentlerine kemik büyümesi ile oluþan biyolojik fiksasyon ve sonucunda mikrokilitlenme, sement ile oluþan fiksasyona alternatif oluþturmaktadýr. Sementsiz protezlerde meydana gelen fiksasyonun yeterli ve uzun süreli olabilmesi için operasyon sýrasýnda implant stabilitesinin çok iyi bir þekilde saðlanmýþ olmasý gerekmektedir (16). Yapýlmýþ olan hayvan deneylerinde komponent ile kemik arasýnda 0.5 mm den daha fazla aralýk olmasý fiksasyonu ve stabiliteyi olumsuz yönde etkilediði gösterilmiþdir (17). Jasty, sementsiz TKA dan sonra yaygýn kemik ingrowthu olan, ancak 1-3 yýl sonra aðrý nedeni ile revizyon yapýlan 5 hastanýn protezlerinin gevþemiþ olduðunu ve bunun daha çok aþýrý aktif ve kilolu olan hastalarda görülebilen bir durum olduðunu belirtmektedir. Dolayýsý ile kemik içine büyüme (ingrowth) ile fiksasyon meydana gelse bile bu tip hastalarda aktivite kýsýtlamasýna gidilmesi önerilmektedir (18). Ýntraoperatif femur kýrýklarý sementsiz TKA da meydana gelebilecek olan diðer bir komplikasyondur. Callaghan % 4, Fitzgerald % 6.3 ve Schwartz ise % 3 oranýnda bu komplikasyon ile karþýlaþtýklarýný bildirmiþlerdir (19,20). Oluþan kýrýklarýn yarýsýna yakýn kýsmýnýn ameliyat sýrasýnda gözden kaçabileceði ve ancak postop dönemde çekilen grafilerde görülebileceði belirtilmektedir. Ýntraop femur fraktürü meydana gelmesinin önlenmesinde uygulanan tekniðin yaný sýra ameliyat öncesi planlama da önem arz etmektedir. Serimizde iki vakada (%5.8) operasyon sýrasýnda femurda kýrýk oluþtu. Her iki vakanýnda kontrollerde tam kaynama ile sonuçlandýðý görüldü. Asetabular kýrýk hiçbir olguda saptanmamýþtýr. Mayo Klinik Kayýt Dairesi verilerine göre primer çimentolu femoral implantlarda intraoperatif kýrýk oraný %0,3 iken, primer çimentosuz femoral implantlarda %5,4 oranýnda bildirilmiþtir (21). Bunun nedeni olarak çimentosuz implantlarýn ilk fiksasyonunda press-fit tekniðin uygulanabilmesi için bir boy büyük ebattaki implant kullanýlmasý gösterilmektedir. Ayrýca hasta yaþ grubunun giderek artmasý ve çimentosuz uygulama sayýlarýnýn artmasý da oranlarý etkilemektedir. Olgularýmýzdaki intraoperatif kýrýk oraný literatürle uyumludur. Kalça protezi dislokasyonu hem sementli ve hemde sementsiz TKA dan sonra görülebilen bir komplikasyondur. Görülme sýklýðý %1-10 arasýnda bildirilmektedir. 11 kalçada asetabuler kap açýsý 55 0 nin üzerinde olmasýna raðmen hiçbir hastamýzda erken ve geç dislokasyona rastlanýlmadý. Önemli komplikasyonlardan biri olan tromboembolizm de sonuçlarý yýkýcý olabilen komplikasyonlardandýr. Burada önemli olan faktör, hastanýn erken mobilizasyonu, yaþ ortalamasýnýn yüksek olmamasý ve uygun süre, uygun antikoagülanýn kullanýlmasýdýr. Ancak tanýda güçlükler ve bazý hastalarýn taný konulamadan taburcu olduðu da unutulmamalýdýr. Kim ve Suh un sementsiz TKA uygulamýþ olduklarý 146 olgudan oluþan çalýþmalarýnda hastalarýn 6 sýnda (% 4.1) klinik bulgu veren DVT geliþtiði gösterilmiþtir (22). Biz çalýþmamýzda, hiçbir olgumuzda ciddi tromboembolizm yada DVT komplikasyonu ile karþýlaþmadýk. Total kalça artroplastisi sonuçlarý ve komplikasyonlarýnýn anlamlý bir þekilde deðerlendirilebilmesi için uzun dönem çalýþmalara ihtiyaç olmakla birlikte, kýsa ve orta dönem çalýþmalar da yararlý bilgiler vermekte ve uzun dönem çalýþmalara temel teþkil etmektedir. Bu çalýþma sonucunda kalça dejenerasyonu olgularýnda uygulanan asetabular ve femoral çimentosuz protez uygulamalarýnýn takibi ile erken dönemde klinik olarak mükemmel sonuçlar alýnmýþtýr. Hastanýn aðrýsýnýn giderilmesi ve fonksiyonel açýdan kendi kendine yeter hale gelmesi oldukça önemlidir. Asýl amaç hastanýn yaþam kalitesini yükseltmektir. Serimizde bu amaça ulaþtýðýmýz görülmektedir.
Burç, Koksartroz olgularýnda total kalça artroplastisi 5 Kaynaklar 1. Wiles P., The classic.-the surgery of the osteo-arthritic hip, Clin Orthop Relat Res, 417, 3-16, 2003. 2. Huo M.H., Primary Total Hip Replacement, http://www.orthopedics.hyperguide.com, 2007. 3. Laupacis, A., Bourne, B., Rorabeck, C., Fenny, D., Tugwell, P., Wong, C., Comparison of total hip arthroplasty performed with and without cement: a randomized trial, J Bone Joint Surg, 84, 1823-1828, 2002. 4. Velyvis, J.H., Rubash, H.E., Callaghan, J.J., Primary total hip arthroplasty: cementless and cemented. Orthopaedic Knowledge Update: Hip and Knee Reconstruction 3, Third Edition, Rosemont, Illionis, 439-456, 2006. 5. Hellman, E.J., Capello, W.N., Feinberg, J.R., Omnifit cementless total hip arthroplasty. A 10-year average follow-up, Clin Orthop Relat Res, 364, 164-174, 1999. 6. Kim, Y.H., Long-term results of the cementless porouscoated anatomic total hip prothesis, J Bone Joint Surg Br, 87-B(5), 623-627, 2005. 7. Kim Y.H., Kim V.E.M.: Uncemented porous coated anatomic total hip replacement. The Journal Of Bone And Joint Surgery 75B,1993, 6-13. 8. Ali, S., Primer koksartroz hastalara uygulanan hibrid total kalça protezlerinin orta dönem sonuçlarý, Uzmanlýk Tezi, Ankara Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalý, Ankara, 2000. 9. Öcalan, F.E., Sementli, sementsiz ve hibrid total kalça artroplasti uygulamalarýnda asetabular komponentlerin karþýlaþtýrýlmalý sonuçlarý, Uzmanlýk tezi, Ýstanbul Üniversitesi Cerrahpaþa Týp Fakültesi, Ýstanbul, 1996. 10. Chan, Y.K., Chiu, K.Y., Yip, D.K.H., Ng, T.P., Tang, W.M., Full weight bearing after non-cemented total hip replacement is compatible with satisfactory results, International Orthopedics, 27, 94-97, 2003. 11. Bojescul, J.A., Xenos, J.S., Callaghan, J.J., Savory, C.G., Results of porous-coated anatomic total hip arthroplasty without cement at fifteen years: a concise follow-up of a previous report, J Bone Joint Surg Am, 85-A(6), 1079-1083, 2003. 12. Sakalkale DP, Egn KMS, Hozack WJ, et al. Minimum 10 year results of a tapered cementless hip replacement. Clin Orthop Relat Res. 1999 May;(362):138-144. 13. Park, S.Y., Lee, Y.J., Yun H.S. ve ark., Comparison of hydroxyapatite and porouscoated stems in total hip replacement, Acta Orthop Scand, 74(3), 259-263, 2003. 14. Keisu, K.S., Orozco, F., Sharkey, F.P., ve ark., Primary cementless total hip arthroplasty in octogenarians. Two to eleven-year follow-up, J Bone Joint Surg Am, 83- A(3), 359-363, 2001. 15. Moskal TJ, Jordan L, Brown T. The porous coated anatomic total hip prosthesis:11 to 13 year results. J Arthroplasty 2004 Oct;19(7):837-844. 16. Poss R., Walker P., Spector M., Sledge C.B.: Stratagies For Improving Fixation Of Femoral Components In Total Hip Arthroplasty. Clinical Orthopaedics and Releated Research 235 1988, 181-194. 17. Moreland J.R.: Primary Total Hip Arthroplasty. Operative Orthopaedics, Ed: Chapman M.W., J.B. Lippincott Company, Philadelphia, 1993, Chapter 129, 1873-1887. 18. Jasty M., Maloney W.J., Harris W.H.: Ingrowth Of Bone In Failed Fixation Of Porous- Coated Femoral Components. The Journal Of Bone And Joint Surgery 73 A 1991, 1331-1337. 19. Fitzgerald R.H., Brindley G.W., Kavanagh B.F.: The Uncemented Total Hip Arthroplasty. Intraoperative Femoral Fracture. Clinical Orthopaedics and Releated Research. 235 1988, 61-66. 20. Schwartz J.T., Maryland B., Mayer J.G., Engh C.A.: Femoral Fracture During Non- Cemented Total Hip Arthroplasty. The Journal Of Bone And Joint Surgery 71 A: 1989, 1135-1142. 21. Masri, B.A., Davidson, D.D., ve ark, Total Hip Arthroplasty Complications, Orthopaedic Knowledge Update: Hip and Knee Reconstruction 3, Third Edition, Rosemont, Illionis, 225-231, 2006. 22. Kim Y.H., Suh J.S: Low Incidence Of Deep-vein Thrombosis After Cementless Total Hip Replacement. The Journal of Bone and Joint Surgery 70A, July 1988, 878-882.