Türk Otolarengoloji Turkish Archives of Otolaryngology Arflivi OLGU B LD R S / CASE REPORT Mandibular sementifying fibroma: olgu sunumu TKBBV 2007 Gelifl tarihi / Received: Ocak / January 14, 2004 Düzelti sonras kabul tarihi / Accepted after revision: Aral k / December 13, 2006 Online yay n tarihi / Published online: Haziran / July 13, 2007 doi:10.2399/tao.04.005 G. Keskin, H. A r, S. Keskin, E. Üstünda, Y. Gürbüz Mandibular cementifying fibroma: a case report Cementifying fibroma is benign tumor that arises from the periodontal ligament. In this article, a case of cementifying fibroma resected with a marginal mandibulectomy is presented. Surgical defect was repaired with cancellous bone grafts harvested from the iliac bone. The resection and reconstruction techniques were discussed. Key Words: Cementifying fibroma, cancellous bone, reconstruction, mandibular resection. Özet Sementifying fibroma periodontal ligamandan derive olan benign bir tümördür. Bu makalede sementifying fibroma tan s alan ve marjinal mandibulotomi ile kitlesi ç kar lan hasta sunuldu. Oluflan defekt iliak kemikten al nan kansellöz kemik greftlerle onar ld. Ayr ca bu makalede sementifying fibromal hastalarda mandibulektomi seçimi ve rekonstrüksiyon özellikleri tart fl ld. Anahtar Sözcükler: Sementifying fibroma, kansellöz kemik, rekonstrüksiyon, mandibula rezeksiyonu. Turk Arch Otolaryngol, 2007; 45(2): 100-104 Türk Otolarengoloji Arflivi, 2007; 45(2): 100-104 Dr. Gürkan Keskin, Dr. Sinem Keskin, Dr. Emre Üstünda Kocaeli Üniversitesi T p Fakültesi KBB ve Bafl-Boyun Cerrahisi Anabilim Dal, Kocaeli Dr. Hakan A r Kocaeli Üniversitesi T p Fakültesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dal, Kocaeli Dr. Yeflim Gürbüz Kocaeli Üniversitesi T p Fakültesi Patoloji Anabilim Dal, Kocaeli Girifl Dünya Sa l k Örgütü (WHO) 1992 de ossifying fibroma ve sementifying fibromay, sementoossifying fibroma olarak tek bir grup ad alt nda birlefltirmifltir. Bu tümör, kemik ve sementuma benzer mineralize materyalin çeflitli miktarda içerdi i fibröz dokudan oluflan kapsüllü ve s n rl bir yap d r. 1 Sementifying ve ossifying fibromalar periodontal ligamandan geliflen olan fibroosseöz tümör benzeri lezyonlar n grubu alt nda klasifiye edilen benign klinik bir antitedir. Genellikle genç kad nlar etkilemektedir. Yerleflim yeri olarak mandibulan n molar ve biküspit alanlar nda lokalizedir. Anterior bölgede yerleflimi nadir görülür. Bu lezyon genelde kortikal kemik ekspansiyonu ve kitle etkisi ile çevre dokularda yer de ifltirme etkisi yapar. Klinik ve radyolojik tetkiklerde rutin saptan r. Tan radyolojik, klinik ve histolojik bulgularla konur. 1-3 Bu makalede, sementifying fibroma tan s alm fl genç bir hastaya yapm fl oldu umuz mandibulektomi seçimi ve rekonstrüksiyonu özelli i aç s ndan sunulmufltur. 100
Mandibular sementifying fibroma Olgu Sunumu 22 yafl nda bayan hastan n, 6 ay önce bafllayan ve gittikçe büyüyen sa alt çenedeki flifllik flikayetine, son 2 ay içerisinde sa alt çenede bafllayan a r ve sa dudak yar s nda uyuflma flikayeti eklenmifl. Hastan n yap - lan muayenesinde, sa alt çenede insisiv diflten bafllayan ve 1. molar difle kadar uzan m gösteren kitle tespit edildi. Yap lan AB inde yetersiz materyal gelmesi üzerine insizyonel biyopsi yap ld. Biyopsi sonucu sementifying fibroma olarak geldi (Resim 1). Hastan n panoramik grafisinde mandibula sa taraf nda düzgün konturlu defekt gözlendi (Resim 2). BT sonucu, mandibula sa korpusunda iç ve d fl korteksi erode eden yaklafl k 4x3 cm lik soliter kitle olarak rapor edildi (Resim 3). Bu bulgular üzerine marjinal mandibulotomi operasyonu planland. Genel anestezi alt nda gingiva labial olu a paralel insizyon yap l p, periost elevasyonuyla mandibula d fl ve iç korteksini erode etmifl tümör ekspoze edildi. Tümörün mental sinire kadar gelmifl fakat infiltre etmemifl oldu u gözlendi. nsisiv diflten ve 1. molar difli içine alacak flekilde marjinal mandibulotomi yap larak tümör ç kart ld. Operasyona iliak bölgeden al nan kansellöz kemik greftle mandibuladaki yaklafl k 4x4 cm lik defekt onar ld. Miniplak vidayla greft mandibula üzerine fikse edildi. Gingival mukoza a z taban mukozas na sütüre edilerek greftin üstü örtülerek operasyon sonland r ld (Resim 4-8). Postoperatif 4. ay nda plak, vidalar ç kart ld. Operasyonu takiben hematom geliflmesi üzerine sedasyon alt nda drene edildi. Bir ay arayla 2 kez iliak grefte geliflen k smi nekroz küret ile debride edildi. Gönderilen materyalin patolojik incelemesinde tümöre rastlanmad. Hastan n yap lan 18 ayl k gözlem süresince a z içerisi düzgün epitelize oldu ve nüks saptanmad. Resim 1. Resim 2. Histopatolojik kesitlerin incelenmesinde tümör paratipik özellikte fusiform hücrelerden oluflmakta olup yer yer yo un olarak yuvarlak, baz lar birbiri ile ba lant l psammoma benzeri semente benzeyen kitleler (oklar) içermektedir. Panoramik grafide mandibuladaki defekt gözlenmekte (oklar). Tart flma Fibroosseöz lezyonlara bafl boyun bölgesinde en s k maksilla ve mandibulada rastlan r. 2 Sementifying fibroma periodontal ligamandan geliflen olan fibroosseöz lezyonlar içerisinde s n fland r l r. Diflleri saran periodontal ligaman içerisindeki mezenkimal blast çevresinden kaynakland düflünülmektedir. Bu blast hücreler sementum, fibröz doku ve lameller kemikten meydana gelen tümör dokusunu meydana getirirler. 2 Bu lezyonlar histolojik olarak de iflik oranlarda kalsifiye materyaller içeren fibröz stromadan oluflur. 1971 y l nda WHO s n flamas nda sementum üreten bu periodontal ligaman lamellerini dört ana gruba ayr ld ; benign sementoblastoma, sementifying fibroma, periapikal semental displazi ve gigantiform sementoma. 4-6 Periodontal ligamandan ç kan bu tümörler genellikle bayanlarda görülür ve 3-4. dekatta s kl kla rastlan r. Bu tümörün Türk Otolarengoloji Arflivi / Turkish Archives of Otolaryngology, Cilt / Volume 45, Say / Number 2, 2007 101
Keskin G ve ark. etiyolojisi bilinmemekle birlikte travmay takiben geliflen dokudaki reaktif de iflikliklerin veya konjenital baz faktörlerin sebep oldu u öne sürülmüfltür. 7 Sementifying fibroma, gigantiform sementoma ve periapikal semental displazi gibi periodontal ligaman kaynakl patolojiler nadiren flifllik d fl nda semptom vermezler ve genelde çekilen grafilerde tesadüfen tespit edilirler. 3 Mandibuladaki lezyonlar n preoperatif olarak teflhisi genellikle radyolojik ve klinik veriler ile yap l r. Fakat bazen klinik ve radyolojik bulgular yeterli olmayabilir. Birçok antite sementifying fibroman n klinik ve radyolojik bulgular n taklit edebilir. Sementifying fibroma genellikle mandibulay tutan 1-2 cm çap nda lezyondur ve ço u zaman radyoopak olarak tesadüfen panoramik mandibula grafilerinde rastlan r. Radyolojik bulgular kitlenin geliflme aflamas na ya da yafl na göre de iflkenlik gösterir. Erken safhada iyi s n r veren radyolusent bir görünüm vard r ve opasite olmamas ile kistleri taklit edebilir. Daha sonra kalsifikasyona ba l depozitlerin geliflimi ile çevresi radyolusent alanlarla çevrili iyi s n rl radyoopak bölgeleri olan lezyona dönüflür. flte bu de iflken radyolojik bulgulara ba l olarak radyolojik ay r c tan daki zorluklardan dolay biyopsi kesin tan için gereklidir. Radyolojik olarak radyolusent ve radyoopak görünümün birlikte bulunabildi i ve sementifying fibroma ile kar flt r labilecek lezyonlar ossifying fibroma, sementoma, miksoma, kalsifiye kistler, adenomatoid odontojenik tümör, kalsifiye epitelial odontojenik tümör, osteoblastoma, osteojenik sarkoma ve Paget hastal d r. 8 9 Sementifying fibroma, fibröz stroma içerisinde sementumda fibroblast içeren neoplazmd r. Sellüler atipi olmamas malign lezyonlar ekarte ettirir. Ayr ca epiteliyal karakter içermemesi ile kar flabilecek epiteliyal lezyonlar ay r c tan da d fllayabiliriz. Sonuç olarak bazofilik psammoma cisimciklerine benzer sferüllerin saptanmas, mandibulan n benign bir fibroosseöz lezyonu tan s na yaklaflt r r. Aspirasyon sitolojisi %82 olarak tan - da baflar l olsa da, mandibulada ekstansif bir cerrahi yap labilece inden aç k biyopsi ile tan n n konulmas daha mant kl olacakt r. 8 Çenedeki kitlelerin preoperatif olarak histopatolojik tan s n n bilinmesi tedavinin planlanmas için önemli- Resim 3. Resim 4. BT de iç ve d fl kortekste defekt ve kitle gözlenmekte (oklar). Operasyon esnas nda tümör mandibula korteksini erode etmifl (oklar). IAN; inferior alveoler sinir. 102 Türk Otolarengoloji Arflivi / Turkish Archives of Otolaryngology, Cilt / Volume 45, Say / Number 2, 2007
Mandibular sementifying fibroma Resim 5. Tümör eksize edildikten sonra oluflan defekt (oklar). IAS: inferior alveoler sinir. Resim 6. Defekt kansellöz kemik greft (KG) ile doldurulmufl. dir. Kitlenin benign veya malign karakterde olmas ve özelliklerine ba l olarak mandibulada basitten komplikeye do ru s ralayacak olursak marjinal rezeksiyondan, segmenter rezeksiyona ve hatta hemimandibulektomiye varan rezeksiyonlar seçilebilir. Vakam zda biyopsi ile sementifying fibroma teflhis edildikten sonra, cerrahi olarak s n rlar ile komple ç kar lmas yani marjinal mandibulektomi seçilen tedavi flekli olmufltur. Fonksiyonel aç dan oluflan defektin onar m nda seçilecek yöntem hastan n yafl na, mandibuladaki defektif bölgenin ifllevine, defektin boyutuna ve daha sonra defekt bölgesine difl implantasyonun gereklili ine göre de iflkenlik gösterir. Mandibuladaki defektin boyutuna göre vaskülarize kemik greftleri (free fibüler greft, free iliak greft, free forearm kemik greft, free skapüler kemik greft) veya non-vaskülarize kemik greftleri (iliak ya da baflka bölgelerden al nabilen kortikokansellöz blok greft veya kansellöz kemik grefti) kullan labilir. Biz vakam zda hastan n yafl n n genç olmas, oluflan defektin kozmetik bir deformite yaratmamas (marjinal mandibulektomi), Resim 7. Kansellöz kemik plak vida sistemi ile mandibulaya sabitlenmifl. Resim 8. Eksize edilmifl tümör. Türk Otolarengoloji Arflivi / Turkish Archives of Otolaryngology, Cilt / Volume 45, Say / Number 2, 2007 103
Keskin G ve ark. defektin küçük olmas ve daha sonra osteointegre dental implantlar n yerlefltirilmesine olanak sa lamas için iliak kemikten al nan kansellöz kemik bloklar n defektin onar m ve alveoler ç k nt n n yeniden restorasyonu için kulland k. Vasküler greftler genellikle daha önceden radyoterapi görmüfl vakalarda, genifl defektlerde, kozmetik deformitenin fazla oldu u vakalarda ve defekt alan na yumuflak doku getirmek istedi imiz vakalarda seçilmelidir. 6 Küçük defektlerde (5-9 cm den küçük) ve sadece alveoler ç k nt n n rekonstrüksiyonunun gerekli oldu u vakalarda non-vaskülerize kemik greftler (kortikal, kortikokansellöz veya kansellöz kemik) kullan labilir. 9,10 Bizim vakam zda marjinal mandibulektomi sonras inferior alveoler mandibula kenar n n intakt ve devaml l n n olmas nedeniyle non-vaskülarize kemik tercih ettik. Donör alandaki morbiditeyi daha az tutmak için iliak kemi in kortikal k sm intakt b rak larak içerisindeki kansellöz kemikten parçalar alarak periostun devaml l n koruduk. Marjinal mandibulektomi yap lan yafll hastalarda bu giriflim yap lmadan mandibula fraktürlerini önlemek ve kuvvetlendirmek için mandibulaya plak konularak defektin mukoza ile kapat lmas yeterlidir. Bu giriflimin sonucu olarak defekt daha sonra prostetik yöntemlerle onar labilir. Bu, genç ve sa l kl difl yap s na sahip hastalarda istenen durum de- ildir. Alveoler ark n otojenöz greftlerle yeniden restore edilmesini takiben ço u zaman dördüncü ayda osteointegre implantlar yerlefltirilebilir. 11 Sonuç olarak, benign periodontal ligaman kaynakl fibroosseöz lezyonlar nedeni ile marjinal mandibulektomi yap lan genç hastalarda, mandibuladaki küçük defektleri restore etmek için, morbiditesi daha düflük olabilecek non-vaskülarize greftler baz seçilmifl olgularda vasküler greftlerin yerine tercih edilebilir. Kaynaklar 1. Sakuma T, Kawasaki T, Watanabe K. Concurrent cementifying and ossifying fibromas of the mandible: report of a case. J Oral Maxillofac Surg 1998; 56: 778-82. 2. Kini U, Hasan S, Dutt S, Nalinesha KM, Shariff S, Prasad D. Cementifying fibroma of the frontoethmoid complex. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 117: S108-11. 3. Remagen JP, Uehlinger BS. Cementifying fibromas. In: Remagen JP, Uehlinger BS, editors. Atlas of tumors of the facial skeleton. 1st ed. Berlin: Springer-Verlag; 1986. p. 37-43. 4. Molinari SP, Di Rocco A, Merchant C, Sen CN, Wolfe D, Yahr MD. An unusual sphenoid ridge tumor: cementifying fibroma. J Neurol 1996; 243: 103-4. 5. Su L, Weathers DR, Waldron CA. Distinguishing features of focal cemento-osseous dysplasia and cemento-ossifying fibromas. II. A cilinical and radiologic spectrum of 316 cases. Oral Sur Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997; 84: 540-9. 6. Shpitzer T, Neligan PC, Gullane PJ, et al. Oromandibular reconstruction with the fibular free flap. Analysis of 50 consecutive flaps. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 123: 939-44. 7. Alandez J, Herrera JI, Sanz M, Carasol M. Mandibular cementifying fibroma in relation to a large periodontal bone defect. Report of a case. J Periodontol 1995; 66: 291-4. 8. Günhan Ö, Demirel D, fiengün O, Celasun B, Finci R. Cementifying fibroma diagnosed by fine needle aspiration cytology. A case report. Acta Cytol 1992; 36: 98-100. 9. Enemark H, Jensen J, Bosch C. Mandibular bone graft material for reconstruction of alveolar cleft defects: long-term results. Cleft Palate Craniofac J 2001; 38: 155-63. 10. Pogrel MA, Podlesh S, Anthony JP, Alexander J. A comparison of vascularized and nonvascularized bone grafts for reconstruction of mandibular continuity defects. J Oral Maxillofac Surg 1997; 55: 1200-6. 11. Fukuda M, Takahashi T, Yamaguchi T, Kochi S. Placement of endosteal implants combined with chin bone onlay graft for dental reconstruction in patients with grafted alveolar clefts. Int J Oral Maxillofac Surg 1998; 27: 440-4. Ba lant Çak flmas : Ba lant çak flmas bulunmad belirtilmifltir. letiflim Adresi: Dr. Gürkan Keskin Müfit Saner Cad. Özgünkent Sok. No 52/B D.Dere 41950 Kocaeli Tel: +90 532 366 85 68 e-posta: gurkankeskin@yahoo.com 104 Türk Otolarengoloji Arflivi / Turkish Archives of Otolaryngology, Cilt / Volume 45, Say / Number 2, 2007