Günümüzde modern tıp uygulamalarının önemli

Damar İçi Kateter İnfeksiyonları: Korunma ve Kontrol Recep ÖZTÜRK* * İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İSTANBUL Intravascular Catheter-Related Infections Control and Prevention Key Words: Intravascular catheter, Infection Anahtar Kelimeler: İntravasküler kateter, İnfeksiyon Günümüzde modern tıp uygulamalarının önemli araçlarından biri olan değişik damar içi kateterler [periferik venöz kateterler, santral venöz kateterler (SVK) -tünelli, tünelsiz-, hemodiyaliz kateterleri, pulmoner arter kateteri ve periferik arter kateteri] hastanelerde, başta yoğun bakım üniteleri (YBÜ) olmak üzere farklı birimlerde belirli amaçlarla (sıvılar, elektrolitler, kan ve kan ürünleri, ilaçlar, parenteral besinlerin verilmesi; total parenteral beslenme; tetkik amacıyla kan örneklerinin alınıp incelenmesi; hemodinamik izleme; hemodiyaliz uygulanması vb.) kullanılmaktadır [1-4]. Hastanelerde ve hatta toplumda bu geniş amaçlı, yararlı kullanımları, hastalar için büyük yararlar sağlamakla birlikte, kateterler gerek mekanik (trombus oluşumu, emboli oluşumu, fistülleşme, kardiyak aritmiler, pnömotoraks, hemotoraks) gerekse infeksiyöz komplikasyonlar sebebiyle önemli derecede mortalite ve morbiditeye neden olurlar [1,3,5,6]. Kateterden başlayan bulaşma ile bölgesel selülit (çıkış yeri infeksiyonu, tünel infeksiyonu), apse, septik trombofilebit, bakteremi, endokardit ve metastatik infeksiyonların (akciğer apsesi, beyin apsesi, osteomiyelit, artrit, endoftalmit) gelişebilmesine ek olarak, infüze edilen sıvıların kontamine olabilmesi damar içi kateterlerin önemli infeksiyöz komplikasyonları arasındadır [1-4,7]. Özellikle SVK infeksiyonları nozokomiyal infeksiyonların önemli ve sık bir şeklidir. Her yıl milyonlarca kateterin takılmasına bağlı olarak, damar içi kateter ilişkili infeksiyon (%1-40) ve bakteremi hastane infeksiyonları arasında ciddi ve giderek artan bir sorun oluşturmaktadır (1000 kateter günü başına 2.1-30.2 kateter ilişkili bakteremi). Hastanede edinilen bakteremilerin en sık (%40-75, yoğun bakımlarda %89) nedeni damar içi kateterlerdir [3]. Kateter infeksiyonları hastane masraflarını, hastanede kalış süresini (altı-yedi gün), morbidite ve mortaliteyi arttırmaktadır. Örneğin; YBÜ lerde kateter ilişkili kan akımı infeksiyonlarına atfedilebilir mortalite oranı %12-25 arasındadır [3,7,8]. Kateter infeksiyonlarından korunma konusunda değişik araştırma verilerini kanıt olarak kullanan uluslararası rehberler de hazırlanmıştır [1,9]. Ayrıca, ulusal bir rehberin hazırlanmasına çalışılmaktadır. Söz konusu rehberlerde korunma önerilerine kanıt oluşturan yayınların bilimsel kanıt gücü esas alınarak bir derecelendirme (kategori //IC, kategori II) önerisi de yapılmaktadır. Kateter takılırken ve yerindeyken alınan koruma ve kontrol önlemleri sayesinde kateter ilişkili infeksiyon ve bakteremi önemli oranda azaltılabilir. Koruma önlemleri alınırken kateter ilişkili infeksiyonların kateter çıkış yeri, hub, infüzyon sıvısı ve vücuttaki Flora 2004;9(3):163-171 163

Öztürk R. Damar İçi Kateter İnfeksiyonları: Korunma ve Kontrol uzak bir infekte odaktan kaynaklanabileceği dikkate alınmalıdır [1-4,10,11]. Kateter infeksiyonlarından korunmada gerekli önlemlerin yerinde ve zamanında alınmasında etyoloji, patogenez ve kateter infeksiyonlarının gelişimiyle ilişkili risk faktörlerinin bilinmesi önemlidir. İlgili konular hakkında ayrıntılı bilgi 1-4, 7 ve 12-14 no- lu kaynaklardan edinilebilir. Risk faktörleri arasında hasta, kateter ve kateter ekibiyle ilişkili değişik faktörler vardır (Tablo 1). İmmünsüpresyon, yenidoğan veya geriatrik yaş dönemi gibi konakla ilgili risk faktörlerine genelde müdahale edilemezken, diğer kategorideki risk faktörlerinin alınacak korunma önlemleriyle azaltılması mümkündür [15]. Kateter infeksiyonlarından korunmak için değişik önlemler önerilmiştir. Belirtilen önlemlerden bir kısmının günümüzde etkinliği kanıtlanmıştır; bir kısım önlemlerin etkili olduğu düşünülmekte olup, bazı yeni öneriler üzerinde de çalışılmaktadır. Kateterleri endikasyon durumunda uygulamak, kateter takma ve infüzyon tedavisi ekibi kurmak, maksimum koruma önlemleri (el yıkama, steril eldiven kullanmak, büyük steril örtü, steril elbise, maske ve kep), kateter tipi ve uygulama yeri için uygun seçenekleri kullanmak (erişkinlerde üst ekstremiteler tercih edilir), antiseptikli veya antibiyotikli kateter kullanmak, gereksinimi biten kateterlerin çekilmesi etkinliği kanıtlanmış önlemler arasındadır. Kateter lümenini antibiyotikle yıkamak, trombus oluşumuna engel olmak etkili olabilecek önlemler arasında yer alırken, antimikrobiyal etkili hub sistemi, aktif iyonoforez ve kateter koruma emniyet sistemleri etkin olabilme ihtimali olan önlemler arasındadır [4,7,9,15,16]. Korunmayla ilişkili önemli kurallar ve bunların kanıt gücü Tablo 2 de, kateter tiplerine göre korunma için önerilen önlemler Tablo 3 te özetlenmiştir. Konuyla ilgili ayrıntılı bilgiler (endikasyonlar, kateter takma ve izleme ekibi, sürveyans, kateter takılması ve yeri, kateter tipi, kateter bakımı, kateterlerin uygulama süresi, yıkama solüsyonları ve antikoagülan maddeler, antimikrobik profilaksi, antimikrobik madde kaplı kateterler, infüze edilen sıvılar, araştırılmakta olan korunma önlemleri) aşağıda sunulmuştur. Tablo 1. Kateter infeksiyonları ile ilişkili risk faktörleri [3,4,7,8] Konakla ilgili Yaş (< 1, > 60) Bağışıklık durumu (granülositopeni, immünsüpresif tedavi, deri bütünlüğü kaybı: yanıklar, psoriazis) Altta yatan hastalık (diabetes mellitus, maligniteler) Hiperalimentasyon, parenteral beslenme Farklı bir yerde infeksiyon varlığı (alt solunum yolu infeksiyonu, idrar yolu infeksiyonu) Cilt altı dokusunun ince ve ödemli olması Hastanın deri florasının değişimi Kateterle ilgili Kateter tipi (plastik > çelik; teflon ve poliüretan < polivinil klorür)* Uzun, kalın, sert, çok lümenli kateter > kısa, ince, fleksibl, tek lümenli kateter* Kateter yerleşim yeri (santral > periferik; femoral > juguler > subklavian)* Kalış süresi (72 saatten sonra risk artar) Yerleşme şekli ( cut down > perkütan; perkütan yerleşmiş santral venöz > implante santral venöz)* Hastane ve ekiple ilgili Acil yerleştirme > planlı yerleştirme* Tecrübesiz personel > eğitimli ekip* El yıkama ve steril eldiven kullanma (riski azaltır) Pansuman şekli (steril gazlı bez < semipermeabl şeffaf örtü)* Hastane büyüklüğü Hastanın yattığı bölüm (yoğun bakım, yanık ünitesi) * > risk daha fazla, < risk daha az. 164 Flora 2004;9(3):163-171

Damar İçi Kateter İnfeksiyonları: Korunma ve Kontrol Öztürk R. Tablo 2. CDC HICPAC rehberine göre damar içi kateter infeksiyonlarının önlenmesi için genel kurallar [1,6,9,17]. Öneriler Kanıt gücü Genel önlemler Kateter takılması ve bakımı ile uğraşan ekipteki her sağlık personeli eğitilmelidir Yoğun bakım ünitelerinde hemşire ve sağlık bakım personelinin sayısı yeterli olmalıdır Kendini işine adamış damar içi kateter takma ekibi kuvvetle önerilir Sürveyans Damar içi kateter ilişkili kan akımı infeksiyonları kurumsal olarak izlenir 1000 SVK günü başına SVK ilişkili kan akımı infeksiyon oranları belirlenir Kateter giriş yerinde önlemler Aseptik teknik Herhangi bir damar içi aracın uygulanması veya bakımı öncesinde hijyenik el bakımı Merkezi olmayan damar içi araç yerleştirilmesi veya bakımı esnasında temiz veya steril eldiven giyilmesi SVK takılması esnasında maksimum koruyucu önlemler (maske, kep, steril önlük, eldiven, örtü) IC Deri antisepsisi İlk tercih klorhekzidin glukonat (iki aydan küçüklere önerilmez); seçenekler: iyot tentürü, iyodoforlar, %70 alkol Erişkinlerde SVK için takma yeri olarak juguler veya femoral bölge yerine subklavian uygulama yeğlenir (hemodiyaliz kateterlerde juguler ven yeğlenir; çocuklarda kateter takma yeri için öneri yoktur) Kateter çıkış yerinde steril gazlı bez veya yarı geçirgen poliüretan örtü kullanılır Profilaksi için sistemik veya topikal antibiyotik kullanılmaz Bakım Kateter ihtiyacı ortadan kalkar kalkmaz hemen çıkarılmalıdır Damar içi kateter giriş yeri her gün kontrol edilir SVK giriş yeri pansumanı en az haftada bir kez değiştirilir Topikal antimikrobik merhemler kullanılmaz İğnesiz bölümlerin değiştirilme sıklığı en az infüzyon setlerinin değiştirilme sıklığı kadar olmalıdır; kapaklar üç günden kısa aralıklarla değiştirilmeli veya üretici firmanın önerilerine uyulmalıdır Sadece lipid içeren solüsyonların infüzyonları 12 saatte tamamlanmalıdır Uygulama setleri 72 saatten uzun kullanılmamalıdır. Lipid içeren karışımlar veya kan ürünleri verilince setler 24 saatte değiştirilmelidir; propofol değiştirme 6-12 saat içinde yapılmalıdır Periferik venöz kateterler 72-96 saatte bir değiştirilir İnfeksiyonu önlemek amacıyla SVK veya periferik uygulanmış SVK rutin olarak değiştirilmez Ateş nedeni damar içi kateter ile ilişkilendirilmedikçe kateter çıkarılmaz; fakat kateter giriş yerinde pürülan akıntı varsa ve özellikle hasta hemodinamik olarak stabil değilse ve damar içi kateter ilişkili kan akımı infeksiyonu düşünülüyorsa kateter çekilir II II II Flora 2004;9(3):163-171 165

Öztürk R. Damar İçi Kateter İnfeksiyonları: Korunma ve Kontrol Tablo 2. CDC HICPAC rehberine göre damar içi kateter infeksiyonlarının önlenmesi için genel kurallar [1,6,9,17] (devamı). Öneriler Kanıt gücü Teknoloji Gerekli kontrol önlemlerine uyulmasına rağmen ilgili kurumda damar içi kateter ilişkili kan dolaşımı infeksiyonu oranları yüksekse (> 3.3/1000 kateter günü) ve uygulanan kateter beş günden fazla yerinde kalacaksa antimikrobik veya antiseptik kaplı kateter kullanılır Kateter (manşetsiz SVK veya diğerleri) beş günden fazla takılı kalacaksa adölesan veya erişkinde klorhekzidin içeren pansuman süngerleri kullanılır Profilaktik amaçlı antibiyotik kilit yıkama ancak uzun süreli SVK takılmış hastalarda uygulanır KDY II CDC: Centers for Disease Control and Prevention, HICPAC: Hospital Infection Control Practices Advisory Committee, KDY: Kanıt için lehte veya aleyhte veri yok, SVK: Santral venöz kateter, : İyi planlanmış, deneysel, klinik veya epidemiyolojik çalışmalarla desteklenen ve uygulanması kuvvetle tavsiye edilen öneriler, : Bazı deneysel, klinik veya epidemiyolojik çalışmalarla desteklenen ve uygulanması tavsiye edilen öneriler, IC: Devlet yönetimince belirlenen (kanun, yönetmelik) kurallar, standartlar, II: Bazı klinik veya epidemiyolojik çalışmalarla desteklenen veya teorik bir destek bulan uygulama önerileri. 1. Kateter Endikasyonları Damar içi kateterler ancak kesin endikasyon varsa uygulanmalıdır. Genel olarak kateter endikasyonları; a. Venöz giriş yetersizliği, b. Uzun süreli total parenteral beslenme veya kemoterapi gereksinimi, c. Venöz sklerozan madde uygulanması, d. Acil durumlardır. Gereksiz kateter uygulanması yanlışına girilmemeli ve gereksinim ortadan kalkar kalkmaz en kısa sürede kateterler çıkarılmalıdır [1,2,4,11,12]. 2. Kateter Takma ve İzleme Ekibi Her hastanede ideal olarak eğitimli bir kateter takma ve takip ekibi kurulmalıdır. Farmakolog, infeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji uzmanı, intravenöz (IV) girişim yapan hemşire, teknisyen ve hekimlerden oluşturulacak bir ekip, kuralların (kateterlerin kullanım endikasyonları, takılması ve bakımı ile ilgili kurallar) ve rehberlerin hazırlanmasında görev alabilir [1,10]. Özellikle bakım yapan hemşire sayısı hizmeti aksatacak kritik seviyenin altında olmamalıdır. Eğitimli bir ekip tarafından kateterin takılması komplikasyon oranını sekiz-on kat azaltmaktadır. Kateter takma ve izleme ekibinin uyacağı gerektikçe güncelleştirilen yazılı kurallar oluşturulmalıdır. Her kademede olayı takip edecek bir ekip yokluğunda ise ilgili sağlık personeli düzenli aralıklarla eğitilmelidir. Hastalar kateter bakımı ve el yıkama konusunda sözlü ve yazılı olarak eğitilmelidir [4,10,11]. 3. Sürveyans Kateter giriş bölgesi düzenli bir şekilde takip edilerek kontrol edilmelidir. Düzenli sürveyans yapılarak, kateter infeksiyon oranları (1000 kateter günü başına infeksiyon) takip edilir. Bu bağlamda, kateteri takan kişi (ler), kateter takılma zamanı, kateter giriş yeri, kateter tipi, uygulanan tedavi, kateter çıkarılma zamanı gibi değişkenler sürveyans formlarına işlenip değerlendirilmelidir. Kateter infeksiyonlarıyla ilgili yakınma ve bulgular her gün değerlendirilmeli, kateter infeksiyonu kuşkusunda gerekli tanı ve tedavi işlemleri yapılmalıdır. Şeffaf pansumanlarda sadece gözle bakmak yeterli iken, gazlı bezli örtü varken palpasyonla ağrı varlığı araştırılır [1,3,4,9,11]. 4. Kateter Takılması Kateter takanın uygun el hijyeni ve aseptik kurallara azami dikkat göstermesi, uygun deri antisepsisi kateter ilişkili infeksiyonların önlenmesinin temel taşlarından biridir. Kateter takma esnasında maksimum bariyer ve asepsi önlemleri alınmalıdır. Özellikle SVK (periferik takılmış SVK ve orta hat kateterleri dahil) takarken asepsi kurallarına (uzun kollu steril gömlek, maske, kep, büyük steril örtü, steril eldiven) ileri düzeyde dikkat edilmelidir [1,4,9-11]. Kateter takılması sırasında en önemli nokta deri temizliğidir. Deri antisepsisinde %2 lik sıvı klorhekzidin glukonat (veya %0.5 alkol bazlı klorhekzidin), %10 povidon iyot ve %70 alkole göre hem lokal hem de sistemik infeksiyonları önleme bakımından daha etkilidir. Yüz kateter başına kateter ilişkili infeksiyon oranları klorhekzidinle %2.3, alkolle %9.3, povidon iyotla %7.1 iken, kateter ilişkili bakteremi 166 Flora 2004;9(3):163-171

Damar İçi Kateter İnfeksiyonları: Korunma ve Kontrol Öztürk R. Tablo 3. Damar içi kateter infeksiyonlarından korunmada kateter tiplerine göre yapılan öneriler [1,3,9] Değiştirilme, Pansuman Uygulama setlerinin İnfüzyon sıvılarının Kateter tipi yeni yere takılma değiştirilmesi değiştirilmesi uygulama süresi Periferik venöz Erişkinlerde 72-96 saatten daha Kateterin çıkarılma veya Klinik gereksinim olmadıkça Lipid içermeyen sıvıların kateterler önce değiştirilmez; acil şartlarda değiştirilmesi anında; 72 saatten önce değiştirilmez. infüzyon süresiyle ilişkili takılan kateterler 48 saat içinde pansuman ıslanmış, kirlenmiş Kan ve kan ürünleri veya kısıtlama yoktur. çekilip başka yerden yenisi takılır. veya bütünlüğü bozulmuşsa lipid solüsyonları uygulanmış Lipid ihtiva eden total Pediatrik hastalarda klinik değiştirilir. Çok terleyen setler 24 saat içinde değiştirilir. parenteral beslenme sıvıları gereksinim olmadan değişim hastalarda değişim daha sık 24 saati aşmayan sürede yapılmaz. uygulanır. Pansuman yeri günlük verilmelidir. Tam lipid gözlenip palpe edilir; büyük emülsiyonlar 12 saat, kan hacimli pansumanlar açılıp ve kan ürünleri dört saat giriş yeri görülür ve pansuman içinde infüze edilmelidir. tekrar kapatılır. Orta hat kateterleri Konuyla ilişkili öneri yok Yukarıda ifade edildiği gibi Yukarıda ifade edildiği gibi Yukarıda ifade edildiği gibi Santral venöz Rutin olarak değişim Steril gazlı bez iki günde bir; 72 saatten önce değiştirilmez; Lipid ihtiva eden sıvılar kateterler yapılmamalıdır. şeffaf, yarı geçirgen pansumanlar lipid emülsiyon veya kan ürünleri 24 saati aşmayan sürede yedi günde bir değiştirilmelidir. verilmişse 24 saat içinde verilmelidir; diğer sıvılar Kateterin değiştirilmesi anında; değiştirilir. için öneri yoktur. pansuman ıslanmış, kirlenmiş veya bütünlüğü bozulmuşsa değiştirilir. Periferik arter Erişkinlerde rutin kateter Kateterin değiştirilmesi anında; Transduserin değiştirildiği Transduserin değiştirildiği kateterleri değiştirilmesi önerilmez. pansuman ıslanmış, kirlenmiş her 96 saatte bir setler de her 96 saatte bir yıkama Çocuk hastalar için öneri veya bütünlüğü bozulmuşsa değiştirilir. solüsyonu da değiştirilir. yoktur. Tek kullanımlık veya veya kateter giriş yerinin yeniden kullanıma uygun inspeksiyonu gerekli ise transduserler 72 saatte bir değiştirilir. değiştirilir. Pulmoner arter Rutin olarak değişim Yukarıda ifade edildiği gibi Yukarıda ifade edildiği gibi Yukarıda ifade edildiği gibi kateteri yapılmamalıdır. Flora 2004;9(3):163-171 167

Öztürk R. Damar İçi Kateter İnfeksiyonları: Korunma ve Kontrol oranları sırasıyla %0.5, %2.3 ve %2.6 olarak bulunmuştur [18]. Sekiz randomize çalışmanın meta-analizi klorhekzidin içeren antiseptiklerin kateter ilişkili kan akımı infeksiyonlarını toplam olarak %50 kadar azalttığını göstermiştir [19]. Povidon iyot kullanılacaksa üç dakika süre ile uygulanmalı ve iyot kurumaya bırakılmalıdır. Povidon iyot sonrası alkol kullanılması tahrişi önler. Kateter giriş yerindeki kıllar temizlenebilir, fakat traş edilmemelidir. Kateter takılmadan önce hastaların uygun bir dezenfektanla banyo yapmaları yararlıdır. Deri temizliği yapıldıktan sonra giriş yeri palpe edilmemelidir (steril alanda çalışılıyorsa palpe edilebilir) [1,4,9,20]. Kateter takılması veya çıkarılması, kateter giriş yerinin günlük muayenesi, pansuman öncesi ve sonrasında eller mutlaka yıkanmalı ve ardından steril eldiven giyilmelidir [1,9,20]. 5. Kateter Takılma Yeri Kateter takılma yeri infeksiyon ve filebit gelişim riski üzerine etkilidir. Özellikle kateter uygulanacak alanın deri florası kateter ilişkili infeksiyonların gelişiminde riski belirler. SVK larda infeksiyon oranı periferik venöz kateterlerdekinden yüksektir; bunun gibi erişkinlerde alt ekstremiteye (femoral) uygulanan venöz kateter, üst ekstremiteden (subklavian < juguler) daha risklidir (femoral kateterlerde derin ven trombozu riski daha fazladır); bu nedenle subklavian SVK takılması yeğlenmektedir [1,4,9,10,21,22]. Çocuk olgularda kateter takılma yerine göre infeksiyon riski anlamlı olarak değişmemektedir [23]. Üst ekstremitede ise el üstü venlerinde, üst kol ve dirseğe göre infeksiyon riski daha azdır. Çocuklarda el ve ayak üzeri veya baş derisi tercih edilebilir. Cut-down yapılmasının infeksiyon riskini arttırdığı dikkate alınmalıdır. 6. Kateter Tipi Kateterin seçiminde karşılanacak ihtiyaç ve kateterin yapı maddesi de önemlidir. Verilmesi düşünülen tedaviye göre infeksiyon riski en düşük ve en ekonomik kateter seçilmelidir, kateter endikasyonu ortadan kalktıktan sonra hemen çıkartılmalıdır. Polivinil klorid ve polietilen kateterlerde tromboz ve infeksiyon gelişme riski, teflon, silikon, çelik ve titanyum kateterlere göre daha fazladır [1,9]. Birçok mikroorganizma (stafilokok, Candida) polivinil klorid kateterlere, poliüretan ve teflon kateterlere göre daha fazla adezyon gösterir. Polivinil klorid kateterlerle mekanik komplikasyon (tıkanma, tromboz, kaçak, yer değiştirme) gelişme riski de daha fazladır. Çelik iğne kullanımında infeksiyon riski teflon kateterlerle benzerdir. Bununla birlikte çelik iğnelerden kullanılan irritan IV sıvılar subkütan dokulara kaçarak komplikasyona neden olabilir. Bu tür sıvıların verilmesi gereken durumlarda çelik iğne kullanılmamalıdır [1,24]. Dört yaşından büyüklerde 30 günden uzun süreli tedavi gerekiyorsa, SVK veya periferik olarak takılan SVK kullanılmalıdır. Daha uzun süreli tedavi gereken durumlarda ise implante kateterler kullanılmalıdır [1,4,9]. İnfekte olma riski daha yüksek olduğundan, çok lümenli kateterler özel endikasyon olmadıkça kullanılmamalıdır. Uzun süreli yüksek doz kemoterapi, kan ürünleri, total parenteral beslenme gibi farklı sıvıların verilmesi gerektiği durumlarda çok lümenli kateterlerin kullanılması yararlıdır. Eğer çok lümenli kateter kullanılıyorsa bir lümen hiperalimentasyon için ayrılmalıdır. Çok lümenli ve çok amaçlı kateterlerde infeksiyon gelişim riski yüksek olduğundan bu tip kateterlerden elden geldiğince kaçınılmalıdır [1,4,9,10]. İmplante olmayan kateterlerde bulunan dakron manşet (cuff) inflamatuvar reaksiyon ve fibrozise neden olur. Dakron manşet infeksiyon gelişmesini önlemez [10]. 7. Kateter Bakımı Damar içi kateter uygulanmış hasta her gün muayene edilmeli ve kateter ilişkili komplikasyon bulguları (duyarlılık, şişme, tromboz, inflamasyon veya infeksiyon belirtileri) açısından izlenmelidir. Kateter takılması sonrasında uygun zamanlarda yara pansumanı yapılmalıdır. Genel olarak 24-48 saatte bir pansuman yenilenmelidir. Pansuman öncesi ve sonrasında eller yıkanmalı ve steril eldiven kullanılmalıdır [1,4,9]. Oklüziv pansuman yerine poroziv adeziv pansumanlar kullanılmalıdır. Pansuman için iyi kalite steril gazlı bez kullanılır; son yıllarda şeffaf, yarı geçirgen ve poliüretan pansumanla kapatma da uygulamada giderek artmaktadır. Kateter giriş yerinde sızıntısı olan veya çok terleyen hastalarda steril gazlı bez kullanımı yeğlenir. Şeffaf pansuman, gazlı bezle yapılan pansumanlardan daha fazla kolonizasyon ve infeksiyona neden olmaktadır. Bununla birlikte hava geçirme özelliği olan şeffaf pansumanlar mikroorganizma üremesini azaltabilir. Klorhekzidin glukonat emdirilmiş veya povidon iyotla doyurulmuş pansuman seti giriş yerinde kolonizasyonun azaltılmasına etkili olur [1,4,9,10,17,25,26]. 168 Flora 2004;9(3):163-171

Damar İçi Kateter İnfeksiyonları: Korunma ve Kontrol Öztürk R. Periferik kateterlerde pansuman 72 saatte bir değiştirilebilir; bu sürenin yedi güne kadar uzatılabileceği bildirilmektedir [9,10]. Kateter değiştirildiği, çıkartıldığı veya pansuman kirlendiği, ıslandığı, kapatma özelliğini kaybettiği zaman veya kanama olduğunda pansuman değiştirilmelidir [10]. 8. Kateterlerin Uygulama Süresi Periferik ven içi kateter, 72-96 saat (acil durumlarda takılmış ise 48 saat) sonra değiştirilmelidir. Çocuklarda inflamasyon belirtisi olmadığı ve kateter çalıştığı müddetçe kateter yerinde bırakılabilir [1,4,9,10]. Orta hat kateterlerinin değişim süresiyle ilgili belirli bir öneri yoktur [9]. Periferik arter kateterlerinin rutin değişimi önerilmez; altı gün (pulmoner arter kateteri 72-96 saat) yerinde bırakılabilir; çocuklarda daha uzun süre uygundur [1,9]. Kateterlerin belirtilen sürelerden daha uzun müddet yerinde bırakılması infeksiyon riskini arttırmaktadır. Total parenteral besleme kateteri 30 gün kadar yerinde durabilir. SVK ların rutin olarak değiştirilmesinin infeksiyonu önlemede rolü yoktur [1,9,10]. IV uygulama setlerinin 72 saatte değiştirilmesinin, 96 saatte değiştirilmeye göre infeksiyon riskini arttırıcı etkisi saptanmamıştır; bununla birlikte kan, kan ürünleri, lipid solüsyonlar uygulanmışsa 24 saatte değiştirilmelidir. Propofol uygulanan setler ise 6-12 saatte bir değiştirilmelidir [1,4,9]. Kateter hub kısmı ve giriş yerleri ilaç uygulamaları öncesinde klorhekzidin, alkol veya povidon iyot ile temizlenmeli ve her girişimde steril enjektör kullanılmalıdır [1,10]. 9. Yıkama Solüsyonları ve Antikoagülan Maddeler SVK larda oluşan trombozlar infeksiyona eğilim oluşturur. Uzun süreli kateterlerde, yıkama solüsyonları, antikoagülan maddelerle lümenin yıkanması konusunda değişik öneriler vardır. Bu amaçla heparin (total parenteral beslenme sıvısına 5 U/mL veya 5000 U 6-12 saatte bir veya 2500 U deri altı yolla düşük mol ağırlıklı heparin) veya ürokinaz (10.000 IU/mL) gün aşırı kullanılırsa pıhtı oluşum insidansını azaltır [4,27]. Heparin kullanılması trombofilebit gelişmesini önler, ancak kateterlerde koagülaz-negatif stafilokok üremesini kolaylaştırır. EDTA kullanılması koagülaz-negatif stafilokoklara bağlı infeksiyon riskini azaltır. Yüksek riskli hastalarda EDTA veya taurolidin ve minosiklin ile yıkama yapılması rekürren kateter infeksiyonunu önleyebilmektedir [1,4,9]. Uzun süreli intravasküler kateter kullanılacak kişilerde düşük doz (1 mg/gün) warfarin profilaksisi trombozu önlemede yararlıdır [21]. Heparin-bağlı kateterler de üretilmiştir. 10. Antimikrobik Profilaksi Kateter takılması esnasında ve sonrasında uygulanan antibiyotikli pomadlar infeksiyon gelişimini önleyebilirse de Candida kolonizasyon riskini arttırırlar. Povidon iyotlu merhemlerin rutin uygulanması kolonizasyon ve kateter ilişkili infeksiyonları azaltmıştır, ama kontakt dermatite neden olabilir [28]. Mupirosin uygulaması internal juguler kateter kolonizasyonunu beş kat azaltmıştır; ama aynı etki periferik ven ve arter kateterlerinde gözlemlenmemiştir, profilaktik mupirosin kullanımı dirençli kökenlerin seleksiyonuna neden olmuştur. Maliyetleri arttırıcı etkisi de düşünüldüğünde antibiyotikli pomadlar kateter pansuman uygulamalarında önerilmemektedir [1,4,9-11,29]. Oral veya parenteral sistemik antibiyotik profilaksisi de gerekli değildir. Profilaktik glikopeptid kullanımı dirençli mikroorganizmaların (glikopeptidlere dirençli enterokok) seleksiyonuna neden olabilir [1,11,21]. Antibiyotik kilit lock profilaksisi, kateter lümeninin antibiyotikli solüsyonlarla yıkanıp, ardından antibiyotiğin lümende bırakılmasıdır. Bu amaçla heparinle birlikte vankomisin ve siprofloksasin denenmiş ve yararlı oldukları bildirilmiştir, ama bu uygulamanın vankomisine dirençli enterokok (VRE) gelişimine neden olması hesaba katılmalıdır. Ayrıca, minosiklin ve EDTA da bu amaçla kullanılabilir [1,4,10,11]. Antimikrobiyallerle birlikte düşük voltajlı elektrik akımı kombinasyonunun infeksiyonları önlemede etkili olabileceği bildirilmiştir [29]. 11. Antimikrobik Madde(ler) İçeren Kateterler Yeni teknolojilerle antimikrobik maddeler kateter yüzeylerine kaplanarak veya kateter yapı maddelerine katılarak ikinci kuşak kateterler üretilmekte ve bu yolla infeksiyon oranları azaltılmaya çalışılmaktadır [1,3,4,29]. Antimikrobik maddelerle kaplı kateterlerin normallerine göre çok pahalı oldukları öncelikle hatırlanmalıdır. Antibiyotik (vankomisin/teikoplanin, minosiklin + rifampin), antiseptik (klorhekzidin, klorhekzidin + gümüş sülfadiazin) kaplı kateterlerin, antiseptikli (iyot + alkol) hub ve klorhekzidin emdirilmiş pansuman materyali uygulanmasının infeksiyon riskini azalttığı gösterilmiştir [4,9,11,21,29-33]. Ayrıca, gümüş/platin emdirilmiş kollajen manşetli (cuff) kateterlerin de infeksiyonları önlemede etkili olduğu bildirilmiştir; aksini bildiren yayınlar da mevcuttur [32-35]. Flora 2004;9(3):163-171 169

Öztürk R. Damar İçi Kateter İnfeksiyonları: Korunma ve Kontrol Önceden tridodesil metil amonyum klorid gibi pozitif olarak yüklü sürfaktanla muamele edilip, ardından negatif yüklü antibiyotiklere (sefalosporinler ve glikopeptidler) batırılan kateterlerin yatak başında hazırlanarak uygulanması kısa süreli SVK veya orta hat kateterlerinde kolonizasyonu yedi kat kadar azaltmıştır [3]. Onbir çalışmanın esas alındığı bir meta-analizde klorhekzidin + gümüş sülfadiazin emdirilmiş kateterlerin hem kateter kolonizasyonu hem de kateter ilişkili bakteremiye daha az neden oldukları bildirilmiştir [36]. Aynı zamanda bu tip kateter kullanımının maliyet-etkin olduğu da gösterilmiştir [37,38]. Antimikrobik madde içeren kateterlerde koruma süresi bakterilere göre değişkenlik göstermekle birlikte 14 gün kadar olduğu bildirilmiştir. Staphylococcus epidermidis e karşı antimikrobik aktivitenin yarı ömrü klorhekzidin/gümüş sülfadiazin kaplı birinci kuşak kateterlerde üç gün, minosiklin/rifampin kaplı kateterlerde 25 gün kadardır [1,3,4]. Antimikrobik kaplı kateterlerin kullanımının infeksiyon oranları ve sepsis riskinin yüksek olduğu durumlarla kısıtlanması önerilmektedir. Antimikrobikli kateterler, kısa süreli (> 4 gün, < 10 gün) kateter takılması gereken ve kateter ilişkili bakteremi riskinin yüksek olduğu durumlarda (YBÜ de yatan hastalar, yanık hastaları, total parenteral beslenme uygulananlar, nötropenik ve diğer immün yetmezlikli hastalar) kullanılmalıdır [1,3,4,9]. Bununla birlikte, bu tip kateterlerin infeksiyonları azaltmadığını gösteren yayınlar da vardır [39,40]. Ayrıca, antimikrobiyal içeren kateter kullanımının, kullanılan antibiyotiklere karşı direnç gelişimine neden olabileceği ve ilişkili maddelere karşı hastada anafilaksi gelişebileceği hesaba katılmalıdır [10,41]. Antibiyotik veya antiseptik kaplı kateterlerin kullanımı halinde diğer bütün koruma önlemlerine eksiksiz uyma zorunluluğunu özellikle vurgulamak gerekir. 12. İnfüze Edilen Sıvılar Parenteral verilecek sıvılar uygulama öncesinde dikkatle incelenir; özellikle son kullanma tarihi, ilaç verilen şişe veya düzeneğin bütünlüğü, sıvıda partikül varlığı ve sıvının berraklığı kontrol edilir. Kırılma açısından korunmalı ve temiz bir ortamda saklanan parenteral sıvılardan karışım hazırlama laminar akımlı alanda aseptik koşullarda yapılmalıdır. Sete enjeksiyon yapılırken giriş yeri %70 alkol veya povidon iyotla silinmelidir. Lipid içeren solüsyonların infüzyonu 24 saatte, sadece lipidden oluşanların ise 12 saatte tamamlanmalıdır [1,4,9,11]. Filtreler, kontamine sıvıların geçişini önler; infüzyona bağlı filebit gelişim riskini azaltır. Gram-negatif bakteri endotoksinlerinin geçişine engel olur. Bununla birlikte dekstran, lipid ve mannitol gibi sıvılar filtrelerin tıkanmasına neden olabilir. Filtreler ilaçların etkinliğini azaltabileceğinden infeksiyon kontrolü için rutin kullanımları önerilmemektedir [1,9,10]. 13. Araştırılmakta Olan Korunma Önlemleri Damar içi kateter infeksiyonlarının patogenezi konusunda artan bilgiler ışığında yeni korunma stratejileri üzerinde çalışılmaktadır [3,4,6,16,20,21]. Örneğin; Staphylococcus aureus un kateter yüzeyine bağlanmasına aracılık eden fibronektin ile adezyona engel olan bloklayıcı antikorların sentezini sağlayacak epitoplar belirlenmiştir [11,21]. Kateter infeksiyonları patogenezinde çok önemli yer tutan biyofilmin değişik metodlarla oluşumunu inhibe edebilme çalışmaları ilerisi için büyük ümit vermektedir. Biyofilm oluşumunu kontrol etmek için polimer antibiyotik sistemleri ve gen ekspresyonu haberci molekülleri (acyl homoserine) inhibitörlerinin sentez çalışmaları devam etmektedir. Antimikrobiklere karşı direnci arttırmayan, mikrop kolonizasyonuna dirençli SVK üretimine yönelik araştırmalar da sürmektedir. Elektrikle şarj edilmiş kateterler üzerinde çalışmalar devam etmektedir [6,11,30,41]. KAYNAKLAR 1. Mermel LA, Farr BM, Sherertz RJ, et al. Guidelines for the management of intravascular catheter-related infections. Clin Infect Dis 2001;32:1249-72. 2. Polderman KH, Girbes ARJ. Central venous catheter use. Part 2: Infectious complications. Intensive Care Med 2002;28:18-28. 3. Darouiche RO. Nosocomial bloodstream infections and second-generation vascular catheters. In: Wenzel RP (ed). Prevention and Control of Nosocomial Infections. 4 th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003:281-96. 4. Öztürk R. Damar içi kateterlere bağlı infeksiyonlar ve korunma. Doğanay M, Ünal S (editörler). Hastane İnfeksiyonları. Hastane İnfeksiyonları Derneği Yayını No: 1. Ankara: Bilimsel Tıp Yayınevi, 2003:489-517. 5. Polderman KH, Girbes ARJ. Central venous catheter use. Part 1: Mechanical complications. Intensive Care Med 2002;28:1-17. 6. Cicalini S, Palmieri F, Petrosillo N. Clinical review: New technologies for prevention of intravascular catheter-related infections. Crit Care 2004;8:157-62. 7. Bradley SF, Kaufman CA. Infections associated with vascular catheters. In: Rippe JM, Irwin RS, Fink MP, Cera FB (eds). Intensive Care Medicine. 3 rd ed. Boston: Little, Brown and Company, 1996:1141-52. 8. Raad II, Bodey GP. Infectious complications of indwelling vascular catheters. Clin Infect Dis 1992;15:197-208. 9. O Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Clin Infect Dis 2002;35:1281-307. 170 Flora 2004;9(3):163-171

Damar İçi Kateter İnfeksiyonları: Korunma ve Kontrol Öztürk R. 10. Leblebicioğlu H, Öztürk R. Santral venöz kateter ilişkili infeksiyonlar: Tanı ve önlem metodlarında yeni yaklaşımlar. Yoğun Bakım Dergisi 2002;2(Ek 1):97-105. 11. Mermel LA. Preventive strategies for intravascular catheter-related infections. In: Waldvogel FA, Bisno AL (eds). Infections Associated with Indweling Medical Devices. 3 rd ed. Washington DC: ASM Press, 2000:407-25. 12. Schaberg DR, Culver DH, Gaynes RP. Major trends in the microbial etiology of nosocomial infection. Am J Med 1991;91:72-5. 13. Goldmann DA, Pier GB. Pathogenesis of infections related to intravascular catheterization. Clin Microbiol Rev 1993;6:176-92. 14. Sherertz RJ. Pathogenesis of vascular catheter infection. In: Waldvogel FA, Bisno AL (eds). Infections Associated with Indweling Medical Devices. 3 rd ed. Washington DC: ASM Press, 2000:111-25. 15. Trautner BW, Darouiche RO. Catheter-associated infections-pathogenesis affects prevention. Arch Intern Med 2004;164:842-50. 16. McGee DC, Gould MK. Preventing complications of central venous catheterization. N Engl J Med 2003;348: 1123-33. 17. Maki DG, Crnich CJ. Line sepsis in the ICU: Prevention, diagnosis, and management. Semin Respir Crit Care Med 2003;24:23-36. 18. Maki DG, Ringer, M, Alvarado, CJ. Prospective randomized trial of povidone-iodine, alcohol, and chlorhexidine for prevention of infection associated with central venous and arterial catheters. Lancet 1991;338:339-43. 19. Chaiyakunapruk N, Veenstra DL, Lipsky BA, Saint S. Chlorhexidine compared with povidone-iodine solution for vascular catheter-site care: A meta-analysis. Ann Intern Med 2002;136:792-801. 20. Crnich CJ, Maki DG. The promise of novel technology for the prevention of intravascular device-related bloodstream infection I. pathogenesis and short-term devices. Clin Infect Dis 2002;34:1232-42. 21. Mermel LA. Prevention of intravascular catheter-related infections. Ann Intern Med 2000;132:391-402. 22. Merrer J, De Jonghe B, Golliot F, et al; French Catheter Study Group in Intensive Care. Complications of femoral and subclavian venous catheterization in critically ill patients. A randomized controlled trial. JAMA 2001; 286:700-7. 23. Venkataraman ST, Thompson AE, Orr RA. Femoral vascular catheterization in critically ill infants and children. Clin Pediatr (Phila) 1997;36:311-9. 24. Tully JL, Friedland GH, Baldini LM, Goldmann DA. Complications of intravenous therapy with steel needles and teflon catheters. A comparative study. Am J Med 1981;70:702-6. 25. Conly JM, Grieves K, Peters B. A prospective, randomized study comparing transparent and dry gauze dressings for central venous catheters. J Infect Dis 1989;159:310-9. 26. Hoffmann KK, Weber DJ, Samsa GP, Rutala WA. Transparent polyurethane film as an intravenous catheter dressing. A meta-analysis of the infection risks. JAMA 1992; 267:2072-6. 27. Barzaghi A, Dell Orto M, Rovelli A, Rizzari C, Colombini A, Uderzo C. Central venous catheter clots: Incidence, clinical significance and catheter care in patients with hematologic malignancies. Pediatr Hematol Oncol 1995;12:243-50. 28. Levin A, Mason AJ, Jindal KK, Fong IW, Goldstein MB. Prevention of hemodialysis subclavian vein catheter infections by topical povidone-iodine. Kidney Int 1991;40: 934-8. 29. Elliott TS. Intravascular catheter-related sepsis-novel methods of prevention. Intensive Care Med 2000;26 (Suppl 1):45-50. 30. Spencer RC. Novel methods for the prevention of infection of intravascular devices. J Hosp Infect 1999;43 (Suppl):127-35. 31. Raad I, Hanna H. Intravascular catheters impregnated with antimicrobial agents: A milestone in the prevention of bloodstream infections. Support Care Cancer 1999; 7:386-90. 32. Maki DG, Cobb L, Garman JK, Shapiro JM, Ringer M, Helgerson RB. An attachable silver-impregnated cuff for prevention of infection with central venous catheters: A prospective randomized multicenter trial. Am J Med 1988;85:307-14. 33. Chatzinikolaou I, Finkel K, Hanna H, et al. Antibiotic-coated hemodialysis catheters for the prevention of vascular catheter-related infections: A prospective, randomized study. Am J Med 2003;115:352-7. 34. Flowers RH 3 rd, Schwenzer KJ, Kopel RF, Fisch MJ, Tucker SI, Farr BM. Efficacy of an attachable subcutaneous cuff for the prevention of intravascular catheter-related infection. A randomized, controlled trial. JAMA 1989;261:878-83. 35. Groeger JS, Lucas AB, Coit, D, LaQuaglia M. A prospective, randomized evaluation of the effect of silver impregnated subcutaneous cuffs for preventing tunneled chronic venous access catheter infections in cancer patients. Ann Surg 1993;218:206-10. 36. Veenstra DL, Saint S, Saha S, Lumley T, Sullivan SD. Efficacy of antiseptic-impregnated central venous catheters in preventing catheter-related bloodstream infection. A meta-analysis. JAMA 1999;281:261-7. 37. Veenstra DL, Saint S, Sullivan SD. Cost-effectiveness of antiseptic-impregnated central venous catheters for the prevention of catheter-related bloodstream infection. JA- MA 1999;282:554-60. 38. Shorr AF, Humphreys CW, Helman DL. New choices for central venous catheters: Potential financial implications. Chest 2003;124:275-84. 39. Tennenberg S, Lieser M, McCurdy B, et al. A prospective randomized trial of an antibiotic- and antiseptic coated central venous catheter in the prevention of catheter-related infections. Arch Surg 1997;132:1348-51. 40. Heard SO, Wagle M, Vijayakumar E, et al. Influence of triple-lumen central venous catheters coated with chlorhexidine and silver sulfadiazine on the incidence of catheterrelated bacteremia. Arch Intern Med 1998;158:81-7. 41. Mermel LA. New technologies to prevent intravascular catheter-related bloodstream infections. Emerg Infect Dis 2001;7:197-9. Yazışma Adresi: Prof. Dr. Recep ÖZTÜRK İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı İSTANBUL Makalenin Geliş Tarihi: 19.07.2004 Kabul Tarihi: 26.07.2004 Flora 2004;9(3):163-171 171