ADANA İLİ HAVUTLU BELDESİ NDE 35-64 YAŞ KADINLARDA CİNSEL İŞLEVDE MENOPOZUN ETKİSİ. Dr. Seda TEPE UZMANLIK TEZİ

T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HALK SAĞLIĞI ANABİLİM DALI ADANA İLİ HAVUTLU BELDESİ NDE 35-64 YAŞ KADINLARDA CİNSEL İŞLEVDE MENOPOZUN ETKİSİ Dr. Seda TEPE UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Gülseren AĞRIDAĞ ADANA-2012

T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HALK SAĞLIĞI ANABİLİM DALI ADANA İLİ HAVUTLU BELDESİ NDE 35-64 YAŞ KADINLARDA CİNSEL İŞLEVDE MENOPOZUN ETKİSİ Dr. Seda TEPE UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Gülseren AĞRIDAĞ TF2009LTP48 Bu Tez Çukurova Üniversitesi Araştırma Fonu Tarafından: TF2009LTP48 No lu Proje Olarak Desteklenmiştir. ADANA 2012

TEŞEKKÜR Tezimin her aşamasında desteğini hissettiğim, yardım ve katkılarını benden esirgemeyen, bilimsel açıdan bana iyi bir yol gösterici olan tez danışmanım Sn. Prof. Dr. Gülseren AĞRIDAĞ a, uzmanlık eğitimim süresince değerli bilgi, deneyim ve tecrübelerinden faydalandığım, benim ve diğer asistan arkadaşlarımın her zaman yanında olduğunu bildiğim, değerli hocam Sn. Muhsin AKBABA ya, tezimin hazırlanması aşamasında kıymetli vaktini bana ayırıp gösterdiği sabır ve iyi niyetle yardımlarını esirgemeyen Sn. Yrd. Doç. Dr. Ertan KARA ya, eğitimime olan değerli katkılarından dolayı hocalarım Ç.Ü.T.F. Halk Sağlığı Anabilim Dalı öğretim üyeleri; Prof. Dr. Necdet AYTAÇ, Prof. Dr. Elçin YOLDAŞCAN, Doç. Dr. Ferdi TANIR, Yrd. Doç. Dr. Önder KARAÖMERLİOĞLU, Yrd. Doç. Dr. Hakan DEMİRHİNDİ ye, asistanlık eğitimim süresince birlikte çalıştığım, değerli asistan arkadaşlarıma, özveri, anlayış ve sabırla beni bu günlere getiren, hakkını asla ödeyemeyeceğim kıymetli anneme, varlığı ve sevgisiyle bana güç veren değerli eşim Tugay a ve hayatımın anlamı biricik oğlum Eray a Teşekkür Ederim. Dr. Seda TEPE I

İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR... I İÇİNDEKİLER... II TABLOLAR LİSTESİ... VII KISALTMALAR LİSTESİ... IX ÖZET ve ANAHTAR KELİMELER... XI ABSTRACT and KEY WORDS... XII 1. GİRİŞ ve AMAÇ... 1 2. GENEL BİLGİLER... 3 2.1. Cinsel Fonksiyon... 4 2.1.1. Cinsel Fonksiyonun Fizyolojisi... 4 2.1.2. Kadın Cinsel Endokrinolojisi... 8 2.1.3. Cinsel Fonksiyon Bozuklukları (CFB)... 10 2.1.3.1. Kadın Cinsel Fonksiyon Bozukluklarının Sınıflandırılması... 11 2.1.3.1.1. Cinsel İstek Bozuklukları... 11 2.1.3.1.2. Uyarılma Bozuklukları... 12 2.1.3.1.3. Orgazm Bozuklukları... 13 2.1.3.1.4. Cinsel Ağrı Bozuklukları... 13 2.1.3.2. Kadın Cinsel Fonksiyon Bozukluğu (KCFB) nda Etiyolojik Faktörler... 14 2.1.3.2.1. Nörojenik Faktörler... 14 2.1.3.2.2. Vasküler Faktörler... 15 2.1.3.2.3. Hormonal Faktörler... 15 2.1.3.2.4. Müskülojenik Faktörler... 16 2.1.3.2.5. Psikojenik Faktörler... 16 2.2. Menopoz ve Cinsellik... 16 2.2.1. Menopoz Döneminde Cinsel Fonksiyon Değişiklikleri... 17 2.2.2. Menopoz Döneminde Cinselliği Etkileyen Faktörler... 18 2.2.2.1. Hormonlar... 19 2.2.2.2. Hastalıklar... 19 2.2.2.3. Duyu Organlarının Hassasiyetinde Değişme... 20 II

2.2.2.4. Mental Değişimler... 20 2.2.2.5. Cerrahi Tedavi, Kemoterapi ve Radyoterapi... 20 2.2.2.6. Kültürel Yapı... 21 2.2.2.8. Menopozda Cinselliğin Algılanışı... 22 2.2.3. Menopoz Semptomlarının Cinsel Yaşama Etkisi... 23 2.2.3.1. Somatik Semptomların Cinsel Yaşama Etkisi... 23 2.2.3.2. Psikolojik Semptomların Cinsel Yaşama Etkisi... 23 2.2.3.3. Ürogenital Semptomların Cinsel Yaşama Etkisi... 24 2.2.4. Menopoz Dönemindeki Cinsel Fonksiyon Kayıplarında Tedavi Yaklaşımları... 24 2.2.4.1. Hormon Replasman Tedavisi (HRT)... 24 2.2.4.2. Androjen... 25 2.2.4.3. Tibolon... 25 2.2.4.4. Raloksifen... 25 2.2.4.5. Vazoaktif Ajanlar... 26 2.2.4.5.1. Fosfodiesteraz (PDE) İnhibitörleri... 26 2.2.4.5.2. Nöronal Endopeptitaz İnhibitörleri... 26 2.2.4.6. Alternatif ve Tamamlayıcı Tedavi Yöntemleri... 27 2.2.4.6.1. Klitoral Vakum Cihazı... 27 2.2.4.6.2. Sakral Kök Stimulasyonu... 27 2.2.4.6.3. Akupunktur... 27 2.2.5. Menopoz Dönemindeki Cinsel Yaşam Değişiklikleri ile Başa Çıkma Yöntemleri... 28 3. MATERYAL VE METOD... 30 3.1. Araştırma Bölgesi ve Özellikleri... 30 3.2. Araştırma Hipotezleri... 30 3.3. Araştırmanın Tipi... 30 3.4. Çalışma Evreninin Belirlenmesi... 31 3.5. Örneklem Büyüklüğünün Belirlenmesi ve Seçimi... 31 3.6. Araştırmada Kullanılan Bağımsız Değişkenler:... 32 3.7. Araştırmada Kullanılan Bağımlı Değişkenler... 32 3.8. Verilerin Toplanması... 32 III

3.8.1. Kadın Cinsel Fonksiyon Ölçeği (KCFÖ)... 33 3.8.2. Beck Depresyon Ölçeği (BDÖ)... 34 3.9. Ön Uygulama... 36 3.10. Verilerin Değerlendirilmesi... 36 3.11. Araştırmanın Sınırlılıkları... 36 3.12. Araştırmanın Etik Yönü... 37 3.13. Araştırma Desteği... 37 4. BULGULAR... 38 4.1. Kadınların Sosyodemografik Özellikleri... 38 4.2. Kadınların Evlilik Bilgileri... 40 4.3. Kadınların Birliktelik Durumları... 41 4.4. Kadınların Eş Bilgileri... 42 4.5. Kadınların Doğurganlık Durumlarına Ait Bilgiler... 43 4.6. Katılımcıların İstemli (küretaj) ve İstemsiz Düşük Yapma Durumları... 45 4.7. Katılımcıların Doğum Bilgileri... 45 4.8. Katılımcıların Menopoz Durumlarına Ait Bilgiler... 46 4.9. Kadınların Menstruasyon Durumları ve Menopoz Süreleri... 48 4.10. Katılımcıların Sağlık Sorunları... 49 4.11. Katılımcıların Eşlerinin Sağlık Sorunları... 50 4.12. Katılımcıların Alışkanlık Durumları... 51 4.13. Katılımcıların Sürekli Kullandıkları İlaçlar... 52 4.14. Katılımcıların Halen Kullandıkları Doğum Kontrol Yöntemleri... 53 4.15. Katılımcıların Farklı Doğum Kontrol Yöntem Kullanım Durumu... 53 4.16. Kadınların Genital Enfeksiyon Geçirme Durumları... 54 4.17. Katılımcıların İlk Cinsel Deneyim Bilgileri... 55 4.18. Katılımcıların Eşleri İle Olan İlişki Durumu... 56 4.19. Kadınların Cinsel Tacize Uğrama Durumu... 58 4.20. Cinsel Tacizin Gerçekleştiği Yer ve Taciz Eden Kişi Bilgisi... 58 4.21. Katılımcıların Evlilik Dışı İlişki Bilgileri... 59 4.22. Kadınların Yaşları ile KCFÖ Puanlarının Karşılaştırılması... 60 4.23. Kadınların Eşlerinin Yaşları ile KCFÖ Puanlarının Karşılaştırılması... 61 IV

4.24. Kadınların Aile Tipi, Gelir Düzeyi ve Sosyal Güvence Durumu ile KCFÖ Puanlarının Karşılaştırılması... 61 4.25. Cinsel Partner Varlığı ile KCFÖ Puanlarının Karşılaştırılması... 62 4.26. Medeni Durum ile KCFÖ Puanlarının Karşılaştırılması... 63 4.27. Evlilik Şekli ile KCFÖ Puanının Karşılaştırılması... 63 4.28. Evliliğin Cinsellik, Mutluluk Yönünden Algılanışı, Eşe Olan Hissin ve Evlilik Süresinin KCFÖ Puanları ile Karşılaştırılması... 64 4.29. Kadınların ve Eşlerinin Eğitim Durumları ve Mesleklerinin KCFÖ Puanları ile Karşılaştırılması... 65 4.30. Evde Söz Sahibi Olma Durumu ile KCFÖ Puanlarının Karşılaştırılması... 66 4.31. Kadınların Gebelik, Doğum, Sezeryan ve Çocuk Sayısı ile Düşük ve Küretaj Durumunun KCFÖ Puanları ile Karşılaştırılması... 67 4.32. Kadınların Alışkanlıklarının KCFÖ Puanları ile Karşılaştırılması... 68 4.33. Kadınların Sağlık Sorunları ve İlaç Kullanım Durumlarının KCFÖ Puanları ile Karşılaştırılması... 68 4.34. Katılımcıların Eşlerinin Sağlık Durumları ile KCFÖ Puanlarının Karşılaştırılması... 69 4.35. Kadınların Doğum Kontrol Yöntemi Kullanımlarının KCFÖ Puanları ile Karşılaştırılması... 70 4.36. Kadınların Genital Enfeksiyon Geçirme Durumları ile KCFÖ Puanlarının Karşılaştırılması... 71 4.37. Kadınların Menopoz Durumunun KCFÖ Puanlarının Karşılaştırılması... 72 4.38. Medeni Durum ve Menopoz Durumu ile KCFÖ Puanlarının Karşılaştırılması. 72 4.39. Cinsel Partner Varlığı ve Menopoz Durumu ile KCFÖ Puanlarının Karşılaştırılması... 73 4.40. Kadınların ilk Cinsel Beraberlik Bilgilerine Göre KCFÖ Puan Dağılımı... 74 4.41. Katılımcıların Aylık İlişki Sayısı ile KCFÖ Puan Karşılaştırılması... 74 4.42. Yaş, Menopoz ve KCFÖ Puan Karşılaştırılması... 75 4.43. KCFÖ Merkezi Eğilim ve Değişim Ölçüleri... 76 4.44. Kadınların Yaş Grupları, Aile Tipi, Gelir Düzeyi ve Sağlık Güvence Durumu ile Beck Ölçeği Puanlarının Karşılaştırılması... 76 V

4.45. Aylık İlişki Sayısı ve Cinsel Partner Durumu ile Beck Ölçeği Puanlarının Karşılaştırılması... 77 4.46. Kadınların Menopoz Durumu ile Beck Ölçeği Puanlarının Karşılaştırılması... 78 4.47. Kadınların Eğitim Durumları ve Medeni Durumları ile Beck Ölçeği Puanlarının Karşılaştırılması... 79 4.48. Eş Eğitim Durumu, Mesleği ve Sağlık Durumu ile Beck Ölçeği Puanlarının Karşılaştırılması... 79 4.49. Evlilikle İlgili Özelliklerin Beck Ölçeği Puanı ile Karşılaştırılması... 80 4.50. Beck Ölçeğinde Alınan Puanla KCFÖ Puanlarının Karşılaştırılması... 81 4.51. Yaş Grupları ve Beck Ölçek Puanlarının KCFÖ Puanları ile Karşılaştırılması. 82 4.52. Yaş ve Menopoz Durumunun Beck Ölçek Puanı ile Karşılaştırılması... 82 4.53. Aylık İlişki ile Menopoz Durumu Karşılaştırması... 83 4.54. Kadının ve Eşinin Eğitim Durumunun Aylık İlişki Sayısı ile Karşılaştırılması 84 4.55. MSDÖ Merkezi Eğilim ve Değişim Ölçüleri... 85 5. TARTIŞMA... 86 5.1. Cinsel İşlev ve Sosyodemografik Faktörler... 86 5.2. Cinsel İşlev ve Menopoz... 102 5.3. Cinsel İşlev ve Depresyon... 109 6. SONUÇ VE ÖNERİLER... 113 KAYNAKLAR... 116 EKLER... 126 VI

TABLOLAR LİSTESİ Tablo No: Sayfa No: Tablo 1. Katılımcıların Yaş Dağılımı... 38 Tablo 2. Kadınların Sosyodemografik Özellikleri... 39 Tablo 3. Katılımcıların İlk Evlilik Yaşı Dağılımı... 40 Tablo 4. Katılımcıların Evlilik Sürelerinin Dağılımı... 40 Tablo 5. Kadınların Evlilik Bilgileri... 41 Tablo 6. Kadınların Birliktelik Durumları... 42 Tablo 7. Katılımcıların Eşlerinin Yaş Dağılımı... 42 Tablo 8. Kadınların Eş Bilgileri... 43 Tablo 9. Kadınların Doğurganlık Durumlarına Ait Bilgiler... 44 Tablo 10. Katılımcıların İstemli ve İstemsiz Düşük Bilgileri... 45 Tablo 11. Katılımcıların Doğum Bilgileri... 46 Tablo 12. Katılımcıların Menopoz Durumlarına Ait Bilgiler... 48 Tablo 13. Kadınların Menstruasyon Durumları ve Menopoz Süreleri... 49 Tablo 14. Katılımcıların Sağlık Sorunları... 50 Tablo 15. Katılımcıların Eşlerinin Sağlık Sorunları... 51 Tablo 16. Katılımcıların Alışkanlık Durumları... 52 Tablo 17. Katılımcıların Sürekli Kullandıkları İlaçlar... 52 Tablo 18. Katılımcıların Halen Kullandıkları Doğum Kontrol Yöntemleri... 53 Tablo 19. Katılımcıların Farklı Doğum Kontrol Yöntem Kullanımı... 54 Tablo 20. Kadınların Genital Enfeksiyon Geçirme Durumları... 54 Tablo 21. Katılımcıların İlk Cinsel Deneyim Bilgileri... 55 Tablo 22. Katılımcıların Eşleri İle Olan İlişki Durumu... 57 Tablo 23. Kadınların Cinsel Tacize Uğrama Durumu... 58 Tablo 24. Cinsel Tacizin Gerçekleştiği Yer ve Taciz Eden Kişi Bilgisi... 59 Tablo 25. Katılımcıların Evlilik Dışı İlişki Bilgileri... 60 Tablo 26. Kadınların Yaşları ile KCFÖ Puanlarının Karşılaştırılması... 60 Tablo 27. Kadınların Eşlerinin Yaşları ile KCFÖ Puanlarının Karşılaştırılması... 61 Tablo 28. Kadınların Aile Tipi, Gelir Düzeyi ve Sosyal Güvence Durumu ile KCFÖ Puanlarının Karşılaştırılması... 62 Tablo 29. Cinsel Partner Varlığı ile KCFÖ Puanlarının Karşılaştırılması... 62 Tablo 30. Medeni Durum ile KCFÖ Puanlarının Karşılaştırılması... 63 Tablo 31. Evlilik Şekli ve akrabalık durumu ile KCFÖ Puanının Karşılaştırılması... 63 Tablo 32. Evliliğin Cinsellik, Mutluluk Yönünden Algılanışı, Eşe Olan Hissin ve Evlilik Süresinin KCFÖ Puanları ile Karşılaştırılması... 64 Tablo 33. Kadınların ve Eşlerinin Eğitim Durumları ile KCFÖ Puanlarının Karşılaştırılması... 66 Tablo 34. Evde Söz Sahibi Olma Durumu ile KCFÖ Puanlarının Karşılaştırılması... 66 Tablo 35. Kadınların Gebelik, Doğum, Sezeryan ve Çocuk Sayısı ile Düşük ve Küretaj Durumunun KCFÖ Puanları ile Karşılaştırılması... 67 Tablo 36. Kadınların Alışkanlıklarının KCFÖ Puanları ile Karşılaştırılması... 68 Tablo 37. Kadınların Sağlık Sorunları ve İlaç Kullanım Durumlarının KCFÖ Puanları ile Karşılaştırılması... 69 Tablo 38. Katılımcıların Eşlerinin Sağlık Durumları ile KCFÖ Puanlarının Karşılaştırılması... 70 Tablo 39. Kadınların Doğum Kontrol Yöntemi Kullanımlarının KCFÖ Puanları ile Karşılaştırılması... 71 VII

Tablo 40. Kadınların Genital Enfeksiyon Geçirme Durumları ile KCFÖ Puanlarının Karşılaştırılması... 71 Tablo 41. Kadınların Menopoz Durumunun KCFÖ Puanlarının Karşılaştırılması... 72 Tablo 42. Medeni Durum ve Menopoz Durumu ile KCFÖ Puanlarının Karşılaştırılması... 73 Tablo 43. Cinsel Partner Varlığı ve Menopoz Durumu ile KCFÖ Puanlarının Karşılaştırılması... 73 Tablo 44. Kadınların ilk Cinsel Beraberlik Bilgilerine Göre KCFÖ Puan Dağılımı... 74 Tablo 45. Katılımcıların Aylık İlişki Sayısı ile KCFÖ Puan Karşılaştırılması... 75 Tablo 46. Yaş Menopoz ve KCFÖ Puan Karşılaştırılması... 75 Tablo 47. KCFÖ Merkezi Eğilim ve Değişim Ölçüleri... 76 Tablo 48. Kadınların Yaş Grupları, Aile Tipi, Gelir Düzeyi ve Sağlık Güvence Durumu ile Beck Ölçeği Puanlarının Karşılaştırılması... 77 Tablo 49. Aylık İlişki Sayısı ve Cinsel Partner Durumu ile Beck Ölçeği Puanlarının Karşılaştırılması... 78 Tablo 50. Kadınların Menopoz Durumu ile Beck Ölçeği Puanlarının Karşılaştırılması... 78 Tablo 51. Kadınların Eğitim Durumları ve Medeni Durumları ile Beck Ölçeği Puanlarının Karşılaştırılması... 79 Tablo 52. Eş Eğitim Durumu, Mesleği ve Sağlık Durumu ile Beck Ölçeği Puanlarının Karşılaştırılması... 80 Tablo 53. Evlilikle İlgili Özelliklerin Beck Ölçeği Puanı ile Karşılaştırılması... 81 Tablo 54. Beck Ölçeğinde Alınan Puanla KCFÖ Puanlarının Karşılaştırılması... 81 Tablo 55. Yaş Grupları ve Beck Ölçek Puanlarının KCFÖ Puanları ile Karşılaştırılması... 82 Tablo 56. Yaş ve Medeni Durumun Beck Ölçek Puanı ile Karşılaştırılması... 83 Tablo 57. Aylık İlişki ile Menopoz Durumu Karşılaştırması... 83 Tablo 58. Kadının Eğitim Durumunun Aylık İlişki Sayısı ile Karşılaştırılması... 84 Tablo 59. Eşin Eğitim Durumunun Aylık İlişki Sayısı ile Karşılaştırılması... 84 Tablo 60. MSDÖ Merkezi Eğilim ve Değişim Ölçüleri... 85 VIII

KISALTMALAR LİSTESİ ABD AFUD AIDS AP BBT BDÖ CETAD CFB DHAE DHAES DHT DİE DM DSM-IV DSÖ ER ES ETF FSFI HRT ICD 10 KCFÖ KDT MRI MRS MSDÖ NO OKS PDE-5 PID : Amerika Birleşik Devletleri : American Foundation for Urologic Disease : Acquired İmmune Deficiency Syndrome : Aile Planlaması : Bilgisayarlı Beyin Tomografisi : Beck Depresyon Ölçeği : Cinsel Eğitim Tedavi ve Araştırma Derneği : Cinsel Fonksiyon bozukluğu : Dehidroepiandrosteron : Dehidroepiandrosteron Sülfat : Dihidrotestosteron : Devlet İstatistik Enstitüsü : Diabetes Mellitus : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders : Dünya Sağlık Örgütü : Östrojen Reseptör : Emekli Sandığı : Ev Halkı Tespit Fişi : Female Sexual Function Index : Hormon Replasman Tedavisi : International Clasıfıcation Of Disease-10 : Kadın Cinsel Fonksiyon Ölçeği : Kantitatif Duysal Test : Magnetic Resonance Imaging : Menopause Rating Scale : Menopoz Semptomlarını Değerlendirme Ölçeği : Nitrik Oksid : Oral Kontraseptif : Fosfodiesteraz tip-5 Pelvik İnflamatuvar Hastalık IX

RIA SED SERM SGK SPSS SSK SSRI TNSA VIP WHO : Rahim İçi Araç : Sosyo-Ekonomik Düzey : Selektif Östrojen Reseptör Modülatörü : Sosyal Güvenlik Kurumu : Statistical Package for Social Sciences : Sosyal Sigortalar Kurumu : Seçici Serotonin Geri Alım İnhibitörleri : Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması : Vazoaktif İntestinal Peptid : World Health Organization X

ÖZET Adana İli Havutlu Beldesi nde 35-64 Yaş Kadınlarda Cinsel İşlevde Menopozun Etkisi Amaç: Adana ili Havutlu Mahallesi ni temsil eden bir örnekte 35-64 yaş kadın populasyonunda menopozun cinsel fonksiyon üzerine etkilerini tespit etmek, premenopoz ve postmenopoz dönemi kadınlarda cinsel işlev bozukluğu prevelansını saptamak, cinsel işlev bozukluğunun bazı sosyoekonomik, kültürel ve demografik değişkenlerle ilişkilerini incelemek, elde edilecek sonuçlar doğrultusunda menopoz ve cinsel işlev bozukluğu konusuna yönelik öneriler oluşturabilmektir. Gereç Yöntem: Bu çalışma Havutlu Mahallesi içinde 35-64 yaş kadınlarda cinsel fonksiyon bozukluğu sıklığı, menopozun etkisi ve diğer etkileyen faktörleri belirlemek amacıyla planlanmış kesitsel bir araştırmadır. Çalışma sistematik yöntem ile Havutlu Aile Sağlığı Merkezine kayıtlı kişiler arasından seçilen 47 yaş üstü 181, 47 yaş altı 179 kadınla araştırmacı tarafından yüz yüze görüşülerek yapıldı. Görüşmeler sırasında sosyodemografik, sosyoekonomik özellikler, evlilik ve cinsel yaşam ile ilgili sorular içeren anket formu, kadın cinsel fonksiyon ölçeği, Beck depresyon ölçeği ve menopoz semptomlarını değerlendirme ölçeği uygulandı. Bulgular: Çalışmamızda postmenopoz grupta % 69,9 oranında cinsel fonksiyon bozukluğu varken, premenopoz grupta % 33,7 oranında cinsel fonksiyon bozukluğu saptandı. Menopoz cinsel fonksiyon bozukluğu için bir risk faktörü olarak saptandı. Kadınlardan depresyon belirtisi olanlarda olmayanlara oranla cinsel fonksiyon bozukluğu görülme sıklığı anlamlı şekilde yüksek bulundu. Araştırmamızda kadının ve eşin yaş grubu, kadının ve eşin eğitim durumu, kadının va eşin mesleği, partner yokluğu, görücü usulü evlilik yapma, akraba evliliği, evlilik süresi, kadının evlilikte cinselliğe bakışı, eşe olan his, evde söz sahibi olma durumu, cinsellikle ilgili ilk bilgi alınan kaynak, doğum sayısı, gebelik sayısı, çocuk sayısı, doğum şekli, düşük yapma, kadının ve eşin sağlık sorunları, kadının doğum kontrol yöntemi kullanımı, aylık ilişki sayısı, menopozda olma ve depresyon cinsel fonksiyon bozukluğu üzerinde etkili bulunan faktörler olarak belirlendi. Çalışmamızda gelir düzeyi, aile tipi, çay, kahve, sigara, alkol gibi alışkanlıklar, menopoz süresi, ilk ilişki yaşı, ilk ve son gebelik yaşı cinsel işlev üzerine etkisiz bulundu. Sonuç: Bu çalışmanın sonuçlarına göre menopozda olmak, depresyona yatkın veya depresyonda olmak, yaşın ileri olması, eşin yaşının ileri olması, eş kaybı ve partner yokluğu, 4 ve üstü doğum yapmış olmak, düşük eğitim düzeyi, akraba evliliği, görücü usulü evlilik yapmak cinsel fonksiyonları olumsuz etkilemekteydi. Anahtar Kelimeler: 35-64 yaş kadın, cinsel fonksiyon bozukluğu, menopoz XI

ABSTRACT The Effect of Menopause on Sexual Function at 35-64 Years old women in Province of Adana Havutlu Purpose: The aim is in a sample of 35-64 year old women population that represent province of Adana Havutlu, to establish the effects of menapause on sexual functions, prevalence of sexual function disorder in premenopausal and postmenopausal period of women, to investigate the relation between sexual function disorder and some socioeconomic, cultural, and demographic variables, to form recomendations for the menopause and sexual function disorder issue according to the results obtained. Material and Method: This study is a cross-sectional research which planned to determine the sexual function disorder incidence, the effect of menopause and the other factors affecting in 35-64 year old women at Havutlu Town. Study was performed face to face interviews by the researcher with a systematical method chosing among over age of 47 of 181, under age of 47 of 179 women which were Havutlu Family Health Center registered. During the interviews questionnaire including questions about sociodemographic, socio-economic, marital, sexual life, women's sexual function scale, Beck Depression Inventory and menopause symptom scale was applied. Results: In our study the sexual function disorder was found in 69,9% of postmenopause group and 33,7% of premenopause group. Menopause found to be a risk factor for sexual function disorder. Women who had depression signs showed significantly higher incidence of sexual function disorder incidence than who had not. In our research women s and spouse s age, women s and spouse's education level, women s and spouse s profession, absence of partner, arranged marriage, consanguinity durateon of marriage, women's view of sexuality in marriage, emotion to spouse, to influenced situation at home, received the first information source about sexuality, number of births, number of pregnancies, number of children, type of delivery, miscarriage, women and spouse s health problems, women s use of birth control method, the number of sexual intercourse per month, menopause status and depression were determined to be factors that impact on sexual function disorder. In our study, income level, family type, habits such as drinking tea, coffee, smoking, asumption alcohol, duration of menopause, age at first intercourse, age at first and last pregnancy found to be ineffective on sexual function. Conclusion: According to the results of this study being menopause, being prone to depression or depression, to be advanced age, spouse s advanced age, partner loss and lack of partner, gave birth to 4 and above, low educational level, consanguineous marriages, arranged marriage impacted sexual functions negatively. Key Words: 35-64 years old women, sexual function disorder, menopause. XII

1. GİRİŞ ve AMAÇ Menopoz kadın yaşamının önemli aşamalarından biridir. Toplumda yaygın olarak menopoz sonrası öncelikle cinsel doyum olmak üzere yaşamın tüm yönleri ile değiştiği düşünülür. Dünya Sağlık Örgütü ne (WHO) göre menopoz ovaryum aktivitesinin yitirilmesi sonucunda menstruasyonun kalıcı olarak sonlanması dır. 1 Klinik olarak ise son adet kanamasından sonraki 12 ay boyunca hiç adet görmeme olarak tanımlanır. Menopoz dönemi aynı zamanda birçok kadının, özel ve toplumsal yaşamında değişikliklerin olduğu bir dönemdir. Düzenli adet görmenin birçok kültürde doğurganlık ve dişiliğin göstergesi olması, birçok kadının menopozu kadınlığını kaybetmek olarak değerlendirmesine yol açabilmektedir. Postmenopoz dönemde kadınların, menopozla uyumlu bir şekilde cinsel ilgilerinin azalacağı ve cinsel yetersizlik endişesi duyacakları inancı yaygındır. Yaşın ilerlemesi ile birlikte ortaya çıkan, kronik medikal hastalıklar, romatizma yada osteoporoz gibi fiziksel rahatsızlıkların, hareketliliği ve çevikliği azaltarak cinsel aktivitenin engellenmesine neden olduğu görüşü vardır. 2 Menopoz döneminde ortaya çıkan anatomik, fizyolojik ve psikolojik faktörlerin cinsel fonksiyon bozukluklarına yol açtığı kanısı vardır. Menopoz dönemindeki seksüel değişimler 3 kategoride toplanabilir: 1. Kadının seksüel kimliği: Meme, genital sistemdeki seks karakterlerinde, koku, tat ve dokunma duyularında, saç vs. gibi görsel karakterlerdeki değişimler, vagina mukoza atrofisi ve mental yaşlanma gibi sebepler kadınlık içgüdüsünde azalmaya yol açmaktadır. 2. Kadının seksüel fonksiyonu: Libidoda azalma, seksüel uyarılmanın güçleşmesi, orgazm güçlükleri ortaya çıkmaktadır. 3. Çiftler arası ilişki: Biyolojik seksüel ilişki bağlarının zayıflaması, erkeğe ait problemler görülebilir. 2 Kadın cinsel işlev bozukluklarının nedenlerinin organik (fiziksel), psikolojik, kültürel ve sosyal olarak çeşitli boyutları vardır. Kadının seksüel istek ve inhibisyonlarında organik, fizyolojik ya da hormonal nedenler etkili olabildiği gibi, travmatik deneyimler ya da psikolojik çatışmalar da gizli ve önemli bir rol oynayabilmektedir. Kadın cinsel eğitimi, toplumsal değerler, tutumlar ve davranışlar 1

kadın cinsel işlev bozukluklarında karşımıza çıkan sosyal ve kültürel etkenler olarak yer almaktadır. 3 Cinsel işlev bozukluklarının normal popülasyonda görülme sıklığıyla ilgili, ülkemizde geniş kapsamlı araştırmalara pek rastlanmamakla birlikte bu konuda batı toplumlarında çeşitli çalışmalar mevcuttur. Laumann, Paik ve Rosen in 1999 senesinde yayımladıkları araştırma sonuçlarına göre; Birleşik Amerika da normal popülasyonu temsil eden 18-59 yaşları arasındaki 1749 kadınla yapılan çalışmalarda son 12 ay içinde cinsel işlev bozukluğu görülme sıklığını % 43 olarak bulmuşlardır. 4 Çayan ve arkadaşlarının 179 kadın üzerinde yaptıkları çalışmada, yaşları 18 ile 66 arasında olan farklı sosyokültürel kesimden kadınlara Kadın Cinsel Fonksiyon Ölçeği- KCFÖ (Female Sexual Function Index -FSFI) anketi uygulamış ve % 46,9 oranında cinsel fonksiyon bozukluğu tespit etmiştir. Sigara kullanımı, evlilik süresi, geçirilmiş pelvik operasyonlar ve kontrasepsiyon yöntemlerinin cinsel fonksiyon bozukluğu üzerine anlamlı etkisi saptanmaz iken, ileri yaş, düşük eğitim düzeyi, çalışmama, kronik hastalık öyküsü, çok sayıda doğum varlığı ve menopozun kadınlarda cinsel fonksiyonu olumsuz etkilediği bildirilmiştir. 5 Cinsel işlev bozukluklarının toplumda yaygın olduğu, ancak pek az hastanın yakınmaları için yardım aradığı tahmin edilmektedir. Türk toplumunda cinsel sorunların klinik özellikleri ve yaygınlığına ilişkin yapılmış araştırma sayısı oldukça azdır. Sorunun yaygınlığı, ancak tüm nüfusumuzu kapsayacak geniş çaplı epidemiyolojik çalışmalar aracılığıyla sağlanabilir. Araştırmamızın amacı, Adana ili Havutlu Mahallesi ni temsil eden bir örnekte 35-64 yaş kadın popülasyonunda menapozun cinsel fonksiyon üzerine etkilerini tespit etmek, premenopoz ve postmenopoz dönemi kadınlarda cinsel işlev bozukluğu prevelansını saptamak, cinsel işlev bozukluğunun bazı sosyoekonomik, kültürel ve demografik değişkenlerle ilişkilerini incelemek, elde edilecek sonuçlar doğrultusunda cinsel işlev bozukluğu konusuna yönelik öneriler oluşturabilmektir. 2

2. GENEL BİLGİLER İnsan hayatı çeşitli yaşam evrelerinden oluşmaktadır. Bütün bu evrelerde kadın, toplumsal yapı içinde yetişkin rollerini gerçekleştirirken, tam zamanlı çalışan, eş, annebaba olma, toplumsal ve mesleki bir gruba bağlı olma, evle ilgili işleri yürütme, çocuk sahibi olma ve büyütme, değişik toplumların içinde yer alma ve sorumluluklarını yerine getirme, belli bir ekonomik yaşam düzeyine ulaşma, bunu sürdürme, eşi ile özdeşleşme ya da eşten boşanarak ayrı yaşamaya uyum sağlama, bazı bedensel değişiklikleri kabullenme ve değişimlere uyum sağlama, yaşlanan ana-babası ya da kardeşleri ile uyum içinde yaşamayı öğrenme, emeklilik sonrası hayata uyum, bedensel ve fiziksel gerilemelere, bunların sonucunda ortaya çıkabilecek sağlık sorunlarına uyum sağlama, torunların yetiştirilmesine yardımcı olma, torunlarla sağlıklı bir iletişim kurma, eşin ölümüne uyum sağlama, memnuniyet verici bir yaşam ortamı kurma gibi gelişim görevlerini de yerine getirir. 6 Bütün bu gelişim ödevlerini yerine getiren kadın, bir yandan da orta yetişkinlik döneminde yaşanan klimakterium ve menopoz gibi biyolojik ve psikolojik değişimler yaratan bu sürece uyum sağlamak, olası sorunlarla baş etmek ve bütün bu sürecin içinde cinsel işlevlerini yaşamak durumundadır. Menopoz, kadın cinselliği üzerine sıklıkla negatif etkilerin görüldüğü anatomik, fizyolojik ve psikolojik bir süreçtir. Postmenopozal kadınlarda en sık görülen cinsel problem, hipoaktif cinsel istek bozukluğudur. Etiyolojisi multifaktöriyeldir. Bu sebeplerin içinde erkeğin impotansı, çiftlerin cinsel anlaşmazlığı gibi çevresel tetikleyici faktörler ve kadının psikolojik ve fizyolojik durumu ile ilgili bilinen ve bilinmeyen pek çok faktör vardır. Çok sayıda çalışmada, postmenopozal kadınlarda hipoaktif cinsel istek bozukluğunun oranı % 31 ile % 49 arasında değişmektedir. Ancak, bu konuda yapılan çalışmalarda elde edilen sonuçlar sınırlıdır. 7,8 Cinsel sağlık, genel sağlık ile sıkı bir ilişki gösterdiğinden menopoz döneminde cinselliğe yaklaşımın, menopozun bütünü içinde ele alınması, kadının yaşamının kendisi ve ailesi ile birlikte planlanması, yaşam kalitesini etkileyecek her bir parametrenin dikkate alınması en uygun olanıdır. 9,10 3

2.1. Cinsel Fonksiyon İnsanda normal cinsel fonksiyonun nörolojik, mental, vasküler ve endokrin sistemleri de kapsayan çok karmaşık bir yapısı vardır. Cinsellik canlı yaşamının sürekliliği için gerekli, üremeye yönelik en temel doğa koşulu olarak tanımlanmaktadır. Sanılanın aksine, cinsellik insanın anne karnında başlar ve yaşama sürecinin her evresinde ölüme kadar psikolojik, fizyolojik ve sosyokültürel faktörlerden etkilenerek gelişir. Bu faktörlerin doğru uyarıları cinselliğin uygun bir zeminde sağlıklı olarak gelişimini sağlar. Bu da sağlıklı bedensel ve zihinsel gelişimin anahtarıdır. Bireyin yaşantısının biyolojik, psikolojik, kişiler arası ve davranışsal olarak önemli bir yönü olan cinsellik; yaşa, cinsiyete, kişisel tutumlara, örf ve adetlere dayanarak her birey tarafından farklı şekilde tanımlanmaktadır. Cinsel sağlık; cinsel açıdan bedensel, duygusal ve toplumsal tam bir iyilik hali olup, kadın-erkek, genç-yaşlı bütün insanlar için temel bir haktır. Bireyin genetik yapısı, psikoseksüel gelişimi, geçmiş cinsel deneyimleri, toplumsal değer yargıları, cinsiyete özgü rol ve beklentileri, cinsel inanışları, geçirilen hastalık ve ameliyatlar cinsel davranış ve cinsel sağlığı etkileyen faktörlerdir. 11 2.1.1. Cinsel Fonksiyonun Fizyolojisi İnsan cinselliği ile ilgili ilk kapsamlı araştırma Kinsey ve arkadaşları tarafından yayınlanmıştır. Bu araştırma 1938 ile 1952 yılları arasındaki, insanın cinsel davranış biçimleri ile ilgili istatistiklerin derlenmesinden oluşmaktadır. Kinsey ve arkadaşlarının çalışmalarını takiben Masters ve Johnson tarafından yürütülen ve 10 yılı aşkın bir araştırmanın ardından sonuçları ilk kez 1966 yılında İnsanda Cinsel Davranış adlı kitapta yayınlanan çalışma ise bugün bile insan cinsel fizyolojisi ile ilgili bilgilerimizin temelini oluşturmaktadır. Masters ve Johnson, insan cinselliğini ilk kez laboratuar ortamında incelemiş, yüzlerce gönüllü kadın ve erkek denek üzerinde sürdürdükleri çalışmalarında, deneklerin cinsel uyaranlara verdikleri yanıtları doğrudan gözleyerek ve nesnel ölçüm yöntemlerini kullanarak cinsel tepki sürecinin bütün evrelerini kaydetmişlerdir. 12,13 Kadınların cinselliği konusunda Masters ve Johnson ile Kinsey den sonra en kapsamlı araştırmayı Hite S. 1972-1976 yılları arası ABD de yapmıştır. Hite a göre cinsellik tüm kültürel yaşantının bir parçasıdır; cinsellikte kadının yeri, onun toplumdaki rolünün bir aynasıdır. 14 Cinsel yanıtın bu temel evrelerinin, nörobiyolojik ve 4

fizyolojik yönlerinin anlaşılması için ilk defa 1966 da Masters ve Johnson tarafından cinsel yanıt siklusu tanımlanmıştır ve 4 faz içerir. Bunlar: 1) Uyarılma evresi: Masters ve Johnson a göre insanda cinsel yanıt sürecinin, ilk evresi olan uyarılma evresi, herhangi bir somatojenik ve psikojenik uyarılma sonucu ortaya çıkabilir. 10, 16, 17 Uyarılma fazı parasempatik sinir sistemi ile oluşturulur. Temel olarak erotik duygu ve düşüncelerin belirmesi, erkekte ereksiyon ve kadında lubrikasyonun ortaya çıkması ve bedende yaygın olarak vazokonjesyon ve miyotoni ile karakterizedir. Bu dönemde kadınlarda taşikardi, hızlı nefes alma, kan basıncında artma, genel bir ısınma hissi, göğüslerde gerginlik, myotoni, göğüs uçlarında ereksiyon, deride renklenme ve koyulaşma gözlenir. Kadınların yaklaşık olarak 3/4 ü bu uyarılmayı yaşar. 18,19 2) Plato evresi: Etkili cinsel uyarının devam etmesi ve cinsel heyecanın artmasıyla birlikte kadın ya da erkek, ikinci evre olan plato evresine girer. Bu evrede haz duygusu ve cinsel gerilim giderek yükselir ve kişinin orgazma geçebileceği noktaya kadar sürer. Uyarı ya da dürtü yetersizse ya da uyarı tümüyle sona erdiyse kişi orgazmik rahatlamaya ulaşamayacak ve yavaş yavaş plato evresindeki gerilimin yerini çözülme evresi alacaktır. 18,19 3) Orgazm evresi: Orgazmik fonksiyon tarihi süreç içinde çok uğraşılmasına karşın en az anlaşılan, yaygın ve kabul edilebilir bir tarifi yapılamayan cinsel fonksiyon olmuştur. Cinsel uyarı ile artmış müsküler ve vasküler gerilimin çözülmesi olarak tanımlanmıştır. Orgazmik fonksiyon cinsel siklusun en kısa süren dönemi olmasına karşın, tüm cinsel hisler içinde en güçlü ve en doyurucu olanıdır. 18,19 Orgazm Yunanca şehvetli heyecan anlamına gelen orgazmus sözcüğünden türemiştir. Kadın orgazmı hakkında birçok yazar yorum yapmış ve tanımlamıştır. Masters ve Johnson, orgazmı, cinsel uyarı sonucu oluşmuş olan vazokonstrüksiyon ve myotoninin rahatladığı birkaç saniye ile sınırlı evre olarak tanımlamışlardır. Kişi, orgazmı öznel olarak pelviste odaklanmış biçimde algılar. Orgazm hissi özellikle klitoral bölge ve vajinada yoğunluk kazanır. Süresi ve yoğunluğu konusunda bireysel 10, 16, 17 farklılıklar çok fazladır. Genel bir tanımla kadında orgazm, sonucunda bir mutluluk ve tatmin hissini vererek cinsel olarak indüklenen vazokonjesyonu çözen, sıklıkla uterus ve anüs 5

kontraksiyonları ve myotoni ile birlikte vajinayı saran pelvik çizgili kasların istemsiz, ritmik kontraksiyonlarının eşlik ettiği bilinç düzeyini değiştiren değişken, geçici ve en yüksek sınırda yoğun bir zevk duyma halidir. Orgazm ile birlikte, kan akımı, solunum sayısı, serum prolaktin, vazopresin, oksitosin, adrenalin seviyeleri artmaktadır. Özelikle prolaktin orgazm ile birlikte artar ve 60 dakika yüksek kalabilir. Erkekler ve kadınlar arasındaki orgazmda farklılıklar mevcuttur: Erkeklerden farklı olarak kadınlar kısa zaman aralıklarıyla çoklu orgazm yaşayabilirler, Kadınlar uzun süre etkili olabilen orgazmı yaşayabilirler (buna status/extend orgasm denir) Pelvik kas kasılmalarında kaydedilmiş farklılıklar vardır. Spesifik olarak erkeklerde bulunan bölünmüş ritmik patern kadınlarda görülmez. Erkeklerde, bir kere başladıktan sonra, seksüel stimulasyon dursa bile orgazm gerçekleşir. Ancak kadınlarda klitoral ya da vajinal orgazm ortasında stimulasyon durursa, orgazm da durur. Orgazm, kadında klitoris ve vajinada, erkeklerde ise penis ve prostatta yoğunluk kazanır. Kadında memelerde, labiumlarda, klitoriste ve uterusta bu evreye özgü değişikler görülmez. Masters ve Johnson kırk yıllık gözlemleri ve tarifleri sonucu orgazmda görülen değişiklikleri üçe ayırmıştır: i- Yaklaşan orgazmı gösterenler: Labia minörde renk değişiklikleri ii- Gerçek orgazm esnasında meydana gelenler: Vajinal ritmik kontraksiyonlar, uterin kontraksiyonlar, anal sfinkter kontraksiyonları iii- Orgazm gerçekleştiğini gösterenler: Areola konjestiyonu, artmış post orgazmik vajinal nabız amplitüdü, artmış plazma prolaktin düzeyi Orgazm sempatik sinir sistemi tarafından oluşturulan miyotik bir cevaptır. Sempatik sinir sistemi bu aşamanın özelliği olan klonik kasılmaları kontrol eder. Orgazm 3-25 saniye sürer ve bilinç hafif bir şekilde bulanıktır. Orgazm sırasında 18, 19, 20, 21 klitoriste bir değişiklik gözlenmez. 4)Çözülme evresi: Cinsel döngünün son evresidir. Kadında ve erkekte orgazmdan ya da orgazmın gerçekleşmediği durumlarda plato evresinden sonra genital bölgelerde ve bedenin diğer bölgelerinde önceki aşamalarda oluşmuş olan fizyolojik değişikliklerin dakikalar içinde aynı sırayı takip ederek kaybolması ile karakterizedir. 6

Bu evrenin süresi cinsiyete, orgazmın yaşanıp yaşanmadığına ya da hangi yoğunlukta yaşandığına ve cinsel uyarının sürüp sürmediğine göre değişir. Kanın genital bölgeden çekilmesi ve cinsel gerilimin aniden boşalması ile gerçekleşir ve bütün vücudu dinlenme konumuna getirir. Terleme vardır. 19 Kadınlarda, etkili uyarıyı yeniden alma durumunda, çözülme evresinin herhangi bir noktasından bir başka orgazm evresine 10, 16, 17 girme potansiyeli vardır. Bu dört evre bugünkü bilgilerimiz ışığında da geçerli kabul edilmektedir. Ancak, cinsel işlev bozukluklarının sınıflandırılması ile ayırıcı tanı ve tedavi açısından asıl önemli olan evreler ise uyarılma ve orgazm evreleridir. Plato evresi, esas olarak fizyolojik açıdan uyarılma evresinin bir bölümü olarak kabul edilmektedir. 12 Seks terapisinin kurucularından biri olan Helen Singer Kaplan 1979 yılında bu fazları değiştirmiştir ve arzu kelimesini ekleyerek; a) Arzu b) Uyarılma c) Orgazm olmak üzere 3 faza ayırmıştır. Bu sınıflama DSM IV de yer alan cinsel fonksiyon bozukluğu tanımına temel oluşturmuştur. Günümüzde cinsel döngü AFUD un (American Foundation for Urologic Disease) 2000 yılında öngördüğü şekilde; a) Cinsel istek ( sexual desire) b) Uyarılma (sexual arousal) c) Orgazm (orgasm) d) Çözülme (resolution), olarak yeniden sınıflandırılmıştır. Plato evresi kullanılmamaktadır. 16,17 Cinsel istek kişinin cinselliğe ilgisini gösterir ve üç ayrı komponenti bulunur. 22 dürtü, inanışlar/ değerler, motivasyon Dürtü cinsel isteğin biyolojik komponentidir. Cinsel düşünceler, hisler, fantezi veya rüyalar, yakındaki karşı cinse artmış ilgi, cinsel arayışa yönelme ve artmış cinsel organ hassasiyeti ile kendini gösterir. Düşen testosteron seviyelerinden etkilenir. İkinci komponent kişinin cinsel aktivite ile ilgili beklentilerini, inanış ve değerlerini yansıtır. Bunlar ne kadar olumlu ise kişi o derecede cinsel davranışa yönelim gösterir. Cinsel 7

isteğin üçüncü komponenti ise psikolojik ve kişiler arası motivasyonu olarak karşımıza çıkar. Cinsel istek üzerine en büyük etkisi olan bu komponenttir. Bugüne kadar cinsel dürtü, yani cinsel isteğin biyolojik komponenti ile ilgili çok sayıda araştırma yapılmıştır. 22 2.1.2. Kadın Cinsel Endokrinolojisi Merkezi sinir sisteminde hipotalamus, cinsel işlevler üzerindeki etkisi en iyi bilinen bölgedir. Hipotalamus eşlerin birbirleriyle olan ilişkilerini, seks hormonlarının salınımını düzenleyen limbik sistemin bir parçasıdır. Dopaminerjik uyarı bu sistemi aktive eder, seratoninerjik uyarı ise inhibe eder. Hipotalamusa iç ya da dış uyaranlar ulaşır. Uyarılmayı görsel, işitsel, taktil öğeler (dokunma/temas) ve düşünme tetiklemektedir. Hipotalamustaki paraventriküler nükleus vazopressin ve oksitosin salgılayarak diğer sistemlerle bağlantı kurar, limbik sistemi etkiler. Gelen cinsel uyarılara cevap olarak merkezi sinir sisteminde uyarılar, medyan ön beyin demeti, mezensefalon, pons, spinal kord, pelvik pleksus aracılığı ile genital organlara ulaşmaktadır. Hipogastrik (sempatik) ve pelvik (parasempatik) sinirlerden lifler alan pelvik gangliyon, mesane, üretra, vajina, uterus ve klitorise dallar verir. Pelvik gangliyonun en büyük dalı olan kavernozal dalı klitorisi innerve eder. Kavernozal sinirin uyarılması ile klitoriste NO (Nitrik oksit) aracılı vazodilatasyon olur. Pudental sinir, perine, klitoris ve üretranın duyusal inervasyonunu sağlar. Östrojenin bu sinirin duyarlılığını arttırıcı etkisi bulunmaktadır. Pelvik ve hipogastrik sinirler ise iç 10, 16, 17, 23 genital organların duyusunu almaktadır. Uyarılma sırasında, genital sistem dışında diğer sistemlerde bazı değişiklikler olur. Bunlar; taşikardi, kan basıncında artış, vücutta kızarıklıklar, kas tonusu artışı, hiperventilasyon, memelerde büyüme, meme başı ereksiyonudur. Uyarılma fazında ortaya çıkan uterin kontraksiyonlar, orgazm sırasında hipogastrik sinir aracılığı ile sempatik sistemin kontrolü altında düzenli kontraksiyonlar halini alır. Yeterli cinsel uyarılma sonucu orgazm ortaya çıkar. Orgazmda, paraventriküler nükleus anahtar rol oynar. Orgazm sırasında paraventriküler nükleus komşuluğunda oksitosin salgılanır. Oksitosinin artan kas tonusu ve ritmik kasılmalarla ilişkili olduğu kabul edilmektedir. Orgazm sürecinde sempatik sistem baskındır. Epinefrin ve norepinefrin orgazm sırasında pik yaparlar. Hemen sonrasında ise düşmeye başlarlar. Orgazm esnasında 0,8 8

saniye aralıklı pelvik çizgili kas kontraksiyonları oluşur. Bu kontraksiyonlar 5-60 saniye sürer. 10,17 Korku ve anksiyete oluşturan ortamlardan uzak olunduğunda, östrojen ve progesteronun etkisi altında dişi memelilerde çiftleşme davranışı ortaya çıkar. Normal 10, 16, 17 dişi siklusunda bu üreme davranışı ovulasyonla senkronizedir. Östrojenler; santral sinir sistemi, genital sistem ve genel sağlıkla ilgili organları içeren birçok dokunun fizyolojik fonksiyonunun sürdürülmesinde rol oynar. Östrojenler: 1. Vazoprotektif ve vazodilatatör etki ile vajinal, klitoral ve üretral arteriyel kan akımını arttırır. 2. Nitrik oksit sentetaz salınımını regüle eder ve nitrik oksit sentezletir. Östrojen düzeyinde azalma, vajinal nitrik oksit düzeyinde azalma, vajinal duvar fibrozisini arttırır. 3. Östrojen vajinal epitel, stroma ve düz kas hücrelerini etkileyerek vajinal katlantıların kalınlığını ve vajinal kayganlığı düzenler. Östrojen düzeyinin düşmesi (50 pg/ml nin altında) ile duvar kalınlığı incelir, daha çabuk hasar görür ve vajinal ortam daha az asidik hale gelir. Bunun sonucunda vajinal kuruluk, disparoni oluşur ve kadın cinsel fonksiyon bozukluğu meydana gelir. Seks steroidleri kadının cinsel fonksiyonunu içeren tüm yapıların anatomik ve fonksiyonel bütünlüğünü sürdürmede çok önemli rol oynar. Steroidler: 1. Nörötransmiterlerin sentez, sekresyon ve geri alımını, 2. Vasküler ve nonvasküler düz kas kontraktilitesini, 3. Epitelyumun müsifikasyon, keratinizasyon ve geçirgenliğini, 4. Otokrin parakrin büyüme faktörleri, vazoaktif ve trofik maddelerin üretimini regüle ederler. Androjenler; üreme fonksiyonlarının gelişmesinde, direkt olarak ya da östrojenlere dönüşmesi aracılığı ile sekonder seks karakterlerinin gelişmesi ve sürdürülmesinde temeldir. Kadınlardaki major androjenler; dehidroepiandrosteronsülfat (DHEAS), dehidroepiandrosteron (DHEA), androstenedion, testosteron ve dihidrotestosteron (DHT) dur. Androjenlerin kadın cinsel fonksiyonları ve libidosu üzerine olan etkileri tam olarak anlaşılmamıştır. Bununla birlikte kadın seksüel 9

fonksiyonunda özellikle libidonun uyarılması ve cinsel isteğin devamlılığında androjenlerin önemli rolleri mevcuttur. 24 Plazma androjen seviyesinin düşük olması, seksüel cevapta, orgazmda, cinsel motivasyonda azalma ve cinsellikten kaçınma şeklinde belirti verebilmektedir. Menopozal dönemdeki sadece östrojen tedavisine yanıt vermeyen bir örnek vaka serisinde, implantlarla yapılan androjen tedavisi libidoda, seksten zevk almada, orgazma ulaşma yeteneğinde ve cinselliğin başlatılmasında önemli bir gelişmeye neden olmuştur. 25 2.1.3. Cinsel Fonksiyon Bozuklukları (CFB) Dünya Sağlık Örgütü (WHO), cinsel disfonksiyonu, farklı nedenlere bağlı olarak, kişinin istediği halde cinsel ilişkiye girememesi olarak tanımlamıştır. 17 DSM IV tanımlamasında Cinsel Fonksiyon Bozuklukları (CFB); insandaki cinsel yanıt döngüsünün istek, uyarılma ve orgazm evrelerindeki fizyolojik süreçlerden birinde oluşan aksamaya bağlı olarak gelişen bozukluklardır. Kadın cinsel fonksiyon bozukluğu yaşa bağımlı, progresif ve kadınların % 30-50 sini ilgilendiren, yaşam kalitesini olumsuz etkileyen multifaktoriyel bir sorundur. CFB, her iki cinste cinsel yanıt döngüsünde ve cinsel istekte bozukluklar ile karakterize, psikofizyolojik değişikliklere bağlı olarak ortaya çıkan bir sorundur. Cinsel fonksiyonlar, herhangi bir stres, emosyonel bozukluk ya da cinsel fonksiyon ve fizyolojinin iyi bilinmemesinden olumsuz olarak etkilenebilir. Bu durum kişiler için oldukça zordur ve yaşam kalitesini azaltır. 25 American Foundation of Urologic Disease (AFUD) tarafından 1998 yılında, beş ülkeden CFB üzerine uzman 19 bilim adamı toplanarak, DSM-IV ün mevcut çerçevesi üzerinde çalışarak, özellikle tanımlamalarda bazı değişiklikler yaparak güncel kadın cinsel işlev bozuklukları sınıflandırması oluşturulmuştur. Bu çalışma, 2000 yılında ortak bildiri şeklinde yayımlanmıştır. 17,26 10

2.1.3.1. Kadın Cinsel Fonksiyon Bozukluklarının Sınıflandırılması 2.1.3.1.1. Cinsel İstek Bozuklukları a- Hipoaktif Cinsel İstek Bozukluğu: Cinsel fantazi veya düşüncelerin ve/veya cinsel aktivite veya cinsel aktiviteye yanıt verme arzusunun, kişisel sıkıntıya neden olacak şekilde, kalıcı veya tekrarlayan kaybı (veya yokluğu) olarak tarif edilmiştir. 17 DSM-IV te sürekli olarak yada yineleyici bir biçimde, cinsel fantezilerin ve cinsel etkinlikte bulunma isteğinin az olması yada hiç olmaması olarak tanımlanmaktadır. En sık rastlanan sorun cinsel istek bozukluğu yani libido kaybı olup yaklaşık CFB olan kadınların % 32 sinde görülmektedir. 27 Cinsel istek genellikle cinsel yanıt döngüsünün ilk evresi olarak değerlendirilir. İstek sadece psikolojik bir durum gibi görünse de sıklıkla hormonal dengesizlik ya da tedavi gibi fiziksel durumlardan etkilenmektedir. Yaşlanma, gebelik, kronik hastalıklar, nörolojik hastalıklar, endokrin hastalıklar, bazı ilaçlar, stres, beden imgesi ile ilgili kaygılar, anksiyete, depresyon, ilişkilerde sorun, cinsel travma vs. cinsel istek bozukluğuna neden olan faktörlerdir. Cinsel isteğin az olması kadınlarda cinsellikle ilgili en yaygın şikâyetlerdendir. İsteğin olması çeşitli faktörlere bağlıdır; biyolojik güdü, yeterli özgüven, cinsellikle ilgili önceki deneyimlerin olumlu olması, uygun bir cinsel eşin olması, birlikte olunan kişi ile cinsellik dışındaki alanlarda da iyi bir ilişkinin olması gibi. Bu alanların herhangi birinde sorun olması cinsel isteğin azalması ile sonuçlanabilir. Azalmış cinsel istek bozukluğu bazı durumlarda tüm cinsel eşlere ya da tüm cinsel aktivitelere genellenebilir. Genellikle diğer cinsel sorunlarla (orgazm olamama, kayganlaşma olmaması gibi) birlikte görülse de cinsel isteği az olan bazı kişiler cinsel olarak uyarılır ve orgazma ulaşırlar. Kadınların yaklaşık % 33'ünün hayatlarının bir döneminde cinsel ilgi ya da istek azalmasıyla karşı karşıya kalacağı tahmin edilmektedir. 4 Cinsel temas ve doyum gereksinimi kişilere göre değişebildiği gibi aynı kişide de zaman içinde farklılıklar gösterebilir. b- Cinsel Tiksinti Bozukluğu: Kalıcı veya tekrarlayıcı olarak, bir partnerle olan cinsel ilişkiye, fobik tiksinti hissi duyma ve ondan uzak durma ve bu durumun kişisel sıkıntıya neden olması halidir. 17 Cinsel Tiksinti Bozukluğu DSM-IV de sürekli olarak yada yineleyici biçimde, bir cinsel eş ile genital cinsel ilişki kurmaktan aşırı tiksinti duyma ve bundan tümüyle 11

kaçınma olarak tanımlanmaktadır. Cinsel tiksinti duygusu olan bireyler cinsel aktivitelerden kaçınırlar, kendilerine cinsel yönden yaklaşıldığında korku, kaygı ya da iğrenme ifade ederler. Bu sorun travma sonrası stres bozukluğu gibi başka psikolojik sorunlarla birlikte görülebilir. Bu bozukluk tecavüze uğrama ya da çocuklukta istismar gibi cinsel saldırıya maruz kalınan durumlarda, cinsel birleşmenin ağrılı olduğu durumlarda ya da cinsel dürtü ile utanç, suçluluk hissetme sonucunda ortaya çıkabilir. 2.1.3.1.2. Uyarılma Bozuklukları Kalıcı veya tekrarlayıcı olarak; sübjektif heyecanın, genital (lubrikasyon/kabarıklık) veya diğer somatik yanıtların yokluğuyla belli olan, yeterli cinsel heyecana ulaşamama veya sürdürememe ve bu durumun kişisel sıkıntıya neden olması durumudur. 17 DSM IV tanımlamasına baktığımızda, uyarılma bozukluğu sürekli olarak ya da yineleyici bir biçimde, cinsel uyarılmanın yeterli bir ıslanma-kabarma tepkisini sağlayamama yada cinsel etkinlik bitene dek bunu sürdürememe olarak tanımlanmaktadır. Bu rahatsızlık belirgin sıkıntıya ve kişiler arası ilişki zorluklarına neden olur. 29 Kadınlarda, ana problem vajinal kuruluk veya ıslanma yetersizliğidir. Uyarılma bozukluğu olan kadınların cinsel istek ve fantezileri vardır, partnerleri ile ilgili bir sorunları yoktur. Sebeplere baktığımızda doğal menopoz, cerrahi, tıbbi menapoz ve endokrin bozukluklar olabilir. Uyarılma problemleri her yaşta görülebildiği halde, bu problemlerin yaşla birlikte arttığı gösterilmiştir. 4 Yaşlı, postmenopozal kadınlarda genç kadınlara göre daha az vaginal kan akımı ve genital genişleme vardır. Östrojendeki azalma vaginal kan akımında ve lubrikasyonda azalmaya ve buna bağlı olarak disparoni ve isteksizliğe neden olur. Cinsel uyarılma bozukluğu, üç alt tipe ayrılır: 30 a. Genital cinsel uyarılma bozukluğu, genital cinsel uyarılmanın olmadığı ya da yetersiz olduğu, minimal vulvar kabarıklık veya vajinal lubrikasyonla karakterize durumdur. b. Subjektif cinsel uyarılma bozukluğu, cinsel memnuniyet, heyecan ve uyarılma hislerinin hiçbir tip cinsel uyaranla ortaya çıkmayacak biçimde belirgin şekilde azalması ya da yok olmasıdır. 12

c. Kombine subjektif ve genital cinsel uyarılma bozukluğu, genital uyarılma yetersizliği veya yokluğu şikayeti ile birlikte, cinsel uyarılmanın (subjektif cinsel heyecan ve cinsel memnuniyet) hiçbir tip cinsel uyaranla ortaya çıkmayacak biçimde, belirgin olarak yok olması ya da azalmasıdır. 2.1.3.1.3. Orgazm Bozuklukları Yeterli bir cinsel uyarı ve uyarılma fazını takiben orgazma erişmenin sürekli veya tekrarlayıcı olarak güç olması, gecikmesi ya da olmaması ve bu durumun kişisel sıkıntıya neden olması halidir. 17 DSM-IV e göre orgazm bozukluğu, normal cinsel uyarılma fazını takiben sürekli veya rekürren olarak orgazmda gecikme veya orgazm olamama durumu olarak tanımlanır. Bu durum ameliyatlar sonrası, travma veya hormonal yetmezlik sonucu ortaya çıkabilir. Cinsel eğitim ve deneyimin yetersizliği, cinsel tekniklerin bilinmemesi ve cinsel mitlerin yaygınlığı nedeni ile ülkemizde orgazm bozukluklarının yüksek oranlarda görüldüğünü söyleyebiliriz. 2.1.3.1.4. Cinsel Ağrı Bozuklukları a. Disparoni: AFUD, ağrılı cinsel birleşmeyi vaginaya tamamen giriş veya vaginaya girmeye teşebbüs ve/veya penil vaginal cinsel ilişki ile sabit veya tekrarlayan ağrı şeklinde tanımlamıştır. DSM -IV de cinsel işlev bozuklukları arasına dâhil edilmesine rağmen bu bir ağrı bozukluğu olarak düşünülmüştür. İki tip disparoni vardır: i. İnsersiyonel disparoni, ağrı eksternal genitaller ve vajinayla sınırlı ii. Derin disparoni, birleşme esnasındaki hareketler ve postkoital pelvis içinde ağrı. Nedenler arasında; endometriozis, pelvik inflamatuvar hastalık (PİD), üretrit, enflamatuvar vajinit gibi fiziksel nedenler, seksüel anksiyete, hastalık, hamilelik gibi psikolojik nedenler sayılabilir. Disparoni sonucu kadınlarda azalmış lubrikasyon, kan akımı ve klitoral hassasiyet meydana gelebilir. b. Vajinismus: Tekrarlayıcı veya kalıcı olarak, vajina distal 1/3 kısmının kaslarının, vajinal penetrasyonu engelleyecek şekilde, istemsiz olarak kasılması ve bu durumun kişisel sıkıntıya neden olması halidir. 17 13

DSM-IV te vajinismus bir cinsel işlev bozukluğu olarak sınıflandırılmıştır ve cinsel ağrı bozuklukları alt kategorisine dahil edilmiştir. Ana tanı kriteri; vaginanın dış üçte birindeki kaslarda, tekrarlayan ya da sürekli, istem dışı ve cinsel ilişkiye engel olan spazmın olmasıdır. Vaginal kas spazmı, kolaylıkla gözlemlenebilir ve bazı vakalarda ağrıya sebep olacak kadar şiddetli ya da uzun süreli olarak tanımlanmıştır. Vajinismus her ne kadar bir cinsel ağrı bozukluğu olarak kabul ediliyor olsa da, tanısı için ağrının gerçekleşmesi gerekli değildir. DSM-IV e göre bu bozukluk genç kadınlarda, cinselliğe karşı olumsuz yaklaşımı olan kadınlarda ve cinsel kötüye kullanım yada travma hikayesi olan kadınlarda daha yaygındır. 31 Amerikan Kadın Doğum ve Jinekoloji Okulunun vajinismus tanımı; DSM-IV sınıflandırmasının ilk kriteri olan, cinsel ilişkiye engel olacak şekilde bir vaginal kas spazmının varlığını ve ayrıca bu vaginal spazmın penetrasyonu ağrılı, zor veya imkansız hale getirmesini ifade eder. 32,33 İlk belirtiler ya psikolojik ya da fizyolojik kaynaklı olan önceki ağrılı deneyimlerle bağlantılı olabilir ve belirtilen hiçbir organik sebep mevcut değildir. DSM-IV ün aksine; ağrı, esas unsurdur. c- Non-koital cinsel ağrı: Tekrarlayıcı veya kalıcı olarak, non-koital cinsel uyarılarla genital ağrı oluşması durumudur. 17 2.1.3.2. Kadın Cinsel Fonksiyon Bozukluğu (KCFB) nda Etiyolojik Faktörler Yapılan çok sayıda araştırmalar sonucu insanda cinsel fonksiyonun merkezi sinir sistemi ve endokrin sistem ile nörokimyasal, nörofizyolojik ve psikolojik süreçlerin karşılıklı etkileşimi ile karakterize karmaşık bir olay olduğu ortaya konmuştur. Her türlü psikiyatrik sorun, bedensel hastalık ya da ilaç, hormonlar, fiziksel etkenler cinsel yaşamı belirgin şekilde etkileyebilir. KCFB nda etiyolojik faktörler 5 grupta sınıflanabilir. 34 2.1.3.2.1. Nörojenik Faktörler Seksüel disfonksiyonu etkileyen özellikli patolojiler multipl skleroz, spinal kord travması, disk hernisi, lumbosakral pleksus patolojileri ve periferik nöropatiler olarak sayılabilir. Spinal kord hasarının cinsel fonksiyonlar üzerindeki etkisi travmanın seviyesine ve ağırlığına göre değişmektedir. Yapılan çalışmalarda T6 (torakal vertebra 6) ve üzeri travmalı, vücut kontrolü olan hastaların orgazma ulaşabildikleri görülmüştür. 14