ORKİOPEKSİ OPERASYONUNDA BAŞARIYI ETKİLEYEN FAKTÖRLER

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI ŞİŞLİ ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 2. ÜROLOJİ KLİNİĞİ Şef: Doç. Dr. Cengiz Miroğlu ORKİOPEKSİ OPERASYONUNDA BAŞARIYI ETKİLEYEN FAKTÖRLER DR. İLHAMİ GÜLLÜOĞLU UZMANLIK TEZİ İSTANBUL - 2004 1

Uzmanlık eğitimim süresince, sonsuz bir emek ve hoşgörüyle, ürolojinin temel prensiplerini ve cerrahi disiplini bana öğreten değerli Hocam, klinik şefi Doç. Dr. Cengiz Miroğlu başta olmak üzere asistanlığım boyunca bilgi ve deneyimlerini benden esirgemeyen, her konuda yardımcım olan ve tez konumun seçilmesinde ve planlanmasında emeği geçen şef yardımcım Op. Dr. Kaya Horasanlı ya, başasistanlarım Op. Dr. Eyüp Gümüş, Op. Dr. Orhan Tanrıverdi ve Op. Dr. Muammer Kendirci ye, Asistanlığım süresince birlikte çalıştığım doktor ve hemşire arkadaşlarıma TEŞEKKÜRLERİMİ SUNARIM. Dr. İlhami Güllüoğlu 2

İÇİNDEKİLER Sayfa GİRİŞ.4 HASTALAR VE YÖNTEM 14 BULGULAR 16 TARTIŞMA VE SONUÇ 19 KAYNAKLAR.21 3

GİRİŞ İnmemiş testis, abdominal kavite ile skrotum veya skrotal yapının dışında herhangi bir yerleşimde bulunabilir. Seyrek olarak, normal gidiş yerinin dışında, ektopik bir lokalizasyonda da bulunabilir (1). Kriptorşidizm terimi, inmemiş testis terimiyle değişmeli olarak kullanılabilir. Ancak; kriptorşidizm tam olarak gizli testis anlamında kullanılmaktadır (2). Bu nedenle inmemiş testis terimi daha uygun görünmektedir; çünkü doğumda skrotumda olmayan testislerin çok büyük bir bölümü palpasyonla bulunabilir (3). Bu patoloji, ortak bir patogenez sonucu oluşmuş tek bir hastalık olmaktan çok, multiple etyolojik faktörler sonucu meydana gelmiş ortak bir klinik anomaliler topluluğudur. Genel kanı kriptorşidik testisin geniş bir fenotipik varyasyon gösterdiğidir (3). Ayrıca retraktil, ektopik, olmayan (vanishing) testis veya geç çocukluk dönemindeki yukarı çıkışla anormal lokalizasyon kazanmış testis arasındaki klinik sınıflama sorunu da devam etmektedir. İzole kriptorşidizm, doğumda görülen en sık konjenital anomalilerden biridir. Yeni doğan erkek çocuklarda % 3 ünde saptanmaktadır. Unilateral kriptorşidizm (% 1,6-1,9) bilaterale oranla çok daha sık görülmektedir (4). Testisin skrotuma inişi genellikle 2. trimesterda tamamlanmaktadır. Ancak prematürelerdeki yüksek kriptorşidizm oranı bu inişin doğuma kadar tamamlanamayabileceğini düşündürmektedir (4). Literatürde prematürelerde %30,3 oranında inmemiş testis bildirilmiştir (5). Diğer birçok çalışmadada 37. gebelik haftasından küçük ve 2500 gramın altındaki yeni doğanlarda benzer oranlar verilmiştir (3,4,5). Testiküler inişin doğal öyküsü ve postnatal inişi etkileyen faktörleri saptayabilmek amacıyla geniş serileri içeren çalışmalar yapılmıştır (6,7). Bunlar 4

göstermiştir ki; testis inişi ile prematürite, düşük doğum tartısı, gestasyonel yaşına göre küçük olmak ve ikiz doğumlar arasında anlamlı bir bir ilişki vardır (7). Araştırmaların sonuçları na göre; kriptorşidik testislerin %70-77 si ilk 3 ay içinde spontan olarak inmişlerdir. Yaklaşık 1 yaşta kriptorşidizm insidansı % 1 e inmektedir ve yetişkin yaşa kadarda böyle devam etmektedir (8). Kriptorşidizm; testisin skrotuma inişi sırasında oluşan gelişimsel bir yetersizliktir. Kriptorşidizmin kabul görmüş anatomik varyasyonları vardır. Testiküler boyut, epididimal ve vazal anomaliler, ilişkili patent prosesus vajinalis (PPV) veya inguinal herni de sınıflama yapılırken göz önünde tutulmalıdır. Birkaç tane klasifikasyon sistemi olmasına rağmen Kaplan ve arkadaşları en popüler olanını ortaya sürmüştür; palpe edilebilen ve palpe edilemeyen.. Kriptorşidik testis en basit haliyle şu şekilde lokalize edilebilir; *intraabdominal *intrakanaliküler *ekstrakanaliküler (suprapubik - infrapubik) *ektopik İntraabdominal testis; genellikle internal ring hizasında bulunur. Böbreğin alt polü ile internal ring arasında herhangi bir seviyede bulunabilir. Seyrek olarak abdomen içinde ektopik (perihepatik veya perisplenik) olarak da bulunabilmektedir (8). İntrakanaliküler testis; internal ve ekstrenal ring arasında, kanal içinde bulunur. Palpe edilmesi güçtür. Suprapubik testis; eksternal ringin hemen üzerinde bulunur. Symfizis pubis hizasındadır. İnfrapubik testis; simfizis pubis hizasında, skrotum dışında, retroskrotal alanda bulunur (8). 5

Ektopik testis; normal bir transinguinal geçiş yaptıktan sonra eksternal ring sonrasında normal iniş yönünü kaybeder. En sık görülen ektopik lokalizasyon; eksternal oblik fasya ve skarpa fasyası arasındaki superfisial poşdur (Dennis Browne poşu). Diğer ektopik lokalizasyonlar arasında transvers skrotal, femoral, perineal ve peripenil ektopi vardır (8). Non palpabl testis terimi fizik muayene ile saptanamayan testisler için; örneğin intraabdominal, vanishing, atrofik veya fizik muayene esnasında palpe edilemeyen testisler için kullanılır. Vanishing testise sıklıkla nonpalpabl testisler için yapılan eksplorasyon esnasında karşılaşılır. Anatomik işareti ise; internal ringin hemen proksimalinde kör olarak sonlanan spermatik damarlardır. Atrofik testis; normal testisten küçük olan testistir. Normal iniş yolu üzerinde herhangi bir yerde olabilir. Retraktil testis; aktif kremasterik refleks ile geri, skrotum dışına çekilebilen; ancak kolaylıkla eski lokalizasyonuna geri getirilebilen ve traksiyon serbestleştirildikten sonrada bu pozisyonunu koruyabilen testistir. Normal iniş yolu üzerinde herhangi bir yerde olabilir; ancak en sık kasık bölgesinde palpe edilir. Sıklıkla 3-7 yaşları arasında saptanır. Retraktiliteyi aşırı aktif kremasterik refleks sağlar. Eğer testis skrotumun en alt kısmına kadar sağılabiliyorsa bu muhtemelen retraktildir ve tedavi gerektirmemektedir (9). Germ hücre maturasyonunun bozulması kriptorşidizmin iyi bilinen bir sonucudur. Histopatolojik değişiklikler yerleşmeden önce, erken cerrahi müdahele ile testisin skrotuma indirilmesinin subfertilite riskini azalttığına inanılmaktadır. Ancak orşiopeksinin bu riski azaltmadığına dair sayıda veriler de vardır (10). Başlangıçtaki raporlar 1 yaşındaki inmemiş testislerde ortaya çıkan histolojik değişikliklere 6

odaklanmıştır. Bunun nedeni ise; erken cerrahi müdahalenin spermatogonia fonksiyonunu koruyup koruma ihtimalidir. Bir yaşında veya daha küçük yaşlardaki hastalarda, indirilmiş testis ile inmemiş testis arasında fertilite indeksi yönünden anlamlı bir fark bulunmadığı bildirilmiştir (11). Ancak diğer yaş guruplarında bu fark oldukça anlamlı bulunmuştur. Bir çalışmada post pubertal dönemde orşiopeksi yapılmış, unilateral kriptorşidizmli 91 hastada fertilite değerlendirilmiştir. Hastaların %83,5 inde azoospermi veya oligospermi saptanmışlardır (12). Bir başka çalışma ise şu şekilde sonuçlanmıştır; post pubertal dönemde unilateral kriptorşidizm varlığında orkiopeksi gereği vurgulanmıştır (13). 4-14 yaşları arasında, unilateral kriptorşidizm için tedavi edilmiş hastaların %15 i azoospermik bulunmuştur (14). Tedavi edilmemiş unilateral kriptorşidizmli hastalarda spermiogram sonuçları benzer olarak bulunmuştur. Tedavi edilmemiş, bilateral kriptorşidizmli hastaların anormal fertiliteye sahip oldukları görülmüş ve bunların ¼ ünde tedavi ile normal fertiliteye ulaşılabilmiştir (14). Yapılan çalıışmalarda baba olmanın doğruluğunun spermiogramdan daha iyi bir indeks olacağını düşünülmüştür (15). Önceden bilateral kriptorşidisi olan olan çocuklarda baba olabilmenin tehlikeye girebileceği belirtilmiştir. Ayrıca baba olamanın orşiopeksi yaşı ile de korele olmadığı gösterilmiştir (15). Bir başka çalışmada unilateral inmemiş testisi olan erkeklerin % 87 si baba olabilirken; bilateral inmemiş testisi olanlarda bu oranın % 33 olduğu bulunmuştur (16). Kriptorşidisi olan vakalarda infertilite gelişmesi açısından diğer risk faktörleri artmış FSH ve düşük sperm sayısı olarak gösterilmiştir (17). Diğer bir risk faktörü de orşiopeksi sırasında koyulan parankimal testiküler sütürün yeri olarak gösterilmiştir (18). İnmemiş testisle doğan çocuklarda artmış bir testiküler malignensi riski vardır. Testis tümörleri genellikle puberte ve sonrasında gelişir; ancak 10 yaş öncesinde de gelişebildiği gösterilmiştir (19). Testis tümörlerinin %10 kadarı inmemiş testislerden 7

kaynaklanmaktadır. Genel populasyonda testis tümörü insidansı 1/100 000 iken kriptorşid erkeklerde germ hücreli tümör nisidansı 1/2550 dir (risk 40 kat fazla) (20). Orşiopeksinin testis tümörünün doğal gelişimine etkisi tartışmalıdır. Ancak testisin fizik muayenesine olanak sağlayarak erken teşhis imkanı verdiği için endikedir. The United Kingdom Testiculer Cancer Study Group araştırmalarında testiküler kanser ile inmemiş testis ve inguinal herni arasında anlamlı ilişki saptadı (21). Bununla birlikte 10 yaşından önce orşiopeksi yapılmasıyla, inmemiş testis ile tümör arasındaki ilişkinin elimine edilebileceğini savundular. Tedavi edilmiş veya persiste eden kriptorşidizmde testis tümörü riskinin %3,6 olduğu gösterilmiştir. Ancak spontan iniş olanlarda böyle bir risk artışının olmadığını savundular (22). Bu çalışma ayrıca; testiküler kanser riskinin (tedavi edilmişlerde) orşiopeksi yaşıyla arttığını gösterdi. Testiküler atrofi, kriptorşidi ve kanser ile ilişkilendirildi. İlk çalışmaya zıt olarak testiküler atrofi veya kriptoşidi yokluğunda inguinal herninin kanser riskini arttırmayacağı söylenmiştir. İnmemiş testisin lokalizasyonu da tümör gelişimi riskine etki etmektedir. Yüksek yerleşimli olanlarda kanser riski daha yüksektir (23). İnmemiş testisten gelişen tümörlerin %50 sinde yerleşim intraabdominaldir. Kriptorşidik testislerden en çok gelişen tümör seminomdur. Kriptorşidik vakalarda karsinoma in situ prevelansı %1,7 olarak gösterilmiştir (24). CİS nun abdominal yerleşimde daha yaygın bulunduğu belirtilmiştir (24). İnmemiş testisli hastaların %90 ından fazlasında PPV de bulunmaktadır. Normalde processus, testiküler inişi takiben kapanır. Bu kapanış genellikle 1. aya denk gelmektedir. PPV ile epididimal anomali insidansının yüksek olması, processusun kapanması için androjenik stimulusun gerekli olduğunu savunan teorileri desteklemektedir (25). 8

PPV bulunmasının klinik önemi şudur; PPV kriptorşidizm vakalarında hormonal tedavinın etkinliğini değiştirebilir. Bu konu hcg tedavisi ve sonrasında inguinal herniorafi tedavisini kabul eden çocuklarda incelenmiş ve non patent (normal) processus vajinalisli olgularda testiküler iniş %49,5, PPV lilerde ise 0 (sıfır) olarak bulunmuştur (26). Artmış torsiyon riskinin nedeni olarak testis ve mezenteri arasındaki anatomik gelişim anomalisi gösterilmektedir. Testisin mezenterine göre büyük olmasından kaynaklandığına inanılmaktadır. Bir çocukta inmemiş testis düşünülüyorsa; testis % 80 olarak palpe edilebilmektedir (24). Kalan %20 olgu nonpalpabl dır. Bununla birlikte intrakanaliküler veya vanishing testis de nonpalpabl olabilir. Nonpalpabl testislerin % 20 si absent (vanishing) testis, %30 u ise atrofik testistir (22). Bu konuda iyi bir fizik muayene çok önemlidir. Çoğu zaman çocukta retraktil testis bulunur ve bu fizik muayene takibi ile normal palpable fazların dökümente edilmesini gerektirir. Kriptorşidizmli çocukların %25 ten fazlası bilateral inmemiş testis ile prezente olurlar (17). Fizik Muayene : Muayene supin pozisyonda yapılmalıdır. İlişkili olabilecek doğumsal defektler araştırılmalıdır. Genital bölgenin fizik muayenesinde inspeksiyonla hipospadias, mikropenis veya ambigius genitalya değerlendirilmelidir. Skrotum asimetri veya gelişme kusuru açısından incelenmelidir. Yapılan muayene inguinal kanal inspeksiyonunu da içermelidir. Ektopik testise ait kitle varlığı değerlendirilmelidir. Eğer sadece bir testis inmişse; bu testis boyut, turgor, palpable paratestiküler anomaliler açısından değerlendirilmelidir. Herni veya hidrosel varlığı araştırılmalıdır. Unilateral inmemiş testis vakalarında, normal inmiş testiste hipertrofi bulunması diğer testisin vanishing testis oldugunu düşündürür. Testis agenezisi olan çocuklarda kontrlateral, normal inmiş testisin ortalama hacminin intraabdominal testisi bulunan 9

çocuklardan daha fazla olduğunu saptanmıştır (19). İnmemiş testisde muayeneyi yapan hekimin elleri sıcak olmalıdır. Ciltteki sürtünmeyi engellemelidir. Palpasyon internal inguinal sing hizasından, kaydırılarak, skrotuma doğru yapılmalıdır. TEDAVİ YAKLAŞIMLARI : İnmemiş testisin kesin tedavisi 1 yaşından önce yapılır. Çünkü çocukların bir çoğunda spontan iniş yaklaşık 3. ayda gerçekleşmektedir. Teorik olarak erken müdahale ile kriptorşidizme bağlı komplikasyonların engellenebileceği düşünülmektedir. Yine teorik olarak, eğer diğer testis kayıp veya intraabdominal ise, palpabl olanı erken dönemde (6 ay sonrasında) indirmek avantajlıdır. Postpubertal, normal inmiş bir testisi olan ve kriptorşidik testisi skrotuma uzak ve kanlanmaya zarar vermeden indirilmesi güç görünen vakalarda orşiektomi yapılabilir. Hormonal Tedavi: İki tip medikal tedavi yöntemi vardır: 1)ekzojen hcg 2)ekzojen GnRH Bu yöntemlerde amaç stimülasyon ile testosteron üretiminin arttırılamasıdır. hcg; direkt sertoli hücrelerini uyararak; GnRH ise hipofizden LH salınımı vasıtasıyla testosteron sentezini uyararak etki gösterir. Tedavi esnasında, hcg ile tedavide, serum testosteron düzeyleri, GnRH ile tedaviden çok daha yüksek düzeylere ulaşır. Başarılı sonuçlar genellikle ileri yaştaki çocuklarda ve retraktil veya eksternal ring hizasında lokalize testisi olan vakalarda elde edilmiştir (17,19). Yani testis ne kadar aşağıda ise başarı şansı o kadar yüksektir. LHRH ile tedavi görmüş bir gurup çocukta yapılan retrospektif çalışmada tam tedavi görmüş çocuklarda testisin skrotuma dönmesi % 43 vakada görülmüş; ancak yetersiz tedavi alanlarda bu oran %17 saptanmıştır (26). Bu vakaların büyük bir 10

kısmında, cerrahi eksplorasyon ile testiküler inişe engel olan anatomik bir anomali saptanmıştır. Hormonal tedavi görmüş çocukların düzenli fizik muayene ile takip edilmesi gerekir; çünkü bu vakalarda % 25 oranında tekrar yükseliş görülür (21). Daha önce cerrahi görmüş testisi olanlarda veya inguinal kanalda skar dokusu geliştirmiş olabilecek cerrahi geçirimiş olanlarda (ektopik testis, herni) hormonal tedavi endike değildir. HCG ile tedavide başarı oranları %14-59 arasındadır (16). En efektif tedavinin 10.000 IU total doza ulaşılarak yapılabileceği ve leydig hücrelerinin maksimum stimülasyonunun bu dozla gerçekleştirilebileceği gösterilmiştir (4). Onbeşbin IU nin üzeride ise komplikasyonlar gelişmiştir. Klasik uygulama; 1500 / metrekare İM, haftada 2 kez, 4 haftadır. Özetle; kriptorşidizmde hormonal tedavinin etkinliği %20 nin altındadır ve anlamlı bir şekilde testis lokalizasyonuna bağımlıdır (13). Cerrahi Tedavi: Çocuk anestezi aldıktan sonra, testis lokalizasyonu için tekrar muayene yapmak oldukça faydalıdır. Orşiopeksinin başarı oranları testisin anatomik lokalizasyonu ile direkt ilişkilidir. Literatürde başarı oranları şu şekilde verilmiştir (14). *% 92 -------- Eksternal ring hizasındaki testis *% 89 -------- İnguinal kanaldaki testis *% 81 -------- Standart abdominal orşiopeksi sonrası başarı *% 77 -------- Staged Fowler Stephens orşiopeksi sonrası başarı *% 67 -------- Standart Fowler Stephens orşiopeksi sonrası başarı Standart orşiopeksi : Bu prosedürde anahtar basamaklar, testis ve spermatik kordun komplet mobilizasyonu, herni kesesinin yüksek ligasyonu ile PPV tamiri, vasküler bütünlüğe 11

zarar vermeden spermatik kord ve testisin gerilimsiz yerleştirilmesi ve hemiskrotum içerisinde testisin koyulabileceği süperfisial bir poş yaratmaktır. Bu yöntemde inguinal kanalın orta kesimi hizasında transvers cilt kesisi yapılır. Dermis açıldıktan sonra subkutan doku ve skarpa fasyası geçilir. Testis süperfisiyal inuginal poşta, skarpa fasyası ile eksternal oblik fasya arasında bulunabilir. Bu noktada dikkatli olunmalıdır. Testis kanalda veya hemen yakınında bulunabilir. Eğer testis kanalda ise; eksternal oblik fasya eksternal ringe doğru uzanan küçük bir insizyon ile açılır. Burada ilioinguinal siniri korumaya dikkat edilmelidir. Distal gubernakular bölgeden testis tutunduğu yerden disseke edilmelidir. Bu testisi serbestleştirir. Kramaster lifleri ve/veya süperfisyal periferal fasyadan uzanan fibröz demetler testis ve spermatik korddan uzaklaştırılır. Spermatik kord bu yapılardan serbestleştirilip kolayca mobilize olabildiğinde testis üzerindeki tunica vaginalis açılır. Komplet kord mobilizasyonu testisin skrotuma gerilimsiz yerleştirilmesi için şarttır. Operasyonun bu noktadaki anahtar basamakları şunlardır; * Kremaster kası ve internal oblik kas arasındaki liflerin komplet transseksiyonu * PPV nin spermatik kord ve yapılarından komplet seperasyonu ve herni kesesinin (periton) internal ringin hemen üzerinde mobilizasyonu * İnternal spermatik fasyanın kord yapılarından diseksiyonu Vakaların hemen hepsinde processus vajinalis ve kremasterik kasın bölünmesi; testisi skrotuma yerleştirebilmek için yeterli kord uzunluğunu sağlar. Ayrıca, vaz deferensi internal ring hizasında vasküler yapılardan ayrıştırmaya yardımcı olur. Eğer ilave bir kord uzunluğu gerekliyse retroperitoneal bir diseksiyon gerekmektedir. Yüksekte İnmemiş Testisler İçin Yardımcı Teknikler : Bazen proksimal spermatik kord yapılarının maksimum mobilizasyonu gerilimsiz bir testis yerleşimi için yeterli uzamayı sağlayamaz. Bu durumlarda daha fazla kord uzunluğu elde etmek için spermatik damarlar mediale doğru mobilize edilir. 12

Spermatik damarlar genellikle kısıtlayıcı faktörlerdir. Prentiss manevrası 1960 ta tariflenmiş olup spermatik damarları mediale alarak boylarını arttırmaya yaramaktadır. İnguinal kanal tabanını eksternal ringe doğru insize ederek ve inferior epigastrik damarları ayırarak yapılır. İnternal ring ve fasya transversalis korda lateral olarak kapatılır. Eğer yeterli uzunluk elde edilememişse basamaklı orşiopeksi yapılır. Testis, maksimal mobilizasyon sonrasında eksternal ring veya simfisiz. pubis hizasına sıkıca fikse edilir (1. basamak), 6-12 ay sonra 2. basamakla testis skrotuma indirilir. Fowler Stephens Orşiopeksi yapılan tüm manevralara rağmen testisin skrotum tabanına kadar indirilemediği, yüksek abdominal yerleşimli testis olgularında vaz deferens ve damarları dışındaki dokuların kesilip testisin kanlanmasının sadece vas deferens arterine bırakılması ile sonuçlanan bir cerrahi tekniktir. Bu çalışmada, inmemiş testise yönelik cerrahi tedavi uygulanan vakalarda, operasyonun başarısı üzerinde etkisi olabilecek faktörlerin analiz edilmesi amaçlanmıştır. 13

HASTALAR VE METOD Kliniğimizde, Aralık 2000 ve Ekim 2004 tarihleri arasında inmemiş testis tanısı ile orkiopeksi operasyonu uyguladığımız toplam yüz hasta çalışmaya dahil edildi. Hastalar retrospektif olarak iki gruba ayrılarak incelendi. Birinci grubu orkiopeksi sonrası başarı sağlanan olgular, ikinci grubu ise başarısız orkiopeksi vakaları oluşturdu. Operasyon sonrası üçüncü ayda testisin skrotum tabanında palpe edilememesi ve re-operasyon gereği duyulan olgular operasyon başarısızlığı olarak değerlendirildi. Genel anestezi altında muayene ile testisin skrotum tabanına indirilebildiği olgular, retraktil testisi olan vakalar olarak değerlendirildi ve çalışmaya dahil edilmedi. Hormonal tedavi uygulanan ve sonrasında testisleri skrotumda palpe edilebilen hastalar çalışma dışında tutuldu. İnguinal eksplorasyon sonrasında testis dokusu izlenmeyen vakalar çalışmaya alınmadı. İnguinal eksplorasyonda displastik ya da ileri derecede atrofik testis dokusu izlenen olgularada orşiektomi yapıldı, diğer olguların tümüne orşiopeksi operasyonu uygulandı. Orşiektomi yapılan hastalar çalışma grubu dışında tutuldu. Her iki gruptaki hastalar operasyon başarısı üzerinde etkisi olabileceği düşünülen parametreler açısından dökümante edildiler. Tüm hastalar testisin peroperatuvar olarak belirlenen lokalizasyonu (intraabdominal, kanaliküler ve ekstra-kanaliküler), operasyon öncesinde hormonal tedavi uygulanıp uygulanmadığı, uygulanan cerrahi yöntem (standart orkiopeksi, Fowler- Stephens orkiopeksi ), operasyon süresi, testisin operasyon öncesinde palpe edilebilir olup olmadığı, inmemiş testis tanısı konulan yaş, cerrahinin uygulandığı yaş, tanının insidental olarak konulup konulmadığı, eş zamanlı ürogenital malformasyon varlığı (hipospadias, epispadias, skrotal agenezi / hipoplazi, mikropenis, ambigus genitalya), cerrahın tecrübesi ve beraberinde patent prosesus vajinalis olup olmadığı, 14

komplikasyonlar (hematom, ilioinguinal sinir hasarı, vas hasarı, testiküler atrofi) ve operasyon sonrası üçüncü aydaki cerrahi başarı parametreleri açısından değerlendirildiler. 15

BULGULAR Aralık 2000 ve Kasım 2004 tarihleri arasında inmemiş testis nedeniyle inguinal eksplorasyon planlanan 111 hastanın verileri incelendiğinde 2 hastada (% 1.8) genel anestezi altında testisin skrotuma indirilebilmesi nedeniyle eksplorasyondan vazgeçildi, dört olguda (% 3.6) (ikisi bilateral olmak üzere) ekplorasyon sonucunda testis dokusuna rastlanılmadığı ve beş (% 4.5) olguda saptanan displastik testis dokusu nedeniyle orkiektomi yapıldığı belirlendi. Bu 11 hasta (%10) çalışma grubu dışında bırakıldı. Çalışmaya alınan yüz hastanın yaş ortalaması 5,45 (1-27) olarak belirlendi. Yüz olgunun 10 tanesinde (%10) bilateral inmemiş testis mevcuttu. Orkiopeksi yapılan toplam 110 testis biriminden 2 si (% 1.9) intraabdominal, 37 tanesi (% 33.6) kanaliküler (internal ring hizası dahil) ve 71 tanesi (% 64.5) ekstrakanaliküler (59 olgu superfisial inguinal poş ve 12 olguda yüksek skrotal yerleşimli olmak üzere) olarak saptandı. Yüzon testis ünitesinin 68 tanesi (% 61.8) sağ, 42 tanesi (% 38.2) sol olarak belirlendi. 104 testis ünitesine (% 94.5) konvansiyonel orşiopeksi, 6 testis ünitesine (% 5.5) (4 olgu 2 si bilateral) tek basamaklı Fowler-Stephens orşiopeksi uygulandı (Tablo-1). Çalışmaya alınan 110 testis biriminin postoperatif üçüncü aylık poliklinik kontrolünde 6 hastada 6 testis biriminin (% 5.4) yüksek skrotal ya da pre-pubik yerleşimli olduğu tespit edildi ve orkiopeksi başarısızlığı olarak değerlendirildi. Operasyon sonrası üçüncü ay poliklinik kontrolünde testisin skrotumda palpe edilebildiği saptanan 104 testis birimi (94 hasta) ise başarılı orkiopeksi grubunu oluşturdu. Başarısızlık saptanan olgulara yeniden orkiopeksi operasyonu uygulandı ve olguların tümünde ikinci operasyon sonrası başarı sağlandı. Bu 6 testis ünitesinden 4 tanesinde (% 67) yetersiz funikulolizis nedeniyle, 2 sinde (% 33) ise yetersiz skrotal poş hazırlandığı ve/veya yanlış planda peksi yapıldığı için testislerin yüksek skrotal kaldığı düşünüldü. 16

Tablo-1 Testis Birimi Testis Birimi (n) (%) Toplam 110 100 intraabdominal 2 1.9 kanaliküler 37 33.6 ekstrakanaliküler 71 64.5 sağ 68 61.8 sol 42 38.2 konvansiyonel orşiopeksi 104 94.5 Fowler-Stephens orşiopeksi 6 5.5 Birinci gruptaki testis birimlerinin 1 tanesi intraabdominal (% 0.9), 33 tanesi (% 31.7) kanaliküler ve 70 tanesi (% 67.3) ekstrakanaliküler olarak bulundu. İkinci gruptaki testis birimlerinin ise 1 tanesi (% 16, 6) intraabdominal, 4 tanesi (% 66.8) kanaliküler ve 1 tanesi (%16,6) ekstra kanaliküler olarak belirlendi. Tüm vakalar incelendiğinde 20 olguda (% 20) operasyon öncesi dönemde hormonal tedavi uygulandığı ve başarı sağlanamadığı için cerrahi uygulandığı saptandı. Bu yirmi hastanın 12 si (% 60) birinci grupta, 8 i (%40) ikinci grupta idi. Operasyon sonrası üçüncü ayda testisi skrotumda palpe edilemeyen olguların tümünde standart orkiopeksi uygulanmıştı. Fowler-Stephens orkiopeksi yapılan tüm olgularda testis skrotum tabanında palpe ediliyordu. Operasyon süresi her iki gruptada ortalama 52 dakika olarak olarak belirlendi. Birinci gruptaki 104 inmemiş testisin 75 inde (% 72), ikinci gruptaki 6 inmemiş testisin ise 3 ünde (% 50) testisler operasyon öncesinde palpe edilebilir idi. İnmemiş testis tanısı konulan ortalama yaş / cerrahinin uygulandığı ortalama yaş, birinci ve ikinci grupta sırası ile 3.5 / 5.0 ve 3.2 / 5.8 olarak belirlendi. İnsidental olarak konulan inmemiş testis tanısı birinci grupta 19 hastada (% 20.2) ikinci grupta ise 1 (% 16.6) hastada mevcut idi. Eş zamanlı ürogenital malformasyon varlığı açısından tüm hastalar incelendiğinde birinci grupta 4 hastada (% 4.2) hipospadias saptanırken ikinci gruptaki hiçbir testis biriminde herhangi bir malformasyon saptanmadı. Birinci 17

gruptaki testis birimlerinin 92 tanesinde (% 88.5) ve ikinci gruptaki testis birimlerinin 5 tanesinde (% 80.3) patent prosesus vajinalis saptandı. Komplikasyonlar incelendiğinde birinci gruptaki 1 hastada (% 1.06) ciltaltı hematom saptanırken ikinci grupta 1 (% 16.6) hastada yara yeri enfeksiyonu olduğu tespit edildi. TARTIŞMA VE SONUÇ 18

Veriler incelendiğinde, inguinal eksplorasyon sonucunda displastik testis dokusu saptanan olgular ve eksplorasyon sonucu herhangi bir testis dokusuna rastlanmayan olgu sayısının literatürdeki seriler ile benzer olarak bulunduğu belirlendi. Çalışma grubunu oluşturan hastaların yaş ortalaması literatürdeki serilerden yüksek olarak saptandı. Bu da ülkemizde inmemiş testis olgularının erken tanısında bir zorluk olduğunu düşündürmektedir. Çalışma grubundaki hastalarda bilateral inmemiş testis saptanan olgu sayısı ve inmemiş testisin ağırlıklı olarak sağ tarafta izlenmesi literatür ile uyumludur. Orşiopeksi sonrası başarısızlık saptanan yüksek skrotal yerleşimli 6 olgunun birinci ve ikinci operasyon verileri incelendiğinde başarısızlık nedeni olarak, yetersiz funikulolizis (%67), yetersiz skrotal poş hazırlanması ve/veya yanlış planda peksi yapılmış olduğu (% 33) sonucuna ulaşıldı. Ayrıca testis lokalizasyonu açısından her iki grup karşılaştırıldığında, başarısız orkiopeksi grubunda diğer gruba oranla daha çok intraabdominal ve kanalikuler lokalizasyonlu testis olduğu saptanmıştır. Başarılı orkiopeksi grubunda ise vakalar ağırlıklı olarak ekstrakanaliküler olarak bulundu. Bu veriler bize testisin lokalizasyonu ile operasyon başarısı arasında bir ilişki olabileceğini düşündürmektedir. Literatürdeki veriler ile benzer olarak, testis ne kadar yukarı yerleşimli ise başarı oranı o derecede düşüyor gibi görünmektedir (12,13). Operasyon öncesinde hormonal tedavi uygulanan hastaların oranı her iki grupta da benzer olarak bulundu. Bu da pre-op hormonal manipulasyonun operasyon başarısı üzerinde anlamlı bir etkisinin olmadığını düşündürmektedir. Başarısız orkiopeksi olgularının hiçbirinde Fowler Stephens orkiopeksi uygulanmamış olması da bu operasyon tipinin testisi skrotum tabanına indirme etkinliğinin bir göstergesi olabilir. Operasyon süresi, inmemiş testis tanısı konulan yaş ve cerrahi yaş parametreleri karşılaştırıldığında ise her iki grup arasında anlamlı bir fark olamadığı belirlendi. 19

Ancak başarısızlık grubundaki olgularda non-palpable testis oranı daha yüksek olarak izlendi. Bu bulgunun intraoperatif olarak saptanan testis lokalizasyonu ile de uyumlu olduğu izlendi. Eş zamanlı ürogenital malformasyonlar, PPV birlikteliği ve komplikasyonlar açısından da iki grup arasında anlamlı bir fark izlenmedi. Sonuç olarak inmemiş testis nedeniyle cerrahi planlanan olgularda operasyon başarısını belirleyen en önemli faktörlerin testisin lokalizasyonu ve cerrahi teknik olduğunu düşünmekteyiz. KAYNAKLAR: 1. Backhouse KM: The gubernaculum testis Hunteri: testicular descent and maldescent. Ann R Coll Surg Engl 1964;35:15 33. 20

2. Docimo SG: The results of surgical therapy for cryptorchidism: a literature review and analysis. J Urol 1995;154:1148 1152. 3 Frey HL, Rajfer J: Role of the gubernaculum and intraabdominal pressure in the process of testicular descent. J Urol 1984;131:574 579. 4. Muller U, Donlon T, Schmid M, et al: Deletion mapping of the testis determining locus with DNA probes in 46,XX males and in 46,XY and 46,X,dic(Y) females. Nucleic Acids Res 1986;14:6489 6505. 5. Fentener van Vlissingen JM, Koch CA, Delpech B, Wensing CJ: Growth and differentiation of the gubernaculum testis during testicular descent in the pig: changes in the extracellular matrix, DNA content, and hyaluronidase, beta-glucuronidase, and beta-n-acetylglucosaminidase activities. J Urol 1989;142:837 845. 6. Akre O, Lipworth L, Cnattingius S, et al: Risk factor patterns for cryptorchidism and hypospadias (see comments). Epidemiology 1999;10:364 369. 7. Hadziselimovic F: Treatment of cryptorchidism with GnRH. Urol Clin North Am 1982;9:413 420. 8. Andersson S, Geissler WM, Wu L, et al: Molecular genetics and pathophysiology of 17 beta-hydroxysteroid dehydrogenase 3 deficiency. J Clin Endocrinol Metab 1996;81:130 136. 9. Steinhardt GF, Kroovand RL, Perlmutter AD: Orchiopexy: planned 2-stage technique. J Urol 1985;133:434 435. 10. Attah AA, Hutson JM: The role of intra-abdominal pressure in cryptorchidism. J Urol 1993;150:994 996. 21

11. Abe T, Aoyama K, Gotoh T, et al: Cranial attachment of the gubernaculum associated with undescended testes. J Pediatr Surg 1996;31:652 655. 12. Backhouse KM: The natural history of testicular descent and maldescent. Proc R Soc Med 1966;59:357 360. 13. Tzvetkova P, Tzvetkov D: Etiopathogenesis of cryptorchidism and male infertility. Arch Androl 1996;37:117 125. 14. Backhouse KM: Development and descent of the testis. Eur J Pediatr 1982b;139:249 252. 15. Baikie G, Hutson JM: Wolffian duct and epididymal agenesis fails to prevent testicular descent. Pediatr Surg Int 1990;5:458 462. 16. Witjes JA, de Vries JD, Lock MT, Debruyne FM: Use of luteinizing-hormonereleasing hormone nasal spray in the treatment of cryptorchidism: is there still an indication? A clinical study in 78 boys with 103 undescended testicles. Eur Urol 1990;17:226 228. 17. Barada JH, Weingarten JL, Cromie WJ: Testicular salvage and age related delay in the presentation of testicular torsion. J Urol 1989;142:746 748. 18. Farrer JH, Walker AH, Rajfer J: Management of the postpubertal cryptorchid testis: a statistical review. J Urol 1985;134:1071 1076. 19. Elder JS: Laparoscopy and Fowler-Stephens orchiopexy in the management of the impalpable testis. Urol Clin North Am 1989;16:399 411. 22

20. Barthold JS, Redman JF: Association of epididymal anomalies with patent processus vaginalis in hernia, hydrocele and cryptorchidism. J Urol 1996;156:2054 2056. 21. Hoorweg-Nijman JJ, Havers HM, Delemarre-van de Waal HA: Effect of human chorionic gonadotrophin (hcg)/follicle-stimulating hormone treatment versus hcg treatment alone on testicular descent: a double-blind placebo-controlled study. Eur J Endocrinol 1994;130:60 64. 22. Illig R, Exner GU, Kollmann F, et al: Treatment of cryptorchidism by intranasal synthetic luteinising-hormone releasing hormone: results of a collaborative doubleblind study. Lancet 1977;2:518 520. 23. Batata MA, Whitmore WF Jr, Chu FC, et al: Cryptorchidism and testicular cancer. J Urol 1980;124:382 387. 24. Baumans V, Dijkstra G, Wensing CJ: The effect of orchidectomy on gubernacular outgrowth and regression in the dog. Int J Androl 1982;5:387 400. 25. Saggese G, Ghirri P, Gabrielli S, Cosenza GC: Hormonal therapy for cryptorchidism with a combination of human chorionic gonadotropin and folliclestimulating hormone: success and relapse rate. Am J Dis Child 1989;143:980 982. 26. Beasley SW, Hutson JM: Effect of division of genitofemoral nerve on testicular descent in the rat. Aust N Z J Surg 1987;57:49 51. 27. Olsen LH, Genster HG, Mosegaard A, et al: Management of the non-descended testis: doubtful value of luteinizing-hormone-releasing-hormone (LHRH). A doubleblind, placebo-controlled multicentre study. Int J Androl 1992;15:135 143. 23

24