114 Araştırma Makalesi / Re se arch Ar tic le Doi: 10.4274/npa.y6125 Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu olan Çocuk ve Ergenlerde Eşlik Eden Psikiyatrik Bozukluklar Psychiatric Comorbidity in Children and Adolescents with Attention Deficit Hyperactivity Disorder Sabri Hergüner, Arzu Hergüner Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Anabilim Dalı, Konya, Türkiye ÖZET Amaç: Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) olan çocuk ve ergenlerin yarısından fazlasında ek psikiyatrik bozuklukların olduğu bilinmektedir. Eşlik eden psikiyatrik durumlar belirtilerin görünümünü ve şiddetini, bozukluğun uzun dönemde seyrini, tedaviye yanıtı ve yaşam kalitesi algısını etkilemektedir. Bu çalışmanın amacı DEHB tanısı olan çocuk ve ergenlerde ek psikiyatrik bozuklukların sıklığını ve dağılımını araştırmak ve yaş, cinsiyet ve DEHB alt tipleri ile ilişkisini incelemektir. Yön tem: Çalışmaya Selçuk Üniversitesi, Meram Tıp Fakültesi, Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği ne başvuran ve DSM-IV ölçütlerine göre DEHB tanısı alan 133 çocuk ve ergen alınmıştır. Psikiyatrik değerlendirme yarı yapılandırılmış bir tanı aracı olan Okul Çağı Çocukları için Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi-Şimdi ve Yaşam Boyu Şekli (ÇDŞG-ŞY) ile yapılmıştır. Bulgular: Doksan sekiz olgu (%73,7) en az bir psikiyatrik ek tanı almıştır. En sık eşlik eden psikiyatrik tanılar yıkıcı davranış bozuklukları ve kaygı bozuklukları olmuştur. Psikiyatrik tanı sıklığı ve dağılımı üzerine cinsiyetin etkisi bulunmamış, ergen grubunda davranım bozukluğu, duygudurum bozuklukları ve madde kullanımı çocuk grubuna göre daha sık görülmüş, DEHB - Birleşik alt tip tanısı alanlarda yıkıcı davranış bozukluklarının daha yüksek oranda olduğu tespit edilmiştir. Son u ç: Çalışmamızda DEHB tanısı alan olgularda psikiyatrik ek tanı sıklığı daha önce yapılan çalışmalara benzer şekilde yüksek bulunmuştur. DEHB belirtilerini değerlendirirken eşlik eden psikiyatrik durumların da sorgulanması önemlidir. (Nöropsikiyatri Arflivi 2012; 49: 114-118) A n aht ar k e l i m e l e r : Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, çocuk, ergen, psikiyatrik eştanı Çıkar çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemişlerdir. ABSTRACT Ob jec ti ve: It is well known that more than half of subjects with attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD) have comorbid psychiatric disorders. There is increasing evidence that psychiatric comorbidity effects the manifestation and severity of symptoms, long-term prognosis, treatment response and quality of life in patients diagnosed with ADHD. The aim of this study was to investigate the frequency of psychiatric disorders and effects of age, gender and ADHD subtypes on comorbidity in children and adolescents with ADHD. Met hods: The study group included 133 children and adolescents who were referred to the Department of Child and Adolescent Psychiatry, Meram Faculty of Medicine, Selcuk University. All cases were diagnosed as ADHD according to DSM-IV criteria. Comorbid psychopathology was evaluated by using a standardized diagnostic instrument, The Kiddie-Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia-Present and Lifetime Version (K-SADS-PL). Results: Ninety-eight (73.7%) subjects had at least one comorbid psychiatric disorder. The most common comorbid disorders were disruptive behavior disorders and anxiety disorders. There was no effect of gender on psychiatric comorbidity. Conduct disorder, mood disorders and substance abuse were more frequent in adolescents than in children. In ADHD - Combined subtype, disruptive behavior disorders were more prevalent. C onc lu si on : The results of this study confirm that psychiatric comorbidity in children and adolescents with ADHD is very high as it was demonstrated in previous studies. Evaluation of comorbid psychiatric disorders during assessment of cases with ADHD is important. () Key words:attention-deficit hyperactivity disorder, child, adolescent, psychiatric comorbidity Conflict of interest: The authors reported no conflict of interest related to this article. Giriş Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) yaşa ve gelişim düzeyine göre uygun olmayan dikkatsizlik, aşırı hareketlilik ve dürtüsellik ile kendini gösteren nörogelişimsel bir bozukluktur (1). DEHB çocuk ve ergenlerde en sık görülen psikiyatrik bozukluklardan birisi olup bir meta-analiz çalışmasında tüm dünyada sıklığının %5,29 olduğu bildirilmiştir (2). Erkeklerde sıklığın kızlardan daha yüksek olduğu gösterilmiş, örneklemin genel toplumdan ya da kliniğe başvuran olgulardan oluşmasına bağlı olarak bu oranın 2:1 ile 9:1 arasında değiştiği belirtilmiştir (3). Psikiyatrik Hastalıkların Tanımlanması ve Sınıflandırması El Kitabı na (DSM) göre DEHB nin üç alt tipi bulunmaktadır; Yaz flm a Adresi/Address for Correspondence: Dr. Sabri Hergüner, Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Anabilim Dalı, Konya, Türkiye Gsm: +90 533 742 81 50 E-posta: cocukergen@yahoo.com Ge liş ta ri hi/re cei ved: 24.04.2011 K a bul ta ri hi/ac cep ted: 07.07.2011 Bu çalışmanın verileri Haziran 2011 tarihinde 14t h International Congress of European Society of Child and Adolescent Psychiatry (ESCAP) poster bildirisi olarak sunulmuştur. Nöropsikiyatri Arşivi Dergisi, Galenos Yayınevi taraf ndan bas lm flt r. / Archives of Neuropsychiatry, published by Galenos Publishing.
Nöropsikiyatri Arflivi 2012; 49: 114-118 115 1- Birleşik tip (DEHB-B), 2- Dikkat eksikliğinin önde olduğu tip (DEHB-DE) ve 3- Hiperaktivite-dürtüselliğin önde olduğu tip (DEHB-HD) (1). DEHB-B ve DEHB-HD erkeklerde, DEHB-DE ise kızlarda daha sık görülmektedir (3,4). DEHB tanısı alan çocuk ve ergenlerde ek psikiyatrik bozuklukların yüksek oranda görüldüğü çeşitli çalışmalarda bildirilmiştir (4,5,6,7,8,9,10). En sık eşlik eden durumlar yıkıcı davranış bozuklukları, kaygı bozuklukları ve duygudurum bozukluklarıdır. Eşlik eden psikiyatrik durumların belirtilerin görünümünü ve şiddetini, bozukluğun uzun dönemde seyrini, tedaviye yanıtı ve yaşam kalitesi algısını etkilediği bilinmektedir (11,12,13). Bu nedenle klinik değerlendirme sırasında DEHB ye eşlik eden psikiyatrik bozuklukların sorgulanmasının gerekli olduğu önerilmektedir (12,14). Bu çalışmanın amacı DEHB tanısı olan çocuk ve ergenlerde ek psikiyatrik bozuklukların sıklığını ve dağılımını araştırmak ve yaş, cinsiyet ve DEHB alt tipleri ile ilişkisini incelemektir. Yöntem Örneklem Çalışmanın örneklemini Selçuk Üniversitesi, Meram Tıp Fakültesi, Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Polikliniği ne Kasım 2010-Şubat 2011 tarihleri arasında başvuran ve bir çocuk ve ergen psikiyatri uzmanı tarafından DSM - IV ölçütlerine göre DEHB tanısı konan 6-18 yaş arasındaki çocuk ve ergenler oluşturmuştur. İçleme ve dışlama ölçütlerini karşılayan tüm olgular çalışmaya alınmıştır. Çalışma için içleme ölçütleri a) 6-18 yaşları arasında olmak, b) DSM - IV ölçütlerine göre DEHB tanısı almış olmak, c) Görüşmeye uyum gösterebilecek sosyal ve zihinsel işlevsellikte olmak; dışlama ölçütleri ise a) Zeka geriliği, psikotik bozukluk, yaygın gelişimsel bozukluk gibi bilişsel durumu bozan hastalıkların olması, b) Psikiyatrik belirtileri açıklayacak tespit edilmiş genetik, nörolojik ve/veya metabolik bir bozukluğun olması, c) Daha önce psikiyatrik bir tedavi almış olmak olarak belirlenmiştir. Uygulama Kasım 2010-Şubat 2011 tarihleri arasında Meram Tıp Fakültesi, Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Polikliniği ne 728 olgu başvurmuş, bunların 173 üne DSM ölçütlerine göre birinci yazar tarafından DEHB tanısı konmuştur. İçleme-dışlama ölçütlerini karşılayan ve araştırmaya katılmayı kabul eden 133 çocuk - ergen ile anne ve/veya babası örneklem grubunu oluşturmuştur. Çalışma grubunda yer alan tüm olgulara ve ebeveynlerine çalışmanın amacı anlatılmış ve onamları alınmıştır. Araştırma Meram Tıp Fakültesi Etik Kurulu tarafından onaylanmıştır. DEHB tanısı konduktan sonra ilk önce araştırmacılar tarafından hazırlanmış olan sosyodemografik veri formu doldurulmuştur. Ardından Okul Çağı Çocukları için Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi Şimdi ve Yaşam Boyu Şekli kullanılarak ikinci yazar tarafından psikiyatrik değerlendirme yapılmıştır. Araçlar Veri Formu: Çocuğun yaşı, cinsiyeti, eğitimi, genel tıbbi durumu, anne ve babanın yaşı ve eğitimi hakkında veri toplama amacı ile ebeveynlerden alınan bilgilere göre doldurulmuştur. Okul Çağı Çocukları İçin Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi-Şimdi ve Yaşam Boyu Şekli Türkçe Uyarlaması (ÇDŞG-ŞY-T): ÇDŞG-ŞY çocuk ve ergenlerin geçmişteki ve şu andaki psikopatolojilerini saptamak amacıyla Kaufman ve arkadaşları tarafından geliştirilmiş yarı yapılandırılmış bir görüşme formudur (15). ÇDŞG-ŞY, anne-baba ve çocuğun kendisiyle görüşme yoluyla uygulanır ve en sonunda tüm kaynaklardan (anne-baba, çocuk, okul) alınan bilgiler doğrultusunda değerlendirme yapılır. Eğer farklı kaynaklardan elde edilen bilgiler arasında uyumsuzluk varsa klinisyen kendi klinik yargısını kullanır. Görüşme çizelgesinin Türkçe uyarlamasının geçerlilik ve güvenilirlik çalışması Gökler ve arkadaşları tarafından yapılmıştır (16). İstatistiksel Analiz Çalışmanın verileri SPSS (Statistical Package for Social Sciences) 16.0 programı kullanılarak incelenmiştir. Sayısal değerler ortalama ve standart sapma, sıklık ile ilgili değerler ise yüzde olarak verilmiştir. DEHB alt tiplerinin psikiyatrik tanı üzerine etkisi incelenirken, olgu sayısı az olduğu için DEHB-HD grubu çıkarılmış, sadece DEHB-B ile DEHB-DE karşılaştırılmıştır. Çocuk / ergen, kız / erkek ve DEHB-B / DEHB-DE grupları arasındaki sürekli değişkenlerin karşılaştırılmasında t-testi, kategorik değişkenlerin karşılaştırılmasında ki-kare kullanılmıştır. Yaşın psikiyatrik ek tanı sıklığına etkisi Spearman korelasyon analizi ile yapılmıştır. Anlamlılık değeri p<,05 olarak alınmıştır. Bulgular Çalışmaya DEHB tanısı almış 133 çocuk ve ergen katılmıştır. Olguların yaş ortalaması 9,95±3,02 (6-18) yıldır. Çalışma grubu 101 (%75,9) erkek ve 32 (%24,1) kızdan oluşmuştur. Erkeklerin yaş ortalaması 10,02±3,14 yıl iken, kızların yaş ortalaması 9,71±2,62 yıldır. DEHB alt tipleri açısından incelendiğinde çalışmaya alınan olguların 81 i (% 60,9) DEHB-B, 48 u (%36,1) DEHB-DE ve 4 ü (%3) DEHB- D grubunda yer almıştır. Alt tiplerin cinsiyete göre dağılımına bakıldığında ise erkeklerde en sık DEHB-B, kızlarda en sık DEHB- E bulunmuştur (Tablo 1). ÇDŞG-ŞY-T ile yapılan psikiyatrik değerlendirmeye göre 98 olgu (%73,7) en az bir, 74 olgu (%55,6) ise iki ve daha fazla psikiyatrik tanı almıştır. Çalışmaya katılanların aldıkları ortalama psikiyatrik tanı sayısı 1,68±1,37 (0-5) olarak bulunmuştur. Toplam psikiyatrik tanı sayısının dağılımı Şekil 1 de gösterilmiştir. En sık görülen psikiyatrik tanı grubu yıkıcı davranış bozuklukları (%43,6) ve kaygı bozuklukları (%41,4) olurken, en sık tespit edilen psikiyatrik bozukluklar karşıt olma karşıt gelme bozukluğu (KOKGB) (%43,6), enürezis (%21,1), özgül fobi (%17,3) ve sosyal kaygı bozukluğu (%14,3) olmuştur. Psikiyatrik bozuklukların sıklığının ve dağılımının yaş ile olan ilişkisini incelemek amacıyla çalışmaya katılan olgular 12 yaş kesim noktası alınarak <12 yaş Çocuk (n=90), 12 yaş ise Ergen (n=43) olmak üzere iki gruba ayrılmış ve aldıkları psikiyatrik tanılar açısından karşılaştırılmıştır. Ergen grubunda psikiyatrik tanı sıklığı çocuk grubuna göre daha yüksek olmasına rağmen (%81,4- %70,0), bu fark istatiksel açıdan anlamlı düzeye ulaşmamıştır. Davranım bozukluğu (DB), duygudurum bozuklukları, madde kullanımı ve depresif uyum güçlüğü ergen grubunda istatiksel olarak daha yüksek oranda görülmüştür. Bunun yanında yaş ile psikiyatrik ek tanı sayısı Spearman korelasyon analizi ile
116 Nöropsikiyatri Arflivi 2012; 49: 114-118 incelendiğinde doğrusal bir ilişki bulunmuştur (r=,204, p=,019). DEHB olan çocuk ve ergenlerde eşlik eden psikiyatrik bozuklukların dağılımı Tablo 2 de gösterilmiştir. Cinsiyetin psikiyatrik ek bozukluklar üzerine etkisi incelendiğinde, kız ve erkekler arasında tanı sıklığı açısından fark görülmemiştir (%71,9-%74,3). Psikiyatrik tanıların dağılımı incelendiğinde de gruplar arasında farklılık bulunmamıştır. Bununla beraber erkek olgularda KOKGB ve DB kızlardan daha sık olmasına rağmen (%47,5-%31,3; %8,9-%0), bu fark istatiksel olarak anlamlılık düzeyine ulaşmamıştır. DEHB alt tiplerinin eşlik eden psikiyatrik tanıların dağılımı üzerine etkisini araştırmak için DEHB-B ve DEHB-DE arasında Tab lo 1. Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu olan çocuk ve ergenlerin klinik özellikleri Toplam Kız Erkek p N=133 N=32 N=101 değeri Yaş - yıl 9,95±3,02 9,71±2,62 10,02±3,14,585 DEHB alt tip-n (%) DEHB-B 81 (60,9) 13 (40,6) 68 (67,3),012 DEHB-DE 48 (36,1) 19 (59,4) 29 (28,7),003 DEHB-HD 4 (3) 0 (0) 4 (3,0),572 DEHB-B: Birleşik tip; DEHB-DE: Dikkat eksikliğinin önde olduğu tip; DEHB-HD: Hiperaktivite-dürtüselliğin önde olduğu tip karşılaştırma yapılmıştır. DEHB - B tanısı alanlarda DEHB-DE tanısı alanlara göre sadece yıkıcı davranış bozuklukları daha sık görülmüştür (%64,2 - % 10,4, p<,0001). Tartışma Bu çalışmada DEHB tanısı almış çocuk ve ergenlerdeki ek psikiyatrik bozuklukların sıklığı ve dağılımı yarı-yapılandırılmış bir psikiyatrik görüşme çizelgesi kullanılarak araştırılmış ve yaş, cinsiyet ve DEHB alt tiplerinin eşlik eden psikiyatrik durumlar üzerine etkileri incelenmiştir. Çalışmaya katılanların dörtte üçü en az bir psikiyatrik bozukluk tanısı almıştır. Psikiyatrik tanı sıklığı ve dağılımı üzerine cinsiyetin etkisi bulunmamış, ergen grubunda Olgu sayısı 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 35 24 40 0 1 2 3 4 5 Tanı sayısı Şekil 1. DEHB olan olguların aldıkları toplam psikiyatrik ek tanı sayısının dağılımı 22 6 6 Tablo 2. Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu olan çocuk ve ergenlerde psikiyatrik tanı dağılımı Toplam Çocuk Ergen N=133 N=90 N=43 p % n % n % n Psikiyatrik ek tanı 73,7 98 70,0 63 81,4 35,208 YDB 43,6 58 44,4 40 41,9 18,853 KOKGB 43,6 58 44,4 20 41,9 18,853 Davranım Bozukluğu 6,8 9 0 0 20,9 9,000 Kaygı Bozuklukları 41,4 55 40,0 36 44,2 19,708 Özgül Fobi 17,3 23 16,7 15 18,6 8,783 SKB 14,3 19 14,4 13 14,0 6,940 AKB 12,8 17 11,1 10 16,3 7,416 YKB 2,3 3 2,2 2 2,3 1 1,0 OKB 3,0 4 2,2 2 4,7 2,594 Duygudurum Bozuklukları 8,3 11 3,3 3 18,6 8,005 MDB 6,0 8 3,3 3 11,6 5,111 Distimi 1,5 2 0 0 4,7 2,103 Bipolar Bozukluk 0,8 1 0 0 2,8 1,323 Uyum Güçlüğü 15,8 21 10,0 9 27,9 12,011 Depresif 8,3 11 3,3 3 18,6 8,012 Anksiyeteli 7,5 10 6,7 6 9,3 4,116 Eliminasyon Bozuklukları 24,8 33 22,3 20 30,2 13,618 Enüresis 21,1 28 20,0 18 23.2 10,876 Enkopresis 6 8 6,7 6 4,7 2,596 Madde Kullanımı 4,5 6 0 0 14,0 6,001 Tik Bozuklukları 13,5 18 10,0 9 20,9 9,106 YDB: Yıkıcı Davranış Bozuklukları; KOKGB: Karşıt Olma Karşıt Gelme Bozukluğu; SKB: Sosyal Kaygı Bozukluğu; AKB: Ayrılık Kaygısı Bozukluğu; YKB: Yaygın Kaygı Bozukluğu; OKB: Obsesif Kompulsif Bozukluk; MDB: Major Depresif Bozukluk
Nöropsikiyatri Arflivi 2012; 49: 114-118 117 davranım bozukluğu, duygudurum bozuklukları, uyum güçlüğü ve madde kullanımı çocuk grubuna göre daha sık görülmüş, DEHB-B tanısı alanlarda yıkıcı davranış bozukluklarının daha yüksek oranda olduğu tespit edilmiştir. Elde edilen bulgular yazın bilgileri ışığında aşağıda tartışılmıştır. Çalışmamıza katılan olguların %60,9 unda DEHB-B, %36,1 inde DEHB-DE ve %3 ünde DEHB-HD olduğu görülmüştür. Gerek saha gerekse klinik örneklemli çalışmalarda en sık DEHB - B, sonra DEHB-DE, en az ise DEHB-HD olduğu bildirilmiştir (4,7, 8,17). Cinsiyete göre alt tiplerin dağılımına bakıldığında ise çalışmamızda kızlarda DEHB-DE, erkeklerde ise DEHB-B en çok görülen alt tipler olmuştur. DEHB-B nin erkeklerde, DEHB-DE nin ise kızlarda daha sık görüldüğü önceki çalışmalarda da bildirilmiştir (3,18,19). Çalışmamızda 133 olgunun 98 inde (%73,7) en az bir psikiyatrik bozukluğun eşlik ettiği saptanmıştır. Bu oran, benzer yöntem ile farklı ülkelerde yapılan çalışmaların sonuçlarıyla uyumludur (7,8,10). Brezilya da yapılan bir araştırmada DEHB tanısı alan 421 çocuk ve ergenin %70,1 inde psikiyatrik ek tanı tespit edilmiştir (7). Byun ve arkadaşlarının Kore de DEHB tanısı almış 105 çocuk ve ergenle yaptıkları çalışmada grubun %76,2 sinde en az bir psikiyatrik tanının DEHB ye eşlik ettiği bildirilmiştir (8). İran da psikiyatri kliniğine başvuran DEHB tanılı 171 çocuk ve ergen ile yapılan başka bir çalışmada ise psikiyatrik bozukluk sıklığı %73 olarak bulunmuştur (10). Kendi çalışmamız ve benzer çalışmaların sonuçları incelendiğinde DEHB olan çocuk ve ergenlerin önemli bir kısmında en az bir psikiyatrik bozukluğun eşlik ettiği görülmektedir. Ancak elde edilen veriler incelenirken, çalışmamızın klinik temelli bir araştırma olduğu göz önünde bulundurulması gerekir. Ek psikiyatrik durumların varlığı işlevselliği olumsuz etkilediği için hastaneye başvuruyu kolaylaştırmış, bu nedenle de psikiyatrik bozuklukların oranı yapay ve yanlı olarak artmış olabilir (8,9). Eşlik eden bozuklukların gerçek oranlarını belirlemede toplum temelli çalışmaların sonuçları daha geçerli olacaktır. Bunun yanında ek psikiyatrik bozuklukların-en azından kliniğe başvurmuş olgularda-dehb için istisnai bir durum değil, neredeyse kural olduğu söylenebilir. Çalışmamızda DEHB ye en sık eşlik eden tanı grubu yıkıcı davranış bozuklukları, psikiyatrik bozukluk ise KOKGB olmuştur. Birçok çalışmada DEHB tanısı alan çocuk ve ergenlerde en sık görülen psikiyatrik bozukluğun KOKGB olduğu ve %39-%59 oranında görüldüğü bildirilmiştir (4,7,8,10). Bazı araştırmacılar DEHB yi KOKGB ve DB gelişimi için bir risk etmeni olarak değerlendirmiştir (12, 20). DEHB belirtilerinin şiddetinin artması ile diğer yıkıcı davranış bozuklukların ortaya çıktığı, hafif düzeydeki karşıt olma belirtilerinin DEHB olarak, orta ve ağır düzeydeki belirtilerin ise KOKGB ve DB olarak kendini gösterdiği, bu nedenle de DEHB, KOKGB ve DB nin bir yelpaze içerisinde birbirinin devamı olarak yorumlanabileceği öne sürülmüştür (20). Bununla birlikte DEHB + KOKGB / DB nin DEHB nin daha şiddetli ve farklı bir şekli olduğu da önerilmektedir (21,22). Çalışmamızda en sık görülen ikinci psikiyatrik ek tanı grubu kaygı bozuklukları olmuştur. Kaygı bozukluklarının DEHB olgularının ortalama %25 inde görüldüğü ve bu oranın genel topluma göre 3 kat daha fazla olduğu bildirilmiştir (8,9,12,23,24). Kaygı bozukluğu ve DEHB birlikteliğinin daha yüksek oranda dikkat sorunları, okul reddi ve duygudurum bozukluğu ile ilişkili olduğu ve sosyal uyumu azalttığı gösterilmiştir (25). Ayrıca kaygı belirtilerinin eşlik ettiği DEHB nin ayrı bir alt tip olduğu ve DEHB / Kaygılı Tip olarak tanımlanabileceği belirtilmektedir (26). Çalışmamızda üçüncü en sık ek psikiyatrik tanı grubu eliminasyon bozuklukları olmuştur. Enürezisin DEHB olan olgularda olmayanlara göre 2-3 kat daha sık görüldüğü ve dikkat eksikliği puanları ile enürezis arasında yakın ilişki olduğu gösterilmiştir (27,28). DEHB olgularında görülen öncelik belirlemede yetersizlik ve zayıf kendini denetleme becerisinin enkoprezise neden olduğu düşünülmektedir (29). Bir gözden geçirme yazısında DEHB de depresif bozuklukların sıklığı %9-38 arasında verilmiştir (30). Araştırmamızda depresif bozuklukların görece daha düşük oranda (%7,5) bulunması örneklem grubundaki ergen hastaların az sayıda olması ile açıklanabilir. DEHB belirtilerinden kaynaklanan eğitim hayatı, sosyal ilişkiler ve aile içi yaşantı ile ilişkili sorunların depresif bozuklukların ortaya çıkmasında katkısı olabileceği iddia edilmiştir (12). Ayrıca DEHB tedavisinin depresyon gelişmesine karşı koruyucu etki gösterebileceği önerilmiştir (31). Bu nedenle DEHB tanısı alan olgularda depresif belirtilerin sorgulanması önemlidir. Çalışmamızda cinsiyetin ek tanı dağılımı üzerine etkisi bulunmamıştır. DEHB olanlarda cinsiyetin eşlik eden psikiyatrik bozukluklar üzerine etkisini inceleyen araştırmalar, kız ve erkek grupları arasında bir farkın olmadığını göstermiştir (3,8,10,18). Bu durum, psikiyatrik ek tanıların cinsiyetten bağımsız ancak DEHB ile doğrudan ilişkili olması ile açıklanmıştır. Kız olguların DEHB nedeniyle psikiyatri kliniklerine daha az başvurdukları ve eşlik eden diğer psikiyatrik sorunlardan dolayı kliniğe başvurularının daha ön planda olduğu belirtilmiştir (3,18). Çalışmamızda yaşın artmasıyla psikiyatrik tanı sıklığının arttığı ve yaş ile psikiyatrik tanı sayısı arasında doğrusal bir ilişki olduğu bulunmuştur. Ayrıca davranım bozukluğu, duygudurum bozuklukları ve madde kullanımı ergenlerde çocuklara göre daha sık görülmüştür. Yazında, DEHB olgularının yarısından fazlasında eşlik eden en az bir bozukluk olduğunu ve yaşla birlikte bu oranın arttığını gösteren pek çok çalışma bulunmaktadır (18,19). DEHB tedavisinin sadece DEHB belirtilerini değil, ileri yıllarda ortaya çıkması muhtemel psikiyatrik durumları da önleyebileceği belirtilmektedir (31). Amerika Birleşik Devletleri nde yapılan klinik temelli bir çalışmada (32), DEHB-B alt tipinde KOKGB ve DB tanılarının daha yüksek oranda olduğu gösterilmiştir. Kendi çalışmamızla benzer yöntemle yapılan iki araştırmanın birisinde (İran) DEHB alt tipleri ile eşlik eden psikiyatrik ek tanılar arasında bir ilişki olmadığı bulunmuşken diğerinde (Kore) birleşik alt tip ile yıkıcı davranış bozuklukları arasında anlamlı ilişki bildirilmiştir (8,10). Çalışmamızda DEHB-B grubunda yıkıcı davranış bozukluklarının daha sık olduğu görülmüştür. Bu durumun DEHB-B de daha yüksek düzeyde görülen dürtüsellik, tepki engellemede zorlanma ve yürütücü işlevlerde bozulma ile ilişkili olabileceği belirtilmiştir (20). Yarı-yapılandırılmış bir görüşme çizelgesi kullanılarak yapılmış olmasına rağmen çalışmamızın bazı sınırlılıkları bulunmaktadır. Psikiyatrik ek tanıların sıklığı ve dağılımı bir üniversite hastanesine başvuran çocuk ve ergenlerde incelenmiştir. Bu nedenle verilerin genel topluma uyarlanması mümkün değildir. Çalışmamızda kontrol grubu olmadığından psikiyatrik tanıların sıklığı ve dağılımı açısından bir karşılaştırma yapılamamıştır. Ayrıca DEHB olgularının belirti şiddetini değerlendirmek için bir ölçme aracı kullanılmamıştır.
118 Nöropsikiyatri Arflivi 2012; 49: 114-118 Sonuç Çalışmamızda bir çocuk ve ergen psikiyatrisi kliniğine başvuran ve DEHB tanısı alan çocuk ve ergenlerin dörtte üçünde en az bir psikiyatrik bozukluğun olduğu bulunmuştur. DEHB ye başka herhangi bir bozukluğun eşlik etmesi klinik tabloyu ağırlaştıran, seyri kötüleştiren, tedaviyi güçleştiren ve tedavi maliyetini artıran bir durumdur. Bu nedenle DEHB belirtilerini değerlendirirken eşlik eden psikiyatrik durumların da sorgulanması önemlidir. Bu alanda genel toplum temelli, daha geniş örneklemli çalışmalara ihtiyaç vardır. Kaynaklar 1. Amerikan Psikiyatri Birliği. Psikiyatrik Hastalıkların Tanımlanması ve Sınıflandırması El Kitabı, Gözden Geçirilmiş Dördüncü Baskı (DSM-IV- R). E Köroğlu, ed. Ankara, Hekimler Yayın Birliği; 2000. 2. Polanczyk G, de Lima MS, Horta BL, Biederman J, Rohde LA. The worldwide prevalence of ADHD: a systematic review and metaregression analysis. Am J Psychiatry 2007; 164:942-948. 3. Rucklidge JJ. Gender differences in attention-deficit/hyperactivity disorder. Psychiatr Clin North Am 2010; 33:357-373. 4. Spencer TJ, Biederman J, Mick E. Attention-deficit/hyperactivity disorder: diagnosis, lifespan, comorbidities, and neurobiology. J Pediatr Psychol 2007; 32:631-642. 5. Wilens TE, Biederman J, Brown S, Tanguay S, Monuteaux MC, Blake C, Spencer TJ. Psychiatric comorbidity and functioning in clinically referred preschool children and school-age youths with ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002; 41:262-268. 6. Busch B, Biederman J, Cohen LG, Sayer JM, Monuteaux MC, Mick E, Zallen B, Faraone SV. Correlates of ADHD among children in pediatric and psychiatric clinics. Psychiatr Serv 2002; 53:1103-1111. 7. Souza I, Pinheiro MA, Denardin D, Mattos P, Rohde LA. Attentiondeficit/hyperactivity disorder and comorbidity in Brazil: comparisons between two referred samples. Eur Child Adolesc Psychiatry 2004; 13:243-248. 8. Byun H, Yang J, Lee M, Jang W, Yang JW, Kim JH, Hong SD, Joung YS. Psychiatric comorbidity in Korean children and adolescents with attention-deficit hyperactivity disorder: psychopathology according to subtype. Yonsei Med J 2006; 47:113-121. 9. Ghanizadeh A, Mohammadi MR, Moini R. Comorbidity of psychiatric disorders and parental psychiatric disorders in a sample of Iranian children with ADHD. J Atten Disord 2008; 12:149-155. 10. Ghanizadeh A. Psychiatric comorbidity differences in clinic-referred children and adolescents with ADHD according to the subtypes and gender. J Child Neurol 2009; 24:679-684. 11. Biederman J. Attention-deficit/hyperactivity disorder: a selective overview. Biol Psychiatry 2005; 57:1215-1220. 12. Taurines R, Schmitt J, Renner T, Conner AC, Warnke A, Romanos M. Developmental comorbidity in attention deficit hyperactivity disorder. Atten Defic Hyperact Disord 2010; 2:267-289. 13. Yıldız Ö, Çakın-Memik N, Ağaoğlu B. Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu tanılı çocuklarda yaşam kalitesi: Kesitsel bir çalışma. Nöropsikiyatri Arşivi 2010; 47:314-318. 14. Pliszka S; AACAP Work Group on Quality Issues. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescent with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007; 46:894-921. 15. Kaufman J, Birmaher B, Brent D, Rao U, Flynn C, Moreci P, Williamson D, Ryan N. Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School - Age Children - Present and Lifetime Version (K-SADS-PL): Initial reliability and validity data. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36:980-988. 16. Gökler B, Ünal F, Pehlivantürk B, Kültür EÇ, Akdemir D, Taner Y. Okul Çağı Çocukları için Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi - Şimdi ve Yaşam Boyu Şekli - Türkçe uyarlamasının geçerlik ve güvenirliği. Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi 2004; 11:109-116. 17. Biederman J, Monuteaux MC, Mick E, Spencer T, Wilens TE, Klein KL, Price JE, Faraone SV. Psychiatric, neuropsychological, and psychosocial features of DSM-IV subtypes of attention deficit/ hyperactivity disorder: Results from a clinically referred sample. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998; 37:185-193. 18. Biederman J, Mick E, Faraone SV, Braaten E, Doyle A, Spencer T, Wilens TE, Frazier E, Johnson MA. Influence of gender on attention deficit hyperactivity disorder in children referred to a psychiatric clinic. Am J Psychiatry 2002; 159:36-42. 19. Biederman J, Monuteaux MC, Mick E, Spencer T, Wilens TE, Klein KL, Price JE, Faraone SV. Psychopathology in females with attentiondeficit/hyperactivity disorder: a controlled, five-year prospective study. Biol Psychiatry 2006; 60:1098-1105. 20. Connor DF, Steeber J, McBurnett K. A review of attention deficit hyperactivity disorder complicated by symptoms of oppositional defiant disorder or conduct disorder. J Dev Behav Pediatr 2010; 31:427-440. 21. Christiansen H, Chen W, Oades RD, Asherson P, Taylor EA, Lasky-Su J, Zhou K, Banaschewski T, Buschgens C, Franke B, Gabriels I, Manor I, Marco R, Müller UC, Mulligan A, Psychogiou L, Rommelse NN, Uebel H, Buitelaar J, Ebstein RP, Eisenberg J, Gill M, Miranda A, Mulas F, Roeyers H, Rothenberger A, Sergeant JA, Sonuga-Barke EJ, Steinhausen HC, Thompson M, Faraone SV. ADHD comorbidity findings from the MTA study: comparing comorbid subgroups. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001; 40:147-158. 22. Christiansen H, Chen W, Oades RD, Asherson P, Taylor EA, Lasky-Su J, Zhou K, Banaschewski T, Buschgens C, Franke B, Gabriels I, Manor I, Marco R, Müller UC, Mulligan A, Psychogiou L, Rommelse NN, Uebel H, Buitelaar J, Ebstein RP, Eisenberg J, Gill M, Miranda A, Mulas F, Roeyers H, Rothenberger A, Sergeant JA, Sonuga-Barke EJ, Steinhausen HC, Thompson M, Faraone SV. Co-transmission of conduct problems with attention-deficit/hyperactivity disorder: familial evidence for a distinct disorder. J Neural Transm 2008; 115:163-175. 23. Souza I, Pinheiro MA, Mattos P. Anxiety disorders in an attentiondeficit/hyperactivity disorder clinical sample. Arq Neuropsiquiatr 2005; 63:407-409. 24. Jarrett MA, Ollendick TH. A conceptual review of the comorbidity of attention-deficit / hyperactivity disorder and anxiety: implications for future research and practice. Clin Psychol Rev 2008; 28:1266-1280. 25. Bowen R, Chavira DA, Bailey K, Stein MT, Stein MB. Nature of anxiety comorbid with attention deficit hyperactivity disorder in children from a pediatric primary care setting. Psychiatry Res 2008; 15:201-209. 26. Power TJ, Costigan TE, Eiraldi RB, Leff SS. Variations in anxiety and depression as a function of ADHD subtypes defined by DSM-IV: do subtype differences exist or not? J Abnorm Child Psychol 2004; 32:27-37. 27. Robson WL, Jackson HP, Blackhurst D, Leung AK. Enuresis in children with attention-deficit hyperactivity disorder. South Med J 1997; 90:503-505. 28. Elia J, Takeda T, Deberardinis R, Burke J, Accardo J, Ambrosini PJ, Blum NJ, Brown LW, Lantieri F, Berrettini W, Devoto M, Hakonarson H. Nocturnal enuresis: a suggestive endophenotype marker for a subgroup of inattentive attention deficit/ hyperactivity disorder. J Pediatr 2009; 155:239-244. 29. Johnston BD, Wright JA. Attentional dysfunction in children with encopresis. J Dev Behav Pediatr 1993; 14:381-385. 30. Pliszka SR. Comorbidity of attention-deficit/hyperactivity disorder with psychiatric disorder: an overview. J Clin Psychiatry 1998; 59(Suppl 7) :50-58. 31. Daviss WB, Birmaher B, Diler RS, Mintz J. Does pharmacotherapy for attention-deficit/hyperactivity disorder predict risk of later major depression? J Child Adolesc Psychopharmacol 2008; 18:257-264. 32. Eiraldi RB, Power TJ, Nezu CM. Patterns of comorbidity associated with subtypes of attention-deficit/hyperactivity disorder among 6- to 12-yearold children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36:503-514.