APİKAL LEZYONLU DİŞLERDE TEK SEANSTA KANAL TEDAVİSİ

T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Endodonti Anabilim Dalı APİKAL LEZYONLU DİŞLERDE TEK SEANSTA KANAL TEDAVİSİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Fatma ALTIPARMAK Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. B. Oğuz AKTENER İZMİR-2015

ÖNSÖZ APİKAL LEZYONLU DİŞLERDE TEK SEANSTA KANAL TEDAVİLERİ adlı çalışmam süresince her yardım ve fedakarlığı sağlayan, tecrübe ve güler yüzü ile çalışmama ışık tutan, destekleyen sayın hocam Prof. Dr. B. Oğuz AKTENER e ve eğitim hayatım boyunca bilgilerini aktaran sevgili asistanlarıma benden maddi ve manevi hiçbir desteği esirgemeyen aileme teşekkürlerimi bir borç bilirim. İzmir-2015 Stj. Diş Hekimi Fatma ALTIPARMAK

İÇİNDEKİLER 1.GİRİŞ VE AMAÇ 2.ENDODONTİK MİKROBİYOLOJİ 2.1.Kök Kanal Sistemindeki Mikroorganizmaların Biyolojisi,Konak- Parazit İlişkisi....2 2.2. Endodontik Enfeksiyonlarda Bakteriyel Patojenite ve Virülans...3 2.3. Mikroorganizmalar Arası Etkileşim.....5 2.4. Pulpitislerin Etiyolojisi....6 2.4.1. Mikrobiyolojik etkenler..... 6 2.4.2. Fiziksel etkenler.....7 2.4.3. Kimyasal etkenler.. 7 3. KÖK KANAL TEDAVİSİNDE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR 3.1. Kök kanal preperasyonu ve irrigasyonu...9 3.2.İzolasyon ve enstrümantasyon.10 3.3.Kanal içi medikasyon..10 3.3.1.Vital dişler...13 3.3.2.Enfekte dişler.14 4. TEK SEANSTA YAPILAN KÖK KANAL TEDAVİLERİ 4.1. Olgu Seçimi 17 4.1.1. Endikasyonlar 17 4.1.2. Kontrendikasyonlar...18 4.2.Tek Seans Kök Kanal Tedavisinin Temeli..19 4.3.Tek Seanslı Kök Kanal Tedavisinin Klinik, Radyografik İncelenmesi...19

5.APİKAL LEZYONLARDA TEDAVİ SINIRLARI 5.1.Periapikal İltihapların Sınıflandırılması... 26 5.2.Periapikal Lezyonların Histopatolojisi..28 6.SONUÇ/ÖZET.32 7.KAYNAKLAR..34 8.ÖZGEÇMİŞ..42

1. GİRİŞ VE AMAÇ Kök kanal tedavisi, kron ve kök pulpasının yani pulpa dokusunun tamamının yada tamamına yakın bir kısmının çıkartılması, kök kanallarının temizlenmesi, kanalların mekanik olarak şekillendirilmesi, kanal boşluğu içinde var olan mikroorganizmalar ve enfekte dokuların uzaklaştırılarak kanal boşluğunun sızdırmaz bir şekilde doldurulması işlemidir. Dişte hiçbir klinik rahatsızlığın olmaması, destek yumuşak dokuların normal görünümü, dişin normal fonksiyonunu gerçekleştirebilmesi, radyografik değerlendirmede periodontal ve periapikal dokuların sağlıklı görünümü, kök kanal tedavisinin başarısının bir göstergesidir (1,2,3). Bu tezin amacı, apikal lezyonlu dişlerin tedavi sınırlarının, güncel yaklaşımların, tek seansta kanal tedavisinin değerlendirilmesidir.

2.ENDODONTİK MİKROBİYOLOJİ 2.1.Kök Kanal Sistemindeki Mikroorganizmaların Biyolojisi, Konak-Parazit İlişkileri Daimi oral mikroflora kültürü yapılabilen bakteri türlerinin 300 den fazla türünü ve mevcut yöntemlerle saptayamadığımız bilinmeyen sayıda türü kapsamaktadır(4) bunun yanı sıra endodontik enfeksiyonlardan sınırlı sayıda bakteri izole edilmektedir. Kök kanal sisteminin ekolojik dinamikleri ile ilgili bilgiler, Fabricius ve arkadaşlarının(5,6) maymunlarda gerçekleştirdiği bir dizi araştırma ile açıklanabilir. Araştırmalar periapikal dokularda yıkım bulunan bir dişin kök kanalından sekiz cins bakteri izole etmişlerdir. Örnek içinde oransal olarak en baskın bulunan cinsler sırasıyla; Provetella oralis, Fusobacterium nuklephorum, Fusobakterium nukleatum ve Peptostreptococcus anaerobius olmuş ve her biri toplam izole edilmiş bakteri sayısının %10 undan fazlasını oluşturmuştur. Elde edilen fakültatif cinsler olan Enterococcus faecalis ve Streptococcus anginosus ise, izole edilmiş bakterilerin tamamı içinde %5 den az bir oranı oluşturmuşlardır. Sekiz cins bakteri de labaratuvarda saf kültürler olarak çoğaltıldıktan sonra, her biri eşit oranda (%12.5) olacak şekilde, pulpaları travmatize edilmiş 12 adet kök kanalı içine yerleştirip, 6 ay süreyle bekletilmiş ve bu süre sonunda 12 kök kanalından alınan örneklerde, sekiz bakteri cinsinin de ortalama olarak orijinal dişteki oranlarında bulundukları bildirilmiştir. 2

Kök kanal enfeksiyonları zorunlu ve fakültatif anaerobik bakterilerin baskın olduğu karışık semispesifik enfeksiyonlardır (7)Kök kanalındaki mikroorganizmaların biyolojisi çeşitli faktörler tarafından düzenlenir. Öncelikle, kök kanalına giren bakteriler arasında doğal bir seleksiyon gerçekleşir. Bakteriler çürük lezyonu yoluyla kök kanalına giriş yaptığı durumda tükürük ve plak florası kök kanalıyla ilişkisi olduğundan; kanala giren baskın mikroorganizmalar; streptococlar, Gram pozitif fakültatif ve anaerop çomaklar olur. Enterococcus faecalis ve Candida albicans ağız kavitesindeki en dirençli mikroorganizmalardır (8,9) bunlar kök kanal sisteminde zor şartlarda bile yaşamlarını sürdürebilmektedir. C.albicans, incelenen deney modellerinde en sık görülen ve en yüksek virulansa sahip Candida türüdür. Virulans faktörlerin değişkenliği sayesinde C.albicans dentine tutunabilmekte ve hatta penetre olabilmektedir. Enfekte kök kanallarında mantarların bulunma oranı %1 ile %17 arasında değişiklik göstermektedir (10,11). Bu mikroorganizmaların kök kanal sisteminden uzaklaştırılmasında bazı güçlükler yaşanabilmektedir. 2.2. Endodontik Enfeksiyonlarda Bakteriyel Patojenite ve Virülans Bakteriyel patojenite ve virülans, endodontide üç açıdan önemlidir; Hastalık oluşturabilme yeteneği. Ağrı, perküsyona hassasiyet, şişlik ve/veya fistül yolu varlığı gibi semptomlara yol açabilme yeteneği. Apikal periodontitisin endodontik tedavisinin prognozuna, uzun dönemde negatif etki yaratabilme. 3

Pulpada iltihabın ilk aşamasının mikrobiyolojik etkenle başlayabilmesi için mikroorganizmaların yeterli sayı veya virulansa sahip olması gerekir. Bu ilişki formüle edilirse: (12) Pulpa hastalığı = Mikroorganizma sayısı x Virulans şeklinde ifade edilebilir. Doku rezistansı Kök kanalında kolonize olmayı başaran herhangi bir mikroflora çok veya az şiddetle bir hastalığa yol açabilir. Bu olayda tek bir patojen rol almaz. Yani periapikal hastalık kök kanalındaki farklı kompleks mikroorganizmaların kombine aktivasyonu ile oluşur. Var olan mikroorganizmalar tarafından üretilen pek çok virülans faktörlerin bileşimi endodontik mikrobiyal floranın patojenite derecesini tayin eder(1). Endodontik patojenlerin hastalık yapabilmesi için gerekli olan şartlar şunlardır : 1. Mikroorganizmalar periradikuler hastalığı başlatıp sürdürebilmesi için yeterli sayıda bulunması gerekir. 2. Mikroorganizmalar kök kanal enfeksiyonu oluşturabilmesi için virülans faktörlere sahip olmalıdır. 3. Kök kanal sistemine yerleşmiş mikroorganizmalar virülans faktörleriyle periapikal dokulara geçip patojen hale gelebilmelidir. 4. Kök kanal ortamı, mikroorganizmaların yaşamasına ve çoğalmasına izin vermeli ve virülans genleri uyarabilmelidir. 4

5. Konak periradikuler dokularda enfeksiyonun hızını azaltarak savunma stratejisini başlatabilmeli ve bu durum doku hasarına yol açabilmelidir (7). 2.3. Mikroorganizmalar Arası Etkileşim Mikroorganizmalar arası etkileşimler enfekte kök kanal florasının majör mekanizmalarından biridir. Pulpa ve kök kanalı başlangıçta steril oldukları için, hiçbir bakteri endojen sayılamaz ve aralarındaki rekabet kök kanalına girmeleriyle başlar. Ortamda diğer türlerin bulunuyor olmasında yarar sağlayan bakteri cinsleri de vardır. Bu tip pozitif bakteriyel ilişki genellikle bilateraldir, yani her iki cinsin de lehinedir. Fabricus (13) çalışmasında, deney maymunlarının periapikal lezyonlu dişlerinin kök kanallarından izole edilen bakterileri farklı kombinasyonlarda ya da tek çeşit olarak diğer maymunların kök kanallarına inoküle etmiştir. Tek bakteriyel çeşit inoküle edildiğinde, sadece hafif apikal periodontitis gelişmiştir fakat kombinasyon halinde verildiğinde, aynı bakteri çeşidi daha şiddetli periapikal reaksiyonlar oluşturmaktadır. F.nucleatum endodontik alevlenmelerdeki anahtar mikroorganizma olarak kabul edilmektedir. Villanueva (14) yaptığı çalışmada, F.nucleatum şiddetli ağrı grubundaki hastalarda bulmuştur. F.nucleatum un, prevotella ve porphyromonas türleri ile birleşimi halinde bulunması endodontik alevlenmedeki risk faktörü olarak kabul 5

edilmektedir. Bu bakterilerin sinerjik etkisi periapikalinde lezyon olan dişleri daha kötü hale getirmektedir. Mikroorganizmaların farklı çeşitlerinin birleşmesine bağlı olarak farklı iltihabi cevaplar meydana gelmektedir. Peptostreptococcus anaerobius, Bacteriodes oralis, Fusobacterium necrophorum un karışımı bakteriler arasında en etkili olan karışımdır ve bu karışım şiddetli lezyonlara neden olmaktadır. Oysa diğer kombinasyonlarda ya da tek başlarına bu mikroorganizmalar yaşayamamaktadır ve daha az enflamasyon oluşturmaktadır. Bu faktörler endodontik enfeksiyondaki sinerjinin etkisine açıklık getirmektedir (15). 2.4.Pulpitislerin Etiyolojisi Pulpada bir iltihabın oluşmasına neden olan etiyolojik etkenler mikrobiyal, iatrojenik, fiziksel ve ya kimyasal nitelikte olabilirler. 2.4.1.Mikrobiyolojik etkenler: Mikrobiyal etkenler pulpaya yakın alanlarda bulunduklarında, meydana getirdikleri veya salgıladıkları asitler, toksinler, fermentler gibi ajanların pulpaya ulaşması ile pulpitise neden olabilmekte veya yakın bulundukları pulpaya dentin kanalları ile ulaşarak pulpa enfeksiyonuna neden olmaktadırlar. Çürük, bakteriyel etkenlerin kaynağı olarak en önemli rolü oynamaktadır. Bakteriler kırık, çatlak ve erozyon, densin dente ve dens invaginatus gibi anomaliler sonucunda pulpaya ulaşabilirler. İleri 6

aşamalardaki periodontal hastalıklarda da pulpanın retrograd yoldan enfekte olabileceği gösterilmiştir. Ayrıca kesim veya derin kavitelerdeki dental işlemlerde veya restoratif materyalin kondansasyonu, kuron köprü simantasyonu ve ölçü alınması sırasındaki basınç da mikroorganizmaların pulpaya itilmesine neden olur. 2.4.2.Fiziksel etkenler: Bu etkenler arasında mekanik, termik, radyolojik, elektrik ve atmosferik gibi uyaranlar vardır. Çoğu zaman bu etkenlerden bir kaçı birlikte bulunur ve büyük çoğunluğu dentistojeniktir. Yani diş hekimi tarafından meydana getirilmiştir. Fiziksel etkenlere karşı pulpanın iltihabi cevabı bu etkenlerin şiddet ve süresine bağlıdır. 2.4.3.Kimyasal Etkenler: Pulpayı etkileyebilecek kimyasal maddeler pulpaya iki yoldan ulaşabilirler. Birincisi dentin üzerine çeşitli amaçlarla, diş hekimi tarafından konulan kimyasal maddelerdir. İkincisi ise pulpaya damarlar aracılığı ile ulaşan kimyasal maddelerdir.(16) 3. KÖK KANAL TEDAVİSİNDE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR Tedavi amaçlarının saptanması, yapılan işlemlerin değerlendirilebilmesi ve teknolojideki ilerlemelerle beraber endodontik başarı oranının yükselmesi beklenmektedir. Kök kanal tedavisinin başarısı birçok faktöre bağlıdır. Pulpa ve periapikal durum, kök kanal 7

anatomisi, kanal preparasyonu ve obturasyon başarı yönünden çok önemlidir. Ayrıca amaca ve başarıya tek seans ile mi yoksa çok seans ile mi ulaşılacağı tartışmaya açıktır. Tek seansta bütün mikroorganizmaların uzaklaştırılıp uzaklaştırılamayacağı, postoperatif ağrı, seanslar arası medikament kullanımı yönünden değerlendirmelerle tek seans ve çok seans tedavilerin birbirine üstünlüklerinin açıklanması gerekir. Bazıları devital olgularda, dentin tübüllerindekileri de içeren pek çok bakteriyi yok etmek için çok seans tedavinin gerekliliğine inanmaktadırlar. Bu kişiler kanal dezenfeksiyonunun önemli olduğuna inanıyorlar ki bu doğrudur ancak bu kişilerin ikinci randevu ve kanal içi ilaç tedavisinden büyük fayda beklemeleri abartılı olabilir. İlaçların dentin tübüllerindeki veya dokularda saklı öldüreceğinin garantisi yoktur. İlaçların etkili olabilmeleri için bakteriye direkt temas etmesi gerekir ancak bu tübül ve dokulardaki bakteriler için pek mümkün değildir. Ayrıca randevular arasında geçici dolgudan kanala bakteri girmesi ihtimali de artmış olur. Çoklu seansta kanalı ilaçla tedavi etmenin istenilen kanal temizliğini sağlayacağını umarak tuzağa düşmememiz gerekmektedir. Nekrotik olgularda tek seansı benimseyen bir kişi ana kanalın titiz bir şekilde temizlenmesi için çabalamalıdır. Aksi taktirde, tek seanslı kök kanal tedavisi bilimsel kanıtlarla desteklenemez. Günümüzde her ne kadar tek seanslı kanal tedavisi desteklense de bu, her olguya bu şekilde yaklaştığımız anlamına gelmez. Şu durumlar istisnalardır: 8

pse, 3.1.Kök kanal preperasyonu ve irrigasyonu: Tek seanslı kök kanal tedavisini klinik açıdan değerlendirdiğimizde tam dezenfeksiyonun gerekli olduğunu ve bunun kanalın apikal üçlüsünü temizlemek için büyük önem gerektirdiğini hatırlayalım. Doğru genişlikte doku temizliği çalışma genişliği olarak adlandırılır. Çalışma genişliği, çalışma boyunu oluşturmak için kullanılan aletin tepe noktasını tarif eden bir terimdir. Diş hekimleri çalışma boyu hakkında yeterince dikkatli oldukları halde çalışma genişliğine çok az dikkat verirler. Açıkçası, sadece doğru çalışma boyuna ulaşmak yeterli değildir. Nekrotik pulpalı ve periapikal lezyonlu olgularda kök kanalındaki bakterileri sayıları ve çeşitliliği kök kanalında vital pulpa içeren olgulardan çok fazladır. Özellikle bu tip olgularda kron ve kök pulpası biyomekanik preparasyonla tamamen uzaklaştırılsa bile kök kanal sisteminde bu işlemin ulaşamadığı yan kanal, apikal bölgedeki deltalar ve dentin kanalcıkları gibi bölgeler vardır. Bu bölgeler nekrotik pulpa içerdiği gibi, mikroorganizmalar için iyi bir besin kaynağı olduğu kadar barınma işlevi de görür (17). Mekanik preparasyon ile ulaşılamayan alanlar, sadece bu bölgelere ulaşabilecek yıkama solüsyonları ile 9

temizlenebilir. Daha etkin bir antibakteriyel aktivite ancak intrakanal medikasyon ile gerçekleşir. 3.2. İzolasyon ve Enstrümantasyon: Diş hekimliğinde ilk rubber-dam,1864 yılında SC Barnum(18) tarafından uygulanmıştır. Araştırıcı dişleri tükrükten izole ederek, restorasyonların kalitesini arttırabilmek için plastik bir örtüden yararlanmıştır(19). Grossman(20,21) bu işlemi endodontik tedavi için uygun hale getirilmiş ve mikroorganizmaların; pulpal ve periapikal enflamasyonun birincil nedeni olması nedeniyle endodontik tedavide mutlaka rubber-dam kullanılması gerektiği vurgulanmıştır. Bu uygulama, kanal tedavisin başarışına önemli bir katkı sağlamanın yanısıra, kanal aletlerinin aspire edilmesini, yutulmasını önler ve kök kanallarını yıkamak için kullandığımız solüsyonlardan da hastayı korur. Dişhekimleri tarafından ilgi çekici olabilen endodontik materyallerde, enstrümantasyonda ve süreçlerinde diğer yaklaşımlar da mevcuttur. Örneğin, çok farklı endodontik aletler fiziksel özellikleri (22,23,24), kesme etkinlikleri (25) ve şekillendirme yetenekleri (26,27,28) açısından kıyaslanabilirler. Hala hangi aletin en yaygın olarak kullanıldığı bilinmemektedir. 3.3.Kanal içi medikasyon: Kanalın enstrümantasyon ve antibakteriyel irrigasyonunun seanslar arası antimikrobiyal ajanlarla desteklenmesi şarttır. Seanslar arası antimikrobiyal ajanların kullanımı genelde kanal içi medikasyon olarak adlandırılır. 10

Konvansiyonel kök kanal tedavisinde kullanılan ideal intrakanal medikamentin ne gibi özelliklere sahip olması gerektiği tespit edilmiştir.(29,30). İdeal bir kök kanal medikamentinin özellikleri : 1. Kök kanalında bulunan tüm aerobik ve anaerobik organizmalara bakterisit veya en azından bakteriyostatik etki göstermeli. 2. Kök kanal sisteminde tüm alanlara özellikle dentin kanalcıklarına diffüze olabilmeli. 3. Sağlıklı periapikal dokulara sızarsa toksik etki göstermemeli 4. Foramen apikale yoluyla sızabilecek eksuda varlığında aktivitesini korumalı ve kendi etkisini albumin çökmesiyle sınırlandırmamalı. 5. Çabuk etki göstermeli ve tesirini uzun süre devam ettirmeli. 6. Dişlerde ve yumuşak dokularda renklenmeye neden olmamalı. 7. Kolay uygulanabilmeli ve istenildiğinde yıkanarak kolaylıkla uzaklaştırılabilmeli. Ancak bu güne kadar, ideal inrakanal medikament bulunamamıştır. Kök kanal tedavisinde birçok farklı intrakanal medikament kullanılmıştır. Bugüne kadar kullanılan başlıca kanal medikamentleri; formol, trioksimetilen, polioksi metilen, fenol, krezol, trikrezol, gayakol, kreozot, öjenol, timol, ökaliptol, mentol, rezorsin, sodyum hipoklorit, sodyum bioksit, kloramin T, ozon, iyot, iyodoforlar, kalsiyum hidroksit ve antibiyotiklerdir. 11

Çelişen iddialara rağmen, hiçbir medikament diğerine göre daha iyi değildir ve yararlılıkları tartışmalıdır(31,32).intrakanal medikamentin kullanılmasına dair bazı tartışmalar ampiriktir; ama devam etmektedir. Günümüz modern endodonti pratiğinde en çok tercih edilen kanal medikamenti kalsiyum hidroksittir. Endodontik tedavide kalsiyum hidroksit materyallerinin geniş bir kullanım alanı bulunmaktadır. Bunlar arasında: vital pulpa tedavileri, apeksifikasyon, yatay kök kırıkları, iç ve dış kök rezorbsiyonları, perforasyonlar, iltihabi apikal rezorbsiyon, travmaya bağlı iltihabi rezorbsiyonlar, geniş periapikal lezyonlar ve eksudanın kontrolü gibi olgular sayılabilir (33). Kalsiyum hidroksit ideal bir kök kanalı medikamanından beklenen özelliklerin çoğunu içermektedir. Güçlü ve güvenilir bir antibakteriyel (bakterisit) etkisinin olması (34,35); kök kanalı sisteminde kalan doku artıklarını nötralize edebilmesi (36) ve sürekli olarak hidroksil iyonları serbestleyerek çevre dokularda alkali osteojenik bir ortam yaratması gibi olumlu özelliklerinden dolayı, kalsiyum hidroksitin endodontik tedavi seansları arasında rutin kullanımı önerilmektedir (37). Kanal içi medikamanı olarak kullanıldığında; toz halindeki saf kalsiyum hidroksit serum fizyolojik, saf su vb. bir likit ile karıştırılarak pat haline getirildikten sonra lentülo veya bir K-File yardımıyla kök kanalına doldurulur. Özel şırıngaları yardımıyla kök kanalına enjekte edilebilen hazır formda kalsiyum hidroksit preparatları da bulunmaktadır. 12

3.3.1. Vital Dişler Kanal içi medikasyon enfekte nekrotik pulpalı dişlerde endike iken, vital pulpalı dişlerde önerilmez. Daha 1919 yılında, Henrici ve Hartzell (38) vital normal bir pulpanın steril olduğunu tespit etmişlerdir. Aseptik koşullarda, köpeklerin vital dişlerinde pulpektomi sonrasında, periapikal dokularda bir reaksiyonun oluşmadığını ya da çok az olduğunu ve 1-2 ay sonra alınan bakteriyolojik kültürün negatif olduğunu belirtmişlerdir (39). Aseptik şartlarda ve intrakanal medikament kullanılmadan kök kanal tedavisi yapılan dişlerin periapikal dokularının normal ve enflamasyonsuz olduğu izlenmiştir (40). Vital pulpa oral floraya açık kaldığı zaman, genellikle yüzeysel kısımları bakteri akımına uğrar (41). Eğer pulpektomi kontrollü, aseptik koşullar altında yapılıyorsa, yüzeysel bakteriyel flora ve etkilenmiş pulpa uzaklaştırılınca bakteri içermeyen bir kanal kolaylıkla temizlenir. Bu yüzden, vital pulpalı dişlerin kök kanal tedavisinde intrakanal medikamentin gerekli olup olmadığı şüphelidir (33,42). Aseptik şartlarda ve intrakanal medikament gerektirmeden vital dişlere kanal tedavileri tek seansta uygulanabilir. Bu olgularda, bir seansta, kanal tedavisinin yapılmasının diğer bir avantajı da geçici restorasyonun yarattığı sızıntı riskinin de ortadan kaldırılmasıdır (43). Canlı pulpanın tek seanslık kanal tedavisinin tek kontrendikasyonu, kontrol eilemeyen apikal doku hemorajisidir. Endodontik patlar ıslak dentine zayıf bağlandıklarından dolayı, tatmin edici bir obturasyon için hemostaz kesinlikle şarttır. Hemostazın tamamen kontrol edilemediği olgularda, 13

yara alanından 2-4 mm kısa obturasyon yapılarak iyi sonuçlar elde edilebileceği bildirilmiştir (44). 3.3.2.Enfekte Dişler: Nekrotik pulpalı dişlerde, apikal periodontitis henüz gelişmemiş ya da röntgenden teşhis edilemiyor olsa bile, dentin enfeksiyonunun ilerlemiş olduğu düşünülmelidir. Apikal periodontitisin oluşması için, kök kanal sisteminde bakteri varlığına ihtiyaç vardır. Pulpa dokusunun enfekte olmasıyla kompleks bir kanal florası oluşur ve takiben periapekste kemik lezyonu gelişmeye başlar (45). Bu sürecin oluşması için bazen uzun yıllara ihtiyaç olabilir (46).Dikkatli bir mekanik enstürümantasyona ve antimikrobiyal yıkama solüsyonlarının kullanımına rağmen, enfekte dişlerdeki kök kanal enfeksiyonunun klinikte tek seansta elimine edilmesi zordur (47,48). Bu yüzden, nekrotik pulpalı bir dişin endodontik tedavisi en az iki ayrı seansta yapılmalıdır. Bu çok seanslı tedavinin amacı, kök kanalına antimikrobiyal ajan yerleştirilerek kalan bakterilerin seanslar arasında öldürülmesini sağlamaktır. Uygun bir antimikrobiyal ajan, periapikal dokularda hasar oluşturma kapasitesi olan bakteri yan ürünlerini de elimine eder. Nekrotik pulpalı veya periapikal lezyonlu dişlerdeki kök kanal tedavisinde intrakanal medikamentlerin kullanım amaçlarını Chong ve Pitt Ford (49) aşağıdaki şekilde özetlemişlerdir: 1. Biyomekanik genişletme sonrası kök kanalında kalan bakterileri elimine etmeli. 14

2. Periapikal dokunun ve geride kalan pulpa artıklarının iltihabını azaltmalı. 3. Kanal içinde kalan maddeleri zararsız hale getirmeli ve doku artıklarını nötralize etmeli. 4. Geçici dolgu maddesinden olabilecek sızıntıya karşı bir set oluşturulmalı. 5. İçinde devamlı eksüda bulunan kanalları kuru hale getirmeli. Kalsiyum hidroksitin medikament olarak kullanıldığı kanallarda kök kanallarının steril hale geldiği ve kanalları obturasyona hazırladığı kabul edilir(50,51). Yine de bazı çalışmalar kalsiyum hidroksitin her zaman etkinliğinin güvenilir olmadığını göstermiştir(52,53).yine kalsiyum hidroksitin intrakanal medikament olarak kullanıldığı nekrotik pulpalı dişlere uygulanan iki seanslı ve tek seanslı endodontik tedavilerde basarı oranlarının kıyaslanmasında önemli farklar gözlenmemiştir(54,55,56). 2004 yılında yapılan bir çalışmada (57) ise tek seansta gerçekleştirilen endodontik tedavilerin antimikrobiyal etkinliği iki seansta gerçekleştirilen kök kanal tedavileri ile kıyaslanmıştır. Apikal periodontitise sahip 96 diş rastgele iki tedavi grubundan birine yerleştirilip, enstrümantasyon öncesi, hemen sonrasında ve medikasyon sonrasında kök kanallarından kültür örnekleri alınmıştır. İlk örnekleme dişlerin %98 indeki mikroorganizmaların varlığını göstermiştir. Enstrümantasyon sonrası örnekleme, mikroorganizmaların azalışını göstermiştir. Bununla birlikte, bakteriler tek seans grubunun %62 sindeki iki seans grubunun %64 ündeki 15

dişlerde hala bulunuyordu. Her iki grupta mikroorganizmaların bileşimi benzer kalmış ve istatistiksel olarak önemli hiçbir farklılık bulunmamıştır. Tek seans grubuna %5 lik İyodin potasyum iyodür 10 dk boyunca kanal içi medikasyon olarak kullanılırken, kalsiyum hidroksit ise iki seans grubuna kanal içi medikament olarak uygulanmıştır. İyodin potasyum iyodür tedavisi gören 50 olgunun % 44 ünde hem fakültatif hem de anaeroblar kültür ile belirlenmişlerdir. Kalsiyum hidroksitin eklenmesi sadece %80 lik bir negatif kültürle sonuçlanmıştır. Medikasyon sonrası alınan örnekler tek seans grubundaki dişlerin %29 unda ve iki seans grubundaki dişlerin ise %36 sında arta kalan mikroorganizmaları açığa çıkarmış olup her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamıştır. Sonuç olarak tek seansta uygulanan kök kanal tedavisinin kalsiyum hidroksitin: intrakanal medikament olarak uygulandığı iki seansta uygulanan tedavi prosedürü kadar etkili olduğunu göstermiştir. Bu gözlemler, enfekte kök kanallarında intrakanal medikamentlerin kullanımının bakteri sayısında azalmaya yol açmasının yanında inatçı olanların tamamen yok edilmelerinde başarısız olduklarını göstermektedir. 4. TEK SEANSTA YAPILAN KÖK KANAL TEDAVİLERİ Kök kanal sisteminin şekillendirme, preperasyon ve dolgusunun tek seansta yapıldığı cerrahi olmayan konservatif tedavi şeklidir. Dişlerin kanal tedavilerinin tek seansta yapılıp yapılmaması 16

endodontistlerin tartışma konusudur. Landers ve Calhoun (58) tarafından 1981-1982 de Amerika Birleşik Devletleri ndeki diş hekimliği fakülteleri ve endodonti uzmanlarına gönderilen formlarla yapılan değerlendirmelerde kök kanal tedavilerinin % 90 ından fazlasının tek seansta yapıldığı görülmüştür. Tek seansta yapılan kök kanal tedavisinde hekimin deneyimli olması, yeterli zamanının bulunması ve biyomekanik preparasyon, şekillendirme ve dolgu hakkında yeterli bilgilere sahip olması gerekir. Her şeyden önce olgu seçiminde endikasyon ve kontrendikasyonlar özenle incelenmelidir. Hekim işlemler için yeterli süre ayırabilmeli ve hasta ve kendisi için yorucu ve zaman alıcı olabilen uygulamada tüm ön hazırlıkları yaparak ve gereğinde yardımcı kullanarak süreyi kısaltmaya ve zamanı iyi kullanmaya çalışmalıdır. Tek seanslı kök kanal tedavisi uygulamalarında yeterli bir endodonti bilgisi ve uygulamalar konusunda tam bir hakimiyet gerekir. 4.1. Olgu Seçimi 4.1.1. Endikasyonlar İzolasyonun sağlamadığı ve hermetik bir geçici dolgu yerleştirilmesinin olanaksız olduğu dişler. Ön grup dişlerdeki estetik problemler Restoratif amaçlarla Canlı pulpanın açıldığı durumlarda ve semptomatik pulpitisin erken evrelerinde 17

Semptomsuz devital dişler: Tek seanslı tedavilere itirazlar uygulamalar sonrası ağrı insidansının arttığı durumlarda fazlalaşmaktadır. Bununla beraber periapikal radyolusentliğin bulunduğu veya bulunmadığı devital dişlerde tek seanslı tedavilerde postoperatif ağrı sıklığının çok seanslı tedavilerden daha fazla olmadığı ileri sürülmüştür (59). Semptomatik devital pulpalı dişlerde bazen hekimler cerrahi yolla fistülizasyon yöntemine başvurarak dişleri tek seansta doldurmaktadırlar (60). 4.1.2. Kontrendikasyonlar Periapikal semptomlar: Vital veya devital pulpası olan dişlerde ödem mevcut olsa da olmasa da periapikal duyarlılığın gözlendiği durumlarda tek seansta kanal tedavisin yapılması kontrendikedir. Periapikal duyarlılık periapikal dokular içinde kök kanal sisteminin sınırları dışına yayılmış iltihabi bir proçesin klinik bir işaretidir. Bu iltihabi durum hasta tarafından hissedilmeden önce mikroskobik seviyede meydana gelir ve daha sonradan diş hekimi tarafından perküsyonda ağrı olarak gözlenir. Bu gibi durumlarda yapılacak acil tedavi, kök kanal sisteminin içeriklerinin boşaltılarak drenaja müsaade edilmesidir. Böyle olgularda kök kanal tedavisi yapılmış ve kök kanal dolgusunun boşaltılması güç veya olanaksızsa trepanasyon veya insizyon yapılarak drenaj sağlanmaya çalışılır. Anatomik problemler Çok köklü dişler 18

4.2. Tek Seans Kök Kanal Tedavisinin Temeli Bizler tek seanslı kök kanal tedavisinin temelinin kaliteli tedavi olduğunu seans sayısına bağlı olmadığını kabul ediyoruz. Temelinde preperasyonun düzgün yapılması, irrigasyon ve dezenfeksiyona dikkat edilmesi, izolasyon konularında titiz olunmasıyla tek seansta kanal tedavisinin başarısı oldukça yüksektir. Yeni teknolojiler bizlere daha iyi dizayn ve materyalde kök kanal aletleri sunmuştur. Döner sistemler tedavinin süresini kısalttıklarından tek seans tedavi pek çok doktor tarafından kullanılmaktadır. Yine de sadece hız tek seansı geçerli kabul etmemize yetmez. Titiz kanal temizliği ve dezenfeksiyon tek seansın geçerliliğini arttırır (61,62). Tek seanslı kanal tedavisi operatif işlem sayısını, kanal düzensizliklerinde yeniden öğrenmeyi, angulasyon ve kurvatürlerde kullanılan potansiyel irritan olan yıkama solüsyonlarının kullanımını azalttığı gibi geçici restorasyon yüzünden olan seanslar arasındaki sızıntıyı da elimine eder. Tüm bu faydalar beraberinde, hastanın randevuya gelip gitmesi sırasındaki zaman kaybını da azaltacağı için, hastanın tedaviyi kabullenme oranını arttırır. 4.3.Tek Seanslı Kök Kanal Tedavisinin Klinik, Radyografik İncelenmesi Geniş antimikrobiyal ajan kullanımının mikropları elimine ettiğini savunmak kök kanal tedavisi boyunca bakteriyel çeşitliliğin belirlenmesini beraberinde getirir. Başlıca fenol bileşikleri bakterileri 19

öldürmelerinin yanında periradiküler dokuları yüksek derecede irrite ederler (63,64). Bu medikamentlerin aşırı kullanımı, inatçı periradiküler enfeksiyon olarak yanlış isimlendirilmiş olan bir çok postoperatif problemin doğmasına yol açar. Bu nedenden dolayı uygunsuz ve aşırı antibiyotik kullanımı ile enfeksiyon olarak isimlendirilen durum kontrol altına alınır. Zararlı etkileri olan bu medikamentler sınıflandırılmış (63) ve bunların rutin klinik kullanımları terk edilmiştir. Bu da en az iki seanslı tedaviyi ya da periradiküler dokulara zarar vermeyen bir kanal içi medikamentin araştırılması sonucunu doğurur. Postoperatif ağrı yanında iyileşme oranları ile ilgili olan çalışmalar gösterir ki tedavi tek seansta ve ya çok seansta tamamlanmış olsa da sonuçlar benzerdir Weiger ve arkadaşlarının 2000 yılında yayınladıkları bir çalışmada, tedavisi tek seansta tamamlanmış ve kalsiyum hidroksit yerleştirildikten sonra en az 7 gün beklenerek ikinci seansta doldurulmuş olgular kıyaslanmıştır (65). 73 hastanın 67 si yeniden incelenmiştir. Bunların 36 sı tek seansta ve 31 i ise iki seansta tamamlanmışlardır. İyileşmenin değerlendirilmesi tedaviden sonraki 1-5 yıl içinde gerçekleştirilmiştir. İyileşme oranı zaman içinde artarak 5 yıl sonunda % 90 nı geçmiştir. 52 diş tamamen iyileşme göstermiş, 11 inde iyileşme tamamlanamamış ve 4 dişte ise başarısızlık görülmüştür. 36 olgunun olduğu tek seans grubundan 30 diş tamamen iyileşme göstermiş ve 31 olgunun bulunduğu çok seans grubundan ise 22 dişin tamamen iyileşme gösterdiği saptanmıştır (% 83.3 ve % 70.9). Güncel çalışmalar tek seanslı ve çok seanslı tedavilerin farklarını çeşitli alanlarda olmak üzere karşılaştırmaktadır. Kök kanallarının 20

irrigasyonu ve dezenfeksiyonunda kullanılan sodyum hipoklorit ve EDTA miktarı ve konsantrasyonuna ek olarak seanslar, endodonti literatüründeki geniş bir sahaya yayılmış olan başarı oranlarını açıklayabilmektedir. Çok seanslı prosedürü savunanlar seanslar arasında yerleştirilen kalsiyum hidroksitin antimikrobiyal özelliğinden dolayı periradiküler iyileşmeyi sağlamak için gerekli olduğunu iddia ederler (66,67,68) ise de tek seanstaki temizleme ve şekillendirme teknikleri ile bakteriyel seviyedeki azalmanın tahmin edilebilir olması yolu ile bu gereklilik yadsınabilmektedir (69).Bunun yanında çok seanslı tedavi işlemleri boyunca flare-up meydana geldiğinde bu, kanalın doldurulmasından önce başka bir durumu işaret etmektedir (70). Bu durumda tek seanslı tedavi kürü seçeneği yoktur. Flare-up meydana geldiğinde genellikle cerrahisiz yeniden kanal tedavisi ya da cerrahi bir müdahale gereklidir. Eğer diş klinik ve radyografik olarak normal sınırlar içindeyse tedavi başarılı olarak düşünülmüştür. Eğer diş semptomatik, radyografik olarak iyileşme kanıtı olmadığı taktirde ve yeniden kanal tedavisi gerekli, cerrahi müdahale ya da çekim gerekli ise olgu başarısız olarak düşünülmüştür 21

Tablo 1.Klinik ve radyografik başarı(gutmann 1992 den uyarlanmıştır) (71) Klinik Genelde Sürekli sübjektif Perküsyon ya da palpasyon hassasiyeti yok Mobilite nomal çoğalmayan, ara sıra görülen belirsiz semptomlar Semptomlar Rekürrent fistül varlığı ya da şişlik Periodontal hastalık ya da Baskı hissi ya da dolgunluk hissi fistül varlığı yok Perküsyon da palpasyonda önceden ya Diş fonksiyonda Perküsyon, palpasyon ya tahmin edilebilen bir Enfeksiyon ya da da çiğnemeyi rahatsızlık şişlik takiben belirtisi yok düşük derecede rahatsızlık 22

Tamir edilemeyecek bir diş Dil basınç Subjektif uyguladığında Dişte tamir rahatsızlık Rahatsızlık edilemez bir belirtisi yok kırık varlığı Tedavi edilmiş diş üzerinde odaklanmış olan superpoze görüntü Aşırı mobilite ya da ilerleyici tarzda periodontal yıkım varlığı Rahatsızlık hissin Diş fonksiyon hafifletmek için ara için yeterli değil sıra analjezik kullanma ihtiyacı Başarılı Şüpheli Başarısız Radyografik Normal ya da hafif Periodontal ligament Periodontal ligament miktarda aralığı genişlemiş genişliği artmış kalınlaşmış olan (>1mm (>2mm ) 23

periodontal <2mm ) ligament aralığı ( <1mm ) Rarefaksiyon sınırları içinde kemiksel tamirin Önceki rarefaksiyon elimine edilmiş Sabit rarefaksiyon ya da tamir olayının hafif bir kanıtı olmaması ya da rarefaksiyonun artmış olması Yeni lamina duranın oluşmuş Komşu diş ile olmaması ilişkide lamina olan dura normal Komşu ilişkide olan dişle lamina dura aralığı genişlemiş Periradiküler bölgede daha önce bir olmayan kemiksel rarefaksiyon Rezorbsiyon görüntüsü 24

kanıtı yok Kanal Rezorbsiyon kanıtı dolgusunda kanal içinde gözle görülebilir Boşluklar Geçersiz bir obturasyon yoğunluğu Apikal aşırı üçlüde fazla genişletmeye Sement-dentin bağlı boşluklar sınırına kadar kanal Apeksin ötesine Aktif boşluğu yoğun kanal rezorbsiyonla bir şekilde 3 boyutlu olarak doldurulmuş (apeksten 1mm önce ) dolgu materyalinin taşmış olması birlikte radyografide başarısızlığa dair diğer bulgular 25

5.APİKAL LEZYONLARDA TEDAVİ SINIRLARI Günümüzde meslektaşlarımız arasında tartışmalara neden olan periapikal lezyonlar ve tedavisinde izlememiz gereken yollar çok geniş olduğundan, mümkün olduğunca çalışma pratiği yönünden ele alınmıştır. 5.1. Periapikal İltihapların Sınıflandırılması Periapikal iltihaplar her zaman akut bir safha ile başlamazlar. Akut bir başlangıç bulunabileceği gibi, önce şiddet ve frekansı küçük irritasyonlar ile kronik başlayan ve sonradan (sekonder) akutlaşabilen bir durumda izlenebilir. Ancak kronik iltihapların klinik bakımdan sessiz olması, hastanın hekim tarafından çoğunlukla akut başladığı izlenimi almasına neden olur. Çeşitli bağ dokusunun birlikte bulunduğu bu alanlardaki iltihaplanmalar tedavi edilmediği taktirde apseleşme aşamasına kadar gelinebilir. Bu apseler akut olabildikleri gibi, bir fistül ile ağız içine açılarak ve ya organizmanın rezorptif faaliyetleri ile de kronikleşebilir. Buna göre peripikal iltihapları şöyle sınıflandırabiliriz:.akut apikal periodontitis.akut apikal abse.kronik apikal periodontitis (periapikal granülom, periapikal kist).kronik apikal abse Periapikal iltihaplar sınıflandırmada ayrı ayrı gösterilmekle birlikte; 26

hepsi aynı alanın iltihaplarına ait; değişik klinik manifestasyonları olan farklı aşamalardır. Bu yüzden aynı dişin periapeksinde birbirini izleyerek ortaya çıkabilirler(72) Akut apikal periodontitis nedeni irreversibl iltihaplı pulpadan gelen; iltihabi mediyatörler veya nekrotik pulpadan gelen bakteri toksinleri, kimyasallar (irrigasyon solüsyonları veya kanal dezenfektanları), yüksek kalmış olan restorasyonlar, kanal aletlerinin apeksten dışarı çıkması ve taşkın kanal dolgusu olabilir. Periapikal radyografik görünüm; periodontal ligament boşluğunun hafif genişlemeden nükseden abselerde görünen periapikal radyolüsentliğe kadar değişiklikler gösterebilir(73). Akut apikal apse; lokalize veya diffüz likefaksiyon lezyonunun periapikal dokuları harap ettiği, nekrotik pulpadan gelen mikrobiyal ve nonbakteriyel iritanların oluşturduğu şiddetli iltihabi tepkidir. Akut apikal apseli hastalarda, orta şiddetli rahatsızlık veya şişlik vardır. Elektrik ve termal uyaranlara karşı hiçbir tepki yoktur. Mutlaka negatif pulpa cevabı alınır. Diş alveolünden yükselmiştir ve her doğrultuda mobiliteye sahiptir. Çiğneme basınçları ve dinamik okluzyonda mevcut ağrı artar. Radyografik görüntüsü, akut apikal periodontitisle benzerlik gösterebilir. Kronik apikal periodontitis in ileri evresinde, devamlı pulpal iritasyonlara tepki olarak granülasyon dokusu oluşur ve kronik iltihabi hücreler ortaya çıkar. Buna periapikal granülom denir. Periapikal kist ise santral bölümü eozinofilik sıvı veya semisolid bir maddeyle dolu, stratifiye skuamöz epitelle çevrili bir kavitedir. Epitel 27

hücrelerinin kaynağı, Hertwig epitel kınıdır. Embriyolojik gelişim sonrası bazı epitelyal hücreler dejenere olur, bazıları da malessez epitel artıkları olarak kalır. Granülamatöz tepki içinde iritasyonla aktive olana kadar bu artıklar sessiz kalır. İritasyonla epitelyal hücreler mitoza gider ve prolifere olur. Epitelyal hücrelerin şekillendirildiği bir bölge oluşur. Epitelin kendi kan desteği yoktur, beslenme ve oksijeni çevre granülomatöz dokudan sağlar(74). Granülomatöz dokusunun, fibröz ve vasküler komponentlerinin proliferasyonu ile tamir ve iyileşme potansiyeli vardır. Periapikal bağ dokusunun, iritanlara karşı uzun süreli ve düşük düzeyli iltihabi reaksiyonuna kronik apikal abse denir. Pulpa nekrozu ve çoğu kez akut apikal periodontitisten sonra oluşur. Parulis veya fistül ağzından drenaj ile karakterizedir. 5.2.Periapikal Lezyonların Histopatolojisi Meslek terminolojisinde daha çok granülom adıyla bilinir. Kronik apikal periodontitis ve periapikal granülomun gelişimi, histopatolojisi şöyle açıklanır: Şiddeti düşük polimikroiritasyonların uzun süreli etkileri sonucu periapekste yavaş yavaş gelişen kronik bir iltihaptır. Röntgen filmlerinde yaklaşık bir toplu iğne başından nohut büyüklüğüne kadar değişen radyolüsent alanlar şeklinde görülür. Hiçbir klinik belirti vermez, bu yüzden tespit edilemeden uzun süre periapekste kalabilir. Genelde dişeti renk değişikliği ya da rutin radyografik klinik incelemede tespit edilir. 28

Histolojik olarak, kök kanalından gelen irritasyonların etkisiyle oluşmuş merkezi bir nekrotik alanı çevreleyen, kronik iltihabi hücreler içeren granülasyon dokusu ile onu çevreleyen fibröz kapsülden meydana gelir. Kök ucu histiyosit, makrofaj, polinükleer lökosit, lenfosit ve plazma hücrelerinin bulunduğu orta kısma o şekilde daralmıştır ki foramen apikale merkezdeki nekrotik alan ile çakışır. Çevredeki fibröz kapsül innervedir. İltihabi granülasyon dokusu içinde kapiller damarlar mevcuttur. Bu damarlar bir yandan merkezi nekrotik alan ile savaşacak elemanları bırakırken bir yandan da merkezdeki lizis sonucu ortaya çıkan toksinleri alıp götürüler(72) Lezyonun fibröz konnektif doku kapsülü kök yüzeyine kollagen fibrillerle sıkıca bağlıdır. Bu yüzden çekim sonrasında tüm lezyon kök ucuna bağlı bir torba gibi sallanır. Granülom kök kanalından devamlı gelen iritasyonlarla organizma arasında oluşmuş bir savunma örgütü, bir denge unsurudur. Gelişmiş bir granülomda yapılan histopatolojik incelemede içten dışa doğru dört tabaka izlenir. Bu tabakalar Fish in deneysel lezyonuna benzer niteliktedir(750). Nekroz Bölgesi: Kök kanalı içindeki nekrotik pulpa ve devamlı olarak buradan gelen irritasyonların etkisiyle oluşan bölgedir. Polimorf nüveli lökositlerin birikim sonucu iltihabi eksüda ile bağlantılı olan likefaksiyon nekrozu oluşur. Bu bölgede bakteri kolonileri, nekrotik doku kalıntıları, antijen, ekzotoksin, endotoksin ve çeşitli bakteriyel enzimler vardır 29

Kontaminasyon Bölgesi: Birinci bölgenin çevresinde yoğun lenfositler ve plazma hücreleri vardır. Nekroz bölgesinde irritanların toksisiteleri kontaminasyon bölgesindeki bu litik ve selüler aktiviteyle azalır. Toksisitedeki bu azalma diferansiye olmamış hücreleri stimüle ederek çok çekirdekli osteoklast haline gelmelerini sağlar ve bu hücreler kemiği rezorbe etmeye başlar. Bu evrede apikal periodontal aralıktaki genişleme radyografide izlenir. İrritasyon Bölgesi(İltihabi bölge): Alveol kemiğinde oluşan bu rezorbsiyon alanı granülamatöz doku ile doldurulur. Yeni kapiller ve genç fibroblastlardan oluşmuş bu granülamatöz dokunun tamir ve iyileşme fonksiyonu vardır. Ayrıca lenfosit, plazma hücreleri, diferansiye olmamış hücreler ve daha sonra makrofaj olan histiyositlerin varlığı sayesinde savunma fonksiyonu da sağlanır. Plazma hücrelerinde gözlenen ve Russel Cisimcikleri olarak adlandırılan çok miktardaki inklüzyonların immunoglobülinler olduğu sanılmaktadır(76).homojen görünümlüdürler ve hematoksilen eozinle boyandıklarında asidofiliktirler ve pembe renkte izlenirler. Gözlenen bazı makrofajlar köpük hücreleri olarak adlandırılır, çünkü bu hücreler dejenere olan birçok hücrede bulunan yağlı maddeleri sindirmektedirler. Sonuçta lipit materyal kemik hücrelerinde açığa çıkar ve kolestrol parçaları veya kristalleri içerir. Stimülasyon Bölgesi: Granülomatöz bölgenin yani irritasyon bölgesinin periferin de kök kanal irritanlarının toksisitesi dilüe edilir ve azalan iritasyon, bu bölgedeki fibroblastlara ve osteoblastlara stimülan etki gösterir. Fibroblastlar tarafından yapılan kollagen liflerden oluşan 30

duvar, tüm iltihabi dokuyu çevreleyerek granülamatöz dokuyu çevreleyerek granülamatöz dokuyu kemikten ayırır. Osteoblast fonksiyonu en çok bu bölgede görülür. Lezyonun tamir evresinde, daha önce rezorbe olan kemiğin yerine yeni kemik matrisi yapılır. Bazı araştırmacılara göre, savunma görevini yapan granülom bu görevini öyle iyi yapar ki granülomda mikroorganizma bulunmaz. Bunun aksini savunan diğer araştırmacılar bu çalışmalardaki mikrobiyolojik çalışmaların yetersizliğinden söz ederler(72). 31

6.ÖZET/SONUÇ Tek seansta tamamlanmış kök kanal tedavilerinin başarılı olduğuna inananların gerekçeleri bu tezde yer almaktadır. Postoperatif ağrı, iyileşme oranları ile ilgili olan çalışmalar gösterir ki tedavi tek seansta ya da çok seansta tamamlanmış olsa da sonuçlar benzerdir. Beraberinde artan hasta onayının faydası, hasta korkusunun tek seansta son bulması işlemin avantajlarıdır. Granülomlu dişlerde kanal tedavisinde dikkat edilecek husus, ilk seansta giriş kavitesinin açılmasının ardından, kök kanalı temizlenirken, periapikal dokuda oluşan negatif basınç nedeniyle enfekte doku parçalarının periapekse taşması tehlikesidir. Sonuçta denge halinde olan durum akut bir olay doğurur. Özellikle kanal boyu tespiti ve kanal tedavisinin tüm aşamalarındaki özen ve dikkatle bu sorun çözülebilir. Kök kanal sistemini mikroorganizmalardan arındırdığımız takdirde iyileşmenin olacağı görülmektedir. Kanal dezenfeksiyonu için kullanılan kalsiyum hidroksitin etkili olabilmesi için 7-15 gün süreye ihtiyaç vardır. Ancak diğer yöntemler kullanılarak bu işlem, aynı seans içinde gerçekleştirilebilir. Burada önemli olan, kanalların düzgün şekillendirilmesi ve irigasyonudur. Kullanılan materyaller, ancak ulaştıkları bölgelerde etkili olabilirler. Kanalı doldurmadan önce eksüda yoksa istenilen şekillendirme ve dezenfeksiyon sağlanmışsa kanal tedavisi tek 32

seansta yapılabilir. Uzman (77), kronik apikal periodontitis tanısı konulan, tek seansta kanal tedavisi uygulanan dişlerde flare-up ve postoperatif semptomları azaltmak ve önlemek amacıyla antibiyotik profilaksisi yapılmış veya NSAİ kullanılmış hastaları kontrol grubuyla karşılaştırdıklarında; postoperatif semptomların insidansını etkilemediğini bulmuşlardır. 33

7.KAYNAKLAR 1-Alaçam T. Endodonti, Barış Yayınları, Fakülteler Kitapevi, Ankara, 2000, s:153 2-Küçükay S, Küçükay I, Yılmaz B. Kök Kanalı Şekillendirme Yöntemleri, İstanbul, 2004, s:39 3-Çalışkan M. K. Endodontide Tanı ve Tedaviler, Dentin hastalıklarının pulpaya etkisi ve vital endodontik tedaviler, Nobel Tıp Kitapevleri, İstanbul, 2006, s:1-30 4-Çalışkan M. K. Endodontide Tanı ve Tedaviler, Dentin hastalıklarının pulpaya etkisi ve vital endodontik tedaviler, Nobel Tıp Kitapevleri, İstanbul, 2006, s:163 5-Fabricius L,et al. Predominant indigenous oral bacteria isolated from infected root canals after varied time of closure. Scand J Dent Res 1982, 90, 134-44 6- Fabricius L,et al. Predominant indigenous oral bacteria on periapical tissues of monkeys.scand J Dent Res 1982, 90, 200-6 7-Siqueira JF Jr. Endodontic infections: concepts, paradigms, and perspectives. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002, 94, s:281-293 8- Siqueira JF Jr, Sen BH. Fungi in endodontic infections. Oral Surg Oral Med Oral Path Oral Rad and Endod 2004, 97, 632-41 9- Molander A, Reit C, Dahlen G, Kvist T. Microbial status of root-filled teeth with apical periodontitis. Int Endod J 1998, 31, s:1-7 34

10- Slack G. The resistance to antibiotics of microorganisms isolated from root canals. Br Dent J 1957, 18, s:493-494 11- Baumgartner JC, Watts CM, Xia T. Occurence of Candida albicans in infections of endodontic origin. J Endod 2000, 26, 695-8 12-Moenning J. Et al. The microbiology and chemotheraphy of odontegenic infections. J Oral Maxillofac Surg 1989, 47, 976-85 13- Fabricus L. Oral bacteria and apical periodontitis: an experimental study in monkeys. Dr. Odont. Thesis. Göteborg University, Sweeden, 1982 14- Villanueva P. Fusobacterium nucleatum in endodontic flare-ups. Oral Surg Oral Med Oral Path 2002, 93, s:179-183 15-Sundqvist G. Taxonomy, ecology, and pathogenicity of the root canal flora. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1994, 78, s:522-530 16- Çalışkan M. K. Endodontide Tanı ve Tedaviler,Pulpa Hastalıkları, Nobel Tıp Kitapevleri, İstanbul, 2006, s:89 17- Sundqvist G, Figdor D. Endodontic treatment of apical periodontitis. In: Orstavik D, Pitt Ford TR eds. Essential Endodontology. Prevention and treatment of apical periodontitis. Blackwell Sci, Oxford,UK, 1998, s:243-280 18- D, Pitt Ford TR eds. Essential Endodontology. Prevention and treatment of apical periodontitis. Blackwell Sci, Oxford,UK, 1998, 243-80 19-Barnum SC.Following history of the discovery of the dam.can J Dent Sci 1877, 4, 88 35

20-Grossman LI. Prevention in endodontic practice. JADA 1971, 82, 395 21-Grossman LI. A brief history of the endodontics.j Endod 1982, 8, 36 22-Council on Dental Materials, Instruments, and Equipment. Revised ANSI/ADA specification no. 28 for root canal files and reamers, type K, and no. 58 for root canal files, type H (Hedstrom). JADA 1989, 118(2), 239-44 23-Mueller H. et al. Comparasion of some root canal instruments in bending and torsion of newly formed or draft specifications. J Endod 1984, 10(5), 182-7 24-Krupp J, Brantley W, Gerstein H. An investigation of the torsional and bending properties of seven brands of endodontic files. J Endod 1984, 10, 372-80 25-Stenman E. Spangberg L. Machining efficiency of Flex-R, K-flex, Trio-cut, and S-files. J Endod 1990, 16, 575-9 26- Al-Omari M.A Dummer P.M Newcombe R.G Comparasion six files to prepare simulated root canals. 1. Int Endod J 1992, 25(2), s:57-66 27- Al-Omari M.A Dummer P.M Newcombe R.G Comparasion six files to prepare simulated root canals. 2. Int Endod J 1992, 25(2), s:67-81 28-Powel S.E Simon J.H.S Maze B.B A comparasion of the effect of modified and non-modified instument tips on apical canal configuration. J Endod 1986, 12, s:293-300 29-Martin DM.Irrıgation and medication of the root canal.int Endod J 12(Suppl), 1979, s:55-64 36

30-Torabinejad M,et al. Clinical implication of the smear layer in endodontics: A review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 2002, 94, 658-66 31-Walton RE.Intracanal medicaments. Dent Clin North Am 1984, 28, 783-96 32-Weine FS. Endodontic Therapy.4th edn,p.351.mosby,st Louis,1989 33-Harty FJ. Endodontics in clinical practice. 3rd ed. Oxford: Wright,1990, 162-85 34- Safavi KE, Dowden WE, Introcaso JH. A comparison of the antimicrobial effects of calcium hydroxide and iodine-potassium iodide. J Endod 1985, 11, 454-6 35-Sjögren U, Figdor D, Spangberg L, Sundqvist G. The antimicrobial effect of calcium hydroxide as a short-term intracanal dressing. Int Endod J 1991, 24, 119-25 36- Hasselgren G, Olsson B, Cvek M. Effects of calcium hydroxide and sodium hypochlorite on the dissolution of necrotic porcine muscle tissue. J Endod 1988, 14, 125-7 37- Foreman PC, Barnes IE. A review of calcium hydroxide. Int Endod J 1990, 23, 283-97 38-Henrici AT, Hartzell TB. The bacteriology of vital pulps. J Dent Res 1919, 1, 419-22 39-Allard U, Strömberg T. Inflammatory reaction in the apical area of pulpectomized and sterile root canals in dogs. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1979, 48, 463-6 37

40- Pitt Ford T, Rowe AHR. A new root canal sealer based on calcium hydroxide. J Endod 1989, 15, 286-9 41-Paterson RC, Watts A. Further studies on the exposed germ-free dental pulp. Int Endod J 1987, 20, 112-21 42- Foreman PC, Barnes IE. A review of calcium hydroxide. Int Endod J 1990, 23, 283-97 43-Kazemi RB, et al. Assessment of marginal stability and permeability of an interim restorative endodontic material. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1994, 76, 788-96 44-Horsted P, Nygoard-Ostby B. Tissue formation in the root canal after total pulpectomy and partial root fiiling. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1978, 46, 275-82 45- Sundqvist G. Bacteriological studies of necrotic dental pulps [dissertation]. Umea (Sweden): University of Umea; 1976 46- Bergenholtz G. Microorganisms from necrotic pulp of travmatized teeth. Odontol Revy 1974, 25, s:347-358 47-Byström A, Sundqvist G. Bacteriologic evaluation of the efficacy of mechanical root canal instrumentation in endodontic therapy. Scand J Dent Res 1981, 89, 321-8 48-Byström A, Sundqvist G. The antibacterial action of sodium hypochlorite and EDTA in 60 cases of endodontic therapy. Int Endod J 1985, 18, s:35-40 49-Chong BS, Pitt Ford TR. The role of intracanal medication in root canal treatment. Int Endod J 1992, 25, s:97-106 38

50-Tronstad L. Cinical Endodontics, 1st edn. Stuttgart, Germany: Georg Thieme Verlag, 1991, s:101 51-Friedman S.Treatment outcome and prognosis of endodontic therapy.in:orstavik D, Pitt Ford TR, eds. Essential Endodontology, s:387, London, UK: Blackwell Science. 52-Reit C, Dahlen G. Decision making analysis of endodontic treatment strategies in teeth with apical periodontitis. Int Endod J 1988, 21, 291-9 53-Yared GM, Bou Dagher FE. Infuluence of apical enlargement on bacterial infection during treatment of apical periodontitis. J Endod 1994, 20, 535-7 54- Weiger R, Rosendahl R, Löst C. Influence of calcium hydroxide intracanal dressing on the prognosis of teeth with endodontically induced periapical lesions. Int Endod J 2000, 33, 219-26 55- Trope M, Delano EO, Ørstavik D. Endodontic treatment of teeth with apical periodontitis : single vs. multivisit treatment J Endod 1999, 25, 345-50 56- Friedman S, Löst C, Zarrabian M, Trope M. Evaluation of success and failure after endodontic therapy using a glass ionomer cement sealer. J Endod 1995, 21, 384-90 57-Kvist T, Molander A, Dahlen G, Reit C. Microbiological evaluation of one and two visit endodontic treatment of teeth with apical periodontitis:a randomized, Clinical trial, J Endod 2004, 30, 572-6 58-Calhoun R, Landers R. One-appointment endodontic therapy: a nationwide survey of endodontics. J Endod 1982, 8, s:35-40 39

59-Mulhern J,M, et al. Incidence of postoperative pain after oneappointment endodontic treatment of asymptomatic pulpal necrosis in single-rooted teeth. J Endod 1982, 8, s:370-375 60-Oguntebi B, et al. Postopeative pain incidence related to the type of emergency treatment of symptomatic pulpitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992, 73, 479 61- Card S.J et al. The effectiveness of increased apical enlargement in reducing intracanal bacteria. J Endod 2002, 28, s:779-783 62- Shuping G.B et al. Reduction of intracanal bacteria using nickeltitanium rotary instrumentation and various medicaments. J Endod 2000, 26, s:751-755 63- Messer H.H Feigal R.J A comparison of the antibacterial and cytotoxic effects of parachlorophenol. J Dent Res 1985, 64, 818-21 64- Koontongkaew S. Et al. Clinical and laboratory assessments of camphorated monochlorophenol in endodontic theraphy. Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol 1988, 65, 757-62 65- Weiger R. Et al. Influence of calcium hydroxide intracanal dressing on the prognosis of teeth with endodontically induced periapical lesions. Int Endod J 2000, 33, 219-26 66- Byström A. Sunqvist G. The antibacterial action of sodium hypochlorite and EDTA in 60 cases of endodontic theraphy. Int Endod J 1985, 18, s:35,40 67- Stevens R., Grossman L.I Evaluation of the antimicrobial potential of calcium hydroxide as an intracanal medicament. J Endod 1983, 9, s:372 374 40

68- Trope M. et al. Endodontic treatment of teeth with apical periodontitis: single vs. multivisit treatment. J Endod 1999, 25, 345-50 69- Card S.J et al. The effectiveness of increased apical enlargement in reducing intracanal bacteria. J Endod 2002, 28, s:779-783 70-Soltanoff W. A comparative study of single-visit and multiple-visit endodontic procedure. J Endod 1978, 4, 278-81 71- Field J.W et al. A clinical radiographic retrospective assessment of the success rate of single-visit root canal treatment. Int Endod J 2004, 37, s:70-82 72-Cengiz T. Endodonti. Barış Yayınları, Fakülteler Kitapevi, İzmir, 1990, 61, s:154 73- Bayırlı G. Periapikal Dokuların Patolojisi ve Tedavisi, İSTANBUL, 1996, s:73-186 74 -Cengiz T. Endodonti, İzmir, 1996, s:154-162 75-Fish EW. Bone infection. JADA 1939, 26, 691 76-Leonard Ap,et al.on the occurrence and morphology of Russell bodies in the dental granuloma.an evaluation of 79 specimens.oral surg Oral Pathol 1979, 35, 584 77-Uzman MG.Asemptomatik ve nekroze dişlerde profilaktik antibiyotik ve antienflamatuvar kullanımının postoperatif semptomlar üzerine etkisinin incelenmesi.eü SağBil Enst Doktora tezi,izmir,2002 41

8.ÖZGEÇMİŞ 1992 yılında Denizli de doğdum. İlkokul 1. sınıfı İzmir Aliağa da Namık Kemal İlköğretim Okulu nda okudum. İlköğretim eğitimimim devamını ve ortaöğretim yıllarını Petrokimya İlköğretim Okulu nda birincilikle tamamladım.2010 yılında Denizli Mustafa Kaynak Anadolu Lisesi nden mezun oldum. Aynı yıl Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesini kazandım. 42