TEK SEANSTA KANAL TEDAVİSİ

Transkript

1 T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DİŞ HASTALIKLARI VE TEDAVİSİ ANABİLİM DALI ENDODONTİ BİLİM DALI TEK SEANSTA KANAL TEDAVİSİ BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Burcu ŞEREFOĞLU Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. M. Kemal ÇALIŞKAN İzmir

2 ÖNSÖZ TEK SEANSTA KANAL TEDAVİSİ konulu bu tezi hazırlamama imkan veren sayın hocam Prof. Dr. M. Kemal Çalışkan a ve üniversite tercihlerimi yaparken diş hekimliği mesleği konusunda beni aydınlatan ve bu fakültede geçirdiğim beş yıl boyunca beni destekleyen diş hekimim Ali Rıza Kaya ya teşekkürlerimi bir borç bilirim. İzmir, 2008 Stj.Dişhekimi Burcu Şerefoğlu II

3 1.GİRİŞ VE AMAÇ 2.ENDODONTİK MİKROBİYOLOJİ 2.1.Endodontik mikrofloranın yapısı Polimikrobiyal Endodontik Enfeksiyonlar Kök Kanal Mikroorganizmalarının Patojenitesi Mikroorganizmalar Arası Etkileşim Periapikal İltihapların Etiyolojisi Bakteriyolojik Nedenler Travma Kimyasal-Fiziksel Nedenler Pulpitislerin Etiyolojisi TEK SEANSTA YAPILAN KÖK KANAL TEDAVİLERİ 3.1. Olgu Seçimi Endikasyonlar İzolasyon ve hermetik bir geçici dolgu yerleştirilmesinin olanaksız olduğu dişler Ön grup dişlerdeki estetik problemler Restoratif amaçlarla Canlı pulpanın açıldığı durumlarda ve semptomatik pulpitisin erken evrelerinde Semptomsuz devital dişler Kontrendikasyonlar Periapikal semptomlar...16 III

4 Anatomik problemler Çok köklü dişler Avantajlar ve Dezavantajlar Avantajlar Dezavantajlar KÖK KANAL TEDAVİSİNDE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR 4.1.Kök Kanal Preparasyonu ve İrigasyonu ile kök kanalları mikroorganizmalardan tümüyle arındırılabilir mi? Kök Kanal Medikamentleri Vital Dişlere Medikament Uygulaması Enfekte Dişlere Medikament Uygulaması TEK SEANSLI VE ÇOK SEANSLI KÖK KANL TEDAVİLERİNİN ÇEŞİTLİ AÇILARDAN KIYASLANMASI 5.1. Kök Kanal Tedavisi Uygulamasının Ardından Oluşabilecek Post-operatif Ağrının Değerlendirilmesi Kök Kanal Tedavisinde Seans aralarında mikrosızıntı önlenebilir mi? Endodontik Tedavi Sonrası Başarının Değerlendirilmesi Pulpa ve Periapikal Dokuların Durumunun Başarı Üzerindeki Etkisi SONUÇ ÖZET KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ...62 IV

5 1. GİRİŞ VE AMAÇ Kök kanal tedavisi, kron ve kök pulpasının, yani pulpa dokusunun tamamının veya tamamına yakın bir bölümünün anestezi altında çıkarılmasını takiben kök kanallarının mekanik olarak genişletilip, mikroorganizmalardan arındırılmaya çalışılmasından sonra, kök ucuna kadar tamamen doldurulması işlemine denir ( 1). Günümüzde kök kanallarının genişletilmesi kavramından, kök kanallarının temizlenmesi ve şekillendirilmesi kavramına geçiş, birbiri ardına kök kanalı şekillendirme yöntemlerinin bulunması ve açıklanmasına neden olmuştur. Yöntemler arasında farklılıklar olmasına karşın, çoğunun ortak özelliği en dar yeri fizyolojik foramen apikalede olan ve koronale doğru gittikçe açılan bir kanal formu elde etmektir (2). Dişte hiçbir klinik rahatsızlığın olmaması, dişin normal fonksiyonunu yapabilmesi, radyografik değerlendirmede periodontal ve periapikal dokuların sağlıklı görünümü, destek yumuşak dokuların normal görünümü kök kanal tedavisinin başarısının bir göstergesidir (3, 4, 5). Bu tezin amacı, endodontide tek seanslı ve çok seanslı kanal tedavisi uygulamaları ile ilgili yapılan çalışmaların verilerine bağlı olarak, tek seansta tamamlanan kök kanal tedavisinin sonuçlarını değerlendirmektir.

6 2.ENDODONTİK MİKROBİYOLOJİ 2.1.Endodontik mikrofloranın yapısı W.D.Miller 1860 yılında pulpa hastalığında bakterilerin varlığını araştıran ilk araştırmacıdır(6). Kakehashi ve ark (7) pulpa ve periradiküler hastalıklara bakterilerin neden olduğunu kanıtlayan çalışmayı 1965 yılında yayınlamıştır. Bu araştırmacılar farelerde ağız florasına açık olan pulpada, pulpa nekrozu ve periradiküler lezyon oluştuğunu ancak germ-free farelerde pulpa ağız ortamına açık olduğu halde herhangi bir patolojik değişiklik oluşmadığını kanıtlamışlardır. Sonuç olarak sadece oral floraya sahip konvansiyonel farelerin diş köklerinde lezyon oluşmuştur. Möller ve ark (8) maymun dişleri üzerinde yaptıkları bir araştırmada, enfekte olmuş devital pulpaların periapikal lezyonlara sebep olduğunu bulmuşlardır. Ağız kavitesinden 300 den fazla çeşitte bakteri izole edilirken, endodontik enfeksiyonlardan sınırlı sayıda bakteri izole edilmektedir (9). Bu mikroorganizmalardan en çok görülenler Streptococcus, Fusobacterium, Prevotella, Porphyromonas, Eubacterium, Peptostreptococcus, Bacteriodes ve Lactobacillus cinsleridir (9,10). Kültür çalışmalarındaki bazı yetersizliklerinden dolayı, ağız mikroflorasının %50 si üretilememektedir (11). Bu yüzden kültür örneklerinde tespit edilemeyen organizmalar da endodontik enfeksiyonda bulunabilmekte ve lezyonların patogenezinde rol oynayabilmektedir. Kültür metotlarının gelişimiyle birlikte, endodontik enfeksiyonlarda saptanan mikroorganizma türünün 3 ile 12 arasında değiştiği görülmüştür. 2

7 Kök kanal enfeksiyonları zorunlu ve fakültatif anaerobik bakterilerin baskın olduğu karışık ve semispesifik enfeksiyonlardır (12). Gram negatif, fakültatif ve zorunlu anaerob mikroorganizmalarla ilişkili kök kanal enfeksiyonları farklı klinik semptomlar göstermektedir. Birincil kök kanal enfeksiyonu, nekrotik pulpalı dokuda mikroorganizmaların kolonize olmasıyla oluşmaktadır. Nekrotik pulpa, baskın olarak anaerobik, birbirine neredeyse eşit oranlarda Gr negatif ve Gram pozitif, her kanalda 4-7 tür mikroorganizma kombinasyonuyla karakterize polimikrobiyal flora içermektedir (13). Buna karşı periapikal lezyona sahip kanal tedavili dişlerde saptanan flora, predominant olarak Gr pozitif ve hemen hemen eşit oranlarda fakültatif ve zorunlu anaerop mikroorganizmalarla karakterize bir monoenfeksiyon olabilmektedir(14). Enterococcus faecalis ve Candida albicans ağız kavitesindeki en dirençli mikroorganizmalardır (15,16) ve bunlar kök kanal sisteminde zor şartlarda bile yaşamlarını sürdürebilmektedir (17). C.albicans, incelenen deney modellerinde en sık görülen ve en yüksek virulansa sahip Candida türüdür. Virulans faktörlerin değişkenliği sayesinde C.albicans dentine tutunabilmekte ve hatta penetre olabilmektedir. Enfekte kök kanallarında mantarların bulunma oranı %1 ile %17 arasında değişiklik göstermektedir (18,19). Bu mikroorganizmaların kök kanal sisteminden uzaklaştırılmasında bazı güçlükler yaşanabilmektedir Polimikrobiyal Endodontik Enfeksiyonlar Nekrotik kök kanalında mikroorganizmaların kolonizasyonu birçok faktörden etkilenmektedir. Bunlar kök kanalındaki oksijen miktarı, besinlerin girişinin elde edilebilirliği (redox potansiyeli), bakteriyel sinerjizm, mikroorganizmalar arasında rekabet ve konak savunma sistemidir (13,20). 3

8 Sundqvist ve ark (21) nekrotik pulpalı çürüksüz dişlerin kök kanallarını araştırdıkları çalışmada, bakterilerin %90 nından fazlasını zorunlu anaeropların oluşturduğunu bildirmektedir. Baumgartner ve Falkler (22) yaptıkları çalışmada, çürükle ekspoze olan dişlerin apikal 5 mm sinden tespit edilen zorunlu anaeropların, bakterilerin %67 sini oluşturduğunu bildirmişlerdir. Mikroorganizmalar enfeksiyonun zamanına ve periradikuler hastalıkların tipine bağlı olarak farklılaşmaktadır. Mikroorganizma çeşitlerinin büyük kısmı kronik periradikuler lezyonla ilişkiliyken sınırlı bir kısmı ise akut apikal periodontitis ve akut periradikuler abse gibi semptomatik periradikuler hastalıklarla ilişkilidir (22,23). Kök kanal enfeksiyonlarında bulunan mikroorganizma populasyonu statik değildir ve zamanla değişim göstermektedir. Fabricus ve ark (24,25) maymunların kök kanallarında bulunan mikroorganizmaları araştırmışlardır. Bu çalışmada hayvanların kök kanalları endojen oral bakterilerle enfekte edilmiştir ve sonra kapatılıp 1080 gün beklenmiştir. Sonuçlar zamanla anaerobik bakterilerin baskın hale geldiğini göstermiştir gün sonra, kanallardan elde edilen mikroorganizmaların %98 inin zorunlu anaeroplar olduğu bulunmuştur (24,25). Doku sıvısı, nekrotik pulpa dokusu, düşük oksijen gerilimi ve bakterilerin yan ürünleri, hangi bakterinin baskın olduğunu belirlemektedir. Bazı bakteriyel metabolitler diğer bakteriye antagonist olabilmektedir. Buna ek olarak bazı bakteri çeşitleri bakteriosin üretmektedirler ve bir çeşit tarafından üretilen proteinler diğer çeşit bakterinin ortamda olmasını önleyebilmektedir. Genel olarak birincil kök kanal enfeksiyonlarında kompleks ve anaerobik bakteriler baskındır. Baskın çeşitler Bacteriodes, Porphyromonas, Prevotella, Fusobacterium, Treponema, Peptostreptococcus, Eubacterium ve 4

9 Campylobacter dir. Fakültatif ve mikroaerofilik streptokoklar da birincil enfeksiyonlarda sıklıkla bulunmaktadır (12). Birincil enfeksiyonda bulunmayan mikroorganizmalar tedavi sırasında, randevular arasında, tedavi sonrasında kök kanal sistemine girebilmekte ve intraradikuler enfeksiyona neden olabilmektedir. Tedavi sırasında kök kanal sistemine yeni mikroorganizmaların girmesi genellikle plak kalıntıları, diş taşı ve çürükle, rubber damdan kaynaklanan sızıntıyla, kanal aletlerinin veya kanal içinde kullanılan irigasyon solüsyonlarının kontaminasyonuyla gerçekleşen aseptik zincirin ihlali yüzünden olmaktadır (26). Çevresel etkenler tedavi sırasında ve sonrasında kök kanal sisteminde işlev göstermekde ve bazı mikroorganizmaların yaşaması için ortam oluşturmaktadır. Bu yüzden bazı mikroorganizma çeşitlerinin kök kanal sistemindeki başarısızlıkla ilişkisi bulunmaktadır. İnatçı ikincil enfeksiyonlarda mikroorganizmalar tek çeşittir veya birincil enfeksiyonlarla karşılaştırıldığında daha az çeşitlilik göstermektedir. Gr pozitif bakteri inatçı enfeksiyonlarda dominantdır (16). Mantarlar da birincil enfeksiyonlara göre ikincil enfeksiyonlarda daha yüksek oranda bulunmaktadır (14). Siyah pigmentli bakteriler odontolojik orijinli akut abselerden izole edilmekte ve akut semptomların patogenezinde aktif rol oynamaktadır (27). Gr negatif bakterilerden, özellikle porphyromonas ve prevotella, siyah pigmentli bakterilerdir. Bazı siyah pigmentli bakterilerden peptostreptokoklar, peptokoklar, fusobacterium spp., eubacterium spp. ve actinomyces spp. klinik bulgu ve semptomlar göstermektedir (28). Ama herhangi bir bakteri çeşidi ve oluşturduğu endodontik enfeksiyon şiddeti arasında bir korelasyon bulunmamaktadır. Bu, endodontik enfeksiyonun polimikrobiyal doğası ve bakteri veya patojenik etkiyi artıran virülans faktörleri arasındaki sinerjik ilişkiden kaynaklanmaktadır. 5

10 2.3. Kök Kanal Mikroorganizmalarının Patojenitesi Pulpada iltihabın ilk aşamasının mikrobiyolojik etkenle başlayabilmesi için mikroorganizmaların yeterli sayı ya da virulansa sahip olması gerekir. Az sayıda mikroorganizma lokal savunma hücreleri tarafından süratle parçalanır ve fagosite edilir. Bu ilişki aşağıdaki formülle ifade edilebilir (29). Pulpa hastalığı = Mikroorganizma sayısı x Virulans Doku rezistansı Kök kanalını enfekte eden bir mikroorganizmanın, periapikal enflamasyonu başlatma potansiyeli bulunmaktadır. Bununla birlikte bireysel çeşitlerin virülansı ve patojenitesi değişkendir ve diğer mikroorganizmaların ortamda bulunmasından etkilenmektedir. Endodontik patojenlerin hastalık yapabilmesi için gerekli olan şartlar şunlardır : 1. Mikroorganizmalar periradikuler hastalığı başlatıp sürdürebilmesi için yeterli sayıda bulunmalıdır. 2. Mikroorganizmalar kök kanal enfeksiyonu oluşturabilmesi için virülans faktörlere sahip olmalıdır. 3. Kök kanal sistemine yerleşmiş mikroorganizmalar virülans faktörleriyle periapikal dokulara geçip patojen hale gelebilmelidir. 4. Kök kanal ortamı, mikroorganizmaların yaşamasına ve çoğalmasına izin vermeli ve virülans genleri uyarabilmelidir. 5. Konak periradikuler dokularda enfeksiyonun hızını azaltarak savunma stratejisini başlatabilmeli ve bu durum doku hasarına yol açabilmelidir (12). 6

11 Kemomekanik tedaviden sonra kök kanalının çevresel ortamı; azalan oksijen gerilimi, sınırlı besin bulunabilirliği ve antimikrobiy yallerin bulunması kök kanal sistemindee mikroorganizmalarınn sayı ve tür olarak azalmasına yol açmaktadır (14). Kalan bakteri için besin kaynakları ağız kavitesinden, dejenere d olan bağ dokusundan, dentinal tubül içeriklerinden, periapikal dokulardan gelen serum benzeri sıvıdan oluşabilmektedir (30). Bir dokuda bir uyaranın veya irritanın uzaklaştırılmaması veya tedavi edilmemesi sonucunda ilk oluşan dokuu reaksiyonu enflamasyondur. Bunu nekroz ve sonrasında oluşan enfeksiyon takip etmektedir ve en sonunda doku kaybı oluşmaktadır. Tedavi edilmeyen veya ortadan kaldırılmayann bir uyaran sonucu dokudaki hastalık ilerlemesininn genel aşamaları Şekil 2.1 de (31) şematikk olarak gösterilmektedir. Şekil 2.1: Tedavi edilmeyen veya ortadan kaldırılmayan bir uyaran sonucuu sağlıklı dokuda hastalık ilerlemesinin genel aşamaları (31) 7

12 Pulpa hastalığının aynı aşamalarla ilerlemesini düşünürsek, uyaranın genellikle bakteri olduğu bilinmektedir. Bakterinin kök kanal sisteminin içinde bulunması, genellikle apikal periodontitis olarak bilinen periapikal iltihabi cevaba neden olmaktadır. Bu cevap, bakterinin kendi kendine olduğu kadar, ekzotoksin ve lipopolisakkarit gibi kendi ürünlerinin oluşturduğu irritasyona verilen konak savunma sisteminin de cevabıdır (32). Korzen ve ark (33) periapikal doku hastalıklarının, kök kanalındaki bakteri invazyonuyla direkt ilişkili olduğunu ve kök kanalları enfekte olmadığında periapikal dokularda iltihap oluşmadığını göstermişlerdir. Mikroorganizmalar bütün kök kanalında mevcutsa, periapikal inflamasyon reaksiyonu şiddetlidir. Bununla birlikte, eğer az sayıda mikroorganizma mevcut ise, periapikal doku reaksiyonu da sınırlıdır. Sunqvist (13), kanal içinde bulunan mikroorganizmaların ve periapikal radyolusentliğin etkilenen dişten izole edilen türlerin sayısıyla direkt olarak ilişkili olduğunu doğrulayan periapikal lezyonların, 18 ve 19 olguda bulunduğunu göstermiştir. Möller ve ark. nın (8), yaptığı çalışmada, kök kanalının içinde bakteri yoksa periapikal iltihabi cevap oluşmadığını doğrulamıştır ve Fabricus ve ark. (25) devitalize ama enfekte olmayan dişte herhangi bir iltihabi cevap oluşmadığını, sadece iki olguda kök kanallarından pulpa uzaklaştırılırken apikal foramenden çıkma sonucu reaksiyon geliştiğini rapor etmişlerdir. Bu iki olguda, periapikal enflamasyonun devitalizasyon işlemi sırasında eğelerle oluşturulan mekanik zarar sonucunda olduğu düşünülmektedir (25). Periapikal iltihap, tedavi edilmeyen enfekte kök kanal sistemi ve konak savunması veya immun sistem arasındaki etkileşimin direkt sonucudur. Akut iltihabi cevap olarak başlar ama dinamik durumundan dolayı hastalık süresince kendiliğinden değişmektedir. Pulpasız dişin kök kanal sisteminin içinde kan desteği yoksa, konak savunma hücreleri iritasyon kaynağına ulaşamamaktadır ve bu yüzden 8

13 konak enfeksiyonu yok edememektedir. Bundan dolayı, kronik iltihabi cevap apikal bölgede gelişmekte ve kanal içinde bulunan bakteriler doku sıvısı ve apikal foramenden kök kanal sistemine sızan iltihabi eksudadan besinlerini elde etmektedirler (34). Tükürük ve besin maddeleri çürükler, çatlaklar veya açılan restorasyon marjinleri gibi yollardan kök kanal sistemine girebilirler. Kök kanal sistemi içinde enfeksiyon oluştuğunda, normal hücre üreme mekanizmasıyla bakteri sayıları yavaş yavaş artmaktadır. Özetle, periapikal enflamasyon genellikle kök kanal sistemindeki bakteri enfeksiyonun direkt etkisiyle oluşur. Bu yüzden diş değerlendirirken, hem pulpanın hem periapikal dokuların durumunun tanısı ve incelenmesi zorunludur. Buna ek olarak, klinisyenler hastalığın nedenlerine karar vermelidir. Hastalığı tedavi etmede ilk prensip etkeni uzaklaştırmak ve tekrarlanmasını önlemektir. Pulpa enfeksiyonu oluşmadan periapikal enflamasyon oluşabilmektedir. Böyle bir durumda apikal periodontitis kök kanal sistemi enfekte olmadan da gelişebilmektedir. Travmatik okluzyon buna bir örnektir ve bu durumdaki enflamasyonun nedeni etkenin devamlı, değişmez olmasından kaynaklanmaktadır ve fonksiyon sırasında periodontal ligament iritasyonu; alt çenenin prematüre okluzal kapanış veya lateral ve protruziv hareketlerde okluzal engellenmesi sırasında oluşmaktadır (35). Bu tip travma uzun dönemli iritasyondur, bu da iyileşmeyen kemik rezorbsiyonunun oluşmasına neden olmaktadır Mikroorganizmalar Arası Etkileşim Mikroorganizmalar arasındaki etkileşim ekolojik düzende önemli bir rol oynamaktadır ve endodontik ortama uyumlu polimikrobiyal floranın oluşumunu 9

14 sağlamaktadır (13). Fabricus (36) çalışmasında, deney maymunlarının periapikal lezyonlu dişlerinin kök kanallarından izole edilen bakterileri (Prevotella oralis ve 11 diğer çeşit) farklı kombinasyonlarda veya tek çeşit olarak diğer maymunların kök kanallarına inoküle etmiştir. Tek bakteriyel çeşit inoküle edildiğinde, sadece hafif apikal periodontitis gelişmiştir. Kombinasyon halinde verildiğinde, aynı bakteri çeşidi daha şiddetli periapikal reaksiyonlar oluşturmaktadır. F.nucleatum endodontik alevlenmelerdeki anahtar mikroorganizma olarak kabul edilmektedir. Villanueva (37) yaptığı çalışmada, F.nucleatum şiddetli ağrı grubundaki hastalarda bulmuştur. Bu şiddetli ağrı grubundaki dişlerden aynı zamanda prevotella ve porphyromonos türleri de izole edilmiştir. Akut endodontik lezyonla ilişkili diğer mikroorganizmalar, F.nucleatum un bulunduğu az semptomlu dişlerden elde edilmiştir (38). F.nucleatum un, prevotella ve porphyromonas türleri ile birleşimi halinde bulunması endodontik alevlenmedeki risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Bu bakterilerin sinerjik etkisi periapikalinde lezyon olan dişleri daha kötü hale getirmektedir. Porphyromonas türlerinin F.nucleatumla birlikte yaptığı aktivasyon desteğinde, Feuille ve ark (39), farede lezyon model yardımıyla F.nucleatumun P.gingivalisle birlikte yumuşak doku yıkımında sinerjik etki gösterdiğini ve bunun sonucunda dişin nekroz olduğunu rapor etmişlerdir. Dahlen ve ark (40) nın, yaptıkları çalışmada enfekte maymun dişlerinin çürük içeren kuronlarında sekiz bakteri çeşidi izole edildiği bildirilmiştir. Bunlar mikroorganizmaların farklı çeşitlerinin birleşmesine bağlı olarak farklı iltihabi cevapları meydana getirmektedir. Peptostreptococcus anaerobius, Bacteriodes oralis, Fusobacterium necrophorum un karışımı bakteriler arasında en etkili olan karışımdır ve şiddetli lezyonlara neden olmaktadır. Halbuki diğer konbinasyonlarda veya tek başlarına bu mikroorganizmalar yaşayamamaktadır ve daha az enflamasyon 10

15 oluşturmaktadır. Bu faktörler endodontik enfeksiyondaki sinerjinin etkisine açıklık getirmektedir (9) Periapikal İltihapların Etiyolojisi Periapikal alanda meydana gelebilecek iltihapların akut veya kronik nitelikte olması, iltihabi sitimulusun şiddetine, zaman içerisinde tekrarlanmasına ve pulpada olduğu gibi periapeksin yapısına da bağlıdır. Periapikal alanların iritasyonlara vereceği cevap; yerel faktörler yanında organizmanın genel direncine, hümoral hazırlıklarına da bağlıdır ve kişiden kişiye bu nedenle değişmektedir. Bütün periapikal iltihapların etiyolojileri birbirinin aynı olsada periapikal iltihaplanmanın şiddeti ve tipi değişik olabilmektedir. Pulpa ve periapikal dokuları etkileyen etiyolojik faktörler 3 grup altında incelenebilir (4). a)bakteriyolojik nedenler b)travma c)kimyasal-fiziksel nedenler Apikal periodontitisli dişlerde etiyoloji çoğu kez yukarıdaki nedenlerden bir veya birkaçına birden bağlıdır Bakteriyolojik Nedenler Periapikal alana bakteriyel ajanlar hemen çoğunlukla enfekte pulpadan gelirler. Pulpadaki bir iltihap, nekroz veya gangren tedavi edilmemiş ise, bakteriyel etkenlerin 11

16 periapekse yayılma nedeni komşuluktur. Ancak birçok olguda pulpadaki bakteriler periapekse kök kanal tedavisi sırasında dişhekiminin yaptığı hatalı girişimler yüzünden de geçerler. Enfekte kron ve kök pulpasından geçen kanal aletlerinin periapekse taşması, geçici dolguda kullanılan maddelerin veya kanal içine yerleştirilen diğer maddelerin kanal içi basıncını arttırması, kanalın enfekte içeriğinin ve dolayısıyla bakterilerin periapekse geçmesine neden olurlar (4) Travma Dentinde sıvı kaybı ile sonuçlanan fiziksel travma, dental işlemler sırasında oluşan operatif travmayla oluşan ısı artışı, pulpada hasara neden olabilir ve bu olay enflamasyonla sonuçlanır (41). Apikal periodonsiyum ve pulpanın travmatik yaralanmasının tedavi edilmediği olgularda periapikal bölgede radyolusent bir alan meydana gelir (42). Travmanın çok şiddetli olduğu olgularda kan akımı kesilebilir, ancak pulpa enfekte değildir ve kan kaynaklı bakteri, hasarlı dokuda kolonize olana kadar enfeksiyon oluşmaz (13) Kimyasal-Fiziksel Nedenler Hemen hepsi dentistojenik yani dişhekimi kaynaklı nedenlerdir. Bunlar arasından devitalizasyon amacıyla kron pulpasının açılma bölgesine yerleştirilen arsenik patı, apeksden taşan kanal dezenfektanları ve patları kimyasal reaksiyonlara neden olurken, taşkın güta perka, rezorbe olmayan kanal patları veya boyu doğru ayarlanmamış kanal aletleri gibi etkenler periapekste mekanik iritasyon yaratırlar (43). Apikal periodontitisin birincil etiyolojik faktörü mikrobiyal olmasına rağmen, yabancı maddelere (44,45) doku reaksiyonu özelliklede konvansiyonel kök kanal tedavisinden sonra oluşan ya da varlığını sürdüren apikal periodontitisin bazı 12

17 lezyonlarının başlamasında ve varlığını devam ettirmesindeki en büyük etkenlerden biridir. 2.6.Pulpitislerin Etiyolojisi Mikrobiyal etkenler pulpaya yakın alanlarda bulunduklarında, meydana getirdikleri veya salgıladıkları asitler, toksinler, fermentler gibi ajanların pulpaya ulaşması ile pulpitise neden olabilmekte veya yakın bulundukları pulpaya dentin kanalları ile ulaşarak pulpa enfeksiyonuna neden olmaktadırlar. Çürük, bakteriyel etkenlerin kaynağı olarak en önemli rolü oynamaktadır. Bakteriler kırık, çatlak ve erozyona uğramış alanlardan pulpaya ulaşabilirler. İleri aşamalardaki periodontal hastalıklarda da pulpanın retrograd yoldan enfekte olabileceği gösterilmiştir. Ayrıca kesim veya derin kavitelerdeki dental işlemlerde veya restoratif materyalin kondansasyonu, kuron köprü simantasyonu ve ölçü alınması sırasındaki basınç da mikroorganizmaların pulpaya itilmesine neden olur (29). 13

18 3. TEK SEANSTA YAPILAN KÖK KANAL TEDAVİLERİ Kök kanal sisteminin preparasyon, şekillendirme ve dolgusunun tek seansta yapıldığı cerrahi olmayan konservatif tedavi şeklidir. Dişlerin kanal tedavilerinin tek seansta yapılıp yapılmaması endodontistler arasında tartışma konusudur. Landers ve Calhoun (46) tarafından de Amerika Birleşik Devletleri ndeki diş hekimliği fakülteleri ve endodonti uzmanlarına gönderilen formlarla yapılan değerlendirmelerde kök kanal tedavilerinin % 90 ından fazlasının tek seansta yapıldığı görülmüştür. Tek seansta yapılan kök kanal tedavisinde hekimin deneyimli olması, yeterli zamanının bulunması ve biyomekanik preparasyon, şekillendirme ve dolgu hakkında yeterli bilgilere sahip olması gerekir. Her şeyden önce olgu seçiminde endikasyon ve kontrendikasyonlar özenle gözden geçirilmelidir. Hekim işlemler için yeterli süre ayırabilmeli ve hasta ve kendisi için yorucu ve zaman alıcı olabilen uygulamada tüm ön hazırlıkları yaparak ve gereğinde yardımcı kullanarak süreyi kısaltmaya ve zamanı iyi kullanmaya çalışmalıdır. Tek seanslı kök kanal tedavisi uygulamalarında yeterli bir endodonti bilgisi ve uygulamalar konusunda tam bir hakimiyet gerekir Olgu Seçimi Endikasyonlar İzolasyon ve hermetik bir geçici dolgu yerleştirilmesinin olanaksız olduğu dişler: Çok seanslı kök kanal tedavilerinde bazen randevular arasında geçici dolgu sorun olabilmektedir. Seanslar arasında kontaminasyon ve sızıntının engellenemeyeceği bazı olgularda tek seansta kanal tedavisi yapılmaktadır. 14

19 Subgingival olarak haraplanmış dişler, koroner yapıların fazla miktarda tahrip olduğu olgular, önceden dolgu taşıyan ve dolgu kenarlarının dişeti seviyesi altına uzandığı kök kanal tedavisi gerektiren dişler bu grup altında incelenebilirler. Fazla harabiyet gösteren dişlerde pin gibi yardımcı unsurlara başvurarak geçici amaçlı, ancak sağlam restorasyonlar geçici dolgunun güvenliğini artırır (47). Ancak daha sonradan yapılacak daimi restorasyonlar için diş yapılarındaki kaybı fazlalaştırabilir. Bu gibi olgularda çoğu defa en iyi uygulama tek seansta yapılan kanal tedavisidir. Böylece muhtemel kontaminasyon ve akut iltihaplaşma riski ortadan kaldırılmış olur Ön grup dişlerdeki estetik problemler: Travma sonucu dişeti hizasında horizontal olarak kırılan dişler bu grup altında toplanabilirler. Böyle dişler çok seanslı olarak tedavi edildiklerinde izolasyon ve estetik sorunlar ön plana çıkar. Tek seansta tedavi yapıldığında geçici bir post ve üzerine geçici bir kron çabuk olarak hazırlanabilir (47). Bununla beraber dişlerde aşağıdaki durumlardan bazıları bulunduğunda tek seansta tedavi yapılmamalıdır: Ağız boşluğuna açılmış canlı olamayan bir pulpa bulunduğunda. Periapikal semptomlar mevcut olduğunda. Alveolar hasar bulunduğunda Restoratif amaçlarla: Overdenture gerektiren olgularda diş yapılarının fazla harabiyeti ile kök kanallarından yararlanılmadan restorasyonun yapılabilme şansının bulunmadığı dişlerde, yine kron köprü çalışmalarında estetik amacıyla pulpanın irreversible olarak hasar göreceği dişlerde tek seansta kanal tedavisine başvurulur Canlı pulpanın açıldığı durumlarda ve semptomatik pulpitisin erken evrelerinde: Travma, çürük veya iyatrojenik nedenlerle meydana gelen pulpa açılmalarında tek seansta kanal tedavisi uygulanabilir. Böyle dişlerde soğuk ve sıcak 15

20 duyarlılığı olabilir ancak perküsyon duyarlılığının bulunmaması gerekir. Bu durumdaki dişlerde uygulanan tek ve çok seanslı tedavilerde oluşan postoperatif ağrı sıklıklarının karşılaştırıldığı çalışmalarda istatistiksel olarak fark bulunmamıştır (48-50). Meydana gelen ağrılar çoğu defa non-narkotik analjeziklerin kullanılmasını bile gerektirmemektedir Semptomsuz devital dişler: Tek seanslı tedavilere itirazlar uygulamalar sonrası ağrı insidansının arttığı durumlarda fazlalaşmaktadır. Bununla beraber periapikal radyolusentliğin bulunduğu veya bulunmadığı devital dişlerde tek seanslı tedavilerde postoperatif ağrı sıklığının çok seanslı tedavilerden daha fazla olmadığı ileri sürülmüştür (49). Semptomatik devital pulpalı dişlerde bazen hekimler cerrahi yolla fistülizasyon yöntemine başvurarak dişleri tek seansta doldurmaktadırlar (50) Kontrendikasyonlar Periapikal semptomlar: Vital veya devital pulpası olan dişlerde ödem mevcut olsada olmasada periapikal duyarlılığın gözlendiği durumlarda tek seansta kanal tedavisin yapılması kontrendikedir. Periapikal duyarlılık periapikal dokular içinde kök kanal sisteminin sınırları dışına yayılmış iltihabi bir proçesin klinik bir işaretidir. Bu iltihabi durum hasta tarafından hissedilmeden önce mikroskobik seviyede meydana gelir ve daha sonradan dişhekimi tarafından perküsyonda ağrı olarak gözlenir. Bu gibi durumlarda yapılacak acil tedavi, kök kanal sisteminin içeriklerinin boşaltılarak drenaja müsaade edilmesidir. Böyle olgularda kök kanal tedavisi yapılmış ve kök kanal dolgusunun boşaltılması güç veya olanaksızsa trepanasyon veya insizyon yapılarak drenaj sağlanmaya çalışılır. 16

21 Anatomik problemler: Bazı kök kanal anatomisi problemleri bu güçlüklerin ortadan kaldırılması için uzun zaman gerektirebildiğinden tek seansta tedavi yapılmasını güçleştirebilir. Bu duruma örnek olarak kalsifiye kanallar, aşırı eğri kanallar, bifurkasyonlu kanallar ve dilaserasyonlar verilebilir Çok köklü dişler: Azı dişlerin kök kanallarındaki sapmalardan dolayı (ekstra kanallar, aşırı kurvatürler, kalsifikasyonlar, kanal ağızlarının konumu, hastanın ağzını açabilme derecesi gibi) ve fazla sayıdaki kanallarda uzun ve yorucu preparasyonlar ve dolgu işlemleri fazla zaman gerektirerek hasta ve hekimin sabrını taşırabilir. Bazen işlemler sırasında doğan bir komplikasyon (kanal bulamama, bir perforasyon oluşumu gibi) bütün seans süresinin bu işleme harcanmasına neden olabilir. Tecrübeli bir hekim, dişin tedavisine başlamadan doğabilecek durumları tahmin ederek hastasını ona göre hazırlar. Ayrıca hasta onam formunu da imzalatmalıdır Avantajlar ve Dezavantajlar Avantajlar Yapılan çalışmada postoperatif iyileşmede tek seanslı ve çok seanslı tedaviler arasında bir farklılık göstermemiştir. Bu nedenle tek seanslı tedavi zaman kazancı sağlayarak hastanın geleceği randevu sayısını azaltmaktadır (51). Fazla harabiyete uğramış dişlerde geçici dolgunun uyumunu kaybetmesi ve sızıntı ile randevular arası kontaminasyon ve alevlenme riski ortadan kalkar (52). 17

22 Ağzın ön tarafında travma sonucu dişeti seviyesinde kırılan dişlerde kanalın hemen doldurulmasıyla kanaldan retansiyon sağlayan geçici bir post ve kron yapılması sağlanabilir. Çok seanslı tedavide her seans için tekrarlanan geçici dolgu sökümü, izolasyon ve geçici kaplamalar gibi işlemlerle harcanan toplam koltuk işgal zamanı kısaltılarak maliyette düşürülmüş olur Dezavantajlar Yanlış endikasyonlarla oluşan akut iltihaplanmalarda kanal boşaltılması güç olabilir ve yapay fistülizasyon gerekebilir. Rutin olarak kültür alma tekniği ile çalışan hekimler bu uygulamadan yararlanamazlar. 18

23 4. KÖK KANAL TEDAVİSİNDE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR Endodontik tedavinin başarı oranı, bir halk sağlığı problemi olup tıbbi, ekonomik ve etik bazı sonuçları vardır. Tedavi amaçlarının saptanması, yapılan işlemlerin değerlendirilebilmesi ve teknolojideki ilerlemelerle beraber başarı oranının yükselmesi beklenmektedir. Kök kanal tedavisinin başarısı birçok faktöre bağlıdır. Özellikle pulpa ve periapikal durum, kök kanal anatomisi, kanal preparasyonu ve obturasyon çok önemlidir. Başarıyı etkileyebilecek bir diğer kriter ise, kök kanal tedavisini tek seansta mı yoksa çok seansta mı uygulamalıyız? sorusuna verilecek yanıttır. Günümüzde bu konu halen daha tartışmaya açıktır. Diş hekimlerini tek seansta kanal tedavisine yönlendirebilmek için tek seansta yapılan kanal tedavilerinin çok seansta yapılanlara kıyasla üstünlük ve sakıncalarını açıklamak gerekmektedir. 1. Tek seansta yapılan kanal tedavilerinde kök kanalları mikroorganizmalardan tümüyle temizlenebilir mi? 2. Seanslar arasında uygulanan kök kanalı medikamentleri ile, ilgili tüm mikroorganizmalar yok edilebilir mi? 3. Seanslar arasında bakteriyel sızıntı önlenebilir mi? 4. Tek seansta yapılan kanal tedavileri ile çok seansta yapılan kanal tedavileri arasında, post-operatif ağrı bakımından bir fark var mıdır? 19

24 5. Tek seansta yapılan kanal tedavileri ile çok seansta yapılan kanal tedavileri arasında başarı bakımından bir fark var mıdır? Bu soruların her birine net yanıtlar verilebildiği zaman endodontik tedavinin seans sayısı ile ilgili bir karara varmak mümkündür. Günümüzde modern endodontide bu konu ile ilgili pek çok araştırma yapılmış ve yapılmaktadır. Konvansiyonel kök kanal tedavisinin tek seansta etkili olup olmayacağını değerlendirebilmek için, kanal tedavisi aşamalarını incelemek gerekmektedir Kök Kanal Preparasyonu ve İrigasyonu ile kök kanalları mikroorganizmalardan tümüyle arındırılabilir mi? Nekrotik pulpalı ve periapikal lezyonlu olgularda kök kanalındaki bakterilerin gerek sayıları gerekse çeşitliliği kök kanalında vital pulpa içeren olgulardan çok fazladır. Özellikle bu tip olgularda kron ve kök pulpası biyomekanik preparasyonla tamamen uzaklaştırılsa bile kök kanal sisteminde bu işlemin ulaşamadığı yan kanal, apikal bölgedeki deltalar ve dentin kanalcıkları gibi bölgeler vardır. Bu bölgeler nekrotik pulpa içerdiği gibi, mikroorganizmalar için iyi bir besin kaynağı olduğu kadar barınma işlevi de görür (53). Mekanik preparasyon ile ulaşılamayan alanlar, sadece bu bölgelere ulaşabilecek yıkama solüsyonları ile temizlenebilir. Daha etkin bir antibakteriyel aktivite ancak intrakanal medikasyon ile gerçekleşir. Enfekte kök kanallarında yaşayan bakterilerin eliminasyonu, mekanik preparasyon, irigasyon ve kanal içi antibakteriyel medikamentlerle sağlanır. Bu işlemlerin bakteri eliminasyonundaki etkinliğinin incelendiği çalışmalarda irigasyon ile desteklenen mekanik preparasyonun kök kanalındaki bakteri sayısını önemli ölçüde düşürdüğü; ancak kanalların yaklaşık %20-50 sinde seans sonunda hala bakterilerin varlığı tespit edilmiştir (54-58). Yaşamaya devam eden bu bakterilerin sayısı genelde düşüktür, eğer kök kanalına bir medikament uygulanmazsa seanslar 20

25 arasında bakteriler kolaylıkla yeniden toplanırlar ve hızla sayıca artmaya başlarlar. Seanslar arası bakterilerin büyümesi, tedaviden önce kök kanalında var olan bakteri sayısına yeniden ulaşmasına neden olabilir. Çoğalan bakteri için en uygun besin kaynağı, periapikal dokulardan kök kanalına giren sıvı akımıdır (9). Geçmiş yıllarda antimikrobiyal ajanların toksisitesine duyulan endişe ve mekanik enstürmantasyona olan aşırı güven nedeniyle enfekte dişlerin kök kanal tedavilerinde kanal içi medikament kullanılmazdı. Fakat, bu tür bir davranış biyomekanik preparasyonun yararlarını sınırlar. Kanalın enstürümantasyon ve antibakteriyel irrigasyonun seanslar arası antimikrobiyal ajanlarla desteklenmesi şarttır. Bu sebeple seans aralarında kanallara antibakteriyel etkinliği olan kanal medikamentlerinin tatbiki kanal dezenfeksiyonun sağlanmasında çok önemlidir. Byström ve Sundqvist, % 0. 5 lik NaOCl ve serum fizyolojik solüsyonlarının enfekte kök kanallarında antibakteriyel özelliklerini karşılaştırmışlardır (55). Mekanik enstrümantasyon ile beraber NaOCl ile yıkama, ilk seanstan sonra kanalda % 33 olarak bakteriyel azalmaya yol açmıştır. Daha sonraki bir çalışmada Byström ve Sundqvist % 0. 5 lik ve % 5 lik NaOCl leri karşılaştırmışlar ve etkinliklerinde herhangi bir fark bulamamışlardır (56). Shuping ve ark. (57) döner aletlerle beraber % 1.25 lik NaOCl i irigasyon solüsyonu olarak kullanmış ve bakteriyel azalma açısından Byström ve Sundqvist in bulduğu %33 lük sonuçlara oranla %61 lik bir azalma elde etmişlerdir. NaOCl ile yıkama kök kanal tedavilerinde birçok özellik kazandırmasına rağmen, bu ek önlemler ile tam bir bakteriyel azalmanın elde edilmesi mümkün değildir. Bunun anlamı eğer kök kanal tedavisi enfekte olgularda tek aşamada yapılırsa bazı kanallarda bakterilerin kaldığıdır. Günümüzde yıkama veya enstrümantasyon tekniklerinde değişimlerin yapılması ile bu durumların 21

26 ilerletilebilmeleri yeni gösterilmiştir. Yüksek konsantrasyonda NaOCl sıklıkla kullanılmakta ama risk-yarar açısından tartışmalıdır. Apikal foramenden yanlışlıkla sızması doku hasarları ve ağrılı durumlara yol açar. Bununla beraber antibakteriyel kapasitesi oransal olarak ilerletilmemiş gözükmektedir. Pashley ve ark. (59) çeşitli dokuların farklı NaOCl yoğunluklarına gösterdikleri reaksiyonları değerlendirmişlerdir. % 5.25 lik NaOCl nin sağlıklı dokulara şiddetli zararlar verdiği ve güvenle kullanılabilen yoğunluğu % 0. 5 ile % 1 arasında olduğu bulunmuştur. Modern enstrümantasyon tekniklerinin Shuping ve arkadaşlarının (57) çalışmasında ele alınandan daha etkili olduğu tartışıldığında ise bu konuda yapılmış olan çalışmalara dayanarak, en modern enstrümantasyon tekniklerinin kullanılması ile bile tam olarak bakteriyel azalmayı sağlamanın zor olduğu görünmektedir (60). Kök kanallarının irigasyonu ve dezenfeksiyonunda kullanılan sodyum hipoklorit ve EDTA miktarı ve konsantrasyonuna ek olarak seanslar, endodonti literatüründeki geniş bir sahaya yayılmış olan başarı oranlarını açıklayabilmektedir. Tablo 1, yapılan bazı çalışmaları, kullanılan yıkama solusyonları ve kanal içi medikamentlerinin niteliği, temizleme ve şekillendirme metotları da dahil olmak üzere tek seans ve çok seanslı tedavi tarzlarını özetlemektedir. 22

27 Tablo 1. Tek seanslı ve çok seanslı kök kanal tedavisi çalışmalarında iyileşmenin değerlendirilmesi(61) Çalışma Model Temizleme ve şekillendirme tekniği % NaOCl %EDTA İyileşmenin belirlenmesi 1V % 1V Başarı Kanal içi medikament MV % MV Başarı Field ve ark. (2004) (61) İnsan El ile enstrümantasyon NİTİ döner aletler crown down Ya da kombine kullanım Klinik ve radyografik Olarak Ca (OH)2 Belirtilmemiş Belirtilmemiş Weiger ve ark. (2000) (62) Katebzadeh ve ark. (2000) (63) İnsan Köpek ISO 45 El ile enstrümantasyon - step back 1 Klinik ve radyografik Olarak Radyografik olarak Ca (OH) * 35.3 Ca (OH)2 24* 36.8 Trope ve ark. (1999) (64) İnsan Belirtilmemiş 2.5 _ Radyografik olarak Ca (OH)2 _ 81 Sjögren ve ark. (1997) (65) Leonardo^^ ve ark. (1995) (66) İnsan Köpek El ile doldurma ve ultrasonikler El ile enstrümantasyon w/%3 H2O Klinik ve radyografik Olarak Histolojik olarak 15* Ca (OH)2 _ 16 _

28 Jurcak ve ark. (1993) (67) İnsan El ile enstrümantasyon Belirtilmemiş Belirtilmemiş Klinik ve radyografik Olarak _ Pekruhn (1986) (68) İnsan El ile enstrümantasyon Oliet (1983) (69) İnsan Belirtilmemiş 5 _ 2.5 _ Klinik ve radyografik Olarak Klinik ve radyografik Olarak _ Belirtilmemiş Rudner ve Oliet (1981) (70) İnsan El ile enstrümantasyon 2 3 w / %3 H2O2 Belirtilmemiş Klinik ve radyografik olarak Belirtilmemiş Ashkenaz (1979) (71) İnsan El ile enstrümantasyon step back El ile Soltanoff (1978) (72) enstrümantasyon Çalışkan (2005) (73) İnsan El ile enstrümantasyon Çalışkan (2004) (74) İnsan El ile enstrümantasyon step back Çalışkan ve Şen İnsan El ile (1996) (75) enstrümantasyon 5.0 _ Klinik ve radyografik Olarak _ Radyografik olarak 5.25 _ Klinik ve radyografik Olarak Klinik ve 5.25 _ radyografik Olarak 5.25 _ Klinik ve radyografik Olarak _ Belirtilmemiş Ca (OH) Ca (OH) Ca (OH)

29 4.2. Kök Kanal Medikamentleri 1970 li yıllardan itibaren anaerobik kültür tekniklerindeki gelişmelerden sonra, zorunlu anaerob bakterilerin endodontik enfeksiyonlardaki insidansının % 90 lar düzeyinde olduğu gösterilmiştir. Kanal tedavisi sırasında başedilmesi gereken bakteri çeşidi oldukça fazladır. Bu sebeple endodontik tedavinin tüm aşamalarında kullanılacak materyallerin antibakteriyal spektrumu geniş ve etkin olmak zorundadır. İdeal bir kök kanal medikamentinin özellikleri (76 80): 1. Kök kanalında bulunan tüm aerobik ve anaerobik organizmalara bakterisit veya en azından bakteriyostatik etki göstermeli. 2. Kök kanal sisteminde tüm alanlara özellikle dentin kanalcıklarına diffüze olabilmeli, 3. Sağlıklı periapikal dokulara sızarsa toksik etki göstermemeli 4. Foramen apikale yoluyla sızabilecek eksuda varlığında aktivitesini korumalı ve kendi etkisini albumin çökmesiyle sınırlandırmamalı. 5. Çabuk etki göstermeli ve tesirini uzun süre devam ettirmeli. 6. Dişlerde ve yumuşak dokularda renklenmeye neden olmamalı. 7. Kolay uygulanabilmeli ve istenildiğinde yıkanarak kolaylıkla uzaklaştırılabilmeli. Bugüne kadar kullanılan başlıca kanal medikamentleri; formol, trioksimetilen, polioksi metilen, fenol, krezol, trikrezol, gayakol, kreozot, öjenol, timol, ökaliptol, mentol, rezorsin, sodyum hipoklorit, sodyum bioksit, kloramin T, ozon, iyot, iyodoforlar, kalsiyum hidroksit ve antibiyotiklerdir. Günümüz modern endodonti pratiğinde en çok tercih edilen kanal medikamenti kalsiyum hidroksittir. Endodontik tedavide kalsiyum hidroksit materyallerinin geniş bir kullanım alanı bulunmaktadır. Bunlar arasında: vital pulpa tedavileri, 25

30 apeksifikasyon, yatay kök kırıkları, iç ve dış kök rezorbsiyonları, perforasyonlar, iltihabi apikal rezorbsiyon, travmaya bağlı iltihabi rezorbsiyonlar, geniş periapikal lezyonlar ve eksudanın kontrolü gibi olgular sayılabilir (81). Kalsiyum hidroksit ideal bir kök kanalı medikamanından beklenen özelliklerin çoğunu içermektedir. Güçlü ve güvenilir bir antibakteriyel (bakterisit) etkisinin olması (82-84); kök kanalı sisteminde kalan doku artıklarını nötralize edebilmesi (85) ve sürekli olarak hidroksil iyonları serbestleyerek çevre dokularda alkali osteojenik bir ortam yaratması (86-88) gibi olumlu özelliklerinden dolayı, kalsiyum hidroksitin endodontik tedavi seansları arasında rutin kullanımı önerilmektedir (89). Byström ve ark. (90) 4 haftalık olarak yerleştirilen kalsiyum hidroksitin CMCP veya kafurlu fenole göre daha etkili olduğunu bulmuştur. Kalsiyum hidroksit kanal kültürlerinin % 97 sinde negatif sonuç meydana getirir buna karşın diğer medikamentler bu başarıyı tedavi edilmiş kanalların 2/3 ünde elde ederler. Sjögren ve ark. (84) 7 günlük kalsiyum hidroksit medikamenti kullanımının kanal bakterilerini negatif kültür veren bir seviyeye indirmek için yeterli olduğunu göstermişlerdir. Shuping ve ark. (57) NaOCl ile yıkama sonrası kalsiyum hidroksit medikamentini kullandıklarında enstrümantasyon için NiTi tekniklerin kullanımından sonra kanal bakterilerinin % 93 olarak azaldığını belirlemiştir. Kalsiyum hidroksitin etki mekanizması tam olarak bilinmemekle birlikte; hidroksil iyonlarının serbestlenmesi sonucunda ph artışının, onarımın ve kalsifikasyonun sağlanması için uygun bir ortam oluşturduğu düşünülmektedir (86,88). Alkali ph, iltihabın asidik reaksiyonlarına karşın lokal bir tampon görevi yapmakta osteoklastlar tarafından salgılanan laktik asidi nötralize ederek mineralize dokuların daha fazla parçalanmasını önlemektedir (89,91). Kalsiyum ve hidroksil 26

31 iyonları ile birlikte yüksek ph ın, sert doku oluşumunda önemli rol oynayan alkali fosfotaz enzimini aktive ettiği bildirilmiştir (87, 88, 91). Kanal içi medikamanı olarak kullanıldığında; toz halindeki saf kalsiyum hidroksit serum fizyolojik, saf su vb. bir likit ile karıştırılarak pat haline getirildikten sonra lentülo veya bir K-File yardımıyla kök kanalına doldurulur. Özel şırıngaları yardımıyla kök kanalına enjekte edilebilen hazır formda kalsiyum hidroksit preparatları da bulunmaktadır Vital Dişlere Medikament Uygulaması Kanal içi medikasyon enfekte nekrotik pulpalı dişlerde endike iken, vital pulpalı dişlerde önerilmez. Daha 1919 yılında, Henrici ve Hartzell (92) vital normal bir pulpanın steril olduğunu tespit etmişlerdir. Aseptik koşullarda, köpeklerin vital dişlerinde pulpektomi sonrasında, periapikal dokularda bir reaksiyonun oluşmadığını ya da çok az olduğunu ve 1-2 ay sonra alınan bakteriyolojik kültürün negatif olduğunu belirtmişlerdir (93). Aseptik şartlarda ve intrakanal medikament kullanılmadan kök kanal tedavisi yapılan dişlerin periapikal dokularının normal ve enflamasyonsuz olduğu izlenmiştir (94). Vital pulpa oral floraya açık kaldığı zaman, genellikle yüzeysel kısımları bakteri akımına uğrar (95). Eğer pulpektomi kontrollü, aseptik koşullar altında yapılıyorsa, yüzeysel bakteriyel flora ve etkilenmiş pulpa uzaklaştırılınca bakteri içermeyen bir kanal kolaylıkla temizlenir. Bu yüzden, vital pulpalı dişlerin kök kanal tedavisinde intrakanal medikamentin gerekli olup olmadığı şüphelidir (81,89). Aseptik şartlarda ve intrakanal medikament gerektirmeden vital dişlere kanal tedavileri tek seansta uygulanabilir. Bu olgularda, bir seansta, kanal tedavisinin 27

32 yapılmasının diğer bir avantajı da geçici restorasyonun yarattığı sızıntı riskinin de ortadan kaldırılmasıdır (96). Canlı pulpanın tek seanslık kanal tedavisinin tek kontrendikasyonu, kontrol eilemeyen apikal doku hemorajisidir. Endodontik patlar ıslak dentine zayıf bağlandıklarından dolayı, tatmin edici bir obturasyon için hemostaz kesinlikle şarttır. Hemostazın tamamen kontrol edilemediği olgularda, yara alanından 2-4 mm kısa obturasyon yapılarak iyi sonuçlar elde edilebileceği bildirilmiştir (97) Enfekte Dişlere Medikament Uygulaması Nekrotik pulpalı dişlerde, apikal periodontitis henüz gelişmemiş ya da röntgenden teşhis edilemiyor olsa bile, dentin enfeksiyonunun ilerlemiş olduğu düşünülmelidir. Apikal periodontitisin oluşması için, kök kanal sisteminde bakteri varlığına ihtiyaç vardır. Pulpa dokusunun enfekte olmasıyla kompleks bir kanal florası oluşur ve takiben periapekste kemik lezyonu gelişmeye başlar (13). Bu sürecin oluşması için bazen uzun yıllara ihtiyaç olabilir (20). Dikkatli bir mekanik enstürümantasyona ve antimikrobiyal yıkama solüsyonlarının kullanımına rağmen, enfekte dişlerdeki kök kanal enfeksiyonunun klinikte tek seansta elimine edilmesi zordur (54-56). Bu yüzden, nekrotik pulpalı bir dişin endodontik tedavisi en az iki ayrı seansta yapılmalıdır. Bu çok seanslı tedavinin amacı, kök kanalına antimikrobiyal ajan yerleştirilerek kalan bakterilerin seanslar arasında öldürülmesini sağlamaktır. Uygun bir antimikrobiyal ajan, periapikal dokularda hasar oluşturma kapasitesi olan bakteri yan ürünlerini de elimine eder. 28

33 Nekrotik pulpalı veya periapikal lezyonlu dişlerdeki kök kanal tedavisinde inrtakanal medikamentlerin kullanım amaçlarını Chong ve Pitt Ford (79) aşağıdaki şekilde özetlemişlerdir : 1. Biyomekanik genişletme sonrası kök kanalında kalan bakterileri elimine etmeli. 2. Periapikal dokunun ve geride kalan pulpa artıklarının iltihabını azaltmalı. 3. Kanal içinde kalan maddeleri zararsız hale getirmeli ve doku artıklarını nötralize etmeli. 4. Geçici dolgu maddesinden olabilecek sızıntıya karşı bir set oluşturulmalı. 5. İçinde devamlı eksüda bulunan kanalları kuru hale getirmeli. Kalsiyum hidroksitin medikament olarak kullanıldığı kanallarda kök kanallarının steril hale geldiği ve kanalları obturasyona hazırladığı kabul edilir(98,99). Yinede bazı çalışmalar kalsiyumhidroksitin her zaman etkinliğinin güvenilir olmadığını göstermiştir( ).Yine kalsiyum hidroksitin intrakanal medikament olarak kullanıldığı nekrotik pulpalı dişlere uygulanan iki seanslı ve tek seanslı endodontik tedavilerde basarı oranlarının kıyaslanmasında önemli farklar gözlenmemiştir(62,64,103) yılında yapılan bir çalışmada (104) ise tek seansta gerçekleştirilen endodontik tedavilerin antimikrobiyal etkinliği iki seansta gerçekleştirilen kök kanal tedavileri ile kıyaslanmıştır. Apikal periodontitise sahip 96 diş rastgele iki tedavi grubundan birine yerleştirilip, enstrümantasyon öncesi, hemen sonrasında ve medikasyon sonrasında kök kanallarından kültür örnekleri alınmıştır. İlk örnekleme dişlerin %98 indeki mikroorganizmaların varlığını göstermiştir. Enstrümantasyon sonrası örnekleme, mikroorganizmaların azalışını göstermiştir. Bununla birlikte, bakteriler tek seans grubunun %62 sindeki iki seans grubunun %64 ündeki dişlerde hala bulunuyordu. Her iki grupta mikroorganizmaların bileşimi benzer kalmış ve 29

34 istatistiksel olarak önemli hiçbir farklılık bulunmamıştır. Tek seans grubuna %5 lik İyodin potasyum iyodür 10 dk boyunca kanal içi medikasyon olarak kullanılırken, kalsiyumhidroksit ise iki seans grubuna kanal içi medikament olarak uygulanmıştır. İyodin potasyum iyodür tedavisi gören 50 olgunun % 44 ünde hem fakültatif hem de anaeroblar kültür ile belirlenmişlerdir. Kalsiyum hidroksitin eklenmesi sadece % 80 lik bir negatif kültürle sonuçlanmıştır. Medikasyon sonrası alınan örnekler tek seans grubundaki dişlerin %29 unda ve iki seans grubundaki dişlerin ise %36 sında arta kalan mikroorganizmaları açığa çıkarmış olup her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamıştır. Sonuç olarak tek seansta uygulanan kök kanal tedavisinin kalsiyum hidroksitin intrakanal medikament olarak uygulandığı iki seansta uygulanan tedavi prosedürü kadar etkili olduğunu göstermiştir. Bu gözlemler, enfekte kök kanallarında intra kanal medikamentlerin kullanımının bakteri sayısında azalmaya yol açmasının yanında inatçı olanların tamamen yok edilmelerinde başarısız olduklarını göstermektedir. 30

35 5. TEK SEANSLI VE ÇOK SEANSLI KÖK KANAL TEDAVİLERİNİN ÇEŞİTLİ AÇILARDAN KIYASLANMASI 5.1.Kök Kanal Tedavisi Uygulamasının Ardından Oluşabilecek Post-operatif Ağrının Değerlendirilmesi. Endodontik işlemler sonrası ağrı oluşması hem hasta hem de hekim tarafından istenmeyen bir durumdur. Tedavi sonrası ağrı oluşmasının birçok etkeni olmakla birlikte, mekaniksel ve kimyasal etkenler, immunolojik olaylar, pulpa ve periapikal dokuların bakteriler tarafından istilası başlıca sebepleridir (105,106). Kanal tedavisinde uygulanan seanslar ile ağrı arasındaki ilişki çeşitli araştırmalarda incelenmiştir. Bu çalışmaların bazılarında seanslar arası ağrı ile bu işlemler arasında hiçbir ilişki olmadığını bildirirken (49, 107), bazılarında çok az ilişki olduğunu bildirilmiştir (50,69). Bu araştırmalar sonucunda, kanal tedavisinin tek seansta yapılıp yapılmaması hekimler arasında tartışma konusudur (106,108). Bununla birlikte, postoperatif ağrı ve iyileşme bakımından, tek seanslı ve çok seanslı tedaviler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık olamadığını ( ), hatta bazı çalışmalarda tek seansta yapılan tedavilerin daha başarılı sonuçlar elde edildiğini belirtmişlerdir (113,114). Tek seansta kanal tedavisinin bitirilmesinin; hastanın geleceği randevu sayının azaltılması, ön bölgelerde oluşan travmalarda kanalın hemen doldurulmasıyla kanaldan retansiyon sağayan post ve kron yapılmasıyla oluşabilecek estetik problemlerin çözülmesi, randevular arasında bakteri kontaminasyonu ve alevlenme 31

36 riskini ortadan kaldırması, geçici dolgu sökümü, izolasyon sorunu ve geçici kapatmakla oluşan zaman kaybının önlenmesi gibi avantajları vardır (46,106, 115, 116). Bununla birlikte, endikasyonun yanlış olduğu durumlarda kanalın tekrar boşaltılması zordur, flare-up gibi problemlerin oluşma riski ve kültür alma tekniği ile çalışan hekimlerin bu uygulamadan yaralanamaması gibi dezavantajları vardır (110, 117,118). Kök kanallarının temizlenmesi ve şekillendirilmesi, yıkama solüsyonları ve antiseptikler ve hatta kanal tedavisinin tamamlanması için uygulanan seans sayısının etkisi birçok araştırmada incelenmiştir (110,111,113). Bunların bazılarında seanslar arası ağrı ile bu işlemler arasında hiçbir ilişki olmadığı bildirilirken bazılarında ise az ilişki olduğu bildirilmiştir. Weiger ve ark. (62) 2000 yılında yayınladıkları bir çalışmada tedavisi tek seansta tamamlanmış olgular ile kalsiyum hidroksit yerleştirildikten sonra en az 7 gün beklenerek ikinci seansta doldurulmuş olgular kıyaslanmıştır. Tek seanslı kök kanal tedavisinin uygulandığı toplam 264 diş, iki seansta tedavi edilen 123 diş ile tedaviden 24 saat, 48 saat ve 1 hafta sonra postoperatif ağrı yönünden kıyaslandığında, postoperatif ağrının ilk 24 saat içinde oluştuğu sonraki birkaç gün içerisinde gerilediği kaydedilmiştir. 48 saat ve 1 hafta sonra elde edilen veriler arasında ise tek seans ve iki seans grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık elde edilmemiştir. Aynı şeklide başlangıçta devital olan ve periapikal radyolüsentliğe sahip olan dişlerde her iki yolla tedavi edilmiş ve onlarda da hiçbir farklılık gözlenmemiştir. Fava nın (119) vital olan maksiller santral dişler üzerinde yaptığı klinik çalışma, kalsiyum hidroksit içeren kök kanal patları kullanılarak tek veya iki seansta tamamlanan kanal tedavilerinin ardından oluşan postoperatif ağrı insidansını değerlendirmek için gerçekleştirilmiştir. Mevcut klinik çalışmanın sonuçlarına göre, 32

37 iki grup arasında ağrı insidansı bakımından hiçbir farklılık belirtilmemiştir. 48 saat sonra yapılan 1.değerlendirmede 1.grupta bir, 2. grupta ise iki olmak üzere sadece üç hasta ağrı duyduğunu belirtmiş ve analjezik kullanmıştır. Geriye kalanlar ise ağrıdan bahsetmemişlerdir. Çeşitli araştırmacıların yapmış oldukları çalışmaların sonuçları Tablo 2 de incelenmektedir. Sonuçlar dikkatli bir biçimde incelenirse iki yöntem arasında postoperatif ağrı bakımından istatiksel olarak önemli bir fark yoktur. 33

38 Tablo.2 Tek seanslı ve çok seanslı tedavilerin post-operatif ağrı yönünden kıyaslanması (120) Tek seans Ağrı şiddeti Çok seans Ağrı şiddeti Araştırıcı Fox ve ark. (1970)(117 ) Kitagawa (1969)(51) O Keefe (1976) (52) Diş grub u Ön- Arka Ön- Arka Ön- Arka Pulpanı n durumu V DV Olgu sayıs ı Hafif veya ağrısız (%90) V (%97.5 ) V DV (%98) Orta veya şiddetli 25(%10 ) 2 (%2.5) Olgu sayıs ı Hafif veya ağrısız Orta veya şiddetli 1 (%2) (%91) 7 (%9) Soltanoff (1978)(72) Ön- Arka V DV (%81) 17 (%19) (%88) 27 (%14) Ashkenaz (1984) (116) Mulhern ve ark. (1982) (49) Oliet (1983) (69) Roane ve ark. (1983) (48) Ercan ve Kaya (2005) (121) Dalat ve Zaimoğlu (1986) (122) Tek kökl ü Ön- Arka Tek kökl ü Ön- Arka Ön- Arka Ön- Arka Ön- Arka V (%96) DV (%76.7 ) V DV V DV (%89) (%84.8 ) DV (%81.7 ) V (%83.5 ) 8 (%4) _ 7 (%23.3) 28 (%11) 38 (%15) 28 (%18.3) 18 (%16.5) (%73.8 ) (%93.4 ) (%68.8 ) (%80.4 ) (%66.7 ) 8 (%26.7 ) 8 (%16.6 ) 34 (%31.2 ) 30 (%19.6 ) 26 (%33.3 ) 34

39 5.2 Kök Kanal Tedavisinde Seans aralarında mikrosızıntı önlenebilir mi? Geçici restoratif materyaller, endodontide daimi bir dolgu yerleştirilinceye kadar randevular arasında giriş kavitesini kapatmak amacıyla kullanılmaktadır. Bakteriyel enfeksiyon pulpal ve periradiküler hastalıkların en yaygın nedenidir (7,8). Başarılı bir kök kanal tedavisi bakteri ve pulpa dokusu artıklarının eliminasyonunu ve etkili dolguyu kolaylaştırmak için düzgün bir kanal şekillendirilmesini gerektirir. Kök kanal tedavisi vital ve enfekte olmayan dişlerde geçici kapatma ihtiyacını elimine eden tek seans endodontik tedavi ile tamamlanabilir (123). Farklı zaman periyodları için geçici kapatmanın zorunlu olduğu çok seanslı tedavilerde, enfekte kanallı birçok olgu antibakteriyel medikamentlerle kapatmayı gerektirir (65). Endodontik tedavi sırasında uygun bir geçici restorasyonun yapılmaması, tedavi başlangıcından sonra devamlı ağrıyı başlatan faktörler arasında ikinci sıradadır (124). Buna göre, geçici dolgu materyalleri oral kaviteden kök kanal sistemine bakteri, sıvı ve organik materyallerin geçişine karşı uygun bir kapatma sağlamalı ve aynı zamanda kanal içinden medikamentlerin sızıntısını da önlemelidir. Ayrıca bu materyallerin yerleştirilmesi ve çıkartılması kolay olmalı, kabul edilebilir estetik sağlamalı ve tedavi sırasında diş yapısını korumalıdır. Geçici restoratif materyal olarak sıklıkla kullanılan simanlar ya çinko oksit- kalsiyum sülfat esaslı Cavit ya da polimetakrilat rezinle güçlendirilmiş çinko oksit öjenol esaslı IRM dir (125). Cavit çinko oksit, kalsiyum sülfat, çinko sülfat, glikol asetat, polyvinil asetat resin, polivinil klorid asetat, triethanolamin ve pigment içeren önceden hazırlanmış geçici dolgu materyalidir. Hidrofilik bir materyal olarak, Cavit su emilimine bağlı olarak yüksek linear genleşme katsayısına sahiptir. Webber ve ark. (126) Cavitin linear genleşmesinin çinko oksit öjenolün iki katı olduğunu bildirmişler ve marjinal kapatma kabiliyetinin daha iyi olmasını da bu özelliğine bağlamışlardır. IRM ise 35

40 polimetil metakrilat rezinle güçlendirilmiş çinko oksit öjenol simandır. Bu güçlendirme artan sıkıştırma kuvvetlerine karşı dayanıklılık, aşınma direnci ve sertlik miktarının artmasını sağlar (127,128). Literatür tüm geçici restorasyon için kullanılan materyallerin bir miktar mikrosızıntı gösterdiğini ortaya koymuştur ve halen ideal bir materyal ortaya çıkmamıştır da Grosman ın (129) cam tüplerdeki çalışmasından beri dolgu materyalleriyle elde edilen kapatmayı değerlendirmek için birçok teknik kullanılmıştır. Bakteriyel infiltrasyonu gösteren in vivo teknikler dışında, (130,131,) boya (132,133) veya radyoizotop (134) gibi materyallerin kullanıldığı in vitro teknikler de mevcuttur. Ancak bu teknikler kalitatif ve yarı kantitatif tekniklerdir ve onların yorumu subjektif olabilir. Restorasyon materyallerinin kapatma kabiliyeti hakkında daha iyi bir bilgi elde etmek için kantitatif metodların tercih edilmesi gereklidir ( ). Bazı endodontik tedavi gerektiren dişlerde sadece okluzal bir giriş kavitesinin açılması yeterli olabilirken, bazı dişlerde çürük lezyonuna bağlı olarak OM ve OD veya MOD kavite preparasyonlarıda gerekebilmektedir. Bu üç farklı kavite dizaynında kullanılan geçici restoratif materyallerin kapatma kabiliyeti değişebilir. 5.3.Endodontik Tedavi Sonrası Başarının Değerlendirilmesi Endodontinin klinik pratiğinde başarının histolojik olarak değerlendirilmesi mümkün olmadığından çalışmalarda postoperatif incelemedeki klinik ve /veya radyografik kriterlerden yararlanılmaktadır. Başarıyı tayin eden kriterler hususunda endodontistler arasında net bir uzlaşma mevcut değildir.bazı araştırıcılar( ), kanal tedavisi sonrasında ağrının bulunmayışı, şişlik, fistül gibi yumuşak doku destrüksiyonlarının kaybolması ve dişin klinik fonksiyon yeterliliğinin olması gibi kriterleri, periapikal radyolüsentliğin varlığında bile başarı için yeterli bulurken, diğerleriyukarıda belirtilen klinik 36

41 kriterlerin yanı sıra periapikal iyileşmenin radyolojik bulgularını kapsayan incelemelerin yapılmasını öngörürler ( ) Pulpa ve Periapikal Dokuların Durumunun Başarı Üzerindeki Etkisi Kanal tedavisi uygulanacak dişlerde tedavi öncesi pulpanın ve periapikal dokuların durumunun başarıyı etkilediği bir çok çalışmada gösterilmiştir. Kanal tedavisi öncesi pulpanın vital olmasının başarıyı arttırdığını ileri süren araştırmacılar (103,141, ,148,149) karşısında pulpanın devital olmasının başarıyı etkilemediğini ileri sürenler de vardır (69,147, ). Pulpası canlı veya nekroze olup periapikal lezyonu bulunmayan dişlerde kanal tedavisi başarı oranının % 96 olduğu, nekrotik pulpalı ve periapikal lezyonlu dişlerde bu oranın %86 ya düştüğü, önceden kanal tedavisi yapılmış ve periapikal lezyonu olan dişlerin kanal tedavisinin yenilenmesi sonucu başarı oranının %50-62 ye düştüğü tespit edilmiştir (143,144,152). Sjögren ve ark. (151) çalışmalarının sonuçları, daha önce yapılan çalışmalarda belirtilen;apikal lezyonlu dişlere yapılan kanal tedavilerinin başarı oranının, apikal lezyonlu olmayanlara göre belirgin olarak düşük olduğu bulgusunu desteklemektedir (103, ,147,149,153). Pekruhn un 1986 yılında yaptıkları çalışmada (68) 1140 dişe tek seansta kanal tedavisi uygulamasının ardından 1 yıl sonra yapılan değerlendirmeler ise 925 adet dişte yerine getirilmiştir. Pulpal patolojiye sahip dişler, periapikal lezyonlu dişler, yeniden kanal tedavisi uygulanan dişler ve başlangıçta devital olan dişler arasında önemli farklılıklar bulunurken (en yüksek başarısızlık oranı yeniden kanal tedavisi uygulanan olgulara ait olup %16.6 dır) farklı diş grupları arasındaki başarısızlık oranlarında herhangi bir anlamlı farklılık kaydedilmemiştir. Obturasyon sırasında pozitif ve negatif kanal kültürüne sahip periapikal lezyonlu dişlerde, kalsiyum hidroksitin intrakanal medikament olarak kullanıldığı iki 37

42 seanslı ve tek seanslı kök kanal tedavileri uygulamaları sonrasında periapikal iyileşmeyi değerlendirmek amacıyla Peters ve ark.nın (58) 2002 yılında yapmış oldukları çalışmada, 39 hasta kök kanal tedavisi gördü. Bu dişlerden 18 inde kalsiyum hidroksit intrakanal medikament olarak kullanıldı. Geriye kalan 21 diş ise mikrobiyolojik örnekleme sonrasında güta perka ve AH-26 ile obture edildi.dört hafta sonra kalsiyum hidroksit uygulanan dişler yeniden açıldı ve mikrobiyolojik örnekleme sonrasında aynı şekilde güta perka ve AH-26 ile obture edildi. Her iki tedavi grubunda da, periapikal lezyonların boyutu, izleme süresi boyunca (4,5 yıl) önemli ölçüde azaldı. Komple radyografik iyileşme tek seans grubundaki olguların %81 inde ve iki seans grubundaki olguların ise %%71 inde gözlemlendi. Başarı oranı her iki grupta da zaman geçtikçe sürekli arttı. Obturasyon sırasında olumlu kök kanal kültürüne sahip 8 olgunun 7 sinde de iyileşme gözlendi. Bu çalışmanın sınırları içerisinde tek seansta ve intrakanal medikament olarak 4 hafta boyunca kalsiyum hidroksitin kullanıldığı iki seansta tedavi edilen dişler arasında periapikal radyolüsentinin iyileşmesinde hiçbir önemli fark gözlenmedi. Kök kanal dolgusunun tamamlandığı sırada pozitif bakteriyel kültürün varlığı, tedavinin sonucunu etkilemediği de gözlenmiştir. Katebzadeh ve ark. (63) 2000 yılında yaptıkları çalışmada köpeklere ait 72 adet vital dişten başlangıçta periapikal radyografiler alındı. Daha sonra dişler 45 numaralı eğeye kadar genişletilerek negatif kontrol grubu dışında kalan dişler dental plak aracılıgı ile enfekte edildi ve 6 hafta sonrasında dişlerde apikal periodontitis gelişti. Bu dişlerden 24 tanesi 1 gruba dahil edildi ve temizlik, şekillendirme ve irigasyon işlemlerinin ardından obture edildi ve daimi olarak restore edildi. 24 tanesi ise 2. gruba dahil edildi ve 1 grup ile aynı tedavi basamakları uygulandıktan sonra farklı olarak bir hafta boyunca kalsiyum hidroksit intrakanal medikament olarak kök 38

43 kanallarında bekletildi. 3. ve 4. grup ise pozitif ve negatif kontrol grubu olarak kabul edildi. Negatif kontrol grubu apikal periodontitise sahip olmadığı için çalışmadan çıkarılırken pozitif kontrol grubu olan 3. gruba ait 12 dişe de aynı tedavi protokolü uygulanmasına rağmen kanallar obture edilmeden daimi olarak restore edildi. Çalışmanın sonunda 15 dişte apikal radyolüsensi gelişmediği için çalışmadan çıkarılmıştır. Her 3 tedavi grubu için tüm sonuçlar tablo 3 de özetlenmiştir. Tablo 3.Her 3 gruba ait başarı, başarısızlık ve gelişme yüzdeleri(63) Gruplar Başarısızlık Gelişme Başarı % % % (+) kontrol grubu Tek seans grubu İki seans (kh) grubu Pozitif kontrol grubunda iyileşme oranı görülmezken, 1. ve 2 gruplarda nerdeyse eşit(1=35.3 ; 2=36.8) oranda iyileşme gözlenmiştir. Eş nitelikli kıyaslamanın sonucunda pozitif kontrol grubunun 1. ve 2. gruptan önemli derecede farklı olduğunu göstermiştir. Pozitif kontrol grubuna ait % 90 başarısızlık endodontik tedavilerde obturasyonun önemli bir basamak olduğunu açıkça göstermektedir. Tek seans grubundaki olguların %35.3 ü tamamen radyografik bir iyileşme göstermiştir. 39

44 Bu da yalnızca obturasyonun endodontik tedavilerde önemli bir faktör olduğu görüşünü desteklemektedir. Öte yandan tek seans grubuna ait % 41.2 lik başarısızlık ise obturasyon materyali ile sağlanan mekanik bariyerin başarılı sonuçların gözlenmesi için yeterli olmadığını göstermiştir. %15.8 oranındaki en düşük başarısızlık oranı ise obturasyon öncesi kanal içlerinde kalsiyum hidroksit bekletilen gruba aittir.tedavi sonrası gözlem süresi için 6 ayın yetersiz olması nedeniyle kalsiyum hidroksitin uygulandığı gruba ait %47.4 üne ait gelişme oranı olmasına rağmen başarı oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamıştır. Field ve ark. (61) yaptıkları çalışmanın sonuçları ise aşağıda özetlenmiştir. (tablo.4) Çalışma 223 hastayı kapsamaktadır (147 bayan ve 76 erkek ). Bayanlarda yapılan tedavilerin 128 i başarılı (% 87.1) ve 19 u ise başarısız (% 12.9) olmuştur. Erkeklerde ise 71 başarılı (% 93.4) ve 5 başarısız (% 6.6) sonuçla karşılaşılmıştır. Yapılan tedavilerin sonuçları cinsiyet açısından değerlendirilmiş ve bayanların (% 12.9) erkeklerden (% 6.6) daha yüksek bir başarısızlık oranına sahip oldukları bulunmuştur. Bayanlardaki başarısız sonuçların erkeklerin iki katı olmasına rağmen cinsiyete dayanarak gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır. Çünkü çalışmada 147 bayan ve sadece 76 erkek bulunmakta idi. Bayanların tedavi sonrası yapılan kontrollerini erkeklerden daha dikkatli ve titiz bir biçimde takip etmeleri de bu sonucun doğmuş olmasına neden olabilir. Tüm bu bulgular, bayanlarda erkeklere oranla daha düşük başarı oranları bulan Smith ve ark. nın (141) 1993 yılında yapmış oldukları çalışma ile benzerlikler göstermektedir. 40

45 Tablo 5 deki analiz ile alt çene arkı ve üst çene arkı dişleri arasındaki başarı oranları Field ve arkadaşları tarafından incelenmiştir (61). Çalışmada 112 alt çene arkı dişi ve 111 üst çene arkı dişi değerlendirilmiştir. Başarı oranları, sadece ondalık kısımları değişmekle birlikte % 89.3 ve % 89.2 olarak her iki grup açısından da benzer bulunmuştur (61). Bu sonuçlar Pekruhn un (68) 1986 yılında yapmış olduğu 41

46 üst çene arkı dişleri için % 5.4 ve alt çene arkı dişleri için % 5 lik başarısızlık oranlarını bulduğu çalışmanın sonuçlarına benzemektedir. Bir diğer karşılaştırma ise diş şekli ile ilgilidir. Her bir dişin şekli, üst çene ya da alt çeneye ait olsa dahi kesici, küçük azı dişleri ve büyük azı dişleri olmak üzere 3 grup altında sınıflandırılmıştır (Tablo 6). Field ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmalar sonucunda sadece 1 kesici dişin dahil olduğu 48 başarısız sonuç bulunmuştur (61) ve kesici dişlerdeki bu % 97.9 luk başarı oranı hem küçük azı dişlerindeki % 86.2 lik başarı oranından hem de büyük azı dişlerindeki % 87.3 lük başarı oranından daha fazladır. Rudner ve Oliet in (70) 1981 yılında yapmış oldukları çalışmada büyük azı dişlerinden kesici dişlere doğru giderken önemsiz sayılabilecek bir başarı artışı bulmuşlardır (Büyük azılarda % 85.7, küçük azılarda % 90.4, kesicilerde % 91.8). Sjögren ve ark. nın (65) 1997 yılında ve Ashkenaz ın (71) 1979 yılında yapmış oldukları sadece tek köklü dişlerin dahil olduğu çalışmalarda ise sırasıyla % 83 ve % 97 lik başarı oranları bulmuşlardır. Kesici dişlerin bir grup altında ve büyük azı ile küçük azı dişlerinin ise diğer bir grup altında toplanarak incelendiği Tablo 7 deki sonuçlara baktığımızda ise farklılığın 42

47 büyük ve küçük azı dişlerinin karmaşık anatomik yapısından ve kesici dişlerin tek bir kök kanal sistemine sahip olmasından dolayı görüldüğünü anlayabiliriz. Bunun yanında Rudner ve Oliet in (70) 1981 yılında yaptıkları ve dişleri benzer biçimde gruplara ayırmış oldukları çalışmalarında da kesici dişlerde % 91.8 ve büyük azı ve küçük azı dişlerinde ise % 87.7 lik başarı oranları ile benzer sonuçlar bulunmuştur. Üst çene 1. büyük azı dişlerinin mezyobukkal köklerinde ikinci bir kanal olma olasılığı ve bunları sınıflandırmadaki inherent güçlüklerden dolayı bu dişler ayrı bir grup altında birlikte toplanmışlardır. Kıyaslama diğer büyük azı dişleri, küçük azı dişleri ve kesici dişler ile yapılmıştır (Tablo 8). Çalışmaya 33 üst çene 1.büyük azı dişi dahil edilmiştir. Bunların 28 i başarılı (% 84.8) ve 5 i (%15.2) başarısızlık göstermişlerdir. Diğer bütün büyük azı dişlerinin olduğu gruba baktığımızda ise dahil edilen 77 dişten 68 i (% 88.3) başarılı ve 9 u (% 11.7) başarısız olmuşlardır. 113 kesici ve küçük azı dişinin birlikte yer aldığı grupta ise 103 ü (% 91.2) başarılı ve 10 u (% 8.8) başarısız olmuştur. 43

48 44

49 6. SONUÇ Çok seanslı prosedürü savunanlar seanslar arasında yerleştirilen kalsiyum hidroksitin antimikrobiyal özelliğinden dolayı periradiküler iyileşmeyi sağlamak için gerekli olduğunu iddia ederler (56, 64, 157) ise de tek seanstaki temizleme ve şekillendirme teknikleri ile bakteriyel seviyedeki azalmanın tahmin edilebilir olması yolu ile bu gereklilik yadsınabilmektedir (158). Tek seanslı tedavinin uygulanabilir bir tedavi yaklaşımı olduğunu belirlemek için yeterli gözlem süreleri ile yeterli sayıda olgunun karşılaştırmalı klinik deneylerce incelenmeleri gereklidir. Raporlar ortaya çıkmaya başlamıştır ancak sağlanan veriler hala yetersizdir (62,143). 45

50 7.ÖZET Tek seansta tamamlanmış kök kanal tedavilerinin başarılı olduğuna inananların gerekçeleri literatürde yer almaktadır. Postoperatif ağrı (49, 69, 109, 117, 119, 154, 155) yanında iyileşme oranları (62, 68, 72) ile ilgili olan çalışmalar gösterir ki tedavi tek seansta ya da çok seansta tamamlanmış olsa da sonuçlar benzerdir. Beraberinde çift işlem prosedürlerini kısıtlayıcı olması ve artan hasta onayının faydası işlemin avantajlarıdır (156). Tek seanslı kanal tedavisi demek en azından randevu sayısının bir daha azalması demektir. Bu, operatif işlem sayısını, kanal düzensizliklerinde yeniden öğrenmeyi, angulasyon ve kurvatürlerde kullanılan potansiyel irritan olan yıkama solüsyonlarının kullanımını azalttığı gibi geçici restorasyon yüzünden olan seanslar arasındaki sızıntıyı da elimine eder. Tüm bu faydalar beraberinde, hastanın randevuya gelip gitmesi sırasındaki zaman kaybını da azaltacağı için, hastanın tedaviyi kabullenme oranını arttırır. 46

51 9. KAYNAKLAR 1-Alaçam T. Endodonti, Barış Yayınları, Fakülteler Kitapevi, Ankara, 2000, s Küçükay S, Küçükay I, Yılmaz B. Kök Kanalı Şekillendirme Yöntemleri, İstanbul, 2004, s Heiling B, Kischinovsky D. Factors affecting successful endodontic therapy. J Br Endod Soc 1979 ; 12: Çalışkan M. K. Endodontide Tanı ve Tedaviler, Dentin hastalıklarının pulpaya etkisi ve vital endodontik tedaviler, Nobel Tıp Kitapevleri, İstanbul, 2006, s Weiger R, Axmann-Kromar D, Lost C. Prognosis of conventional root canal treatment reconsidered. Endod Dent Traumatol 1998; 14: Miller W. An introduction in the study of the bacteriopathology of the dental pulp. Dent Cosmos 1984; 36: Kakehashi S, Stanley HR, Fitzgerald RJ. The effects of surgical exposures of dental pulps in germ-free and conventional laboratory rats. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1965; 20: Möller AJR, Fabricius L, Dahlen G, Öhman AE, Heyden G. Influence on periapical tissues of indigenous oral bacteria and necrotic pulp tissue in monkeys. Scand J Dent Res 1981 ; 89 : Sundqvist G. Taxonomy, ecology, and pathogenicity of the root canal flora. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1994; 78 :

52 10- Le Goff A, Bunetel L, Mouton C, Bonnaure-Mallet M. Evaluation of root canal bacteria and their antimicrobial susceptibility in teeth with necrotic pulp. Oral Microbiol İmmunol 1997;12: Socransky SS, Gibbons RJ, Dale AC, et al. The microbiota of the gingival crevice in man. Total microscopic and viable counts and counts of specific organisms. Arch Oral Biol 1963 ; 8 : Siqueira JF Jr. Endodontic infections: concepts, paradigms, and perspectives. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002 ; 94 : Sundqvist G. Bacteriological studies of necrotic dental pulps [dissertation]. Umea (Sweden): University of Umea; Sundqvist G, Fidor D, Persson S, Sjögren U. Microbiologic analysis of teeth with failed endodontic treatment and the outcome of conservative re-treatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998 ; 85 : Siqueira JF Jr, Sen BH. Fungi in endodontic infections. Oral Surg Oral Med Oral Path Oral Rad and Endod 2004;97: Molander A, Reit C, Dahlen G, Kvist T. Microbial status of root-filled teeth with apical periodontitis. Int Endod J 1998 ; 31 : Sundqvist G, Figdor D. Life as an endodontic pathogen. Endod Top 2003 ;6: Slack G. The resistance to antibiotics of microorganisms isolated from root canals. Br Dent J 1957 ; 18 : Baumgartner JC, Watts CM, Xia T. Occurence of Candida albicans in infections of endodontic origin. J Endod 2000 ; 26 : Bergenholtz G. Microorganisms from necrotic pulp of travmatized teeth. Odontol Revy 1974 ; 25 :

53 21- Sundqvist G, Johansson E, Sjögren U. Prevalence of black-pigmented Bacteriodes species in root canal infections. J Endod 1989;15: Baumgartner JC, Falkler WA Jr. Bacteria in the apical 5 mm of infected root canals. J Endod 1991 ; 17 : Sjögren U, Happonen RP, Kahnberg KE, Sundqvist G. Survival of Arachnia propionica in periapical tissue. Int Endod J 1988 ; 21 : Fabricus L, Dahlen G, Holm SC, Möller AJR. İnfluence of combinations of oral bacteria on periapical tissues of monkeys. Scand J Dent Res 1982 ; 90 : Fabricus L, Dahlen G, Öhman AE, Möller AJR. Predominant indigenous oral bacteria isolated from infected root canals after varied times of closure. Scand J Dent Res 1982 ; 90 : Siqueira JF Jr, Lima KC. Staphylococcus epidermidis and Staphylococcus xylosus in a secondary root canal infection with persistent symptoms: a case report. Australian Endodontic Journal 2002 ; 28 : Siqueira JF Jr, Rocas IN, Oliveira JC, Santos KR. Molecular detection of blackpigmented bacteria in infections of endodontic origin. J Endod 2001 ; 9 : Brook I, Frazier EH, Gher ME. Microbiology of periapical abcesses and associated maxillary sinusitis. J Periodontol 1996; 67: Moenning J. Et al. The microbiology and chemotheraphy of odontegenic infections. J Oral Maxillofac Surg 47:976-85, Love RM. Enterococcus faecalis a mechanism for its role in endodontic failure. Int Endod J 2001; 34:

54 31-Dumani Ayşin, Periapikal lezyonlu dişlerde enterococcus faecalis ve candida albicans ın bulunma sıklığı ve antimikrobiyal duyarlılıklarının test edilmesi, Doktora Tezi, Çukurova Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi, Nair PNR. Apical periodontitis: a dynamic encounter between root canal infection and host response. Periodontology 2000; 13: Korzen BH, Krakow AA, Gren DB. Pulpal and periapical tissue responses in conventional and monoinfected gnobotobiotic rats. Oral Surg Oral Med Oral Path 1974; 37: Sundqvist G. Associations between microbial species in dental root canal infections. Oral Microbiol İmmunol 1992; 7: Kvinnsland S, Kristiansen AB, Kvinsland I, Heyeraas KJ. Effect of experimental traoumatic occlusion on periodontal and pulpal blood flow. Acta Odontol Scand 1992; 50: Fabricus L. Oral bacteria and apical periodontitis: an experimental study in monkeys. Dr. Odont. Thesis. Göteborg University, Sweeden, Villanueva P. Fusobacterium nucleatum in endodontic flare-ups. Oral Surg Oral Med Oral Path 2002; 93; Haapasalo M, Ranta H, Ranta K, Shah H. Black-pigmented Bacteroides spp in human apical periodontitis. Infect Immun 1986; 53: Feuille F, Ebersole J, Kesavalu L, Steffen M, Holt S. Mixed infection with Porphyromonas gingivalis and Fusobacterium nucleatum in a murine lesion model: potential synergistic effects on virulence. Infect Immun 1996; 64: Dahlen G, Fabricius L, Holm S, Möller ÅJR. Interactions within a collection of 8 strains isolated from a monkey dental root canal. Oral Microbiol Immunol 1987; 2:

55 41-Kim S,Trowbridge HO. Pulpal reaction to caries and dental procedures.in: Cohen S, Burns RC eds, Pathways of the Pulp. St Louis,Mosby, 1987 p Boyde ks. Transient apical breakdown following subluxation injury: a case report. Endod dent traumatol 1995; 11: Cengiz T. Endodonti. Barış Yayınları,Fakülteler Kitapevi,İzmir, s :154-61, Koppang HS, et al. Identification of common foreign material in postendodontic granulomas and cysts. J Dent Assoc South Africa1992; 47: Nair PNR, et al. Therapy resistant foreign body gaint cell granuloma at the periapex of a root fiiled human tooth. J Endod 1990; 16: Calhoun R, Landers R. One-appointment endodontic therapy: a nationwide survey of endodontics. J Endod 1982; 8: Harris W. A single visit endodontic / post crown procedure. J Ga Dent Assoc Roane J,B, et al. Incidance of postoperative pain after single and multiple-visit endodontic procedures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1983; 55: Mulhern J,M, et al. Incidence of postoperative pain after one-appointment endodontic treatment of asymptomatic pulpal necrosis in single-rooted teeth. J Endod 1982; 8: Oguntebi B, et al. Postopeative pain incidence related to the type of emergency treatment of symptomatic pulpitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992; 73: Kitagawa M. Clinicopathological study on immediate root canal filling with improved caltival after vital pulp extirpation. Shikwa Gaku 1969; 69: O Kefe E. Pain in endodontic therapy: Preliminary study. J Endod 1976; 10:

56 53- Sundqvist G, Figdor D. Endodontic treatment of apical periodontitis.in : Orstavik D, Pitt Ford TR eds. Essential Endodontology. Prevention and treatment of apical periodontitis. Blackwell Sci, Oxford,UK, 1998; p Byström A, Sundqvist G. Bacteriologic evaluation of the efficacy of mechanical root canal instrumentation in endodontic therapy. Scand J Dent Res 1981; 89: Byström A, Sundqvist G. Bacteriologic evaluation of the effect of 0,5 percent sodium hypochlorite in endodontic therapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1983; 55: Byström A, Sundqvist G. The antibacterial action of sodium hypochlorite and EDTA in 60 cases of endodontic therapy. Int Endod J 1985; 18: Shuping GB, et al. Reduction of intracanal bacteria using nickel-titanium rotary instrumentation and various medications. J Endod 2000; 26: Peters LB, Wesselink PR. Periapical healing of endodontically treated teeth in one and two visits obturated in the presence or absence of bacteria in the root canal. J Endod 2003; 36: Pashley E,L, et al. Cytotoxic effects of NaOCl on vital tissue. J Endod 1985; 11: Trope M. Bergenholtz G. Microbiological basis for endodontic treatment: can a maximal outcome be achived in one visit? Endod Top 2002; 1: Field J,W, et al. A clinical radiographic retrospective assessment of the success rate of single-visit root canal treatment. Int Endod J 2004; 37: Weiger R, Rosendahl R, Löst C. Influence of calcium hydroxide intracanal dressing on the prognosis of teeth with endodontically induced periapical lesions. Int Endod J 2000; 33:

57 63-Katebzadeh N, Sigurdsson A, Trope M. Radiographic evaluation of periapical healing after obturation of infected root canals : an in vivo study. Int Endod J 2000; 33: Trope M, Delano EO, Ørstavik D. Endodontic treatment of teeth with apical periodontitis : single vs. multivisit treatment J Endod 1999; 25: Sjögren U, Figdor D, Persson S, Sundqvist G. Influence of infection at the time of root filling on the outcome of endodontic treatment of teeth with apical periodontitis. Int Endod J 1997; 30: Leonardo M,R, et al. Histopatological observations of periapikal repair in teeth with radiolusent areas submitted to two different methods of root canal treatment, J Endod 1995; 21:3: Jurcak J,J, et al. Successful single-visit endodontics during operation desert shield. J Endod 1993; 19: Pekruhn R,B. The incidence of failure following single-visit endodontic therapy. J Endod 1986; 12: Oliet S. Single visit endodontics: a clinical study. J Endod 1983; 9: Rudner W,L, Oliet S. Single-visit endodontics: a concept and clinical study. Compendium of Continuing Education Dentistry 1981; 2: Ashkenaz P,J. One-visit endodontics-a preliminary clinical study. Dental Survey 1979; 55: Soltanoff W. A comparative study of single-visit and multiple-visit endodontic procedure. J Endod 4:278-81, Çalışkan M, K. Nonsurgical retreatment of teeth with periapical lesions previously managed by either endodontic or surgical intervention Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005; 100:

58 74-Calışkan M,K. Prognosis of large cyst-like periapical lesions following nonsurgical root canal treatment: a clinical review Int Endod J 2004; 37: Calışkan M,K, Şen B,H. Endodontic treatment of teeth with apical periodontitis using calsium hydroxide: long term study Endod Dent Traumatol 1996; 12: Martin D,M. Irrigation and medication of the root canal. Int Endod J 1979; 12: Grossman LI, et al. Endodontic Therapy, 4. edn, p , Lea&Febiger, Philadelphia, Harty FJ. Endodontics in Clinical Practice 2. edn, p.126-7, Wright, Bristol, Chong BS, Pitt Ford TR. The role of intracanal medication in root canal treatment. Int Endod J 1992; 25: Torabinejad M, et al. Clinical implication of the smear layer in endodontics:a review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 2002;94: Harty FJ. Endodontics in clinical practice. 3rd ed. Oxford: Wright, p , Safavi KE, Dowden WE, Introcaso JH. A comparison of the antimicrobial effects of calcium hydroxide and iodine-potassium iodide. J Endod 1985; 11: Safavi K, Nichols FC. Effect of calcium hydroxide on bacterial lipopolysaccaride. J Endod 1993; 24: Sjögren U, Figdor D, Spangberg L, Sundqvist G. The antimicrobial effect of calcium hydroxide as a short-term intracanal dressing. Int Endod J 1991; 24: Hasselgren G, Olsson B, Cvek M. Effects of calcium hydroxide and sodium hypochlorite on the dissolution of necrotic porcine muscle tissue. J Endod 1988; 14:

59 86- Staehle HJ, Pioch T, Hoppe W. The alkalizing properties of calcium hydroxide compounds. Endod Dent Traumatol 1989; 5: Torneck CD, Moe H, Howley TP. The effect of calcium hydroxide solution on porcine pulp fibroblasts in vitro. J Endod 1983; 9: Tronstad L, Andreasen JO, Hasselgren G, Kristerson L, Riis I. ph changes in dental tissues after root canal filling with calcium hydroxide. J Endod 1981; 7: Foreman PC, Barnes IE. A review of calcium hydroxide. Int Endod J 1990; 23: Byström A, et al. The antibacterial effect of camphorated paramonochlorophenol, camphorated phenol and calcium hydroxide in the treatment of infected root canals. Endod Dent Traumatol 1985; 1: Anthony DR, Gordon TM, del Rio CE. The effect of three vehicles on the ph of calcium hydroxide. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1982; 54: Henrici AT, Hartzell TB. The bacteriology of vital pulps. J Dent Res 1919; 1: Allard U, Strömberg T. Inflammatory reaction in the apical area of pulpectomized and sterile root canals in dogs. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1979; 48: Pitt Ford T, Rowe AHR. A new root canal sealer based on calcium hydroxide. J Endod 1989; 15: Paterson RC, Watts A. Further studies on the exposed germ-free dental pulp. Int Endod J 1987; 20: Kazemi RB, et al. Assessment of marginal stability and permeability of an interim restorative endodontic material. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1994; 76: Horsted P, Nygoard-Ostby B. Tissue formation in the root canal after total pulpectomy and partial root fiiling. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1978; 46,

60 98-Tronstad L. Cinical Endodontics, 1st edn. Stuttgart, Germany: Georg Thieme Verlag, 1991, p Friedman S.Treatment outcome and prognosis of endodontic therapy.in:orstavik D, Pitt Ford TR, eds. Essential Endodontology, p.387, London, UK: Blackwell Science. 100-Reit C, Dahlen G. Decision making analysis of endodontic treatment strategies in teeth with apical periodontitis. Int Endod J 1988; 21: Ørstavik D, et al. Effects of extensive apical reaming and calcium hydroxide dressing on bacterial infection during treatment of apical periodontitis: a pilot study. Int Endod J 1991; 24: Yared GM, Bou Dagher FE. Infuluence of apical enlargement on bacterial infection during treatment of apical periodontitis. J Endod 1994; 20, Friedman S, Löst C, Zarrabian M, Trope M. Evaluation of success and failure after endodontic therapy using a glass ionomer cement sealer. J Endod 1995; 21: Kvist T, Molander A, Dahlen G, Reit C. Microbiological evaluation of one and two visit endodontic treatment of teeth with apical periodontitis:a randomized, Clinical trial, J Endod 2004; 30: Seltzer S, Naidorf IJ. Flare-ups in endodontics: I. Etiological factors. J Endod 1985; 11: Siqueira JF Jr, Rjcas IN, Favieri A, et al. Incidence of postoperative pain after intracanal procedures based on an antimicrobial strategy. J Endod 2002; 28: Walton R, Fouad A. Endodontic interappointment flareups: a study of incidence and related factors. J Endod 1992; 18:

61 108- DiRenzo A, Gresla T, Johnson BR, et al. Postoperative pain after 1- and 2-visit root canal therapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003; 93: Eleazer PD, Eleazer KR. Flare-up rate in pulpally necrotic molars in one-visit versus two-visit endodontic treatment. J Endod 1998; 24: Inamoto K, Kojima K, Nagamatsu K, et al. A survey of the incidence of singlevisit endodontics. J Endod 2002; 28: Cohen S, Burns RC. Pathways of the pulp. 7th ed. St. Louis: CV Mosby, 1998: p Torabinejad M, Cymerman JJ, Frankson M, et al. Effectiveness of various medications on postoperative pain following complete instrumentation. J Endod 1994; 20: Albashaireh ZS, Alnegrish AS. Postobturation pain after single and multiplevisit endodontic therapy. J Dent 1998; 26: Trope M. Relationship of intracanal medicaments to endodontic flare-ups. Endod Dent Traumatol 1990; 6: Gatewood RS, Himel VT, Dorn SO. Treatment of the endodontic emergency: a decade later. J Endod 1990; 16: Ashkenaz PJ. One-visit endodontics. Dent Clin N Am 1984; 28: Fox J, Atkinson J, Dinin P. Incidence of pain following onevisit endodontic treatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Endod 1970; 30: Siqueira, JF. Aetiology of root canal treatment failure: why well treated teeth can fail. Int Endod J 2001; 34: Fava L,R. A clinical evaluation of one and two-appointment root canal theraphy using calcium hydroxide. Int Endod J 1994; 27:

62 120-Seden Konuk, Tek seanslı ve çok seanslı kanal tedavileri, Bitirme tezi, E.Ü. Dişhekimliği Fakültesi, Ercan E, Kaya S. Tek ve iki seansta yapılan kanal tedavilerinde postoperatif ağrının değerlendirilmesi. Cumhuriyet Üni Diş Hek Fak Der 2005 Cilt:8, S:2, s Dalat D. Zaimoğlu D. Tek ve çok seansta uygulanan kanal tedavilerinde ağrı insidansı. G.Ü. Diş Hek. Fak. Der 1986; Cilt III, Sayı 1, Sayfa Orstavik D. Intracanal medication. In: Pitt Ford TR, ed. Harty s Endodontics in Clinical Practice, 4th edn. Oxford, UK: Wright, p.113, Abbott PV. Factors associated with continuing pain in endodontics. Aust Dent J 1994; 39: Naoum HJ, Chandler NP. Temporization for endodontics. Int Endod J 2002; 35: Webber RT, del Rio CE, Brady JM, Segall RO. Sealing quality of a temporary filling material. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Endod 1978; 46: BlaneyTD, Peters DD, SetterstromJ, BernierWE. Marginal sealing quality of IRM and Cavit as assessed by microbial penetration. J Endodon 1981; 7: Anderson RW, Powell BJ, Pashley DH. Microleakage of IRM used to restore endodontic access preparations. Endod Dent Traumatol 1990; 6: Grossman LI. A study of temporary fillings as hermetic sealing agents. J Dent Res1939; 18: Krakow AA, de Stoppelaaar JD, Gron P. In vivo study of temporary filling materials used in endodontics in anterior teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Endod 1977; 43:

63 131- Lamers AC, Simon M, Van Mullem PJ. Microleakage of cavit temporary filling material in endodontic acccess cavities in monkey teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Endod 1980; 49: Chohayeb AA, Bassiouny MA. Sealing ability of intermediate restoratives used in endodontics. J Endod 1985; 11: Tamshe A, Ben-Amar A, Gover A. Sealing properties of temporary filling materials used in endodontics. J Endod 1982; 8: Marosky JE, Pattterson SS, Swartz M. Marginal leakage of temporary sealing materials used betweeen endodontic appointmens and assessed by calcium 45-an in vitro study. J Endod 1977; 3: 110-3, 135- Anderson RW, Powell BJ, Pashley DH. Microleakage of three temporary endodontic restorations. J Endod 1988; 14: Bobotis HG, Anderson RW, Pashley DH, Pantera EA. A microleakage study of temporary restorative materials used in endodontics. J Endod 1989; 15: Jacquot BM, Panighi MM, Steinmetz P, G sell C. Evaluation of temporary restorations microleakage by means of electrochemical impedance measurements. J Endod 1996; 22: Deveaux E, Hildebert P, Neut C, Boniface B, Romond C. Bacterial microleakage of Cavit, IRM and TERM. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Endod 1992; 74: Seltzer S, et al. Factors affecting successful repair after root canal therapy. JADA 1963; 67: Matsumato T, et al. Factors affecting successful prognosis of root canal treatment. J Endod 1987; 13:

64 141-Smith CS, et al. Factors influencing the success of conventional root canal therapy-a five year retrospective study. Int Endod J 1993; 26: Ingle JI, et al. Modern endodontic therapy.in: Ingle JI,Taintor JFeds. Endodontics 3 rd ed.philadelphia,lea&febiger,p.27-52, Strindberg LZ. The dependence of the results of pulp therapy on certain factors. An analytic study based on radographic and clinical follow-up axaminations (Thesis) Acta Odontol Scand 1956; 14: Grahnen H, Hansson L. The prognosis of pulp and root canal therapy. Aclinical and radiographic follow-up examination. Odontol Revy 1961; 12: Heiling B, Tamshe A. Evaluation of the success of endodontically treated teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 30,533,1973. (Çalışkan M. K. Kanal tedavisinin başarısını etkileyen faktörler,endodontide Tanı Ve Tedaviler, 2006) 146-Jokinen M.A, et al. Clinical and radiographic study of pulpectomy and root canal theraphy. J Dent Res 1978; 86: Kerekes K, Tronstsad L, Long term results of endodontic treatment performed wit a standardized technique, J Endod 1970; 5: Morse D, et al. A radiographic evaluation of the periapical status of teeth treated by the gutta-percha-eucopercha endodontic method :a one year follow-up study of 458 root canal part 3. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1983;56: Molven O, Halse A. Success rate for gutta-percha and kloropercha N-O root fiilings made by undergraduate students: Radyographic findings after years. Int Endod J 1988; 21: Adenobi JO, Rule DC. Success rate for fiilings in young patients. A retrospective analysis of treated cases. Br Dent J 1976; 141:

65 151-Barbakow FH, et al. An evaluation of 566 cases of root canal therapy in general dental practice 2. postoperative observation. J Endod 1980; 6: Sjögren U, et al. Factors affecting the long term results of endodontic treatment. J Endod 1990; 16: StromsJL. Factors that inflencethe success of endodontic treatment.j Clin Dent Assoc 35,83, Alaçam T. Incidance of postoperative pain following the use of different sealers in immediate root canal filling. J. Endod 1985; 11: Pekruhn R.B Single-visit endodontic theraphy: a preliminary clinical study. JADA 1981; 103: Weiselberg M, Vogelson K. One-visit endodontics not only could you but should you? J New Jersey Dent Assoc 1983; 54: Stevens R, Grossman L.I. Evaluation of the antimicrobial potential of calcium hydroxide as an intracanal medicament. J Endod 1983; 9: Card S,J, et al. The effectiveness of increased apical enlargement in reducing intracanal bacteria. J Endod 2002; 28:

66 ÖZGEÇMİŞ 1984 yılında Eskişehir de doğdum. İlkokulu Eskişehir Cumhuriyet İlkokulu nda ve İzmir Sabri Kolçak İlköğretim Okulu nda okudum. Ortaokulu İzmir Mehmet Emin Yurdakul İlköğretim Okulu nda, lise eğitimimi ise İzmir Karşıyaka Atakent Anadolu Lisesi nde tamamladım yılında Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi ni kazandım. 62