Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniğinde Gelişen Hastane İnfeksiyonlarının Sürveyansı

Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniğinde Gelişen Hastane İnfeksiyonlarının Sürveyansı Suzan SAÇAR*, Mustafa SAÇAR**, Gökhan ÖNEM**, Ahmet BALTALARLI**, Ali ASAN*, Semra TOPRAK*, Hüseyin TURGUT* * Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, ** Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, DENİZLİ ÖZET nfeksiyon; artm fl morbidite, mortalite, uzam fl hastane yat fl ve ekonomik yükle birlikteli i nedeniyle, kardiyak cerrahi operasyonlar n n en korkulan komplikasyonlar ndan birisidir. Bu yay nda hastanemizin Kalp ve Damar Cerrahisi Klini inde 01 Ocak-31 Aral k 2004 tarihleri aras nda yap lm fl prospektif sürveyans çal flmas n n sonuçlar n n verilmesi amaçland. Çal flma laboratuvara ve klini e dayal prospektif ve aktif sürveyans yöntemiyle gerçeklefltirildi. Bir y ll k dönemde klinikte yatarak tedavi gören 588 olgunun 22 sinde toplam 25 hastane infeksiyonu geliflti i ve hastane infeksiyonu insidans n n %4.3 [%95 güven aral (GA); %2.4-6.1] oldu u belirlendi. Bu oran cerrahi giriflim geçiren hastalarda %6.4 (%95 GA; %3.6-9.1) idi. Olgular n 20 si erkek, 2 si kad n olup yafl ortalamas 64.8 ± 11.5 idi. En s k rastlanan hastane infeksiyonu türünün cerrahi alan infeksiyonu (CA ) oldu u bulundu. Hastane infeksiyonu geliflen hastalarda saptanan beyaz kan hücre say s n n 4700-29300 (ortalama 13382.6) aras nda de iflmekte oldu u gözlendi. Etken mikroorganizmalar de erlendirildi inde, Staphylococcus aureus un ön planda oldu u ve %57.1 inin de metisiline dirençli oldu u saptand. nfeksiyon ataklar n n tedavisinde en çok kullan lan rejimler; glikopeptid (%24), beta-laktam/beta-laktamaz inhibitörü + glikopeptid + aminoglikozid (%24), betalaktam/beta-laktamaz inhibitörü (%16) idi. Ataklar n %96 s nda tedavi ile baflar l sonuç al n rken, bir olgu kaybedildi. Kardiyovasküler cerrahi giriflim geçiren hastalarda özellikle CA ye dikkat edilmelidir. Taburcu olduktan sonraki takip önemlidir ve infeksiyon ortaya ç kt nda ampirik tedavi yaklafl m hastanemizde önde gelen infeksiyöz ajan n metisiline dirençli S. aureus oldu u dikkate al narak belirlenmelidir. Anahtar Kelimeler: Hastane infeksiyonu, Kardiyovasküler cerrahi, MRSA SUMMARY Surveillance of the Nosocomial Infections in Pamukkale University Cardiovascular Surgery Unit Infection is one of the most fearful complications of cardiovascular surgery operations because of its association with increased mortality, morbidity, hospital stay and economic cost. In this study we aimed to present the prospective surveillance results of nosocomial infections in Cardiovascular Surgery Unit between January 01 and December 31, 2004. Flora 2008;13(1):13-18 13

Saçar S, Saçar M, Önem G, Baltalarlı A, Asan A, Toprak S, Turgut H. Hastane İnfeksiyonlarının Sürveyansı This study was performed with laboratory and clinical based active surveillance method. Twenty-five nosocomial infections were determined in twenty-two of 558 patients hospitalized in the clinic during one year follow up period and the incidence of nosocomial infection ratio was found to be 4.3% (95% CI; 2.4-6.1%). This percentage was 6.4% (95% CI; 3.6-9.1%) in patients undergone any surgical intervention. Twenty of the patients were male, two were female and the mean age was 64.8 ± 11.5 years. The most frequent nosocomial infection was found to be surgical site infection. White blood cell counts in the patients with nosocomial infection varied between 4700-29300 (mean: 13382.6). The most frequent isolated microorganism was Staphylococcus aureus and 57.1% of them were methicillin-resistant. The most frequent used regimens in the treatment of the infection attacks were: glycopeptides (24%), beta-lactam/beta-lactamase inhibitor combination plus glycopeptid plus amikacin (24%) and beta-lactam/beta-lactamase inhibitor combinations (16%). We treated 96% of the patients successfully, and one patient died. It should be paid attention to surgical site infection in patients undergone cardiovascular surgical intervention. Follow up period after hospital discharge is very important and empirical treatment should be chosen by considering that the dominant microorganism is methicilin-resistant S. aureus in our hospital. Key Words: Nosocomial infections, Cardiovascular surgical procedure, Staphylococcus aureus İnfeksiyon; artmış morbidite, mortalite ve maliyeti nedeniyle, kardiyovasküler cerrahi operasyonların en korkulan komplikasyonlarından birisidir. Kardiyovasküler cerrahi sonrası gelişen infeksiyonlar uzamış medikal tedaviye, ek cerrahi girişime ve uzamış hastanede kalış süresine neden olabilirler [1-4]. Kardiyak cerrahi ünitelerinde hastane infeksiyonu oranları %2-50 gibi çok geniş bir aralıkta bildirilmektedir [5]. Günümüzde modern cerrahi tekniklerinin kullanımı ve preoperatif antibiyotik profilaksisine rağmen bu oran hala yüksektir. Ülkemiz ve diğer ülkelerdeki kardiyak cerrahi ünitelerindeki hastane infeksiyon oranlarının ortalamasının %13.8 olduğu bildirilmiştir [6]. Aortokoroner by-pass greft (AKBG) operasyonlarının özelliklerinden biri hem sternal bölgeye hem de kullanılacak damar greftinin olduğu bölgeye kesi yapılmasıdır ve sonuçta iki farklı bölgede cerrahi alan infeksiyonu (CAİ) gelişebilir. Değişik çalışmalarda AKBG operasyonu sonrası en fazla CAİ nin kullanılacak damar greftinin çıkarıldığı bölgede ortaya çıktığı gösterilmiştir ve bu oran %15 in üzerine çıkabilmektedir [7-9]. CAİ ler içinde organ-boşluk infeksiyonu olarak değerlendirilen mediastinit; median sternotomi geçiren hastaların %1-3 ünde görülmesine rağmen, mortalite oranı %40 lara ulaşabilmektedir [10]. Kardiyovasküler cerrahi infeksiyonuna en sık neden olan mikroorganizmalar Staphylococcus aureus ve koagülaz-negatif stafilokoklar (KNS) dır [11-14]. Cerrahi Alan İnfeksiyonlarını Önleme Kılavuzu, CAİ insidansını azaltmak için sürveyansın önemini vurgulamaktadır [15]. Haley ve arkadaşlarının yaptığı aktif sürveyans çalışmasında, infeksiyon kontrol hekimi ve hemşiresinin infeksiyon oranlarını bildirimini içeren infeksiyon kontrol programlarının hastane infeksiyon oranlarını %32 oranında azalttığı gösterilmiştir [14]. Bu çalışmanın amacı 1 Ocak-31 Aralık 2004 tarihleri arasında Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniğinde yapılmış olan prospektif sürveyans çalışmasının sonuçlarını sunmaktır. MATERYAL ve METOD Çalışma 01 Ocak-31 Aralık 2004 tarihleri arasında Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniğinde laboratuvara ve kliniğe dayalı prospektif ve aktif sürveyans yöntemiyle yapıldı. Klinik olarak infeksiyon tanısı almamış olan pozitif kültürler değerlendirilmeye alınmadı. Hastalar düzenli olarak her gün infeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji uzmanı ve infeksiyon kontrol hemşiresi tarafından ziyaret edilerek hastalara ait veriler taburcu ya da eksitus olana kadar, her hasta için hazırlanan özel formlara kaydedildi. Hastalardan izole edilen etkenler de bu formlara ilave edildi. Hastalar taburcu olduktan sonra hastane infeksiyonu sürveyans çalışmaları, hastaya ve laboratuvara dayalı yöntemle sürdürüldü. Hastalar taburcu olduktan sonra 10. günde poliklinik kontrolüne çağırılarak hastane infeksiyonu gelişimi açısından takip edildiler. Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniğinde ameliyat edilen hastaların hastane infeksiyonu açısından ikinci kontrolleri taburcu edildikten sonraki birinci ayda yapıldı. Yapay kalp kapağı takılan hastalar ise bir yıl boyunca takip edildiler. Hastane infeksiyonu belirlenmesinde Amerikan Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi (CDC) nin tanımlamaları kullanıldı [16]. İzole edilen mikroorganizmalar standart yöntemlere göre tanımlandı [17]. 14 Flora 2008;13(1):13-18

Hastane İnfeksiyonlarının Sürveyansı Saçar S, Saçar M, Önem G, Baltalarlı A, Asan A, Toprak S, Turgut H. Tablo 1. Operasyon tipine göre hastane infeksiyonu oranları Hastane infeksiyonu gelişen olgu sayısı Operasyon tipi Sayı (sütun % si) (satır % si) Açık kalp ameliyatı 269 (68.3) 18 (6.7) - AKBG 194 (49.4) 13 (6.7) - Kapak 44 (11.2) 3 (6.8) - Diğer (konjenital, AKBG + kapak, aort 31 (7.9) 2 (6.5) anevrizma, aort diseksiyon) Periferik damar operasyonları 124 (31.6) 7 (5.6) Toplam 393 (100) 25 (6.4) AKBG: Aortokoroner by-pass greft. Tablo 2. Hastane infeksiyonlarının türlerine göre dağılımı Sayı/tüm Operasyon uygulanan Açık kalp cerrahisi infeksiyonlar hastalarda uygulanan hastalarda İnfeksiyon türü içindeki (%) (n= 393) Sayı (%) (n= 269) Sayı (%) CAİ 14 (56) 14 (3.6) 10 (3.7) Yüzeyel CAİ 5 (20) 5 (1.3) 3 (1.1) Derin CAİ 5 (20) 5 (1.3) 3 (1.1) Organ-boşluk CAİ 4 (16) 4 (1.0) 3 (1.1) Pnömoni 4 (16) 4 (1.0) 3 (1.1) Kan dolaşımı infeksiyonu 4 (16) 4 (1.0) 3 (1.1) Endokardit 2 (8) 2 (0.5) 2 (0.74) ÜSİ 1 (4) 1 (0.25) 1 (0.37) Toplam 25 (100) 25 (6.4) 19 (7) CAİ: Cerrahi alan infeksiyonu, ÜSİ: Üriner sistem infeksiyonu. BULGULAR Bir yıllık dönemde klinikte 588 olgunun yatarak tedavi gördüğü saptandı. Bu olguların 22 sinde toplam 25 hastane infeksiyonu geliştiği ve hastane infeksiyonu insidansının %4.3 [%95 güven aralığı (GA); %2.4-6.1] olduğu belirlendi. Bu oran cerrahi girişim geçiren hastalarda %6.4 (%95 GA; %3.6-9.1) idi. Olguların 20 si erkek, 2 si kadın olup yaş ortalaması 64.8 ± 11.5 (39-81) idi. En yüksek hastane infeksiyonu oranı kapak cerrahisi (%6.8) ve koroner bypass cerrahisi (%6.7) sonrası görüldü. Olguların operasyon tipine göre dağılımı ve hastane infeksiyonu oranı Tablo 1 de verilmektedir. CAİ saptanan tüm hastane infeksiyonlarının %56 sını oluşturmaktaydı. Cerrahi girişim geçiren hastaların %3.6 sında CAİ tespit edildi (Tablo 2). İnfeksiyon gelişen hastalarda saptanan beyaz kan hücre sayısının 4700-29300 (ortalama 13382.6) arasında değişmekte olduğu gözlendi. İzole edilen etkenlerin %88.3 ünü gram-pozitif kokların oluşturduğu gözlendi. Gram-pozitif koklar arasında S. aureus un (7/12) ön planda olduğu ve %57.1 inin de metisiline dirençli olduğu saptandı (Tablo 3). İnfeksiyon ataklarının tedavisinde en çok kullanılan rejimler; glikopeptid (%24), beta-laktam/beta-laktamaz inhibitörü + glikopeptid + aminoglikozid (%24), beta-laktam/beta-laktamaz inhibitörü (%16) idi. Atakların %96 sında tedavi ile başarılı sonuç alınırken, bir olgu kaybedildi. Tablo 3. İzole edilen mikroorganizmaların dağılımı Mikroorganizma Sayı Staphylococcus aureus 7 Metisiline dirençli S. aureus 4 Metisiline duyarlı S. aureus 3 Metisiline duyarlı koagülaz-negatif stafilokok 3 Pseudomonas aeruginosa 1 Enterobacter cloacae 1 Toplam 12 Flora 2008;13(1):13-18 15

Saçar S, Saçar M, Önem G, Baltalarlı A, Asan A, Toprak S, Turgut H. Hastane İnfeksiyonlarının Sürveyansı TARTIŞMA Çalışmamızda Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniğinde hastane infeksiyonu insidansının %4.3 olduğu bulundu. Bu oranın kardiyovasküler girişim sonrası %6.4 olduğu gözlendi. Bu oran Şimşek ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada kardiyovasküler cerrahi girişim yapılan hastalarda buldukları hastane infeksiyonu insidansı (%6.9) na yakındır. Bu çalışmada kardiyovasküler cerrahi girişim sonrası en sık saptanan infeksiyonların CAİ, pnömoni, kan dolaşımı infeksiyonu, endokardit ve üriner sistem infeksiyonu olduğu tespit edilmiştir [18]. Yine ülkemizden bildirilen bir çalışmada hastane infeksiyonu oranı %5 olarak bulunmuştur [19]. Rebello ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada kardiyovasküler cerrahi sonrası infeksiyon oranı daha yüksek (%12.4) bulunmakla birlikte en sık görülen infeksiyonlar bizim çalışmamıza benzer şekilde CAİ, pnömoni, idrar yolu infeksiyonu ve kan dolaşım infeksiyonu olarak saptanmıştır [20]. Kollef ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise kardiyak cerrahi sonrası hastane infeksiyonu oranı %29.5 bulunmuş ve sıklık sırasına göre ventilatörle ilişkili pnömoni, üriner sistem, cerrahi alan ve kan dolaşımı infeksiyonu olarak sıralanmıştır [21]. Kardiyak cerrahi girişimlerinde median sternotomi, kardiyopulmoner by-pass ve ekstrakorporeal dolaşım nedeniyle konak savunma mekanizmaları çok fazla etkilenmektedir. Ayrıca genelde hastaların yaşları da ileridir ve diabetes mellitus gibi çok sayıda eşlik eden hastalıkları vardır. Çalışmamızda en fazla görülen infeksiyonun CAİ olduğu saptandı. Hastane infeksiyonlarını, özellikle CAİ yi önlemek amacıyla cildin hazırlanması, profilaktik antibiyotik kullanımı, uygun cerrahi teknik ve yara bakımı gibi rutin kılavuzların önerileri yerine getirildi. Yine de %3.7 oranında CAİ görüldü. Amerika Birleşik Devletleri, National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) verilerine göre bu oran risk indeks kategorisi 0 olanlarda 0.51; 1 olanlarda 1.96; 2 olanlarda 2.98; 3 olanlarda 7.72 dir [22]. Bulduğumuz oran NNIS verileriyle uyumludur. CAİ lerin çoğu konak veya değişik teknik faktörler ile bağlantılıdır. Örneğin; internal mamariyal arterin mobilizasyonunun sternal devaskülarizasyona ve iskemiye katkıda bulunduğu gösterilmiştir [23,24]. Yaş, eşlik eden hastalıklar, acil cerrahi girişim, anestezi altında kalınan zaman ve kilo infeksiyon gelişiminde rol oynayabilen diğer faktörlerdir [25-30]. Çoğu durumda, bu faktörlerin düzeltilmesi ya pratikte uygulanabilir değildir ya da imkansızdır. Fakat S. aureus un burun taşıyıcılığının intranazal mupirosin ile tedavisi sonucu CAİ oranının azaldığı gösterilmiştir [31]. Hastanemizde kardiyovasküler cerrahi girişim uygulanacak hastalarda metisiline dirençli S. aureus (MRSA) burun taşıyıcılığı maliyet nedeniyle rutin olarak bakılamamaktadır. Kardiyak cerrahi sonrası gelişen CAİ oranları %3-12.8 arasında tespit edilmiştir [9,24,32,33]. Leppeletier ve arkadaşlarının kardiyak cerrahiden sonra CAİ yi %3 buldukları çalışmada en fazla izole ettikleri etkenler S. aureus (%31.6), KNS ler (%23.7), Enterobacteriaceae (%18.4) dir [24]. Sharma ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada AKBG geçiren hastaların %3.5 inde CAİ saptanmıştır; bunların %58.2 si yüzeyel CAİ ve %41.8 i derin CAİ olarak sınıflandırılmıştır. Etkenlerin %81 i grampozitif kok, %17 si gram-negatif basil olarak tanımlanmıştır. İzole edilen mikroorganizmaların %49 unun S. aureus ve bunların da %36.4 ünün MRSA olduğu saptanmıştır [34]. Bizim çalışmamızda da etkenlerin %88.3 ünü gram-pozitif koklar oluşturmaktadır ve bunların arasında da en yüksek oranda MRSA görülmektedir. Buna bağlı olarak da en sık kullandığımız antibiyotiklerin başında glikopeptidler gelmektedir. Daha önce hastanemizde yaptığımız sürveyans çalışmasında MRSA ya bağlı hastane infeksiyonu oranı %1.2 olarak saptanmıştı [35]. Hastanemizde yoğun bakım ünitelerinde hastane infeksiyonlarına neden olan S. aureus izolatlarının %75 ini MRSA kökenlerinin oluşturduğu ve MRSA nın tedavi maliyeti açısından ikinci sırada olduğu tespit edilmiştir [36,37]. Yine ülkemizden yapılan bir çalışmada kardiyak cerrahi sonrası görülen hastane infeksiyonlarının %58.4 ünde MRSA nın etken olduğu gösterilmiştir [38]. MRSA nın kontrolü hastane infeksiyonu kontrol stratejisinin önemli bir parçasıdır ve buna hastane yönetimi, sağlık birimleri ve toplum dahil edilmelidir [39]. CAİ oranını çok yüksek bulan çalışmalar da vardır. Farrington ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada 433 açık kalp ameliyatının %14.3 ünde CAİ gelişmiştir [40]. Başka bir çalışmada AKBG sonrası CAİ %30.5 olarak bulunmuştur [27]. Yazarlar bu oranın daha önce bildirilenlere göre yüksek olduğunu ifade etmektedirler. İzole edilen mikroorganizmaların büyük çoğunluğunu yine gram-pozitif koklar oluşturmuştur. Martorell ve arkadaşları 11 yıllık sürveyans çalışmalarında, doğru infeksiyon kontrol önlemleri ile AKBG ilişkili CAİ oranının %8 in üzerinden %2 nin altına çekildiğini göstermişlerdir [41]. Doğru infeksiyon kontrol önlemlerinin önemini vurgulayan bir ça- 16 Flora 2008;13(1):13-18

Hastane İnfeksiyonlarının Sürveyansı Saçar S, Saçar M, Önem G, Baltalarlı A, Asan A, Toprak S, Turgut H. lışma da ülkemizden bildirilmiştir. Coşkun ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada AKBG sonrası gelişen derin ve yüzeyel sternal CAİ lerin ek tedavi maliyetinin 6850.93 ABD Doları ve 3740.58 ABD Doları olduğu gösterilmiştir [1]. Hastanemizde açık kalp ameliyatlarında paket uygulaması vardır. Söz konusu uygulama komplikasyonların tedavisini kapsamadığı için, ortaya çıkan infeksiyonların tedavisi hastaya veya kuruma fatura edilmemektedir. Bu da hastaneyi mali olarak zarara uğratmaktadır. Hastaneler arası kıyaslamaların yapılması için CAİ ile ilgili tek bir tanımlamanın kullanılması önemlidir [42]. Sürveyansın ve CAİ lerin geri bildiriminin infeksiyonların prevalansını azalttığı ve maliyet etkin olduğu gösterilmiştir [43]. Hastane infeksiyonlarının, özellikle CAİ lerin kontrolünde infeksiyon kontrol hemşiresinin hastaları düzenli olarak hem hastanede hem evde ziyaret etmesi ideal bir yaklaşımdır, fakat bunu gerçekleştirmemiz mümkün değildir. Bizim yaptığımız uygulamada hasta taburcu edildikten sonraki takip iyi yapılmıştır çünkü hastalar düzenli olarak kontrollere gelmişler ve poliklinik kontrolleri sırasında hastane infeksiyonu açısından da takip edilmişlerdir. Gözlediğimiz düşük mortalitenin en olası sebebi hastaları hastane infeksiyonu açısından sıkı takip etmemiz ve böylece erken tanı ve tedavi şansından yararlanmamızdır. Hastane infeksiyonlarının takibinde hem kliniğe hem laboratuvara dayalı takip önemlidir. Bunlardan sadece birine dayalı takibin yapılması yanlış sonuçlara yol açabilir. İnfeksiyonu azaltmak ve önlem uygulamalarının sürekli kontrolü için infeksiyonların erken tanısı ve tedavisi yapılmalı, yeterli kayıt tutulmalı ve infeksiyonları tanımlamak için yerleşmiş olan kriterler kullanılmalıdır. Hastane infeksiyonuyla ilgili toplanan verilerin en uygun kullanımı; cerraha ve sağlık çalışanına zamanında yapılan geri bildirimdir. Geri bildirim hastalar hakkında bilgi artışına ve merkezlerde daha iyi planlanmış yönetime yardımcı olur. Hastane infeksiyonlarının azaltılması için multidisipliner yaklaşım önemlidir. Hastanemizde sürekli olarak üç aylık sürveyans sonuçları Hastane İnfeksiyon Kontrol Komitesi tarafından bildirilmektedir. Sonuç olarak; çalışmamızda da tespit ettiğimiz gibi, kardiyovasküler cerrahi girişim geçiren hastalarda özellikle CAİ ye dikkat edilmelidir. Taburcu olduktan sonraki takip önemlidir ve infeksiyon ortaya çıktığında ampirik tedavideki yaklaşım merkezimizde önde gelen infeksiyöz ajanın MRSA olduğu dikkate alınarak belirlenmelidir. KAYNAKLAR 1. Coskun D, Aytac J, Aydınlı A, Bayer A. Mortality rate, length of stay and extra cost of sternal surgical site infections following coronary artery bypass grafting in a private medical centre in Turkey. J Hosp Infect 2005;60:176-9. 2. Center for Disease Control and Prevention. Nosocomial infection surveillance, 1980-1982. CDC Surveillance Summaries 1983;32:1-16. 3. Jenney AW, Harrington GA, Russo PL, Spelman DW. Cost of surgical site infections following coronary artery bypass surgery. ANZ J Surg 2001;71:662-4. 4. Hollenbeak CS, Murphy DM, Koenig S, Woodward RS, Dunagan WC, Fraser VJ. The clinical and economic impact of deep chest surgical site infections following coronary artery bypass graft surgery. Chest 2000;118: 397-402. 5. Greenblatt J, Fischer RA. Complications of cardiac surgery: Infections. In: Kotler MN, Alfieri A (eds). Cardiac and Noncardiac Complications of Open Heart Surgery: Prevention, Diagnosis and Treatment. New York: Futura, 1992:145-76. 6. Yavuz SŞ. Kardiyoloji ve kardiyak cerrahi ünitelerinde görülen hastane infeksiyonları. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2003;4:168-8. 7. Trick W. Risk factors for radial artery harvest site infections following coronary bypass surgery. Clin Infect Dis 2000;30:270-5. 8. Vuorisalo S, Haukipuro K, Pokela R, Syrjala H. Risk features for surgical site infections in coronary artery bypass surgery. Infect Control Hosp Epidemiol 1998;19:240-7. 9. L Ecuyer PB, Murthy D, Little JR, Fraser VJ. The epidemiology of chest and leg wound infections following cardiothoracic surgery. Clin Infect Dis 1996;22:424-9. 10. Farinas MC, Gald Peralta F, Bernal JM, Rabasa JM, Revuelta JM, Gonzalez-Macias J. Suppurative mediastinitis after open-heart surgery: A case-control study covering a seven-year period in Santanderi Spain. Clin Infect Dis 1995;20:272-9. 11. Lu CYJ, Grayson AD, Jha P, Srinivasan AK, Fabri BM. Risk factors for sternal wound infection and mid-term survival following coronary artery bypass surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2003;23:943-9. 12. Mektoso-Dessap A, Kirsch M, Brun-Buisson C, Loisance D. Poststernotomy mediastinitis due to Staphylococcus aureus: Comparison of methicillin-resistant and methicillin-susceptible cases. Clin Infect Dis 2001;32:877-83. 13. Yavuz SŞ, Yurtseven N, Gerçekoğlu H, Sohtorik Ü, Eren E, Özler A. Kardiyotorasik cerrahi ünitesinde operasyon sonrası gelişen hastane infeksiyonlarının sürveyansı. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2001;5:21-30. 14. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarwis WR. The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:247-78. 15. Reddy SL, Grayson AD, Smith G, Warwick R, Chalmers JA. Methicillin resistant Staphylococcus aureus infections following cardiac surgery: Incidence, impact and identifying adverse outcome traits. Eur J Cardiothorac Surg 2007;32:113-7. Flora 2008;13(1):13-18 17

Saçar S, Saçar M, Önem G, Baltalarlı A, Asan A, Toprak S, Turgut H. Hastane İnfeksiyonlarının Sürveyansı 16. Haley RW, Culver DH, White JW, et al. The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infections in US hospitals. Am J Epidemiol 1985;121:182-205. 17. Garner J, Jarwis W, Emori G, et al. CDC definitions for nosocomial infections. Am J Infect Control 1988;3: 128-40. 18. Koneman EW, Allen SD, Janda WM, Schreckenberger PC, Winn WC. Diagnostic Microbiology. 5 th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1997. 19. Yağdı T, Büke AÇ, Tünger A, Hilmioğlu S, Engin Ç, Bilkay Ö. Açık kalp operasyonu sonrası nozokomiyal infeksiyonlar, etkenleri ve antimikrobiyal duyarlılıkları. İnfeksiyon Dergisi 2000;14:61-3. 20. Rebello MH, Bernal JM, Llorca J, Rabasa JM, Revuelta JM. Nosocomial infections in patients having cardiovascular operations: A multivariate analysis of risk factors. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;112:908-13. 21. Kollef MH, Sharpless L, Vlasnik J, Pasque C, Murphy D, Fraser V. The impact of nosocomial infections on patient outcomes following cardiac surgery. Chest 1997;112:666-75. 22. CDC NNIS System Report, data summary from January 1992 through June 2004. October 2004. 23. Parisian Mediastinitis Study Group. Risk factors for deep sternal wound infection after sternotomy: A prospective, multicenter study. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;111: 1200-7. 24. Lepelletier D, Perron S, Bizouarn P, et al. Surgical-site infection after cardiac surgery: Incidence, microbiology, and risk factors. Infect Control Hosp Epidemiol 2005;26:466-72. 25. Swenne CL, Lindholm C, Borowiec J, Carlsson M. Surgical-site infections within 60 days of coronary artery bypass graft surgery. J Hosp Infect 2004;57:14-24. 26. Roy MC, Herwaldt LA, Embrey R, Kuhns K, Wenzel RP, Perl TM. Does the Centers for Disease Control s NNIS system risk index stratify patients undergoing cardiothoracic operations by their risk of surgical-site infection? Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:186-90. 27. Bundy JK, Gonzalez VR, Barnard BM, Hardy RJ, Du- Pont HL. Gender risk differences for surgical site infections among a primary coronary artery bypass graft surgery cohort: 1995-1998. Am J Infect Control 2006;34:114-21. 28. Gao D, Grunwald GK, Rumsfeld JS, Schooley L, Mac- Kenzie T, Shroyer AL. Time-varying risk factors for longterm mortality after coronary artery bypass graft surgery. Ann Thorac Surg 2006;81:793-9. 29. Spelman DW, Russo P, Harrington G, et al. Risk factors for surgical wound infection and bacteraemia following coronary artery bypass surgery. ANZ J Surg 2000;70:47-51. 30. Olsen MA, Lock-Buckley P, Hopkins D, Polish LB, Sundt TM, Fraser VJ. The risk factors for deep and superficial chest surgical-site infections after coronary artery bypass graft surgery are different. J Thorac Cardiovasc Surg 2002;124:136-45. 31. Kluytmans JA, Mouton JW, Ijzerman EP, et al. Nasal carriage of Staphylococcus aureus as a major risk factor for wound infections after cardiac surgery. J Infect Dis 1995;171:216-9. 32. El Oakley R, Paul E, Wong PS, et al. Mediastinitis in patients undergoing cardiopulmonary bypass: Risk analysis and midterm results. J Cardiovasc Surg 1997;38: 595-600. 33. Simchen E, Israeli A, Merin G, Ferderber N. Israeli women were at a higher risk than men for mortality following coronary bypass surgery. Eur J Epidemiol 1997;13:503-9. 34. Sharma M, Berriel-Cass D, Baran J Jr. Sternal surgicalsite infection following coronary artery bypass graft: Prevalence, microbiology, and complications during a 42- month period. Infect Control Hosp Epidemiol 2004;25:468-71. 35. Turgut H, Sacar S, Sungurtekin H ve ark. Nozokomiyal metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) infeksiyonlarının epidemiyolojisi. Nobel Medicus 2005;1: 7-10. 36. Çetin ÇB, Yalçın AN, Turgut H, Kaleli İ, Orhan N. Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi nde hastane infeksiyonları. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 1999;3:161-4. 37. Yalçın AN, Turgut H, Çetin ÇB, Tefçi F. Hastane infeksiyonlarında antibiyotik maliyeti. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2002;6:41-5. 38. Gol MK, Karahan M, Ulus AT, et al. Bloodstream, respiratory, and deep surgical wound infections after open heart surgery. J Card Surg 1998;13:252-9. 39. Burd M, Humphreys H, Glynn G, et al. Control and the prevention of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in hospitals in Ireland: North/South Study of MRSA in Ireland 1999. J Hosp Infect 2003;53:297-303. 40. Farrington M, Webster M, Fenn A, Phillips I. Study of cardiothoracic wound infection at St. Thomas Hospital. Br J Surg 1985;72:759-62. 41. Martorell C, Engelman R, Corl A, Brown RB. Surgical site infections in cardiac surgery: An 11-year perspective. Am J Infect Control 2004;32:63-8. 42. Ferrazi P, Allen R, Crupi G, Reyes I, Parenzan L, Maisonnet M. Reduction of infection after cardiac surgery: A clinical trial. Ann Thorac Surg 1986;42:321-5. 43. Mead PB, Pories SE, Hall P, Vacek PM, Davis JH, Gamelli RL. Decreasing the incidence of surgical wound infections. Validation of a surveillance-notification program. Arch Surg 1986;121:458-61. Yazışma Adresi: Yrd. Doç. Dr. Mustafa SAÇAR Kınıklı Kampüsü Poliklinikler Binası 2. Kat B.210 DENİZLİ e-mail: mustafasacar@hotmail.com Makalenin Geliş Tarihi: 30.05.2007 Kabul Tarihi: 15.11.2007 18 Flora 2008;13(1):13-18