Þizofreninin Erken Döneminde Klinik Özellikler ve Tedavi Ýlkeleri Alp Üçok 1 1 Prof.Dr., Ýstanbul Üniversitesi Ýstanbul Týp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalý, Ýstanbul GÝRÝÞ Þizofreninin tanýsal tutarlýlýðýnýn yüksek olduðu bilinmektedir. Bununla birlikte þizofreni hastalarý arasýnda gerek etiyoloji gerekse gidiþ özellikleri bakýmýndan önemli farklýlýklar görülür. Gidiþ boyutundaki bireyler arasý farklýlýklar özellikle hastalýðýn baþlangýcýndan sonraki 5 yýl içinde daha belirgin olup daha sonraki yýllarda hastanýn mevcut durumunun bir ölçüde stabil hale geldiði söylenebilir. Dolayýsýyla þizofreni hastasýnýn bu göreceli stabilizasyon dönemine olabildiðince az kognitif bozulma ve yetiyitimiyle, olabildiðince yüksek tedavi uyumuyla ulaþmasý uzun dönemli prognoz için önemlidir. Bu da þizofreni tanýsýnýn konmasýndan sonraki birkaç yýl içinde bu döneme özgü ek güçlüklerin hesaba katýlmasýyla mümkündür. Bu yazýda þizofreninin erken dönemine iliþkin özelliklerden ve tedavi yaklaþýmýndan söz edilecektir. Þizofreninin erken dönemleri etiyolojide rol oynayabilecek etkenlerin saptanma olasýlýðýnýn en yüksek olduðu dönemdir. Þizofreniyle ilgili araþtýrmalarda elde edilen bulgularýn deðiþkenliði dikkat çeken bir özelliktir. Bu deðiþkenlik sýklýkla þizofreninin etiyolojisi, belirtileri ve seyri bakýmýndan heterojen bir hastalýk olmasýna baðlanýr. Ancak, hastalýðýn ve tedavinin deðiþik aþamalarýnda incelenen hastalardan elde edilen bulgularý genellemek neredeyse olanaksýzdýr. Son yýllarda giderek önem kazanan, ilk psikotik episodu geçirmekte olan ya da ilk kez hastaneye yatan þizofren hastalarla ilgili çalýþmalar bu tür sorunlara yanýt aramaktadýr. Bir yýl içinde ilk episodunu geçirmekte olan þizofreni hastalarý toplam þizofreni hasta nüfusunun %2 gibi küçük bir oranýný oluþturur. Buna karþýn konu hem hastalarýn tedavisi, hem de þizofreni hakkýndaki bilgileri geliþtirme þansý açýsýndan özel bir önem taþýyor. "Ýlk episod" ve "þizofreni" anahtar kelimeleri girildiðinde 2007 Aralýk ayý itibarýyla PubMed taramasýna girmiþ 1465 araþtýrma yazýsý olduðunu görüyoruz ki bu rakama dahil olmayan bir çok araþtýrma yazýsý olduðu da bir gerçek. Ýlk episod çalýþmalarýnýn baþlýca avantajlarýndan biri hastalýðýn kronikliði ya da hastanede yatýþýn gölgeleyici etkisinin en aza inmesidir. Ayrýca bu grup içinde, biyolojik araþtýrmalar için önem taþýyan hiç ilaç kullanmamýþ hastalarýn yakalanma olasýlýðý yüksektir. Erken dönem belirtileri özellikle hastalýðýn kendisinden kaynaklandýðý, þizofreninin uzun seyri içinde, daha sonra görülen belirtilerde ise çevresel, organik ve kiþilikle ilgili etkenlerin daha önemli rol oynadýðý söylenebilir. Öte yandan bu araþtýrmalarýn iki temel güçlüðü bulunmaktadýr. Birincisi, kronik hastalarýn tersine, yeni vakalarla karþýlaþma þansý düþüktür. Dolayýsýyla, sonuçlarýn anlamlý bir deðere ulaþmasý için gerekli hasta sayýsýna ulaþmak çok uzun sürebilmektedir. Ýkinci güçlük, ilk episodunu yaþayan hastada tanýnýn tutarlýlýðýnýn göreceli olarak düþük olabilmesidir. Bu konuya daha sonra deðinilecektir. Konuya hasta ve hasta yakýnlarý açýsýndan bakarsak, bu kiþilerin daha önce aþina olmadýklarý ürkütücü bir sürece hazýrlýksýz yakalandýklarý 3
Üçok A. söylenebilir. Hasta genç kendisini birkaç ay önce hiç tanýmadýðý, karþýlaþtýðý zaman damgaladýðý ya da dýþladýðý bir grubun üyesi olarak bulmuþtur. Bu durumda hastalýðýn inkar edilmesi ya da yaþanan kaos nedeniyle rasyonel davranýlamamasý sýk görülen durumlardýr. Baþlangýç döneminde klinik özellikler Hastalýðýn baþlangýcý; þizofreninin ilk belirtilerinin, ilk pozitif belirtilerin ortaya çýkma zamaný, ilk tedavi ve ilk hastaneye yatýþ yaþý esas alýnarak deðerlendirilebilir. Mannheim grubu (Maurer ve Hafner 1995) þizofreninin (özgül olmayan) ilk belirtilerinin ortalama 23.3 olmak üzere, erkeklerde 22.5, kadýnlarda 25.4 yaþýnda ortaya çýktýðýný bildirmiþtir. Ortalama 24 yaþýnda ilk negatif belirtiler görülür. Ýlk pozitif belirtiler ise ortalama 28 olmak üzere, erkeklerde 26.7, kadýnlarda 30.9 yaþýnda görülmektedir. Ilk tedavi baþvurusu ve ilk hastaneye yatýþ yaþý erkeklerde sýrasýyla 27.4 ve 28.2; kadýnlarda ise 30 ve 32.2 dir. Ýlk belirtinin ortaya çýkmasýyla ilk hastaneye yatýþ arasýnda ortalama 6.3 yýl geçmektedir (Keshavan ve Schooler 1992). Ýstanbul Týp Fakültesi Psikiyatri Kliniði Psikotik Bozukluklar Araþtýrma Programý'nda yürüttüðümüz Ýlk Episod Þizofreni Projesinde baþlangýç yaþýný erkekler için 18.8, kadýnlar için 21.1 olmak üzere ortalama 19.9 yaþ olarak bulduk. Bu hastalarýn (n=79) tedavi için ilk baþvurusundan ortalama 8.6 ay önce pozitif belirtilerin ortaya çýktýðý görüldü (Üçok ve ark. 2004). Ýlk hastaneye yatýþýn öncesinde hastalarýn %95'inde hezeyanlarýn, %68'inde halusinasyonlarýn, %61'inde yapýsal düþünce bozukluðunun varlýðý saptanmýþtýr. Vakalarýn yarýdan fazlasýnda ise, en az iki pozitif belirtinin birlikte baþladýðý görülmektedir. Hezeyanlar, vakalarýn %33 ünde halusinasyonlardan önce, %35 inde yapýsal düþünce bozukluðundan önce baþlamýþtýr. Ýlk hastaneye yatýþdan önce erkeklerin %7'si, kadýnlarýn ise %10'u intihar giriþiminde bulunmaktadýr. Hastalýðýn erken döneminde negatif belirti sayýsýnýn daha fazla olduðu ve bunlarýn daha erken ortaya çýktýðý görülmektedir. Vakalarýn %73'ünde hastalýk özgül olmayan ya da negatif belirtilerle baþlamaktadýr. Vakalarýn sadece %6.5'inde baþlangýç pozitif belirtilerle olmakta, %20 sinde ise özgül olmayan ya da negatif belirtilerle pozitif belirtiler birlikte baþlamaktadýr. Ýlk episodda depresif belirtiler %75'e varan sýklýkta bildirilmiþtir. Sendrom düzeyinde depresyon sýklýðý ise %20 civarýndadýr. Depresif belirtiler hastalýðýn (en azýndan erken döneminde) çekirdek belirtilerinden birini oluþturur ve hastanýn yaþadýðý psikotik çözülmeye bir tepki olarak yorumlanabilir (Maurer ve Hafner 1995, Hafner ve ark. 1999). Antipsikotik ilaçlar yardýmýyla psikozun kontrol edilmesiyle birlikte depresif belirtiler de kaybolmaktadýr. Dolayýsýyla bu durumlarda antidepresan kullanýmý kýsýtlý olmalýdýr. Ilk episod sonrasýnda semptomlarýn gidiþi de incelenen konulardan biridir. Ýlk hastaneye yatýþýn sonunda gerek pozitif gerekse negatif belirtilerin anlamlý düzeyde gerilediði, ancak bu düzelmenin pozitif belirtiler için daha belirgin olduðu görülmektedir. Burada, negatif belirtilerin tedaviye daha dirençli olduðu söylenebilir. Ýki yýllýk izleme döneminde de bu durum büyük ölçüde devam etmekle beraber, negatif belirtilerden anhedoni ve avolüsyonun zaman içinde tekrar ortaya çýktýðý gösterilmiþtir (Arndt ve ark. 1995). Þizofrenide ilk episod sonrasýnda kötü gidiþ gösteren hastalarýn; erkek, ilk episod öncesinde tedavisiz geçen uzun bir hastalýk dönemi olan, ilk episodda belirgin iyileþme görülmeyen, þizofreni ölçütlerini daha baþlangýçta net bir þekilde karþýlayan, sosyal çekilmesi olan, yumuþak nörolojik belirtiler saptanan, tedaviye uyum göstermeyen hastalar olduðu görülmektedir (Amminger ve ark. 2002). Þizofreni erkeklerde neden daha erken baþlamaktadýr? Ýlk episodun baþlama yaþýyla ilgili olarak yukarýda verilen tüm ölçütlere göre þizofreninin erkeklerde 3-4 yýl daha erken baþladýðý görülmektedir. Bu farklýlýðýn biyolojik açýklamasý olarak ilk akla gelenler; kadýn ve erkekde beyin geliþim hýzýndaki farklýlýklar, cinsiyet kromozomlarýnýn genetik etkisi ve hormonlarýn psikotik belirtileri tetikleyici ya da baskýlayýcý etki göstermesidir. Ýntrauterin dönemde beyin hücrelerinin göç etmesi ve korteksin iç baðlantýlarýnýn oluþmasý kadýnlarda daha hýzlý olmaktadýr. Erkekte bu geliþimin yavaþ olmasý sonucu, beynin prenatal ve perinatal travmalara açýk olduðu dönem de daha uzun sürmektedir. Östrojenin etkisine bakarsak, psikotik belirtiler üzerine kýsa dönemli etkisinin D 2 reseptör "dowregulation"u ile ilgili olduðu, uzun dönemde 4
Þizofreninin Erken Döneminde Klinik Özellikler ve Tedavi Ýlkeleri ise genetik yükün fenotipe yansýmasýný etkilediði þeklinde özetlenebilir. Ancak araþtýrmalar þizofrenide cinsiyet farkýnýn biyolojik temeli olmadýðý düþüncesini desteklemektedir. Ilk episod hastasýnýn sosyal durumuna bakarsak, þizofreninin evli erkekte daha geç baþladýðý görülmektedir. Bu durumu evli olmanýn þizofreniye yatkýn erkek için koruyucu etki yaptýðý þeklinde yorumlayabiliriz. Þizofreninin baþlangýcý ile tedavi kurumuna baþvurma arasýnda geçen sürenin bekar hastalarda daha uzun olduðu bulunmuþtur. Her iki cinsiyet için de geçerli olan bu bulgu, bekar hastalarda iþlev kaybý gözden kaçabilirken, evli hastada ortaya çýkan bozukluklarýn aile ortamýnda daha kolay göze battýðýný düþündürmektedir (Szymansky ve ark. 1995, Read 2004) Gidiþ özellikleri Ilk episod sonrasýnda þizofreninin gidiþiyle ilgili verilere bakarsak; hastalarýn %5-10'unun bir daha psikotik episod geçirmedikleri bilinmektedir. WHO izleme çalýþmasýnda bu rakam %18 olarak bildirilmektedir. Bu çalýþmada, ilk episod sonrasýnda hastalýðýn yinelemesi için geçen ortalama süre 1.4 yýl, ikinci yatýþ için 1.75 yýldýr. Northwick Park ilk episod çalýþmasýnda ise yatýþ oranlarý çýkýþtan sonraki ay içinde %9, 6 ayda %34, bir yýlda %36, iki yýlda %55 ve 5 yýlda %75 olarak bulunmuþtur (Geddes ve ark. 1994). Kliniðimizde izlenen hastalarda ilk episod sonrasýný izleyen bir yýlda yeniden psikotik episod geçirenlerin oraný %33, hastaneye yatýþ oraný %12.1 dir (Üçok ve ark. 2006). Benzer çalýþmalarda olduðu gibi bu çalýþmada da alevlenmenin en belirgin prediktörü tedavi uyumunun bozuk olmasý olarak saptanmýþtýr. Ayýrýcý taný Ýlk psikotik episodun ayýrýcý tanýsý da dikkat gerektiren bir konudur. Bilindiði gibi ilk psikotik episod hastalarý genç bir gruptur. 20 yaþýn altýndaki hastalarda duygudurum bozukluðunun ilk episodunun "karma" özellikler göstermesi, bu hastalarýn episod öncesi öyküsünde okul baþarýsýnda bozulma ve madde kötüye kullanýmýnýn bulunmasý genç hastada þizofreni ile duygudurum bozukluðunun ayýrýcý tanýsýný güçleþtirmektedir. Ýskoç þizofreni araþtýrma grubu ilk þizofreni episodu tanýsý altýnda izlenen hastalardan yaklaþýk %25'inin tanýsýnýn altý ay sonra deðiþtiðini, bu dönemin sonrasýnda da tanýsý netleþmeyen hastalar bulunduðunu bildirmiþtir (Amin ve ark. 1999). Bir baþka araþtýrmada baþlangýçta þizofreni tanýsý almýþ hastalarýn %22'sinin ikinci yatýþta baþka bir taný aldýðý, bu durumun kadýn hastalar için daha belirgin olduðu bulunmuþtur. Bu vakalarýn yarýsýnda taný ikiuçlu bozukluk yönünde deðiþmiþtir (Chen ve ark. 1996). Taný koyma süreci ne kadar ayrýntýlý incelemeye dayansa da kesin taný ancak bu hastalarýn takibi sonucunda oluþmaktadýr. Ýlk psikotik episodun etiyolojisinde organik etkenler ancak %3 oranýnda yer almaktadýr. Þizofrenide ilk episod hastalarýnda nörobiyolojik incelemeler, kronik hastalarda saptanan bulgularýn hastalýðýn erken evrelerinde bulunup bulunmadýðýný sorgular. Örneðin, kronik þizofrenlerde yaþ ve hastalýk süresinden baðýmsýz olarak saptanan, kortikal gri madde hacmindeki azalma ilk episod hastalarýnda da görülmüþtür. Bir baþka çalýþmada, saðlýklý kiþilerle ilk episod hastalarý arasýnda hemisfer hacimleri arasýnda fark bulunmamakla beraber, þizofren hastalarýn beyninde, normalde bulunmasý gereken hemisferik asimetrinin azaldýðý/bulunmadýðý saptanmýþtýr. Ýlk episod incelemelerinde MRI bozukluklarýnýn daha çok erkek hastalarda görüldüðü ve bunun da olumsuz prognoza iþaret ettiði söylenebilir. Kronik þizofreni hastalarýnda SPECT incelemeleriyle saptanan hipofrontalitenin ilk episod hastalarýnda gözlenmediði de bildirilmiþtir. Tedavide gecikme þizofreninin gidiþini etkiliyor mu? Ýlk psikiyatrik belirtilerin ortaya çýkmasýyla ilk tedavi/hastaneye yatýþ arasýnda geçen süre Tedavisiz Hastalýk Dönemi (TPD), ilk psikotik belirtinin ortaya çýkmasýndan tedavi baþlangýcýna kadarki dönem de Tedavisiz Psikotik Dönem (TPD) olarak adlandýrýlmaktadýr. Anlaþýlacaðý gibi TPD, çoðu zaman THD'ne göre daha kýsa bir süreyi tanýmlamaktadýr. TPD ile þizofreninin erken dönemdeki gidiþi arasýndaki iliþkiyi inceleyen araþtýrmalarýn çoðunda (Black ve ark. 2001, Drake ve ark. 2000, Browne ve ark. 2000). TPD uzadýkça þizofrenide tedaviye yanýtýn daha sýnýrlý, alevlenmelerin daha sýk olduðu bildirilmiþtir. Bizim yap- 5
Üçok A. týðýmýz bir çalýþmada da TPD'i daha uzun olan hastalarýn ilk hastaneye yatýþta genel semptomlarýnda (Kýsa Psikiyatrik Deðerlendrme Ölçeði) ve özellikle pozitif belirtilerinde (Pozitif Belirtileri Deðerlendirme Ölçeði) düzelmenin daha sýnýrlý kaldýðýný saptadýk (Üçok ve ark. 2004). Son zamanlarda araþtýrmalar ilk episoddan 2-5 yýl gibi uzunca bir süre geçtikten sonra TPD'ile prognoz arasýndaki iliþki üzerine odaklanmýþ görünüyor (Tirupati ve ark. 2004). Önümüzdeki dönemde daha fazla önem kazanacak olan remisyon hedefiyle ilgili çalýþamlar da da TPD'nin daha kýsa olan hastalarýn remisyona girme olasýlýðýnýn daha yüksek olduðunu gösteriyor (Simonsen ve ark. 2007, Emsley ve ark. 2006). Emsley ve ark. (2007) 462 ilk episod psikoz hastasýnýn %23 ünün 6 aylýk remisyon ölçütlerini karþýladýðýný, remisyonun prediktörlerinin kýsa TPD ve 6 haftada yanýt düzeyi olduðunu bildirmiþtir. Bu çalýþmada remisyona girme oraný bakýmýndan risperidon ve haloperidol gruplarý arasýnda fark saptanmamýþtýr. Simonsen ve ark. (2007) de bir yýllýk remisyon oranýný %66 olarak bildirirken daha kýsa TPD'in daha erken ve uzun sürli remisyonla iliþkili olduðunu belirtmiþtir. Ancak bu çalýþmada remisyon için zaman ölçütünün 6 aydan kýsa olduðunu belirtmek gerekir. Bizim henüz yayýnlanmamýþ bulgularýmýz ise hastayý izleme süresi uzadýkça baþka deðiþkenlerin gidiþ üzerindeki etkisinin arttýðý, TPD nin etkisinin zayýfladýðý yönünde. Ýlk Episodda Tedavi Ýlkeleri Ýlk þizofreni episodunun tedavisinde odak noktasý psikotik belirtilerin hýzla ve hastanýn yaþamýný daha fazla etkilemeden giderilmesidir. Bununla birlikte bu erken dönem hastalýðýn uzun dönemli gidiþini etkileyecek ilaç dýþý tedavi giriþimleri için de en uygun zamandýr. Ýlk episodda tedavi ilkeleri birkaç yönden özellik göstermektedir. Hasta büyük olasýlýkla psikiyatrik tedavilerle ilk kez tanýþmaktadýr. Ýlk dönemde tedaviye yanýtýn daha hýzlý ve olumlu olduðunun bilinmesi de bu tedavide ek bir özen gösterilmesi gerektiði ortaya çýkmaktadýr. Ýlk psikotik dönemde tedavi seçiminden daha önemli olan ayýrýcý tanýnýn çok dikkatle yapýlmasýdýr. Genç hastada psikotik özellikli duygudurum bozukluklarýnýn yaný sýra madde kullanýmýna veya týbbi nedenlere baðlý psikotik durumlarýn þizofreniyle karýþabileceði akýlda tutulmalýdýr. Þizofrenide ilk episodun tedavisinde bir-iki haftalýk bir hastaneye yatýþ dönemi içinde hatta mümkünse ilaçsýz olarak izleme taný ve ayýrýcý taný açýsýndan önem taþýmaktadýr. Durumu stabil hale gelmiþ hastalarda dahi antipsikotik ilacýn deðiþtirilmesi %50 oranýnda relapsa yol açmaktadýr. Bu nedenle akut tedavi için ilaç seçilirken bunun idame tedavisi için uygun olup olmadýðý da dikkate alýnmalýdýr. Tedaviden yararlanma þansýnýn en yüksek olduðu bu dönem ayný zamanda paradoks olarak hastanýn ve hatta yakýnlarýnýn tanýyý kabullenme ve tedavi iþbirliði konusunda en isteksiz olduðu dönemdir. Bu nedenle aile ve hastaya hastalýðýn doðasý, alevlenmeyi önlemede etkili etkenler, tedaviden beklenti ve tedavi konusunda dikkat edilmesi gerekenler konusunda ayrýntýlý bilgi verilmesi þarttýr. Hekimin yapacaðý bir açýklama belki de hastanýn yaþamýnýn gidiþini deðiþtirecek kadar önemlidir. Robinson ve ark. (2002) ilk episod sonrasýnda ilacý býrakan hastalarda premorbid iþlevselliðin daha düþük olduðunu ve parkinsonizm belirtilerinin daha sýk görüldüðünü bildirmiþtir. Ýlaç uyumu iyi olan hastalarda ise yürütücü iþlevlerin daha iyi olduðu belirtilmiþ. Ýlaç seçiminde ekstrapiramidal yan etki geliþiminden kaçýnýlmasý ve kognisyon eðitimi ilaç uyumunu arttýracak gibi gözükmekte. Amerika Birleþik Devletleri'nde 1996 yýlýnda uzmanlarýn ilk seçenek olarak klasik antipsikotikleri önermesine karþýn 1999 yýlýnda yeni kuþak antipsikotiklerin önerildiði görülüyor (McEvoy ve ark. 1999). Yeni kuþak antipsikotiklerin kullanýlmasý ülkemizde hemen her zaman tedavinin ekonomik boyutunu da sorgulamamýzý gerektiriyor. Ekonomik nedenlerle yeni kuþak antipsikotikleri sýnýrlý oranda kullanabiliyorsak önceliðin genellikle genç yaþta þizofreninin ilk dönemi yaþayan ve ilk kez antipsikotiklerle tanýþan hastalara tanýnmasý uygun görünüyor. Gerekçemiz genç hastalarýn antipsikotik ilaçlarýn yan etkilerine çok daha duyarlý olmalarý ve klasik ilaçlara göre (henüz ciddi oranda gerilemediðini varsaydýðýmýz) biliþsel iþlevler üzerinde olumlu etkilerinin bilinmesi. Ayrýca ilk dönem ve sonrasý ilaç uyumsuzluðunun en yüksek olduðu dönem. Bu dönemde ekstrapiramidal (EPS) belirtileri düþük ilaçlarýn seçilmesi 6
Þizofreninin Erken Döneminde Klinik Özellikler ve Tedavi Ýlkeleri uzun dönemde ilaç uyumunu ve gidiþi olumlu etkileyecektir. Gerek pozitif belirtilerin ön planda olduðu gerekse pozitif ve negatif belirtilerin birlikte görüldüðü durumlarda ilk tedavi seçeneðinin yeni kuþak antipsikotikler arasýndan seçilmesi uygundur. Þizofrenide ilk dönemin tedavisinde yeni kuþak antipsikotiklerin etkinlik bakýmýndan birbirine üstünlüðü kanýtlanamamýþtýr (Miller ve ark. 2004). Yakýn tarihli CAFE projesi risperidon, olanzapin ve ketiyapin kullanan hastalarda bir yýllýk izleme sürecinde klinik etkinlik ve metabolik deðiþimleri karþýlaþtýran randomize çift kör desenli bir çalýþmadýr. Araþtýrmada bu üç anipsikotik arasýnda klinik etkinlik bakýmýndan fark saptanmamýþtýr (McEvoy ve ark. 2007). Buna karþýn bu ilaçlar arasýndaki fark metabolik parametreler baðlamýnda saptanmýþtýr. Bu çalýþmada bir yýlýn sonunda %70 civarýnda tedaviyi býrakma oraný saptanmýþ olmasý ilk episod sonrasý tedavide ilaçtan baðýmsýz olarak ciddi bir tedaviye uyum sorunu olduðunu göstermektedir Klasik antipsikotiklerin parenteral tedaviye gereksinim duyan hastalarda ve taþkýnlýk/þiddet gösteren hastalarýn tedavisinde kullanýlmasý uygundur. Ýlaç dozlarý: Yineleyici-kronik gidiþ gösteren bir þizofreni hastasýyla karþýlaþtýrýldýðýnda ilk dönemin kontrol altýna alýnmasý için daha düþük antipsikotik dozlarýnýn yeterli olacaðýný hatýrlamakta fayda var. PORT raporunun 2003 yýlýna ait güncellemesinde ilk episod tedavisi için haloperidol dozu 5-10 mg/gün, ikinci kuþak antipsikotik baþlangýç dozlarý ise eriþkin doz aralýðýnda alt sýnýrýn yarýsý olarak öneriliyor (Lehman ve ark. 2004). Emsley ve ark. (2007) ilk episod psikoz hastalarýnýn %45'inin 1-2 mg/g, %27 sinin 2 mg/g, %17 sinin 3 mg/g risperidona yanýt verdiðini, 3 mg dan fazla risperidona gereksinim duyanlarýn ancak %11 olduðunu bildirmiþtir. Bekleme süresi: Þizofreninin akut döneminde hastalarýn büyük bölümünün ilk ay içinde tedaviye yanýt verdikleri biliniyor. Emsley ve ark. (2007) PANSS puanýnda %20 veya daha fazla düþüþ olarak tanýmlanan yanýt kriterini hastalarýn %65'inin 3 hafta içinde karþýladýðýný belirtmiþtir. Ancak 4. haftadan sonra hastalarýn %22 sinin 8. haftadan sonra ise ek olarak %12 sinin daha yanýt ölçütünü karþýladýðý da dikkat çekiyor. Bu nedenle doz artýþý ve ilaç deðiþimi seçeneklerini uygulamadan önce hedeflenen doz a ulaþýldýktan sonra bu dozda en az 3 hafta beklenmesi uygun olacaktýr. Bir baþka çalýþmada ilk episod sonrasý tedaviye yanýt oraný bir yýlda %87 olarak bildirilirken ortalama yanýt süresi 9 hafta olarak verilmiþtir (Robinson ve ark. 1999). Ýlk episod sonrasý tedavinin süresi: Ýlk psikotik episod sonrasýndaki erken dönemde hastalarýn büyük çoðunluðunda düzelme görülmekle birlikte uzun dönemde þizofreninin gidiþinde alevlenmelerin yaþanmasý sýktýr. Relapsýn en az düzeyde tutulmasý için tedavi algoritmalarýnýn çoðu en az bir yýllýk kesintisiz antipsikotik tedavisinin gerektiðini vurgulamaktadýr (McEvoy ve ark. 1999, Zarate ve ark. 1995, DeQuardo ve ark. 1998, Lehman ve ark. 2004). Bir yýllýk sýnýrýn konmasýnda iki rasyonel nedenden söz edebiliriz. Þizofreni hastalarýnýn bir bölümünün ilk episod sonrasý tam remisyon gösterip daha sonra da ilaçsýz olarak iyilik halini sürdürebildiði bilinmektedir. Ayrýca, özellikle genç yaþta ilk psikotik episodun ayýrýcý tanýsýnýn þizofreninin ileri dönemlerine göre daha güç olduðundan söz etmiþtik. Bir yýllýk tedavinin sonunda antipsikotik ilaçlarýn kesilmesi yukarýda söz ettiðim konularýn test edilmesi açýsýndan akla yakýn görünmekte. Ancak pratikte antipsikotiklerin kesilmesinde en büyük etken hasta ve/veya ailesinin sürekli ýsrarlarý olmaktadýr. Ýlk episod hastalarýnda EKT'nin yeri Þizofreni tedavi algoritmalarýnýn hiç birinde EKT'ye yer verilmemekle beraber pratikte bu tedavinin zaman zaman kullanýldýðý biliniyor. Kliniðimizde yaptýðýmýz bir çalýþmada ilk episodu sýrasýnda EKT uygulanan hastalarýn daha aðýr bir tabloyla baþvurduklarý, aðýrlýklý olarak katatonik ve dezorganize alttipte olduklarýný saptadýk (Üçok ve Çakýr 2006). Hastaneden çýkýþ sýrasýnda bu hastalarýn klinik tablolarý (KPDÖ puaný) ilaçla tedavi edilenlere göre daha fazla düzelme göstermiþti. Buna karþýn bu hastalarýn bir yýllýk izleme döneminde tedaviden düþme oranlarý daha fazlaydý. Sonuç olarak, EKT'nin ilk episodda kullanýmýnýn daha çok taþkýn/katatonik hastalarla sýnýrlý olduðu, 7
Üçok A. erken dönemde klinik tabloyu yatýþtýrmada etkin olmasýna karþýn, belki de bu hastalarýn daha aðýr gidiþ gösteren hastalar olmasýnýn da etkisiyle olumlu etkisinin uzun dönemde kaybolduðu söylenebilir. Yazýþma adresi: Dr. Alp Üçok, Ýstanbul Üniversitesi Týp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalý, Ýstanbul, alpucok@superonline.com KAYNAKLAR Amin S, Singh S, Brewin S ve ark. (1999) Diagnostic stability of first-episode psychosis. Br J Psychiatry, 175:537-543. Amminger GP, Edwards j, Brewer WJ ve ark. (2002) Duration of untreated psychosis and cognitive deterioration in first episode schizophrenia. Schizophr Res, 54: 223-230. Arndt S, Andreasen N, Flaum M ve ark. (1995) A longitudinal study of symptom dimensions in schizophrenia. Arch Gen Psychiatry, 52: 352-360. Black K, Peters L, Rui Q ve ark. (2001) Duration of untreated psychosis predicts treatment outcome in an early psychosis program. Schizophr Res, 47: 215-222. Browne S, Clarke M, Gervin M ve ark. (2000) Determinants of quality of life at first presentation with schizophrenia. Br J Psychiatry, 176: 173-176. Chen YR, Swann A, Burt D (1996) Stability of diagnosis in schizophrenia. Am J Psychiatry, 153: 682-686. DeQuardo JR (1998) Pharmacologic treatment of first episode schizophrenia: Early interventionis key to outcome. J Clin Psychiatry, 59(Suppl):9-17. Drake RJ, Haley CJ, Akhtar S ve ark. (2000) Causes and consequences of duration of untreated psychosis in schizophrenia. Br J Psychiatry, 177:511-515. Emsley R, Oosthuizen PP, Kidd M ve ark. (2006) Remission in first-episode psychosis: predictor variables and symptom improvement patterns. J Clin Psychiatry, 67:1707-1712. Emsley R, Rabinowitz J, Medori R (2007) Early Psychosis Global Working Group. Remission in early psychosis: Rates, predictors, and clinical and functional outcome correlates. Schizophr Res, 89:129-139. Emsley R, Rabinowitz J, Medori R (2006) Time course for antipsychotic treatment response in first-episode schizophrenia. Am J Psychiatry, 163:743-745. Geddes J, Mercer G, Frith CD ve ark. (1994) Prediction of outcome following a first episode of schizophrenia. A follow-up study of Northwick Park first episode study subjects. Br J Psychiatry, 165:664-668. Hafner H, Löffler W, Maurer K ve ark. (1999) Depression, negative symptoms, social stagnation and social decline in the early course of schizophrenia. Acta Psychiatr Scand, 100:105-118. Keshavan M, Schooler N (1992) First-episode studies in schizophrenia: criteria and characterization. Schizophr Bull, 18: 491-508. Lehman A, Kreyenbuhl J, Buchanan RW ve ark. (2004) The schizophrenia patient outcomes research team (PORT): Updated treatment recommendations 2003. Schizophr Bull, 30: 193-217. Maurer K, Hafner H (1995) Methodological aspects of onset assessment in schizophrenia. Schizophr Res, 15:265-276. McEvoy JP, Scheifler PL, Frances A (1999) The expert concensus guidline series: Treatment of schizophrenia 1999. J Clin Psychiatry, 60(Suppl 11): 11:3-80. Miller AL, Hall CS, Buchanan RW ve ark. (2004) The Texas Medication Algorithm Project antipsychotic algorithm for schizophrenia: 2003 update. J Clin Psychiatry, 65:500-508. McEvoy JP, Lieberman JA, Perkins DO (2007) Efficacy and tolerability of olanzapine, quetiapine, and risperidone in the treatment of early psychosis: a randomized, double-blind 52-week comparison. Am J Psychiatry, 164:1050-1060. Read J (2004) Poverty, ethnicity and gender. Read J, Mosher L, Bentall R (Ed), Models of madness. Brunner Routledge, New York, s.161-194. Robinson DG, Woerner MG, Alvir JM ve ark. (1999) Predictors of treatment response from a first episode of schizophrenia or schizoaffective disorder. Am J Psychiatry, 156:501-503. Robinson DG, Woerner MG, Alvir JM ve ark. (2002) Predictors of medication discontinuation by patients with first-episode schizophrenia and schizoaffective disorder. Schizophr Res, 57:209-219. Simonsen E, Friis S, Haahr U ve ark. (2007) Clinical epidemiologic first-episode psychosis: 1-year outcome and predictors. Acta Psychiatr Scand, 116:54-61. Szymansky S, Liebermann JA, Alvir JA ve ark. (1995) Gender differences in onset of illness, treatment response, course and biological indexes in first episode schizophrenic patients. Am J Psychiatry, 152: 698-703. Tirupati NS, Rangaswamy T, Raman P (2004) Duration of untreated psychosis and treatment outcome in schizophrenia patients untreated for many years. Aust N Z J Psychiatr, 38:339-343. Ucok A, Polat A, Cakir S ve ark. (2004) Duration of untreated psychosis may predict acute treatment response in first-episode schizophrenia. J Psych Res, 38:163-168. Ucok A, Polat A, Cakir S ve ark. (2006) One year outcome in first episode schizophrenia Predictors of relapse. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 256:37-43. Ucok A, Cakir S (2006) Electroconvulsive therapy in paients with first episode schizophrenia. J ECT, 22:38-42. Zarate CA, Daniel DG, Kinon BJ ve ark. (1995) Algorithms for the treatment of schizophrenia. Psychopharm Bull, 31:461-468. 8