Transkript

1 ORJÝNAL ARAÞTIRMA Türkiyedeki psikiyatristlerin aydýnlatýlmýþ onam hakkýnda görüþ ve tutumlarý Views and attitudes of Turkish psychiatrists about informed consent Haluk A. Savaþ 1, Ahmet Coþkun 2, Osman Hayran 3, H. Serdar Gergerlioðlu 4, Oðuz Arkonaç 5, Þahap Erkoç 6 1 Gaziantep Üniversitesi Týp Fakültesi, Psikiyatri ABD 2 Bakýrköy Ruh ve Sinir Hastalýklarý Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi 3 Marmara Üniversitesi Týp Fakültesi, Halk Saðlýðý ABD 4 Selçuk Üniversitesi Týp Fakültesi, Fizyoloji ABD 5 Bakýrköy Ruh ve Sinir Hastalýklarý Hastanesi 6 Bakýrköy Ruh ve Sinir Hastalýklarý Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi Özet Bu çalýþmada psikiyatristlerin psikiyatri etikinde önemli bir tartýþma konusu olan aydýnlatýlmýþ onam hakkýndaki görüþ ve tutumlarý araþtýrýlmýþtýr. 67 sorudan oluþan yarý-yapýlandýrýlmýþ bir anket formuyla 30 ayrý merkezde 2 psikiyatristin sosyo-demografik verileri ve teorik, felsefi, psikiyatrik yönelimleri ve bazý etik ikilemler hakkýnda görüþ ve tutumlarý sorulmuþtur. Bu sorularýn üçü araþtýrma amacýyla ilaç kesilmesi gereken hastalar hakkýnda kurmaca örnek olaylarý (vinyet) içerirken, biri EKT uygulanacak hastalarýn bu uygulama öncesinde yeterince aydýnlatýlmýþ onamlarýnýn alýnýp alýnmadýðýna iliþkin, üc soru hekimlerin teorik, felsefi, psikiyatrik yönelimleri, bir soru psikiyatride etik eðitimini yeterince alýp almadýklarý hakkýndaki düþüncelerine iliþkindi. dört soru da hekimlerin sosyodemografik deðiþkenlerini saptamak amacýyla sorulmuþtu. Böylece bu yazýda bahsi geçen toplam 12 sorunun cevaplarý ele alýnmýþ olup diðer sorular baþka bir incelemenin konusu yapýlacaktýr. Aydýnlatýlmýþ onam konusundaki yaklaþýmlarýnda psikiyatristlerin sosyo-demografik ve yönelim farklýlýklarýna göre, istatistiksel derecede anlamlý farklar gösterdikleri bulunmuþtur. Özellikle psikolojik yönelimli psikiyatristlerin aydýnlatýlmýþ onam konusundaki yaklaþýmlarý paternalistik (baba gibi-otoriter) bulundu. Ayrýca psikiyatristlerin hastalýklarýn oluþumunu sosyal faktörlerle açýklama farklýlýklarýna göre, aydýnlatýlmýþ onam konusundaki yaklaþýmlarýnda anlamlý derecede farklýlýklar bulunmuþtur. Biyolojik yönelimli psikiyatristlerin (þizofrenik hastada) aydýnlatýlmýþ onam konusunda hastadan çok, hasta yakýnlarýnýn düþüncesine önem verdikleri görülmektedir. Kadýn psikiyatristlerin de (mizaç bozukluðunda) hastanýn aydýnlatýlmýþ onam sýnýn alýnarak ilaç kesilmesi konusunda erkeklere oranla daha konservatif bir tutum sergiledikleri bulunmuþtur. Anahtar kelimeler: Aydýnlatýlmýþ onam, tedaviye ara verilmesi, etik, psikiyatristler Abstract In this study views and attitudes of psychiatrists about some ethical dilemmas containing problems related with informed consent in psychiatry is surveyed A semi-structured questionarre was used which contains 67 questions asking to psychiatrists sociodemografic statues, questions about some ethical dilemmas and about theoretical, philosophical, psychiatric views. Of these questions three were fictive cases (vignettes) about recession of treatment of patient for the research purposes, one was about the view of psychiatrists whether they believe that the patients are informed and their consent are taken formally or not. Three questions were about theoretical-philosophical psychiatric views of psychiatrists. one question was about whether they find the education of ethics sufficient in psychiatry or not. Four questions were about sociodemographic statues of psychiatrists. Thus totally aforementioned 12 questions contained in this article and other questions are not related with the issue are not handled here and will be a subject of another investigation. Views and attidudes of psychiatrists are found to be significantly different according to their socidemographic variables and theoretical philosophical psychiatric views. Especially psychologically oriented psychiatrists are found to be paternalistic in attitudes as informed consent considered. Additionally as views of psychiatrsits about social etiology considered significant differences are found in attitudees about informed consent. Biologically oriented psychiatrists are found to be giving more importance to consent of the relatives rather than the patients in schizophrenic cases. And women psychiatrists are found to be more conservative in deciding the recession of treatment of the bipolar patient case. Key words: Informed consent, treatment recession, ethics, psychiatrists Yazýþma Adresi: Dr. Haluk A. Savaþ, Gaziantep Üniversitesi Psikiyatri ABD Kolejtepe, 27100, Gaziantep Tel: Dahili:369 Fax: haluksavas@hotmail.com GÝRÝÞ Aydýnlatýlmýþ onam, hasta ve hekim arasýndaki iliþkide hasta üzerinde yapýlacak týbbi uygulamalar için hastanýn rýzasýnýn sözlü veya yazýlý olarak alýnmasýdýr. Aydýnlatýlmýþ onam geleneksel olarak 5 unsurdan oluþur. 35

2 1-Hasta tedavi edilmez ise prognozun ne olacaðýnýn açýklanmasý (Sadece bir tek tedavi seçeneðinin olduðu durumda bile hastanýn reddetme hakký vardýr. Dolayýsýyla hastaya eðer tedavi kesilirse geleceðinin ne olacaðý açýklanmalýdýr). Böylece hastanýn tedaviye rýzasý gibi reddi de bilgilendirilmelidir. 2-Varsa tedavi seçeneklerinin açýklanmasý. 3-Seçeneklerden herbirinin vereceði rahatsýzlýk ve ortaya çýkabilecek risklerin ve tedavinin baþarýsýz olma riskinin açýklanmasý (ayrýca hekim hiçbir tedavinin baþarýsýný garanti etmez). 4-Baþarýlý olsa bile her bir tedavinin muhtemel yan etkilerinin açýklanmasý. 5-Her tedavi için amaçlarýn ve potansiyel yararlarýn açýklanmasý (1). Bu açýklamalar hastanýn anlayacaðý günlük dilde yapýlmalýdýr (2). Tedavide olduðu gibi týbbi araþtýrmalarda da hastadan aydýnlatýlmýþ onam alýnmasý gerekmektedir. Hasta rýzasýnýn uygun bir þekilde alýnýp alýnmadýðý Amerika Birleþik Devletleri nde sýklýkla dava konusu edilebilmektedir (3,4). Araþtýrmalarýn hiç þüphesiz bir bölümü de tedavi araþtýrmalarýdýr. Helsinki bildirisine göre insanlarla yürütülen her türlü araþtýrmada bütün denek adaylarý; amaçlar, yöntemler, beklenen yararlar, olasý tehlikeler ve ortaya çýkabilecek rahatsýzlýklar konusunda yeterince bilgilendirilmelidir. Denek adayýna çalýþmaya katýlmaktan vazgeçme özgürlüðü olduðu ve herhangi bir anda rýzayý geri çekebileceði bildirilmelidir. Bundan sonra hekim deneðin özgürce vereceði izni, daha iyisi yazýlý olarak almalýdýr (5). Psikiyatrik tedavi ve araþtýrmalarda hastalardan aydýnlatýlmýþ onam alma önemli bir sorun olarak ortaya çýkmaktadýr. Bunun en önemli nedeni hastalarýn karar verme kapasitelerindeki bozulmalardýr. Karar verme kapasitesini deðerlendirmede hekimlerin ortak bir tutumu olup olmadýðýný araþtýran Japonya da yapýlmýþ yeni bir çalýþmanýn sonuçlarýna göre psikiyatristlerin tanýmlanan örnek olaylara verdikleri yanýtlar arasýnda (deðerlendiriciler arasý güvenirlik) iliþki zayýf bulunmuþtur (kappa katsayýsý= 0.31) (6). Psikotik hastalar ve saðlýklý karar vermekte güçlük çekebilecek þiddetli depresyon veya mani tablosundaki hastalarda yapýlacak tedavi ve araþtýrmalarda hastanýn karar verme kapasitesine deðerlendirmek önemli güçlükler içermektedir (7). Bu durumda; hasta yerine hasta adýna karar verebileceði düþünülen hasta yakýnlarýndan aydýnlatýlmýþ onam alýnýp alýnamayacaðý tartýþma konusudur. Þüphesiz böyle bir tartýþma halihazýrdaki felsefi ve dini baðlamdan uzak yapýlamaz. Sözgelimi; faydacý felsefeye göre toplumun yararýna olan þeyler bireyin özerkliðine müdahaleye mal olsa bile gereklidir ve iyidir (8). Bunun yanýnda bireyin özerkliðini öne çýkaran görüþler son zamanlarda önem kazanmaktadýr. Helsinki bildirgesi bu duruma iyi bir örnektir (5). Bu çalýþmayla psikiyatrik tedavi ve araþtýrmalarda çok sýk karþýmýza çýkan hastadan veya ailesinden aydýnlatýlmýþ onam alýnmasý konusunda Türkiye genelinde 30 ayrý merkezde psikiyatristlerin görüþ ve tutumlarý öðrenilmek istendi. Psikiyatristlerin bu konudaki tutumlarýný belirlemesi muhtemel olabileceði düþünülen faktörlerin ortaya konmasý amaçlandý. GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalýþmada ülkemizdeki 30 ayrý merkezde çalýþan 2 psikiyatri asistan, uzman ve akademisyeninin aydýnlatýlmýþ onam konusundaki tutumlarý araþtýrýlmýþtýr. 67 sorudan oluþan yarý yapýlandýrýlmýþ bir anket formunun 12 sorusuyla hekimlerin sosyo-demografik verileri, teorik, felsefi yönelimleri ve tanýmlanmýþ klinik durumlara iliþkin aydýnlatýlmýþ onam konusundaki tutumlarý araþtýrýldý. Bu konunun dýþýnda kalan sorularýn cevaplarý bu yazýda ele alýnmamýþtýr. Anket formunun ilk sayfasýnda hekimlerin verecekleri yanýtlarýn kiþilerle iliþkisinin gizli tutulacaðýna dair yazýlý güvence verildi. Çalýþmanýn baþýnda bütün formlarýn sandýða toplanmasý özellikle gizlilik ve güvence açýsýndan planlanmýþ olmasýna raðmen, pratik zorluklar nedeniyle terkedildi. Formlar ikisi psikiyatrist üç hekim tarafýndan çalýþmaya katýlan Üniversite psikiyatri klinikleri, Bakýrköy Ruh ve Sinir Hastalýklarý Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, iki özel yataklý psikiyatri kurumu, dört adet bölge psikiyatri hastanesindeki psikiyatristlere bizzat çalýþtýklarý merkezlerde ulaþýlarak elden iletildi. Toplam 332 psikiyatriste ulaþýldý ve bunlardan 298 ünün cevaplarý geri alýndý. Cevaplanmýþ anket formlarýnýn 253 ü 1 saat içerisinde beklenerek elden, 27'si posta yoluyla ve 18 i ise sandýktan alýndý. 47 adet form, 4 veya daha fazla soru cevaplanmadýðý için çalýþma dýþý býrakýldý. Böylece çalýþmaya geçerli kabul edilen 2 form alýndý. Bize ulaþmayan 34 formdan; 18 psikiyatrist çalýþmaya katýlmayacaðýný belirtti. 16 formun posta ile gelmesi beklenirken elimize ulaþmadý. Ve bunlardan 2'nin formlarý deðerlendirilmeye alýndý. Aydýnlatýlmýþ onam ile ilgili kurgulanmýþ vakalara dayalý sorular þunlardý. 1) 35 yaþýnda 10 yýldýr iki uçlu mizaç bozukluðu tanýsýyla takip edilen hasta 3 yýldýr herhangi bir depresif ya da manik hecme geçirmemiþtir. Düzenli olarak lityum tuzu kullanmaktadýr. Araþtýrma maksadýyla hastanýn rýzasý da alýnarak 3 hafta boyunca hastanýn ilacýnýn kesilmesini uygun buluyor musunuz? 2) 60 yaþýnda 42 yýldýr paranoid þizofreni tanýsýyla tedavi edilen hasta akut alevlenme ile hastaneye getirilmiþtir. Yaklaþýk 1 aylýk tedavinin sonunda akut alevlenmenin bastýrýlmasýndan sonra araþtýrma maksadýyla hasta yakýnlarýnýn rýzasýyla 3 haftalýk süre için ilacýnýn kesilmesini uygun buluyor musunuz? 3) 60 yaþýnda 42 yýldýr paranoid þizofreni tanýsýyla tedavi edilen hasta akut alevlenme ile hastaneye getirilmiþtir. Yaklaþýk 1 aylýk tedavinin sonunda akut alevlenmenin bastýrýlmasýndan sonra, araþtýrma maksadýyla hastanýn rýzasýyla 3 haftalýk süre için ilacýn kesilmesini uygun buluyor musunuz? 4) Sizce ülkemizdeki psikiyatri hastalarýna EKT uygulanmadan önce bu yöntemin yan etkileri ve muhtemel komplikasyonlarý hakkýnda yeterince bilgi verilmekte midir? Bu dört sorunun cevap seçenekleri "A) evet, B) hayýr" þeklinde düzenlenmiþti. Psikiyatristlerin teorik-felsefi yönelimlerinin aydýnlatýlmýþ onam ile ilgili düþüncelerini ve tercihlerini ne derece etkilediðini belirlemek için ayrýca þu sorular da soruldu. 36

3 1-Sizce psikiyatrik hastalýklarýn oluþumunda biyolojik faktörler mi yoksa psikolojik faktörler mi daha çok etkili olmaktadýr.bu sorunun cevap seçenekleri A) Psikolojik, B) Biyolojik þeklinde kapalý uçlu olarak düzenlenmiþti. 2-Psikiyatrik hastalýklarýn etiyolojisini açýklamada kullanýlan yöntemlerden biri de biyopsikososyal modeldir. Buna göre diðer faktörlerin yanýnda sosyal etmenlerin de hastalýða yol açtýðý söylenmektedir. Bu görüþü kabul ettiðiniz varsayýldýðýnda hastalýklarýn nedenini açýklamada size en yakýn seçeneði iþaretleyiniz. A- Hastalýklarýn oluþumunu sosyal sýnýflar arasýndaki çatýþmalar belirler. B- Hastalýklarýn oluþumunda bireylerin dini inançlarý önem taþýr. C- Hastalýklarýn oluþumunda piyasa kurallarýnýn serbest olmayýþý etkendir. D- Hastalýklarýn oluþumunda ýrki ve milli örf ve adetlerdeki çözülme etkendir. 3-Psikiyatrik klinik tabloya yaklaþýmýnýzý belirlerken öncelikle hastalýðýn sebeplerinin araþtýrýlmasýný (etyolojik) mý yoksa mevcut klinik görünümün (tanýmlayýcý) tedavisine geçilmesini mi daha uygun bulursunuz? Seçenekler A) etyolojik B) tanýmlayýcý 4-Ülkemizdeki psikiyatri eðitimi esnasýnda etik konusuna yeterince yer veriliyor mu? A) evet B) hayýr. Psikiyatristlerin teorik felsefi yönelimleri ve sosyodemografik verileri ile aydýnlatýlmýþ onam konusundaki kurgulanmýþ olgulara iliþkin tutumlarý arasýndaki iliþki tanýmlayýcý bir çalýþmayla araþtýrýldý. Ýstatistikler SPSS, INSTAT paket programlarýyla yapýlmýþtýr. BULGULAR "35 yaþýnda 10 yýldýr iki uçlu mizaç bozukluðu tanýsýyla takip edilen hasta 3 yýldýr herhangi bir depresif ya da manik hecme geçirmemiþtir. Düzenli olarak lityum tuzu kullanmaktadýr. Araþtýrma maksadýyla hastanýn rýzasý da alýnarak 3 hafta boyunca hastanýn ilacýnýn kesilmesini uygun bulur musunuz?" sorusuna cevap verenler arasýnda kadýnlarýn "hayýr" cevabýnýn (% 57) erkeklere oranla (%41) anlamlý düzeyde yüksek olduðu görülmektedir (p=0.035, X 2 =4.408). Hekimlerin % 52 si böyle bir uygulamayý uygun bulurken %48 i uygun bulmamaktadýr. Hekimlerin diðer sosyodemografik verileri ile soruya verdikleri cevaplarýn karþýlaþtýrýlmasýnda anlamlý bir fark saptanmamýþtýr (Tablo 1). Ayný soruya verilen cevaplarýn hekimlerin teorik-felsefi psikiyatrik yönelimlerine göre de anlamlý bir farklýlýk göstermediði saptanmýþtýr. Buna göre hastalýklarýnýn oluþumunu biyolojik faktörlerle açýklayanlardan "evet" cevabý (%55), psikolojik faktörlerle açýklayanlardan (%48) daha yüksektir. Hastalýklarýn etiyolojisini açýklamada dini inançlarýn önemli olduðunu düþünenler daha yüksek oranda "evet" cevabý (%55) vermiþlerdir. Klinik yaklaþýmlarý tanýmlayýcý olanlar etyolojik olanlara göre daha fazla oranda bu soruya "evet" cevabý (%53) vermiþlerdir. Eðitimde etik'e yeterince yer verilmediðini düþünen hekimler daha fazla oranda bu soruya "evet" cevabý (%) vermiþlerdir. Farklar anlamlý deðildir."60 yaþýnda 42 yýldýr paranoid þizofreni tanýsýyla tedavi edilen hasta akut alevlenme ile hastaneye getirilmiþtir. Yaklaþýk 1 aylýk tedavinin sonunda akut alevlenmenin bastýrýlmasýndan sonra araþtýrma maksadýyla hasta yakýnlarýnýn rýzasýyla 3 haftalýk süre için ilacýnýn kesilmesini uygun bulur musunuz?" sorusuna hekimlerin % u "evet" % 81 i hayýr cevabý vermiþlerdir. Tablo 1. "35 yaþýnda 10 yýldýr iki uçlu mizaç bozukluðu tanýsýyla takip edilen hasta 3 yýldýr herhangi bir depresif ya da manik hecme geçirmemiþtir. Düzenli olarak lityum tuzu kullanmaktadýr.araþtýrma maksadýyla hastanýn rýzasý da alýnarak 3 hafta boyunca hastanýn ilacýnýn kesilmesini uygun bulur musunuz?" sorusuna verilen cevaplarýn sosyodemografik deðiþkenlere göre daðýlýmý. Sosyo-demografik Özellikler Evet % Hayýr % Sosyo-demografik Özellikler Evet % Hayýr % Cinsiyet: Statü: Erkek (n=167) Kadýn (n= 84) Asistan Uzman (n= 42) Diðer* (n= 65) X 2 =4.408 p = X 2 = 1.17 p= Yaþ Grubu: Çalýþma süresi: 29 (n=99) yýl (n= 144) (n=105) yýl (n= 44) (n=47) yýl (n= 25) 15 yýl (n= 38) Toplam (n= 2) X 2 = 2.5 p= X 2 = p=

4 Sosyo-demografik Özellikler Evet % Hayýr % Savaþ ve ark. Tablo 2. "60 yaþýnda 42 yýldýr paranoid þizofreni tanýsýyla tedavi edilen hasta akut alevlenme ile hastaneye getirilmiþtir. Yaklaþýk 1 aylýk tedavinin sonunda akut alevlenmenin bastýrýlmasýndan sonra araþtýrma maksadýyla hastanýn yakýnlarýnýn rýzasýyla 3 haftalýk süre için ilacýnýn kesilmesini uygun bulur musunuz?" sorusuna alýnan cevaplarýn hekimlerin teorik-felsefi yönelimlerne göre daðýlýmý. Sosyo-demografik Özellikler Evet % Hayýr % Hastalýk oluþumu: Biyolojik (n=121) Psikolojik (n=73) Cevapsýz (n=57) Etyolojiyi Sýnýflararasý çatýþma Dini inançlar (n=11) Serbest piyasa yokluðu (n= 6) Örf ve adetlerde çözülme (n= 42) Cevap yok (n= 109) X 2 = p= X 2 = p= Klinik yaklaþým: Etyolojik (n= 88) Tanýmlayýcý (n= 132) Cevapsýz (n= 31) X 2 = p= Eðitimde etike yeterli yer var mý? Evet (n= 34) Hayýr (n= 217) X 2 = p= Hekimlerin sosyodemografik verileri açýsýndan bu soruya verdikleri yanýtlar anlamlý bir farklýlýk oluþturmamýþtýr.ayný soruya "evet" cevabý verenler arasýnda hastalýk oluþumunu biyolojik etmenlerle açýklayanlarýn %25'i, psikolojik faktörlerle açýklayanlarýn %'u, hastalýk oluþumuna iliþkin soruyu cevapsýz býrakanlarýn %9'u yer almaktadýr, aralarýndaki fark istatitiksel derecede anlamlýdýr. (p=0.037) (Tablo 2). Bu soruya "evet "cevabý verenler arasýnda hastalýklarýn sosyal açýdan etyolojilerini dini inançlarla açýklayanlar %45' le en yüksek, serbest piyasa kurallarýnýn iþlemeyiþiyle açýklayanlar ise %0'la en düþük oranda yer almýþlardýr. Fark istatistiksel derecede anlamlýdýr (p= X 2 = ). Klinik yaklaþýmda tanýmlayýcý davrananlar, (%20) etyolojik davrananlara göre (%) ve klinik yaklaþým sorusunu cevaplamayanlara göre (%13) daha yüksek oranda "evet" Tablo 3. "Sizce ülkemizdeki psikiyatri hastalarýna E.K.T. uygulanmadan önce bu yöntemin yan etkileri ve muhtemel komplikasyonlarý hakkýnda yeterince bilgi verilmekte midir?" sorusuna verilen cevaplarýn hekimlerin teorik-felsefi yönelimlerine göre daðýlýmý. Sosyo-demografik Özellikler Evet % Hayýr % Sosyo-demografik Özellikler Evet % Hayýr % Hastalýk oluþumu: Statü: Biyolojik (n=121) Psikolojik (n=73) Cevapsýz (n=57) X 2 =4.408 p = Asistan Uzman (n= 42) Diðer* (n= 65) X 2 = 1.17 p= Yaþ Grubu: Çalýþma süresi: 29 (n=99) (n=105) 40 (n=47) X 2 = 2.5 p= yýl (n= 144) 5-9 yýl (n= 44) yýl (n= 25) 15 yýl (n= 38) Toplam (n= 2) X 2 = p =

5 cevabý vermiþlerdir. Fark anlamsýzdýr.eðitimde etik'e yeterince yer verildiðini düþünenlerle (%20), düþünmeyenler (%) arasýnda "evet" cevabý verme açýsýndan anlamlý fark yoktur (Tablo 2)."60 yaþýnda 42 yýldýr paranoid þizofreni tanýsýyla tedavi edilen hasta akut alevlenme ile hastaneye getirilmiþtir. Ve yaklaþýk 1 aylýk tedavinin sonunda akut alevlenmenin bastýrýlmasýndan sonra, araþtýrma maksadýyla hastanýn rýzasýyla 3 haftalýk süre için ilacýn kesilmesini uygun buluyor musunuz?" sorusuna cevap verenler arasýnda % oranýnda evet" % 77 oranýnda hayýr cevabý verdiði görülmektedir, hekimlerin sosyodemografik verileri ile bu konuda verdikleri cevaplar karþýlaþtýrýldýðýnda farklar anlamsýzdýr. Ayný soruya verilen cevaplar hekimlerin teorik-felsefi psikiyatrik konudaki yönelimleri ile karþýlaþtýrýldýðýnda farklar anlamsýzdýr."sizce ülkemizdeki psikiyatri hastalarýna EKT uygulanmadan önce bu yöntemin yan etkileri ve muhtemel komplikasyonlarý hakkýnda yeterince bilgi verilmekte midir?" sorusuna hekimlerin % u evet % 81 i hayýr" cevabý vermiþlerdir. Sosyodemografik verileri hekimlerin cevaplarý istatiksel açýdan anlamlý bir ayrýþma göstermemiþtir.eðitimde etik konusuna yeterince yer verildiðini düþünenler (%35), yer verilmediðini düþünenlere (%17) göre daha yüksek bir oranda bu soruya "evet" cevabý vermiþlerdir ve fark istatistiksel oranda anlamlýdýr (p=0.012, X 2 = 6.226). Diðer teorik-felsefi psikiyatrik yönelimleri açýsýndan verilen cevaplar anlamlý bir farklýlýk göstermemiþtir (Tablo 3). TARTIÞMA Tedavide olduðu gibi araþtýrmalarda da hastalardan aydýnlatýlmýþ onam alýnmasý gereklidir. Özellikle bu araþtýrmalar hastanýn tedavisinin deðiþtirilmesini veya kesilmesini de içeriyorsa aydýnlatýlmýþ onam daha da önem kazanýr (1). Tedavinin kesilmesi durumlarýnda hastalýðýn seyrinin ne olacaðýnýn açýklanmasý da hastadan aydýnlatýlmýþ onam alýnabilmesi için gerekli bir unsurdur. Klinik psikiyatrik araþtýrmalarda aydýnlatýlmýþ onam alýnmasý önem kazanan ve psikiyatri pratiðinde bir zorunluluk haline gelen uygulamalardan biridir (9). Araþtýrmamýzda aydýnlatýlmýþ onam ile ilgili olarak sunulan örnek olaylarda lityum kullanýmýyla ilgili soruda hastanýn rýzasý alýnarak ilacýnýn kesilmesini onaylayan hekimlerin oraný bu durumu onaylamayanlara göre daha yüksek idi (%52). Hekimlerin cinsiyetine göre deðerlendirildiðinde erkek hekimlerin ilaç kesilmesini kadýn hekimlere göre istatistiksel derecede anlamlý olarak daha çok onayladýklarý bulundu (p=0.035). Kadýn psikiyatristlerin erkeklere oranla bu konuda daha koruyucu bir yaklaþýma sahip olduklarý anlaþýlmaktadýr. Þizofrenik hastalardan aydýnlatýlmýþ onam alýnmasý çoðu zaman güç olmaktadýr. Yapýlan çalýþmalarda hastalarýn bu konuda verilen bilgilerin sadece yarýsýný anladýklarý bulunmuþtur (10). Bu durumda acaba hastalar yerine (araþtýrmalarda) hasta yakýnlarýndan aydýnlatýlmýþ onam alýnmasý doðru olabilir mi? Bu konuyla ilgili olarak psikiyatristlere kronik þizofrenik olan bir hastanýn tedavisinin araþtýrma amacýyla 3 hafta kesilmesinin uygun olup olmadýðý sorulmuþtur. Hastalýðýn akut alevlenmesinin bastýrýlmasýndan sonra (yani karar verme kapasitesinin daha iyi olabileceði bir durumda iken) hastanýn rýzasý alýnarak tedavisinin kesilmesine psikiyatristlerin % (düþük bir oranda) olumlu baktýklarý görülmüþtür. Yine ayný hastada ailenin rýzasý alýnarak ilacýn kesilmesini onaylayan hekimlerin oranýn da deðiþmediði bulunmuþtur (%). Bu durum hasta veya hasta yakýnýnýn rýzasýndan çok klinik tabloya yaklaþýmla ilgili olabilir. Hekimlerin iki uçlu mizaç bozukluðunda ilaç kesilmesini paranoid þizofreniden daha çok onaylamalarý aydýnlatýlmýþ onam konusundaki hassasiyetten çok, hekimlerin her iki hastalýða yüklediði anlamla iliþkili olmalýdýr. Ýlaç kesilmesi konusunda önemli bir baþka konu da mizaç bozukluðunda kadýn / erkek psikiyatristlerin kararlarýnda bir farklýlýk oluþurken, þizofrenik hasta söz konusu olduðunda bir yaklaþým farký saptanmamasýdýr. Þizofrenik hastanýn yakýnlarýnýn rýzasýyla ilaç kesilmesi hususunda, psikiyatristlerin hastalýklarýn oluþumunu açýklama yönelimlerine göre, istatistiksel derecede anlamlý bir tutum farký ortaya koyduklarý bulunmuþtur (p=0.037). Biyolojik yönelimli hekimlerin hasta yakýnýnýn rýzasýyla araþtýrma amacýyla ilaç kesmeye, psikolojik yönelimli hekimlere göre daha çok taraftar oluþlarý deneysel araþtýrmalara yatkýnlýklarý ile ilgili olabilir. Bu durum (hastadan çok aileyi muhatap alma ) otoriter bir paternalizm ifadesi de sayýlabilir. Psikolojik yönelimli psikiyatristlerin ise hasta yakýnlarýn rýzasý olmasýna raðmen, ilaç kesilmesini onaylamadýklarý görülmektedir. Psikolojik yönelimli psikiyatristlerin, hasta rýzasý ve hasta yakýný rýzasý gibi her iki durumda da karar verme insiyatifini ilacýn kesilmemesi yönünde elinde tutuðu, yani; paternalistik olduðu, hastayý her halükarda koruma eðiliminde olduðu söylenilebilir. Psikolojik yönelimli hekimlerin biyolojik bir tedavinin sürdürülmesi konusunda biyolojik yönelimlilerden daha tutucu davranmalarý yorumu zor bir veri olarak ortaya çýkmaktadýr. Þizofrenik hastanýn ilacýný hasta yakýnlarýnýn rýzasýyla kesilmesi konusunda genel olarak psikiyatristlerin korumacý davrandýklarý (% evet cevabý), fakat bununla birlikte psikiyatrik hastalýklarýn sosyal açýdan açýklamasý yönünden farklýlaþan hekimlerin bu konuda da farklý bir tutum gösterdikleri görülmektedir (p=0.011). Psikiyatristler hasta yakýnlarýnýn rýzasýyla ilaç kesilmesi konusundaki soruya, hastalýklarýn oluþumunu sosyal faktörlerle açýklamalarýna göre, dini inançlar önem taþýr diyenlerin %45'i, sýnýflar arasý çatýþma seçeneðini iþaretleyenlerin %26'sý, ýrki ve milli örf ve adetlerdeki çözülme yi etken olarak belirtenlerin% 'u, serbest piyasanýn olmamasý ný sorumlu tutanlarýn %0'ý "evet" cevabý vermiþlerdir. Görüldüðü üzere dini inançlar önem taþýr diyen psikiyatristler anlamlý derecede hasta yakýnlarýnýn rýzasýyla ilacý araþtýrma amacýyla kesmeye taraftardýrlar. Serbest piyasanýn olmamasý ný sorumlu tutan psikiyatristler ise ilaç kesilmesine hasta yakýnýnýn rýzasý olsa bile hiç taraftar olmadýðý görülmektedir. Hasta yakýnlarýnýn aydýnlatýlmýþ onamýyla, ilaç kesilmesi konusunda psikiyatristlerin hastalýklarýn oluþumunu sosyal faktörlerle açýklama tarzýnýn anlamlý iliþkili bir faktör olduðu anlaþýlmaktadýr. Az önce bahsedilen görüþlerindeki farklýlýklar ne olursa olsun hekimlerin, hastanýn rýzasý alýnarak ilacýn kesilmesi konusuna taraftar olmadýklarý anlaþýlmýþtýr. Bu durum muhtemelen hekimlerin þizofrenik bir hastanýn karar verme kapasitesinin yeterli olduðuna kanaatlerinin olmadýðý þeklinde açýklanabilir. Bu konuda yapýlmýþ bir çalýþmada þizofrenik hastalarýn ortalama olarak verilmiþ sözlü ve yazýlý bilgilerin sadece yarýsýnýn anladýklarý tespit edilmiþtir (7). Yakýn zamanlarda yapýlan bir baþka çalýþmada ise þizofrenik hastalarda otaya çýkan karar verme kapasitesindeki bozulmanýn esas olarak kognitif kayýplardan kaynaklandýðý ve yeterli eðitim verildiðinde þizofrenik hastalarýn da hasta olmayan kontrol grubuyla ayný düzeyde bir karar verme kapasitesine ulaþabildiði sonucuna varýlmýþtýr (11). 39

6 EKT öncesinde hastalara yeterince bilgi verilip verilmediði konusunda psikiyatristlerin tavýrlarý etik eðitiminin yeterince verilip verilmediði konusundaki düþünce farklýlýklarýna göre anlamlý bir iliþki içerisindeydi. Etik eðitiminin yeterli olmadýðýný düþünenler ayný zamanda hastalarýn da EKT öncesinde yeterince bilgilendirilmediðini düþünüyorlardý. SONUÇ Aydýnlatýlmýþ onam konusundaki bu çalýþmada psikiyatristlerin EKT öncesinde hastalara veya yakýnlarýna yeterince bilgi verildiðine büyük oranda inanmadýklarý, þizofrenide araþtýrma amaçlý ilaç kesilmesini hasta ya da yakýnlarýnýn aydýnlatýlmýþ onamsýna raðmen (genel olarak) onaylamadýklarý ve bu konuda daha çok koruyucu (paternalistikbaba gibi) davrandýklarý anlaþýlmýþtýr. Ayrýca iki uçlu mizaç bozukluðunda hastanýn rýzasýyla araþtýrma amaçlý olarak ilaç kesilmesine þizofreniye oranla daha olumlu baktýklarý görülmektedir. Hekimlerin yeterince etik eðitimi almadýklarýný düþündükleri anlaþýlmýþtýr. Þüphesiz formal bir etik eðitimi alýnmamýþ olmakla birlikte psikiyatristlerin; ait olduklarý kültürden ve toplumsal arka plandan en önemlisi de mesleðin kendi bilgi birikiminden etkilenerek daha çok hekimin koruyucu kollayýcý baba rolünü üstlenen bir etik anlayýþlarýnýn olduðu görülmektedir. Belki de psikiyatri eðitiminde etik konusuna yer verilmesi aydýnlatýlmýþ onam konusunda ortak bir davranýþýn geliþtirilmesini saðlayabilir Kitamura T, Kitamura F. Reliability of clinical judgement of patients' competency to give informed consent: a case vignette study. Psychiatry Clin Neurosci 2000; 54: Kleinman I, Schachter D, Jeffries J et al. Effectiveness of two methods for Schizophrenic patients about neuroleptic medication. Hosp Community Psychiatry 93; 44: Szasz T, Hollander M, Contribution to the philosophy of Medicine; The basic models of the doctor-patient relationship. Archives of Internal medicine, vol. 97 (56) experts from pp in Katz (77) pp Jeste DV, Gottlieb GL, Katz JR. Fundamentals in oriented clinical research. Am J Geriatric Psychiatry 94;4: Grossman L, Summer F. A study of the capasity of schizophrenic patients to give informed consent, Hospital and Community Psychiatry 80;31: Carpenter WT Jr, Gold JM, Lahti AC, Queern CA, Conley RR, Bartko JJ, et al. Decisional capacity for informed consent in schizophrenia research. Arch Gen Psychiatry 2000; Donagan A. Informed consent in therapy andexperimentation. The Journal of Medicine and Philosophy 77;4: Weinstock R, Leong GB, Silva JA. Competence to terminate life sustaining care ethical and legal considerations; Am J Geriatric Psychiatry 94;2: Leong GB, Eth S. Legal and ethical issues in electroconvulsive therapy. Psychiatr Clin North Am 91;14: Ladds B. Involuntary electro-convulsive therapy to restore competency to stand trial: a five year study in New York State. J Forensic Sci 95;40: Dünya Hekimleri kongresi Helsinki Deklerasyonu. Araþtýrma için hekimlere öneriler. 64, Helsinki 40