T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ PEDODONTİ ANABİLİM DALI

T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ PEDODONTİ ANABİLİM DALI KAYGILI ÇOCUKLARDA İNTRAVENÖZ KETAMİN, PROPOFOL ve KETOFOL SEDASYONUNUN KLİNİK ETKİNLİKLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ DOKTORA TEZİ Dt. Gözde YALÇIN Tez Danışmanı Prof. Dr. Nurhan ÖZTAŞ ANKARA MART 2013

İÇİNDEKİLER Kabul ve Onay İçindekiler Şekiller, Resimler, Grafikler Tablolar Semboller ve Kısaltmalar I II V VI VIII 1. GİRİŞ 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Kaygı ve Korkunun Tanımları 2.1.1. Diş Hekimliğinde Kaygı ve Korku 2.1.1.1. Diş Hekimi Kaygısı ve Korkusunun Etiyolojisi 2.1.1.2. Diş Hekimi Kaygısı ve Korkusunun Değerlendirilmesi 2.1.1.2.1. Objektif Değerlendirme Yöntemleri 2.1.1.2.2. Subjektif Değerlendirme Yöntemleri 2.2. Sedasyon 2.2.1. Bilinçli (Minimal/Orta Düzey) Sedasyonun Endikasyonları 2.2.2. Derin Sedasyon ve Genel Anestezinin Endikasyonları 2.3. Diş Hekimliğinde Sedasyon Uygulama Yolları 2.3.1. İnhalasyon Sedasyonu 2.3.2. Enteral Sedasyon 2.3.2.1. Oral Sedasyon 2.3.2.2. Rektal Sedasyon 2.3.3. Parenteral Sedasyon 2.3.3.1. İntranazal Sedasyon 2.3.3.2. Sublingual Sedasyon 2.3.3.3. Transdermal Sedasyon 2.3.3.4. İntramusküler Sedasyon 2.3.3.5. İntravenöz Sedasyon 2.3.3.5.1. İntravenöz Sedasyonun Endikasyonları 1 3 3 3 4 6 7 8 11 13 13 14 15 15 15 16 16 16 17 17 17 18 18 II

2.3.3.5.2. İntravenöz Sedasyonun Kontrendikasyonları 2.3.3.5.3. İntravenöz Sedasyonun Avantajları 2.3.3.5.4. İntravenöz Sedasyonun Dezavantajları 2.3.3.5.5. İntravenöz Sedasyonun Komplikasyonları 2.3.3.5.6. İntravenöz İlaç Uygulama Teknikleri 2.4. İntravenöz Sedasyonda Kullanılan İlaçlar 2.4.1. Çalışmada Kullanılan İlaçlar 2.4.1.1. Propofol 2.4.1.2. Ketamin 2.4.1.3. Ketofol 2.5. Sedasyon İçin Hasta Hazırlanışı ve Seçimi 2.5.1. İntravenöz Sedasyon Uygulaması İçin Damar Yolunun Açılması 2.6. Sedasyon Sırasında Monitörizasyon 2.6.1. Subjektif Yöntemler 2.6.2. Objektif Yöntemler 2.6.2.1. Nabız Oksimetresi (Pulse Oksimetre) 2.6.2.2. Bispektral İndeks (BİS) 2.7. Acil Müdahale Ekipmanları 2.7.1. Acil Müdahale Setlerinde Bulunması Gereken Malzemeler 2.8. Sedasyon Sonrası Taburcu Etme 3. GEREÇ VE YÖNTEM 3.1. Deney Kurgusu 3.1.1. Sedasyon Uygulaması 3.2. İstatistiksel Analiz Yöntemleri 4. BULGULAR 4.1. Demografik Veriler 4.2. Olguların Anksiyete Skorlarının CFSS-DS, MCDAS f Skalaları ile Değerlendirilmesi 4.3. Vital Parametreler 4.3.1. Oksijen Satürasyonu Verilerinin Değerlendirilmesi 4.3.2. Sistolik Arter Basıncı Verilerinin Değerlendirilmesi 4.3.3. Diyastolik Arter Basıncı Verilerinin Değerlendirilmesi 20 21 22 22 23 24 28 28 30 32 34 36 38 38 39 39 40 41 41 42 44 44 46 56 58 58 59 63 63 63 65 III

4.3.4. Kalp Atım Hızı Verilerinin Değerlendirilmesi 4.4. Sedasyon Düzeylerinin Değerlendirilmesi 4.4.1. Sedasyon Uygulamalarında BİS Kullanımının Etkinliğinin Değerlendirilmesi 4.4.2. Ramsay Sedasyon Skalası Verilerinin Değerlendirilmesi 4.4.3. OAAS Sedasyon Skalası Verilerinin Değerlendirilmesi 4.5. Komplikasyonların Değerlendirilmesi 4.6. Ebeveyn, Diş Hekimi ve Anestezist Memnuniyet Skorlarının Değerlendirilmesi 4.7. İşlem Sürelerinin ve Derlenme Sürelerinin Değerlendirilmesi 4.8. Yapılan Diş Tedavilerinin Karşılaştırılması 5. TARTIŞMA 6. SONUÇ 7. ÖZET 8. SUMMARY 9. KAYNAKLAR 10. EKLER 10.1. Etik Kurul Onayı 10.2. Teşekkürler 11. ÖZGEÇMİŞ 67 68 68 70 72 74 76 77 78 79 102 105 107 109 141 141 142 143 IV

ŞEKİLLER, RESİMLER, GRAFİKLER Şekil 1. Şekil 2. Şekil 3. Diş Hekimliğinde Kaygı ve Ağrı Kontrolünde Kullanılan Yöntemler Propofol ün Kimyasal Yapısı Ketamin in Kimyasal Yapısı Resim 1. Resim 2. Resim 3. Resim 4. Resim 5. Resim 6. Ketamin Hidroklorür (Ketalar 50 mg/ml, Pfizer) ve Propofol (Propofol %1 10 mg/ml, Fresenius Kabi) Hedef Kontrollü İnfüzyon Cihazı Emla Krem (%2,5 lidokain+%2,5 prilokain) Hasta Monitörü (Mindray Hasta Monitörü, İPM-9800 TMS/Türkiye) Bispektral İndeks Monitörü (BİS XP, Aspect) Tedavi Sırasında Bir Olgu V

TABLOLAR Tablo 1. Tablo 2. Tablo 3. Tablo 4. Tablo 5. Tablo 6. Tablo 7. Tablo 8. Tablo 9. Tablo 10. Tablo 11. Tablo 12. Tablo 13. Tablo 14. Tablo 15. Tablo 16. Tablo 17. Tablo 18. Tablo 19. Tablo 20. Tablo 21. İntravenöz Sedasyonda Kullanılan İlaçlar Sedatif ve Analjezi Kombinasyonları Amerikan Anestezistler Birliği (ASA) Fiziksel Durum Sınıflaması ASA ya Göre Uygulama Öncesi Açlık Kuralları Nabız Oksimetresi Satürasyon Değerleri Frankl Davranış Skalası Preoperatif Hasta Değerlendirme Formu Bilgilendirilmiş Ebeveyn Onam Formu MCDAS f (The Faces Version Of The Modified Child Dental Anxiety Scale) Çocuklar için Diş Hekimi Korku Tarama Skalası (CFSS-DS) Ailelere Uygulanan Hastanın Demografik Verilerini Elde Etmeye Yönelik Anket Soruları Peroperatif Hasta Takip Formu Ramsay Sedasyon Skalası Gözlemcinin Uyanıklığı/Sedasyonu Değerlendirdiği Skala (OAAS) Modifiye Vancouver Sedasyon Derlenme Skalası Komplikasyon Takip Formu Gruplardaki Olguların Demografik Özellikleri [Ort±SS (Min- Maks) n] CFSS-DS, MCDAS f Verilerinin Gruplara Göre Dağılımı [Ort±SS (Min-Maks)] CFSS-DS ve MCDAS f Verilerinin Cinsiyete Göre Dağılımı [Ort±SS (Min-Maks)] CFSS-DS İÖ ile Yaş, Eğitim, Ekonomik Düzey Korelasyonu Dağılımı MCDAS f İÖ ile Yaş, Eğitim, Ekonomik Düzey Korelasyonu VI

Tablo 22. Tablo 23. Tablo 24. Tablo 25. Tablo 26. Tablo 27. Tablo 28. Tablo 29. Tablo 30. Tablo 31. Tablo 32. Tablo 33. Tablo 34. Tablo 35. Dağılımı CFSS-DS İÖ ile MCDAS f İÖ Korelasyonu Dağılımı Periferik Oksijen Satürasyonunun Gruplara Göre Dağılımı [Ort±SS (Min-Maks)] Sistolik Arter Basınçlarının (mmhg) Gruplara Göre Dağılımı [Ort±SS (Min-Maks)] Diyastolik Arter Basınçlarının (mmhg) Gruplara Göre Dağılımı [Ort±SS (Min-Maks)] Gruplarda Kalp Atım Hızlarının (Atım/Dakika) Gruplara Göre Dağılımı [Ort±SS (Min-Maks)] BİS Gruplara Göre Dağılımı [Ort±SS (Min-Maks)] RSS Gruplara Göre Dağılımı [Ort±SS (Min-Maks)] RSS/BİS Korelasyonu Gruplara Göre Dağılımı OAAS Gruplara Göre Dağılımı [Ort±SS (Min-Maks)] OAAS/BİS Korelasyonu Gruplara Göre Dağılımı Komplikasyonların Dağılımı Ebeveyn, Diş Hekimi ve Anestezist Memnuniyeti ile İlgili Parametreler Gruplardaki İşlem ve Derlenme Süreleri Verileri [Ort±SS (Min-Maks)] Operasyon Çeşitleri [n] VII

SEMBOLLER ve KISALTMALAR AAPD ASA BİS CİS E EEG FDA WHO FDS CFSS-DS MCDAS MCDAS f MVSDS OAAS RSS SAB DAB KAH SpO 2 EKG GABA American Academy of Pediatric Dentistry (Amerikan Pediatrik Diş Hekimleri Akademisi) American Society of Anesthesiology (Amerikan Anestezistler Birliği) Bispektral İndeks Cam İyonomer Siman Emergency (Acil) Elektroensefelogram Food and Drug Administration (Amerikan Gıda ve İlaç Uygulamaları Kurulu) World Health Organization (Dünya Sağlık Örgütü) Frankl Davranış Skalası Children s Fear Survey Schedule-Dental Subscale (Çocuklar için Diş Hekimi Korku Tarama Skalası) Modified Child Dental Anxiety Scale The Faces Version of The Modified Child Dental Anxiety Scale Modifiye Vancouver Sedasyon Derlenme Skalası Observer Assessment of Alertness and Sedation Scale (Gözlemcinin Uyanıklığı/Sedasyonu Değerlendirdiği Skala) Ramsay Sedasyon Skalası Sistolik Arter Basıncı Diyastolik Arter Basıncı Kalp Atım Hızı Oksijen Satürasyonu Elektrokardiografi Gamma-aminobutyric acid (Gama Amino Butirik Asit) VIII

İÖ İS IM IV SL O 2 SD Anova SSS Kg dk L/dk mg ml cc mg/ml ml/sa mg/kg µg/kg/dk İşlem Öncesi İşlem Sonrası İntramusküler İntravenöz Sublingual Oksijen Standart Sapma Varyans Analizi Teknigi Santral Sinir Sistemi Kilogram Dakika Litre/dakika Miligram Mililitre Santimetre küp Miligram/mililitre Mililitre/saat Miligram/kilogram Mikrogram/kilogram/dakika IX

1. GİRİŞ Diş hekimliğinde kaygı ve korku, günümüzde oldukça sık rastlanılan özellikle çocuk hastalarda tedavinin güçlükle gerçekleştirilmesine neden olan güncel bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. 1-3 Çocuk diş hekimliğinde başarılı bir tedavinin en önemli koşulu, hastanın davranışlarını kontrol altına alarak diş tedavilerini gerçekleştirebilmektir. Bu amaçla psikolojik yaklaşım ve temel davranış yönlendirme tekniklerinin yetersiz kaldığı durumlarda, başvurulacak bir sonraki basamak sedasyon uygulamalarıdır. Diş hekimliğinde kullanılan sedatif ilaçların veriliş yolları; oral, rektal, transdermal, intranazal, sublingual (SL), intramusküler (IM), inhalasyon, intravenöz (IV) olarak sınıflandırılmaktadır. 4-6 Tarihçesi 1800 lü yıllara kadar uzanan IV ilaç uygulama tekniği, tıp ve diş hekimliğinde kaygı ve korkunun giderilmesinde yaygın olarak kullanılan bir yöntemdir. 7 İlaçların doğrudan kardiyovasküler sisteme verilmesini sağlayan IV yol; en etkili ve en güvenilir sedasyon tekniği olarak tanımlanmaktadır. 7,8 İntravenöz sedasyon uygulamasında pek çok ilaç ve ilaç kombinasyonu kullanılmasına rağmen, araştırmacılar yıllardır konforlu bir sedasyon için kolay titre edilebilen, kısa sürede etkili, solunum ve hemodinaminin stabil sürdürülebildiği ideal bir ajan arayışı içerisindedirler. 9,10 Tek ajan kullanımının yetersiz sedasyon ve analjeziye neden olması, dolayısıyla fazla ilaç tüketimine yol açarak istenmeyen yan etkileri artırması, ilaçların kombinasyon şeklinde kullanımını arttırmakta ve halen en uygun ilaç kombinasyonu arayışı devam etmektedir. 11,12 1

Ketamin ve propofol, IV ilaç uygulamalarında tek başına veya kombinasyon şeklinde ayrı enjektörlerde güvenle kullanılmaktadır. Ancak, bu iki ilacın tek enjektörde karıştırılarak kullanımı henüz yeni bir tekniktir. Ketamin ve propofol birlikte aynı enjektör içinde ketofol olarak adlandırılarak kullanılmaktadır. Bu kombinasyonda kullanılan her bir ajanın solunum ve hemodinamik etkilerinin birbirlerine zıt olması sonucunda sinerjik bir etki oluşturabilecekleri ve yan etkilerin en aza ineceği düşünülmektedir. 13,14 Yaptığımız literatür taramasında tıp alanında yapılan çalışmalarda ketamin ve propofol kombinasyonunun aynı enjektörde güvenle kullanıldığı bildirilmektedir. Ancak çocuk diş hekimliğinde ketofol sedasyonunu konu alan bir çalışma bulunmamaktadır. Sunulan çalışmada; diş tedavilerini yaptırmak amacıyla kliniğimize başvuran yüksek korku ve kaygı düzeyine sahip 6-12 yaş grubu hastalarda IV infüzyon tekniğiyle ketamin, propofol ve ketofol ilaç uygulamalarının anksiyete üzerine etkilerinin ve klinik etkinliklerinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır. 2

2. GENEL BİLGİLER 2.1. Kaygı ve Korkunun Tanımları Kaygı ve korku, organizma için tehlikeli sayılabilecek bir durum karşısında savunma mekanizmalarını harekete geçiren duygulardır. 15,16 Kaygı ve korku iç içe geçmiş terimler olup genelde birbiri yerine kullanılmasına rağmen aslında farklı anlamlar taşımaktadırlar. Korku; kaynağı belirgin, gerçek ve özel bir uyarandan kaynaklanırken, kaygı; kaynağı belli olmayan ve gerçekleşmemiş bir uyarana karşı duyulan psikolojik bir cevap olarak tanımlanmaktadır. Korkuda kişi, kendisine korku veren şeylerden kaçma, kurtulma yolları ararken, kaygıda kaynağın nereden geldiği belli olmadığı için tepkiler de karmaşıktır. Bireyin gösterdiği fizyolojik tepkiler (kalp atım hızının artması, kan basıncının yükselmesi, terleme vb.) ise, kaygı ve korkuda benzerlikler göstermektedir. 17-23 2.1.1. Diş Hekimliğinde Kaygı ve Korku Kaygı ve korku, hekimliğin tüm dallarında olduğu gibi çocuk diş hekimliğinde de gerek hastalar gerekse hekimler için önemli bir sorun oluşturmaktadır. Diş hekimi kaygısı ve korkusu, özel dış kaynaklı uyarıcı ile ilişkili olmaksızın bireyin her türlü dental işleme karşı hissettiği korku ve endişe olarak tanımlanmaktadır. 1 Oosterink ve arkadaşları 24 yaptıkları bir çalışmada diş hekimi korkusunun, yılan, yükseklik ve fiziksel yaralanmalardan sonra 4. sırada geldiğini bildirmişlerdir. Diş hekimi kaygı ve korkusu olan hastaların prevalansını belirlemek, bu grup hastaların genellikle tedaviden 3

kaçınmaları nedeniyle zor bir durumdur. Buna rağmen, diş hekimi kaygısı ve korkusunun prevalansı toplumda sabit kalırken, insidansı modern tedavi imkanlarına rağmen azalmış gibi görünmemektedir. Diş tedavileriyle ilgili kaygı ve korkunun prevelansı, kullanılan değerlendirme yöntemine, çalışılan popülasyona, kültüre ve ülkeye göre farklılık göstermekle birlikte %6 ile %52 arasında değişmektedir. 2,17,20,22,25-30 Çeşitli ülkelerde yapılmış prevelans çalışmalarında diş hekimi kaygı ve korkusunun, Hindistan da 5-10 yaş grubu çocuklarda %6,3 Tayvan da 5-8 yaş grubu çocuklarda %20,6, Danimarka da 6-8 yaş grubu çocuklarda %5,7, Hollanda da 4-11 yaş grubu çocuklarda %6 olarak bildirilmiştir. 27-30 Türkiye de ise, Akbay Oba ve arkadaşlarının 2 7-11 yaş grubunda yapmış oldukları çalışmada çocukların %14,5 oranında diş hekimi kaygısı ve korkusu taşıdığı rapor edilmiştir. 2.1.1.1. Diş Hekimi Kaygısı ve Korkusunun Etiyolojisi Çocuktaki kaygı ve korkunun nedenleri birden fazla olabilmektedir. Çocuğun daha önceden yaşadığı olumsuz diş hekimi deneyimleri en sık karşılaşılan sebep olmakla birlikte, aile bireyleri veya arkadaşlarından duyduğu deneyimler de kaygının oluşmasında önemli bir etken olarak görülmektedir. 31,32 Ayrıca tedaviyi gerçekleştirecek olan diş hekiminin psikolojik formasyon eksikliği ve deneyimsizliği çocuğun kaygısında arttırıcı bir etki oluşturabilmektedir. 32,33 Diş hekimi kaygısı ve korkusu ile ilgili yapılan çalışmalarda, etiyolojinin çok faktörlü ve karmaşık kökenli olduğu ortaya konmuştur. 23,34 Çocuk hastanın yaşı, cinsiyeti, yaşadığı travmatik tıbbi ve dental 4

deneyimleri, ailenin eğitim durumu ve sosyo-ekonomik düzeyi diş hekimi kaygısı üzerinde etkili faktörler arasındadır. 28,34-37 Çocuk hastanın cinsiyetinin, diş hekimi kaygısı ve korkusu üzerinde etkili olduğu düşünülmekle birlikte bu konuda kesin bir yargı bulunmamaktadır. Dünya genelinde değişik ülkelerde yapılan çalışmalarda kız çocuklarının kültürel şartlandırma gibi nedenlere bağlı olarak erkeklere oranla daha fazla kaygılı oldukları belirlenmiştir. 26,28,30,38-40 Buna karşıt olarak yapılan bazı çalışmalarda ise diş hekimi kaygısının cinsiyet ile ilişkili olmadığı savunulmuştur. 2,29,34,37,41 Çocuğun yaşı ve içinde bulunduğu ruhsal gelişim dönemi, onun stresli durumlarla başa çıkabilme yeteneğini belirler. Yaş ilerledikçe çocuk, korkuları ve kaygıları ile daha iyi baş edebilmekte ve bu stresli durumu kontrol altında tutmaya çalışmaktadır. 2,28,30,38,40,42 Folayan ve arkadaşları 34 diş hekimi kaygı seviyesinin 6-7 yaş civarında azalmaya başladığını ve yaşın ilerlemesiyle birlikte bilişsel zekanın gelişmeye başlaması sonucu yapılan tedavilerle baş etme yeteneğinin daha da arttığını bildirmektedirler. Majstorovic ve Veerkamp 40 2005 yılında, 4-11 yaş arası 2865 çocuk üzerinde yaptıkları çalışmada, en fazla diş hekimi kaygısına 4 yaş grubundaki çocukların sahip olduğunu ve yaşla birlikte çocukların kaygılarının azaldığını saptamışlardır. Geçmişte yaşanan olumsuz tıbbi ve diş hekimi deneyimleri, çocuktaki kaygı ve korkunun en sık görülen nedenlerinden biridir. Çocuğun sadece bir kez ağrılı bir işlemle karşılaşması ya da sadece ağrı duyacağı hissine kapılması bile kaygı ve korkunun oluşması için yeterli 5

olabilmektedir. Bu nedenle, çocukların tedavisinde kaygı ve ağrı mutlaka kontrol altına alınmalıdır. 19,21,32,43,44 Çocukların dental ortamdaki davranışlarında, yakın çevrenin, özellikle ailenin etkisi önemlidir. Aile yapısı, ailenin eğitim, sosyo-ekonomik ve kültürel durumu, çocukta ilk sosyal deneyimleri etkileyen faktörler arasındadır. 19,38,44-46 Neverlien 46 çalışmasında, ailenin sosyo-ekonomik durumu ve kültür yapıları ile çocukların klinikteki davranışları arasında pozitif bir korelasyon olduğunu bildirmiştir. Wright ve Alpern 45 yüksek sosyo-ekonomik duruma sahip ailelerin 3-5 yaş arasındaki çocuklarının diş tedavisi süresince daha uyumlu olduklarını belirtmişlerdir. Tuuti 47, 7-10 yaş arası çocuklarda eğitim durumu yüksek babaların çocuklarının diş tedavisi süresince daha koopere davranışlar sergilediğini saptamıştır. Bunun yanında, eğitim düzeyi ve dental kaygı arasındaki ilişkinin belirlenemediği araştırmalar da bulunmaktadır. 44,48 Hastada dental kaygı ve korkunun oluşumunda önemli etkenlerden biri de diş hekiminin hastaya olan yaklaşımıdır. Diş hekiminin yetersiz yaklaşımı, davranışlarının belirginsizliği, yeterince açıklama yapmaması sonucu hastanın bir sonraki adımı bilmemesi gibi sebepler dental kaygıyı oluşturabilmektedir. 44,49 2.1.1.2. Diş Hekimi Kaygısı ve Korkusunun Değerlendirilmesi Çocukluk dönemindeki dental kaygı ve korku, erişkin dönemde de kalıcılığını sürdürerek dental tedaviden kaçınma ve bunun sonucu olarak da ağız-diş sağlığının olumsuz yönde etkilenmesine neden olmaktadır. Bu nedenle, dental kaygı seviyesinin erken dönemlerde 6

belirlenmesi, tedavi sırasında hastalara karşı yaklaşım açısından son derece önemlidir. Hekimin, tedavi öncesi kaygının derecesi, etiyolojisi ve çocuğun psikolojisi konusunda da bilgi sahibi olması, karşılaşabileceği tepkilere hazırlıklı olmasını ve hastanın kaygı düzeyini azaltmaya yönelik önlemler alabilmesini sağlamaktadır. 50,51 Kaygı ve korku, subjektif olması ve her bireyde değişik derecelerde görülmesi sebebi ile ölçümü güç bir durumdur. 52 Çocukların diş hekimi korkusunu ve kaygısını belirlemek amacıyla günümüze kadar pek çok yöntem geliştirilmiştir. Bu yöntemler objektif ve subjektif olmak üzere ikiye ayrılmaktadır. 53 2.1.1.2.1. Objektif Değerlendirme Yöntemleri Objektif değerlendirme yöntemleri diş hekimi kaygısını ölçmede önemli bir yere sahiptir. Kaygının neden olduğu psikofizyolojik cevaplar genel olarak otonom sinir sisteminin sempatik kolu ile ilişkilendirilmektedir. Kardiyovasküler sistemde (kan basıncı ve nabız artışı), solunum sisteminde (hiperventilasyon, boğulma hissi), tükürük bezlerinde (ağız kuruluğu), kaslarda (kas tonusunda artış, spazmodik hareketler) ve sindirim sisteminde (kabızlık, mide spazmları, diyare) bir takım değişiklikler meydana gelmektedir. 53,54 Pek çok çalışmada diş tedavisi öncesinde ve sırasında çocuklarda kaygı ve stres derecesine bağlı olarak fizyolojik değişiklikler olduğu gösterilmiş ve kaygının ölçülmesinde kalp atım hızı, kan basıncı, tükürükteki kortizol miktarındaki değişimlerin güvenilir bir parametre olduğu rapor edilmiştir. 53-55 7

Diş hekimi kaygısının ölçülmesinde kullanılan tüm bu fizyolojik parametrelerin ekstra zaman, maliyet ve ekipman gerektirmesi sebebiyle diş hekimliğinde yaygın ve rutin kullanımı kısıtlıdır. 53 2.1.1.2.2. Subjektif Değerlendirme Yöntemleri Diş hekimi kaygısı ve korkusunu değerlendirmek amacıyla pek çok subjektif değerlendirme yöntemi bulunmaktadır. 51,53,56 Bunlar davranışların puanlandırılması, projektif ve psikometrik testler olarak sayılabilir. Kullanılacak yöntemin seçiminde, çocuğun yaşı ve gelişim düzeyi belirleyici rol oynamaktadır. 42,51 Davranışların gözle değerlendirilmesi esasına dayanan davranışların puanlanması yöntemi, basit olması nedeniyle diş hekimi kaygısını belirlemede sıkça kullanılmaktadır. Frankl Davranış Skalası (FDS) ve Modifiye Yale Preoperatif Kaygı Skalası hekimin gözlemlerine dayanarak çocuktaki kaygının ölçülmesinde kullanılan skalalara örnek verilebilir. 51,57,58 Birçok çalışmada kullanılmış olan FDS, uyumlu-uyumsuz davranışların kesinlikle negatif, negatif, pozitif ve kesinlikle pozitif olmak üzere dört grupta sınıflandırıldığı bir değerlendirme yöntemidir. 8,59-63 Projektif testler ise; amaçlı olarak çizilen bazı resimlerin hikaye ettirilerek veya korkunun objesi olabilecek nesne ya da canlıların resmedilerek korku ve kaygı düzeyinin belirlenmesini amaçlamaktadır. Sıklıkla anlama ve zihinsel gelişimin yetersiz olduğu küçük yaş grubu çocuklarda tercih edilmektedir. 64 8

Yaygın olarak kullanılan diğer bir teknik ise psikometrik testlerdir. Kolay uygulanabilir olması ve belirli bir sayısal aralıkta elde edilen parametrik verilerin istatistiksel çalışmaları kolaylaştırması nedeniyle sıklıkla tercih edilmektedir. Günümüzde kullanılan pek çok psikometrik test bulunmaktadır. 51,53,56 Son zamanlarda yapılan çalışmalarda çocuklarda diş hekimi kaygısını belirlemek amacıyla en sık kullanılan skala Çocuklar için Diş hekimi Korku Tarama Skalası (CFSS-DS) dır. 56 CFSS-DS, Cuthbert ve Melamed 39 tarafından 1982 yılında geliştirilmiş ve ağzını muayene ettirme, ağzını açık tutma zorunluluğu ve enjeksiyon gibi durumları içeren 15 adet sorudan oluşmaktadır. Her bir soruya verilen cevaplar 1 den (korkmaz), 5 e (aşırı korkar) kadar skorlanmaktadır. CFSS-DS de puan aralığı 15-75 olup, 32-38 puan arası orta, 38 puanın üzeri ise aşırı kaygılı değerini göstermektedir. CFSS-DS, geniş bir yaş aralığında (3,5-19 yaş) kullanılabilen ve pek çok ülkede kullanılan, birçok dilde geçerliliği olan tek skaladır. 2,3,26,56,65-76 Skalanın Türkiye de geçerlilik ve güvenirlik çalışması Seydaoğlu ve arkadaşları 77 tarafından yapılmış ve Türk çocukları için de geçerliliği ve güvenirliği olan bir skaladır. Çocukların diş hekimi korkusunu belirlemeye yönelik sıklıkla kullanılan diğer bir skala ise Wong ve arkadaşları 78 tarafından geliştirilen MCDAS (Modified Child Dental Anxiety Scale) dır. Bu skalanın ilk dört sorusu Corah ın Dental Anksiyete Skalasına benzemekte ve kalan sorular çocuğun enjeksiyon, çekim, genel anestezi ve sedasyon hakkında neler hissettiğini öğrenmeye yönelik toplam 8 sorudan oluşmaktadır. Her bir 9

soruya verilen cevaplar 1 den (korkmaz), 5 e (aşırı korkar) kadar skorlanmaktadır. Puan aralığı 5-40 olup, 19 ve üzeri kaygılı, 31 ve üzeri aşırı kaygılı değerini göstermektedir. Pek çok araştırmada kullanılan MCDAS ın güvenilir ve geçerli bir skala olduğu bildirilmektedir. 69,79-82 Küçük yaş grubundaki diş hekimi korkusu olan çocukların sayısal puanlama skalalarını anlamada zorluk çektikleri ve bu skalaları tam olarak algılayamadıkları düşünülmektedir. Diş kliniklerinin çocuk üzerinde yaratmış olduğu stres, sayısal puanlamaları anlamalarını daha da zorlaştırmaktadır. Bu bilgiler doğrultusunda MCDAS a yüz analog skalası eklenerek MCDAS f skalası oluşturulmuştur. 83 Howard ve Freeman 83 MCDAS f in güvenirlik ve geçerliliklerini değerlendirdikleri çalışmada 8-10 yaş grubundaki 287 çocuğa MCDAS f, 10-12 yaş grubundaki 207 çocuğa ise MCDAS f ve altın standart olarak görülen CFSS-DS yi uygulamışlardır. Çalışma sonucunda MCDAS f in CFSS-DS ile uyumlu sonuçlar verdiği, kısa olması ve hızlı uygulanması bakımından daha avantajlı olduğu ve 8-12 yaş grubundaki çocuklarda güvenli bir değerlendirme yöntemi olarak kullanılabileceği belirtilmiştir. Çocuk diş hekimliğinde başarılı bir tedavinin en önemli koşulu hasta ile uyum sağlanması ve hastanın davranışlarını kontrol altına alarak diş tedavilerinin gerçekleştirilmesidir. Bu amaçla uyum göstermeyen çocuk hastalarda öncelikle psikolojik yöntemler denenmelidir. Ancak bazı durumlarda davranışsal ve psikopedagojik yöntemler yetersiz kalabilir. Böyle durumlarda farmakolojik tekniklere başvurulur. Farmakolojik teknik, bilinçli sedasyondan genel anesteziye kadar bilincin değişik derecelerde 10

baskılandığı pek çok uygulama yolu ve ajanını içeren tedavi yöntemidir (Şekil 1). 4 Şekil 1. Diş hekimliğinde kaygı ve ağrı kontrolünde kullanılan yöntemler. 4 2.2. Sedasyon Farmakolojik sedasyon, bilinç düzeyinde, motor koordinasyonda, kaygı derecesinde ve fizyolojik parametrelerde değişikliklere yol açan bir ajan ya da ajan kombinasyonlarının uygulanmasıyla oluşmaktadır. Bu değişiklikler kullanılan ilaca, doza, uygulanış şekline ve kişilerin ajan veya ajanlara olan duyarlılığına bağlıdır. Minimal sedasyon, hastanın sözel komutlara normal tepkiler verebildiği, ilaçla indüklenmiş bir durumdur. Bilişsel fonksiyon ve koordinasyon hafif derecede etkilense de, solunum ve kardiyovasküler fonksiyonlar bozulmamaktadır. 11

Orta düzeyde sedasyon, tek başına bir sözel uyaranla (ör: gözlerini aç) ya da buna eşlik eden hafif bir dokunsal uyarıyla (omza ya da yüze hafifçe dokunma), hastanın tamamen amaca yönelik tepki verdiği, ilaçla indüklenmiş bilinçte baskılanma durumudur. Yaşlı ve çocuk hastalar için bu düzeyde bir sedasyonda yaşla uyumlu davranışlar vermesi beklenmektedir. Spontan solunum yeterli olmakta ve koruyucu refleksler korunmaktadır. Kardiyovasküler fonksiyon genellikle etkilenmemektedir. Derin sedasyon, hastanın kolay uyandırılamadığı, ancak tekrarlanan sözel ya da ağrılı uyaranlara anlamlı cevap verebildiği ilaçla indüklenmiş bilinçte baskılanma durumudur. Solunum fonksiyonu için genellikle destek gerekmektedir. Kardiyovasküler fonksiyon genellikle olumsuz etkilenmemektedir. Amaca yönelik bir tepki olmamakla birlikte ağrılı uyarana refleks geri çekilme gözlenebilir. Derin sedasyonda koruyucu hava yolu reflekslerinin kısmi ya da tam kaybı gözlenebilir. Genel anestezi, Hastanın ağrılı uyaranla dahi uyarılabilirliğinin olmadığı ilaçla indüklenen bilinç kaybı durumudur. Solunum fonksiyonunun bağımsız olarak sürdürülebilmesi genellikle bozulmuştur. Hastalar çoğunlukla bir hava yoluna ve pozitif basınçlı yapay solunuma ihtiyaç duyabilmektedir. Kardiyovasküler fonksiyonlar genellikle baskılanmıştır. 84,85 Sedasyon ile hastanın kaygısını veya dental işlemlerden kaynaklanan korkusunu azaltmak, hastayı rahatlatarak yapılacak tedavi işlemlerini kolaylıkla kabul edebilir hale getirilmesi amaçlanmaktadır. 5 12

Amerikan Pediatrik Diş Hekimleri Akademisi (AAPD) nin 2008-2009 yılları arasında yayınladığı klinik rehberinde sedasyonun amaçları şu şekilde açıklanmıştır. 84 Hastanın iyilik hali ve güvenliğinin sağlanması, Fiziksel rahatsızlığın ve ağrının en aza indirilmesi, Kaygının kontrol edilmesi, psikolojik travmanın en aza indirilmesi ve amnezinin sağlanması, Tedavinin güvenli bir şekilde tamamlanmasına izin verecek istenmeyen davranış ve/veya hareketlerin kontrolünün sağlanması, Hastanın güvenli bir fizyolojik durumda taburcu edilmesi. 2.2.1. Bilinçli (minimal/orta düzey) Sedasyonun Endikasyonları: Gerçekleştirilecek tedavi işlemlerini anlamayan veya koopere olamayan hastalar, Psikolojik veya duygusal olgunluk eksikliği nedeniyle koopere olamayan ve diş tedavisine gereksinim duyan hastalar, Bilişsel, fiziksel veya tıbbi engellerinden dolayı koopere olamayan diş tedavisine gereksinimi olan hastalar, Temel davranış yönlendirme teknikleri ile başarı sağlanamayan, hafiforta düzeyde kaygılı ve korkulu olan hastalar. 2.2.2. Derin Sedasyon ve Genel Anestezinin Endikasyonları: Psikolojik veya duygusal olgunluk eksikliği ve/veya fiziksel veya tıbbi engeli nedeniyle koopere olamayan hastalar, 13

Akut enfeksiyon, anatomik varyasyonlar veya alerji nedeniyle lokal anestezinin etkisiz olduğu hastalar, İleri derecede koopere olmayan, korkulu, kaygılı veya iletişim kurulamayan çocuk ya da ergenler, Geniş orofasiyal travmaya maruz kalmış ileri cerrahi prosedürler gerektiren hastalar, Derin sedasyon veya genel anestezinin psikolojik gelişimi koruyacağı ve/veya medikal riskleri azaltacağı hastalar, Acil ve kapsamlı diş tedavisi gerektiren hastalar. 85 2.3. Diş Hekimliğinde Sedasyon Uygulama Yolları Diş hekimliğinde kullanılan sedatif ilaçların veriliş yolları: İnhalasyon sedasyonu - Nitröz oksit/oksijen sedasyonu Enteral sedasyon - Oral sedasyon - Rektal sedasyon Parenteral sedasyon - İntranazal sedasyon - Sublingual sedasyon - Transdermal sedasyon - İntramusküler sedasyon - İntravenöz sedasyon şeklinde sınıflandırılmaktadır. 4,7,86,87 14

2.3.1. İnhalasyon Sedasyonu Uzun yıllardır güvenilir bir sedasyon ajanı olarak bilinen nitröz oksit, ilk defa 1844 yılında diş hekimi Dr. Horace Wells tarafından diş çekimi amacıyla kullanılmış ve böylelikle nitröz oksit diş hekimliği ve tıp alanındaki yerini almıştır. 88 Günümüzde çocuk diş hekimliğinde kullanılan en popüler sedasyon yöntemlerinden birisidir. 89 Bu tekniğin, sedasyon düzeyinin kontrol edilebilir olması, etkinin hızlı başlaması, titrasyonun kolay yapılabilmesi, enjeksiyon işleminin olmaması, derlenmenin tam ve hızlı olması gibi avantajları bulunmaktadır. 7,90-93 Ancak inhalasyon sedasyonu için ekipman ve eğitime ihtiyaç duyulması, tedaviye dirençli, kaygı seviyesi yüksek hastalarda istenilen sonucun alınamaması, belli bir seviyede kooperasyon gereksinimi duyulması ve ayrıca maliyetin yüksek olması gibi dezavantajları bulunmaktadır. 7,90,91 2.3.2. Enteral Sedasyon 2.3.2.1. Oral Sedasyon Oral sedasyon, çocuk diş hekimliğinde kullanılan en ekonomik, en basit ve en eski ilaç uygulama tekniklerinden birisidir. 7 Hasta tarafından kolay kabul edilebilmesi, uygulamanın kolay olması, yan etki görülme sıklığı ve reaksiyon şiddetinin düşük olması, maliyetinin düşük olması, özel eğitim ve ekipman gerektirmemesi, enjeksiyon gereksinimi olmaması nedeniyle tercih edilmektedir. Bununla birlikte etki başlama süresinin uzun, sedasyon düzey kontrolünün güç, titrasyonun mümkün olmaması, ilaç alımı sırasında hasta kooperasyonu gerektirmesi ve kısmi emilimin meydana gelmesi dezavantajları olarak kabul edilmektedir. 7,87,94 15

Oral sedasyonun diş hekimliğinde birincil kullanım amacı, hafif kaygı düzeyine sahip hastalarda tedavi öncesi kaygının giderilmesidir. İlacın etkisi üzerindeki kontrol düzeyinin yetersizliğinden dolayı sadece minimal sedasyon oluşturulmasında başvurulabilecek bir yöntem olduğu vurgulanmaktadır. 7,93-95 2.3.2.2. Rektal Sedasyon Rektal yol, diğer sedasyon yöntemlerini kabul etmeyen küçük yaştaki çocuklarda, uyumsuz ya da engelli çocuk ve erişkinlerde, iğne fobisi olan veya oral yolla ilaç kullanamayan hastalarda diğer sedasyon yöntemlerinin başarılı olmaması ya da kontrendike olması halinde kullanılmaktadır. 7,96 2.3.3. Parenteral Sedasyon 2.3.3.1. İntranazal Sedasyon Temel olarak oral ve parenteral (IM ve IV) ilaç uygulanmasını kabul etmeyen çocuklarda ve bebeklerde kullanılan bir yöntem olup, psikolojik olarak IM, IV ve rektal uygulamalara göre daha az travmatiktir. 7,97 Hızlı ve güvenilir etki başlangıcı, kolay uygulanması, enjeksiyon ağrısının olmaması ve tahmin edilebilir etkisi nedeniyle ebeveynler ve hekimler tarafından intranazal sedasyon uygulaması sıklıkla tercih edilmektedir. 97-100 Ancak bu avantajlar, uygulamadaki rahatsızlık hissi, kişiler arası emilim farklılıklarının gözlenmesi ve mukoza hasarı oluşturma potansiyeli gibi sebeplerle gölgelenmektedir. İlacın verilmesi sırasında burun akıntısı, hapşırma veya yutma gibi sebeplerle ilaç miktarı 16

kısmen de olsa azalacağından etkinliği istenen seviyeye ulaşamamaktadır. 7,97 2.3.3.2. Sublingual Sedasyon Sublingual sedasyon sadece dil altından emilebilme özelliği olan ilaçlarla sınırlıdır. Yağda eriyen moleküller oral mukozada hızlı bir şekilde emilerek 1-2 dakikada (dk) etki göstermektedir. Sublingual yolun avantajı, ilacın enterohepatik dolaşıma girmeden doğrudan sistemik dolaşıma girmesidir. Sublingual yöntemin başarısı için hastanın kooperasyonuna ihtiyaç vardır. Bu nedenle uyumlu olmayan çocuk hastaların tedavisinde çok yaygın kullanılamamaktadır. Sublingual sedasyonun kabul edilebilirliğini arttırmak için fentanil lolipoplar üretilmiştir. 7,93 2.3.3.3. Transdermal Sedasyon Deri yoluyla ilaç uygulaması uzun yıllardır kullanılmaktadır. Transdermal ilaç uygulamaları, etki başlama süresi önemli olmadığında, güvenli ve kolay uygulanan bir yoldur. En büyük avantajı hepatik ilk geçiş etkisinin ortadan kaldırılmış olmasıdır. Ancak transdermal ilaç uygulamasından sonra ciltte meydana gelebilecek enflamasyon ve alerji, bu yolun dezavantajıdır. 7 2.3.3.4. İntramusküler Sedasyon Özellikle çok küçük çocuklarda, kooperasyon sağlanamadığı durumlarda, IV ve inhalasyon sedasyonu gibi daha kontrollü tekniklerin 17

kullanılamadığı ya da başarısız olduğu durumlarda yetişkin ve çocuk hastalarda kullanılabilecek bir yöntemdir. Etkinin 15 dakika gibi kısa bir sürede başlaması, maksimum klinik etkilere 30 dakikada ulaşılması, oral ve rektal yollara göre daha güvenilir emilim değerleri göstermesi ve hasta kooperasyonunun gerekli olmaması IM yolun avantajlarıdır. Titrasyon yapılamaması, ilaç etkilerinin uzun sürmesi, enjeksiyon yapılma gerekliliği, ilaç etkilerinin geri döndürülmesinin mümkün olmaması, enjeksiyondan kaynaklanabilecek yaralanmalar (sinir zedelenmesi, intravasküler enjeksiyon, parestezi, paralizi, hiperestezi, hematom) tekniğin dezavantajları olarak sayılmaktadır. 7,101 2.3.3.5. İntravenöz Sedasyon İntravenöz sedasyon tıp ve diş hekimliğinde kaygı ve korkunun giderilmesinde yaygın olarak kullanılan bir yöntemdir. 8,102-104 Aslında tarihçesi 1800 lü yıllara kadar uzanan IV ilaç uygulama tekniğinin, diş hekimliğinde sedasyon amacıyla kullanımı nispeten yeni bir teknik olup, yaklaşık 35 yıldır uygulanmaktadır. 7 2.3.3.5.1. İntravenöz Sedasyonun Endikasyonları 1. Yüksek kaygı ve korku seviyesine sahip olan hastalarda diğer sedasyon yöntemleri etkisiz olacağı için IV sedasyon yöntemi tercih edilmelidir. Kaygı seviyesi çok yüksek olmayan hastalarda oral veya inhalasyon sedasyonu gibi sedasyon yöntemleri uygulanabilmektedir. 2. Tedavi işlemi sonrasında hastanın işleme yönelik uygulamaları hatırlamaması kaygı seviyesi yüksek olan hastalarda tedavinin kabul edilebilirliğini arttırabilmektedir. İntravenöz sedasyonda kullanılan bazı 18

ilaçlar (midazolam, ketamin, propofol vb.) sedasyon seviyesiyle orantılı olarak amnezik etkinin oluşmasını sağlamaktadırlar. 105 3. Klostrofobik ve anestezi ekipmanına yönelik fobileri olan hastalar, nasal maskeyi kabul edemeyen, inhalasyon sedasyonu veya genel anestezi ile ilgili kötü deneyimleri olan hastalarda IV sedasyon endikedir. 4. Tedaviye bağlı kaygı ve korkuyu tıbbi durumundan ötürü tolere edemeyecek hastalarda, inhalasyon sedasyonuna alternatif olarak IV sedasyon uygulanabilir. Epilepsi hastaları IV sedasyonun başarıyla uygulanabildiği bir hasta grubudur. İşlem öncesi hastanın doktoru ile konsültasyon yapılması önerilmektedir. 106 İşlem sırasında antikonvülzan ilaçlar verilerek hasta rahatlıkla kontrol altına alınabilir. 5. Diş hekimliği girişimleri esnasında sekresyonların kontrolü hem hastanın sağlığı açısından hem de diş hekiminin başarılı tedaviler yapması açısından çok önemlidir. Antikolinerjik ilaçların en etkili ve güvenilir uygulanımı IV yol ile sağlanmaktadır. 6. İntravenöz olarak uygulanan opioidlerin veya analjezik etkisi olan sedatiflerin klinik ağrı kontrolünde önemli etkisi olabilmektedir. Bu sayede hastadaki ağrı eşiği yükseltilerek işlemin daha rahat geçmesi sağlanmaktadır. 7. Bulantı refleksinin altında yatan neden tam olarak bilinmese de sedasyon uygulamaları bu aşırı bulantı refleksini önleyebilmektedir. 107 Bu konuda en etkili yöntem IV sedasyondur, ancak inhalasyon sedasyonu da diğer bir seçenek olabilmektedir. 7,9,108 19

2.3.3.5.2. İntravenöz Sedasyonun Kontrendikasyonları 1. 6 yaş altı ve 65 yaş üstü hastalarda santral sinir sistemi (SSS) depresyonu yapan ilaçların kullanımı ancak özel eğitim almış kişiler tarafından gerçekleştirilebilir. Bu bilgi ve beceriye sahip olmayanların belirtilen yaş gruplarında IV sedasyon uygulaması yapması kontrendikedir. 2. Hamilelik, IV sedasyon için göreceli bir kontrendikasyondur. İntravenöz sedasyonda kullanılan ilaçlar plasenta bariyerini geçip, gelişmekte olan fetüste gelişimsel defektlere neden olabilirler. 3. Ciddi karaciğer hastalıkları, IV sedasyonda kullanılan ilaçların çoğunlukla biyotransformasyonun karaciğerde gerçekleşmesinden dolayı, ilaç inaktivasyonunun azalması ve etki süresinin uzaması gibi komplikasyonlara neden olabileceğinden kontrendikedir. 4. Doktor kontrolü altında olmayan, hipotiroidizm klinik belirtilerini gösteren hastalarda IV sedasyon kontrendikedir. 5. Adrenal yetmezlik, Addison hastalığı gibi nedenlerle tedavi gören hastalarda, hastanın doktoru ile konsültasyon yapılması ve derin sedasyon seviyelerinden kaçınılması gerekmektedir. 6. Monoamin oksidaz inhibitörleri veya trisiklik antidepresan kullanan, psikiyatrik sorunları olan hastaların tüm sedasyon işlemlerinden önce detaylı olarak incelenmeleri gerekir. İlaç ilaç etkileşimlerinden ötürü hastanın psikiyatristi ile konsültasyon yapılmalıdır. 7. Şiddetli derecede obezite problemi olan hastalar, yüzeyel venlerin bulunmasındaki zorluk nedeniyle IV sedasyon için kontrendikasyon oluşturabilmektedirler. 20

8. Yüzeyel venlerin bulunamadığı hastalar ve kullanılacak ilaçlara karşı alerji öyküsü olan hastalar IV sedasyon için kontrendikasyon oluşturmaktadırlar. 7,9,108 2.3.3.5.3. İntravenöz Sedasyonun Avantajları 1. İlaç etkisinin başlama süresi diğer tüm tekniklerden hızlıdır. Bu süre ortalama 20 saniye olup, klinik etkiler 1-2 dakika içinde ortaya çıkmakla birlikte seçilen ajana göre değişir. 2. Titrasyona izin veren bir tekniktir. Sedasyonun hafif, orta, derin seviyeleri IV yolla kolayca sağlanabilir. 3. İnhalasyon sedasyonu ile karşılaştırıldığında derlenme dönemi uzun olmakla birlikte, oral, rektal ve IM yollara göre belirgin şekilde daha kısadır. 4. İntravenöz yolun açık olması, acil müdahale gereken durumlarda antagonist ilacın ve gerekli diğer ilaçların hızla uygulanabilmesini sağlar. 5. Mide bulantısı ve kusma gibi yan etkiler nadiren görülür. 6. İntravenöz uygulamalarda antikolinerjik ajanlar beraber uygulanabildiğinden, tükürük ve sekresyon kontrolü mümkündür. 7. İntravenöz sedasyon için kullanılan ilaçların çoğu, anormal motor fonksiyonları etkin bir şekilde kontrol altına alır (epilepsi nöbetleri ve serebral palsi gibi). 7,9,108 21

2.3.3.5.4. İntravenöz Sedasyonun Dezavantajları 1. İğne fobisi olan hastalar için uygun bir teknik değildir. 2. İğne ile vene giriş sonucu hematom, tromboflebit, intra-arterial enjeksiyon gibi komplikasyonlar gerçekleşebilir. 3. İlaçlar etkilerini çok hızlı bir şekilde gösterirken, oluşabilecek yan etkiler karşısında spesifik antagonist ilaçlar yetersiz kalabilmektedir. 4. İntravenöz sedasyon uygulanan hastaların monitörizasyonu diğer sedasyon uygulamalarına göre daha ayrıntılı ve kapsamlı olarak gerçekleştirilmelidir. 7,9,108 2.3.3.5.5. İntravenöz Sedasyonun Komplikasyonları 1. İntravenöz giriş komplikasyonları: Gitmeyen infüzyon Venospazm Hematom İnfiltrasyon Lokal venöz komplikasyon Hava embolisi Fazla yükleme 2. İlaç uygulamaları ile ilgili lokal komplikasyonlar: Ekstravasküler ilaç uygulaması İntra-arterial ilaç uygulaması Lokal venöz komplikasyonlar 22

3. Genel ilaca bağlı komplikasyonlar: Bulantı ve kusma Bölgesel alerji Solunum depresyonu Ani deliryum Laringospazm 4. Özel ilaç komplikasyonları: Benzodiazepinler: Lokal venöz komplikasyon, ani deliryum, amnezinin tekrarı ve aşırı sedasyon. Pentobarbital: Aşırı sedasyon ve solunum depresyonu. Skopolamin: Ani deliryum. Narkotikler: Bulantı-kusma, solunum depresyonu, göğüs kaslarının sertleşmesi 7. 2.3.3.5.6. İntravenöz İlaç Uygulama Teknikleri İntravenöz sedasyonda ilaçlar hastanın vücut ağırlığı, yaşı ve sistemik durumu değerlendirilerek, yavaş yavaş hastanın durumu gözlenerek verilmelidir. Titrasyon yapılabilmesi ve etkilerin hekim kontrolünde olması doz aşımını büyük oranda önlemektedir. İntravenöz uygulama; bolus enjeksiyon veya devamlı infüzyon şeklinde yapılabilir. Bolus uygulamanın başlıca dezavantajı, kan konsantrasyonlarında ani iniş ve çıkışlara yol açarak, anestezi derinliğinin veya sedasyonun, istenilen seviyenin altında veya üstünde kalmasına neden olmasıdır. Optimum doz ve zamanlamanın sağlanması, doz ayarlanmasının özenle yapılmasını gerektirir. 7,109 En çok tercih edilen yöntem ise devamlı infüzyon ile ilaç uygulamasıdır. Bu yöntemin dezavantajı, infüzyon setinin kontamine olması ve akış hızının fazla olması sonucu ilacın tedaviden önce tükenmesidir. En önemli avantajları; sedasyon düzeyinin istenilen seviyeye 23

getirilmesinin daha kolay olması ve infüzyon uygulamasıyla kan ve beyin anestezik konsantrasyonları birbirine yakın tutularak iyi bir hemodinamik denge sağlamasıdır. Bu yöntem ile daha az yan etki ortaya çıktığı ve derlenmenin daha hızlı olduğu gösterilmiştir. 7,110,111 2.4. İntravenöz Sedasyonda Kullanılan İlaçlar Topikal anestezik maddelerin kullanıma girmesi, IV anesteziklerin çocuk hasta grubunda da, rahatlıkla kullanılmasını sağlamıştır. Ağrısız damar yolu açılmasından sonra, IV indüksiyonun çocuklarda inhalasyon ile indüksiyondan daha az psikolojik sekel oluşturduğu bilinmektedir. Buna ek olarak, IV anestezik kullanımı ile inhalasyon ajanlarının hepatotoksik ve nefrotoksik etkisi azaltılmakta ve çalışma alanının kirlenmesi daha az olmaktadır. 112 İntravenöz sedasyonda kullanılan sedatif-hipnotik ve anksiyolitik ilaçlar Tablo 1 de gösterilmektedir. 7 Tablo 1: İntravenöz Sedasyonda Kullanılan İlaçlar 7 Benzodiazepinler Diazepam, Midazolam, Lorezapam, Klordiazepoksit Barbitüratlar Pentobarbital, Sekobarbital, Tiyopental Antihistaminikler Prometazin, Hidroksizin Opioid agonistler Morfin, Meperidin, Fentanil Opioid antagonistler Naloksan Antikolinerjikler Skopolamin, Glikopirolat, Atropin Antidot ilaçlar Naloksan, Flumazenil Diğerleri Ketamin, Propofol, İnnovar 24

gereken özellikler: Çocuk diş hekimliğinde kullanılan ideal sedatif ajanda olması Kaygı ve korkuyu gidermeli, Güvenilir olmalı, Uygulaması kolay ve hasta tarafından kabul edilebilir olmalı, Bulantı refleksini engelleyebilmeli ve tükürük bezi salgılarını kontrol edebilmeli, Etkisini hızlı göstermeli ve etki süresi kontrol edilebilir olmalı, Hafızada kalıcı bir etki göstermeden, seçici amnezik etki göstermeli, Analjezi sağlamalı, Yan etki oluşturmamalı ve solunum depresyonuna yol açmamalı, Etki süresi tedavi süresine yakın olmalı ve hastanın vücudunda aktif metabolit ve kalıcı depresyon bırakmamalı, Maliyeti düşük olmalı, Hastanın kullandığı ilaçlar ile etkileşim göstermemeli, alerjik olmamalı, Uygulanan teknik, hastanın gelecekteki diş tedavilerine karşı yaklaşımını olumsuz olarak etkilememelidir. 7,85,113-122 Günümüzde bu ideal ölçüler çerçevesine uyan tek bir ilaç henüz bulunamamıştır. Ancak hastaya ve yapılan operasyona uygun sedasyon sağlamada ilaçların tek başına ve kombinasyon şeklinde kullanımı ve değişik dozlarda ayarlanması ile ağrı ve kaygının azaltılması sağlanmaya çalışılmaktadır. 9,10,120,121 Yapılacak tedavinin türüne göre sedasyon amacıyla kullanılan ajanlar farklılık göstermektedir. Diş hekimliğinde olduğu gibi ağrılı işlemlerin yapıldığı tedavilerde kaygının ve ağrının azaltılması için bir 25

sedatifin, bir analjezik ile beraber kullanımı sıklıkla önerilmektedir. 7,123 Bazı durumlarda birden çok ajanın kombinasyonunun, tek ajan kullanımına göre daha etkili olduğu bilinmektedir. 124 Tek ajan kullanımının yetersiz sedasyon ve analjeziye neden olması, dolayısıyla fazla ilaç tüketimine yol açarak istenmeyen yan etkileri artırması bu ajanların kombinasyon halinde kullanımını artırmıştır. 11,12 Bununla birlikte, sedatif ilaçlarla opioidlerin kombinasyonlarının solunum depresyonu ve hipoksi başta olmak üzere yan etkiyi arttırdığı bilinmektedir. Sedatif ve analjezik ilaçların kombinasyonu uygun işlemlerde ve uygun koşullardaki hastalarda uygulanabilir. Herbir ilaçın dozu beraber kullanıldıklarında mutlaka azaltılmalıdır. 124 Çocuk diş hekimliğinde sedasyon amacıyla pek çok ilaç kombinasyonun kullanıldığı araştırma olmasına rağmen, hiç bir yan etkisi olmayan ve tüm olgularda yeterli sedasyon ve analjezinin sağlandığı bir kombinasyon veya yöntem henüz tanımlanmamıştır. 125 İntravenöz sedasyonda sıklıkla kullanılan ilaç kombinasyonları Tablo 2 de gösterilmiştir. 123 Tablo 2. Sedatif ve Analjezi Kombinasyonları 123 Midazolam + Fentanil/Ketamin/Morfin/Meperidin Propofol + Fentanil/Ketamin Tiyopental + Fentanil Etomidat + Fentanil Yapılan retrospektif bir çalışmada, 5-12 yaş arasındaki 400 hastanın diş tedavilerini gerçekleştirmek amacıyla hekimlerin %56 26

oranında genel anestezi yöntemini, %66 oranında ise IV sedasyon yöntemini tercih ettikleri belirtilmiştir. %40 vakada midazolam/ketamin/fentanil kombinasyonu, %34 vakada midazolam/ketamin kombinasyonu kullanılırken kalan vakalarda midazolam/ketamin/alfentanil ve midazolam/fentanil kombinasyonu tercih edildiği bildirilmiştir. Ebeveynlerin %97 sinin tedaviden çok memnun oldukları ve %80 nin gerektiğinde sedasyonu tekrar tercih edebilecekleri rapor edilmiştir. Diş hekimleri ise IV sedasyondan %61 oranında çok memmnun/memnun olduklarını, %11 oranında ise memnun olmadıklarını bildirmişlerdir. Genel olarak sedasyonda kullanılan ilaçların etkinliğinin tanımlandığı sistematik derlemelerin yetersiz olmasından dolayı kullanılan tekniklerin başarısı hakkında net bir yorum yapmanın doğru olmadığı görüşü savunulmuştur. 126 Messieha ve arkadaşlarının 127 yaptıkları retrospektif bir çalışmada orta ve derin sedasyon seviyesindeki 100 adet sedasyon uygulamasını değerlendirdiklerinde en çok tercih edilen kombinasyonun fentanil/midazolam/propofol olduğu (56 vaka) ve morbidite sonuçları değerlendirildiğinde ise en fazla ketamin kullanılan gruplarda bulantıkusma görüldüğü, işlem süresi ile morbidite oranı arasında ise herhangi bir ilişki bulunmadığı belirtilmiştir. Düşük doz ketamin/midazolam sedasyonun gömülü üçüncü molar diş cerrahisi üzerindeki etkilerinin araştırıldığı bir çalışmada bu kombinasyonun güvenilir ve etkin olduğu ayrıca postoperatif dönemde herhangi bir yan etkiye neden olmadan analjezik etkiyi artırdığı bildirilmiştir. 128 27

2.4.1. Çalışmada Kullanılan İlaçlar 2.4.1.1. Propofol Şekil 2. Propofol ün Kimyasal Yapısı İntravenöz anesteziklerden biri olan propofol kısa etkili, hızlı metabolize olan, kimyasal olarak 2,6 di-izopropilen fenol yapısında bir ajandır. 129 Propofol klinik uygulamaya girdiğinden bu yana değişik amaçlarla, değişik dozlarda ve farklı yöntemlerle kullanılmıştır. Başlangıçta anestezi indüksiyon ajanı olarak kullanılan propofol, son yıllarda diş hekimliği ve günlük cerrahi uygulamalarında IV sedasyon ajanı olarak oldukça yaygın kullanım alanı bulmuştur. 13,130-133 Propofolün etki mekanizması kesin olarak belli değildir. Gama amino bütirik asit (GABA) aracılıklı inhibitör nörotransmisyonunu kolaylaştıran bir ajan olabileceği düşünülmektedir. Propofol suda çözünmemekle birlikte, soya yağı, gliserol ve yumurta lesitini içeren su-yağ emülsiyonu şeklinde %1 lik sulu çözeltisi (10 mg/ml) bulunmaktadır. Emülsiyonu izotoniktir, tek kullanımlıktır ve antibakteriyel koruyucu içermez. 129 28

Propofol özellikle hızlı derlenme süresi ve psikomotor fonksiyonların postoperatif dönemde çok çabuk kazanılması nedeniyle en yaygın kullanılan anesteziktir. Yarılanma ömrü kısa olup, tek başına kullanıldığında etki süresi 2-8 dakikadır, bu da devamlı infüzyon ya da tekrarlayan bolus enjeksiyonlar şeklinde uygulanmasını gerekli kılmaktadır. Devamlı infüzyon şeklinde uygulanarak sedasyon ve anestezide istenilen derinliğe kolayca ulaşılabilir. 9 İnfüzyon için yağ emülsiyon formunda olup suda çözülmediği için enjeksiyon yerinde ağrıya (%28-90) neden olmaktadır. Ağrıyı azaltmak için çeşitli ilaçlar ve yöntemler uygulanmaktadır. Bunlar arasında; alfentanil, ketamin, metoklopramid, lokal anestezikler, propofole lidokain ilavesi, IV damar yolu açılmadan önce cildin nitrogliserin ve Emla ile hazırlanması, propofolün +4 ºC ye kadar soğutulması, ilacın geniş antekubital venlerden uygulanması ve propofolün intralipid ile seyreltilmesi sayılabilir. 13,134-136 Propofol indüksiyonu sonrasında miyokard üzerine doğrudan depresan etki ile arterial basınçta düşme oluştuğu bildirilmektedir. Kalp debisi ve sistemik vasküler direnci azaltarak da kardiyovasküler sistemi deprese etmekte ve kan basıncını düşürmektedir. Kan basıncındaki bu düşme 1 dk içinde ortaya çıkmakta ve en az 5 dk sürmektedir. Bu düşüş başlangıç değerine göre %15-31 oranında olabilmektedir. Kalp hızını da %17-24 oranında düşürmektedir. Hemodinamik değişiklikler, infüzyonun yavaş arttırılması ile minimalize edilebilir. 7,112,136 Propofol aynı zaman da güçlü bir solunum depresanıdır ve sıklıkla indüksiyon dozlarını takiben geçici apneye (%13-50) neden olmaktadır. 137,138 Propofol güçlü sedatif-hipnotik özelliğinin yanında anksiyolitik, antiemetik, antipruritik ve amnezik etkilere de sahiptir. 29

Analjezik özelliği olmadığı için ağrılı işlemlerde analjezi sağlayan ajanlarla kombine edilmesi önerilmektedir. 112,138 Önemli yan etkileri olmayan, çabuk geri çevrilebilir, yeterli sedasyon sağlayan bir ajan olup, sedasyondaki normal dozları 1-2,5 mg/kg bolus sonrası 25-100 µg/kg/dk devamlı infüzyon şeklinde geniş bir aralıkta değişmektedir. Bundan dolayı istenen etki için infüzyonun bireysel titrasyonu önemlidir. 7,9,139 2.4.1.2. Ketamin Şekil 3. Ketamin in Kimyasal Yapısı Ketamin fensiklidin türevi kimyasal yapısı; (RS)-2-(2- Chlorophenyl)-2-(methylamino) sikloheksanon olan sedatif ve analjezik bir ilaçtır. Klinik kullanıma 1970 li yılların başında girmiştir. Kortikal ve limbik sistem arasında elektrofizyolojik dissosiyasyon sağladığından dissosiyatif anestezik ajan olarak adlandırılır. Dissosiyatif anestezi, hastanın uyanık görüldüğü, gözlerinin açık olduğu, kas hareketlerini gerçekleştirebildiği fakat çevreden ayrışmış olması durumudur. Bu belirgin farklı klinik etki nedeniyle bazıları ketaminle yapılan sedasyonun ASA nın derin sedasyon tanımına uymadığını ve kendi başına sınıflandırılması gerektiğini savunmaktadır. 112,140 Green 141 ketaminin yaptığı dissosiyatif sedasyonu 30

ayrı bir sınıf olarak şu şekilde tanımlamaktadır: Hastanın trans benzeri katılaşma halinde olduğu, derin analjezi ve amnezi hali varken koruyucu havayolu refleksleri, solunum ve kalp-akciğer işlevlerinin olağan şekilde korunduğu bir sedasyon biçimidir. İntravenöz uygulama sonrasında etkilerin başlangıcı bir dakikadan daha az bir sürede oluşmaktadır. IV ve IM uygulanmasını takiben biyoyararlanımı %100 dür, ancak ağızdan ve rektal uygulama ile sınırlı emilim ve yüksek ilk geçiş metabolizmasından dolayı biyoyararlanımı oldukça düşüktür. Ketamin temelde karaciğerde yıkıldığından, karaciğer yetmezliği olan hastalarda dozu azaltılmalıdır. 7,87 Ketamini sedasyonda en çekici ilaç kılan özelliği hem analjezik hem de amnezik etkisi olan tek ilaç olmasıdır. Ketaminin benzodiazepin ve barbitüratlara üstünlüğü doza bağlı geniş güvenlik aralığına sahip olmasıdır. Kalp damar işlevlerini koruyup solunum mekanizmalarına sınırlı etkisi bulunmaktadır. Sempatik sinir sistemini uyararak endojen katekolamin salınımı sağlayarak kalp hızı ve kan basıncında yükselme yapabilir. Ketamine bağlı hipertansiyon ve taşikardi; beraberinde benzodiazepin, barbitürat, propofol veya sentetik opiyat (fentanil veya sülfentanil) verilerek azaltılabilir. Ketaminin diğer sedatif analjeziklere bir üstünlüğü de solunum işlevlerine etkisinin en az düzeyde olmasıdır. Ketamin verilmesi ile fonksiyonel rezidüel kapasite, dakika ventilasyon ve tidal volüm değişmemektedir. Akciğer genişleyebilme yeteneği artar, direnç azalıp bronkospazmdan korur. Bu nedenle hava yolu duyarlılığı veya bronkospazm öyküsü olan hastalar için sedasyon gerektiğinde iyi bir seçenek olmaktadır. Acil servis ortamındaki güvenilirliği ve etkinliği 11.000 den fazla vaka raporu ile kanıtlanmıştır. 140,142-144 31

Ketamin merkezi kolinerjik reseptörleri uyararak tükürük, trakea ve bronş salgılarını artırır. Bu da laringospazm sıklığını artırır. Ketaminle birlikte antisiyalog verilmesi bu nedenle alışkanlık haline gelmiştir. 0,01 mg/kg (en az 0,1 mg) atropin veya 0,005 mg/kg (en çok 0,2 mg) glikopirolat verilebilir ve ketaminle birlikte aynı enjektörde karıştırılarak IM olarak kullanılabilir. 141,145,146 Ketamin kullanımı ile ilgili sık karşılaşılan bir endişe, çocuk sedasyondan uyanırken ortaya çıkabilen ve halüsinasyon veya kötü rüyaları içeren uyanma fenomenidir. Bunun dışında ketamin sedasyonu ile bulantı ve kusma, geçici cilt döküntüleri, nistagmus, göz ve kafa içi basınç artışı gibi yan etkiler de görülebilmektedir. 147 Ketaminin sedasyon uygulamalarında IV başlangıç bolus dozu 1-2 mg/kg arasında, devamlı infüzyon dozu ise hastanın yaşına göre değişmekle beraber 20-80 µg/kg/dk arasında olduğu bildirilmektedir. 148 2.4.1.3. Ketofol Propofolün güçlü bir sedatif-hipnotik olması, anksiyolitik, antiemetik özelliklere sahip olması, kısa sürede etkisini gösterip hızlı derlenme sağlaması gibi avantajları bulunurken; analjezik etkisinin olmaması, doza bağımlı olarak solunum depresyonuna neden olması ve kan basıncı ile kalp atım hızını düşürmesi gibi dezavantajları bulunmaktadır. 32

Ketamin ise tek başına sedatif, analjezik ve amnezik etkilere sahiptir, ayrıca sempatomimetik etkisi ile de kalp atım hızını ve kan basıncını yükseltmekte ve solunumu deprese etmemektedir. Ancak ketamin ile gerçekleştirilen sedasyon sonrasında halüsinasyon, bulantı ve kusmanın görülmesi, sedasyon sırasında tükürük artışına neden olması olumsuz özellikleri arasındadır. Uzun yıllardır ketamin ve propofol IV sedasyon uygulamalarında tek başına veya kombinasyon şeklinde ayrı ayrı enjektörlerde güvenle kullanılmasına rağmen tek enjektörde karıştırılarak oluşan kombinasyonun kullanımı henüz yenidir. Bu kombinasyonda kullanılan her bir ajanın solunum ve hemodinamik etkilerinin birbirlerine zıt olması sonucunda sinerjik bir etki oluşturabilecekleri ve yan etkilerin minimuma ineceği düşünülmektedir. 13,14 Ketamin ve propofol birlikte 1:1 oranında aynı enjektör içinde ketofol olarak adlandırılarak kullanılmaktadır. Tek enjektörde karıştırılarak uygulama sırasında ilaçların stabil kaldığını belirten in vitro bir çalışmada ketamin konsantrasyonunun karışım içinde tek başına olduğundan daha stabil olduğu ileri sürülmektedir. 149 Bu şekilde uygulamanın sağlıklı erişkin gönüllülerde araştırıldığı bir çalışmada hemodinaminin stabil seyrettiği, oksijen satürasyonunda düşme olmadığı, plazma katekolaminlerinin stabil seyrettiği ve postoperatif derlenme reaksiyonları, disfori, bulantı veya kusmanın görülmediği bildirilmiştir. 150 Benzer olumlu özellikler yüksek riskli hastalarda da bildirilmiştir. 151,152 Bu şekilde uygulamanın sedasyon ve analjezi sağlamadaki basitliği, etkinliği, güvenirliği ve pratikliği çeşitli yayınlarda gösterilmiştir. 153-161 33

Slavik ve Zed 162 yetişkin ve çocuk hastaları kapsayan ketamin-propofol kombinasyonu ile gerçekleştirilen sedasyon çalışmalarını inceleyerek oluşturdukları derleme sonucunda, propofol ketamin oranının 10:1 den 2:1 e kadar farklı dozlarda uygulandığını, uygulanacak optimum dozun net olmadığını, hiçbir çalışmada propofolün tek başına kullanımının ketamin ile kombinasyonu ile kullanımından daha etkin olmadığı sonucuna varmışlardır. Propofolün tek başına kullanımında oluşabilecek hemodinamik ve solunum değişikliklerinin kombinasyon ile azaldığını bildirmişlerdir. 2.5. Sedasyon İçin Hasta Hazırlanışı ve Seçimi: Hastanın sedasyon altında tedavisinin yapılabilirliğini belirlemek amacıyla detaylı bir tıbbi anamnezin alınması şarttır. Hasta son bir yıl içerisinde tam bir fiziksel muayeneden geçmiş olmalıdır. Fiziksel muayenede hastanın tüm ana fizyolojik sistemleri hakkında bilgi edinilmeli ve hasta tarafından kullanılan ilaçlar kaydedilip değerlendirilmeli ve alerjik bir durumu varsa mutlaka araştırılmalıdır. 116,119 Sedasyon uygulaması öncesinde işlem sırasında ve sonrasında yaşanabilecek olası komplikasyonları önlemek amacıyla hastanın mutlaka anestezi riskinin belirlenmesi ve risk grupları içinde hangi kategoriye girdiğinin saptanması gerekmektedir. Sedasyon uygulanacak hastanın risk grubunu belirlemek amacıyla Amerikan Anestezistler Birliği (ASA) nin yaptığı sınıflama günümüzde yaygın olarak kullanılmaktadır (Tablo 3). 163 34

Tablo 3. Amerikan Anestezistler Birliği (ASA) Fiziksel Durum Sınıflaması 163 ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4 ASA 5 ASA 6 Normal sağlıklı birey Hafif sistemik hastalığı olan hasta Kompanse edilemeyen şiddetli sistemik hastalığı olan hasta Yaşamı sürekli tehdit eden şiddetli sistemik hastalığı olan hasta Girişim olmadan yaşaması beklenmeyen, ölmek üzere olan hasta Klinik olarak ölü kabul edilen ve organlarının alınması için bekleyen hasta ASA E: Hastanın durumu ne olursa olsun, acil cerrahi gerektiren durumlardır. E (Emergency- Acil ) harfi hastanın fiziksel durumunu belirleyen rakamdan önce gelir, ör; ASA E-II 163 Genelde ASA sınıflandırmasına göre ASA I ve II hastaları diş kliniklerinde sedatize edilebilir. Daha ağır vakaların ve durumu komplike olan hastaların tedavisine konsültasyon sonucunda karar verilir. 86,163 Hasta yakınları tedavi gününden önce sedasyon ve analjezi hakkında bilgilendirilmeli ve uygulamayı kabul ettiklerine dair yazılı onayı alınmalıdır. Sedasyon uygulanacak hastalar, mide boşalması için uygun bir süre aç bırakılmalıdır (Tablo 4). 164 35

Tablo 4: ASA ya Göre Uygulama Öncesi Açlık Kuralları 164 Alınan Materyal Minimum Süre Sade sıvılar Anne sütü Bebek maması 2 saat 4 saat 6 saat İnek sütü 6 saat Hafif yemek 6 saat 2.5.1. İntravenöz Sedasyon Uygulaması İçin Damar Yolunun Açılması İntravenöz sedasyon uygulanacak hastanın tedavi alanına alınmasını takiben, damar yolunun nereden açılacağı ve ilacın hangi yolla verileceğinin bilinmesi gerekmektedir. gereken faktörler: Uygun sahanın seçiminde göz önünde bulundurulması Yüzeyel venlerin boyutu ve görünme miktarı Venin komşu anatomik yapılarla olan ilişkisi Hasta tarafından kolay kabul edilmesi Seçilen yere girerken hastanın az acı çekmesi ve hekimin zorlanmaması İşlemin süresi Hastanın yaşı 36

Diş hekimliğinde IV sedasyonda, el sırtı bölgesi venlerin yüzeyel ve anatomik açıdan güvenli konumlanmalarından ötürü ilk tercih edilecek alandır. Eğer bu bölgeden giriş yapılamıyorsa, ön kol, medial ve lateral antekübital fossa, bilekteki venler denenmelidir. El sırtı hem hastanın konforu açısından hem de gelişen bir komplikasyon sonucunda antekübital fossanın da kullanımının mümkün olabilmesi nedeniyle de tercih edilmektedir. 7 Çocuklarda damar yolunun açılması sırasında oluşan ağrıyı engellemek için çeşitli topikal anestezikler uygulanmaktadır. 112 Emla krem %2,5 lidokain ve %2,5 prilokain içerikli olup özellikle çocuklarda damar yolu açılırken faydalı olmaktadır. Emla krem kuru ve bütünlüğü bozulmamış cilde uygulandıktan sonra üzeri bir örtü ile kapatılır ve bir saat bırakılır. Bu şekilde cilde penetre olan Emla krem 5 mm derinliğe kadar anestezi sağlar. Fakat 3 aylıktan küçük infantlarda ve sülfonamid gibi methemoglobin oluşturan ilaçları kullanan hastalarda methemoglobinemi riski nedeniyle dikkatli kullanılmalıdır. 165 Shavit ve arkadaşlarının 166 2009 yılında lidokain içerikli LidoDin ile lidokain ve prilokain içerikli Emla yı karşılaştırdıkları çalışmada, derideki kızarıklık ve ödem gibi yan etkilerinin benzer olduğunu ve her ikisinin de damar yolu açılmasının öncesinde güvenilir ve etkili bir şekilde kullanılabilirliğini bildirmişlerdir. Averley ve arkadaşları 103 yaptıkları randomize kontrollü bir çalışmada, inhalasyon ve IV sedasyonundan önce nazal kanülün ve intraketin geleceği yere Emla krem uygulayarak nazal kanülün ve intraketin kabul edilebilirliğinin arttığını bildirmişlerdir. 37

2.6. Sedasyon Sırasında Monitörizasyon Uygun analjezi, sedasyon sağlamak ve komplikasyonları tespit edebilmek için her hasta mutlaka monitörize edilmelidir. 123 Çocuk hastaların sedasyonu sırasında kardiyovasküler, solunum ve SSS nin monitörizasyonu temel bir unsurdur. Sedasyon sırasında, derinin rengini gözlemek, solunumun sayısı ve derinliğini saptamak, nabız ve kan basıncını ölçmek, prekordial steteskop yardımıyla solunum ve kalp seslerini dinlemek geleneksel monitörizasyon yöntemleridir. 7 Monitörizasyonu yöntemleri ikiye ayrılır: 2.6.1. Subjektif Yöntemler: Güvenli ve uygun sedoanaljezi sağlamak için kullanılan en önemli yöntem olup, hasta ve sağlık ekibi arasındaki karşılıklı iletişim ile sağlanmaktadır. 123 Sedasyon uygulamaları sırasında hastanın bilinç seviyesini belirlemek, verilecek ilaçların uygun dozunu ayarlayarak çeşitli komplikasyonların önüne geçebilmek için birçok skala kullanılmaktadır. Sedasyon değerlendirmesi için kullanılan skalaların; doğru, hızlı ve kolay kullanımlı, tekrarlanabilir, kolay kaydedilir ve hasta için rahatsızlık verici olmaması gereklidir. Sedasyonun uygun düzeylerini sürekli olarak yakalayabilmek için sedasyonun değerlendirilmesinde pek çok yöntem tanımlanmış olmasına rağmen sedasyonu en uygun düzeyde tutabilmek ve sürdürebilmek oldukça zordur ve kabul görmüş altın bir standart yoktur. 167 38

kullanılan skalalar: Sedasyon derinliğini değerlendirmek amacıyla en sık Ramsay Sedasyon Skalası (RSS) 168 Gözlemcinin Uyanıklığı/Sedasyonu Değerlendirdiği Skala (OAAS) 169 2.6.2. Objektif Yöntemler: Objektif yöntemler bir cihaz aracılığıyla yapılan, değerlendirmeyi yapan hekim ve/veya hemşirenin gözlemine dayanmayan kriterlerdir. Subjektif değerlendirmeyi kolaylaştırmakta ancak asla yerini alamamaktadır. Solunum durumu, oksijenizasyon, hemodinamik değişkenler, bilinç durumu ve genel duruma ilişkin bilgiler girişim öncesinde ve girişim süresince 5-10 dk aralıklarla kaydedilmelidir. Hasta taburcu edilinceye kadar kayıt devam ettirilmelidir. Bu işlem bilinçli sedasyon için en az iki kişiyle, derin sedasyon en az üç kişiyle yapılmalıdır. Objektif yöntemler nabız oksimetresi, EKG, steteskop, termometre, kan basıncı ölçüm cihazı, kapnograf, Bispektral İndeks Monitörü (BİS) gibi cihazları içerir. 7,13,170 2.6.2.1. Nabız Oksimetresi (Pulse Oksimetre) Japonya da geliştirilen ve ABD de 1983 yılından beri genel anestezi uygulamalarında rutin kullanımı zorunlu olan monitörizasyon yöntemidir. Nabız oksimetresi, sürekli olarak arterial kandaki hemoglobinin oksijen satürasyonunu gösterir. Hastanın parmak ucuna veya kulak memesine yerleştirilen kırmızı ışık kaynağı probu sayesinde, arterial kanlanma sırasında oksijene doymuş ve doymamış kanın kırmızı ışığı farklı şekilde emmesi esasına dayanan kolay bir tekniktir. Uygun doku 39

oksijenizasyonu %95 in üstünde oluşmaktadır. Oksijen satürasyonu %95 in altına düşerse hipoksi meydana gelir. Normal şartlarda, bir çocuğun oksijen satürasyonu %97-100 arasında değişmektedir (Tablo 5). 171 Nabız oksimetresi oda ışığı, hipotermi, hipotansiyon, siyanotik konjenital kalp hastalığı, hemoglobinopatiler ve hastanın hareketlerine çok duyarlıdır, bu tür durumlarda hatalı ölçümlere neden olabilir. 7,138,170 Tablo 5. Nabız Oksimetresi Satürasyon Değerleri 171 Satürasyon (%) Değerlendirme 95-100 Memnun edici 90-94 Hastaya derin nefes aldır 85-89 Yöntemi kes, asiste solunum uygula 85 Airway, ambu, ileri havayolu desteği 2.6.2.2. Bispektral İndeks (BİS) Sedasyon derinliğini ölçmek için çeşitli skalalar kullanılmakla birlikte, bu skalalar ile hastaların sedasyon düzeyinin değerlendirilmesi işlemi sırasında sedasyon derinliğini anlayabilmek için hastanın sık sık uyarılması gerekmekte ve bu durum hem hekimi hem de hastayı rahatsız etmektedir. 172,173 Anestezi derinliğini değerlendirmek ve farkında olma insidansını azaltmak amacıyla kullanılan objektif ölçüm yöntemlerinden biri BİS monitörizasyonudur. BİS monitörü beyinde sedatif ilaç etkilerinin doğrudan ölçülmesini sağlayan bir Elektroensefelogram (EEG) parametresidir. Günümüzde, SSS nin anestezik durumunun ölçümünde 40

kullanılan bu cihaz, ABD Gıda ve İlaç Uygulamaları Kurulu (FDA) tarafından onaylanmış tek monitördür. BİS, EEG sinyallerinin bilgisayar ortamında istatistiksel olarak değerlendirildiği rakamsal bir indeks olup, 0 ile 100 arasında değişmektedir. 60-90 arasındaki değer sedasyonu, 40-60 arasındaki değer genel anesteziyi, 40 ın altındaki değerler ise derin hipnotik etkinin olduğunu göstermektedir. BİS skoru 0 ı gösterdiğinde beyin aktivitesinin olmadığı, hastanın koma veya ölüm halinde olduğu anlaşılmaktadır. 172,174-177 2.7. Acil Müdahale Ekipmanları Sedasyon uygulaması sırasında oluşabilecek tüm komplikasyonlara karşı acil müdahale ekipmanları hazır bulundurulmalıdır. Haftada bir gözden geçirilmesi gereken bu setlerde kesinlikle bulundurulması gereken ilaçlar: Oksijen, vazokonstrüktörler, koroner arter vazodilatörleri, antikonvülzanlar, kortikosteroidler, bronkodilatörler, antikolinerjikler, antihistaminikler, kristalloid serumlar, %50 dekstroz veya başka antihipoglisemikler, kas gevşeticiler, antiaritmikler, antihipertansifler ve uygulanan ilaçların antagonistleridir. 7 2.7.1. Acil Müdahale Setlerinde Bulunması Gereken Malzemeler 1. Pozitif basınçlı ventilasyonu sağlamak için oksijen sistemi (en az 60 dakika süreyle, dakikada 10 litrelik O 2 sağlayabilmelidir). 2. Hava yolu idamesi için: Yetişkin ve çocuk hastalar için nazal ve oral airway Yetişkin ve çocuk hastalar için ambu Endotrakeal tüpler 41

Düz ve eğimli laringoskoplar (yedek ampul ve piller) Magill forsepsi 3. Steteskop 4. Sfigmomanometre 5. Defibrilatör 6. Elektrotlarıyla birlikte elektrokardiyogram 7. Damar yolu açmak için: Alkollü pamuklar, steril gazlı bezler Eldivenler Enjektörler, IV setler, IV kateterler ve konnektörleri Turnike Flaster 8. Nabız oksimetresi. 7,123,178 2.8. Sedasyon Sonrası Taburcu Etme Hastaların güvenli uyanması ve taburcu edilmesi sedasyonun değerlendirilmesinde önemli bir aşamadır. Sedasyon sonrası ilk dakikalar, komplikasyon riskinin yüksek olduğu bir dönem olduğu için, hastanın vital bulguları (solunum sayısı, kalp hızı, vücut ısısı, kan basıncı ve pulse oksimetre) düzenli aralıklarla takip edilmelidir. Sürekli monitörizasyona, hasta sedasyon öncesi durumuna dönünceye kadar mutlaka devam edilmelidir. Taburcu olmaya hazır olan çocuk hasta, uyanık ve oryante ya da sedasyon öncesi durumda olmalıdır. Bu amaçla sedasyon sonrası taburcu skorlama sistemleri rehber olarak kullanılabilir. Taburcu edilirken aileye önerilerde bulunulmalı, bu öneriler açık ve anlaşılır olmalıdır. Aileye sedasyon sonrası olabilecek yaygın komplikasyonlar söylenmeli, komplikasyon esnasında arayabilecekleri kişiler ve telefon numaraları yazılı olarak verilmelidir. 42

oluşması gerekmektedir: Hastanın taburcu edilebilmesi için aşağıdaki şartların a) Hasta kliniğe ilk geldiği andaki konuşma ve mental seviyesinde olmalıdır. b) Vital bulgular en az son yarım saat süre ile stabil olmalıdır. c) Hasta kliniğe ilk geldiği andaki motor aktivite seviyesinde olmalıdır. (çocuklar ve erişkinler yardımsız yürüyebilmeli, bebekler yardımsız oturabilmelidir). d) Hasta normal uyanmalıdır. Hastanın uyanık ve oryante olması ve verilen bilgiyi alabilmesi gerekmektedir. e) Hasta ağızdan sıvı ve ilaç alabilecek durumda olmalıdır. f) Ağrılar oral analjezik ilaçlarla kontrol edilebilmelidir. g) Koruyucu refleksler tam olmalıdır. h) Bulantı ve/veya baş dönmesi minimal olmalıdır. 7,179 43

3. GEREÇ ve YÖNTEM 3.1. Deney Kurgusu Bu çalışma Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Pedodonti AnaBilim Dalı Kliniği ne başvuran davranış yönlendirme teknikleri kullanılmasına rağmen diş tedavileri gerçekleştirilemeyen, FDS (Tablo 6) ile yüksek kaygı düzeyine (FDS 2) sahip 75 olgu üzerinde yürütüldü. Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Etik Kurulundan çalışma onayı (Ek 1) alınarak gerçekleştirilen çalışmaya, 6-12 yaş arası ASA I risk grubunda, mental ve motor geriliği bulunmayan, en az iki seans diş tedavisine ihtiyacı olan, daha önce sedasyon veya genel anestezi uygulanmamış olgular dahil edildi. Üst ve alt solunum yolu enfeksiyonu, grip ve nezle belirtileri olan, herhangi bir sebeple operasyon gününde veya 48 saat öncesine kadar ilaç kullanan olgular çalışma dışı bırakıldı. Tablo 6. Frankl Davranış Skalası Skor Davranış Tanım 1 Kesinlikle Negatif 2 Negatif 3 Pozitif Tedaviyi kesinlikle reddeden, şiddetle ağlayan, aşırı korkak ve son derece negatif davranış belirtileri gösteren hasta grubu Tedaviyi kabul etmek konusunda isteksiz davranan, iletişim kurma konusunda zorlanılan, açıkça belli olmayan negatif davranış belirtileri gösteren somurtkan ancak kaygısını dile getirmeyen hasta grubu Diş tedavisine isteksizce uyum gösteren, çekingen ve hekimin direktiflerini izleyen hasta grubu 4 Kesinlikle Pozitif Hekimle işbirliği içerisinde, tedaviye meraklı, gülen ve ortamdan mutlu olan hasta grubu 44

İlk seansta çocuğun izin verdiği ölçüde, ağız dışı ve ağız içi muayeneleri yapılarak radyografileri alındı. Çocukların ebeveynlerinden genel sağlık durumları hakkında detaylı anamnez alınıp, preoperatif hasta değerlendirme formuna (Tablo 7) kaydedildi. Ebeveynlere yapılacak tedavi ve sedasyon işlemi konusunda bilgi verilerek bilgilendirilmiş ebeveyn onam formu imzalatıldı (Tablo 8). Tablo 7. Preoperatif Hasta Değerlendirme Formu HASTANIN ADI SOYADI: YAŞ/CİNSİYET: AĞIRLIK/BOY: ANAMNEZ Kardiyovasküler Sistem Solunum Sistemi Sinir Sistemi Kas İskelet Sistemi Boşaltım Sistemi Sindirim Sistemi Karaciğer ve Safra Sistemi Kanama Eğilimi FİZİK MUAYENE Kan Basıncı Kalp Atım Hızı Hava Yolu Dişler LABORATUAR Hemoglobin Hematokrit Platelet Sayısı PLANLANAN ANESTEZİ TÜRÜ Monitörize Hasta Bakımı Sedasyon TARİH: PLANLANAN OPERASYON: ASA GRUBU: FDS: Var Olan Sağlık Sorunları Aile Öyküsü Alerji İntolerans Kullandığı İlaçlar Madde Bağımlılığı Öncesi Anestezi Deneyimi Diğer Akciğer Kalp Kol Ve Bacaklar Nöroljik Sistem Diğer Elektrolitler Ure/Kreatinin EKG Akciğer Grafisi Sedoanajezi Genel Anestezi Diğer 45

Tablo 8. Bilgilendirilmiş Ebeveyn Onam Formu Sayın anne/baba Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Pedodonti Anabilim Dalı Kliniği nde yapılan muayene sonucunda çocuğunuzun... dişlerinin çekimi,... dişlerinin konservatif tedavilerinin yapılmasına karar verilmiştir. Tedavi planının işlem sırasındaki beklenmeyen durumlar ile değiştirilmesi gerekebilmektedir. Bu işlem sırasında lokal anestezi yanı sıra hareketsizliği ve ağrı kontrolünü sağlamak amacıyla Anesteziyoloji ve Reanimasyon Uzmanı tarafından sedasyon yönteminin uygulanmasına karar verildi. Hastamız için en uygun ve riski en az olan yöntem belirlenecek olmakla birlikte işlem sırasında gelişebilecek çeşitli sorunlar nedeni ile diş kırılması, hafif veya şiddetli alerjik reaksiyon, solunum ve kalp durması ile ölüme varan istenmeyen sonuçlarla karşılaşılabilir. Anestezi uygulaması sırasında ortaya çıkabilecek istenmeyen durumlar hakkında aydınlatılarak bilgilendirildim ve doktorum... tarafından anestezi altında yukarıda belirtilen tedavilerin yapılmasını kabul ediyorum. Hastanın adı-soyadı: Dosya no: Adres: Telefon numarası: Yukarıda belirtilen tüm tedavileri açıkladığımı onaylıyorum. Veli adı-soyadı-imza Diş hekimi adı-soyadı-imza 3.1.1. Sedasyon Uygulaması: Sedasyon altında diş tedavisi planlanan 75 olgu randomize olarak, Ketamin (Grup K), Propofol (Grup P) ve Ketofol (Ketamin+Propofol) (Grup KP) olmak üzere 3 gruba ayrıldı (Resim 1). Grupların belirlenmesi amacıyla bir zarfın içine her grupta 25 adet olacak şekilde grupların adı yazılı kağıtlar konuldu. Olguların hangi grupta yer alacağı preoperatif değerlendirmede anestezi teknisyeni tarafından bu zarftan rastgele bir kağıt seçilerek belirlendi. Ebeveyn, diş hekimi ve 46

anestezi uzmanının verilen ilaçları bilmemesi sağlanarak, çalışmada kullanılan enjektörler ve infüzyon setleri flaster ile sarıldı. Operasyon öncesi olguların en az 6 saat katı ve sıvı gıda almamaları sağlandı. Sonuçları etkilememesi açısından hiçbir olguya premedikasyon uygulanmadı. Grup K: (n=25) 200 mg (4 ml) ketamin (Ketalar 50 mg/ml 10 ml lik flakon Pfizer/Türkiye) alınarak serum fizyolojik ile 20 cc ye tamamlandı. 10 mg/cc de ketamin olan 20 cc lik enjektör hedef kontrollü infüzyon cihazına (İnjectomat MC Agillo Fresenius Kabi-France) (Resim 2) yerleştirildi. IV yolla 1 mg/kg bolus dozunu takiben 50-60 µg/kg/dk infüzyon başlatıldı. Grup P: (n=25) 200 mg (20 ml) propofol (Propofol %1 Fresenius 10 mg/ml, 20 ml lik ampul Fresenius Kabı/İsveç) içeren 20 cc lik enjektör hedef kontrollü infüzyon cihazına (İnjectomat MC Agillo Fresenius Kabi-France) yerleştirildikten sonra IV yolla 2 mg/kg bolus dozunu takiben 70-90 µg/kg/dk infüzyon başlatıldı. Grup KP: (n=25) 200 mg propofol (20 ml) ile 200 mg ketamin (4 ml) 20 cc lik enjektöre çekilerek 1:1 oranında ketofol karışım elde edildi. 20 cc lik enjektör hedef kontrollü infüzyon cihazına (İnjectomat MC Agillo Fresenius Kabi-France) yerleştirildikten sonra IV yolla 0,6 mg/kg bolus dozunu takiben 40-60 µg/kg/dk infüzyon başlatıldı. 47

Resim 1. Ketamin Hidroklorür (Ketalar 50 mg/ml, Pfizer) ve Propofol (Propofol %1 10 mg/ml, Fresenius) Resim 2. Hedef Kontrollü İnfüzyon Cihazı Planlanan tedavi gününde hastalar ebeveynleri ile birlikte, oyuncaklarla oynayabilecekleri herhangi bir diş hekimliği malzemesinin bulunmadığı bekleme odasına alındı. Hasta velileri tarafından işlemden 1 saat önce damar yolunun açılacağı bölgeye Emla krem (Resim 3) sürüldü. Hastaların sedasyon öncesinde kaygı ve korku seviyelerini belirlemeye yönelik MCDAS f (Tablo 9) ve CFSS-DS (Tablo 10) skalaları 48

uygulandı. Ebeveynlere ise, öğrenim ve ekonomik durumlarını belirlemeye yönelik anket uygulandı (Tablo 11). Resim 3. Emla Krem (%2,5 lidokain+%2,5 prilokain) Tablo 9. MCDAS f (Modified Child Dental Anxiety Scale) Soruların içeriği:... hakkında ne hissediyorsun? 1. Genellikle diş hekimine gitmek 2. Dişlerinin muayene edilmesi 3. Dişlerin temizlenmesi 4. Dişetine iğne yapılması 5. Dişine dolgu yapılması 6. Dişinin çekilmesi 7. Uyuyarak tedavinin yapılması 8. Tedavi sırasında uyumadan ama kendini daha rahat hissetmeni sağlayacak bir gaz-hava karışımı uygulaması 49

Tablo 10. Çocuklar için Diş Hekimi Korku Tarama Skalası (CFSS-DS) Kaygı derecesi Soru No: Sorular 1 2 3 4 5 1 Diş hekimlerinden, 2 Doktorlardan, 3 İğne olmaktan, 4 Birinin ağzını muayene etmesinden, 5 Ağzını açmak zorunda kalmaktan, 6 Bir yabancının sana dokunmasından, 7 Birisinin sana bakmasından, 8 Diş hekiminin dişi oymasından, 9 Diş hekiminin dişi oyarken görmekten, 10 Diş hekimi dişi oyarken çıkan sesten, 11 Birisinin ağzına bazı aletler koymasından, 12 Boğazına bir şey kaçıp, nefes alamamaktan, 13 Hastaneye gitmek zorunda kalmaktadan, 14 Beyaz önlük giyenlerden, 15 Diş hekiminin dişlerini temizlemesinden, Tablo 11. Ailelere Uygulanan Hastanın Demografik Verilerini Elde Etmeye Yönelik Anket Soruları Ailenin Gelir Durumu Düşük (<750 TL) Orta (750-1500 TL) Yüksek (>1500 TL) Hastanın Annesinin Mesleği: Annenin Eğitim Durumu: Düşük (0-8 yıl) Orta (8-11 yıl) Yüksek (>11 yıl) Hastanın Babasının Mesleği Babanın Eğitim Durumu: Düşük (0-8 yıl) Orta (8-11 yıl) Yüksek (>11 yıl) 50

Sedasyon ünitesine alınan hastaların işlem öncesinde kalp atım hızı (KAH, atım/dakika), oksijen satürasyonu (SpO 2 ), sistolik ve diastolik arter basıncı (SAB ve DAB) hasta monitörü (Mindray Hasta Monitörü, İPM-9800 TMS/Türkiye) (Resim 4) ile ölçülüp başlangıç değeri olarak Peroperatif Hasta Takip Formuna (Tablo 12) kaydedildi ve hastaların vital bulguları tedavi sonuna kadar her 5 dk da bir ölçülüp kaydedildi. Kan basıncının başlangıç düzeyinin %20 altında olması hipotansiyon, %20 üstünde olması hipertansiyon ve kalp atım hızının başlangıç düzeyinin %20 altında olması bradikardi, %20 üstünde olması taşikardi olarak değerlendirildi. Resim 4. Hasta Monitörü (Mindray Hasta Monitörü, İPM-9800 TMS/Türkiye) 22-24 gauge intraket ile el sırtından damar yolu açıklığı sağlanan olgulara önce IV yükleme dozu 2 dk içerisinde uygulandı ve daha sonra idame infüzyon dozuna geçildi. Tüm olgulara sedasyon sırasında nazal kanül ile 4L/dk O 2 uygulandı. 51

Sedasyon derinliği üretici firmanın talimatlarına uyularak BİS monitörizasyonu (BİS XP, Aspect) (Resim 5) ile işlem süresince her 5 dk da ölçülüp hasta kayıt ve takip formuna kaydedildi. Ayrıca olguların sedasyon derinliği Ramsay Sedasyon Skalası (RSS) (Tablo 13) ve Gözlemcinin Uyanıklığı/Sedasyonu Değerlendirdiği Skala (OAAS) (Tablo 14) ile işlem süresince her 5 dk da değerlendirildi ve takip formuna kaydedildi. Resim 5. BİS Monitörü (BİS XP, Aspect) 52

Tablo 12. Peroperatif Hasta Takip Formu Yaş: Cinsiyet: Vücut ağırlığı: Planlanan operasyon: Preoperatif kalp atım hızı: Anestezi başlangıcı: Anestezi bitimi: Operasyon başlangıcı: Operasyon bitimi: Kullanılan ilaçlar ve Dozları: KETAMİN: PROPOFOL: KETAMİN-PROPOFOL (KETOFOL): Zaman BİS Başlangıç 5.dk 10.dk 15.dk 20.dk 25.dk 30.dk 35.dk 40.dk SpO 2 SAB DAB KAH RSS OAAS Tablo 13. Ramsay Sedasyon Skalası (RSS) Skor Sedasyon düzeyi 1 Endişeli ve/veya ajite 2 Minimal sedasyon; Koopere, oryante ve uykulu 3 Moderate sedasyon; Sadece komutlara yanıt veriyor 4 Derin sedasyon; Glabellaya hafifçe vurulunca canlı yanıt 5 Derin sedasyon; Glabellaya hafifçe vurulunca zayıf yanıt 6 Derin sedasyon; Glabellaya hafifçe vurulunca yanıt yok 53

Tablo 14. Gözlemcinin Uyanıklığı/Sedasyonu Değerlendirdiği Skala (OAAS) Sedasyon düzeyi Skor Ajite 6 İsmi söylendiğinde kolayca yanıt verir 5 İsmi söylendiğinde uykulu yanıt verir 4 Yüksek sesle ya da tekrarlandığında yanıt verir 3 Sadece hafifçe sarsmada cevap verir 2 Hafifçe sarmada cevap vermez 1 Derin uyarıya cevap vermez 0 Pulpa tedavileri ve çekim işlemleri öncesi oral mukozaya topikal anestezik (XylocainR-Pumpspray) uygulaması ardından articain hidroklorür (UltracainR D-S Forte Ampul-Aventis) ile lokal anestezi sağlandı ve tedavi işlemlerine başlandı (Resim 6). Resim 6. Tedavi Sırasında Bir Olgu Derlenmenin değerlendirilmesinde Modifiye Vancouver Sedasyon Derlenme Skalası (MVSDS) (Tablo 15) kullanıldı. Olgular 54