PREMEDİKASYON. Yrd.Doç.Dr. Önder AYTEKİN

Transkript

1 PREMEDİKASYON Yrd.Doç.Dr. Önder AYTEKİN

2 Anestezi uygulaması hastanın preoperatif devrede psikolojik olarak hazırlanması ve endüksiyon öncesi uygulanacak olan spesifik etkili ilaçların seçimi ile başlar. Geleneksel olarak bu iki yaklaşım, preoperatif medikasyon (premedikasyon) başlığı altında toplanır. 2

3 Premedikasyonun 2 komponenti vardır; Psikolojik Farmakolojik 3

4 1- Psikolojik hazırlık : Bu, anesteziyoloğun yaptığı preoperatif vizitte hasta ve ailesi ile yapılan görüşmeyi içerir. Ameliyat öncesi endişe, korku ve anksietesi olan hastalar uygun psikolojik yaklaşımla rahatlatılabilir. 4

5 2- Farmakolojik hazırlık : Farmakolojik premedikasyon genellikle hastanın odasında ve anestezi endüksiyonundan 1-2 saat önce uygulanır. Farmakolojik premedikasyon rutin olmamalıdır. Uygun ilaç ve dozlar ancak iyi bir psikolojik hazırlık yapıldıktan sonra seçilmelidir. İlacın seçimi ve dozun tayini hastanın yaşına, genel durumuna, anksiete derecesine, cerrahinin tipine göre (acil) olmalıdır. 5

6 PREMEDİKASYONUN AMAÇLARI PRİMER AMAÇLAR: Anksieteden kurtarma Sedasyon Analjezi Amnezi Antisiyalog etki Gastrik sıvı ph'sının yükseltilmesi Allerjik reaksiyonlara karşı proflaksi 6

7 PREMEDİKASYONUN AMAÇLARI İkinci derecede önemli amaçlar; Kardiyak vagal aktivitenin azaltılması. Anestezi endüksiyonunda kolaylık sağlanması. Anestezi gereksiniminde azalma sağlanması. Preoperatif analjezi. Postoperatif bulantı ve kusmanın önlenmesi. 7

8 PREMEDİKASYONDA UYGULANAN İLAÇLAR Bu amaçla kullanılan ilaçlar genellikle intramusküler (im) yolla, bazen de ml su ile birlikte oral yolla verilirler. 8

9 BARBİTÜRATLAR Sekobarbital (Sekonal) ve pentobarbital (Nembutal) gibi barbitüratlar premedikasyonda kullanılırlar. 9

10 Avantajları Sedasyon, CO2'e karşı solunumsal cevabı değiştirmeksizin oluşan minimal solunum depresyonu, Minimal kardiyovasküler depresyon, Nadiren bulantı-kusma etkisi ve oral olarak da kullanılabilmeleridir. Dezavantajları Analjezik etkilerinin olmaması, Oryantasyon bazukluğu (özellikle ağrısı olan hastalarda uygulanırsa ortaya çıkar) Antagonistinin olmamasıdır. Kontrendikasyonları 10

11 NARKOTİKLER Premedikasyonda en sık kullanılan narkotikler morfin ve dolantindir. Fentanilin etkisinin başlangıcı ve etki süresinin uygun olmaması nedeniyle premedikasyonda kullanımı önerilmez. 11

12 Avantajları Endüksiyonda kolaylık ve rahatlık, Anestezik gereksiniminde azalma, Pre ve postoperatif analjezi sağlaması, Kontrollü ventilasyonda kolaylık sağlaması ve Naloksanla revers edilebilmesidir. Narkotiklerin sağladığı bu avantajların çoğu geçerli sayılmaz, örneğin; potent ve çabuk etkili bir intravenöz (iv) ajan narkotiğe gerek olmadan çabuk ve rahat bir endüksiyon sağlayabilir. Morfinin sağladığı inhalasyon 12

13 Dezavantajları: Fazla değildir. Miyokardda önemli bir depresyon oluşturmazlar. Periferik damarların düz kaslarında gevşeme oluşturarak (vazodilatasyon) ortostatik hipotansiyona neden olurlar. Bu nedenle hipovolemisi olan hastalarda uygulanmamalıdırlar. Solunum depresyonu oluşturmaları. Barbitüratların tersine solunum merkezinin CO2'e cevabını azaltarak solunum merkezini deprese ederler. 13 Bulantı ve kusmaya neden olmaları. Medüller

14 Kontrendikasyonları Hipovolemisi olan hastalar Kafa içi basınç artışı olan hastalar Kronik obstriktif akciğer hastalığı olanlar ve status astmatikus Karaciğer yetmezliği Endokrin yetmezliği (Adrenal yetmezlik ve hipotiroidi) 14

15 BENZODİAZEPİNLER Benzodiazepinler anksietenin geçirilmesinde spesifik ajanlardır. Premedikasyonda en sık kullanılanları diazem, lorazepam ve midazolam dır. Etkilerini beyindeki spesifik reseptörleri etkileyerek oluştururlar. 15

16 Avantajları Selektif anksiolitik etki oluştururlar. İleri derecede sedasyon, kardiopulmoner depresyon, bulantı ve kusma oluşturmazlar. Özellikle lorazepam, anterograd amnezik etki de gösterir. Benzodiazepinlerin oluşturduğu sedasyon Anexate (spesifik benzodiazepin antagonisti) ve Neostigmin tarafından reverse edilebilir. 16

17 Dezavantajları Yüksek dozlarda derin ve uzun bir sedasyon sağlamaları. Bu özellikle lorazepamın 50 mg / kg'ın üstünde alınması halinde önemlidir (total doz 4 mg'ı geçmemelidir). Yaşlı hastalar veya ciddi karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalar diazemin depresan etkisine karşı nadiren hassasiyet gösterirler. Uygulama yolları farklıdır. Diazemin im enjeksiyonu absorbsiyonun yavaş olması nedeniyle ağrıya neden olur. Bu nedenle premedikasyonda oral yol daha uygundur. 17

18 BUTİROFENONLAR Premedikasyonda en sık kullanılan butirofenon dehidrobenzperidoldür (DHB). 18

19 Avantajları Kardiyovasküler stabilite Otonom reflekslerin depresyonu Motor aktivite depresyonu Antiemetik etki Hipotermik etki 19

20 Dezavantajları Disfori : Oluşturduğu disfori nedeniyle premedikasyonda kullanımı sınırlıdır. Disforik hastalar bir ölüm korkusu tarif ederler ve önceden karar verdikleri elektif cerrahi girişimi reddedebilirler. Ekstrapiramidal semptomlar : Reseptör blokajı yapması normal hastalarda esktrapiramidal semptomların oluşmasına neden olabilir. 20

21 ANTİHİSTAMİNİKLER Prometazine ve hidroksizin gibi ilaçlar antihistaminik veya trankilizan olarak sınıflandırılabilir. Bu ilaçlar premedikasyonda sedatif ve antiemetik etkilerinden dolayı kullanılırlar. Örneğin prometazin + dolantin kombinasyonu dolantinin solunum depresif etkisini artırmaz ancak sedatif etkisini artırır. Difenhidraminin (0,5-1 mg P-or / im) cimetidin (4-6 mg / kg oral) ile kombine edilerek premedikasyonda verilmesi kronik atopili hastalarda 21

22 ANTİKOLİNERJİKLER Atropin, skopolamin ve glikoprolot premedikasyonda kullanılan antikolinerjiklere örnektir. Bu ilaçlar asetilkolinin muskarinik etkilerini inhibe 22

23 Yan etkileri : Antikolinerjiklerin yan etkileri şu 23 şekilde sıralanabilir. 1) Santral sinir sistemi ANTİKOLİNERJİKLER Antikolinerjiklerin premedikasyonda rutin uygulanması gerekli değildir. Antikolinerjik uygulanımı için en önemli nedenler : 1) Antisiyalog etki oluşturmak. 2) Sedatif ve amnezik etki sağlanması. 3) Refleks bradikardinin önlenmesi. 4) Gastrik H+ iyonu sekresyonunu azaltmak olarak açıklanabilir.

24 HİSTAMİN H2 RESEPTÖR ANTOGONİSTLERİ Histamin H2 reseptör antogonistleri (simetidin, ranitidin) histaminin artırdığı yüksek H+ iyonu konsantrasyonuna sahip gastrik sıvı sekresyonunu önlerler. Preoperatif devrede kullanılmaları gastrik ph nın artmasına neden olur. Gastrik sıvı ph sının 2,5'un üstünde olması arzu edilir, ph nın 2,5'un altında olması halinde oluşan bir sıvı inhalasyonu ciddi aspirasyon pnömonisine neden olur. 24 Endüksiyondan 1 - l,5 saat önce oral 300 mg

25 ANTİASİTLER Endüksiyondan l5-30 dakika önce uygulanan antiasitler hemen hemen % l00 e yakın oranda gastrik sıvı ph sını 2,5 'un üzerine çıkarırlar. İnhale edilen gastrik sıvı, antiasit partikülleri ihtiva ediyorsa ciddi ve kalıcı persistan pulmoner disfonksiyona neden olabilir. (yüksek PH içermesine rağmen) Bunun tersine nonpartiküler antiasitler (0,3 M sodium citrate) önemli bir pulmoner disfonksiyona neden olmaz H2 reseptör antogonistleri ile karşılaştırıldığında antiasitin gastrik ph yı efektif bir şekilde artırdığı görülür. Bu 25 nedenle

26 ANTİASİTLER Metoclopramide (Metpamid) Metoclopramide üst gastrointestinal sistem motilitesini artırır, böylece pilor sfinkterini gevşeterek midenin boşalmasını çabuklaştırır. Etkinin başlangıcı oral yolla dk im, iv uygulamada ise l - 3 dakikada oluşur. Özellikle gastrik sıvı volümünün azaltılması amacıyla diabetli hastalar, gebeler ve yakın bir zamanda yemek yiyenlerde kullanılmalıdır. Metpamidin postoperatif bulantı ve kusmayı önlediği iddia edilir. Buna karşın cerrahinin bitiminden 5 dk 26

27 PREMEDİKASYONDA KULLANILAN AJANLARIN Premedikasyonda DEĞERLENDİRİLMESİ kullanılan ajanların değerini ölçen kesin bir yöntem yoktur. Yine de premedikasyonun önemli bir amacı anksietenin giderilmesidir, bu subjektif cevabı öiçen geçerli bir metod da yoktur. Sedasyon daha objektif bir ölçümdür. Ancak uyku halinin oluşması anksietenin giderildiğini göstermez. Hastanın emosyonel durumundaki değişiklikler ve hastanın premedikasyondan ne beklediği ilaç veya ilaç kombinasyonlarının 27

28 Premedikasyon, anesteziyoloğun hasta ile konuşması, planladığı anestezik girişimi anlatması, hastanın sorduğu ve ilgilendiği konuları açıklaması ile başlar. Bu görüşmeden sonra ilacın seçimi ve dozları tayin edilir. İlaçların uygulanma zamanının belirlenmesi ilaç seçimi kadar önemlidir. 28

29 Preoperatif medikasyonla anksietenin azaltılması ve sedasyon en iyi olarak endüksiyondan l - 2 saat önceki uygulamalarla sağlanır. Bu amaçla bir benzodiazepinin oral uygulanması idealdir. Oral simetidin de bu devrede verilmelidir. Metpamidin oral uygulanması ile gastrik sıvı volümünün azaltılması da bu aşamada önemlidir. Oral uygulanan ilaçlarla çok az miktarda (30-60 ml) su alınmalıdır. 29

30 Eğer analjezi önemli bir sorun ise benzodiazepin yerine im morfin uygulanmalıdır. Genel anestezi uygulanması gereken acil cerrahide, hastanın yakın bir zamanda yemek yemiş olması halinde cimetidin ve metpamid im olarak uygulanmalıdır. Simetidine bir alternatif yolda im nonpartiküler bir antiasittir uygulamasıdır. Skopolaminin im uygulanması da oral ilaçlar veya im morfinle aynı zamanda olmalıdır. 30

31 Eğer iyi bir sedasyon ve amnezik etki oluşturması isteniyorsa. Morfin ve skopolamin kombinasyonu trankilize ve sedasyon halinde bir hasta oluşturmak için ideal bir premedikasyondur. 31

32 Antisiyalog etki oluşturmak için bir antikolinerjik seçilmiş ise en uygun uygulama hastanın operasyon odasına götürülmeden önce yapılmasıdır. Endüksiyondan l - 2 saat önce antikolinerjik hastanın kuru bir ağız ve boğazla uzun ve rahatsız bir dönem geçirmesine neden olur. Antisiyalog etki amacıyla birinci derecede tercih edilmesi gereken antikolinerjik glikoprilattır, santral sinir sistemi etkisi de yoktur. Rutin antiemetik tedavi gereksizdir, hastaların çoğu bu tip bir proflaksiye gerek göstermez. Antiemetiklerin en uygun uygulama zamanı im olarak 32

33 Son olarak ameliyattan önceki geceki uykusuzluğun önlenmesi de önemlidir. Bu amaçla flurozepam veya temazepam etkin ajanlardır. 33

34 Premedikasyonda kullanılan ilaçlar Barbitüratlar: Sekobarbital Oral, im, Pentobarbital 50-l50 Oral, im ve dozları (mg) Narkotikler: Morfin 5-15 im, Dolantin im Benzodiazepinler: Diazem 5-10 Oral Lorazepam 2-4 Oral, im Butirofenonlar: Droperidol 1,25 iv Antihistamimirikler: Difenhidramine Oral, im Prometazin im 34