Hülya Bilgin, Esra Mercanoğlu Efe Havayolu yönetimi hastada gaz değişimini etkileme amacıyla yapılan tedavi edici uygulamalar olarak tanımlanabilir. Gaz değişimi bu tanımlamadaki en önemli kısımdır. [1] Gaz değişiminin sağlanabilmesi amacıyla kese-maske ventilasyonu, ekstraglottik araçlar, oral ve nazal endotrakeal entübasyon için gerekli araçlar ve cerrahi havayolu yönetimi teknikleri gibi teknikler kullanılır. Başarısız havayolu yönetimi anestezi, yoğun bakım ve acil tıp gibi alanlarda morbiditenin en önemli sebeplerindendir. [2,3] Perioperatif dönemde, anestezi ile ilişkili morbidite ve mortaliteyi etkileyen faktörlerin %60 ının zor entübasyon, tanınmayan özefagus entübasyonu, yetersiz ventilasyon/oksijenasyon ve erken ekstübasyon olduğu bildirilmiştir. Başarısız havayolu yönetimine yol açan en önemli faktörün ise zor havayolu bulgularının saptanmasındaki yetersizlik olduğu gösterilmiştir. [3] Başarılı bir havayolu yönetimi genellikle dört faktöre bağlıdır: Klinik durumun aciliyeti, oluştuğu yer, ulaşılabilirliği Hastanın havayolu anatomisi ve vital organ sistemlerinin rezervi Havayolu araçlarının mevcudiyeti Uygulayıcının becerisi 21 HAVAYOLU ANATOMİSİ Solunum yolları, ağız ve burun deliklerinden başlayıp alveollerin girişinde sonlanır. Üst solunum yolu ise ağız, burun, farinks ve larinksten oluşur. Havayolu önde ağız ve burun ile dısarı açılırken, ağız arkada orofarinks, burun ise nazofarinks ile devam eder ve daha sonra bu ikisi birleşerek hipofarinks adını alır. Damak ağız ile burun boşluğunu ayırırken, dil ağız tabanında yer alır. Epiglot dil kökünden trakeaya kadar uzanan larinksi fonksiyonel olarak ayırır, hipofarinks ise özofagus ile devam eder. Larinks çocuk ve erişkinde C4-6 seviyesindeyken, prematür ve yeni doğanda daha yukarıda C3 düzeyindedir. Ligamentlerle birbirine bağlanan tiroid, krikoid, aritenoid (çift), kornikulat (çift), kuneiform (çift) kıkırdaklar ve epiglotun arasında oluşan ve krikoid kıkırdağın alt kenarına kadar uzanan laringeal açıklık, anestezi uygulaması açısından çok önemlidir. Epiglot erişkinde ince, gevşek ve düz iken bebekte sert, V veya omega şeklindedir. Laringoskopi sırasında, önde epiglot, yanlarda ariepiglottik mukoza kıvrımları, arkada aritenoidlerle çevrili laringeal giriş, daha aşağıda laringeal vestibul, yalancı vokal kord da denilen vestibuler kıvrımlar ve gerçek vokal kordlar görülür.
Erişkinde larinks silindir şeklinde ve en dar olduğu yer vokal kordların arası iken, çocuklarda huni seklindedir ve en dar yeri vokal kordların hemen altında krikoid kıkırdak hizasındadır (subglottik bölge). Bu nedenle çocuklarda vokal kordlar arasından geçen tüp, krikoid kıkırdak içinden geçemeyebilir. HAVAYOLU MANEVRALARI Bir anestezist, havayoluna yaklaşım konusunda malzeme ve teknikler hakkında bilgili olmalıdır. Havayolu ihtiyacı olan hastaya ilk yaklaşım, olası obstrüksiyonu ortadan kaldırmak ile başlar. Bir havayolu yerleştirmeden önce, üç anatomik hat olan ağız, farinks ve larinks hatlarını olabildiğince paralel hale getirmek için hastaya en uygun pozisyon olan koklama pozisyonu verilir (Şekil 1). Dil veya diğer üst havayolu yapılarına bağlı olarak gelişen havayolu obstrüksiyonu, üç manevra ile düzeltilebilir. Head tilt/chin Lift baş geriye itilip, çene öne doğru kaldırılır. Bu basit manevralar, yumuşak dokunun gevşemesiyle ortaya çıkan obstrüksiyonu düzeltmede çoğunlukla başarılıdır. Ancak bu manevraların yapılmasının kontrendike olduğu durumlar söz konusu ise (servikal travma şüphesi / tanısı) mandibulayı öne doğru alarak, dil ile ilişkili obstrüksiyonu gidermek için alternatif jaw thrust manevrası yapılmalıdır. Bu manevrada mandibula köşelerinden tutularak çene yukarı ve ileri doğru çekilir. 22 Şekil 1. Koklama Pozisyonu HAVAYOLU ARAÇ VE GEREÇLERİ a. Havayolları Nazal ya da oral olarak yerleştirilen, değişik çap ve uzunlukta olan yapay havayolları, dil kökünü farinks arka duvarından uzaklaştırarak havayolu açıklığını sağlarlar. Oral havayolu, tam şuur kaybı olan hastalarda yerleştirilmeli ve yerleştirmeden önce ağız içi kontrol edilmeli, temizlenmeli, yabancı cisim olmamalıdır. Eğer şuur kaybı çok derin değilse, gag refleksini uyarabilir ve kusma, aspirasyon ve laringospazma neden olabileceği gibi diş ve dudaklarda da hasarlanmalara yol açabilir. [4,5] Farinks travması durumunda veya nazotrakeal entübasyonu kolaylaştırmak için, nazal havayo-
lu, oral havayoluna tercih edilir. Nazal havayolu, oral havayolu gibi, posterior farinksteki, yumuşak doku obstrüksiyonunu azaltacaktır. [4] Nazal havayolu şuur kaybı çok derin olmayanlarda, trismus varlığında, çene kilitlenmesi ve maksillofasiyal travması olanlarda tercih edilmeli, kafa tabanı kırığı şüphesi olanlarda ya tercih edilmemeli ya da çok dikkatli kullanılmalıdır. Oral ya da nazal olması gerekenden daha uzun boyda bir havayolu epiglotu larinkse doğru iterek tam havayolu obstrüksiyonuna neden olabileceği gibi ucu özefagusa girerek, gastrik distansiyon, artifisyal ventilasyon ve hipoventilasyona, kusmaya ve laringospazma da neden olabilir. Boyu kısa bir havayolu ise dili posterior farinks duvarından yeterince uzak tutamaz ve obstrüksiyonu ortadan kaldıramaz. Bu havayollarının kullanımı, havayolunu aspirasyondan korur ve daha yüksek konsantrasyonlarda oksijen vermeye olanak sağlar. [6] b. Yüz maskeleri Bir yüz maskesinin kullanılması, maskenin hava kaçağı oluşmayacak şekilde hastanın yüzüne oturtulması ile solunum devresinden gelen anestezik gazın hastaya verilmesini kolaylaştırabilir. Üst kısmı gözlere zarar vermeyecek, pupilleri birleştiren çizginin üstüne çıkmayacak şekilde burun köküne, yanaklara ve altta ise çene ortasına yerleştirilmelidir. Maske ölü boşluğu artırdığı için maske ventilasyonu sırasında tidal volüm yüksek olmalı (10 ml/kg), havayolu basıncı ise 20 cmh2o yu geçmemelidir. c. El ventilatörü Kese sıkıştırılarak, içerik hastanın akciğerlerine verilir ve bırakıldığı zaman ekspirasyon havası tek yönlü valv ile atmosfere atılır ve kese de kendiliğinden yeniden dolar. Normal koşullarda oda havası (O2 oranı %21) ile ventilasyon yapılırken, 5-6 lt/dk O2 akımı ile oran %45 e, rezervuarlı bir el ventilatörü yardımıyla ve en az 10 lt/dk O2 akımı ile O2 oranı %85 e kadar çıkarılabilir. 23 d. Ekstraglottik havayolu araçları Periglottik alana yerleştirildikleri zaman yüz maskesine gerek kalmadan havanın doğrudan akciğerlere ulaşmasını sağlarlar. Bu şekilde ventilasyonu sağlayan araçlardan bazıları infraglottik alana yerleştirildikleri için bu grup araçlara supraglottik havayolu araçları yerine ekstraglottik araçlar demek daha doğru bir tanımlamadır. [7] I. Laringeal Maske ve Çeşitleri Orotrakeal entübasyon ile kıyaslandığında, laringeal maskenin (LMA) yerleştirilmesi daha kolay ve hızlıdır. [8] Kayganlaştırılmış laringeal maske, ucu üst özefagus sfinkterine değene kadar hipofarinkse ilerletilir.[8,9,10] Daha sonra periglottik alanı kapsayacak şekilde yapılmış olan kafı şişirilir. LMA Amerikan Anesteziyologlar Derneği (ASA) Zor Algoritmi nde yer alır, ayrıca kardiyopulmoner resüsitasyon sırasında acil havayolu yönetiminde önemli yeri vardır. Ventile ve entübe edilemeyen hastalarda çok yararlı bir araç olmasına karşın larinks girişi özefagus girişinden ayrılmadığı için eğer ventilasyon sırasında kusma görülürse, aspirasyon riski mevcuttur. [10,11] Ayrıca cerrahi havayolu gereksinimi olan hastada bu gereksinimi ortadan kaldırmaz. Bir diğer benzer araç olan LMA-Fastrach, geniş metal tüpü, metal tutacağı ve epiglot kaldıracıyla birlikte, standard LMA nın modifiye halidir. LMA-Fastrach ağız içine yerleştirilir, ETT bunun içinden geçirilir ve kör olarak trakeaya yerleştirilir. Acil durumlarda veya zor havayolu olan hastalarda, ETT yerleştirmek için kanal olarak kullanı-
labilir. [12,13] Ferson ve ark. zor havayolu olan hastalarda, LMA-Fastrach kullanarak kör ve fiberoptik ile yapılan entübasyonlarda yüksek başarı oranı (%96.5 ve %100 sırasıyla) bulmuşlardır. [14] ProSeal LMA daha yeni bir LMA modelidir. Modifiye edilmiş kafı, standard LMA dan daha etkili bir oturma sağlar ve gastrik tüp yerleşmesi için uygun dizayn edilmiştir. [15] Bu özelliklerinden dolayı, ProSeal LMA lar aspirasyon riski olan hastalarda ve acil durumlarda daha güvenli kullanılabilir. Kullanımındaki kesin kontrendikasyonlar üst havayolu patolojileri (abse, hematom), obstrüksiyon ve dolu mide (ilerlemiş gebelik, acil hasta, gastrointestinal sistem obstrüksiyonu, morbid obezite) olmasıdır. Yüksek havayolu basıncı (20 cmh2o dan daha yüksek tepe basınç ihtiyacı), veya düşük akciğer kompliyansı (pulmoner ödem, bronkospazm) ise kullanımını kısıtlayan durumlardır ve bu durumlar kaf etrafından önemli hava kaçağı ile birlikte hipoventilasyona yol açabilir. [9] Erişkinlerde, özellikle de maske ventilasyonu zorluğu düşünülen hastalarda hasta uyandıktan sonra, pediatrik hastalarda ise çocuklar laringospazma daha eğilimli oldukları için derin anestezi altında çıkarılması tercih edilir. 24 I. Kombitüp Kombitüp, acil durumlarda, zor havayolu durumlarında kullanılmak üzere tasarlanmış biri özefagus, diğeri trakea aracılı ventilasyona olanak sağlayacak şekilde tasarlanmış çift lümenli, iki kaflı özefagotrakeal bir tüptür. Hipofarinkse kör olarak yerleştirilmesi ve her durumda ventilasyona olanak sağlaması nedeniyle, acil durumlarda kullanım açısından önemli bir araçtır. Kör olarak yerleştirildikten sonra %95 ve daha fazla oranda hastada özefagusa yerleştiği için kısmen daha uzun olan mavi renkli konnektör (no: 1) aracılığı ile ventile edilir. Bu lümenin distal ucu kapalıdır ve iki kaf arasında yer alan faringeal açıklıklar ventilasyona olanak sağlar. Bu lümen ile ventile edilirken; oskültasyon ile solunum seslerinin duyulması, gastrik insuflasyonun olmaması ve soluk sonu CO2 varlığının gözlenmesi tüpün özefagusa yerleştiğinin göstergesidir. Tüm bunlar gözlenmez ise ventilasyon diğer tüp ile (no: 2) yapılmalıdır. Boyun nötral pozisyondayken kullanılabilmesi ise kombitüpü travmalı hastalarda avantajlı hale getirmiştir. Kombitüpün major kontrendikasyonu özefagusta bir patoloji olmasıdır. [9,16] Diğer kontrendikasyonları ise, üst havayolunda tıkayıcı yabancı cisim varlığı, farinks veya larinks tümörü, geçirilmiş trakeostomidir. Yerleştirilirken zorlanma durumunda özefagus laserasyonu ve subkutan amfizem gelişebilir. Kulanımını kısıtlayan durumlar ise, tek kullanımlık ve pahalı olması, trakeal entübasyon ve LMA ya göre daha fazla ağız açıklığı ve tam şuur kaybı gerektirmesi, LMA nın aksine, yarı rijit servikal kolar varlığında kolayca yerleştirilememesidir. II. Laringeal Tüp Kombitüpün bir modifikasyonu olan laringeal tüp (LT), bir küçük özefagial balon ve hipofarinkste yerleşmesi için daha büyük balonlu bir tüpten ibarettir. Her iki tüp tek bir şişirme hattından şişirilir. Akciğerler iki balon arasında bulunan hava ile şişirilir. Özefagial balonun distalinde bulunan aspirasyon deliği ile gerektiğinde mide boşaltılabilir. LT yerleştirildikten sonra kafı şişirilir. Ventilasyonun güç olması durumunda LT nin fazla derine gittiği akla gelmeli ve hafifçe geri çekilerek durum düzeltilmelidir. [17] II. Endotrakeal Tüp Endotrakeal tüp (ETT), hastaya solutulmak istenen gaz karışımının doğrudan trake-
aya verilmesini sağlar. Polivinilklorid, kırmızı kauçuk veya silikon-kauçuktan üretilen tüpler, iç ve dış çaplarına (mm) ve uzunluklarına (cm) göre kalibre edilirler. Havayolu direncini ve ölü mesafeyi artırırlar. Genellikle erişkinlerde kullanılan tüplerde, 2-3 cm uzunluğunda, tüpün distal ucundan 1 cm yukarıda sonlanan kaf (veya balon) yer alır. Kaflı tüplerde kafı şişirmek için valvli bir pilot tüp ve balon yer alır. Kaf, trakea duvarı ve tüp arasından, gaz ve sıvı kaçışını önleyerek pozitif basınçlı ventilasyona olanak sağlarken, mide içeriği veya orofarinksteki kan ve sekresyonların trakeaya geçişine engel olur ve tüpün tespitine yardımcı olur. Kaf, pratik olarak, trakeadan kaçak sesi kesilene kadar şişirilmelidir. Kaf basınç ölçeri varsa da içindeki basınç 25-35 cmh2o olmalıdır. Basınç 40 cm H2O dan daha fazla olursa, trakeadaki kapiller mukozal kan akımı azalarak iskemi veya nekroz gelişebilir. Bazı tüplerin distal ucunda sağda Murphy gözü vardır. Bu göz, ana lümenin sekresyon, kan gibi materyalle tıkanması durumunda lümen açıklığını sağlamak adına güvencedir. III. Laringoskoplar Doğrudan larinksin görülmesi ve endotrakeal tüpün trakeaya yerleştirilebilmesi için gerekli olan araçlardır. Sap (handle) ve bleyd (blade) adı verilen iki parçadan oluşur. Basit laringoskoplarda, sap içine yerleştirilen piller, sap ve bleyd doğru takılıp açıldığı zaman bleyddeki ampülün yanmasını sağlar. Kabaca bleydin şekline (Macintosh-eğri ve Miller-düz) ve ışık kaynağına (pilli ve fiberoptik) göre sınıflandırılırlar. IV. Fleksibl Fiberoptik Bronkoskop Bronkoskop kullanımı, hem oral hem de nazal yolla, ETT nin yerleştirilmesini kolaylaştırır. Alet, ışık kaynağı, ışık ileten fiberoptik kablo, görme apereyi ve trakeaya giren bronkoskoptan ibarettir. Bronkoskop glottisten ilerletilerek vokal kordlar direkt görüntülendikten sonra trakeya girilir. Uygulamaya başlamadan önce bronkoskop üzerine yerleştirilen ETT, daha sonra bronkoskopun üzerinden kaydırılarak trakeya yerleştirilir. İşlem sırasında akut hipoksi gelişirse bronkoskop ile hipoksi sebebi daha kolay ortaya konabilir ve ayrıca aspirasyon kanalı aracılığı ile havayolundaki sekresyonların uzaklaştırılmasında yardımcı olabilir. Zor entübasyon anamnezi, riskli havayolu, boyun ekstansiyonu kısıtlı hastalar veya uyanık entübasyon gereksinimi, fiberoptik entübasyonun endikasyonları arasındadır. [18] 25 i. Video Laringoskoplar Uygulayıcıya, glottisin bir görüntüsünü aktarabilmek için, video veya optik bazlı laringoskopların bleydinin ucunda ya bir video çip veya bir lens aynası vardır. Video laringoskopi yapılırken, bir ETT ve stile önerilmektedir. Stile ve ETT nin, bleydin kıvrımına benzer şekilde kıvrılması, ETT nin trakeaya girişini kolaylaştırır. Glottik açıklık tam olarak görüldüğünde bile, ETT nin trakeaya yönlendirilmesi zor olabilir. Tüp aritenoidler üzerine sıkıştığında, bleydin hafifçe dışarı çekilmesi ETT nin geçişine daha iyi olanak verir. ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON Açık ve güvenilir bir havayolu sağlamak, sürdürmek veya solunumu kontrol etmek amacı ile laringoskopi yardımıyla trakea içine bir tüp yerleştirilmesidir. Ancak belli düzeyde beceri gerektiren ve sadece eğitilmiş personel tarafından yapılabilen bir uygulamadır. Preoperatif Havayolu Değerlendirilmesi
a. Anamnez: Hastadan alınan doğru ve eksiksiz anamnez, havayolu yönetiminde karşılaşılabilecek komplikasyonları öngörmek açısından gereklidir. Anamnezde hastanın daha önceki entübasyonları, anestezi deneyimi, ilaç alerjisi, havayoluna erişimi etkileyebilecek yandaş hastalıklarına odaklanmak gerekmektedir. Zor entübasyon hikayesi ise zor havayolunu öngörmede en etkili göstergedir. [19] b. Özel Semptomlar: Ses kısıklığı, stridor, wheezing, disfaji, dispne, horlama ve uyku apnesi gibi durumlar mutlaka sorgulanmalıdır c. Fizik Muayene: Havayolunun fizik muayenesi ise; diş durumunun inspeksiyonunu, özellikle eksik dişlerin, üst ve öne çıkan kesici dişlerin belirlenmesini içerir. Mikrognati de zorluk belirtisidir. Ayrıca burun deliklerinin açıklığı, normal görünüşlü bir yüz, ince, uzun, yumuşak, esnek bir bir boyun olması, boyun hareketlerinin tam olması, yutkunmayla veya elle her yöne doğru larinksin 1.5 cm hareket ettirilebilmesi, maske ventilasyonu ve entübasyon zorluğu düşüncesinden uzaklaştırır. 26 Bu genel değerlendirmeden sonra bazı testler yapılmalıdır: Orofaringeal yapıların değerlendirilmesi: Dil oral kaviteyi dolduran başlıca yapıdır. Entübasyon sırasında laringoskop bleydi ile dil kökü öne, yukarı ve sola doğru asılarak glottis girişi görülür. Eğer dil orantısız bir şekilde büyükse, laringoskopi ve entübasyon zor olabilir. Orofarinksin görüntüsü, en sıklıkla Modifiye Mallampati Testi ile değerlendirilir. Bu test ise; oturur pozisyondaki bir hastanın ağzını olabildiğince açıp ses çıkarmadan, dilini olabildiğince dışarı çıkarması sırasında, orofaringeal yapıların inspeksiyonuna dayanır. (Resim 2). Şekil 2. Modifiye Mallampati Testi Sınıf 1- yumuşak damak, uvula ve faringeal pililer görülür. Sınıf 2- yumuşak damak, uvula görülür. Sınıf 3- yumuşak damak ve uvula tabanı görülür. Sınıf 4- yumuşak damak görülmez. Mallampati sınıf 3 ve 4 zor entübasyon kriteri olarak kabul edilir. [19,20] Bu sınıflandırma sisteminde, sınıf 1ve 2 kolay entübasyon olacağını gösterirken, sınıf 3 ve 4 çoğunlukla zor entübasyonu işaret eder. Dolayısıyla bu sistemde spesifiklik tam olmamakla birlikte, sistem, olası komplikasyonlar için hazırlık yapılmasına ve hastanın havayolu ile ilgili, tıbbi personel ile iletişimin artmasına olanak sağlar. [20] Mallampati sınıflaması dışında zor havayolunu önceden belirlemek için kullanılan diğer tarama testleri ise şu şekildedir:
Tiromental mesafe (baş ekstansiyonda ve ağız kapalı iken tiroid çıkıntı ile mentum en alt uç noktası arasındaki uzunluk) nin 6 cm.den kısa olması zor havayolu bulgusu olarak değerlendirilir. [21] (Şekil-3). 27 Şekil 3. Tiromental mesafe (TMM) ölçümü. Wilson risk skorlaması; vücut ağırlığı, baş ve boyun hareketi, çene hareketi (kesici dişler arası açıklık ve mandibula subluksasyonu), mandibulanın geride olup olmaması, takma diş varlığı değerlendirilir ve her biri için 0-2 arası puan verilir. Toplam WRS 2 ise zor havayolu bulgusu olarak değerlendirilir. [22] (Tablo-1) Sternomental mesafe (manibrium sterni ile mentum en alt uç noktası arasındaki uzunluk) nin 12 cm.den kısa olması zor havayolu bulgusu olarak değerlendirilir. [23] (Şekil-4). Şekil 4. Sternomental mesafe (SMM) ölçümü.
Tablo 1. Wilson Risk Skoru (WRS). 28 Risk Faktörleri Risk Düzeyi Ağırlık (kg) < 90 0 90-110 1 >110 2 Baş Boyun Hareketleri (dereceleri) >90 0 ~90 1 <90 2 Çene Hareketleri Kesici dişler arası uzaklık >5 cm veya Subluksasyon >0 0 Kesici dişler arası uzaklık <5 cm veya Subluksasyon =0 1 Kesici dişler arası uzaklık <5 cm veya Subluksasyon <0 2 Geride Mandibula Normal 0 Orta 1 Aşırı 2 Çıkık Dişler Normal 0 Orta 1 Aşırı 2 Toplam 0-10 Boyun çevresinin ölçümü (tiroid çıkıntının olduğu yerden boyun çevresi ölçülür) >43 cm ve boy uzunluğunun tiromental mesafeye olan oranı (boy/tmm) >25 ise zor havayolu bulgusu olarak kabul edilir. [24,25] Üst dudak ısırma testi ise hastanın alt kesici dişleriyle üst dudağının mukozasını kapatabilmesini değerlendirir. [26] (Şekil-5) Şekil 5. Üst dudak ısırma testi şematik görünümü (A: Sınıf 1, B: Sınıf 2, C: Sınıf 3). Sınıf 1: Alt kesiciler üst dudak mukozasını tamamen kapatır. Sınıf 2: Alt kesiciler üst dudağa dokunur fakat mukozayı tamamen kapatamaz. Sınıf 3: Alt kesiciler üst dudağı ısıramaz. Sınıf 1 ve 2 kolay entübasyon, sınıf 3 ise zor entübasyon olasılığı ile ilişkilendirilir. Mandibular alan: Alanın büyüklüğü, tiromental ve hiyomental mesafe ile, mandibular uzunluk ölçülerek tahmin edilebilir. Eğer alan küçükse, yapılar sıkışmıştır ve hareket ettirmek zordur, dil kökü kolayca hareket ettirilemez ve glottisi görmek zor olur. Eklem hareketliliği: Atlantooksipital ve temporomandibular eklem hareketliliklerini değerlendirmek önem arz eder. Kısa boyunlu ve obez bir hastada perilaringeal yağ dokusundaki artış nedeniyle, larinksi görmek genellikle zordur.
Atlantooksipital eklem hareketliliği ölçümü a. Üst diş oklüzal yüzü ve horizontal düzlem arasındaki açı, 35 den az ise zor entübasyon düşünülmelidir. b.angulus oris-tragus çizgisi ve horizontal düzlem arasındaki açı, 80 veya daha az ise entübasyon zorluğu var kabul edilir [27,28] Mandibula protrüzyonu: Mandibular protrüzyon sınıf C (alt kesiciler üst kesicilerin gerisinde) zor entübasyon kriteri olarak kabul edilir [29] Hasta değerlendirildikten sonra, eğer entübasyon gerekirse, havayoluna yaklaşım tekniklerinden biri seçilir. Orotrakeal entübasyon Orotrakeal entübasyon, havayolunu güvence altına almada en çok kabul edilen yöntemdir. Eğitimli bir klinisyen tarafından yapıldığında, başarı oranı yüksek, komplikasyon oranı ise düşük olur. [30] Bununla birlikte, benzer birçok prosedür gibi, orotrakeal entübasyonda da deneyimli olunması için pratik yapmak gereklidir. Konrad ve ark. nın bir çalışmasında, anestezi eğitiminin ilk bir yılında, 57 denemeden sonra, % 90 başarıya ulaşıldığı gösterilmiştir. [30] Entübasyona karar verdikten sonra, hastanın baş ve boynunun koklama pozisyonuna getirilip, hasta yüz maskesi ile preoksijenize edilir. Kas gevşetici ajandan önce, hastanın ventile edilip edilemediğini mutlak kontrol etmek gereklidir. [31] Entübasyona başlarken, hastanın üst kesici dişlerini laringoskopu kaldırmak amaçlı kullanmamaya dikkat etmelidir. Diş hasarı, entübasyonun sık görülen ancak önlenebilir bir komplikasyonudur. [32,33] Vokal kordlar görüldükten sonra, endotrakeal tüp (ETT), kordların arasına yerleştirilir. Nazotrakeal Entübasyon Nazotrakeal entübasyon, havayolunu güvence altına almada kullanılan bir diğer kesin yoldur. Oral cerrahi yapılacak hastalarda tercih edilir. Burun deliğinin seçimi, perioperatif komplikasyonlar açısından bir faktör olarak görülmemektedir. [8] Hastanın daha kolay nefes alabildiği burun deliği, genellikle tercih edilir. [6] Nazal mukozanın vazokonstrüktör burun damlalarıyla hazırlanması ve burun deliğinin gittikçe genişleyen nazal tamponlarla genişletilmesinden sonra, orofarinksten görüntülenene kadar burundan ilerletilen tüp laringoskop ve Magill pensi yardımıyla trakeaya yönlendirilir. Alternatif olarak, nazal tüp, fleksibl fiberoptik bronkoskop üzerinden de ilerletilebilir. [6,10] Kanama, enfeksiyon, laringospazm ve nazal konkaların hasarı, bu yolla oluşabilecek komplikasyonlardır. [33] 29 CERRAHİ HAVAYOLU TEKNİKLERİ Bu teknikler, entübe edilemez ve ventile edilemez senaryosunda olabileceği öngörülen hastalarda, diğer yöntemler başarısız olduğunda ya da laringeal travma, yüz hasarı veya uzun süre ventilatör ihtiyacı olan vakalarda endike hale gelir. [34] Uygulanabilecek yollar ise; cerrahi krikotirotomi, kateter veya iğne krikotirotomi, jet ventilasyonlu transtrakeal kateter ve retrograd entübasyondur. Cerrahi krikotirotomi, tercih edilen bir tekniktir. Bu teknikte, trakeal tüpün yerleşimi için, krikotiroid membran açılır. Kanama, enfeksiyon, vokal kord hasarı ve trakeal daralma, bu tekniğin komplikasyonlarındandır. [34] Kontrendike olduğu 12 yaş altı, laringotrakeal hasar ve koagulopatisi olan vakalarda ise trakeostomi tercih edilen bir
yaklaşımdır. Kateter veya iğne krikotirotomi tekniğinde, bir 16 veya 14-gauge intravenöz kanül enjektöre takılır, krikotiroid membran aracılığıyla karinaya doğru geçilir ve hava aspire edilir. Transtrakeal jet ventilasyon tekniği, geniş lümenli kateterin (14 gauge), krikotroid membrandan trakeaya yerleştirilmesi ile gerçekleştirilir. [31] Kateterin yerleşimi, ventilasyon sistemine bağlamadan önce havanın aspirasyonu ile doğrulanır. Bu teknik, alternatif bir havayolu sağlanana kadar geçici bir havayolu sağlar. Aspirasyon, kanama, pnömotoraks, subkutan amfizem ve yetersiz ventilasyon ise komplikasyonlarındandır. [34] Retrograd entübasyon tekniğinde, krikotroid membranda yer alan bir kateter yoluyla bir kılavuz tel geçirilir ve tel sefale doğru açılanır, daha sonra da ağız veya burundan yüzeye çıkar ve en sonunda da kılavuz tel üzerinden (telin rehberliğinde) ETT yerleştirilir. [35] 30 EKSTÜBASYON YÖNTEMLERİ Cerrahi girişim bittikten sonra veya entübasyona gerek kalmadığı zaman ETT nin çıkarılması işlemidir. Ekstübasyondan önce hastanın kas tonusu ve havayolu koruyucu refleksleri geri dönmüş, uyanık ya da sözlü emirlere uyabilir durumda olması gerekir. Ayrıca; a. %40 ya da daha az O2 akımı ile SpO2 nin %90 nın üzerinde olması b. Hastanın vital kapasitesinin 15 ml/kg civarında, negatif inspirasyon kuvvetinin de 20 cmh2o dan az olması c. Tam uyanık değilse, öğürme, öksürme ve yutkunma reflekslerinin aktif olması d. Havayolu obstrüksiyon şüphesinin olmaması gerekmektedir. Hasta çok uyanıkken ekstübe edilirse, genellikle kalp hızında, göz ve kafa içi, santral venöz ve arteriyal kan basınçlarında artışa, öksürme, tüpü ısırma ve laringospazma neden olur. Bunları önlemek için ise, havayolu kontrolünde zorluk beklenmeyen hastalarda, ekstübasyondan 1-2 dk önce, 1.5 mg/kg lidokain IV uygulanması faydalı olabilir.[36,37] LARİNGOSKOPİ ve ENTÜBASYON KOMPLİKASYONLARI Laringoskopi ve entübasyon komplikasyonları, hipoksi, hiperkarbi, diş ve havayolu travması, tüpün yanlış yerleşmesi, havayolunun enstrümantasyonuna fizyolojik yanıtlar olması veya tüpün fonksiyonel olmamasıdır. Şu şekilde gruplandırılabilir: [33] 1. Laringoskopi ve entübasyon sırasında; a. Yanlış yerleştirme: Özefagial-bronşiyal entübasyon, kafın larinkse yerleşmesi b. Havayolu travması: Diş hasarı, dil, dudak veya mukozada laserasyon, boğaz ağrısı, mandibula çıkığı, retrofaringeal diseksiyon c. Fizyolojik refleksler: Hipertansiyon, taşikardi, intrakranial-intraoküler basınç artışı, laringospazm d. Tüp fonksiyonunun yeterli olmaması: Kaf perforasyonu 2. ETT yerleştirilmişse a. Yanlış yerleşim: İstem dışı ekstübasyon, bronşial entübasyon, laringeal kaf pozisyonu b. Havayolu travması: Mukozanın inflamasyonu veya ülserasyonu, burun derisinin sıyrılması c. Tüpün fonksiyonel olmaması: Tıkanma, kıvrılma 3. Ekstübasyonu takiben a. Havayolu travması: Ödem ve darlık (glottik, subglottik, trakeal), ses kısıklığı (vo-
kal kordların granülomu veya paralizi), larinksin fonksiyon bozukluğu ve laringeal aspirasyon b. Laringospazm c. Negatif basınç pulmoner ödem ZOR ve BAŞARISIZ HAVAYOLU Birçok durumda, günlük uygulamada kullanılan teknikler, havayolunu sağlamada uygunsuz ve yetersiz kalabilmektedir. İyi bir havayolu yaklaşımı için, alternatif teknikler çok iyi öğrenilmeli ve pratik anlamda mutlaka uygulanmalıdır. Eğitimli bir kişi tarafından yüz maskesiyle havalandırmada zorluk, zor trakeal entübasyon veya her ikisini de kapsayan durumdur. Bu durumlar; zor yüz maskesi ventilasyonu, zor supraglottik hava yolu aracı yerleştirme, zor laringoskopi, zor trakeal entübasyon veya ventile ve entübe edilemeyen hastaları kapsamaktadır. [38,39] Hastanın ventilasyonunu sağlamak amaçlı, baş ve boyun pozisyonunu değiştirmek, oral veya nazal havayolu gibi yardımcılar kullanmak, chin lift manevrası veya 2 elle yüz maskesini uygulamak gibi manipülasyonlar zor yüz maskesi ventilasyonunu tanımlar. Direkt laringoskopi yapılarak belirlenen Cormack-Lehane sınıflandırmasında grade 3 ve grade 4, zor laringoskopi olarak kabul edilir. Zor trakeal entübasyon; 3 veya daha fazla girişim veya birden fazla girişimci olması, stile gibi trakeal entübasyonu kolaylaştırıcı yardımcıların kullanılması veya ilk denemede kullanılandan farklı bir entübasyon aracının kullanılması olarak tanımlanır. [40] Zor Havayolu Tanımı başlıca dört başlıkta özetlenebilir ve anımsatıcıları da şöyledir. [41] 1. Zor kese-maske ventilasyonu (MOANS) 2. Zor laringoskopi ve entübasyon (LEMON) 3. Zor ekstraglottik aracı yerleştirilmesi (RODS) 4. Zor krikotirotomi (SHORT) Zor kese-maske ventilasyonu için kullanılabilecek anımsatıcılar (MOANS) şöyle sıralananabilir M (Mask seal): Maske kaçağı; gür sakal, yüzde pıhtılaşmış kan, yüzün alt kısmında anatomik bütünlüğün bozulmuş olması O (Obese): Obez; VKI >26 kg.m-2 olması, termdeki gebe, üst havayolu obstrüksiyonu, anjiyoödem, Ludwig anjini, üst havayolu absesi (peritonsiller abse),epiglottit, hematom, kanser, yabancı cisim varlığı A (Aged): Yaş; 55 yaş üstü hastalarda kas ve yumuşak doku tonusunun azalması N (No teeth): Dişlerin olmaması; orofarinkse doğru sarkan yanaklar nedeniyle maske ventilasyonu etkin olmayabilir. Yanakların iç kısmına gazlar yerleştirilebilir. S (Snores or Stiff): Uyku apnesini anımsatması için kullanılmıştır. Ayrıca şiddetli astım, pulmoner ödem gibi pulmoner kompliyansın azaldığı durumları hatırlatmalıdır. Zor laringoskopi ve entübasyon için kullanılabilecek anımsatıcılar (LEMON) da şöyle sıralananabilir L (Look externally): Dış bakı: Halo başlık olması, küçük mandibula, büyük mandibula, takma dişler, yüksek/kavisli damak, kısa boyun, asimetrik yüz olması zor laringoskopi ve entübasyon olasılığını düşündürmelidir. E (Evaluate 3-3-2): 3-3-2 kuralını değerlendir; ilk 3 hastanın kendisinin 2, 3 ve 4. parmaklarının kesici dişleri arasına girebilmesidir ve kabaca ağız açıklığının 5 cm olduğunu düşündürür. İkinci 3 ise mentum alt kenarı ile mandibulanın boyun çizgisine kadar olan mesafeyi (kabaca tiromental mesafeyi) gösterir ve 3 parmağı genişliğin- 31
32 de olmalıdır. 2 ise dil kökü ile larinks ilişkisini gösterir ve hyoid ile tiroid çıkıntı arasının 2 parmağı genişliğinde olması istenir. M (Mallampati class); Mallampati sınıf 3-4 olan hastalarda zorluk beklenmelidir. O (Obstruction): Obstrüksiyon; boğuk ses, sekresyonları yutmada zorluk ya da stridor (4 mm ya da daha az) havayolu çapının daraldığını düşündürür. N (Neck mobility): Boyun hareketliliği; baş ekstansiyonu, boyun fleksiyonu yaptırılmalıdır. Servikal stabilizasyon zorluk sebebidir. Zor ekstraglottik aracı yerleştirilmesi için kullanılabilecek anımsatıcılar (RODS) şöyle sıralananabilir. R (Restrictid mouth opening): Kısıtlı ağız açıklığı; kullanlan ekstraglottik araca bağlı olarak ağız açıklığının daha az olmasıdır. O (Obstruction): Obstrüksiyon; larinks seviyesi ya da daha aşağıda obstüksiyon varsa ekstraglottik araç ile bu obstrüksiyon aşılamaz. D (Disrupted or distorted airway): Hasarlı ya da distorsiyone havayolu; bu durumda ekstraglottik araç tam olarak glottise oturmaz. S (Stiff lungs or cervical spine): Katı akciğerler ya da servikal omurlar; pulmoner kompliyansın azaldığı pulmoner ödem ve şiddetli astım gibi havayolu direncinin arttığı durumlarda ekstraglottik araçlar ile ventilasyon zor olabilir. Boyun fleksiyonunun olmadığı durumlarda ekstraglottik aracı yerleştirmek mümkün olmayabilir. Zor krikotirotomi için kullanılabilecek anımsatıcılar (SHORT) şöyle sıralananabilir. S (Surgery/disrupted airway): Cerrahi/hasarlanmış havayolu; geçirilmiş cerrahiye bağlı olarak havayolu anatomisi bozulmuş olabilir. H (Hematoma or infection): Hematom ya da enfeksiyon; krikotirotomi yapılacak alanda hematom ya da enfeksiyon olmasi işlemi zorlaştırabilir, ancak hayatı tehdit eden durumda asla kontrendike olarak düşünülmemelidir. O (Obese/Access problem): Obez/ yaklaşım problemi; obezite, fleksiyon deformitesi, halo traksiyon işlemi zorlaştırabilir. R (Radiation): Radyasyon; radyoterapiye bağlı doku değişiklikleri sorun oluşturur. T (Tumor): Tümör; havayolu içinde ya da çevresindeki tümörler yaklaşım problemi ve kanamaya yol açabilirler. Başarısız havayolu kolayca söyle tanımlanabilir; 1. Eğitimli bir kişinin üç orotrakeal entübasyon girişiminde basarısız olması veya 2. Kabul edilebilir O2 saturasyonunu sürdürmede başarısızlık (%90 veya normal bireylerde daha yüksek değerler) Zor entübasyonla ilişkili koşullar ise: [42] 1. Tümörler: Kistik higroma, hemanjiom, hematom 2. Enfeksiyonlar: Submandibular abseler, peritonsiller abseler, epiglottitis 3. Konjenital anomaliler: Pierre Robin Sendromu, Treacher Collins Sendromu, laringeal atrezi, Goldenhar Sendromu, kraniyofasiyal dizositozis 4. Yabancı cisim 5. Travma: Laringeal kırık, mandibula veya maksilla kırıkları, inhalasyon yanığı, servikal vertebra hasarı 6. Obezite 7. Yetersiz boyun ekstansiyonu: Romaroid artrit, ankilozan spondilit, halo traksiyonu 8. Anatomik değişiklikler: Migrognatia, prognatism, büyük dil, yüksek damak, kısa boyun, öne çıkmış üst kesici dişler Zor havayoluna yaklaşım, DAS (Difficult Airway Society) tarafından geniş bir şekilde Zor Havayolu Algoritması nda özetlenmiştir (Şekil-6, 7, 8)
Bu algoritmalarda ortak bir son nokta vardır: güvenli bir havayolu. Ayrıca, bu vakalarda, mutlaka zor havayolu malzemelerin hepsi acil olarak ulaşabilecek şekilde hazırlanmalı ve el altında bulundurulmalıdır. Şekil 6. Erişkin hastada rutin anestezi indüksiyonu sırasında beklenmeyen zor trakeal entübasyon 33
Şekil 7. Zor havayoluna genel yaklaşım 34
Şekil 8. Paralize anestezi altındaki hastada başarısız entübasyon, hipokseminin artışı ve zor entübasyon: Entübe ve ventile edilemeyen durum için kurtarıcı teknikler 35 Kaynaklar 1. A. Hung O, Murphy M. Changing practise in airway management: are we there yet? Editorial. Can J Anaesth 2004;51:963-8. 2. Shiga T, Wajima Z, Inoue T, Sakamoto A. Predicting difficult intubation in apparently normal patients: a meta-analysis of bedside screening test performance. Anesthesiology 2005;103:429-37. 3. Mort TC. Emergency tracheal intubation: complications associated with repeated laryngoscopic attempts. Anesth Analg 2004;99:607-13. 4. Wilson, WC, Benumof JL. Pathophysiology, evaluation, and treatment of a difficult airway. Anesth Clin North Am. 1998;16:29-75 5. Harnett M, Kinirons B, Heffernan A, Motherway C, Casey W. Airway complications in infants: comparison of laryngeal mask airway and the facemask-oral airway. Can J Anaesth. 2000;47:315-8. 6. Sakles JC, Laurin EG, Rantapaa AA, Panacek EA. Airway management in the Emergency Department: A one year Study
36 of 610 tracheal intubations. Ann Emerg Med. 1998;31:325-32. 7. Agro FE, Doyle J, Hung OR. Extraglottic devices for ventilation and oxygenation. In: Management of he difficult and failed airway. (ed: Hung OR, Murphy MF). McGraw-Hill, China. 2008 Ch 11. P:173-90. 8. Barnett RA, Ochroch EA. Augmented fiberoptic intubation. Crit Care Clin. 2000;16:453-62. 9. Foley LJ, Ochroch EA. Bridges to establish an emergency airway and alternative intubating techniques. Crit Care Clin. 2000;16:429-44. 10. Williams AR, Burt N, Warren T. Accidental Middle Turbinectomy: A complication of nasal intubation. Anesthesiology.1999;90:1782-4. 11. Brimacombe J, Keller C. The ProSeal laryngeal mask airway: A randomized, crossover study with the standard larngeal mask airway in paralyzed, anesthetized patients. Anesthesiology. 2000;93:104-9. 12. Davies PRF, Tigh SQM, Greensdale GL, Evans GH. Laryngeal mask airway and tracheal tube insertion by unskilled personnel. Lancet.1990;336:977-9. 13. Ferson DZ, Rosenblatt WH, Johansen MJ, Osbom I, Ovassapian A. Use of the intubating LMA-Fastrach in 254 patients with difficult to manage airways. Anesthesiology. 2001;95:1175-81. 14. Ovassapian A. The Flexible Bronchoscope - A Tool for Anesthesiologist. Clin Chest Med. 2001:22;281-99. 15. O Connor CJ, Borromeo CJ, Stix MS. Assessing ProSeal laryngeal mask positioning: the suprasternal notch test. Anesth Analg. 2002;94:1374-5. 16. Hoak S, Koestner A. Esophageal tracheal combitube in the emergency department. J Emerg Nurs. 1997;23:347-50. 17. Russi C, Hartley M, Buresh C. A pilot study of the King LT supralaryngeal airway use in a rural lowa EMS system. Int J Emerg Med 2008;1:135. 18. Morris IR: Fiberoptic intubation. Can J Anaesth. 1994;41:996-1008 19. Mallampati SR, Gatt SP, Gugino ld, Desai SP, Waraksa B, Freiberger D, et al. A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: a prospective study. Can Anaesth Soc J1985;32:429-34. 20. Samsoon GLT, Young JRB. Difficult tracheal intubation: A retrospective study. Anaesthesia. 1987;42:487-490. 21. Patil VU, Stehling LC, Zauder HL. Predicting the difficulty of intubation utilizing an intubation guide. Anaesthesiology, 1983; 10: 32. 22. Wilson ME, Speigelhalter D, Robertson JA, Lesser P. Predicting difficult intubation. Br J Anaesth. 1988;61:211-6. 23. Savva D. Sternomental distance-a useful predictor of difficult intubation in patients with cervical spine disease? Anaesthesia 1996:51:284-5. 24. Gonzalez H, Minville V, Delanoue K, Mazorelles M, Concina D, Fourcade O. The importance of increased neck circumference to intubation difficulties in obese patients. Anesth Analg 2008;106:1132-6. 25. Schmitt HJ, Kirmse M, Radespiel-Troger M. Ratio of patient s height to thyromental distance improves prediction of difficult laryngoscopy. Anaesth Intensive Care 2002;30:763-5. 26. Khan ZH, Kashfi A, Ebrahimkhani E. A comparison of the upper lip bite test (a simple new technique) with modified Mallampati classification in predicting difficulty in endotracheal intubation: a prospective blinded study. Anesth Analg. 2003;96:595-9. 27. Karol LA, Sheffield EG, Crawford K, Moody MK, Browne RH. Reproducibility in the measurement of atlanto-occipital instability in children with Down syndrome Spine.1996 Nov 1;21(21):2463-7. 28. Orthopaedic Division of the Canadian Physiotherapy Association. Biomechanics of the Atlanto-Occipital Joint. Clinical Technique Manual: Level II Upper Quadrant (2010). Pg.28-30. 29. Calder I, Calder J, Crockard H. A Difficult direct laryngoscopy in patients with cervical spine disease. Anaesthesia 1995;50:756-63. 30. Konrad C, Schupfer G, Wietlisbach M, Gerber H. Learning manual skills in anesthesiology: Is there a recommended number of cases for anesthetic procedures? Anesth Analg. 1998;86:635-9. 31. Rodricks MB, Deutschman CS. Emergent Airway Management: Indications and Methods in the face of confounding conditions. Crit Care Clin. 2000;16:389-409. 32. Clokie C, Metcalf I, Holland A. Dental trauma in anaesthesia. Can J Anaesth. 1989;36:675-80. 33. Morgan GE, Mikhail MS. Klinik Anesteziyoloji. 5. Baskı New York, NY. 2015, 334. 34. Friedman Y, Fildes J, Mizock B, Samuel J, Patel S, Appavu S, et al. Comparison of percutaneous and surgical tracheostomies. Chest. 1996;110:480-5. 35. Butler FS, Cirillo AA: Retrograde tracheal intubation. Anesth Analg. 1960;39:333-8. 36. Sanikop CS, Bhat S. Efficacy of intravenous lidocaine in prevention of post extubation laryngospasm in children undergoing cleft palate surgeries. Indian J Anaesth. 2010;54(2): 132 6. 37. Lozano JZ, Villaseñor JAC, Reyes JR, Rodríguez JPS, Corona GB, Alonso LAG. [Comparison of topical, intravenous, and intracuff lidocaine for reducing coughing after extubation during emergence from general anesthesia]. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2007 Dec;54(10):596-601. 38. Janssens M, Hartstein G. Management difficult intubation. Eur J Anaesth 2001;18:3-12. 39. Apfelbaum Jl, Hagberg CA Caplan RA, Blitt CD, Connis RT, Nickinovich DG, et al. Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2013;118:251-70. 40. Law JA, Broemlingn N, Cooperr M, Drolet P, Duggan LV, Griesdale DE, et al. The difficult airway with recommendations for management -Part 1- Difficult tracheal intubation encountered in an unconscious/induced patient. Can J Anesth 2013;60:1089-118. 41. Murphy MF, Doyle J, Airway evaluation. In: Management of he difficult and failed airway. (ed: Hung OR, Murphy MF). McGraw-Hill, China. 2008 Ch 1. P:3-14. 42. Morgan GE, Mikhail MS. Klinik Anesteziyoloji. 5. Baskı New York, NY. 2015, 336.