STRASSMAN VE TUBOPLASTİ OPERASVONLAFU UYGULANAN BİLATERAL TUBAL OKLÜZYON GÖSTEREN UTERUS SUBSEPTUS UNİKOLLİSLİ BİR PRİMER İNFERTİLİTE VAKASI Op. Dr. Umur KUYUMCUOGLU C*J ÖZET Myoma uteri~primer infertilite ön tanıları ile tetkik edilen ve bilateral tubal oklüzyon gösteren uterus subseptus unicolljs tanısı ile cerrahi. olarak -tedavi edilen bir infertilite vakası takdim edildi. SUMMARV A primer lnfertile case which is Strassman and tuboplasty operations performed by the reason of bilateral tubal occlusion and uterus subseptus unicollis. Here is presented an infertile case whom presumptive diagnosis is myoma uteri and primer infertility examined and certain diagnosis as bilateral tubal occlusion and uterus subseptus unicollis is treated surgically. GİRiŞ Uterus anomalileri, aplazi hipoplazi ve duplikasyonun değişik formlarını kapsar. Hipoplazi, sıklıkla konjenital vajina anomalileri, üriner traktusun değişik kısımlarındaki duplikasyon ve yokluklarla birliktedir ( ). Uterusun komünikasyon anomalileri ilk defa 933'de Carrington tara- 'fından tanımlanmış ve 974'de bu anomalilere ait kriterler Toaff ve arkadaş~ ları tarafından ortaya konmuştur (2). Bu anomaliler, beraberinde vajinal ok~ IOzyonun olduğu vakalar haricinde genellikle asemptomatik olup evliliği takiben infertilite tanısı ile tetkik edilirken ortaya çıkarılabilmektedir. t-l Zeynep Kimli Kadın ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi.
VAkA TAKDiMi H.I. 20 yaşında kadın hasta, kasıklarında sancı ve çocuöunun olmaması şikayeti. ile Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı polikliniğine başvurdu. Hikayesinden 2.5 sene önce evlendiği ve aynı süredir her iki kasık bölgesinde ara ara künt vasıflı ağrısının olduğu, bu ağrının menstruel düzen ile ilişkisinin olmadığı öğrenildi. Hasta ayrıca korunmadıkları ve istedikleri halde hiç gebe kalamadığını ifade ediyordu. Hastanın hikayesinden postkoital ağrısının olduğu öğrenildi, ancak vasfı süresi hasta tanımlayamadığından öğrenilemedi. İlk adetini 3 yaşında gören hastanın adet düzeni 30/4~5/Normal olup özgeçmişinden 5..98 tarihinde Sağ over kist ekstlrpasyonu ameliya.. tı geçirdiği ancak spesmenin histopatolojik olarak incelenmediği öğrenildi. İlk müracaatında yapılan fizik muayenede patolojik bulgu saptanmadı. Pelvik muayenede dış genital organlar doğal, vajen relaks, serviks nullipartemiz, corpus uteri iki aylık gebelik iriliğinde sert ve üzeri irregüler olup, adneksiyal sahalar serbest olarak değerlendirilen hasta primer inferti.lite - myoma uteri tanısı ile ayaktan tetkik ve takip programına alındı. Laboratuvar bulguları : Hb %0.9 gr., Beyaz küre 5000/mm 3, kan grubu B Rh-, sedimantasyon hızı 5 mm/st., idrar tetkiki normal, akci(jer (A-P) ve sella spot grafisi normaldi. Gebelik testi menfi. olarak rapor edilen hastaya yapılan endometrial biopsi materyalinin histopatolojik inceleniminde proliferatif endometrium saptandı. Histerosalpingografi : sağ kornual, sol ampul.. ler tubal oklüzyon gösteren uterus subseptus unikollis olarak değerlendi rildl (Resim - il). :ı I ', ı i I - Laparoskopide uterus global olarak büyümüş ve myomatö görünümde, her iki ever pollkistik, sağ kornual, sol fimbrial oklüzyon ve sağ perltubal adhezyon saptandı. Hastanın eşine yapılan semen analizi sonucu subfertil fertil ~larak değerlendirildi. Hasta,.6.982 tarihinde operasyona alındı. Eksplorasyonda uterus iki aylık gebelik iriliğinde ve sert olup üzeri irregülerdl. Her iki over sedefi be yaz renkli normalden iri ve p.olikistlkti. Sağ tuba uterina geriye doğru kıv rılmış olup uterusa ve komşu overe, sol tuba uterna i.se yine komşu overe adhezyonlar göstermekte olup ince britler mevcuttu. Strassman tekniği ile uterin subseptus rezeksiyon bilateral ovarian wedge rezeksiyon.. bilateral salpingolizis ve sol salpingostomi yapıldı. 37~
.,., ~ '., >c Resim: ' Resim: 2 373
TARTIŞMA Septat uterus, Asherman sendromu ve submüköz myomlar gibi kadın infertilites"inde önemli rol oynayan uterin faktörlerden biridir. Asherman sendromu, intrauterin travmaya sekonder olarak gelişir (3). Uterus myomlarmm etyoloji ve histogenezinde birçok araştırıcı tarafından Meyer'in imma tür adale hücrelerinden gelişim» teorisi kabul edilmekle birlikte halen kesin etyoloji bilinmemektedir (4). Oysaki uterin septusun konjenital bir ano mali olduğu ve böyle anomalisi olan kadınların yaklaşık /4'ünde üreme fonksiyon bozuklukları görüldüğü bilinmektedir (, 2, 5). Müllerian duktuslarının gelişim ve birleşim bozukluklarına bağlı olarak uterus didelphys, bi~ cornuate uterus, septat uterus ve daha hafif şekli olarak da arcuate uterus gelişebilmektedir (6). Septat uterus: Strassman (7, 8), Jones (9), Tompkins (0), El Mahgoub () teknikleri ile cerrahi olarak tedavi edilebilir. Strassmann tekniği bu vakamızda uygulanmış olup septum, tabanını içine alacak şekilde kama şek~ finde rezeke edilmiş ve kesi kenarları vertikal olarak üç tabaka halinde yak.. lştırılmıştır. Bu cerrahi teknikle gebelik şansı %75'e kadar çıkabilmektedir. Resim postoperatif kontrol histerosalpingogramda görüldüğü gibi uterin septus ortadan kaldırılabilmiş ve büyük ölçüde regüler kontür gösteren bir uterin kavite sağlanabilmiştir. S'74 Resim 3- Post operatif kontrol HSG.
Seçilmiş hasta grubunda metroplasti operasyonu sonucu beklenen yaşayan çocuk olasılığı %85'tir [2). Anovulasyon saptanan olgumuzda eksplorasyonda overlerin görünümü de göz önüne alınarak yapılan wedge rezeksiyonla cerrahi olarak ovulasyon indüksiyonu gerçekleştirilmeye çalışılmış ve postoperatif bifazik BBT çizelgeleri ve midluteal serum progesteron değerleriyle ovulasyon varlığı sap tanmıştır. Tubal oklüzyon için uygulanan rekonstrüktif cerrahide dört kez büyüten özel bir oftalmik lup kullanılmış, bilateral salpingolizis ve 6-0 katgüt sütür materyalinin kullanıldığı mikrocerrahi tekniği ile gerçekleştirilen sof fimbri oplastiyi takiben postoperatif 3,6 ve 4 ncü günlerde 25 mi. %09 sodyum klörür içinde 00 mg. hidrokortizon ve 00 mg. ampicillin ile hidrotubasyon uygulanmıştır. Operasyondan 3 ay sonra çekilen kontrol HSG'de her iki tuba uterinanın açık ve yeterli peritoneal dağılım olduğu saptanmıştır [Resim IV-V). Resim 4- Post operatif kontrol HSG (3 ay sonra). Umezaki ve arkadaşları [3), tubal rekonstrüktif cerrahiyi takiben bek lenen gebelik oranını kullanılan yönteme göre %37.5~66.0 olarak bildirmektedirler. ~75
Resim 5- Post operatif kontrol HSG (3 ay sonra). Winston (4), salpingolizisi takiben gebelik oranını fimbrial silier hücre~ lerin %50'den fazlasının mevcudiyeti halinde %60'a kadar çıkabileceğini bildirmektedir. Üç önemli cerrahi girişimin birlikte uygulandığı olgumuz bölümümüzce eşi ise üroloji bölümünce takip ve tedavi edilmekte iken ailevi problemleri nedeniyle takipten "çıkan olgumuzun sonraki durumunu bilememekteyiz. KAYNAKLAR. Beazley, J.M.: Congenital Malformations of the Genital Tract (Excluding interox). Clin Obstet Gynecol, :57. 974. 2. Toaff, R.: A Major Genital Malformation: Communicating Uteri. Obstet Gynecol, 43:22, 974. 3. Yaffe, H., Ron, M., Polishuk, W.Z.: Amenorrhea, Hypomenorrhea and Uterine Fibrosis. Am. J. Obstet Gynecol, 30:599, 978. 4. Jullan, C.G.: Myoma of the Uterus. Jones, H.W., Jones, G.S., (Ed). Novak's Textbook of Gynecology, 0th Ed. The Willianis and Wilkiris Co., Baltimore, 98, p. 436. 5. Rock, J.A., Jones, H.W., Jr.: The Clinical Management of the Double Uterus. Fertil Steril, 28:798, 977. 376
6. Jones, H.W.: Congenital Anomalies anda Sexual Disorders. Jones, H.W., Jones, G.S.: (EdJ. Novak's Textbook of Gynecology, 0th Ed. The Williams.and Wilkins Co., Balti more, 98, p. 206. 7. Strassmann, E.O.: Fertility and Unification of Double Uterus. Fertil Steril, 7:65, 966. 8. Williams. E.A.: The Surgery of Developmental and Conginetila Disorders in Gynaeco logy. Clin. Obstet. Gynecol, 5.50, 978. 9. Jones, H.W. Jr., Jones, G.S.: Double Uterus as an Aetologcial Factor in Repeated Abor tions: lndications tor Surgical Repair. Am. J. Obstet Gynecol, 56:325, 953. 0. Tompkins, P.: Comments on Bicornuate Uterus and Twinning. Surg Clin. North Am. 42: 049, 962.. El Mahgoub, $.: Unification ofa Septate Uterus: Mahgoub's Operation. lnt. J. Gynaecol Obstet. 5:400, 978. 2. Cooke,.0.: The Current Status of lnfertility Surgery. Clin Obstet Gynaecol, 5:60, 978. 3. Umeza,i C., Katayama, K.P., Jones, H.W. Jr.: Pregnancy Rates After Reconstructive Surgery on the Fallopian Tubes. Obstet Gynecol, 43:48, 974. 4. Winston, R.M.L.: The Future of Microsurgery in lnfertility. Clin Obstet Gynaecol, 5:60, 978. 377