KUDUZ Türkiye sokak köpeği kuduzunun görüldüğü tek Avrupa ülkesi olmakla birlikte, zaman zaman vahşi hayvan kuduzuna da rastlanılmaktadır. Ancak son yıllarda ülkemizde görülen kuduz vaka sayısı oldukça azalmasına rağmen özellikle coğrafi bölgenin dağınık olması ve yaban hayatının da bulunması sonucu köpek kuduzu ciddi bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır.
KUDUZ VAKA TANIMI Klinik Tanımlama: Kuduz akut bir ensefalomyelittir. Kuduz bir hayvan tarafından ısırılma veya tırmalanma öyküsü mevcuttur. Bulaştırıcılık süresi genellikle 20-90 gündür, fakat bazen yıllarca sürebilir. Hiperaktif ve paralitik formlarda seyredebilir. Semptomların başlamasından itibaren 7-10 gün içinde yoğun bakım desteği yapılmazsa koma ve solunum yetmezliğine bağlı ölüm kaçınılmazdır.
TANI İÇİN LABORATUVAR KRİTERLERİ Post-mortem örneklerde (özellikle beyin dokusunda), Ensenin saç folikülleri etrafındaki sinir dokusundan ve kornea sürüntülerinde DFA ile kuduz virüsü antijenlerinin saptanması, Hastaya ait beyin dokusu, tükürük ve BOS örneklerinden kuduz virüsü izolasyonu, Laboratuvar Tanısı Etlik Veteriner Araştırma Enstitüsünde konulmaktadır.
VAKA SINIFLAMASI Olası Vaka: Kuduz riskli temas öyküsü ile birlikte klinik tanımlamaya uyan vaka. Kesin Vaka: Laboratuvar testlerinin biriyle onaylanmış olası vaka.
İHBAR Olası kuduz vakası tespit edildiğinde İVEDİ olarak (24 saat içinde telefonla) Halk Sağlığı Müdürlüğüne ihbarı yapılacaktır. Halk Sağlığı Müdürlüğü ve ilgili sağlık kuruluşu tarafından acilen sürveyans çalışmaları yapılacaktır. Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk sağlığı Kurumu ilgili birimleri konuya ilişkin bilgilendirilecektir.
İNCELENMEK ÜZERE ALINACAK KLİNİK ÖRNEKLER Post-mortem örnekler: Beyin dokusu örnekleri (medulla, cerebellum, hipocampus ), cilt, kornea vb.. Ante-mortem örnekler: Ense saç folikülleri çevresinden biyopsi, tükürük veya ağız içi sürüntüsü, korneal sürüntü.
KUDUZ Kuduz yönünden sürekli risk oluşturan işlerde çalışan kişilerde temas öncesi profilaksi, Şüpheli ısırık/temas durumlarında ise temas sonrası profilaksi uygulanmaktadır. Kuduzla ilgili bütün profilaksi uygulamaları ücretsiz olarak yapılmaktadır (1593 sayılı Kanun, Yönerge, Genelge).
KUDUZ RİSKLİ TEMAS SONRASI PROFİLAKSİ YAKLAŞIMI Yara bakımı + İmmünglobulin uygulanması + Aşı uygulanması
YARA BAKIMI Tüm ısırık ve tırmık yaraları bol su ve sabunla hemen yıkanmalı, İyotlu antiseptikler uygulanmalı, Tetanoz profilaksisi yönünden değerlendirilmeli, Dikiş atılması gerekiyorsa, mutlaka yara çevresine immünglobülin uygulanmalıdır.
AŞI UYGULANMASI 0.,3.,7.,14. ve 28. günlerde toplam beş doz uygulanır. Bağışıklık sistemi baskılanmış immun yetmezliği olan ve obez olan vakalara 90.gün rapeli yapılır. Temas sonrasında aşıya olabildiğince erken başlanmalıdır.
AŞI UYGULANMASI Erişkinlerde deltoid bölgeye, küçük çocuklarda uyluk anterolateral bölgeye ve kas içine uygulanır. 10 günlük gözlem süresi içinde şüpheli temasa sebep olan hayvanın kuduz olmadığı kanıtlanırsa, aşı uygulamasına son verilir.
KUDUZ RİSKLİ TEMAS SONRASI PROFİLAKSİ YAKLAŞIMI VAHŞİ HAYVAN Yara bakımı+ Tetanoz profilaksisi (gerekiyorsa)+ Kuduz Ig+ Aşı (0.,3.,7., 14. ve 28. gün)
KUDUZ RİSKLİ TEMAS SONRASI PROFİLAKSİ YAKLAŞIMI EVCİL HAYVAN (Aşılı) Yara bakımı+tetanoz profilaksisi (gerekiyorsa) Hayvanın gözlemi (10 günlük gözlem içinde ölürse) Kuduz Ig Aşı (0.,3.,7.,14. ve 28. gün) (Kuduz olmadığı kanıtlanırsa aşılamaya son verilir)
KUDUZ RİSKLİ TEMAS SONRASI PROFİLAKSİ YAKLAŞIMI EVCİL HAYVAN (Aşısız) Kuduz Şüpheli Provakasyon Sonucu Isırmış sahipli, sağlam, gözlem altında, bölgede kuduz yoksa Yara bakımı+ tetanoz profilaksisi Kuduz Ig Aşı (0., 3., 7., 14. ve 28. gün) (10 gün içinde kuduz olmadığı Hayvanın gözlemi kanıtlanırsa aşılamaya son verilir) 10 günlük gözlem içinde ölürse Yara bakımı+ tetanoz profilaksisi Kuduz Ig Aşı (0.,3.,7.,14. ve 28. gün) (Kuduz olmadığı kanıtlanırsa aşılamaya son verilir )
KUDUZ RİSKLİ TEMAS SONRASI PROFİLAKSİ YAKLAŞIMI HAYVAN KAÇMIŞ VEYA ÖLDÜRÜLMÜŞ İSE Yara bakımı+ tetanoz profilaksisi Kuduz Ig Aşı (0.,3.,7.,14. ve 28. gün)
PROFİLAKSİ GEREKTİRMEYEN TEMAS-1 Kuduz olmadığı sürece insan ısırıklarında, Fare, sıçan, sincap, hamster, kobay, gerbil, tavşan, yabani tavşan ısırıklarında (Hayvan sağlığıyla ilgili kurumlar özel bir veri bildirmedikçe), Kuduz bir hayvanı beslemek, kan, idrar ve dışkısıyla temas etmek, kuduz hayvanların pişmiş etlerini yemek ve sütlerini içmek,
PROFİLAKSİ GEREKTİRMEYEN TEMAS-2 Kuduz hastasına rutin bakım yapan sağlık çalışanlarına, mukoz membran veya bütünlüğü bozulmuş deriye infekte materyal teması olmadıkça, Rutin aşılanan hayvanların ısırmalarında hayvanın gözlenmesi şartıyla profilaksi gerekmez.
ÖZEL DURUMLARDA BAĞIŞIKLAMA-1 Bir veya birkaç doz aşı yapıldıktan sonra aşıya ara vererek yeniden başvuranlarda aşılama şemasına kalınan yerden devam edilir. Çocuk, erişkin ve gebelerde kuduz aşısı aynı şema ve dozlarla uygulanır. Alkollü olanlarda alkol düzeyi normale gelene kadar aşılama ertelenebilir
ÖZEL DURUMLARDA BAĞIŞIKLAMA-2 Kuduz şüpheli temas sonrası aşılaması devam eden kişi yeniden şüpheli temasa maruz kalırsa aşılama şemasına aynı şekilde devam edilir. At kaynaklı olanlarda immünglobülin test yapıldıktan sonra uygulanmalıdır.
KUDUZ ŞÜPHELİ TEMAS İZLEME FORMU Mükerrer bildirimlerin önlenmesi için tedavi takibinin yapıldığı kurum esas alınmalıdır. Sadece tedavi takibi sona ermiş vakalar bildirilecek, tedavisi devam edenler ise tedavinin bittiği dönem içinde bildirilecektir.
SORUMLULUKLAR VE HUKUKİ DÜZENLEMELER Kuduz hastalığını ve kuduz şüpheli temas bildirimini yapmak, kurum ne olursa olsun bütün sağlık kuruluşları ve personelin görevidir (UMHK). Kuduz Şüpheli Temas Vaka İnceleme Formu, il genelindeki kuduz profilaksi hizmeti veren hastaneler, aile hekimlikleri ve özel birimlerce her hasta için bir tane olmak üzere doldurulacaktır.
SORUMLULUKLAR VE HUKUKİ DÜZENLEMELER Hastaların tedavi protokollerine uyumu takip edilmelidir. Bu uyumu göstermeyen ve tedavilerini aksatan kişiler aranmalı, eğer hala aksatıyorlarsa hastanın kolluk kuvvetleri eşliğinde getirilmesi için ilgili birimlere resmi yazı yazılmalıdır (UMHK Madde 65). Kuduz aşısı uygulamalarında her ne şekilde olursa olsun ücret talep etmek ve aşıyı satmak kesinlikle yasaktır (UMHK Madde 96).
KUDUZLA MÜCADELE Kuduzun kontrolünde en önemli sorun başı boş hayvan popülasyonunun kontrol altına alınamayışıdır. Gıda,Tarım ve Hayvancılık Bakanlığının yürütücüsü olduğu ve Bakanlığımız da dahil olmak üzere ilgili kurumların katıldığı bir Kuduz Kontrol ve Mücadele Projesi yürütülmektedir.
Sokak köpeklerinin ve kedilerin kontrolü, Aşılama, Karantina, Halkın bilgilendirilmesi ve eğitimi.
Kuduz virüsüne karşı başta sıcak kanlı hayvanlar olmak üzere kuşlar dahil tüm memeliler ve insanlar duyarlıdır En duyarlı: tilki, çakal, kurtlar Orta duyarlı: kedi, köpek Ülkemizde kuduz saptanan hayvanlar Köpek, kedi, sığır, at/beygir, koyun/keçi Tilki, kurt, sansar, yaban domuzu Yarasalarda subklinik Diğer hayvanlarda daima ölümcül
Ülkemizde olgular en sık köpek kaynaklı İlkbahar ve erken yaz aylarında Erkekler, çocuk ve gençlerde göreceli olarak daha fazla maruz kalma vardır.
BULAŞMA YOLLARI Isırık yarası Enfekte materyalin bütünlüğü bozulmuş deri ya da mukoz membranlarla temas Nadiren aerosollerle veya transplant dokusuyla
RİSK GRUPLARI Endemik bölgede yaşayanlar Doğa ile teması sık olan kişiler Avcılar, gezginler, mağaracılıkla uğraşanlar, kamp yapanlar Hayvancılıkla uğraşanlar, çobanlar, kasaplar, mezbaha çalışanları Veteriner hekimler ve veteriner sağlık teknisyenleri Köpek üretim merkezi ve köpek pansiyonlarında çalışanlar, geçici hayvan toplama görevlileri Hastaların yakınları
HAYVAN KUDUZUNUN KONTROLÜ Sahipli evcil hayvanlar kayıtlı olmalı Aşıları düzenli yaptırılmalı Canlı attenue Flury suşu Çiğ et yedirilmemeli Başıboş evcil hayvanlar aşılanmalı Evcil hayvanların başıboş hayvanlarla teması engellenmeli Başıboş hayvanlar için çiftlikler kurulmalı ve kısırlaştırılarak üremeleri engellenmeli
İNSANLARDA KUDUZ PROFİLAKSİSİ Temas öncesi profilaksi Sağlık Bakanlığı Kuduz Koruma ve Kontrol Yönergesi Kimler aşılanmalı? Kuduz vakalarıyla sık karşılaşılan sağlık personeli Kuduz araştırma laboratuvarı çalışanları Veterinerler Hayvan bakıcıları Avcılar Sağlık hizmetlerinin yetersiz olduğu kuduz endemik bölgeye seyahat edecekler
Kuduz Riskli Temas Dünya Sağlık Örgütü Kuduz olduğu düşünülen hayvanla temas derecesi Kategori 1- profilaksiye gerek yok Hayvana dokunmak veya beslemek Sağlam derinin yalanması Kategori 2- hemen sadece aşı Açık deriyi kemirme/dişleme Kanamasız yüzeyel sıyrıklar, tırmalanma
Kategori 3- hemen aşı ve Ig Bir veya daha fazla transdermal ısırık veya tırmalama Tüm vahşi ve evcil etobur hayvan ısırıkları, yeri ne olursa olsun kuduz için risk oluşturur Mukoz membranların tükürükle (yalanma sırasında) kontaminasyonu Bütünlüğü bozulmuş derinin yalanması Yarasalara maruziyet
Temas sonrası profilaksi Amaç yaraya bulaşmış olan virusun organizmaya girişini engellemek En kısa zamanda su ve sabun ile temizlemek Povidon-iyotla temizlik Gerekli değilse sütur atmamak İğnenin geçeceği yer için 0.1 ml hiperimmun serum Tetanoz profilaksisi Bakteriyel süperenfeksiyon
Temas sonrası profilaksi Kuduz Ig HRIG (20 IU/kg) ERIG (40 IU/kg) Öncesinde deri testi Dozun hepsi yara çevresine ve içine Yapılamıyorsa farklı bir ekstremite ve i.m. Asla aşı ile aynı enjektörde değil Aşıdan önce, aşı ile aynı anda veya aşıdan sonra 1 hafta içinde yapılabilir
Aşı yan etkileri Hafif lokal reaksiyonlar %30-74 Eritem, kaşıntı Sistemik yan etkiler %5-40 Baş ağrısı, bulantı, abdomial ağrı, kas ağrısı, baş dönmesi Aşıya bağlı hipersensitivite Tekrarlayan dozlarda