Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Merkezi Personelinde Tüberkülin Sensitivitesi ve Mikrofilm Çalışması # Arzu ERTÜRK, Haluk ÇALIŞIR, Feza UĞURMAN, Öner A. BALBAY, Mihriban ÖĞRETENSOY Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Merkezi, ANKARA # Bu çalışma Türkiye Solunum Araştırmaları Derneği (TÜSAD) 25. Ulusal Kongresi nde sözlü bildiri olarak sunulmuştur. ÖZET Tüberküloz (Tb) sağlık personeli, hastalar ve ziyaretçiler için nozokomiyal bir enfeksiyondur. Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Cerrahi Merkezi (AGHH) yılda 1800 tüberküloz ve 300 multi-drug rezistan tüberküloz (MDR-Tb) un tanı ve tedavisinin yapıldığı bir eğitim hastanesidir. Bu tip merkezlerde hastane çalışanlarının periyodik kontrolü önerilmektedir. Hastane personelinin Purified Protein Derivative (PPD) duyarlılığını tanımlamak ve olası tüberküloz vakalarını saptamak için PPD ve mikrofilm (MF) taraması yapıldı. Hastane genelinde çalışmaya 495 çalışan (%93.2) katıldı. Bu kişilerin 468 ine MF çekildi. Mikrofilm çekilenlerin %15.89 unda göğüs grafisi çekilmesi gerekti. Bacillus Calmette-Guerin (BCG) ile aşılı olma oranını 461 (%93.2) olarak saptadık. Hastane personelinin PPD endurasyon ortalaması 13.6 ± 5.81 mm olarak bulundu. BCG skar sayısı ile PPD ortalaması arasında anlamlı bir ilişki saptanmadı. Tüberküloz servislerinde çalışanların PPD ortalamaları 14.4 ± 5.3 mm idi. Buna rağmen non-tüberküloz servisi çalışanlarında 13.1 ± 6.05 mm olarak bulundu. Bu iki grup arasındaki fark, istatistiksel olarak anlamlıydı. Fakat bu fark tüberküloz servisinde uzun süre çalışanlarda önemini kaybetmekteydi. Doğal infeksiyon prevalansımız %73.79, tüberküloz infeksiyon prevalansımız %4.56, tüberküloz prevalansımız %0.26 idi. Bu değerler sonucunda tüberküloz, sağlık personeli için mesleki bir hastalık olarak gözönüne alınmalıdır. ANAHTAR KELİMELER: Tüberküloz, PPD, BCG, sağlık personeli SUMMARY TUBERCULIN SENSITIVITY, BCG SCAR AND MICROFILM EVALUTATION IN HEALTH CARE WORKERS AT ATA- TURK CHEST DISEASE AND SURGERY CENTERS Tuberculosis is a nosocomial infection among health care workers (HCW) and other patients. Atatürk Chest Disease and Thoracic Surgery Center is an educational hospital where treatment and diagnosis of 1800 tuberculosis and 300 multidrug resistant tuberculosis are achieved in each year. In such centers, periodical control is suggested for hospital stuff. In order to define the PPD sensitivity and possible tuberculosis cases among HCW, PPD and microfilm search were done. Participation to study in hospital stuff was 495 (%93.2). Chest film was needed in %15.89 of stuff taken microfilm. We determined that 461 (%93.2) of participants was BCG positive. The mean PPD of hospital stuff induration was of HCW 13.6 ± 5.81 mm. The number of BCG scar was not found to be statistically associated with the degree of tuberculin sensitivity. PPD induration was 14.4 ± 5.33 mm in tuberculosis service stuff. However it was 13.1 ± 6.05 mm in non-tuberculosis service stuff. The difference between these groups was statistically significant. But this statistical difference was insignificant in stuff who works in tuberculosis service for along time. The rate of true prevalence of infection and the tu- 60
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Merkezi Personelinde Tüberkülin Sensitivitesi ve Mikrofilm Çalışması berculosis infection prevalence and tuberculosis prevalence were 73.79% and 4.56% and 0.26%, respectively. In conclusion, tuberculosis was considered to be an occupational disease among HCW. KEY WORDS: Tuberculosis, PPD, BCG, health care workers GİRİŞ Akciğer tüberkülozu sağlam kişilere, akciğer ve larinks Tb lu hastalardan öksürük, hapşırık ve konuşma sırasında, havaya yayılan damlacık çekirdekleri aracılığı ile bulaşan bir hastalıktır. Hastane personeli, bakımevleri ve Tb lu hasta ile temasta olan kişiler Tb için yüksek risk altındadırlar. Sağlık personeli ve diğer hastalar için Tb nozokomiyal bir infeksiyondur. Tb un hastane personeli için bir meslek hastalığı olduğu ve diğer hastalara bulaştırma riski ilk defa 1950 yılında Connoly tarafından ortaya konmuştur. 1960 lı yıllarda yapılan çeşitli çalışmalarda bu riskin 3-6 kat arttığı bildirilmiştir. Günümüzde sağlık kuruluşlarında Tb salgınlarının olduğuna dair pek çok yayın vardır (1-5). Centers for Disease Control un (CDC) yaptığı çalışmada çalışanlar arasında PPD konversiyonları %33-50 arasında bulunmuş ve Human Immunodeficiency Virus (HIV) + çalışanlarda mesleksel olarak kazanılmış MDR-Tb nedeni ile ölümler bildirilmiş ve sağlık kuruluşlarında Tb un nozokomiyal bulaşımını önlemeye yönelik bir dizi önlemler paketi yayınlanmıştır (1). 1980 sonrası HIV + evsizlik, ilaç alışkanlığı ve Tb kontrol programlarına yeterince önem verilmemesi gibi nedenlerle gelişmiş ülkelerde Tb insidansında büyük bir artış izlenmiştir. ABD ve birçok Avrupa ülkesinde Tb lu olgularda %34-24 oranında artış bildirilmiştir. En önemli ve ciddi artış MDR-Tb olgularında olmuştur. Bu insidans artışı, sağlık çalışanlarında %33-50 oranında tüberkülin konversiyonuna neden olmuş ve MDR-Tb li sağlık çalışanları bildirilmiştir (1-7). AGHH, 1952 yılında sadece Tb lu hastaların tedavisi için 1200 yataklı olarak kurulmuştur. Günümüzde ise 752 yatağı ile 3 ana dalda uzmanlık eğitimi yapılan (Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz, Göğüs Cerrahisi, Anestezi ve Reanimasyon) Sağlık Bakanlığı Eğitim Tipi Göğüs Hastalıkları Hastanesi olarak hizmet vermektedir. Yılda ortalama 9500 hasta (Tb ya da non-tb) yatarak tedavi görmektedir. Bu olguların yaklaşık 1800 ü Tb tanısı almaktadır ve 300 ü MDR-Tb dur. Hastanemizde 6 tüberküloz, 6 tüberküloz dışı göğüs hastalıkları, 3 göğüs cerrahisi kliniği, iki yoğun bakım ünitesi ve bir çocuk hastalıkları kliniği vardır. Sağlık Bakanlığı na bağlı 742 kadrolu eleman ve 128 kişide özel temizlik şirketi elemanı olarak çalışmaktadır. Center for Disease Control nın sağlık kuruluşlarında Tb bulaşımını önlemeye yönelik önlemlerin hiçbirisinin uygulama olanağı bulunmadığı hastanemizde, hiçbir koruyucu önlem olmadan çalışan personelimizde PPD duyarlılıklarını tanımlamak, bu taramaları sürdürebilmek için baz değerlerini belirlemek, personeli aktif hastalık yönünden araştırmak, geçirilmiş ya da fark edilmemiş Tb lu personeli saptayabilmek ve hastanemizde tedavi gören Tb olgularının oluşturduğu infeksiyon riskini belirliyebilmek amacıyla PPD ve (MF) taraması yaptık. GEREÇ ve YÖNTEM Çalışma Şubat 1997-Nisan 1997 tarihleri arasında AGHH yapıldı. Çalışmaya katılan tüm kişilere bir anket formu doldurularak, yaş, cinsiyet, meslek, halen çalıştığı servis, tüberküloz servisinde çalışma süresi, Tb için risk oluşturabilecek bir başka hastalığın varlığı, geçirilmiş Tb öyküsü sorgulandı. Çalışmaya katılanların sol omuz başlarındaki BCG skar sayıları kaydedildi ve MF leri çekildi. Ön kolun dış yüzüne 0.1cc de 5 TÜ PPD RT 23+TWEEN 80 içeren tüberkülin solüsyonu Mantoux yöntemi ile intradermal olarak verildi ve 72 saat sonra oluşan endürasyon çapları okundu. PPD ler herkese aynı kişi tarafından yapılıp, kaydedildi. 0-4 mm arası menfi, 5-9 mm arası şüpheli ve 10 mm üstü müspet olarak değerlendirildi. Mikrofilmler üç ayrı uzman tarafından değerlendirildi. Taramanın yapıldığı sırada son bir haftada çekilmiş PA akciğer grafisi olanların akciğer grafileri dikkate alındı. İstatistiksel analizler T testi, ki-kare ve Anova varyans analizleri aracılığı ile ve SPSS paket programı kullanılarak yapıldı. SONUÇLAR Toplam 870 çalışandan 495 i (%43) anketi yanıtladı. Bu kişilerin 468 ine mikrofilm çekildi. Yirmiyedi 61
Ertürk A, Çalışır H, Uğurman F, Balbay ÖA, Öğretensoy M. Tablo 1. Mikrofilm ve PA akciğer grafi bulguları. MF ve PA akciğer grafi bulguları Personel sayısı Normal 442 (%89.3) Pace-maker 1 Kardiyotorasik indeks artışı 15 Vertebra, kot anomalisi 4 Kalsifiye lezyonlar 12 Fibrotik lezyonlar 5 Paravertebral LAP 1 Hiler genişleme 13 Azygos lob 1 Sağ klavikula altında infiltrasyon 1 Toplam 495 Tablo 2. Hastanemiz personelinin BCG sayıları. BCG skar sayısı Personel sayısı (%) 0 34 (6.86) 1 219 (44.24) 2 169 (34.15) 3 59 (11.92) 4 14 (2.83) Toplam 495 Tablo 3. BCG li ve BCG siz personelimizde PPD yüzdeleri. PPD (-) PPD (+) Aşılı (n: 461) %9.4 %85.6 Aşısız (n: 34) %26 %73.9 personelin ise son bir hafta içinde çekilen akciğer grafileri değerlendirilmeye alındı. Değerlendirmeye alınan MF ve PA akciğer grafilerin sonuçları Tablo 1 de topluca gösterilmektedir. BCG skar sayısı saptanan personelin 256 sı (%52) kadın, 239 u (%48) erkek olup, yaş ortalaması 30.6 (17-60) idi. Çalışmaya dahil olan 495 personelin 34 ünde aşı skarı yoktu. Kalan 461 BCG li personelin 183 ü tüberküloz servislerinde, 278 i diğer bölümlerde (non-tüberküloz ve cerrahi servisleri, laboratuvar, idari bölüm gibi) çalışmaktaydı. Hastanemizde BCG li olma oranı %93.2 olup, skar sayılarına göre dağılımları Tablo 2 de verilmiştir. Personelden 372 sinin PPD yanıtı okunabilmiştir. Bu personelin yaş ortalaması 31.6 ± 0.48 dir. PPD endürasyon ortalaması ise 13.6 ± 5.81 olarak bulundu. BCG skarı olmayan 34 personelden 23 üne PPD yapılabildi. Bu kişilerin 4 ünde hiç endürasyon izlenmezken, 17 sinde 10 mm üzerinde endürasyon bulundu. Aşılı ve aşısız personelimizde PPD müspetlik ve menfilik oranları Tablo 3 te verilmiştir. BCG skar sayısı ile, tüberkülin endürasyon çapı, gruplar arasında karşılaştırıldı. Anova varyans analizi ile BCG skar sayısı ile tüberkülin müspetliği ilişkisi değerlendirildiğinde, istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki izlenmedi (p> 0.05). BCG skar sayıları ve PPD endürasyon ortalamaları Tablo 4 te verilmiştir. Tüberküloz servisinde çalışan BCG li personelde tüberkülin endürasyon çapı ortalaması 14.4 ± 5.3 iken aşısızlarda 13.4 ± 2.9 idi. Non-tüberküloz servislerinde ya da idari bölümlerde çalışanlarda PPD endürasyon çapı, aşılılarda 13.1 ± 6 iken aşısızlarda 14.1 ± 5.2 olarak saptandı. Aşılı grupta tüberküloz servisinde çalışan personel ile diğer servislerde çalışan ve hiç tüberküloz servisinde çalışmamış personel arasında tüberkülin endürasyon çapları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark vardı (t: 2.063, p: 0.04). 62
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Merkezi Personelinde Tüberkülin Sensitivitesi ve Mikrofilm Çalışması Tablo 4. PPD yaptıranların BCG skar sayıları ve PPD endürasyon ortalamaları. BCG skar sayısı Vaka sayısı PPD endürasyon çapı (mm) 0 23 12.35 ± 6.87 1 165 13.25 ± 6.23 2 124 12.14 ± 5.12 3 46 13.72 ± 5.72 4 14 15.57 ± 4.80 Toplam 372 13.6 ± 5.81 Tablo 5. Tüberkülin endürasyon çapları ve çalıştıkları servislere göre personelin sayıları. BCG (+) BCG (-) PPD endürasyon Servis: Tb Servis: Non-Tb Servis: Tb Servis: Non-Tb (mm) PPD 14.4 ± 5.3 PPD 13.17 ± 6 PPD 13.4 ± 2.9 PPD 14.1 ± 5.2 Toplam 0-4 mm 8 25 3 1 37 5-9 mm 4 12 1 1 18 10-14 mm 48 70-3 121 15-19 mm 53 70 3 10 136 20 mm üzeri 25 34-1 60 Toplam 138 211 7 16 372 PPD yapılabilen grupta, tüberkülin endürasyon çapları ve çalıştıkları servislere göre personelin sayıları Tablo 5 te gösterilmiştir. Tb servisinde çalışma süresi 2 ay ve 2 ayın üzerinde olanlar arasında tüberkülin endürasyon çapı farkı anlamlı idi, fakat vaka sayısı azdı. Altı aydan az ve çok çalışanlar karşılaştırıldığında aradaki farkın çok anlamlı olduğunu, bu farkın 8 ay ve 10 ay çalışma süreleri ile de devam ettiği görüldü. Tüberküloz servisinde 12 ay ve 24 aydan daha uzun süre çalışma ile non-tüberküloz servisinde çalışanların endürasyon çapı arasında fark anlamsız bulundu. PPD si menfi 37 personelin 33 ü aşılı olup, 11 i tüberküloz servislerinde 1-48 ay çalışmışlardı. Bu aşılı personelin 23 ü 1 skarlı, 6 sı 2 skarlı ve 4 ü 3 skarlı idi. PPD (-) personelimizin servislere göre dağılımı Tablo 6 da gösterilmiştir. Tablo 6. PPD negatif olguların çalıştıkları servislere göre dağılımı. Aşılı Aşısız Toplam Tb servisi 11 3 14 Non-Tb servisi 22 1 23 Toplam 33 4 37 PPD negatif olan 37 personelin 14 üne tekrar PPD yapılabildi. Bunların 9 u yine negatifti. Beşinde ise 6-22 mm değerlerinde endürasyon saptandı. PPD negatif kalanların birinde sarkoidozis mevcuttu. Diğerlerinde ise immünsüpresyon yapacak bir neden saptanamadı. BCG siz PPD negatif 4 personelden 3 ü halen tüberküloz servislerinde çalışmaktadır. Dokuz kişide geçirilmiş tbc öyküsü mevcuttu. Bunların 7 si akciğer Tb, 1 i Tb plörezi, biri ise böbrek Tb idi. Bu kişilerin 7 tanesi tüberküloz servislerinde yaklaşık 34 ay çalışmışlardı. Beşi hastalığı hastanemizde çalışırken, 4 ü ise çalışmaya başlamadan önce geçirmişti. Tb geçirenlerin hepsi de BCG li olup, ortalama tüberkülin endürasyon çapı 17.8 mm olarak bulundu. Bunların 4 ünün MF i normal olup, diğer 5 inde fibrotik lezyonlar vardı. 63
Ertürk A, Çalışır H, Uğurman F, Balbay ÖA, Öğretensoy M. Tablo 7. PPD endürasyon çaplarına göre infeksiyon yüzdelerimiz. Non-Tb Tb Genel 10 mm üzeri 188/227 %82.8 129/145 %88.9 %83.8 15 mm üzeri 115/227 %50.6 81/145 %55.8 %52.6 20 mm üzeri 35/227 %15.4 25/145 %17.3 %16.1 MF taraması sırasında 7 aydır non-tüberküloz servislerinin birinde temizlik şirketi elemanı olarak çalışan bir kişide sağ klavikula altında infiltratif lezyon saptandı. Bu kişi BCG aşılı ve 3 skarlı olup, PPD si 12 mm idi. Balgam çıkaramayan hastada, mide suyunda ARB menfi olarak bulundu. Bronkoskopik lavaj ARB si de negatif geldi. Sedimantasyon 42 mm/s idi. Nonspesifik antibiyotik tedavisine yanıt alınamadı. Akciğer Tb u tanısı ile tedaviye alındı. İki ay sonraki kontrol grafisinde lezyon düzelmişti. Doğal infeksiyon prevalansımız (aşısız PPD (+) ler/aşısızlarx100: 17/23) %73.9, Tb infeksiyon prevelansımız (aşısız PPD (+) ler / tüm PPD yapılanlar x 100: 17/372) %4.56, hastalık prevalansımız (aktif hasta sayısı/tüm PPD yapılanlar x 100: 1/372) %0.26 olarak hesaplanmıştır. İnfeksiyon yüzdelerimiz 10 mm, 15 mm ve 20 mm üzeri olmak üzere (PPD 10 mm üzerinde olanlar/tüm PPD yapılanlar x 100) Tablo 7 de belirtilmiştir. TARTIŞMA CDC tarafından Tb un hastane içinde hastalar, ziyaretçiler ve çalışan personel arasında yayılımını tanımlamak için bazı kriterler belirlenmiştir. Buna göre yılda 6 dan az Tb hastası kabul eden hastaneler düşük risk altındadır. Aktif Tb un başlangıç tedavisinin yapıldığı, özellikle MDR Tb hastalarının takip edildiği merkezler çok yüksek risk altında olarak belirlenmiştir. Bu tip sağlık kuruluşlarında; hastalara en hızlı yöntemlerle tanı konması, hemen etkin tedavi rejiminin başlatılması, hastaların hemen izolasyon odalarına alınması, bu odaların negatif basınçla havalandırılması oda tavanında Ultraviole lambalarının bulunması bu odalara giren personelin respiratör takmaları önerilmiştir (1,2,8). Ayrıca çalışanların ayda bir PPD taramasından geçirilmesi ve PPD konversiyonu saptananların aktif hastalık yönünden takipleri, koruyucu tedaviye alınmaları, immünsüpresyon durumlarının takibi ve personelin hastalık hakkında periyodik olarak eğitime tabi tutulması diğer önerilerdir (1-8). CDC nin sınıflamasına göre çok yüksek risk taşıyan hastanemizde yılda 1800 Tb ve 300 MDR-Tb olgu tedavi görmektedir. Sağlık personeli hiçbir koruyucu önlem almadan çalışmasını sürdürmektedir. Personelimizin PPD duyarlılıklarını tanımlamak ve baz değerleri elde etmek amacı ile yaptığımız bu çalışmaya olan katılım oldukça düşük olmuştur. Meslek gruplarına göre katılım ele alındığında, doktorlarda katılımın %21, hemşirelerde %48, diğer yardımcı ve idari personelde %52.7 olduğu görülmüştür (Şekil 1). Bu durum hastanemiz çalışanlarının ya karşı karşıya bulundukları nozokomiyal infeksiyon riski konusunda yeterince bilgi sahibi olmamalarına ya da belli riskleri ortadan kaldıracak düzenlemelerin gerektirdiği finansal kaynağın teminindeki güçlüklerin bilincinde olmalarından kaynaklanıyor olabilir. Oysa ki bu tür taramaların belli periyodlarla tekrarlanarak hastanenin taşıdığı risk belirlenmeli, buna yönelik önlemlerin ivedilikle alınabilmesi için gerekli verilere sahip olunmalıdır. Personelimizde BCG li olma oranı %93.2 olarak bulunmuştur. Ülkemizde çeşitli çalışmalarda saptanan aşılılık oranları Tablo 8 de görülmektedir. Bu değerlerle karşılaştırılınca personelimizde BCG li olma oranının oldukça yüksek olduğu görülmektedir. BCG aşısı özellikle pediatrik yaş grubunda, hastalıktan korunmada önemli rol oynamaktadır. Gelişmiş ülkelerde infeksiyon riskinin az olması, BCG nin verdiği immünitenin PPD nin değerlendirilmesini güçleştirmesi ve koruyuculuğun %0-%80 arasında değişmesi aşının rutinden çıkmasına yol açmıştır (18-20). Pamukçu ve arkadaşları; pediatrik yaş gruplarında yaptıkları çalışmada, BCG skar sayısı arttıkça PPD cevabının da artmakta olduğunu, ancak BCG aşısından sonra geçen süre ile doğru orantılı olarak çapın azaldığını göstermişlerdir (21). 64
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Merkezi Personelinde Tüberkülin Sensitivitesi ve Mikrofilm Çalışması Tablo 8. Çeşitli çalışmalarda saptanan BCG oranları. Çalışma Oran Yapıldığı yer 1997, Ertürk %93.2 AGHH 1986, Akın (9) %67.8 Gemlik (Ata mahallesi) 1987, Özesmi (10) %89.1 Kayseri (İlk-orta-lise öğrencileri) 1987, Agun (11) %90.8 Edirne (İlkokul öğrencileri) 1988, Seyfettin (12) %68.7 Diyarbakır (D. Ü. sağlık personeli) 1990, Paç (13) %74.9 Erzurum (İlkokul) 1992, Ünsal (14) %86.55 Ankara (AGHH) 1993, Taşdemir (15) %66.2 Erzincan (İlkokul) 1996, Öğüş (16) %73.8 Antalya (Tıp fakültesi öğrencileri) 1999, Muz (17) %86.2 Elazığ (Islahevi) 300 250 200 150 175 %52.7 1. Toplam 2. MF 3. MF+PPD 100 %48.4 50 %21 %21.3 %49 0 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 Doktor Hemşire Personel Laborant Memur Şekil 1. Meslek gruplarına göre katılım. Bizim çalışmamız BCG skar sayıları ile endürasyon çapı arasında bir ilişki saptanamamıştır. Aşı sonrası tüberkülin reaksiyonu birkaç yıl içinde hızla kaybolmaktadır, aşıdan sonra geçen süre de Tb endurasyon çapını etkilemektedir (19). Farklı toplumlarda yapılan çalışmalarda 4, 10, 25 yıl gibi süreler sonunda tüberkülin müspetliği üzerine BCG nin etkisinin kalmadığı gösterilmiştir (22, 23). Göksel ve arkadaşları İzmir de yaş ortalaması 19.9 olan üniversite öğrencilerinde, BCG li grupta tüberkülin müspetliğini (10 mm üzerinde) %60.2 olarak, Saraç ve arkadaşlarının huzur evinde yaptıkları çalışmada, 60 yaş üzerinde, PPD müspetliğini %17, kontrol grubundaki 50 yaş altındakilerde ise %47 olarak saptamışlardır (24,25). Yine Antalya Tıp Fakültesi öğrencilerinde yapılan çalışmada ortalama endürasyon çapı 11.6 ± 5.3 olarak belirlenmiştir (16). Özcan ın yaptığı çalışmada da BCG aşısının koruyuculuğunun 10 yıldan sonra kalmadığı bildirilmiştir (26). Hastanemizde BCG skar sayısı saptanan ve tüberkülin testi yapılan personelimizin yaş ortalaması 31.6 ± 0.48 dir ve son BCG üzerinden yaklaşık 20 sene geçmiştir. Endürasyon çapı ortalaması ise 13.6 ± 5.8 olup müspetlik oranı %87 dir. Geçen süre içinde BCG ye bağlı PPD duyarlılığının azaldığı bilindiğine göre bu endürasyon çapını aşı reaksiyonuna bağlamak doğru bir saptama olmayacaktır. Tüberkülozun yaygın olduğu toplumlarda, geçirilen subklinik infeksiyonların tüberkülin müspetliği- 65
Ertürk A, Çalışır H, Uğurman F, Balbay ÖA, Öğretensoy M. 50 40 PPD 14-16 mm 30 20 10 PPD 10 mm PPD 20 mm 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 Şekil 2. Tüm personel PPD pikleri ve BCG sayısı. 30 20 PPD 14-17 mm PPD 19-21 mm 10 0 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 Şekil 3. Tb servisinde çalışanlarda PPD pikleri ve BCG sayıları. ne neden olduğu ileri sürülmektedir (23). Johnson ve arkadaşları BCG skarlı temaslılarda yaptığı çalışmalarında, temaslının yaşı ve indeks vakanın balgam durumunun tüberkülin reaksiyonunun derecesinin belirlenmesinde en önemli faktör olduğunu belirtmiştir. Bu çalışmada pozitif testin geçmişteki BCG reaksiyonuna bağlanmasının, yeni bir infektif vakayla temasın atlanmasına yol açabileceği ileri sürülmüştür (27). Diğer çalışmalarla karşılaştırıldığında oldukça yüksek PPD (+) lik oranına sahip olmamız, sürekli basille temas sonucu bu yüksek müspetlik oranının korunduğunu düşündürmektedir. Tüberküloz servisinde çalışanlarda Şekil 2 de izlenen ilk 10 mm lik pik kaybolmuş ve endürasyon çapları Şekil 3 te görüldüğü gibi daha ileriye yığılmıştır. BCG skarı olmayan 34 personelimizin 23 üne yapılan testin sonucunda, 17 kişide 10 mm nin üzerinde endürasyon saptanmış olup, ortalama endürasyon çapı 12.35 ± 6.87 olarak bulunmuştur. Doğal infeksiyon prevalansımız %73.79 dur. Ülkemizde çeşitli yerlerde ve hastanelerde yapılan çalışmalarda doğal infeksiyon oranları Tablo 9 da gösterilmektedir. Bu oranlarla karşılaştırıldığında hastanemizde doğal infeksiyon yüzdesi yüksek bulunmuş olup, Türkiye genelinin yaklaşık 3 katı fazla olarak saptanmıştır. Hastanemizde 1992 yılında bulunan %79 luk infeksiyon yüzdesinin de yıllar içinde değişmediği görülmektedir. Tb infeksiyon prevalansımız %4.56 olup diğer çalışmalarda saptanan değerler Tablo 10 da verilmiştir. Sanchez in hapishanede bulduğu bu yüksek değer birden fazla hapislik, HIV infeksiyonu ve ileri yaşa bağlanmıştır. Bizim değerimiz ilkokullardan yüksek, Erzincan ıslah evi değerlerine yakındır. Bu da hastanemizin, cezaevleri, hapishane gibi, Tb infeksiyonu açısından yüksek riskli bir yer olduğunun kanıtıdır (33). Aşılı 33 olgumuzda (%9.4) PPD negatifliği olup bunların 14 üne retest yapılmış ve 5 inde (%28) müspetlik elde edilmiştir. Bu müspetlik Booster etkisi olarak yorumlanmıştır. Kaplan ve arkadaşları %12.5 olguda Booster etki görmüşlerdir (34). Aşısız PPD menfi 4 personelden üçü tüberküloz servislerinde çalışmaktadır. Yaşlarının 35 in üzerinde ol- 66
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Merkezi Personelinde Tüberkülin Sensitivitesi ve Mikrofilm Çalışması Tablo 9. Çeşitli çalışmalarda saptanan doğal infeksiyon oranları. Çalışma Aşısızlarda PPD Yapıldığı müspetliği yer 1997 Ertürk %73.79 AGHH, Ankara (10 mm üzeri) 1986 Akın (9) %40 Gemlik 1987 Özesmi (10) %66 Kayseri 1988 Seyfettin (12) %80 Dicle Üniversitesi, Diyarbakır 1992 Ünsal (14) %79 AGHH, Ankara 1990 Taşdemir (15) %45 Erzincan ilkokul öğrencileri 1996 Öğüş (16) %31.5 Antalya (Tıp fakültesi öğrencileri) 1996 Göksel (24) %40.5 İzmir (Tıp fakültesi öğrencileri) 1996 Topçu (28) %15.6 Acemi er birliği 1994 Aral (29) %44.32 Erciyes Üniversitesi, Nuh Naci Yazgan Göğüs Hastalıkları Hastanesi 1986 Koçoğlu (30) %25 Türkiye geneli 1970 Akkaynak (31) %8.1 Yozgat 1994 Gülmez (32) %7.4 Kayseri (Lise öğrencileri) ması ve hastanemizde çok ilaca dirençli Tb lu olguların tedavi edilmeleri nedeni ile, kemoprofilaksiye alınmayan bu personellerimiz yakın takip altındadır. MDR-Tb ile temasta olan kişilerde koruma tedavisi tartışmalı olup, belli bir konsensus mevcut değildir (35). Beş personelimiz hastanemizde çalıştıkları sırada Tb geçirdiklerini ifade etmişlerdir. Tarama sırasında da bir personelde aktif Tb saptanmıştır. Hastalık prevalansımız %0.26 dır. Ülkemizde bu konuda yapılan çalışmalarda bildirilen çeşitli prevelans değerleri ise; D.Ü. Tıp Fakültesi sağlık personelinde %0.25, Kayseri hastane personelinde %0.172, AGHH de (1992 yılı) %0.13, Erzurum ilkokulda %0.48, Edirne yetişkinlerde %0.12 olarak bildirilmiştir (11-14, 23). Kayseri de prevalans çalışmasında daha önce Tb geçirmiş 3 vaka çalışmaya dahil edilmiştir. Çalışma sırasında aktif Tb lu bir vaka görülmüştür. Ünsal çalışmasında ise, aktivitesi şüpheli 5 olgu hariç tutulup aktif Tb lu olgular gözönüne alındığında prevalansın %0.49 olduğu görülecektir. İki çalışma arasındaki prevalans farkı çalışmanın yapıldığı dönemdeki personel sayısı 870 iken bunun ancak %42.7 sinin çalışmaya katılması ve gerçek değerlere ulaşılamamış olmasındandır (10,14). MF taraması ile 368 personelin birinde (%0.26) aktif hastalık saptanmıştır. Bizim çalışmamızda MF çekilen 468 kişiden 74 üne tekrar PA akciğer grafisi çekilmiştir ve %15.89 oranında MF ile karar verilememiştir. Bu da MF taramalarının ekonomik bir yöntem olmadığının göstergesidir. Tb kontrolünde semptomluların muayenesine ağırlık verilmesi ve bulunan vakaların tam ve yeterli bir şekilde tedavi edilmesi önerilmektedir (36). BCG aşılılarda PPD reaksiyonunun hangi değerden sonra infeksiyona işaret ettiğine dair kesin bir kriter Tablo 10. Çeşitli çalışmalarda saptanan enfeksiyon prevalansları. Yer Doğal infeksiyon prevalansı Ertürk ve arkadaşları %4.56 Elazığ (Islahevi) (17) %6.3 Erzincan (İlkokulda) (15) %0.9 Erzurum (İlkokulda) (13) %0.65 Edirne (İlkokulda) (11) %1.35 Kayseri (İlkokulda) (32) %0.28 Sanchez (Hapishane) (33) %55.5 67
Ertürk A, Çalışır H, Uğurman F, Balbay ÖA, Öğretensoy M. Tablo 11. Hastanemiz ve bazı yörelerden bildirilen infeksiyon yüzdeleri. Islahevi (17) Erzincan Merkez İlkokulu (15) AGHH 10 mm üzeri %72.4 %30.9 %83.8 15 mm üzeri %21.6 %7 %52.6 20 mm üzeri %4 %1.8 %16.1 yoktur. Bu nedenle biz de aşıya bakılmaksızın PPD 10 mm, 15 mm, 20 mm ve üzerinde olanlarda infeksiyon yüzdelerini ayrı ayrı hesapladık (Tablo 7). Tüm hastanenin genel infeksiyon yüzdesi Elazığ islahevi ve Erzincan Merkez İlkokulu nda hesaplanan infeksiyon yüzdelerinden daha yüksek değerlerdedir (Tablo 11), bu sonuç hastanemizin tüberküloz infeksiyonu açısından taşıdığı riski ortaya koymaktadır. Ayrıca hastanemizin tüberküloz ve non-tüberküloz servisi çalışanlarında ayrı ayrı hesaplandığında infeksiyon yüzdelerinin birbirine yakın değerlerde olduğu görülmektedir. Bu da hastalarımızın yetersiz izolasyonu nedeni ile tüm bölümlerde serbestçe dolaşabilmeleri (laboratuvar, röntgen, cerrahi servislerine gidiş-geliş, kantin, PTT gibi sosyal gereksinimler gibi) ve infeksiyonun hastane içinde yayılması sonucudur. Özet olarak; hastanemizdeki yıllık yeni Tb lu ve MDR-Tb lu olgu sayıları, doğal infeksiyon oranı ve enfeksiyon yüzdeleri gözönüne alındığında, hastanemizde gerek çalışan personeli, gerek diğer hastaları ve ziyaretçileri Tb bulaşma riskinden korumak için ACCP/ATS konsensusunda belirtilen önlemlerin bir an önce alınması gerekliliği aşikardır (1-8, 37). TEŞEKKÜR PPD lerin yapılması ve okunmasında emeği geçen hastanemiz bakteriyoloji laboratuvarı teknisyeni Resul Altınsoy a teşekkür ederiz. KAYNAKLAR 1. Bates JH, Nardell E et al. ACCP/ATS Consensus Conference Institutional Control Measures for tuberculosis in the Era of Multiple Drug Resistance. Chest 1995;108: 1690-710. 2. Davis MY, McGray E, Simone PM. Hospital infection control practices for tuberculosis. Clin Chest Med 1997; 18:19-35. 3. Sepkowitz KA. Tuberculosis and the health care worker: A historical perspective. Ann Intern Med 1994;120:71-9. 4. Pearson ML, Jerep JA, Frieden TR et al. Nasocomial transmission of multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis. A risk of patients and health care workers. Ann Intern Med 1992;117:191-6. 5. Menzies D, Fanning A, Yuan L, Fitzgerald M. Tuberculosis among health care workers. N Eng J Med 1995;332: 92-8. 6. Wenger PN, Otten J, Breeden A et al. Control of nasocomial transmission of multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis among health care workers and HIV infected patients. Lancet 1995;345:235-40. 7. Mc Kenna MT, Hutton M, Cauthen G, Onorata IM. The association between occupation and tuberculosis. A population based survey. Am J Resp Crit Care Med 1996; 154:587-93. 8. Fennelly KP. Personal respiratory protection against Mycobacterium tuberculosis. Clin Chest Med 1977; 18:1-19. 9. Akın N, Bilgel N. Gemlik Ata Mahallesi nde Mikrofilm ve Tuberkulin Tarama Sonuçları. Tüberküloz ve Toraks 1986;34:139-49. 10. Özesmi M, Kavuk F. Kayseri Merkezi yuva-ilk-orta okulları ile liselerde BCG etkinliği ve tüberküloz enfeksiyonu. Tüberküloz ve Toraks 1987;35:55-60. 11. Agun K, Yılmaz T, Tutluoğlu B ve ark. Edirne Merkez İlkokul öğrencilerinde tüberküloz enfeksiyon prevalansı üzerine bir araştırma. Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 1987;4:197-203. 12. Seyfettin S, Balcık, Çoşkunsel M. Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi nin sağlık personelinin mikrofilm ve tüberkülin tarama sonuçları. Tüberküloz ve Toraks 1985;33:176-8. 13. Paç AF. İlkokul çocuklarında PPD ile BCG etkinliğinin araştırılması. Atatürk Üniversitesi Tıp Bülteni 1990; 22:891-4. 14. Ünsal M, El-Jasen H, Gündoğdu C ve ark. Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Hastanesi nin mikrofilm ve tüberkulin tarama sonuçları. Solunum Hastalıkları 1992;3:279-84. 15. Taşdemir AH, Alp H, Ceviz N, Kalaycı AG. Erzincan ili Merkez İlkokulu öğrencilerinde PPD ile BCG aşı değerlendirmesi ve tüberküloz enfeksiyon prevalansı. Tüberküloz ve Toraks 1993;41:69-76. 16. Öğüş C, Zebekoğlu E, Artvinli M. Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi öğrencilerinde tüberkülin testi taraması. Tüberküloz ve Toraks 1996;44:198-202. 68
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Merkezi Personelinde Tüberkülin Sensitivitesi ve Mikrofilm Çalışması 17. Muz MH, Bıçakoğlu C, Tuğ T ve ark. Elazığ çocuk ıslahevindeki hükümlülerin PPD ve BCG aşı değerlendirmesi ile tüberküloz enfeksiyon prevalansı. XXI. Ulusal Türk Tüberküloz ve Göğüs Hastalıkları Kongresi Kitabı, 1996;363-72. 18. Geerberg PD, Lax KG, Schetcher CB. Tuberculosis in house staff. Am Rev Respir Dis 1991;143:490-5. 19. Starke JR. The tuberculin skin test. Pediatric Annals 1993;22:612-20. 20. Akhan SA, Hayran M. Tüberküloz. İnfeksiyon Bülteni 1996:1:5-8. 21. Pamukçu A, Baskın E, Büyükbeşe E, Gökalp AS. Bacillus Calmette-Guerin aşısının PPD cevabı ile değerlendirilmesi. XXI. Ulusal Türk Tüberküloz ve Göğüs Hastalıkları Kongresi. Kongre Kitabı, 1996;9-15. 22. Menzies R, Vissandgee B. Effect of Bacille Calmette-Guerin Vaccination on tuberculin reactivity. Am Rev Respir Dis 1992;145:621-5. 23. Sepulveda RI, Araya D, Ferrer X et al. Repeated tuberculin testing in patients with active pulmoner tuberculosis. Chest 1993;103:359-63. 24. Göksel T, Çok G, Çolakoğulları M, Bayındır Ü. Üniversite Öğrencilerinde Tüberkulin Müsbetliği. XXI. Ulusal Türk Tüberküloz ve Göğüs Hastalıkları Kongresi. Kongre Kitabı, 1996;359-62. 25. Saraç S, Yurter G, Sancı N, Demiröz ÖF. Huzurevinde kalan yaşlılarda PPD sonuçlarının değerlendirilmesi. XXI. Ulusal Türk Tüberküloz ve Göğüs Hastalıkları Kongresi Kitabı, 1996;15-25. 26. Özcan C. BCG aşısının yapılış zamanı ile tüberküloza yakalanma arasındaki ilişki. Tüberküloz ve Toraks 1987; 35:327-33. 27. Johnson H, Lee B, Doherty E et al. Tuberculin sensitivity and the BCG scar in tuberculosis contacts. Tubercle and Lung Dis 1995;76:122-5. 28. Topçu FO, Özesmi M, Şahin N, Ekinci İ. Acemi Er Eğitim Birliklerinde PPD Taraması. Solunum 20. TÜSAD XXIII. Ulusal Kongre Kitabı. İstanbul Üniversitesi Basımevi ve Film Merkezi, 1996;185-91. 29. Aral B, Gülmez İ, Topçu FÖ ve ark. Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi ve Nuh Naci Yazgan Göğüs Hastalıkları Hastanesi Sağlık Personelinin Tüberküloz Tarama Sonuçları. Solunum 20. TÜSAD XXIII. Ulusal Kongre Kitabı. İstanbul Üniversitesi. Basımevi ve Film Merkezi, 1996;447-53. 30. Koçoğlu F. Verem Savaşı. Ankara Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Yayını. No. 86 36 Ankara, 1986. 31. Akkaynak S. Yozgat ili tüberküloz tedavi projesi uygulanan ve uygulanmayan bir kısım Köylerinde Tüberküloz Epidemiyolojisinin Mukayeseli Araştırması. Tüberküloz ve Toraks 1970;18:439-65. 32. Gülmez İ, Aral B, Topçu FÖ ve ark. Kayseri il merkezi yuva- ilk- orta okulları ile liselerde BCG etkinliği ve tüberküloz enfeksiyonu. Solunum 1995;281-6. 33. Sanchez VM, Guisasola FA, Cayla JA, Alvarez JL. Predictive factors of Mycobacterium tuberculosis infection and pulmonary tuberculosis in prisoners. International J Epidemiology 1995;24:630-6. 34. Kaplan M, Gödekmerdan A, Kalkan A ve ark. Elazığ Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi hasta ve çalışanlarda tüberkülin deri testi sonuçlarında Booster etkisi. Tüberküloz ve Toraks 1999;47:207-12. 35. Passannante MR, Cornelius PD, Gallagher MD, Reichman Lee B. Preventive therapy for contacts of multidrug-resistant tuberculosis. Chest 1994;106:431-4. 36. Styblo K. Tüberküloz epidemiyolojisi. Çev: Ferit Koçoğlu. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Basımevi-Sivas, 1992;83-92. 37. Winters RE. Guidelines for preventing the transmission of tuberculosis. a better solution? Clin Infect Dis 1994; 19:309-10. Yazışma Adresi Arzu ERTÜRK Söğütözü Cad. 5. Sok. No: 5/5 06520 Söğütözü/ANKARA 69